Cardiopatía traumática

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Cardiopatía traumática
Peter I. Tsai, Matthew J. Wall, Jr., y Kenneth L. Mattox
72
Incidencia, 1658 Lesiones cardíacas diversas, 1661 Resumen, 1662
Traumatismo cardíaco abierto, 1658 Com plicaciones tardías, 1662 Bibliografía 1663
Traumatismo cardíaco cerrado, 1660
IN C ID EN C IA
Los traumatismos torácicos son responsables del 25% de las muertes 
por accidentes de circulación, el 10-70% de las cuales pueden deberse a 
la rotura cardíaca cerrada. Los traumatismos torácicos pueden causar 12 
tipos de lesiones mortales: obstrucción de vías respiratorias, neumotorax 
a tensión, neumotorax abierto, hemotórax masivo, tórax inestable, rotura 
de la aorta torácica, taponamiento cardíaco, lesión cardíaca cerrada, 
rotura traqueobronquial, desgarro traumático del diafragma, rotura eso­
fágica y contusión pulmonar.1
La mortalidad general como consecuencia de los traumatismos car­
díacos penetrantes (abiertos) no ha variado de manera significativa en 
los principales centros de traumatología, lo que parece indicar que ese 
tipo de traumatismos son muy mortales y son relativamente pocas las 
víctimas que logran sobrevivir hasta llegar al hospital. Los datos de 
nuestro propio centro demuestran que un tiempo de traslado de menos 
de 5 min con un período de hasta 9 min de reanimación cardiopulmo- 
nar (RCP) prehospitalaria e intubación endotraqueal satisfactoria son 
factores positivos para la supervivencia cuando el paciente sufre una 
lesión cardíaca con pérdida del pulso en el lugar del accidente. Esto se 
correlaciona también con unos mayores índices de supervivencia si se 
realiza una toracotomía de urgencia para intentar atajar las lesiones 
(75%) en comparación con los índices de supervivencia más bajos (25%) 
que se obtienen cuando hay que practicar la toracotomía en el servicio 
de urgencias, un dato bastante indicativo del carácter siniestro de estas 
lesiones.2
La cardiopatía traumática puede clasificarse según el mecanismo de 
lesión (tabla 72-1). El conocimiento de varios tipos de traumatismo 
cardíaco, de métodos disponibles para facilitar el diagnóstico rápido y 
la familiaridad con las técnicas de reparación quirúrgica ya no son un 
ejercicio teórico sino una necesidad para salvar vidas.3 Este capítulo 
trata principalmente de las características, evaluación y tratamiento del 
traumatismo cardíaco abierto, cerrado o de otra naturaleza.
T R A U M A T ISM O C A RD ÍA C O ABIERTO 
Causa
El traumatismo abierto es la causa más frecuente de traumatismo cardíaco 
relevante en el ámbito hospitalario y la etiología predominante son las 
armas de fuego cortas y armas blancas.4,5
La localización de la lesión cardíaca está relacionada a menudo 
con la localización de la lesión en la pared torácica. Las cavidades 
anatómicas con mayor riesgo de lesión son los ventrículos derecho e 
izquierdo por su posición anterior. Hasta la fecha, nuestro grupo ha 
publicado la revisión más amplia, constituida por 711 pacientes con 
traumatismos cardíacos penetrantes - e l 54% por heridas punzantes 
frente al 42% por heridas por arma de fuego-. Tanto el ventrículo 
derecho como el izquierdo sufrieron lesiones en el 40% los casos, la 
aurícula derecha en el 24%, y la aurícula izquierda en el 3%. Un tercio 
de los traumatismos cardíacos presentaba afectación de múltiples 
estructuras cardíacas.4 Las lesiones intracardíacas relevantes afectaban 
a las arterias coronarias (5%), aparato valvular (mitral) (0,3%) y fístulas 
intracardíacas (es decir, comunicaciones interventriculares [CIV]) (2%). 
Solo el 2% de los supervivientes a la lesión inicial operados precisaron 
una nueva operación por un defecto residual y la mayoría de estas 
reparaciones se hicieron de forma semiprogramada.4 Por consiguiente, 
la mayoría de las lesiones afectan al miocardio y pueden ser tratadas 
fácilm ente por un cirujano general/traumatólogo o un cirujano de 
asistencia aguda.
Características clínicas y fis io p a to lo g ía
Las heridas que afectan al epigastrio y la región precordial tienen 
una incidencia elevada de lesión cardíaca. Las heridas punzantes se 
caracterizan por una trayectoria más previsible que las causadas por 
arma de fuego. Los pacientes con lesión cardíaca pueden tener dis­
tintas manifestaciones, que van desde una parada cardíaca sin cons­
tantes vitales hasta estar asintomáticos con constantes vitales norma­
les. H asta el 80% de las heridas punzantes que lesionan el corazón 
producen taponamiento. El arma lesiona el pericardio y el corazón, 
pero al extraer el arma el pericardio se cierra y no permite la salida de 
sangre. Al acumularse sangre en el pericardio se produce una reduc­
ción del llenado ventricular con disminución del volumen sistólico. El 
increm ento compensador de las catecolaminas provoca taquicardia 
y aumenta las presiones de llenado del corazón derecho. Cuando el 
pericardio se llena de sangre, se alcanzan los límites de distensibilidad y 
el tabique se desplaza a la izquierda, comprometiendo en mayor medida 
la función ventricular izquierda. Si se mantiene la función ventricular 
puede empeorar y provocar un choque irreversible. Un volumen de 
tan solo 60-100 mi de sangre en el saco pericárdico puede producir un 
taponamiento cardíaco.6
La velocidad de acumulación depende de la localización de la herida. 
Las heridas en el ventrículo derecho se cierran en un tiempo menor que 
las de la aurícula derecha debido al mayor grosor de su pared. Los pacien­
tes con lesiones de las arterias coronarias presentan un taponamiento 
rápido combinado con isquemia cardíaca.
Los hallazgos clásicos de la tríada de Beck (tonos cardíacos amorti­
guados, hipotensión y distensión de las venas del cuello) están presentes 
solo en el 10% de los pacientes con traumatismo. Puede haber pulso 
paradójico (descenso notable de la presión arterial sistólica durante la 
inspiración) y signo de Kussmaul (aumento de la distensión venosa 
yugular en inspiración), aunque no son signos fiables. Un signo útil y 
reproducible de taponamiento pericárdico es el estrechamiento de la 
presión diferencial.
A diferencia de las heridas penetrantes, las heridas por arma de fuego 
en el corazón se asocian en mayor medida a hemorragia que a tapona­
miento. De las heridas cardíacas por arma de fuego, el 20% se manifiestan 
con taponamiento. Las lesiones inducidas por armas de fuego presentan 
mayor energía cinética, por lo que las heridas en corazón y pericardio 
suelen ser más grandes. En consecuencia, los pacientes que las sufren 
registran con más frecuencia pérdida de sangre a la cavidad pleural y 
parada cardíaca.
Evaluación
La evaluación por sospecha de lesión cardíaca difiere en función de que 
el paciente se encuentre estable o en estado crítico. El diagnóstico de 
lesión cardíaca requiere un grado de sospecha elevado. A la llegada al 
servicio de urgencias se valoran las vías respiratorias, la respiración y la 
circulación (resumidas en el acrónimo inglés ABC) según el protocolo de 
soporte vital avanzado.7 Se colocan accesos intravenosos y se tipifica y 
cruza sangre. Se realiza una radiografía de tórax seguido de una ecografía 
abdominal específica de traumatismo (FAST)8 y se explora la tríada de 
Beck (tonos cardíacos amortiguados, hipotensión y distensión venosa 
cervical), así como la presencia de pulso paradójico y signo de Kussmaul. 
Estos hallazgos indican lesión cardíaca, pero solo están presentes en el 
10% de los pacientes con taponamiento cardíaco. Si la FAST demuestra 
líquido pericárdico en un paciente inestable (presión arterial sistémi­
ca < 90 mmHg) se recomienda trasladarle al quirófano para reparación 
definitiva o control de la lesión.
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2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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T A B L A 72-1 Causas de cardiopatías traumáticas
I. Penetrante (abierta)
A. Heridas punzantes: cuchillos, espadas, picos de hielo, postes de valla, 
alambre, deportes
B. Heridas por proyectiles: pistolas,rifles, pistolas de clavos, proyectiles 
de cortadora de césped
C. Heridas por arma de fuego: a quemarropa o a distancia
II. N o penetrante (cerrada)
A. Accidente de circulación
1. Cinturón de seguridad
2. Airbag
3. Salpicadero, volante
B. Atropello
C. Caídas desde altura
D. Aplastamiento: accidentes industriales
E. Onda expansiva: explosivos, granadas, fragmentos (lesiones cerradas/ 
abiertas combinadas)
F. Agresión
G. Fractura esternal o costal
H. Recreativa: deportes (p. ej., rodeo, béisbol)
III. Yatrógena
A. Por catéter
B. Por pericardiocentesis
C. Percutánea
IV. Metabólica
A. Respuesta traumática a la lesión
B. «Aturdimiento»
C. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
V. Otras
A. Quemadura
B. Eléctrica
C. Provocada: agujas, cuerpos extraños
D. Embólica: proyectiles
Los pacientes in extremis requieren una intervención quirúrgica inme­
diata y a menudo una toracotomía de urgencia para reanimación. Las 
indicaciones de toracotomía inmediata en el servicio de urgencias son 
las siguientes:9
1. Parada cardíaca recuperable (pacientes con parada cardíaca con tes­
tigos con alta probabilidad de lesión intratorácica, en especial heridas 
cardíacas penetrantes).
2. Hipotensión profunda (presión arterial sistólica < 60 mmHg) por 
taponamiento cardíaco, embolia aérea o hemorragia torácica.
Si después de una toracotomía para reanimación se recuperan las
constantes vitales, se traslada al paciente al quirófano para proceder a 
la reparación definitiva. A los pacientes con presencia de líquido en el 
pericardio confirmada mediante FAST y con unas constantes vitales 
normales (presión arterial sistémica > 90 mmHg) se les puede realizar una 
evaluación exhaustiva para identificar posibles lesiones asociadas antes 
de realizar una exploración abierta para descartar una lesión cardíaca. En 
ausencia de causas conocidas de líquido pericárdico (derrame pericárdico 
maligno), una lesión cardíaca no diagnosticada puede dar lugar a una 
hemorragia tardía, un deterioro del estado del paciente o la muerte del 
mismo.
Los cirujanos utilizan cada día más la ecografía en el traumatismo 
torácico de forma similar al traumatismo abdominal cerrado. La ecografía 
es segura, portátil y rápida y puede repetirse según necesidad. Si la realiza 
un cirujano experto, la FAST alcanza una sensibilidad del 97-100% .8 
Aunque las indicaciones de la FAST cambian, la indicación con aceptación 
general es la evaluación de líquido pericárdico.
La radiografía de tórax es inespedfica, pero puede identificar hemotórax
o neumotorax. Otras exploraciones que podrían estar indicadas son la 
tomografia computarizada (TC) para determinar la trayectoria, la endos- 
copia para detectar posibles lesiones esofágicas, o la broncoscopia para 
identificar una posible lesión de las vías respiratorias (v. capítulos 15 a 18).
Tratam iento
El tratamiento definitivo consiste en exposición quirúrgica mediante 
toracotomía anterior o estemotomía media. Los puntos clave del trata­
miento se centran en resolver el taponamiento y controlar la hemorragia. 
Al mismo tiempo hay que intentar corregir la addosis y la hipotermia y 
© restablecer una perfusión coronaria eficaz.
F IG U R A 7 2 -1 Toracotomía anterior izquierda (extensión a través del esternón si es 
necesario). Véase el texto. (Reproducido a partir de Baylor College of Medicine, 2005.)
La exposición del corazón se consigue mediante toracotomía anterola­
teral izquierda (fig. 72-1), que permite acceder al pericardio y al corazón 
y exponer el campo para un pinzado transversal de la aorta si es necesa­
rio. Esta incisión puede ampliarse a través del esternón para acceder al 
lado derecho del tórax y exponer mejor la aurícula derecha y el ventrículo 
derecho. Cuando se entra en el espacio pleural izquierdo se separa el 
pulmón en sentido medial para exponer la aorta torácica descendente para 
pinzado transversal. El volumen de sangre presente en el lado izquierdo 
del tórax indica si se trata de una hemorragia o de un taponamiento. Se 
abre el saco pericárdico por delante del nervio frénico, se identifican las 
lesiones con rapidez y se reparan.
En casos seleccionados, sobre todo en heridas punzantes precordiales, 
puede emplearse una estemotomía media. Esta incisión permite una 
exposición excelente de las estructuras anteriores al corazón aunque 
puede resultar difícil acceder a las estructuras mediastínicas posteriores 
y aorta torácica descendente para pinzado transversal.
La cardiorrafia debe realizarla un cirujano experto. Una técnica ina­
decuada puede hacer que las heridas se amplíen o puede lesionar las 
arterias coronarias. Si el cirujano no está familiarizado con la técnica de 
sutura debe aplicar presión digital en espera de un cirujano más experto.
Otras técnicas empleadas son el uso de una sonda de Foley con balón y 
de una grapadora cutánea (fig. 72-2). Las lesiones adyacentes a las arterias 
coronarias pueden repararse colocando suturas en profundidad a la arteria 
(fig. 72-3). En los casos agudos no suele necesitarse asistencia mecánica.
Las complicaciones cardíacas relacionadas con la lesión de las arterias 
coronarias, lesión del aparato valvular (anillo, músculos papilares y cuer­
das tendinosas), fístulas intracardíacas, arritmias y taponamiento diferido.
Estas secuelas diferidas tienen una incidencia amplia (4-56%) según la 
definición de complicación.
La lesión de una arteria coronaria es una complicación infrecuente 
que afecta al 5-9% de los pacientes con lesiones cardíacas con una tasa 
de mortalidad del 69% .4 La lesión de la arteria coronaria se controla 
la mayoría de las veces mediante ligadura simple pero en las lesiones 
proximales de la arteria coronaria descendente anterior izquierda puede 
ser necesaria una derivación con injerto de vena safena (con circulación 
extracorpórea [CEC] total).4 Al resurgir el concepto clásico de la deriva­
ción arterial coronaria con injerto sin CEC es posible emplearla teórica­
mente en estas lesiones en el caso muy improbable de que el paciente 
tenga estabilidad hemodinámica.
La disfunción del aparato valvular es infrecuente (0,2-9%) y puede 
estar causada por traumatismo cerrado o abierto.4 Con más frecuencia 
se lesiona la válvula aórtica, seguida por la mitral y la tricúspide, aunque 
muchos pacientes con lesiones de la válvula aórtica fallecen en la escena 
del accidente. Es frecuente que estas lesiones sean identificadas tras 1659
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FIGURA 72-3 Las lesiones adyacentes a las arterias coronarias pueden suturarse con 
puntos profundos para no lesionar la arteria. (Reproducido a partir de Baylor College 
o f Medicine, 2005.)
la cardiorrafia y reanimación iniciales. El momento oportuno para la 
reparación depende del estado del paciente. Si existe una disfunción 
cardíaca grave en el momento de la operación inicial puede ser necesaria 
una reparación o sustitución valvular inmediata; en caso contrario, se 
1 6 6 0 suele realizar una reparación diferida.4
Las fístulas intracardíacas pueden ser CIV, defectos del tabique auricular 
y fístulas auriculoventriculares con una incidencia del 1,9% de las lesiones 
cardíacas. El tratamiento depende de los síntomas y del grado de disfun­
ción cardíaca, y solo una minoría de estos pacientes necesita reparación.4 
Estas lesiones se detectan a menudo después de realizar la reparación 
primaria y pueden repararse cuando el paciente se ha recuperado de la 
lesión original y de las lesiones asociadas. Antes de la reparación debe 
realizarse un cateterismo cardíaco y una ecocardiografía detallada para 
planificar las localizaciones anatómicas específicas lesionadas y la incisión 
apropiada (v. capítulos 14 y 19).
El taponamiento pericárdico tardío es poco frecuente y puede aparecer 
varios días o semanas después de la lesión. Por tanto, es muy importante 
obtener una anamnesisminuciosa y realizar una exploración física muy 
meticulosa para establecer un diagnóstico afirmativo (v. capítulo 71) .10
El índice de supervivencia hospitalaria general de los pacientes con 
lesiones cardíacas penetrantes oscila entre el 30 y el 90%. El índice de 
supervivencia de los pacientes con heridas punzantes es del 70-80%, 
mientras que los índices de supervivencia tras las heridas por arma de 
fuego oscilan entre el 30 y el 40%. La rotura cardíaca tiene peor pronóstico 
que las lesiones penetrantes del corazón, con un índice de supervivencia 
del 20%, aproximadamente.6
T R A U M A T ISM O C A RD ÍA C O CER RA DO 
Causa
El término traumatismo cardíaco cerrado o no penetrante ha sustituido 
al de «contusión cardíaca» y describe lesiones desde una equimosis mio­
cárdica leve a la rotura cardíaca. Es mejor describir estas lesiones como 
«traumatismo cardíaco cerrado», seguido por las manifestaciones clínicas, 
como arritmia o insuficiencia cardíaca.6
Un traumatismo cardíaco cerrado puede deberse a una transferencia 
directa de energía al corazón o a la compresión del mismo entre el ester­
nón y la columna vertebral en el momento del accidente. También puede 
ser tanto una contusión como una rotura cardíaca por masaje cardíaco 
externo durante la RCP11,12 (v. capítulo 39). En este abanico las lesiones 
cardíacas cerradas pueden consistir en rotura del tabique o de la pared 
libre, trombosis arterial coronaria, insuficiencia cardíaca, arritmias simples
o complejas y/o rotura de las cuerdas tendinosas o músculos papilares.6,13,14 
La incidencia puede llegar a las tres cuartas partes de los pacientes con 
traumatismo corporal grave. Los mecanismos son accidentes de circu­
lación, atropellos, caídas, aplastamientos, estallidos, agresiones, RCP y 
accidentes recreativos. Estas lesiones se acompañan a menudo de fractura 
esternal o costal. Puede tener lugar algún caso de arritmia cardíaca mortal 
por golpe en el esternón con una pelota15 de béisbol, lo que correspondería 
a un tipo de commotio cordis.16
La rotura cardíaca conlleva un riesgo elevado de mortalidad. La bio­
mecánica de la rotura cardíaca incluye: 1) la transmisión directa de una 
presión intratorácica alta a las cavidades cardíacas; 2) el efecto hidráulico 
de una fuerza elevada aplicada a las venas abdominales o de las extremi­
dades que provoca una transmisión de esta fuerza a la aurícula derecha; 
3) una fuerza de desaceleración entre zonas móviles y fijas que explica 
las roturas auriculocavas;17 4) una fuerza directa que causa contusión, 
necrosis y rotura diferida miocárdica, y 5) la penetración por una costilla
o esternón fracturados.6
La rotura cerrada del tabique cardíaco se produce con más frecuencia 
cerca de la punta cardíaca cuando tiene lugar en telediástole o proto- 
sístole. También se han observado roturas múltiples e interrupciones 
del sistema de conducción.18 En la autopsia se ha comprobado que el 
traumatismo cardíaco con rotura ventricular afecta con más frecuencia 
al ventrículo izquierdo seguido del ventrículo derecho. En cambio, se 
ha observado que en pacientes que llegan con vida al hospital es más 
frecuente la rotura de la aurícula derecha.19 Esto se puede observar a 
nivel de la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha o en 
la orejuela. Puede haber un CIV con más frecuencia en las porcio­
nes membranosa y muscular del mismo. La lesión aislada de la porción 
membranosa del tabique es el CIV por traumatismo cerrado menos 
frecuente. La rotura cerrada del pericardio se debe a desgarros pericár­
dicos secundarios a elevación de la presión intraabdominal o a fuer­
zas de desaceleración laterales. Las roturas pueden localizarse en el 
lado izquierdo, con más frecuencia paralelas al nervio frénico, en el lado 
derecho pleuropericárdico, en la superficie diafragmática del pericardio y, 
por último, en el mediastino. El corazón puede desplazarse a la cavidad 
pleural o incluso al abdomen.20 En caso de rotura pericárdica derecha
FIGURA 72-2 Técnicas transitorias para controlar la hemorragia. A. Oclusión digital. 
B. Pinza de oclusión parcial. C. Sonda de Foley con globo. D. Grapas cutáneas. (Repro­
ducido a partir de Baylor College o f Medicine, 2005.)
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el corazón puede girar con el hallazgo sorprendente de una cavidad 
pericárdica «vacía» durante la toracotomía anterolateral izquierda para 
reanimación. En la hernia cardíaca derecha a través de una rotura peri­
cárdica la distensión del corazón impide que vuelva al pericardio y se 
aplica el término corazón estrangulado. Se altera el retorno venoso y, a 
menos que se corrija la hernia cardíaca, aparece hipotensión y parada 
cardíaca.21 Una pista para sospechar la presencia de hernia cardíaca es la 
pérdida súbita de pulso cuando se cambia de postura al paciente, como 
cuando es movido a una camilla.
Características clínicas y f is iop a to lo g ía
Igual que en el abierto, el traumatismo cardíaco cerrado con repercu­
sión clínica (p. ej., rotura cardíaca) se manifiesta por taponamiento o 
hemorragia según el estado del pericardio. Si el pericardio está indemne 
aparece taponamiento, pero si está lesionado se produce una hemorragia 
extrapericárdica con choque hipovolémico. El taponamiento se combina 
en ocasiones a hipovolemia, lo que complica el cuadro clínico.
El traumatismo cardíaco cerrado puede dividirse en lesiones con y 
sin repercusión clínica. Las lesiones con repercusión clínica son rotu­
ra cardíaca (ventricular o auricular), rotura septal, disfunción valvular, 
trombosis coronaria y avulsión de la vena cava. Estas lesiones producen 
taponamiento, hemorragia o disfunción cardíaca avanzada. Pacientes 
con rotura septal y disfunción valvular (rotura del velo, músculo papilar o 
cuerda tendinosa) pueden ser asintomáticos inicialmente con insuficiencia 
cardíaca como secuela diferida.6,13
El traumatismo cardíaco cerrado también puede producir una arrit­
mia, con más frecuencia extrasístoles ventriculares cuyo mecanismo es 
desconocido. Puede aparecer taquicardia ventricular que evoluciona a 
fibrilación ventricular. También pueden presentarse taquiarritmias supra­
ventriculares. Estos síntomas aparecen habitualmente en las 24 a 48 h 
siguientes a la lesión.
Evaluación
A menudo, una lesión cardíaca cerrada puede manifestarse igual que 
una lesión penetrante, especialmente si el corazón sufre desgarros y 
laceraciones que dan lugar a taponamiento pericárdico. En estos casos se 
aplica también la exploración ABC y FAST rutinaria que se emplea para las 
lesiones cardíacas penetrantes. Las sospechas basadas en el mecanismo 
de la lesión inducen a buscar una posible contusión cardíaca.22'24
Electrocardiografía
En el traumatismo cardíaco cerrado son frecuentes los trastornos de 
conducción.22,23 Por ello puede ser útil la evaluación con electrocardio­
grama (ECG) de 12 derivaciones. La taquicardia sinusal es la arritmia más 
frecuente (v. capítulo 12).
Otros trastornos probables son los cambios en la ondaT y el segmento 
ST, la bradicardia sinusal, el bloqueo auriculoventricular de primer grado, 
el bloqueo de rama derecha, el bloqueo de rama derecha con hemiblo- 
queo, el bloqueo de tercer grado, la fibrilación auricular, las extrasístoles 
ventriculares, la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular.22,23
Enzim as cardíacas
Se ha escrito mucho acerca del uso de las enzimas cardíacas para evaluar 
una lesión cardíaca cerrada. Sin embargo, no se ha podido demostrar 
que exista una correlación entre las pruebas séricas (p. ej., isotipo MB 
de la creatina fosfocinasa, troponina cardíaca T, troponina cardíaca I) 
y la identificación y el pronóstico de las lesiones cardíacas cerradas.25,26 
Por consiguiente, los análisis de enzimas cardíacas no sirven para nada a 
menos que se busque una posible arteriopatía coronaria concomitante o 
que se combinen con otras técnicas de estudio (ECG de 12 derivaciones
o electrocardiografía) para facilitarel diagnóstico.22 26
Ecocardiografía
La ecocardiografía transtorácica (ETT) (v. capítulo 14) tiene una utilidad 
limitada en la evaluación del traumatismo cardíaco cerrado, porque la 
mayoría de los pacientes presentan también una lesión considerable en la 
pared torácica que disminuye el rendimiento de esta técnica. Su indicación 
principal es la identificación de sangre intrapericárdica, un hallazgo que 
sugiere un traumatismo o una rotura de alguna cámara. Rara evaluar deta­
lles más sutiles del traumatismo cardíaco cerrado, como los movimientos 
de la pared, anomalías valvulares o septales en el paciente estable, la 
ecocardiografía transesofágica (ETE) es una prueba más sensible.22,23 Los 
© defectos septales del corazón y la insuficiencia valvular se diagnostican
fácilmente con ETE. Como el uso de la ecocardiografía depende del ope­
rador, el manejo de la misma dependerá de la experiencia de cada centro.
La disfunción ventricular puede simular clínicamente con frecuencia 
un taponamiento cardíaco. La ecocardiografía es especialmente útil en 
pacientes ancianos con disfunción ventricular previa. Sin embargo, la 
mayoría de las lesiones cardíacas cerradas en pacientes estables identifi­
cadas mediante ecocardiografía no suelen precisar tratamiento agudo.27
Tratam iento
La posible relevancia clínica de la «contusión cardíaca» ha generado 
mucho debate y controversia. La mayoría de los cirujanos traumatólogos 
considera que hay que suprimir este diagnóstico, porque no indica cómo 
hay que tratar estas lesiones. Así, por ejemplo, un paciente normotenso 
con unos hallazgos normales en el ECG inicial y una posible lesión car­
díaca cerrada es tratado en una unidad de observación, sin una mayor 
importancia clínica previsible. Los pacientes con hallazgos anormales 
en un ECG son ingresados para poder vigilarlos y tratarlos según las 
necesidades. A los pacientes que sufren inicialmente un shock cardiógeno 
hay que examinarlos para confirmar cualquier posible lesión estructural, 
que podrá ser reparada adecuadamente por un cirujano cardiotorácico.
Puede haber arritmias como consecuencia de una lesión cerrada, isque­
mia o anomalías electrolíticas que se tratan según la lesión (tabla 72-2; 
v. capítulo 37).
Son raras las complicaciones graves de El traumatismo cardíaco cerra­
do, y el tratamiento es similar al de las producidas en el abierto a nivel 
valvular, septal o auriculoventricular. La rotura cardíaca tiene un peor 
pronóstico que en el traumatismo abierto, con una supervivencia de 
aproximadamente el 20%.
LESIO NES C A R D ÍA C A S D IV ER SA S 
Lesión cardíaca ya trógena
La lesión cardíaca yatrógena puede producirse durante un masaje car­
díaco externo o abierto, al canalizar una vía venosa central, técnicas 
de cateterismo cardíaco, en intervenciones intravasculares/cardíacas o 
pericardiocentesis percutánea o al realizar una ventana pericárdica.28
Incluso una técnica apropiada implica un riesgo de lesión yatrógena 
secundaria al cateterismo venoso central. Las localizaciones frecuentes de 
la lesión cardíaca son la unión aurícula-vena cava superior y la unión vena 
cava superior-vena innominada. Estas perforaciones pequeñas provocan 
en ocasiones un taponamiento cardíaco compensado. El drenaje mediante 
pericardiocentesis suele ser infructuoso y, en ocasiones, es necesario el 
drenaje mediante ventana pericárdica subxifoidea o estemotomía media. 
Cuando se obtiene acceso al espacio pericárdico, la lesión puede estar 
sellada y es difícil encontrarla. No obstante, nosotros exigimos una bús­
queda exhaustiva del foco hemorrágico si se encuentra sangre -ya sea 
con una exposición adecuada a través de una ventana subxifoidea o, si 
no es adecuada, con una estemotomía media-. Los desgarros auriculares 
se cierran y vuelven a abrirse una vez que se ha conseguido una precarga 
adecuada mediante la reanimación.
Las complicaciones del cateterismo coronario, incluidas la perforación 
de las arterias coronarias, la perforación cardíaca y la disección aórtica, 
pueden ser catastróficas y obligar a una intervención quirúrgica de urgen­
cia. Se calcula que la perforación coronaria por angioplastia con balón 
tiene una incidencia del 0,1-0,2%, pero con las técnicas de intervención 
más avanzadas la incidencia puede ser igual o mayor.29 Estas lesiones 
suelen ser tratadas directamente mediante cirugía cardiotorácica.
Cuerpos extraños/proyectiles intracardíacos
Los cuerpos extraños intrapericárdicos e intracardíacos pueden causar 
complicaciones como pericarditis supurativa, pericarditis constrictiva 
crónica, reacción de cuerpo extraño y hemopericardio.6 Los cuerpos 
extraños intrapericárdicos que provocan complicaciones pueden ser 
balas,30 esquirlas de granadas de mano, metralla, agujas de costura y 
agujas hipodérmicas. Hay casos de introducción intencionada de agujas 
y cuerpos extraños similares, habitualmente en pacientes con problemas 
psiquiátricos. Nuestro grupo aboga por extraer aquellos cuerpos extraños 
intrapericárdicos que miden más de 1 cm, están contaminados o producen 
síntomas.
Los proyectiles intracardíacos son cuerpos extraños incrustados en el 
miocardio, retenidos en las trabeculaciones de la superficie endocárdica
o libres en una cavidad cardíaca. Son consecuencia de una lesión torácica 
abierta o lesión de una estructura venosa periférica con desplazamiento 1 661
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T A B L A 72 -2 Arritm ias asociadas a lesión cardíaca
al corazón. La localización y otros factores determinan el tipo de com­
plicaciones y el tratamiento adecuado. Puede estar indicada la observación 
cuando el proyectil está en el corazón derecho, incrustado por completo 
en la pared, contenido dentro de una cubierta fibrosa, no contaminado 
y/o sin síntomas.
Los proyectiles en el lado izquierdo pueden manifestarse en forma de 
embolias sistémicas poco tiempo después de la lesión inicial. Se puede 
recurrir a la TC para diagnosticar y localizar estos fragmentos. Un topo- 
grama de cuerpo completo puede ayudarnos a identificar todo tipo de 
proyectiles y a individualizar el tratamiento de los pacientes sintomáticos, 
para el que se suele requerir CEC.
Aunque antiguamente se recomendaba utilizar una técnica directa, ya 
fuera con CEC o sin ella, actualmente es posible extraer un gran porcentaje 
de cuerpos extraños alojados en el lado derecho por medio de técnicas 
intravasculares. Con la aparición de dispositivos para la reparación per- 
cutánea de los defectos del tabique auricular, el desalojamiento como 
consecuencia de una discrepancia de tamaño puede requerir extracción 
quirúrgica, normalmente mediante CEC.
Lesión m etabólica card íaca/quem aduras
La lesión metabólica cardíaca se refiere a una disfunción cardíaca en res­
puesta a una lesión traumática y puede asociarse a lesiones causadas por 
quemaduras, electricidad, sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sis­
témica y politraumatismo.31'33 La depresión del miocardio intraoperatoria 
puede tener lugar durante un período corto de tiempo después de res­
taurar el flujo sanguíneo a una extremidad isquémica. Se desconoce el 
mecanismo exacto de esta disfunción aunque las respuestas al traumatis­
mo pueden provocar la liberación de citocinas con efecto directo en el 
miocardio y diferentes tipos de respuesta.34
Los posibles mediadores responsables son endotoxina, factor de necro­
sis tumoral a, factor de necrosis tumoral (3, interleucina 1, interleucina 6, 
interleucina 10, catecolaminas (adrenalina, noradrenalina), moléculas de 
adhesión celular y óxido nítrico.35
El tratamiento de la lesión metabólica cardíaca es de apoyo con correc­
ción de la agresión inicial, puede estar indicado un balón de contrapul­
sación intraaórtica para corregir la depresión miocárdica, pero no existen 
estudios comparativos que avalen su utilidad.
Las complicacionescardíacas en el período posquemadura son una 
causa relevante de muerte. El efecto cardiovascular inicial de la quemadura 
se atribuye a la profunda reducción del gasto cardíaco que puede aparecer 
a los pocos minutos de la quemadura. La respuesta cardíaca global se 
describe como patrón de retroceso y flujo, con una duración de la fase de 
retroceso inicial de 1 a 3 días caracterizada por hipovolemia y depresión 
miocárdica, y la fase de flujo por un período prolongado de aumento de la 
demanda metabólica con aumento del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo 
periférico. La reducción del gasto cardíaco observada en el período inicial 
tras la quemadura es consecuencia de un descenso considerable y rápido 
del volumen intravascular y de depresión miocárdica directa.
La hipovolemia se debe a la fuga capilar causada por lesión endotelial 
y puede estar mediada por un factor activador de plaquetas, citocinas, 
ácido araquidónico o radicales libres del oxígeno. La depresión miocárdica 
manifestada por un descenso de la contractilidad miocárdica y anomalías 
de la distensibilidad ventricular aparece cuando la superficie corporal total 
quemada es del 20-25%. Los responsables de la depresión pueden ser el 
factor depresor del miocardio, el factor de necrosis tumoral, la vasopresina, 
los radicales libres del oxígeno y las interleucinas.36,37
Lesión por e lectricidad
Las complicaciones cardíacas son una causa frecuente de muerte des­
pués de una lesión eléctrica. En EE. UU. se producen entre 1.100 y 1.300 
muertes anuales por lesión eléctrica (incluyendo rayos).
Las complicaciones cardíacas producidas por una lesión eléctrica son 
la parada cardíaca inmediata, la necrosis miocárdica aguda con o sin 
insuficiencia ventricular, la isquemia miocárdica, las arritmias, las anoma­
lías de conducción, la hipertensión aguda con vasoespasmo periférico y 
las anomalías inespedficas en el ECG de carácter asintomático. Los daños 
producidos por lesión eléctrica se deben a los efectos directos en los tejidos 
excitables como resultado del calor generado por la corriente eléctrica. Así, 
las lesiones por electricidad pueden resultar en complicaciones tardías y 
por ello se han desarrollado algoritmos para la monitorización después 
del episodio.38'39
Traum atism o pericárdico
La rotura traumática del pericardio es muy poco frecuente y afecta, en la 
mayoría de los casos, a la superficie pleuropericárdica izquierda, siendo 
la principal causa de los accidentes de vehículos a motor (v. capítulo 71). 
La mayoría de los pacientes con rotura pericárdica no sobrevive al tras­
lado hasta el hospital, debido a otras lesiones importantes asociadas. La 
mortalidad general de aquellos que son tratados por esas lesiones en 
centros de traumatología puede ascender al 64%. Pequeños desgarros 
aislados del pericardio pueden dar lugar a hernias cardíacas. Esta es 
una complicación poco frecuente de la rotura pericárdica y depende del 
tamaño del desgarro. Si es bastante grande, puede producirse una hernia 
cardíaca y causar una disfunción cardíaca aguda.6,21,40 La mayoría de 
estos casos son diagnosticados durante la cirugía o en la necropsia.21 Las 
manifestaciones clínicas de la rotura pericárdica pueden simular las de 
un taponamiento pericárdico, con disociación electromecánica cardíaca 
asociada como consecuencia de la alteración del retomo venoso. Cuando 
el corazón recupera su posición normal dentro del pericardio, se restablece 
el retomo venoso. La hipotensión postural es un signo clave de la hernia 
cardíaca por rotura pericárdica,21 mientras que el taponamiento cardíaco 
se asocia a hipotensión continua hasta que se descomprime el pericardio. 
Por esta razón hay que mantener un grado elevado de sospecha al evaluar 
a los pacientes politraumatizados con hipotensión postural no justificada.
C O M PL IC A C IO N ES TARD ÍAS
Las complicaciones secundarias en los supervivientes de un traumatismo 
cardíaco son las anomalías valvulares y las fístulas intracardíacas.4 Estas 
anomalías pueden identificarse intraoperatoriamente por palpación de 
una vibración3 o mediante ETE. La exploración clínica postoperatoria 
temprana y los hallazgos ECG son poco fiables.4 Por este motivo se 
recomienda la ecocardiografía durante la hospitalización inicial para 
identificar una lesión oculta y tener una referencia. Recomendamos la 
ecocardiografía de seguimiento 4 semanas después de la lesión porque 
la incidencia de secuelas diferidas puede llegar al 56%.
RESU M EN
El abordaje del paciente traumatizado sigue un plan bien definido. Los 
pacientes con traumatismo abierto que llegan vivos a un hospital de 
politraumatizados pueden presentar un hemopericardio diagnosticado 
mediante FAST. La cirugía de urgencia realizada en la sala de reanima­
ción o en el quirófano puede salvar la vida del paciente. El traumatismo 
cardíaco cerrado puede producir leves cambios del ECG o una rotura 
manifiesta del tabique, pared libre o válvulas cardíacas. No son infrecuen­
tes las lesiones asociadas. En los pacientes estables se puede realizar una 
evaluación más completa, pero los inestables requieren pruebas com­
plementarias de diagnóstico por imagen rápidas y cirugía de urgencia. 
Las secuelas diferidas como fístula, oclusión coronaria e insuficiencia 
cardíaca son infrecuentes y con más frecuencia se diagnostican mediante 
ecocardiografía o cateterismo en el año siguiente a la lesión.
T r a u m a t is m o c a r d ía c o a b ie r to
Taquicardia sinusal
Cambios del segmento ST asociados a isquemia 
Taquicardia supraventricular 
Taquicardia/fibrilación ventricular
T r a u m a t is m o c a r d ía c o c e rr a d o
Taquicardia sinusal
Anomalías del segmento ST y de la onda T 
Bloqueos auriculoventriculares, bradicardia 
Taquicardia/fibrilación ventricular
L e s ió n e lé c tr ic a
Taquicardia sinusal
Anomalías del segmento ST y de la onda T
Bloqueos de rama
Desviación del eje
Intervalo QT prolongado
Taquicardia supraventricular paroxística
Fibrilación auricular
Taquicardia/fibrilación ventricular (corriente alterna) 
Asistolia (rayo)
B ib lio g ra f ía
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