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Anomalías cardiovasculares en los sujetos infectados por el VIH
GILSON ENRIQUE MORI BARTUREN
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Anomalías cardiovasculares en los sujetos infectados por el VIH Stacy D. Fisher y Steven E. Lipshultz Generalidades, 1624 Ateroesclerosis acelerada, 1624 Disfunción sistólica ventricular izquierda, 1627 Disfunción diastólica ventricular izquierda, 1629 Hipertensión pulmonar, 1630 Derrame pericárdico, 1630 Endocarditis infecciosa, 1630 Endocarditis trom bótica no bacteriana, 1630 Neoplasias malignas cardiovasculares, 1631 Enfermedad ventricular derecha aislada, 1631 Vasculitis, 1631 M uerte cardíaca súbita, 1631 Intervalo QT largo, 1631 Disfunción autónom a, 1631 Complicaciones del tra tam ien to , 1631 Transmisión perinatal e infección por el VIH, 1632 Recomendaciones respecto a la vigilancia cardíaca, 1632 B ibliografía, 1634 G EN ER A L ID A D ES La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una causa importante de cardiopatía adquirida en todo el mundo y, en con creto, de ateroesclerosis acelerada, insuficiencia cardíaca sintomática e hipertensión arterial pulmonar (HAP).1'5 Las complicaciones cardíacas de la infección por el VIH tienden a ser tardías en aquellos que padecen el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) o una infección vírica prolongada y, por tanto, son más frecuentes a medida que mejora la longevidad.1'3 Los tratamientos con múltiples fármacos para la infección por el VIH han prolongado la vida, pero también han aumentado el riesgo cardiovascular posterior, y han acelerado la enfermedad y las com plicaciones ateroescleróticas.1,6 En todo el mundo había entre 31 y 36 millones de personas viviendo con el VIH a finales del 2011/ incluido un 0,8% estimado de pacientes de 15 a 49 años de edad. El África subsahariana sigue siendo la zona más afectada por la infección por el VIH, donde casi 1 de cada 20 adultos vive con el VIH, y la zona alberga el 69% de todos los casos de VIH de todo el mundo.7 Las anomalías cardíacas asociadas a la infección por el VIH son el infarto de miocardio (IM) o el accidente cerebrovascular prematuros, el derrame pericárdico, la miocarditis intersticial linfocítica, la miocardio patía dilatada (con frecuencia con miocarditis), la disfunción diastólica ventricular izquierda (VI), la endocarditis infecciosa y las neoplasias malignas (sarcoma de Kaposi miocárdico y linfoma inmunoblástico de linfocitos B) (tabla 70-1 y vídeo 70-1).3 Incluso son más frecuentes los efectos relacionados con el tratamiento farmacológico y las interacciones que afectan directamente al sistema cardiovascular, como las anomalías lipídicas de los inhibidores de la proteasa y el aumento de las concen traciones séricas de las estatinas con los inhibidores de la proteasa.6 Muchos fármacos pueden prolongar el intervalo QT o cambiar la repola rización, lo que incrementa el riesgo de muerte cardíaca súbita (v. capí tulos 9 y 37) .6 ATERO ESCLEROSIS A C ELER A D A La ateroesclerosis acelerada puede aparecer en adultos jóvenes y niños infectados por el VIH que no tienen los factores de riesgo coronarios tradicionales (v. capítulo 41).8,9 Se descubrieron lesiones coronarias pronunciadas en la necropsia en pacientes de 23 a 32 años de edad infectados por el VIH que murieron de forma inesperada, lo que pro movió el estudio en esta área.5,9 Los hallazgos de la necropsia indicaron características histológicas alteradas y placas ateroescleróticas con signos comunes a la ateroesclerosis coronaria y la vasculopatía rela cionada con el trasplante. Cuando se comparan con la población gene ral, los pacientes afectados son a menudo más jóvenes y con mayor frecuencia tienen afectado un solo vaso, y la rotura de la placa en ese vaso es la causa del IM.9,10 El IM agudo es, con frecuencia, la primera m anifestación de la enferm edad ateroesclerótica (v. capítulo 51).11 La inflamación puede causar este tipo de episodios cardiovasculares prematuros (tabla 70-2). En septiembre de 2012, el grupo de trabajo en sida del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) señaló que las recom en daciones y la investigación en los efectos relacionados con el VIH deberían ser prioritarias, y resaltaron la relación com pleja existente entre el VIH, la inflamación, los factores de riesgo tradicionales de las enfermedades cardiovasculares, los efectos adversos del tratamiento antirretrovírico y las coinfecciones, que puede contribuir a las com plicaciones orgánicas.12 La disfunción endotelial es el nexo más plausible entre la infección por el VIH y la ateroesclerosis. En los pacientes infectados por el VIH se encuentra una mayor expresión de moléculas de adhesión, como la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1) y la molécula de adhesión endotelial (selectina E), y de citocinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral a (TNF-a) y la interleucina 6 (IL-6). Las concentraciones plasmáticas mayores de TN F-a, IL-6 y factor de von Willebrand también se correlacionan con la carga vírica, lo que indica una respuesta endotelial a la lesión.13 La disfunción endotelial también puede aparecer después de intervenciones coronarias percutáneas en estos pacientes, en los que las cifras de reestenosis pueden ser mayores que en otras poblaciones.14 Los inhibidores de la proteasa se asocian a la dislipidemia y la resisten cia a la insulina.11,13 El amprenavir y el fosamprenavir, con o sin «refuerzo» de ritonavir o lopinavir con ritonavir, son los que más se asocian al IM; el saquinavir y el nelfinavir no se asocian tan claramente. Los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos didanosina y abacavir también se asocian al IM. Otros fármacos, como los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (nevirapina y efavirenz), los inhibidores de la entrada y los inhibidores de la integrasa, no parecen aumentar el riesgo de complicaciones coronarias agudas.11,15'17 Las dietas pobres en colesterol durante el terapia antirretrovítica de gran actividad (TARGA: generalmente tres o más fármacos y habitualmente un inhibidor de la proteasa) reducen la incidencia de dislipidemia.18 El ejercicio también reduce mucho las concentraciones de lípidos y ayuda a evitar la lipodistrofia.19 Hay que vigilar las concentraciones de lípidos y glucosa.18,19 A los pacientes con dislipidemia se les debe tratar siguien do las guías actuales para la prevención primaria del riesgo y evitando las interacciones farmacológicas conocidas, como la interacción entre la simvastatina y el ritonavir, que puede aumentar la concentración de simvastatina 400 veces.20,21 La enfermedad cerebrovascular prematura también es frecuente en los pacientes infectados por el VIH (v. capítulo 59). La prevalencia de accidente cerebrovascular en los pacientes con sida se calculó en un 8% en una revisión de necropsias realizada entre 1983 y 1987. De los 13 pacientes con accidente cerebrovascular, 4 tenían émbolos cerebrales y en 3 de ellos el émbolo tenía un claro origen cardíaco. El estudio del accidente cerebrovascular agudo en los sujetos infectados por el VIH difiere del de la población general porque entre sus causas se encuentran las infecciones oportunistas, los tumores, las vasculopatías infecciosa e inmunitaria y la embolia cardíaca.20 Los inhibidores de la proteasa alteran notablemente el metabolismo lipídico y pueden asociarse a una enfermedad ateroesclerótica prematura. Se cree que la enfermedad ateroesclerótica en los sujetos infectados por elVIH tiene una causa multifactorial y tiende a la rotura de la placa.13 En un estudio prospectivo extenso, el riesgo ajustado de IM fue del 16% por año de exposición a los inhibidores de la proteasa, casi el doble que la cifra de IM en un período de 5 años. El riesgo ajustado durante el tratamiento El material en línea está disponible en ExpertConsult 1624 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. T A B L A 70-1 Resumen de enfermedades cardiovascularesasociadas al VIH ENFERMEDAD Ateroesclerosis acelerada POSIBLES CAUSAS INCIDENCIA/PREVALENCIA DIAGNÓSTICO Inhibidores de la proteasa, aterogenia con macrófagos infectados por virus, inflamación crónica, intolerancia a la glucosa, dislipidemia, disfunción endotelial Hasta el 8% ECG, prueba de ejercicio, ecocardiografía, perfil lipídico, TC angiografía, puntuación del caldo TRATAMIENTO Cese del hábito tabáquico, dieta pobre en grasa, ejercicio aeróbico, control de la presión arterial, uso de estatinas en función de las directrices, intervención coronaria percutánea, cirugía de derivación de arteria coronaria Miocardiopatía Enfermedad arterial coronaria Hasta el 8% de los pacientes Hallazgos en radiografía de Diuréticos, digoxina, dilatada asintomáticos tórax inhibidores de la ECA, 0-bloqueantes Disfunción sistólica Relacionado con fármacos: Hasta el 25% de los casos de ECG: anomalías de la Tratamiento complementario del VI cocaína, AZT, IL-2, doxorrubicina, necropsia conducción inespecíficas. en pacientes con VIH interferón EV, EA Tratamiento de la infección Infecciosas: VIH, Toxoplasma, virus Hallazgos ecocardiográficos: Restitución nutricional de Coxsackie del grupo B, VEB, espesor bajo a normal IGIV CMV, adenovirus de la pared del VI, Intensifique el tratamiento Metabólicas o endocrinas: aumento de la masa antirretrovírico deficiencia de selenio del VI, dilatación del VI, Seguimiento: o carnitina, anemia, disfunción sistólica del VI ecocardiogramas seriados hipocalcemia, hipofosfatemia, Posibles estudios de hiponatremia, hipopotasemia, laboratorio: troponina hipoalbuminemia, hipotiroidismo, T, concentración de deficiencia de hormona de péptido natriurético crecimiento, insuficiencia encefálico, recuento suprarrenal, hiperinsulinemia de CD4, carga vírica, Citocinas: TNF-p, óxido nítrico, PCR vírica, serología de TGF-0, endotelina 1, Toxoplasma, tiroestimulina, interleucinas cortisol, carnitina, selenio, Inmunodeficiencia: recuento ECA sérica, prueba de CD4 < 100 con ejercido, biopsia Autoinmunitarias miocárdica, cateterismo cardíaco Disfunción diastólica TNF, IL-6 Hasta el 37% de los casos son Ecocardiografía Trate la hipertensión del VI Hipertensión asintomáticos Doppler tisular Intensifique el tratamiento Infección vírica crónica antirretrovírico Hipertensión pulmonar Arteriopatía pulmonar plexógena 0,5% ECG, ecocardiografía. Anticoagulación, primaria cateterismo de lado vasodilatadores, análogos Endocarditis infecciosa Bacterias: Staphylococcus, Streptococcus, Proteus, Klebsiella, Enterococcus, Listeria, Nocardia, Mycobacterium Virus patógenos: VIH, VHS, CMV, adenovirus, virus ECHO Otros microorganismos patógenos: Cryptococcus, Toxoplasma, Histoplasma Neoplasias malignas: sarcoma de Kaposi, linfoma, fuga capilar/ emadación/malnutrición Hipotiroidismo Inmunodeficiencia Uremia Autoinmunitaria Bacterias: Staphylococcus aureus o Staphylococcus epidermidis, Salmonella, Streptococcus, Haemophilus parainfluenzae, Pseudallescheria boydii, microorganismos HASEK Hongos: Aspergillus fumigatus, Candida, Cryptococcus neoformans 11 %/año; muy reducida en estudios posteriores al TARGA Resolución espontánea en el 42% de los pacientes afectados Aproximadamente el 30% del aumento en mortalidad a los 6 meses El 6% del aumento de la incidencia en CDIV, independientemente del estado del VIH derecho del corazón Roce pericárdico en la exploración Ecocardiografía Análisis del líquido con tinción de Gram, cultivo y citología ECG: voltaje bajo/depresión del PR Análisis del líquido pleural y peritoneal asociado Biopsia pericárdica Hemocultivos; ecocardiografía de la prostacidina Antagonistas de la endotelina Inhibidores de PDE-5 Trate la causa Seguimiento: ecocardiogramas seriados Intensifique el tratamiento antirretrovírico Pericardiocentesis o ventana Antibióticos intravenosos, sustitución valvular (Continúa) A nom alías cardiovasculares en los sujetos infectados por el V IH E n f e r m e d a d e s d el c o r a z ó n , el p e r ic a r d io y el le c h o v a s c u la r p u l m o n a r T A B L A 70-1 Resumen de enfermedades cardiovasculares asociadas al V IH (cont.) I ENFERMEDAD POSIBLES CAUSAS INCIDENCIA/PREVALENCIA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Endocarditis trombótica no bacteriana Daño valvular, deficiencia de vitamina C, malnutrición, emaciación, CID, estado de hipercoagulabilidad, inmunodeficiencia adquirida prolongada Trastorno infrecuente, pero émbolos con relevancia clínica en el 42% de los casos Ecocardiografía Anticoagulación Trate la vasculitis o enfermedad subyacente Neoplasias malignas Sarcoma de Kaposi, linfoma no hodgkiniano, leiomiosarcoma, recuento de CD4 bajo, inmunodeficiencia prolongada, VHH-8, VEB Aproximadamente el 1 % Suele ser metastásico en pacientes infectados por el VIH Ecocardiografía, biopsia Quimioterapia posible Enfermedad ventricular derecha Infecciones pulmonares recurrentes, arteritis pulmonar, embolias pulmonares microvasculares, EPOC ECG, ecocardiografía, cateterismo de lado derecho del corazón Diuréticos, trate la infección o enfermedad pulmonar subyacente; anticoagulación cuando esté indicada Vasculitis Tratamiento farmacológico con antibióticos y antivíricos Aumento de la incidencia Diagnóstico clínico Corticoesteroides sistémicos, retirada del fármaco Disfunción autónoma Enfermedad del SNC, tratamiento farmacológico, inmunodeficiencia prolongada, malnutrición, estilo de vida sedentario Aumentada en pacientes con enfermedad del SNC Prueba de la mesa indinada, Holter o vigilancia de episodios Precauciones de procedimiento Arritmias Tratamiento farmacológico, pentamidina, disfunción autónoma, acidosis, anomalías electrolíticas ECG: QT largo, monitorización con Holter, prueba de carga con ejercicio Suspenda el fármaco, precauciones de procedimiento, restitución de electrólitos Lipodistrofia Tratamiento farmacológico: inhibidores de la proteasa Ecocardiografía, perfil lipídico, cateterismo cardíaco, puntuación de calcio coronario Tratamiento lipídico (advierta de las interacciones farmacológicas), ejercicio aeróbico, tratamiento antirretrovírico alterado, cirugía estética/ implantación de grasa AZT, zidovudina (acidotimidina); CDIV, consumidores de drogas por vía intravenosa; CID, coagulación intravascular diseminada; CMV, citomegalovirus; EA, extrasístole auricular; ECA, enzima conversora de la angiotensina; ECG, electrocardiograma; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EV, extrasístole ventricular; HASEK, especies Haemophilus (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y especies Kingella; IGIV, inmunoglobulinas intravenosas; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; PDE, fosfodiesterasa; SNC, sistema nervioso central; TC, tomografía computarizada; TGF, factor transformador de crecimiento; VEB, virus de Epstein-Barr; VHH, virus del herpes humano; VHS, virus del herpes simple. TABLA 70-2 Pruebas de inflamación como causa de episodios cardiovasculares ateroescleróticos prematuros en las personas con infección por el VIH MODALIDADES DE IMAGEN Y M ED IDA VIH FRENTE A CONTROLES SIM ILARES ASOCIACIONES Primera en mostrar cifras altas de ateroesclerosisEcografía carotídea Espesor de la intima-media carotídea Tomografía computarizada Puntuaciones del calcio Angiografía por tomografía computarizada Angiografía por resonancia magnética Dilatación de la arteria braquial mediada por el flujo 0,04 mm de espesor en el VIH (metaanálisis) Los pacientes infectados por el VIH tienen mayores puntuaciones medias de Agatston y una proporción de puntuaciones 0 mayor Mayor prevalencia de placa no calcificada Reducida en pacientes infectados por el VIH Tabaquismo, dislipidemia, recuento mínimo bajo de linfocitosT CD4+ y aumento de activación linfocítica correlacionados con mayor espesor de la intima-media y progresión Riesgo de Framingham, síndrome metabólico, mayores concentraciones de dimetilarginina asimétrica e hígado graso La relación CD4/CD8 y la duración del VIH pronostican independientemente la carga de la placa Asociación de la viremia del VIH y la carga de placa ateroesclerótica en la aorta Usado extensamente en lechos vasculares periféricos y cerebrales Grado de viremia del VIH, consumo de drogas intravenosas, enfermedad periodontal, deficiencia de vitamina D Las estatinas, la niacina y la pentoxifilina han sido beneficiosas en la displasia fibromuscular Posibles pruebas de imagen futuras Ecografía intravascular Tomografía de coherencia óptica intracoronaria Futura imagen de tomografía por emisión de positrones de captación de [1SF]FDG (fludesoxiglucosa) Resonancia magnética molecular 1626 El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. EXPOSICIÓN (años) 16 17 20 41 61 62 51 11.815 7.105 9 .02712.09814.89214.39411.351 Total 47 30 345 7.935 5.853 94.469 N.° de episodios N.° de personas- años FIGURA 70-1 Riesgo de infarto de miocardio en los pacientes infectados por el VIH por la exposición a un tratamiento antirretrovírico combinado. La frecuencia relativa ajustada de infarto de miocardio en función de la exposición acumulada a un tratamiento antirretrovírico combinado fue del 1,16 por año de exposición (intervalo de confianza [IC] al 95%, 1,09-1,23). Las barras del error son IC al 95%. (Reproducido a partir de DAD Study Group: Class o f antiretroviral drugs and the risk o f myocardial infarction. N Engl J Med 356:1723, 2007.) con inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos aumentó un 5% anual, pero lo hizo de forma significativa. El riesgo de IM asociado a los inhibidores de la proteasa se atenuó cuando se añadieron al modelo los factores de riesgo tradicionales, lo que indica que parte del riesgo de IM asociado al inhibidor de la proteasa, pero no todo, puede atribuirse a los cambios metabólicos.13 Sin embargo, los inhibidores de la proteasa, en concreto el TARGA en general, han reducido decididamente la morbilidad y la mortalidad sin que haya indicios de que haya aumentado a corto plazo la mor talidad cardiovascular.13 La lipodistrofia, incluida la redistribución de la grasa con aumento de la obesidad troncal, la atrofia temporal, el aumento de las concentraciones de triglicéridos, la elevación de las concentraciones de la lipoproteína de densidad baja densa y pequeña, y la intolerancia a la glucosa deben tratarse, porque aumentan el riesgo a los 10 años de sufrir episodios cardiovasculares.8,14 En la prevención a largo plazo hay que considerar la estratificación del riesgo basada en los factores de riesgo tradicionales más la dieta, el consumo de alcohol, el ejercicio físico, la hipertrigliceridemia, el consumo de cocaína o heroína, la enferm edad tiroidea y el hipogonadism o (fig s . 70-1 y e 7 0 -l) .13,14,18 Se observa una redistribución de la grasa en el 42% de los niños des pués de más de 5 años de tratamiento antirretrovírico.8 E1VIH es un factor de riesgo cardiovascular moderado en los niños, porque el estudio de cribado temprano de las concentraciones de lípidos y glucosa cuando se empieza el tratamiento antirretrovírico muestra cada vez más pruebas de disfunción vascular. Las estatinas se reservan para aquellos con concen traciones muy altas de colesterol o triglicéridos.12 D ISFU N CIÓ N S ISTÓ LICA VENTRICULAR IZQ U IERDA Incidencia La incidencia a los 2 a 5 años de insuficiencia cardíaca sintomática va del 4 al 28% en los pacientes infectados por el VIH y tratados antes de la era del TARGA, lo que indica una prevalencia de insuficiencia cardíaca sintomática relacionada con el VIH de entre 4 y 5 millones de casos en todo el mundo al principio de la epidemia.4,5 Aunque el TARGA ha reducido de forma notable la incidencia de insuficiencia cardíaca sis tólica con relevancia clínica, solo dispone de él una parte de los que lo necesitan.5,22,23 Las anomalías estructurales cardíacas asintomáticas detectadas en la ecocardiografía también son frecuentes y persisten en los pacientes que reciben TARGA: el 18% tienen disfunción sistólica del VI, el 6,5% tienen hipertrofia del VI y el 40% tienen una dilatación auricular izquierda.24 La disfunción sistólica del VI se asocia al antecedente de IM, al aumento de las concentraciones de proteína C reactiva muy sensible y al consumo actual de tabaco.24 Entre los niños infectados por el VIH de hasta 10 años de edad en la era previa al TARGA, el 25% morían de una enfermedad cardíaca crónica4,5 y el 28% experimentaban complicaciones cardíacas graves después de una enfermedad definidora del sida.1,4,5,23 Es importante señalar que incluso un des censo leve de la función sistólica delVI o un aumen to leve de la masa del VI en los niños se asocia a un aumento de la mortalidad.25 Los datos de la era del TARGA indican una incidencia mucho menor de anomalías estructurales y de miocardiopatía clínica, y un claro efecto cardioprotector del TARGA en los niños y los adolescentes.23,25"28 M an ife stac ion e s clínicas En los pacientes infectados por el VIH, las infec ciones pulmonares concurrentes, la hipertensión pulmonar, la anemia, la hipertensión portal, la mal nutrition o las neoplasias malignas pueden alterar o confundir los signos característicos que definen la insuficiencia cardíaca en otras poblaciones. De este modo, los pacientes con disfunción sistólica del VI pueden estar asintomáticos o tener una insuficiencia cardíaca de las clases m o IV de la New York Heart Association.21 La ecocardiografía (v. capítulo 14) es útil para evaluar la función sistólica delVI en estos pacientes y, además de diagnosticar la disfunción VI, revela a menudo un espesor parietal bajo o normal o una hipertrofia y dilatación del VI, así como una dilatación de la aurícula izquierda.4,11,21,24,25 La ecocardiografía debe realizarse de forma basal y después cada 1-2 años o según indique el cuadro clínico en los pacientes con un riesgo cardiovascular elevado, con cualquier manifestación clínica de enfermedad cardiovascular o con síntomas pulmonares inexplicados o persistentes o infecciones víricas simultáneas.4,10,21,24 La electrocardiografía (v. capítu lo 12) puede revelar defectos de conducción inespecíficos y cambios en la repolarización. La radiografía de tórax tiene una baja sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en los pacientes con infección por el VIH.25 En pequeños estudios de pacientes infectados por el VIH y en grandes poblaciones de pacientes sin infección por el VIH, las concentraciones sanguíneas del péptido natriurético encefálico se han correlacionado inversamente con la fracción de eyección del VI y pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial de la miocardiopatía congestiva en los pacientes infectados por elVIH.11,29,30 Los pacientes que tienen encefalopatía tienen más probabilidades de morir de insuficiencia cardíaca que los que no la padecen (cociente de riesgos instantáneos, 3,4).4,21 El VIH persiste en células reservorio del miocardio y de la corteza cerebral, incluso después del tratamiento anti rretrovírico. Las células reservorio pueden albergar el VIH en su superficie durante períodos largos y causar una lesión tisular progresiva por la liberación crónica de citocinas citotóxicas. La dilatación progresiva de VI es frecuente en los niños infectados por el VIH, en los que puede preceder a la insuficiencia cardíaca (incidencia acumulada a los 5 años, 12,3%) y se asocia a un aumento de la masa del VI, una elevación de la poscarga del VI y una reducción de la función delVI.23 En los niños infectados por elVIH de modo vertical, el tratamiento temprano con TARGA durante al menos 5 años conservó la estructura y la función cardíacasy evitó la insuficiencia cardíaca mejor que en grupos previos, lo que hace pensar que el TARGA es protector.23 Patogen ia Varios factores pueden producir la miocardiopatía relacionada con el VIH (v. tabla 70-1), como el IM con el propio VIH, el daño tisular de la miocarditis, la cardiotoxicidad farmacológica, los efectos de las proteínas víricas, las infecciones oportunistas acompañantes, las respuestas autoin- munitarias a la infección vírica, las deficiencias nutricionales y la expresión excesiva de citocinas.21,23,28 Miocarditis La miocardiopatía dilatada puede relacionarse con la acción directa del VIH sobre el tejido miocárdico o con las enzimas proteolíticas o media dores de citocinas inducidos por el VIH de forma aislada o en conjunción 1 627 A nom alías cardiovasculares en los sujetos infectados por el V IH E n f e r m e d a d e s d el c o r a z ó n , el p e r ic a r d io y el le c h o v a s c u la r p u l m o n a r Vllll 1628 con otros virus infectantes (v. capítulo 67).27 En muestras de biopsia endomiocárdica han aparecido Toxoplasma gondii, el virus de Coxsackie del grupo B, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el adenovirus y el VIH en los miocitos. Los hallazgos en necropsias y biopsias han identificado solo escasos infiltrados parcheados de células inflamatorias en el miocardio.4,21'27 El VIH puede infectar claramente las células intersticiales miocárdicas. Se ha encontrado un número elevado de células intersticiales infectadas en los pacientes con una miocarditis confirmada, en los que las enzimas proteolíticas o la mayor concentración de TN F-a o IL-6 pueden dañar los miocitos. Se han descrito mayores concentraciones de TNF-a, sintasa inducible del óxido nítrico e IL-6 en los pacientes afectados y en modelos experimentales.4,21,27 Resulta notable que la miocardiopatía relacionada con el VIH no se asocie a menudo a ninguna infección oportunista, y que alrededor del 40% de los pacientes no tengan infecciones oportunistas antes del comienzo de los síntomas cardíacos.4,5 Alteraciones de las citocinas La infección por el VIH aumenta la producción de TN F-a, lo que altera la homeostasis intracelular del calcio y aumenta la producción de óxido nítrico y del factor transformador de crecimiento P y la actividad de la endotelina l . 31 Las concentraciones altas de óxido nítrico inducidas de forma experimental tuvieron un efecto inotrópico negativo y mataron o dañaron a los miocitos.31 En un estudio, los sujetos infectados por el VIH con miocardiopatía dilatada tuvieron más probabilidades de tener miocarditis y un espectro más amplio de infecciones víricas que los pacientes no infectados por el VIH con miocardiopatía dilatada idiopática. Además, las concentraciones del TN F-a y de la sintasa inducible del óxido nítrico fueron mayores en los miocitos de los pacientes infectados por el VIH con miocardiopatía dilatada (en particular, en aquellos con infecciones vincas simultáneas) y las concentraciones variaron de forma inversa con los recuentos de CD4. Deficiencias nutricionales Las deficiencias nutricionales son frecuentes en los pacientes con infec ción por el VIH, en particular en la fase terminal de la enfermedad. La malabsorción y la diarrea llevan a desequilibrios electrolíticos y a defi ciencias nutricionales. Las deficiencias en oligoelementos se han asociado a la miocardiopatía. Por ejemplo, la deficiencia de selenio aumenta la virulencia del virus de Coxsackie sobre el tejido cardíaco.111 La restitu ción del selenio revierte la miocardiopatía y restaura la función del VI en los pacientes con esta deficiencia nutricional. Las concentraciones de vitamina B12, carnitina y hormonas de crecimiento y tiroidea también pueden estar alteradas en la enfermedad producida por el VIH; todas se han asociado a la disfunción delVI.30,32 Patogenia en los n iños En los niños con una infección por el VIH transmitida por vía vertical, la patogenia puede deberse a: 1) una dilatación del VI con una relación entre el espesor del VI y la medida telesistólica reducida, y 2) una hiper trofia concéntrica del músculo con la dilatación, en la que la relación entre el espesor del VI y la medida telesistólica del VI permanece normal o aumenta.4 Evolución de la enferm edad Los pacientes con una disfunción asintomática del VI (acortamiento fraccional del VI < 28% con hipocinesia global del VI) pueden tener una enfermedad transitoria definida con criterios ecocardiográficos. En un estudio ecocardiográfico, tres de seis pacientes con un acortamiento fraccional anómalo del VI tenían lecturas normales después de 9 meses. Los tres con una función deprimida persistente del VI murieron al cabo de 1 año después del diagnóstico de la disfunción sistólica del VI.4 Pronóstico La mortalidad de los pacientes infectados por el VIH con miocardiopatía está aumentada, independientemente del recuento de CD4, la edad, el sexo o el grupo de riesgo del VIH. En la era previa al TARGA, la mediana de supervivencia desde el diagnóstico de la disfunción sistólica delVI hasta la muerte relacionada con el sida fue de 101 días en los pacientes con disfunción del VI y de 472 días en los pacientes con corazones normales en un estadio similar de infección.1,4 La disfunción ventricular derecha aislada o la disfunción delVI en el límite no aumenta el riesgo. < O <_l D => O < O < q _i p GC O TIEMPO EN EL ESTUDIO (meses) FIGURA 70-2 Relación entre el aumento de la masa del VI y la mortalidad temprana por el VIH. (Reproducido a partir de Fisher SD, Easley KA, Orav EJ, et al: Mild dilated cardiomyopathy and increased left ventricular mass predict mortality: The prospective PC2 HIV Multicenter Study. Am Heart J 150:439, 2005.) En el estudio Pediatric Pulmonary and Cardiovascular Complications of Vertically Transmitted HIV Infection (P2C2 HIV), en el que la mediana de edad fue de 2,1 años, la supervivencia acumulada a los 5 años fue del 64% .4 La mortalidad fue mayor en los niños con medidas basales que mostraban un acortamiento fraccional deprimido delVI o un aumento de la medida delVI, el espesor, la masa, la carga sobre la pared, la frecuencia cardíaca o la presión arterial. El menor acortamiento fraccional del VI y el aumento del espesor de la pared del VI también pronosticaron la supervivencia después de realizar ajustes en función de la edad, la talla, el recuento de CD4, el número de copias de ARN del VIH, el centro clínico y la encefalopatía (fig. 70-2).4 El acortamiento fraccional del VI fue anómalo durante hasta 3 años antes de la muerte, mientras que el espesor de la pared fue anómalo durante solo 18-24 meses antes de la muerte. De este modo, en los niños, el acortamiento fraccional delVI puede ser un factor pronóstico útil a largo plazo de la mortalidad, y el espesor de la pared del VI, un factor pronós tico útil a corto plazo.4,23,25 La cardiomegalia se asoció a signos ecocardiográficos de aumento de la masa del VI después de la muerte, y la frecuencia cardíaca elevada de forma mantenida demostrada antes de la muerte no se asoció a la anemia, la encefalopatía ni la carga vírica del VIH.4 En los niños, la fun ción deprimida persistente del VI y la masa elevada del VI se asociaron a una mayor mortalidad por todas las causas.23,25,27,28 Una reducción de 2 puntuaciones z en el acortamiento fraccional del VI, del 34 al 30% en un niño de 10 años -un a reducción que la mayoría de los cardiólogos no considerarían indicación de intervención- se ha correlacionado con un incremento de la mortalidad a los 5 años del 15 al 55%.23,25,27,28 La insuficiencia cardíaca de comienzo rápido (v. capítulo 24) tiene un pronóstico sombrío en todos los pacientes infectados por elVIH, y más de la mitad mueren de la insuficiencia cardíaca en menos de 12 meses.1,4,21 La insuficiencia cardíaca de comienzo crónico responde mejor al tratamiento médico en estos pacientes. Tratamiento El tratamiento de la miocardiopatía dilatada asociada a la infección por el VIH es, generalmente, similar al de la miocardiopatía no isquémica (v. capítulos 25 y 25D). Se desconoce la eficacia de los regímenes tera péuticos cardíacos específicos aparte de las inmunoglobulinas intrave nosas.2 Como siempre, la mejor estrategia es prevenir la insuficiencia cardíaca con TARGA.18,19,21 Deben buscarse y tratarse intensivamente las infecciones oportunistas u otras infecciones. La biopsia ventricular derecha puede ayudar a identificar las causas infecciosas de insuficiencia e indica el tratamiento dirigido,21 pero probablemente se utilice de forma insuficiente.5,21,24,27 Después de empezar el tratamiento médico deben obtenerse eco- cardiogramas a intervalos relevantes, por ejemplo cada 4 meses. Las recomendaciones en cuanto a las pruebas de vigilancia y el momento del seguimiento se basan en estudios que relacionan el acortamiento fraccional alterado delVI con un peor pronóstico. Si la función continúa empeorando o si el curso clínico se deteriora, debe considerarse la biopsia. A los pacientes con insuficiencia cardíaca que no responden a las 2 sema nas de tratamiento médico puede beneficiarles un cateterismo cardíaco y — Elevada (n = 8) — Normal baja (n = 35) — Normal alta (n = 75) Puntuación z de masa del VI una biopsia endomiocárdica, lo que puede revelar infiltrados linfocíticos (mediante tinciones especiales) que indican una miocarditis o infecciones oportunistas, y permitir un tratamiento intensivo.4'12'21,27,28'31 En el tejido deben evaluarse las anomalías mitocondriales, que podrían señalar la posible mejora de unas «vacaciones del tratamiento antirretrovírico». La angiografía debe realizarse de forma selectiva en los que tienen factores de riesgo de enfermedad ateroesclerótica o síntomas clínicos indicativos (fig. 70-3).11,u Las inmunoglobulinas intravenosas han ayudado a tratar la miocar diopatía congestiva aguda y la miocarditis inespecífica en los pacientes no infectados por elVIH. Las infusiones mensuales de inmunoglobulinas en los niños infectados por el VIH han minimizado la disfunción del VI, aumentado el espesor de la pared del VI y reducido la carga máxima de la pared del VI, lo que señala que la alteración del crecimiento mio cárdico y la disfunción del VI pueden estar mediadas por mecanismos inmunitarios.2 A los pacientes se les debe evaluar en busca de deficiencias nutriciona- les, que deben tratarse. Pueden ser útiles los complementos de selenio, camitina, multivitaminas o de los tres, especialmente en los pacientes anoréxicos con síndromes de emaciación o diarrea. Se ha comunicado el trasplante cardíaco (v. capítu lo 28), incluido uno en un hombre infectado por elVIH que se pensaba que padecía una miocardiopatía relacionada con antraciclinas. Fosados 2 años, su evolución se complicó con episodios más frecuentes y de mayor grado de rechazo que la media, pero, por lo demás, transcurrió sin incidentes y resultó productivo.29 El trasplante no está disponible de forma generalizada, pero debe contemplarse.29 M o d e lo s an im a les Los macacos Rhesus infectados por el virus de la inmunodeficiencia de los simios y expuestos a un microorganismo ubicuo, Mycobacterium avium complejo inactivado con calor, muestran un trastorno miocárdico exagerado. En este modelo, la disfunción del VI puede evitarse con eta- nercept, un antagonista del TNF, lo que lleva a pensar en la existencia de una vía dependiente del TN F-a en el desarrollo de la miocardiopatía en la infección por elVIH.31 D ISFU N CIÓ N D IA STÓ L ICA VENTRICULAR IZQ U IERDA La disfunción diastólica (v. capítulo 27) es frecuente en los que han sobrevivido mucho tiempo a la infección por elVIH. Tal disfunción puede preceder la disfunción sistólica y ser una manifestación temprana de la cardiopatía asociada aiviH .6,15'17,32,33 1 En un estudio de cribado de 656 sujetos asintomáticos infectados por el VIH, el 26% tenían signos ecocardiográficos de disfunción Paciente infectado por el VIH Anamnesis y exploración cardiovascular Enfermedad cardiovascular asintomática Estrategias preventivas: "Control de la presión arterial ^Educación en dieta y ejercicio ‘ Evaluación basal de lípidos y tratamiento según el comité de VIH; informe y trate cuando se recomiende Ecocardiograma Función sistólica del VI, masa del VI, derrame pericárdico, vegetación Consulta con cardiología Enfermedad cardiovascular sintomática Repita *eco cada 1 -2 años si es asintomático Si es sintomático, considere disfunción diastólica u otros procesos Si es sintomático, inicie tratamiento contra congestión Tratamiento por cardiología Disfunción sistólica del VI Si el cuadro clínico es estable, repita eco cada 2 semanas Disfunción sistólica del VI persistente o empeorada +Considere biopsia endomiocárdica o angiografía coronaria +Considere la siguiente estrategia terapéutica: Grupo de reacción en cadena de la polimerasa vírica Troponina cardíaca sérica + + --- + - + - 1. Tratamiento inmunomodulador 2.Tratamiento antibiótico 3. Tratamiento contra congestión o reestructuración + - + - + + - - + + + + Otras Masa Vegetación Derrame pericárdico Compruebe la troponina T cardíaca sérica, #TSH, estudios del hierro, hematocrito y trate si es anómalo Evalúe infecciones oportunistas, estado nutricional y uso de fármacos cardiotóxicos, y trate si es anómalo Considere TARGA Haga PPD y grupo de anergia Mejora Tratamiento y seguimiento por cardiólogo *Eco anual Tratamiento específico Considere tratamiento cardiológico Hemocultivos Taponamiento Considere tratamiento por cardiólogo ^Pericardiocentesis o ventana con biopsia Eco seriada de seguimiento Sin taponamiento #Eco seriada de seguimiento Continúe tratamiento antirretrovírico intensificado FIGURA 70-3 Identificación y tratamiento de la disfunción cardíaca en los pacientes infectados por el VIH. *Basado en pruebas. "Datos de estándar de asistencia en sujetos sin VIH. +Considerado para futuros estudios. Eco, ecocardiografía; PPD, derivado proteínico purificado; TSH, tirotropina. (Tomado de Dolin R, Masur H, Saag MS (eds): AIDS Therapy. 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 2003, p 817.) 1629 E n f e r m e d a d e s d el c o r a z ó n , el p e r ic a r d io y el le c h o v a s c u la r p u l m o n a r Vllll 1630 diastólica.24 En otro estudio transversal, el 37% de 91 sujetos asintomá ticos infectados por el VIH, la mayoría hombres, tenían signos de dis función diastólica delVI leve o moderada, y la mayoría no tenían diabetes ni hipertensión,33 aunque muchos tenían hiperlipidemia y fumaban. En sujetos de la población general con una edad similar, la prevalencia de disfunción diastólica leve se sitúa entre el 2 y el 6%. El seguimiento de estos pacientes (mediana de edad, 42 años; media [DE] de duración delVIH, 16,4 años [de 8 a 19]; recuento actual de CD 4,572 células/mm3; duración del tratamiento antirretrovírico, 8,1 años; y puntuación del riesgo de Framingham, 1) mostró un aumento de la frecuencia de dis- función diastólica del VI.33 Se observó una disfunción diastólica en el 47% de 60 pacientes revaluados; el 31% (11/36) tenían una disfunción diastólica de nuevo comienzo con una incidencia global de 8,2 por cada 100 personas-años. Los pacientes con disfunción diastólica eran mayores y tendían a tener unos índices de masa corporal mayores, hipertensión y una infección por el VIH de mayor duración que los pacientes infectados por el VIH sin disfunción diastólica del VI.33 No se sabe si la disfunción diastólica del VI se asocia a un mayor riesgo de enfermedad coronaria temprana.29 La replicación incontrolad a del VIH y el tratam iento a n tirre trovírico aum entan las concentraciones de IL -6 .34 Se cree que las proteínas víricas o la replicación persisten te en los m acrófagosmiocárdicos causan una disfunción diastólica en el VI en modelos anim ales.34 H IPERTENSIÓN PU LM O N A R La HAR infrecuente en la población general (v. capítulo 74), aparece en alrededor del 0,5% de los pacientes infectados por elVIH. Su prevalencia no ha cambiado con la introducción del TARGA.35'38 A menudo hay una arteriopatía pulmonar plexógena caracterizada por la reestructuración de los vasos pulmonares por una fibrosis de la íntima y una sustitución de la estructura endotelial normal.36,37 Los pacientes tenían campos pulmo nares limpios en la exploración y en las radiografías de tórax, así como hallazgos normales en las gammagrafías de perfusión. Las radiografías de tórax a menudo muestran cardiomegalia y aumento de las arterias pulmonares.36 La HAP ha tenido lugar en pacientes infectados por elVIH sin antece dentes de enfermedad tromboembólica, consumo de drogas intravenosas ni infecciones pulmonares asociadas al VIH.37,38 Una necropsia y una muestra de biopsia revelaron una hipertrofia precapilar de la arteria pulmonar muscular y medial de la arteriola, una fibroelastosis y una fibrosis excéntrica de la íntima sin infección vírica de las células de la arteria pulmonar,35 lo que indica la liberación de mediadores desde células infectadas en otro lugar. LA HAP fue la causa directa de la muerte en el 72% de 22 pacientes que murieron, y la mitad de ellos lo hicieron por una insuficiencia cardíaca derecha.37 Las supervivencias a los 1 ,2 y 3 años fueron del 73, 60 y 47%, respectivamente, en los 77 pacientes seguidos. Las super vivencias de los pacientes con una clase III a IV de la New York Heart Association en el momento del diagnóstico fueron del 60, 45 y 28% a los 1 ,2 y 3 años, respectivamente.37 Un índice cardíaco mayor de 2,8 1/min/m2 y un número de linfocitos T CD4+ mayor de 200 células/mm3 predijeron un aumento de la superviviencia.37 Los tratamientos están dar de la HAP han resultado eficaces en los pacientes infectados por elVIH. El tratamiento también incluye la anticoagulación (después del análisis individual de la relación riesgo-beneficio).36 Se ha continuado el TARGA en los pacientes afectados, pero se desconoce por qué no ha reducido la incidencia o el curso de la HAP. En los pacientes infectados por el VIH, la HAP pone en peligro la vida y debe tratarse intensivam ente. La morbilidad y la mortalidad reflejan la HAP más que infección por el VIH y responden a las estrategias terapéuticas actuales.36 D ER R A M E PER ICÁ RD ICO Incidencia Antes de la era del TARGA, los derrames pericárdicos aparecían hasta en el 11% de los pacientes con sida (v. capítulo 71). La prevalencia alcanza una media de alrededor del 22% en los pacientes asintomáticos pasados 25 meses.39 En un estudio reciente, solo 2 de 872 pacientes tuvieron derrames, ninguno con relevancia clínica, lo que indica una incidencia muy reducida con el TARGA.39 M an ife stac ion e s clínicas Los pacientes infectados por el VIH con derrames pericárdicos tienen generalmente recuentos menores de CD4 que los pacientes sin ellos, por lo que es un marcador de una enfermedad más avanzada.36 Los derrames suelen ser pequeños y asintomáticos. La infección por el VIH debe sospecharse siempre que un paciente tenga un derrame pericárdico o un taponamiento inexplicados. Entre los pacientes con taponamiento cardíaco de un hospital urbano, 13 de 37 (35%) estaban infectados por elVIH.39 Patogen ia El derrame forma a menudo parte de un proceso seroso generalizado que también afecta a las superficies pleural y peritoneal. Este síndrome de «fuga capilar» puede asociarse a una mayor producción de citocinas en el sida. Otras asociaciones (v. tabla 70-1) son la uremia como resultado de una nefropatía asociada alVIH o un efecto nefrotóxico farmacológico. También se ha descrito una pericarditis fibrinosa, con o sin derrame.21,39 Evolución de la enferm edad y pronóstico En el estudio Prospective Evaluation of Cardiac Involvement in AIDS, el derrame casi triplicó el riesgo de muerte en 802 pacientes con sida.39 V ig ilancia y tratam iento A todos los pacientes infectados por el VIH con signos de insuficiencia cardíaca, sarcoma de Kaposi, tuberculosis u otras infecciones pulmonares se les debe hacer una ecocardiografía y una electrocardiografía basales. La pericardiocentesis está indicada en aquellos con derrame pericárdico y signos clínicos o ecocardiográficos de taponamiento (como el signo ecocardiográfico de Doppler de onda continua de variación respiratoria del flujo de entrada valvular, rebote septal, colapso diastólico ventricular derecho y derrame extenso). En los pacientes con derrame pericárdico sin taponamiento deben bus carse infecciones oportunistas y neoplasias malignas. Hay que considerar el TARGA si ya no se ha instituido. Se recomienda repetir la ecocardiogra fía pasado 1 mes o antes si los síntomas clínicos lo indican (v. fig. 70-3).21,40 EN D O CA RD IT IS IN FECC IO SA Los consumidores de drogas por vía intravenosa tienen un mayor riesgo que la población general de sufrir endocarditis infecciosa, sobre todo de las válvulas cardíacas del lado derecho (v. capítulo 64). Resulta sorprendente que los pacientes infectados por el VIH no tengan una mayor incidencia de endocarditis que las personas con una conducta de riesgo similar.411 La respuesta autoinmunitaria a la endocarditis bacteriana es, a menudo y en gran medida, responsable de la destrucción valvular asociada a la endocarditis, de modo que el curso del VIH puede variar. Por ejemplo, los pacientes infectados por elVIH tienen un mayor riesgo de endocarditis por Salmonella que los pacientes inmunocompetentes, porque es más probable que experimenten bacteriemias por Salmonella durante la infección por este microorganismo. No obstante, responden mejor a los antibióticos y es menos probable que sufran un daño valvular por su respuesta inmunitaria reducida.411 Los microorganismos asociados a la endocarditis por el VIH son Staphy lococcus aureus y especies de Salmonella. La endocarditis micótica por microorganismos tales como Aspergillus fumigatus, especies de Candida y Cryptococcus neoformans es más frecuente en los consumidores de drogas por vía intravenosa con VIH que en aquellos sin VIH y de nuevo puede responder al tratamiento (v. tabla 70-1).40 Pueden producirse evoluciones fulminantes de la endocarditis infec ciosa con una alta mortalidad en los pacientes con sida en fase terminal con mal estado nutritional y sistemas inmunitarios muy afectados; no obstante, a varios pacientes se les ha tratado con éxito con antibióticos. Las indicaciones quirúrgicas en los pacientes infectados por el VIH con endocarditis son la inestabilidad hemodinámica, la bacteriemia persis tente a pesar de los antibióticos intravenosos a los que el microorganis mo es sensible, la embolia persistente y la destrucción valvular intensa en los pacientes con una esperanza de vida razonable después de la cirugía. EN D O CA RD IT IS TRO M BÓ T ICA NO BA CTER IA N A La endocarditis trom bótica no bacteriana (o endocarditis maránti- ca) implica la existencia de vegetaciones grandes, friables y estériles sobre las válvulas cardíacas que se han asociado a la coagulación El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. intravascular diseminada y la embolia sistém ica. Las vegetaciones pocas veces se diagnostican antes de la muerte, pero se encuentran embolias con relevancia clínica en un alto porcentaje de los casos.40 Debe realizarse un análisis individual del riesgo y el beneficio. N EO PLA SIA S M A L IG N A S CAR D IO V A SC U LA R ES Las neop lasias m alignas afectan a m uchos p acien tes co n sida, generalm ente tarde en el transcurso de la enferm edad. Las n eo plasias malignas cardíacas suelen ser una enfermedad m etastásica (v. cap ítu lo 69). El sarcoma de Kaposi (angiosarcoma) se asocia al virus herpes humano 8 y afecta hastael 35% de los pacientes con sida, en particular a los homo sexuales, y la incidencia está inversamente relacionada con el número de CD4. Los estudios de necropsia han hallado una afectación cardíaca en los pacientes infectados por el VIH con sarcoma de Kaposi genera lizado, pero el sarcoma pocas veces es un tumor cardíaco primario.40"42 No se ha encontrado al sarcoma de Kaposi invadiendo las arterias coronarias, sino que a menudo es una neoplasia de célula endotelial con predilección por la grasa subpericárdica que hay alrededor de las arterias coronarias.40,41 El sarcoma de Kaposi que afecta al corazón en escasas ocasiones produce síntomas cardíacos. Los síntomas específicos pueden relacio narse con el derrame pericárdico asociado a la localización epicárdica del tumor. El líquido pericárdico en los pacientes con un sarcoma de Kaposi cardíaco suele ser serosanguíneo, sin células malignas ni infección.41 El sarcoma de Kaposi es difícil de tratar, pero la mayoría de los pacientes afectados mueren de infecciones oportunistas relacionadas con la inmu nodeficiencia, no de neoplasias malignas. Los inhibidores de la proteasa han reducido mucho la incidencia de sarcoma de Kaposi respecto a la era previa al TAJRGA.40 Las neoplasias malignas cardíacas primarias asociadas a la infección por el VIH se deben generalmente a un linfoma cardíaco. El linfoma no hodgkiniano es de 25 a 60 veces más frecuente en los sujetos infectados por elVIH. Es la primera manifestación del sida hasta en el 4% de los casos nuevos.41 Los pacientes pueden tener disnea, insuficiencia cardíaca derecha, insuficiencia biventricular, dolor torácico o arritmias. El linfoma cardíaco se asocia a una progresión rápida al taponamiento cardíaco, síntomas de insuficiencia cardíaca, IM, taquiarritmias, alteraciones de la conducción o síndrome de vena cava superior. El líquido pericárdico suele contener células malignas. La quimioterapia sistémica con múltiples fármacos con y sin radioterapia o cirugía concomitantes ha resultado útil a algunos pacientes, pero el pronóstico suele ser malo.41 El TARGA no ha influido en la incidencia de linfoma no hodgkiniano relacionado con el VIH, pero la viremia acumulada se ha asociado a este linfoma, incluso durante el tratamiento con TARGA.40,42 Una masa intracardíaca en una infección por el VIH en un estadio avanzado tiene siempre un mal pronóstico. EN F ER M ED A D VENTRICULAR DER ECH A A ISL A D A La hipertrofia ventricular derecha aislada, con o sin dilatación ventricular derecha, es infrecuente en los sujetos infectados por el VIH y se relaciona generalmente con una enfermedad pulmonar que incrementa la resis tencia vascular pulmonar. Entre sus posibles causas están las infecciones broncopulmonares múltiples, la arteritis pulmonar por los efectos inmu nitarios de la enfermedad del VIH o los émbolos pulmonares microvas culares causados por trombos o contaminantes presentes en las drogas inyectadas.43 La disfunción diastólica ventricular derecha se ha descrito en pacientes asintomáticos.44 VASCULIT IS Las vasculitis deben sospecharse en los pacientes con fiebre de origen desconocido o enfermedad multisistémica inexplicada, artritis o miositis, glomerulonefritis y neuropatía periférica (especialmente mononeuritis múltiple), así como en aquellos con una isquemia gastrointestinal, cardíaca o nerviosa central inexplicada. En pacientes infectados por el VIH se han producido vasculitis necrosantes sistémicas, vasculitis por hipersensibili dad, púrpuras de Henoch-Schónlein, granulomatosis linfomatoides y vas culitis primarias del sistema nervioso central. Todos los tipos de vasculitis muestran una inflamación difusa de la pared vascular.45 El tratamiento inmunomodulador, principalmente con tratamiento corticoesteroide sis- © témico, ha tenido éxito.45 Se ha implicado a la proteína del VIH transactivador de la transcripción en la patogenia de la vasculitis; la transducción de este gen en una línea celular de monocitos condujo a la producción de TN F-a yTNF-fJ.45 MUERTE C A R D ÍA C A SÚBITA La muerte cardíaca súbita se hace cada vez más frecuente a medida que la población infectada por el VIH envejece, y en un estudio fue res ponsable de 30 de 35 muertes cardíacas (v. capítulo 39). La incidencia media fue de 2,6 por cada 1.000 personas-años (intervalo de confianza al 95% , 1,8-3 ,8), 4,5 veces mayor de lo esperado en una población no infectada con una edad sim ilar.46 En un estudio, los pacientes que murieron de muerte cardíaca súbita eran más mayores que los que murieron de sida (edad media en el momento de la muerte, 49 frente a 45 años; P = 0,02) y tenían una mayor prevalencia de IM previo (17 frente a 1%; P < 0,001), miocardiopatía (23 frente a 3%; P < 0,001), insuficiencia cardíaca (30 frente a 9%; P = 0,004) y arritmias (20 frente a 3%; P = 0,003).46 INTERVALO QT LARGO La infección por el VIH se asocia a una prolongación del QT y a una taquicardia ventricular del tipo torsades de pointes; la incidencia aumenta con la progresión al sida (v. capítulo 37) .47 La hepatitis C se asocia de forma independiente a una prolongación del intervalo QT, y la coinfección por elVIH casi dobla el riesgo de una prolongación del QT con relevancia clínica (valores de QTc de 470 ms o mayores). El riesgo de prolongación de QT fue del 16% con el VIH solo y del 30% con las infecciones por el VIH y la hepatitis C.48 D ISFUNCIÓ N A U T Ó N O M A Los signos clínicos tempranos de la disfunción autónoma en los pacien tes infectados por el VIH son el síncope y el presíncope, la disminución del sudor, la diarrea, la disfunción vesical y la impotencia (v. capítulo 89). En un estudio, la variabilidad de la frecuencia cardíaca, la relación del Valsalva, la prueba vasoconstrictora con frío y las respuestas hem o dinámicas al ejercicio isométrico, la prueba de la mesa inclinada y la posición erecta mostraron que se producía una disfunción autónoma en los pacientes con VIH y que era pronunciada en los pacientes con sida. Los pacientes con sida que recibían TARGA estaban relativamente protegidos. Los pacientes con una enfermedad del sistema nervioso asociada al VIH tenían las anomalías más pronunciadas de la función autónoma (fig. 70-4).49 A los pacientes sintomáticos hay que estudiarlos con más atención. C O M PL IC A C IO N ES DEL TRATAM IENTO Los potentes medicamentos antirretrovíricos y el TARGA han aumentado claramente la duración y calidad de vida de los pacientes infectados por el VIH.12 No obstante, los inhibidores de la proteasa, en particular cuando se usan en tratamientos combinados o en el TARGA, se asocian a la lipodis- trofia, la pérdida y redistribución de la grasa, anomalías metabólicas, la hiperlipidemia, la resistencia a la insulina y el aumento del riesgo ateroes- clerótico (v. fig. 70-3).13,17,40 Los pacientes infectados por elVIH que toman inhibidores de la proteasa tienen una cantidad sustancialmente menor de grasa corporal total con lipodistrofia periférica (pérdida de grasa en la cara, las extremidades y las nalgas), y una relativa conservación o refuerzo de la adiposidad central (obesidad troncal, aumento de tamaño de las mamas y «joroba de búfalo») cuando se les compara con los pacientes que no reciben inhibidores de la proteasa. Las alteraciones lipídicas asociadas a los inhibidores de la proteasa son el aumento de las concentraciones de los triglicéridos, el colesterol total, la insulina, la lipoproteína(a) y el péptido C, y la reducción de las concentraciones de la lipoproteína de alta densidad.9 Las anomalías lipídicas varían con los diferentes inhibidores de la proteasa. El ritonavir ejerció la mayoría de sus efectos adversos sobre los lípidos, con un aumento medio de la concentración de colesterol total de 2 mmol/1 y un incremento medio de la concentración de triglicéridos de 1,83 mmol/1.13,16,17 Se encontraron aumentos m ás modestos de la concentración de colesterol total sin incrementosacentuados de los triglicéridos en los pacientes que tomaban indinavir y nelfinavir. Las combinaciones con saquinavir (incluidos atazanavir y saquinavir en el tratamiento de rescate) no elevaron las concentraciones de colesterol total. Los inhibidores de la proteasa aumentaron de forma significativa la 1 631 A nom alías cardiovasculares en los sujetos infectados por el V IH E n f e r m e d a d e s d el c o r a z ó n , el p e r ic a r d io y el le c h o v a s c u la r p u l m o n a r FIGURA 70-4 Evaluación y tratamiento de la disautonomía en los pacientes infectados por el VIH. (Tomado de Dolin R, Masur H, Saag MG [eds]: AIDS Therapy. 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 2003, p 817.) lipoproteína(a) en los pacientes con un aumento de los valores previos al tratamiento (>20 mg/dl).13,16,17 El cambio de los inhibidores de la proteasa puede revertir la concentraciones elevadas de triglicéridos y el depósito anómalo de grasa. El ejercicio aeróbico de baja intensidad puede ayudar también a revertir las anomalías lipídicas.9,40 Se ha implicado la zidovudina, o acidotimidina (AZT), en miopatías musculares esqueléticas. En cultivo, la AZT produce una destrucción de los miotúbulos humanos dependiente de la dosis. Se han producido anomalías mitocondriales en miocitos cardíacos humanos tratados con AZT, y a los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos se les ha asociado en general con una alteración en la replicación del ADN mitocondrial.40 No obstante, no han sido evidentes miopatías cardíacas en los datos clínicos. Pocas veces pacientes con una mejora de la disfunción del VI han dejado de tomar AZT.40 La pentamidina intravenosa, usada para tratar la neumonía por Pneu mocystis corinii en pacientes intolerantes a la trimetoprima-sulfametoxazol, se ha asociado al torsades de pointes y a la taquicardia ventricular refracta ria.411 La pentamidina debe reservarse para los pacientes cuyos intervalos QTc son de 48 ms o más. Se han producido reacciones e interacciones medicamentosas durante el tratamiento del VIH y son una causa impor tante de urgencias cardíacas (tabla 70-3).21,23,50 T R A N S M IS IÓ N PERINATAL E INFECCIÓN POR EL VIH La mayoría de los niños infectados por el VIH se infectan alrededor del momento del nacimiento, pero la transmisión puede minimizarse si las madres reciben el tratamiento antirretrovírico en el segundo y tercer trimestres o ciclos cortos antes del parto.31 Los tratamientos actuales, que a veces incluyen hasta 6 meses de AZT neonatal, pueden limitar la incidencia de transmisión vertical hasta el 2% o menos. Las cifras de malformaciones cardiovasculares congénitas en los niños infectados y no infectados por el VIH nacidos de madres infectadas por el VIH se sitúan entre el 5,6 y el 8,9%. Estas cifras fueron de 5 a 10 veces más altas en estudios epidemiológicos poblacionales, pero no son mayores que las de poblaciones normales estudiadas previamente.31 En las mismas cohortes, los ecocardiogramas realizados a intervalos de 4 a 6 meses mostraron anomalías cardíacas subclínicas frecuentes, persistentes y a menudo progresivas.4,21,28 Algunos pacientes tenían miocardiopatía dilatada (contractilidad del VI 2 desviaciones estándar [DE] o más por debajo de la media para una población normal y medida telediastólica del V I2 DE o más por encima de la media), y algunos tenían una masa cardíaca ligeramente elevada para su peso y talla. La función deprimida del VI se correlacionaba con la disfunción inmunitaria a nivel basal pero no con el tiempo, lo que indica que el recuento de CD4 pue- 1632 de no ser un indicador útil de la disfunción del VI asociada al VIH. No obstante, la encefalopatía se asoció con fuerza a la declinación del acortam iento fraccional.4 En los niños con una infección por el VIH -1 transm itida de form a vertical, la enfermedad puede progresar con rapidez o len tam en te.21 Los que progresan con rapidez tienen mayores frecuencias cardía cas, mayores frecuencias respiratorias y un menor acortamiento fraccional que los que no progresan con rapidez y que los niños no infectados por el VIH. Los que progresan rápidamente tienen una mortalidad acumu lada a los 5 años mayor, mayores cargas de virus VIH-1 y menores recuentos de linfoci tos T CD8+ (citotóxicos) que los que no pro gresan rápidamente. Conocer los patrones morbosos permite realizar un tratamiento más intensivo en los que muestran una pro gresión rápida.21 Los estudios de lactantes no infectados por elVIH nacidos de madres infectadas por el VIH han demostrado que la exposición fetal al tratamiento antirretrovírico se asocia a una masa del VI, una medida del VI y un espesor de la pared septal reducidos, y a un mayor acortamiento fraccional y con tractilidad del VI durante los primeros 2 años de vida. La exposición prenatal al tratamiento antirretrovírico puede deteriorar el crecimiento miocárdico m ientras m ejora en un principio la función del VI, que permanece por debajo de lo normal. Estos efectos son más pronunciados en las niñas. Es necesaria una vigilancia prolongada para definir mejor el mecanismo y la importancia de estos efectos.21,28,30 R EC O M EN D A C IO N ES RESPECTO A LA V IG IL A N C IA C A R D ÍA C A Las evaluaciones cardíacas sistemáticas, incluidas una anamnesis exhaus tiva y una exploración cardíaca, son esenciales en los pacientes infectados por elVIH. La anamnesis debe incluir los factores de riesgo tradicionales, las infecciones oportunistas previas, las exposiciones ambientales y el consumo de fármacos y drogas. Es importante medir la presión arterial de forma periódica, porque los sujetos infectados por el VIH pueden volverse hipertensos a una edad temprana y con mayor frecuencia que la población general.11,12,40 La electrocardiografía y la monitorización con Holter no son necesarias a no ser que los pacientes tengan síntomas como palpitaciones, síncope, accidente cerebrovascular o disautonomía. Estas pruebas también pueden ser útiles para las medidas y monitorización basales antes, durante y des pués de tratamientos como la pentamidina, la metadona o antibióticos que pueden prolongar el intervalo QT.45 La enfermedad cardíaca asintomática relacionada con el VIH puede ser mortal, y los síntomas cardíacos, cuando están presentes, están a menudo disfrazados por los efectos secundarios de la infección por elVIH, de modo que se aconseja una vigilancia ecocardiográfica sistemática.23,24 La vigilancia ecocardiográfica, con una medida basal, se recomienda cada 1-2 años o cuando lo indique el cuadro clínico en los pacientes con riesgo alto o manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular (v. capítulo 14).12,21 Los síntomas cardíacos aconsejan una evaluación formal, lo que incluye una ecocardiograma, un electrocardiograma y una monitorización con H olter basales, así como un tratamiento dirigido. Las concentraciones del péptido natriurético encefálico pueden ayudar a diagnosticar la disfunción ventricular. En los pacientes con disfunción del VI están indicados los análisis de la troponina sérica, y sus elevaciones merecen considerar un cateteris mo cardíaco y una biopsia endomiocárdica. La miocarditis demostrada mediante la biopsia debe aconsejar un tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas.2 Las inclusiones de citomegalovirus en la muestra de biopsia apoyan el uso del tratamiento antivírico, y las mitocondrias anómalas deberían indicar un período de vacaciones sin zidovudina. La ecocardio grafía tras 2 semanas de tratamiento permitirá un tratamiento más inten sivo si la disfunción del VI persiste o empeora, y apoya la continuación del tratamiento si mejora. El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. T A B L A 70-3 Interacciones cardíacas y efectos adversos de los fármacos usados con frecuencia en el tratamiento del V IH * CLASEDE FÁRMACO INTERACCIONES CARDÍACAS EFECTOS ADVERSOS CARDÍACOS Antirretrovíricos Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (y nucleótidos) Abacavir (ABC), didanosina (ddl), emtricitabina (FTC), lamivudina (3TC), estavudina (d4T), tenofovir (TDF), zalcitabina (ddC), zidovudina (ZDV, AZT) Zidovudina y dipiridamol Estavudina y ddl Infrecuentes: acidosis láctica, hipotensión Riesgo acelerado con derivación cardiopulmonar Zidovudina: miopatía esquelética, miocarditis Toxicidad mitocondrial con lipodistrofia Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos Delavirdina (DLV), efavirenz (EFV), nevirapina (NVP), rilpivirina (RPV) Antagonistas del calcio, warfarina, 0-bloqueantes, nifedipino, quinidina, esteroides, teofilina La delavirdina puede causar efectos tóxicos graves si se administra con fármacos antiarrítmicos y antagonistas del calcio Arritmia Inhibidores de la proteasa Amprenavir (APV), atazanavir (ATV), darunavir (DRV), fosamprenavir (FPV), indinavir (IDV), lopinavir/ritonavir (LPV/r), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), saquinavir (SQV), tipranavir (TPV) Metabolizada por el citocromo P-450 e interactúa con otros fármacos metabolizados a través de esta vía, como ciertos antimicrobianos, antidepresivos, antihistamínicos, cisaprida, inhibidores de la HMG-CoA-reductasa (lovastatina, simvastatina) y sildenafilo Interacciones potencialmente peligrosas que exigen una vigilancia estrecha o ajuste de la dosis en el caso de la amiodarona, la disopiramida, la flecainida, la lidocaína, la mexiletina, la propafenona y la quinidina La ranolacina (aumento de 1,8-2,3 veces de la concentración de ranolacina) El ritonavir es el activador más potente del citocromo (CYP3A) e inhibidor de la glucoproteína P y es más probable que interactúe. El indinavir, el amprenavir y el nelfinavir son moderados El saquinavir tiene la menor probabilidad de interacción Los antagonistas del calcio, la prednisona, la quinina, los 0-bloqueantes (aumento de 1,5-3 veces) Reduce las concentraciones de teofilina Implicada en la ateroesclerosis prematura, la dislipidemia, resistencia a la insulina, la diabetes mellitus, la pérdida y redistribución de la grasa El abacavir puede asociarse a un aumento del riesgo de IM13 Inhibidores de la transferencia de cadenas de la integrasa (ITCI) Elvitegravir (EVG), raltegravir (RAL) No comunicado No comunicado Antagonistas de CCR5 Maraviroc No comunicado No comunicado Inh ib idor de la fusión Enfuvirtida No comunicado No comunicado Antiinfecciosos Antibióticos Rifampicina: reduce el efecto terapéutico de la digoxina al inducir la glucoproteína P intestinal; disminuye el inhibidor de la concentración y el efecto de la proteasa Eritromicina: metabolismo en el citocromo P-450 e interacciones farmacológicas Trimetoprim-sulfametoxazol: aumenta los efectos de la warfarina Eritromicina: hipotensión ortostática, taquicardia ventricular, bradicardia, torsades de pointes (con interacciones farmacológicas) Claritromicina: prolongación del QT y torsades de pointes Trimetoprim-sulfametoxazol: hipotensión ortostática, anafilaxia, prolongación del QT, torsades de pointes, hipopotasemia Esparfloxacino (fluoroquinolonas): prolongación del QT Antimicóticos Anfotericina B: toxicidad de digoxina Ketoconazol o itraconazol: metabolismo por citocromo P-450 e interacciones farmacológicas: aumenta las concentraciones de sildenafilo, warfarina, inhibidores de la HMG-CoA-reductasa, nifedipino, digoxina Anfotericina B: hipertensión, arritmias, insuficiencia renal, hipopotasemia, tromboflebitis, bradicardia, angioedema, miocardiopatía dilatada. Los preparados liposómicos poseen aún potencial de desequilibrio electrolítico y prolongación del QT Ketoconazol, fluconazol, itraconazol: prolongación del QT y torsades de pointes Antivíricos Ganciclovir: zidovudina Foscarnet: insuficiencia cardíaca reversible, anomalías electrolíticas Ganciclovir: taquicardia ventricular, hipotensión Antiparasitarios Pentamidina: hipotensión, prolongación del QT, arritmias (torsades de pointes), taquicardia ventricular, hiperglucemia, hipoglucemia, muerte súbita. Estos efectos aumentan con la hipomagnesemia y la hipopotasemia (Continúa) 1633 A nom alías cardiovasculares en los sujetos infectados por el V IH E n f e r m e d a d e s d el c o r a z ó n , el p e r ic a r d io y el le c h o v a s c u la r p u l m o n a r Vllll 1634 T A B L A 70 -3 Interacciones cardíacas y efectos adversos de los fármacos usados con frecuencia en el tratamiento del V IH (cont.) CLASE DE FÁRMACO INTERACCIONES CARDÍACAS EFECTOS ADVERSOS CARDIACOS Antineoplásicos Vincristina, doxorrubicina: reducción de la concentración de digoxina Vincristina: arritmia, IM, miocardiopatía, neuropatía autónoma Interferón a humano recombinante: hipertensión, hipotensión, taquicardia, episodios coronarios agudos, miocardiopatía dilatada, arritmias, muerte súbita, bloqueo auriculoventricular y vasodilatación periférica. Contraindicado en pacientes con angina inestable o IM reciente IL-2: hipotensión, arritmia, muerte súbita, IM, miocardiopatía dilatada, fuga capilar, alteraciones tiroideas Antracidinas (doxorrubicina, daunorrubicina, mitoxantrona): miocarditis, miocardiopatía Antracidinas liposómicas: lo señalado anteriormente para la doxorrubicina y también vasculitis Otros Corticoesteroides sistémicos Corticoesteroides: reducen las concentraciones de salicilato y aumentan las úlceras gástricas combinados con salicilatos Corticoesteroides: hipertrofia ventricular, miocardiopatía, hiperglucemia Pentoxifilina Lípidos séricos y glucosa en ayunas Pentoxifilina: reducción de concentraciones de triglicéridos, arritmias, dolor torácico Megestrol: edema, tromboflebitis, hiperglucemia Acetato de megestrol Ecocardiografía Epoetina a (eritropoyetina): hipertensión, disfunción ventricular Metadona Electrocardiografía Prolongación del intervalo QT Anfetaminas Exploración física Aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial HMG CoA, 3-hidroxi-3-met¡lglutaril coenzima A. *Véase la tabla 2 en Piscitelli et al.50 para obtener más información sobre las isoformas de citocromo P-450 y los fármacos usados en la asistencia de los pacientes infectados por el VIH. Las pruebas de esfuerzo y las evaluaciones coronarias, como la angio- 17• Wotnl sw ' Sabin c - Weber R, et al: Risk of myocardial infarction in patients with HIV infection exposed to specific individual antiretroviral drugs from the 3 major drug classes: The Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (D:A:D) study, J Infect Dis 201:318,2010. 18. Rosmeri KL, Regina K, Eduardo S, et al: Clinical research: Dietary intervention prevents dyslipidemia associated with highly active antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus type 1-infected individuals. A randomized trial, J Am Coll Cardiol 59:979,2012. 19. Somarriba G, Lopez-Mitnik G, Ludwig DA, et al: Physical fitness in children infected with the human immunodeficiency virus: Associations with highly active antiretroviral therapy, AIDS Res Hum Retroviruses 29:112,2013. 20. Dubé MR Cadden J: Lipid metabolism in treated HIV infection, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 25:429,2011. 21. 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Blaylock JM, Byers DK, Gibbs BT, et al: Longitudinal assessment of cardiac diastolic function in HIV-infected patients, Int J STD AIDS 23:105,2012. grafía por tomografía computarizada o el cateterismo cardíaco, deben considerarse cuando sea adecuado.10,11,14'21 Hay que seguir las guías para el uso de los desfibriladores automáticos implantables, especialmente en los pacientes que han sufrido un IM y que reciben tratamiento por la infección por el VIH (v. capítulo 36) .n B ib lio g ra f ía Generalidades 1. Currie PF, Jacob AJ, Foreman AR, et al: Heart muscle disease related to HIV infection: Prognostic implications, BMJ 309:1605,1994. 2. Lipshultz SE, Orav EJ, Sanders SP, Colan SD: Immunoglobulins and left ventricular structure and function in pediatric HIV infection, Circulation 92:2220,1995. 3. Lipshultz SE, editor: Cardiology in AIDS, New York, 1998, Chapman & Hall. 4. 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