Embarazo y enfermedades cardiovasculares

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78 Embarazo y enfermedades cardiovasculares Q
CaroleA. Warnes
Asesoramiento previo al embarazo, 1755 
Cambios hemodinámicos, 1755 
Evaluación, 1756
Tratamiento durante el embarazo, 1757
Enfermedades cardiovasculares, 1758 
Tratamiento farmacológico 
cardiovascular, 1765 
Anticoncepción, 1765
Perspectivas futuras, 1766 
Bibliografía, 1766 
Directrices, 1767
En 2011, las directrices sobre prevención de las enfermedades cardiovas­
culares en mujeres identificaron complicaciones gestacionales como 
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.1 Los trastornos hiper- 
tensivos de la gestación y la diabetes mellitus relacionada con la ges­
tación se asocian de forma independiente con un aumento del riesgo 
cardiovascular a 10 años.2 Por tanto, cuando aparecen en la práctica clínica, 
las complicaciones de la gestación pueden suponer una oportunidad 
para la identificación precoz de las mujeres con un aumento del riesgo 
de desarrollo de enfermedad cardiovascular más tardíamente en la vida 
y, quizá, tales mujeres deberían ser remitidas a un médico de atención 
primaria o a un cardiólogo para la monitorización de los factores de riesgo 
cardiovascular.3
Las enfermedades cardiovasculares afectan aproximadamente al 2% 
de las mujeres embarazadas, lo que se asocia a un aumento del riesgo 
tanto para la madre como para el feto. La mayor parte de las mujeres 
con enfermedades cardiovasculares pueden tolerar el embarazo cuando 
reciben una asistencia sanitaria adecuada, aunque han de someterse a una 
exploración minuciosa previa al mismo. En algunos casos, la cardiopatía 
se manifiesta por primera vez durante la gestación, ya que las alteraciones 
hemodinámicas pueden superponerse a una reserva cardíaca limitada.4 
Por el contrario, los signos y síntomas de una gestación normal pueden 
asemejarse a los de una cardiopatía: aturdimiento, mareos, disnea, edemas 
periféricos e incluso síncope aparecen con frecuencia durante el curso de 
una gestación normal, lo que lleva a médicos poco atentos a sospechar una 
cardiopatía cuando ninguno está presente. Por consiguiente, es preciso 
comprender los parámetros cardíacos normales de la embarazada. Los 
médicos que asesoran a pacientes con cardiopatías acerca de los posibles 
riesgos que entrañaría un embarazo deben conocer detalladamente la 
anomalía de base, además de los cambios hemodinámicos asociados a 
la gestación.
Con la incidencia decreciente de la cardiopatía reumática en los países 
occidentales, las cardiopatías maternas tienen actualmente un origen 
predominantemente congénito, aunque, en el momento actual, las causas 
principales de fallecimiento materno sean patologías adquiridas, recono­
ciéndose infarto de miocardio, disección aórtica y miocardiopatía como 
los principales síndromes clínicos.5
A SE SO R A M IE N T O PREVIO A L E M B A R A ZO
El asesoramiento previo al embarazo reviste una gran importancia a la 
hora de ofrecer información a futuras madres acerca de la viabilidad de 
la gestación y abordar los riesgos que supondría tanto para ella como 
para el feto. Se debe atender a estas pacientes en unidades de embarazo 
de riesgo, y se someterán a una exploración clínica, electrocardiograma y 
radiografía de tórax. El ecocardiograma permite evaluar de manera deta­
llada la función miocárdica, la enfermedad valvular y la presión arterial 
pulmonar. Las pacientes aquejadas de una cardiopatía congénita pueden 
tener una idea distorsionada de lo que constituye una actividad normal, 
por lo que la realización de una prueba de esfuerzo resulta de utilidad 
para definir su verdadera capacidad aeróbica funcional. Por lo general, es 
poco probable que las mujeres que no alcanzan el 70% de la capacidad 
aeróbica funcional estimada toleren de manera segura la gestación. Es 
importante una cuidadosa historia clínica familiar para evaluar si exis­
te cualquier cardiopatía congénita no solo en la familia de la paciente, 
sino también en la de su compañero. También se puede ofrecer consejo 
genético. Está indicada una exposición detallada de los riesgos matemos 
y fetales y de si estos riesgos pueden modificarse o no con el tiempo o el 
tratamiento. Debe considerarse la posibilidad de que la gestación pueda 
producir un deterioro hemodinámico irreversible, así como la dificultosa
cuestión de las perspectivas a largo plazo para la madre. Si la mujer va a 
buscar gestación, hay que diseñar una estrategia respecto a la frecuencia 
de la evaluación de seguimiento por el cardiólogo y trazar un plan para 
el tratamiento obstétrico y cardiovascular durante la gestación, así como 
durante el parto.6
Se puede predecir una evaluación del riesgo cardíaco materno mediante 
la utilización de un índice de riesgo, habiéndose publicado varios de ellos. 
Entre los predictores que ocasionan preocupación de episodios cardíacos 
matemos están: 1) episodio cardíaco (p. ej., insuficiencia cardíaca, acciden­
te isquémico transitorio o accidente cerebrovascular antes de la gestación) 
o arritmia previos; 2) una clase basal de la New York Heart Association 
(NYHA) mayor de II o cianosis; 3) obstrucción cardíaca izquierda (área de 
la válvula mitral menor de 2 cm2, área de la válvula aórtica inferior a 1,5 cm2 
o un gradiente pico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo mayor 
de 30 mmHg, según valoración ecocardiográfica), y 4) una función sis­
tólica ventricular sistémica reducida (fracción de eyección inferior al 40%) 7 
Publicaciones más recientes hacen énfasis en los considerables riesgos 
cuando la madre es portadora de una prótesis valvular mecánica.8 El uso 
de estos índices de riesgo tiene, sin embargo, limitaciones, porque son muy 
dependientes de la población. Algunas series, por ejemplo, solo incluyen 
a pacientes con una cardiopatía congénita;9 otras incluyen a pacientes 
con cardiopatías adquiridas, y los llamados pacientes de alto riesgo, como 
aquellos con hipertensión pulmonar clínicamente significativa o dilatación 
de la aorta, pueden no encontrarse identificados y su representación es 
escasa. De acuerdo con esto, estos «predictores» solo pueden utilizarse 
como una guía, y se debe considerar cada caso de forma individual.
Se recomienda aplicar un abordaje multidisciplinar a lo largo del emba­
razo en el que participe activamente el ginecólogo, de modo que se pueda 
programar la modalidad, el momento y el lugar en el que tendrá lugar el 
expulsivo. Se debe adaptar el tratamiento a las necesidades específicas 
de cada mujer. El equipo de ginecología controlará el desarrollo fetal 
durante la gestación y se prestará a efectuar un ecocardiograma fetal entre 
las semanas 22 y 26 con el fin de descartar la presencia de una anomalía 
cardíaca congénita en el feto.
C A M B IO S H E M O D IN A M IC O S
A LO LARGO DEL EMBARAZO
Los cambios hemodinámicos son acusados y comienzan en una etapa tem­
prana del primer trimestre gestacional. El volumen plasmático comienza a 
incrementarse durante la sexta semana y se sitúa un 50% por encima del 
valor inicial hacia el segundo trimestre (fig . 78-1). A partir de entonces, el 
volumen plasmático tiende a estabilizarse hasta el momento del expulsivo. 
Este incremento se sigue de un aumento ligeramente inferior de la masa 
eritrocítica, lo que da lugar a la anemia relativa del embarazo. La frecuencia 
cardíaca se incrementa aproximadamente un 20% por encima de su valor 
inicial con el fin de facilitar el ascenso del gasto cardíaco (fig . 78-2). El 
flujo sanguíneo uterino aumenta con el crecimiento placentario, y una 
caída acompañante de la resistencia periférica puede dar lugar a una ligera 
disminución de la presión sanguínea, que también comienza en el primer 
trimestre. La presión venosa de las extremidades inferiores se incrementa, 
por lo que alrededor del 80% de las gestantes desarrolla edema pretibial. 
Los cambios adaptativos asociados a un embarazo normal provocan un 
aumento del gasto cardíaco, el cual alcanza un valor entre el 30 y el 50% 
por encima del inicial a lo largo del segundotrimestre.
Estas modificaciones de la hemodinámica pueden ser problemáticas 
en mujeres con cardiopatías. No cabe duda que el aumento de la carga 
de volumen puede afectar hemodinámicamente a cualquier paciente con 
una alteración de la función ventricular y una reserva cardíaca limitada. 
Las lesiones valvulares estenóticas (p. ej., estenosis aórtica) se toleran peor
2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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EL EMBARAZO Y EL CORAZÓN 
Cambios de volumen
TRIMESTRE
F IG U R A 7 8-1 Aumento del volumen plasmático y de los eritrocitos durante 
los trimestres del embarazo. El volumen plasmático se aproxima a un 50% con 
relación al valor inicial en el segundo trimestre y a partir de entonces se estabiliza 
hasta el parto.
EL EMBARAZO Y EL CORAZÓN 
Hemodinámica durante el embarazo
Resistencia periférica i 
T Irrigación uterina
l Gasto
Volumen T 40-45% r cardíaco T 30%
sanguíneo
Frecuencia T 10-20% J 
cardíaca
Presión arterial -> o i
Resistencia vascular pulmonar 4-
Presión venosa en extremidades inferiores T
FIG URA 7 8-2 Las alteraciones hemodinámicas que se detectan a lo largo de la 
gestación se deben al aumento del gasto cardíaco y a la disminución de la resistencia 
periférica. En la mayor parte de las pacientes, la presión arterial se mantiene o disminuye 
ligeramente. La presión venosa de las extremidades inferiores registra un aumento, lo 
que da lugar a edema pretibial en un gran número de pacientes.
que las lesiones por insuficiencia, ya que la disminución de la resistencia 
periférica acentúa el gradiente existente a lo largo de la válvula aórtica. 
Por el contrario, la reducción de la poscarga ayuda a compensar la carga 
de volumen ventricular izquierdo impuesta por el embarazo en mujeres 
con insuficiencia mitral.
DURANTE EL PARTO
Los cambios hemodinámicos que tienen lugar a lo largo del parto y el 
expulsivo se producen con gran rapidez. Cada contracción uterina libera 
hasta 500 mi de sangre hacia el torrente circulatorio, lo que ocasiona un 
aumento súbito del gasto cardíaco y la presión arterial. A menudo, el gasto 
cardíaco registra un incremento por encima del 50% del valor basal durante 
la segunda fase del parto y puede alcanzar unas cifras aún mayores en el 
expulsivo. Habitualmente, en el expulsivo vaginal normal se pierden unos 
400 mi de sangre. Por el contrario, con frecuencia la cesárea implica la 
pérdida de unos 800 mi de sangre, por lo que puede suponer un problema 
hemodinámico de mayor relevancia para la parturienta. Tras el nacimiento 
del niño se registra un aumento súbito del retorno venoso, el cual se debe 
en parte a la autotransfusión desde el útero, pero también a la desaparición 
de la compresión de la vena cava in ferior por el feto. Por otra parte, la 
autotransfusión de sangre continúa a lo largo de las 24 a 72 h posteriores 
al nacimiento, lo que puede originar edema pulmonar.
Todas estas alteraciones repentinas destacan la importancia de un abordaje 
multidisciplinar durante el parto y el expulsivo en pacientes de riesgo alto afec­
tadas por cardiopatías. El cardiólogo y el ginecólogo han de colaborar con el 
anestesiólogo con el fin de decidir cuál será la modalidad más segura de parto.
En casi todas las mujeres afectadas por una cardiopatía, el parto por 
vía vaginal constituye una modalidad posible y preferible, mientras que 
la cesárea tan solo está indicada por causas ginecológicas. Una excepción 
importante a esta regla es la de la paciente que está anticoagulada con 
1756 warfarina, porque el feto también está anticoagulado y presenta, por tanto,
un mayor riesgo de hemorragia intracraneal a causa del estrés de un parto 
vaginal. Además, se puede considerar la cesárea en pacientes con una 
aorta dilatada inestable (p. ej., en el síndrome de Marfan), hipertensión 
pulmonar grave o una lesión obstructiva grave como una estenosis aórtica. 
En estos escenarios de alto riesgo, el parto debe tener lugar en un centro 
con experiencia en la monitorización de los cambios hemodinámicos del 
trabajo del parto y el parto mismo, y con posibilidad de intervenir si es 
necesario. Cuando se escoja la vía vaginal, tanto la madre como el feto se 
someterán a un control ecocardiográfico. Durante el parto, la madre puede 
recostarse en posición lateral izquierda para evitar la compresión de la 
vena cava inferior por el feto, lo que favorece el mantenimiento del retomo 
venoso. Si fuera necesario, se facilitará la segunda fase (p. ej., por medio 
de pinzas o ventosa) con el objetivo de evitar un expulsivo prolongado. Se 
debe reponer sin dilación la pérdida de sangre y de volumen. En pacientes 
con parámetros hemodinámicos deprimidos, el cateterismo de Swan- 
Ganz previo al inicio del parto activo permite optimizar la hemodinámica 
y debe mantenerse a lo largo de, al menos, las 24 h siguientes al parto, 
ya que durante este período se desarrolla de manera frecuente el edema 
pulmonar.
No existe consenso universal aún respecto a la administración de 
profilaxis antibiótica en el momento del parto para las pacientes con 
lesiones vulnerables para endocarditis infecciosa. Como se puede producir 
una bacteriemia incluso durante un parto sin complicaciones, la profilaxis 
antibiótica sigue siendo opcional para las pacientes más vulnerables a los 
efectos deletéreos de la endocarditis -es decir, aquellas con cardiopatías 
cianóticas y prótesis valvulares-.10
EVALUACIÓN 
Exploración física
La evaluación de una mujer gestante comienza con una exploración física 
detallada que incluya una evaluación cardíaca (v. capítulo 11).
Como consecuencia de la alteración de los parámetros hemodinámi­
cos asociados al embarazo, la exploración física de una gestante sana 
refleja estos cambios y sus hallazgos pueden remedar los asociados a 
una cardiopatía. La frecuencia cardíaca aumenta y, con frecuencia, el 
pulso del volumen es saltón. Hacia la mitad del segundo trimestre, la 
presión venosa yugular puede registrar un ascenso que se acompaña de 
descensos súbitos debido a la sobrecarga de volumen y la reducción 
de la resistencia periférica. El impulso apical es más prominente y el 
primer sonido puede ser alto en la auscultación. Habitualmente, se puede 
escuchar un soplo sistólico de expulsión en el margen esternal izquierdo, 
cuya intensidad nunca supera 3/6, que se relaciona con el aumento del 
flujo a través del tracto de salida del ventrículo izquierdo o derecho. 
Muy a menudo se percibe un tercer ruido. No debe apreciarse un soplo 
diastólico. Igualmente, el segundo tono puede aparecer acentuado y 
todos estos rasgos auscultatorios pueden suscitar la sospecha de una 
anomalía del tabique auricular y/o hipertensión pulmonar. Asimismo, se 
pueden escuchar soplos continuos, bien por un zumbido venoso cervical 
o soplo mamario. El edema periférico se convierte en un hallazgo habitual 
conforme avanza la gestación. Se debe llevar a cabo una ecocardiogra­
fía transtorácica si cualquier hallazgo de la exploración física sugiere 
la existencia de una cardiopatía. Este estudio facilita la evaluación del 
tamaño y la función ventriculares, la existencia de una valvulopatía, 
cualquier posible derivación (p. ej., anomalía del tabique auricular o ven­
tricular), así como una valoración no invasora de la presión en la arteria 
pulmonar.
Pruebas de laboratorio
A pesar de la carga hemodinámica de volumen de la gestación, la mayoría 
de las mujeres embarazadas sanas muestran concentraciones bajas y 
estables del péptido natriurético de tipo B (BNP) durante la gestación 
y tras el parto. En comparación, las mujeres con cardiopatía presentan 
niveles más elevados de BNP durante la gestación en comparación con las 
mujeres no gestantes, y unos niveles de BNP por debajo de 100 pg/ml 
pueden tener un buen valor predictivo negativo en la predicción de epi­
sodios cardíacos adversos.11
Estud ios de im agen
A continuaciónse muestra una perspectiva general de algunas considera­
ciones importantes con varios estudios de imagen de pacientes gestantes 
(v. capítulos 14 a 18 para detalles adicionales de estas modalidades).
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Radiografía de tórax
No se obtienen de rutina radiografías de tórax en pacientes embarazadas 
por la preocupación sobre la exposición a la radiación del feto, pero debe 
considerarse cuando los antecedentes y los hallazgos clínicos despierten 
preocupaciones sobre el estado cardíaco materno y en los casos de disnea 
o insuficiencia cardíaca de nueva aparición. En una mujer normal sana, 
la radiografía de tórax puede revelar una ligera prominencia de la arteria 
pulmonar, mientras que la elevación del diafragma conforme avanza la 
gestación puede indicar un aumento del índice cardiotorácico.
Ecocardiograma transtorácico
Constituye el elemento central de la evaluación cardíaca en el embarazo 
y permite distinguir los rasgos de una cardiopatía de los asociados a un 
embarazo normal. Se utiliza más a menudo para determinar la presencia 
o la ausencia de una función ventricular normal, valorar la afectación 
de las válvulas nativas o las prótesis valvulares mecánicas y, a través de 
la velocidad del flujo durante la insuficiencia tricuspídea, determinar la 
presión en la arteria pulmonar. Las pacientes afectadas por una cardiopa­
tía congénita han de someterse a una evaluación detallada de cualquier 
derivación y un estudio anatómico completo.
A lo largo de la gestación, las velocidades del tracto de salida de los 
ventrículos izquierdo y derecho registran un aumento, lo que puede 
remedar un incremento del gradiente del cono debido al mayor gasto 
cardíaco. La comparación minuciosa de las imágenes anatómicas bidi- 
mensionales permite diferenciar este hallazgo de una anomalía valvular 
verdadera y puede ser conveniente calcular el área valvular. Asimismo, 
debido al aumento del volumen sistólico, cualquier insuficiencia valvular 
aparecerá aumentada. Los ecocardiogramas sucesivos pueden revestir 
un interés especial en las mujeres portadoras de prótesis valvulares 
mecánicas y susceptibles a desarrollar episodios trombóticos durante el 
embarazo. La definición del área valvular puede presentar una utilidad 
mayor que la mera determinación del gradiente valvular; este último 
parámetro puede mostrar un supuesto aumento conforme avanza el 
embarazo como consecuencia de la situación hiperdinámica y el aumento 
del gasto cardíaco.
La utilidad del ecocardiograma es máxima en la evaluación de la fun­
dón ventricular izquierda en pacientes con una alteración de la función 
ventricular, en particular aquellas afectadas por una miocardiopatía. En 
un embarazo normal se incrementa la presión telediastólica ventricular 
izquierda y se puede registrar un aumento similar tanto en el ventrículo 
derecho como en los volúmenes de ambas aurículas. El resultado de la 
fracción de eyección depende de los cambios sufridos por la precarga y 
la poscarga; con las pacientes en decúbito supino, la precarga se puede 
reducir debido a la compresión de la vena cava por el feto.
Ecocardiograma transesofágico
Rara vez se lleva a cabo un ecocardiograma transtorácico durante el 
embarazo, aunque este estudio puede ser necesario para aportar imágenes 
más detalladas de una valvulopatía o para determinar la presencia o la 
ausencia de un cortocircuito o de un trombo intracardíaco. Por otra parte, 
puede resultar útil para confirmar o descartar la presencia de endocarditis 
y para facilitar la detección de una vegetación valvular o un absceso 
perivalvular. Esta prueba se realiza de manera segura, aunque es preciso 
controlar estrechamente la saturación de oxígeno en la madre cuando se 
emplee midazolam para sedarla.
Ecocardiograma fetal
Generalmente permite obtener imágenes de gran calidad del corazón 
fetal hacia la semana 20 de gestación. En la mayoría de los casos se puede 
capturar una imagen de las cuatro cámaras, en la que deberían apreciarse 
las válvulas aórticas, la cruz cardíaca y la presencia de dos ventrículos de 
tamaño equivalente. De igual modo, se debería visualizar un agujero oval 
permeable. Normalmente, el tamaño del corazón debe ser menor de una 
tercera parte del tamaño del tórax fetal.
Resonancia magnética y tomografía computarizada
Hay disponibles datos limitados sobre la resonancia magnética (RM) 
durante la gestación, pero probablemente resulte segura, especialmente 
pasado el primer trimestre. Hay que evitar el gadolinio. Debido a los 
riesgos de la exposición del feto a la radiación, no se recomienda la 
tomografía computarizada (TC) a no ser que resulte absolutamente 
© necesaria.
TRATAM IENTO DURANTE EL E M B A R A ZO 
Tratam iento farm aco lóg ico
Las pacientes que se encuentran, por lo demás, sanas apenas requieren 
tratamiento alguno, o no lo necesitan en absoluto, aparte de las recomen­
daciones y el control ginecológicos habituales. Las embarazadas calificadas 
como clase I o II de la NYHA pueden verse obligadas a limitar el ejercicio 
físico intenso y observar un reposo adecuado, recibir complementos de 
hierro y vitaminas con el fin de minimizar la anemia asociada a la ges­
tación, observar una dieta hiposódica en caso de una posible disfunción 
ventricular y someterse de manera regular a evaluaciones cardíacas y 
ginecológicas, cuya frecuencia se debe adaptar a cada caso. En las mujeres 
con clase III o IV de la NYHA puede ser necesario el ingreso hospitalario 
para someterse a reposo en cama y controles estrechos, así como un parto 
prematuro cuando exista afectación de los parámetros hemodinámicos.
Tratam iento qu irúrg ico
Raras veces resulta necesaria la cirugía cardíaca durante la gestación y 
debe evitarse siempre que resulte posible. Se ha documentado un mayor 
riesgo de malformación fetal y de pérdida de gestaciones cuando se 
practica una derivación cardiopulmonar en el primer trimestre; si se lleva a 
cabo en el último trimestre, la probabilidad de precipitar prematuramente 
el parto es mayor. El «momento óptimo» para tal intervención parece 
ser entre las semanas 20 y 28 de gestación, y el pronóstico fetal puede 
mejorarse mediante el uso de circulación extracorpórea normotérmica en 
vez de hipotérmica, mayores flujos de bomba, mayores presiones (presión 
sanguínea media de 60 mmHg) y un tiempo de derivación tan corto como 
sea posible. Se recomienda la monitorización obstétrica del feto durante 
el procedimiento, de manera que se pueda abordar una bradicardia fetal 
con rapidez y se controlen las contracciones uterinas.
Los estudios iniciales sugerían que la mortalidad materna asociada 
con una derivación cardiopulmonar durante la gestación se situaba en 
un índice del 3-15% . En la era actual, sin embargo, con el uso de las 
intervenciones que se acaban de esbozar, se puede llevar a cabo una 
cirugía cardiotorácica con relativa seguridad durante el embarazo, con 
una tasa de mortalidad similar a la de una situación de no gestación, a no 
ser que la cirugía se realice de urgencia. La clase funcional materna es un 
importante factor predictivo de fallecimiento materno. Las complicaciones 
fetales (prematuridad y fallecimiento) se asocian con cirugía de alto riesgo 
urgente, comorbilidades maternas y edad gestacional temprana.12 Resulta 
preferible una aproximación multidisciplinar para optimizar el pronóstico 
tanto de la madre como del feto.
Em barazos de r ie sgo alto
En algunas situaciones, el riesgo materno durante la gestación es muy 
elevado y se debe aconsejar a la paciente que evite el embarazo y, a veces, 
incluso plantear la interrupción del mismo (tabla 78-1). No se dispone 
de datos referentes al valor de hipertensión pulmonar que supone un 
riesgo significativo para la madre, aunque de acuerdo con mi experiencia 
las presiones sistólicas en la arteria pulmonar por encima del 60 al 70% 
de la presión sistémica pueden provocar afectación en la madre; en estos 
casos, esconveniente evitar el embarazo. Es probable que las mujeres con 
una fracción de eyección ventricular izquierda menor del 40% debido a 
cualquier motivo no soporten la carga de volumen impuesta por la ges­
tación, por lo que se debería recomendar que eviten el embarazo. La 
gestación se asocia a una disminución de la resistencia periférica, de modo 
que es probable que el estado de las mujeres sintomáticas con lesiones 
cardíacas estenóticas importantes (v. tabla 78-1) se deteriore a lo largo 
de la misma. Las pacientes con una dilatación de la raíz aórtica mayor de
T A B L A 7 8 -1 Em barazos de riesgo a lto
Hipertensión pulmonar
Miocardiopatía dilatada, fracción de eyección < 40%
Lesiones obstructivas sintomáticas
Estenosis aórtica
Estenosis mitral
Estenosis pulmonar
Estrechamiento aórtico
Síndrome de Marfan con raíz aórtica > 40 mm 
Lesiones cianóticas 
Prótesis valvulares mecánicas
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FIG URA 78-3 A y B. Imágenes ecocardiográficas bidimensionales paraesternales, con eje largo, de una mujer de 30 
años con una válvula aórtica bicúspide normal funcionante. La aorta ascendente mide 4,25 cm en la unión sinotubular 
(B) y 5 ,35 cm en la parte central de la aorta descendente (A). Se aconsejó la sustitución de la raíz aórtica (con preservación 
valvular) antes del embarazo.
45 mm de diámetro pueden desarrollar una dilatación aórtica progresiva, 
disección y rotura durante la gestación, en especial las afectadas por el 
síndrome de Marfan. Esta complicación no se debe tan solo al aumento 
de volumen sistólico, sino probablemente también a que los cambios 
hormonales asociados a la gestación pueden acentuar la anomalía his­
tológica de base en la aorta media.
E N F ER M ED A D ES C A RD IO V A SCU LA RES 
C ard iopatía s congén itas
Actualmente, la patología cardíaca materna en las sociedades occidentales 
es principalmente de origen congénito. Esta predominancia está relacio­
nada tanto con la frecuencia de la cardiopatía congénita (casi 1 de cada 
100 niños; v. capítulo 62) como con los avances en la cirugía cardíaca 
reparadora durante los últimos 50 años. Algunas mujeres presentarán 
síntomas por primera vez durante el embarazo y tan solo entonces sabrán 
que padecen una cardiopatía congénita. Otras pacientes sometidas a 
intervenciones de reparación de las anomalías pueden desarrollar com­
plicaciones cardíacas a lo largo de la gestación, en particular insuficiencia 
cardíaca y arritmias. Todas las mujeres, con independencia de la reparación 
previa de las lesiones, han de someterse a una evaluación detallada y un 
asesoramiento adecuado antes de plantear el embarazo.
Comunicación interauricular
La comunicación interauricular constituye una de las cardiopatías congé­
nitas más frecuentes. Por lo general, incluso las pacientes con una comuni­
cación interauricular externa toleran el embarazo sin complicaciones, a no 
ser que presenten hipertensión pulmonar o fibrilación auricular. Normal­
mente toleran bien la carga de volumen en el ventrículo derecho. Se debe 
prestar una atención especial a las venas de las extremidades inferiores 
en la madre, en particular durante y después del parto, debido a que la 
trombosis venosa profunda podría desencadenar una embolia paradójica 
y un accidente cerebrovascular. Se recomienda realizar una intervención 
programada de cierre de la comunicación interauricular mediante un dis­
positivo o reparación quirúrgica con anterioridad al embarazo.
Comunicación interventricular
Las pacientes con una comunicación interventricular pequeña suelen 
tolerar la gestación sin dificultad. Se debe desaconsejar el embarazo a 
mujeres con una extensa comunicación interventricular e hipertensión 
pulmonar (v. una descripción posterior del síndrome de Eisenmenger).
Conducto arterial persistente
En pacientes con un ductos o conducto arterial persistente, normalmente, 
los conductos pequeños con presiones normales o casi normales no dan 
lugar a alteraciones hemodinámicas durante la gestación. Si existiera 
un cortocircuito grande, el aumento de la carga de volumen asociado al 
embarazo podría desencadenar una insuficiencia ventricular izquierda. 
Se debe recomendar a las mujeres afectadas por hipertensión pulmonar 
que el embarazo está contraindicado.
Estenosis aórtica congénita
Por lo general, la estenosis aórtica en mujeres en edad de procrear se 
1758 relaciona con una válvula aórtica bicúspide. Se deben llevar a cabo una
valoración anatóm ica bidim ensional 
porm enorizada y un ecocardiograma 
Doppler de la función valvular antes de 
plantear la posibilidad de un embarazo. 
Además, está indicada una exploración 
detallada de toda la aorta torácica en 
busca de aortopatía asociada; incluso 
con válvulas funcionalmente normales 
puede existir una dilatación aórtica o un 
aneurisma de la aorta ascendente. Se 
suele considerar una dimensión aórtica 
mayor de 4,5 cm como contraindicación 
de embarazo, y hay que considerar la 
reparación quirúrgica si la aorta es mayor 
de 5 cm (27,5 mm/m2) (fig. 78-3).
H abitualmente, la estenosis aórtica 
leve se asocia a una tolerancia buena, 
siempre y cuando la paciente conserve 
una capacidad normal de ejercicio físico y 
esté asintomática.13 La estenosis moderada se tolera bien en ciertos casos, 
si bien es necesario efectuar una evaluación completa de la paciente con 
anterioridad al embarazo. En ausencia de síntomas, con un resultado 
normal de las pruebas de ejercicio sin cambios en el segmento ST-onda 
T, resulta probable con un tratamiento cuidadoso el buen término de un 
embarazo en una paciente monitorizada colaboradora. Las mujeres con 
estenosis aórtica grave (área valvular menor de 1 cm2) o un gradiente 
medio mayor de 50 mmHg deben evitar quedar embarazadas. La dis­
minución de la resistencia periférica asociada a la gestación acentúa el 
gradiente aórtico y puede desencadenar los síntomas. Las pacientes pue­
den responder al reposo en cama y la administración de p-bloqueantes, 
aunque es posible que sea necesario un parto prematuro.
Se debe considerar el riesgo que la continuación de la gestación supone 
para la madre frente al riesgo que entraña el parto prematuro por cesárea. 
El parto puede tener una complejidad mayor en estas pacientes como 
consecuencia de los cambios hemodinámicos súbitos, en especial la 
disminución repentina de la poscarga tras el nacimiento del niño. De 
igual modo, la pérdida de sangre que tiene lugar durante el parto puede 
provocar un shock materno. Se debe administrar la analgesia epidural con 
una velocidad lenta y bajo control, y debe evitar el bloqueo espinal debido 
a la posibilidad de hipotensión. La vigilancia de la presión venosa central 
o la aplicación de un catéter de Swan-Ganz para mantener una hemo­
dinámica óptima pueden facilitar el expulsivo, estas medidas se deben 
mantener durante, al menos, las 24 h posteriores al parto. Un estudio de 
35 mujeres con estenosis aórtica y 58 gestaciones (53 con éxito) encontró 
complicaciones cardíacas en el 9,4%, y se hallaron complicaciones tanto 
obstétricas (22,6%) como perinatales (24,5%) con mayor frecuencia de 
lo normal.14 Es más, se produjeron 7 nacimientos prematuros (13,2%) 
y 7 nacimientos de fetos pequeños para la edad gestacional (13,2%). 
La gestación en mujeres con estenosis aórtica grave se caracterizaba 
por una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y el trabajo de parto 
prematuro, y una menor duración del embarazo. Además, las mujeres con 
una estenosis aórtica de moderada a grave que se encuentran sintomáticas 
durante la gestación tienen mayor probabilidad de requerir intervenciones 
quirúrgicas cardíacas.15
Algunos estudios de pequeño tamaño han revisado la valvuloplastia 
percutánea aórtica con balón durante el embarazo; esta intervención 
se puede llevar a cabo de forma segura, siempre y cuando la anatomía 
de la válvula sea adecuaday un equipo con experiencia se ocupe de la 
reparación. Se puede minimizar la exposición fetal a la radiación mediante 
placa de plomo situada sobre el abdomen y la pelvis de la madre. La 
intervención se debe efectuar en instituciones con gran experiencia y 
refuerzo quirúrgico y, después de la semana 26 de la gestación, se debe 
contar con un equipo ginecológico de guardia por si se produjera un 
parto prematuro.
Coartación de aorta
Las mujeres con coartación de la aorta pueden acudir con síntomas 
por vez primera durante el embarazo, normalmente con hipertensión 
arterial. La coartación importante impide el flujo hacia el útero y el feto, 
pudiendo originar bebés pequeños para la edad gestacional o incluso la 
muerte fetal. Entre las opciones terapéuticas se encuentran tratamientos 
antihipertensivos, derivaciones percutáneas de la coartación e interven­
ciones quirúrgicas (v. capítulos 57 y 62). Debe evitarse un tratamiento
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antihipertensivo agresivo por la probabilidad de hipoperfusión placen- 
taria. Dada la aortopatía asociada, toda la aorta resulta vulnerable a la 
dilatación, aneurismas y disección. Si se conoce la presencia de coartación, 
durante el asesoramiento previo al embarazo debe visualizarse la aorta 
entera. No obstante, el desenlace del embarazo de la mayoría de las 
mujeres es satisfactorio con una atención adecuada.
Estenosis pulmonar
Generalmente, la estenosis pulmonar se tolera bien en el embarazo, en 
particular cuando la presión ventricular derecha sea inferior al 70% de 
la presión sistémica y se mantenga el ritmo sinusal. Si fuera necesario, 
se puede realizar una valvuloplastia pulmonar con balón protegiendo al 
feto de la radiación.
Cardiopatía cianótica
La cianosis supone un riesgo tanto para la madre como para el feto.16 La 
disminución de la resistencia periférica que acompaña a la gestación 
incrementa la derivación izquierda-derecha y puede agravar la cianosis 
materna. Las mujeres con trombosis venosa presentan un riesgo de 
embolia paradójica y accidente cerebrovascular debido a la eritrocitosis 
asociada a la cianosis y a la propensión a la trombosis. La hipoxia materna 
constituye un notable impedimento para el desarrollo y la supervivencia 
fetales. Presbítero et al.17 han evaluado a 44 mujeres y 96 embarazos 
(los autores excluyeron a pacientes con síndrome de Eisenmenger) y 
confirmaron que el grado de cianosis materna influía notablemente en 
el desenlace fetal. Este desenlace es desfavorable cuando la saturación 
m aterna de oxígeno se encuentra por debajo del 85%, de modo que 
solamente dos de 17 gestaciones (12%) dieron lugar a un recién nacido 
vivo (tabla 78-2). A la inversa, cuando la saturación materna de oxígeno 
es > 90%, el 92% de los embarazos da lugar a un recién nacido vivo. 
Se observaron complicaciones cardiovasculares en 14 gestantes (32%). 
Ocho participantes presentaron insuficiencia cardíaca y dos se vieron 
afectadas por endocarditis de etiología bacteriana; ambas presentaban 
tetralogía de Fallot aliviada quirúrgicamente. Dos mujeres desarrollaron 
complicaciones trombóticas, en un caso de tipo pulmonar y en otro de 
tipo cerebral.
Además del grado de cianosis materna, es preciso evaluar la función 
ventricular derecha con anterioridad al embarazo mediante estudios 
ecocardiográficos o de resonancia magnética. De igual forma, el tipo 
de lesión cardíaca materna afectará a la probabilidad de heredar la car­
diopatía congénita por parte del feto. Se recomienda el cribado de la 
deleción 2 2 q l l en mujeres con anomalías conotroncales (tetralogía 
o atresia pulmonar), ya que se transmite con un modelo autosómico 
dominante y la descendencia presenta una probabilidad del 50% de 
heredar la anomalía congénita.
Anomalía de Ebstein
La seguridad de la gestación en mujeres con anomalía de Ebstein depen­
de del tamaño y la función del ventrículo derecho, el grado de insuficien­
cia tricúspide y la presencia o la ausencia de comunicación auricular. Esta 
última aparece aproximadamente en el 50% de las pacientes y el riesgo
T ABLA 78-2 Desenlace fetal en la cardiopatía congénita
cianótica y relación con la cianosis materna
N.°
DE EMBARAZOS
N.° DE RECIÉN 
NACIDOS 
VIVOS
% DE RECIÉN 
NACIDOS 
VIVOS
H e m o g lo b in a (g /d l)*
<16 28 20 71
17-19 40 18 45
>20 26 2 8
S a t u r a c ió n a r t e r ia l d e o x íg e n o ( % ) f
<85 17 2 12
85-89 22 10 45
>90 13 12 92
*Se desconoce la concentración de hemoglobina en dos gestaciones. 
fSe desconoce la saturación arterial de oxígeno en 44 gestaciones.
Tomado de Presbítero P, Somerville J, Stone S, et al: Pregnancy in cyanotic congenital 
© heart disease. Outcome o f mother and fetus. Circulation 89:2673, 1994.
que supone para el embarazo se incrementa de forma notable cuando la 
paciente presenta cianosis en reposo. La comunicación auricular supone 
un posible riesgo de accidente cerebrovascular por embolia paradójica, 
por lo que se debe prestar una atención especial a la posibilidad de una 
trombosis venosa profunda de la madre. Es posible que las embarazadas 
afectadas por esta anomalía no toleren bien las arritmias auriculares y, 
con frecuencia, presentan tanto fibrilación auricular como taquicardia 
por reentrada. Las vías accesorias que causan preexcitación pueden 
inducir taquicardias rápidas, las cuales increm entan la carga en un 
ventrículo derecho de funcionamiento incorrecto. Tras una reparación 
o sustitución con éxito de la válvula tricúspide, se puede tolerar bien 
la gestación.
Transposición corregida congénitamente (L-transposición)
Esta anomalía se caracteriza por discordancia auriculoventricular y dis­
cordancia ventriculoarterial; por tanto, el ventrículo sistémico se considera 
el ventrículo derecho desde el punto de vista morfológico. El embarazo 
de las pacientes puede ser satisfactorio en tanto en cuanto conserven 
la fracción de eyección del ventrículo sistémico y no existan anomalías 
asociadas relevantes. Las anomalías más frecuentes son la insuficiencia 
de la válvula auriculoventricular sistémica (tricúspide), la cual influye en 
la disfunción ventricular sistémica. Esta entidad puede acompañarse de 
otras lesiones, la comunicación interventricular, la estenosis pulmonar 
y el bloqueo cardíaco completo, las cuales afectan al desarrollo de una 
gestación normal.
C ard iopatía s congén itas reparadas
Hay muy pocas operaciones de las cardiopatías congénitas que se puedan 
considerar curativas y casi todas las pacientes sufren residuos y secuelas 
que conviene examinar con atención durante el asesoramiento previo a la 
gestación. (V. capítulo 62 para una exposición detallada sobre este tema.)
Tetralogía de Fallot
La mayor parte de las mujeres afectadas por la tetralogía de Fallot se han 
sometido a una reparación quirúrgica previa de la anomalía, por lo que no 
presentan cianosis. De manera infrecuente se observan mujeres adultas 
que no se han sometido a una intervención anteriormente o portan un 
cortocircuito creado por vía quirúrgica (p. ej., Blalock-Taussig). En estas 
pacientes, la gestación puede suponer un riesgo en función del grado de 
cianosis, como se ha referido anteriormente. La disminución de la resis­
tencia periférica potencia la derivación derecha-izquierda a través de la 
anomalía del tabique ventricular, lo que acentúa la cianosis y supone un 
riesgo tanto para la madre como para el feto.
En las pacientes que se hayan sometido anteriormente a una reparación 
quirúrgica definitiva se debe efectuar una evaluación detallada de cual­
quier secuela hemodinámica antes de valorar la seguridad del embarazo.
La evaluación clínica y ecocardiográfica ha de centrarse en la presencia 
de lesiones, como insuficiencia valvular pulmonar residual, la cual suele 
ser una complicación frecuente de la reparación, y disfunción ventricular 
derecha asociada e insuficiencia tricúspide. Es posible que en estos casos 
no se tolere bien la carga de volumen delembarazo, y las arritmias auri­
cular e, incluso, ventricular superpuestas pueden intensificar el estrés 
hemodinámico. Se deben estudiar otras «lesiones del volumen», como 
anomalías del tabique ventricular e insuficiencia aórtica, además de la obs­
trucción del tracto de salida del ventrículo derecho. Las mujeres sometidas 
a una reparación quirúrgica efectiva, con una capacidad adecuada de 
ejercicio físico, y secuelas mínimas, pueden tolerar bien el embarazo, 
siempre y cuando reciban un tratamiento apropiado.18 Se debe ofrecer 
la posibilidad de un asesoramiento genético con el fin de detectar una 
deleción 2 2 q ll. Cuando no exista ninguna anomalía cromosómica en los 
padres ni antecedentes familiares de otras cardiopatías congénitas, el ries­
go fetal de desarrollo de una anomalía cardíaca congénita se situará entre 
el 5 y el 6%, unas cifras semejantes al riesgo de muchas otras lesiones 
cardíacas congénitas.
Transposición de los grandes vasos (D-transposición)
Todas las p a c ie n tes con tra n sp o sic ió n de lo s gran d es vaso s 
(D-transposición) habrán sido operadas en la infancia, y llevarán de 
ordinario un parche auricular (operación de Mustard o Senning) por 
el que el ventrículo derecho morfológico actúa como bomba sistémica.
Hay que realizar una exploración clínica y ecocardiográfica de la función 1759
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del ventrículo sistémico antes de la gestación, así como del grado de 
insuficiencia de la válvula auriculoventricular tricúspide (sistémica) y del 
grado de obstrucción del parche, la comunicación interauricular residual 
y la presencia o ausencia de arritmias auriculares, que son complicaciones 
frecuentes. La disfunción del ventrículo sistémico puede representar una 
contraindicación del embarazo. En la era quirúrgica más reciente, es más 
probable que las pacientes hayan sido sometidas a un procedimiento de 
intercambio arterial. Las complicaciones residuales incluyen insuficiencia 
aórtica y pulmonar, así como estenosis de las arterias coronarias trans- 
locadas. Todas estas alteraciones hemodinámicas deben ser valoradas en 
el momento del consejo preembarazo.
Coartación
La evaluación de las mujeres con una coartación corregida abarca el 
estudio de la zona reparada de la coartación para descartar una coartación 
residual o recidivante o la formación de un aneurisma, así como un estudio 
de imagen para examinar toda la aorta y descartar una dilatación o un 
aneurisma, que son más frecuentes en la aorta ascendente. Hay que 
explorar también la válvula aórtica y la función ventricular izquierda. En 
general, el desenlace resulta favorable para la madre y el bebé. El parto 
vaginal con una segunda etapa breve parece razonable si la paciente 
presenta una ligera dilatación de la aorta, pero se prefiere la cesárea 
cuando hay signos de inestabilidad aórtica.
Corazón univentricular y operaciones de Fontan
Las mujeres con corazón univentricular y operaciones de Fontan corren 
más riesgo de complicaciones maternas, sobre todo arritmias auriculares, 
que pueden ocasionar un deterioro hemodinámico profundo. Son muy 
vulnerables al desarrollo de trombosis del circuito de Fontan debido al 
flujo perezoso y al estado protrombótico de la gestación. La función 
del ventrículo único puede deteriorarse por la sobrecarga de volumen del 
embarazo y, en principio, también aumenta de forma significativa el riesgo 
de aborto espontáneo.19
Hipertensión pu lm onar
Independiente de su origen, la hipertensión pulmonar (v. capítulo 74) 
se asocia a una elevada tasa de mortalidad en el embarazo. La causa 
más frecuente en las mujeres en edad de procrear es una derivación 
cardíaca congénita (p. ej., comunicaciones interventriculares, conducto 
arterioso permeable o comunicaciones interauriculares). La probabi­
lidad de aparición de complicaciones en el embarazo se incrementa 
cuando la hipertensión pulmonar supera aproximadamente el 60% 
de la presión sistémica. En pacientes con una vasculopatía pulmonar 
grave (síndrome de Eisenmenger; v. capítulo 62), la tasa de mortalidad 
materna puede acercarse al 50%. La carga de volumen asociada a la ges­
tación puede alterar la disfunción ventricular derecha y desencadenar 
una insuficiencia cardíaca. La disminución de la resistencia periférica 
favorece la derivación derecha-izquierda, lo que contribuye al desarrollo 
de cianosis.
El período del parto entraña un peligro mayor y la incidencia máxima 
de muerte materna corresponde al parto y el puerperio. Se puede regis­
trar una disminución súbita de la poscarga durante el expulsivo y la 
hipovolemia producida por la pérdida de sangre puede originar hipoxia, 
síncope y muerte repentina. De igual manera, las respuestas vagales al 
dolor pueden poner en peligro la vida. La muerte puede ser consecuencia 
de una embolia pulmonar o un infarto pulmonar in situ. En la revisión 
retrospectiva más extensa realizada hasta ahora, Gleicher et al.20 des­
cribieron 44 casos de síndrome de Eisenmenger y 70 embarazos; el 52% de 
las pacientes falleció por una causa relacionada con el embarazo y el 34% 
de los partos por vía vaginal provocó la muerte de la madre. Asimismo, 
tres o cuatro cesáreas produjeron la muerte de la madre; sin embargo, es 
probable que las participantes constituyeran una cohorte de riesgo alto, ya 
que sus parámetros hemodinámicos presentaban la máxima inestabilidad. 
Solamente el 25,6% de las gestaciones llegó a término y más de la mitad 
de los partos fueron prematuros. La mortalidad perinatal se situó en el 
28,3% y mostró una asociación significativa con la premadurez. La inte­
rrupción del embarazo constituye la opción más segura, si bien se trataría 
de una intervención más compleja en mujeres con hipertensión pulmonar, 
en las que la anestesia cardíaca resultaría útil. Se pueden administrar dosis 
bajas de heparina subcutánea durante el reposo en cama, pero la evidencia 
disponible no logra demostrar que mejore la supervivencia materna. Hay 
1760 que determinar el tipo de parto tras una consideración cuidadosa de los
médicos a cargo. Si se elige la vía vaginal, debe realizarse en una unidad 
de cuidados intensivos. Hay que administrar analgesia epidural con la 
debida preocupación para minimizar la vasodilatación periférica. Hay que 
evitar una segunda fase prolongada. La utilización de dispositivos frente 
a la trombosis venosa profunda (p. ej., Thrombo Guard®) o una bomba 
de compresión pueden ayudar a prevenir la trombosis venosa periférica. 
Probablemente resulta preferible un parto por cesárea con anestesia 
cardíaca. Hay que mantener la monitorización intrahospitalaria durante 
al menos 2 semanas tras el parto.
Casos recientemente publicados han sugerido un pronóstico materno 
mejor con la utilización de fármacos vasomoduladores pulmonares. Se 
puede administrar óxido nítrico a través de una cánula nasal o una mas­
carilla, y el uso de epoprostenol intravenoso se ha asociado, igualmente, 
a embarazos con resultados satisfactorios. Asimismo, se ha empleado 
sildenafilo, aunque la muerte materna puede tener lugar varios días o 
semanas después del parto con estos fármacos.211
En resumen, la mortalidad de las embarazadas con hipertensión pul­
monar es excesivamente alta. Se debe ofrecer un asesoramiento adecuado 
acerca de la anticoncepción a todas las pacientes. Los anticonceptivos 
basados en estrógenos están contraindicados en esta población.
Valvu lopatía
Debido a la incidencia decreciente de la cardiopatía reumática en los 
países occidentales, la enfermedad valvular cardíaca (v. capítu lo 63) 
es infrecuente en Norteamérica, pero sigue siendo prevalente en los 
países en desarrollo. Los problemas más habituales son la estenosis 
de la aorta bicúspide (expuesta anteriormente) y la estenosis mitral, la 
cual tiende a agravarse a lo largo del embarazo debido al incremento 
del gasto cardíacoy la frecuencia cardíaca; estos aumentos acortan el 
tiempo de rellenado diastólico y acentúan el gradiente de la válvula mitral. 
Cualquier disminución del volumen sistólico produce una taquicardia 
refleja adicional, todo lo cual incide en el aumento de la presión en la 
aurícula izquierda. El debut de la fibrilación auricular puede originar 
edema pulmonar agudo. Las pacientes deben someterse a una evaluación 
ecocardiográfica detallada del gradiente de la válvula mitral, el área de 
la misma y las presiones pulmonares antes de proseguir un embarazo. 
De igual forma, el ecocardiograma de esfuerzo puede permitir definir la 
respuesta hemodinámica respecto al gradiente mitral y la presencia o 
la ausencia de hipertensión pulmonar.
El elemento clave del tratamiento de las pacientes sintomáticas son 
los ^-bloqueantes.21 Estos fármacos ralentizan la frecuencia cardíaca, 
prolongan el tiempo de llenado diastólico y pueden dar lugar a una 
notable mejora clínica con el control de la sintomatología. Igualmente, 
el reposo en cama puede ser relevante para ralentizar dicha frecuencia 
y minimizar las necesidades cardíacas. Se pueden administrar diuréticos 
con cautela en presencia de edema pulmonar. Las pacientes encamadas 
pueden requerir anticoagulantes, los cuales se deben administrar sin 
género de dudas a aquellas con fibrilación auricular. Cuando la madre 
no responde adecuadamente al tratamiento médico, se puede realizar 
una valvuloplastia con balón si la anatomía de la válvula es favorable,22 
y se ha descartado insuficiencia mitral concomitante. Se puede llevar a 
cabo una valvulotomía quirúrgica, pero debe reservarse para las pacientes 
con síntomas refractarios al tratamiento médico en quienes esté con­
traindicada la valvulotomía con balón.
La insuficiencia mitral y aórtica se tolera relativamente bien en el emba­
razo, siempre y cuando sea leve o moderada, la madre no haya presentado 
síntomas con anterioridad al mismo y se conserve la función ventricular. 
Por lo general, las pacientes han de someterse a un control estrecho a lo 
largo de la gestación, en particular las afectadas por insuficiencia mitral, 
ya que el ventrículo izquierdo tiende a dilatarse conforme avanza el 
embarazo y podría intensificar el grado de insuficiencia mitral. Puede ser 
necesario un parto prematuro en pacientes con afectación hemodinámica.
Prótesis valvulares
El embarazo en mujeres portadoras de una prótesis valvular supone 
diversos riesgos tanto para la madre como para el feto. El proceso de 
selección de una prótesis valvular en una mujer en edad de procrear 
debe incluir una descripción detallada de los riesgos relativos de este 
tratamiento, de modo que pueda tomar una decisión informada sobre 
la implantación de una prótesis tisular o mecánica. Las prótesis tisulares 
tienen una menor capacidad trombógena que las mecánicas, por lo que 
se relacionan a un número menor de dificultades durante el embarazo, ya 
que no requieren la administración habitual de warfarina. Su tendencia
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a la degeneración tras un período promedio de 10 años representa su 
principal desventaja, ya que obliga a realizar una nueva intervención que 
se asociará a diversos riesgos y posible mortalidad. Por el contrario, las 
prótesis mecánicas son más longevas, pero precisan de anticoagulación 
y se vinculan con una probabilidad mayor de muerte fetal, hemorragia 
placentaria y trombosis de la prótesis de forma independiente de la 
anticoagulación seleccionada. Por consiguiente, existe una relación riesgo- 
beneficio específica, diferente para cada tipo de válvula; las opciones 
existentes se describen a continuación.
Prótesis tisulares
Las clases más frecuentes de válvulas tisulares utilizadas en la actualidad 
son las válvulas porcinas o pericárdicas. En pacientes que conservan 
el ritmo sinusal, estas válvulas permiten prescindir de la warfarina, si 
bien muchos sujetos han de tomar ácido acetilsalicílico infantil (81 mg) 
a diario. Estas válvulas son susceptibles de degeneración estructural y 
calcificación, las cuales se producen con una rapidez mayor en pacientes 
más jóvenes. Por otra parte, las prótesis mitrales tienden a degenerar 
con mayor rapidez que las aórticas. Algunos indicios disponibles hacen 
pensar que el embarazo podría acelerar la dehiscencia valvular; este dato 
no disfruta de aceptación general, y una serie extensa no ha detectado 
ninguna diferencia en la tasa de degeneración estructural de la válvula en 
mujeres jóvenes que tuvieron un embarazo en comparación con las que 
no lo tuvieron.23 No obstante, las válvulas tisulares degeneran y obligan a 
realizar una segunda intervención en la que el riesgo quirúrgico suele ser 
mayor que el asociado a la primera. En algunas cohortes, la mortalidad 
de la segunda intervención de sustitución de la prótesis ha alcanzado un 
6%, y se debe recordar que si la muerte tuviera lugar tras un embarazo 
satisfactorio, el niño de corta edad perdería a su madre. En consecuencia, 
al asesorar a las mujeres en edad de procrear acerca de la selección de una 
válvula, se deben revisar los resultados quirúrgicos del centro en el que 
se realizará la intervención. Estos datos pueden mostrar una variabilidad 
considerable en función del volumen de intervenciones y la experiencia 
del equipo encargado de las mismas.
La utilización de homoinjertos presenta imas limitaciones similares 
de degeneración estructural y necesidad de una nueva intervención. La 
intervención de Ross, en la que un autoinjerto de la válvula pulmonar se 
coloca en posición aórtica y una prótesis tisular (por lo general, de origen 
porcino) se implanta en posición pulmonar, se ha asociado a resultados 
favorables en el embarazo en pacientes con índices hemodinámicos 
adecuados. No obstante, la intervención de Ross sustituye un problema 
valvular por dos, y en última instancia será preciso reemplazar la prótesis 
tisular además de la aórtica.
Prótesis mecánicas y tratam iento anticoagulante
El abordaje médico-terapéutico a emplear en una mujer embarazada 
portadora de una prótesis valvular mecánica es objeto de controversia 
y no existe un acuerdo general al respecto. No existe ninguna estrategia 
perfecta y cada modalidad se asocia a ciertos riesgos para la madre y/o el 
feto. Se deben explicar los posibles riesgos a la paciente antes de adoptar 
ningún abordaje. La sangre de la madre muestra propensión a la trom- 
bogenia durante la gestación debido al aumento de la concentración de 
factores de coagulación y la capacidad de adhesión de los trombocitos 
junto a la disminución de la fibrinólisis. Estos cambios en los parámetros 
de coagulación contribuyen a un riesgo significativo de trombosis en las 
válvulas maternas y de tromboembolia. La magnitud del riesgo materno 
depende de la válvula que está afectada (la válvula de disco angulado en 
posición mitral es la más problemática) y del régimen de anticoagulación 
elegido, junto con la calidad del control de la anticoagulación. Con todos 
los regímenes anticoagulantes, la adición de bajas dosis de ácido acetil­
salicílico, 75-162 mg/día, puede conferir un beneficio materno adicional, 
pero los datos son escasos.
Todos los regímenes anticoagulantes, a pesar de lo cuidadoso de su 
control, comportan un mayor riesgo para el feto por la posibilidad de 
complicaciones hemorrágicas que incluyen hemorragias placentarias, 
abortos y muertes fetales. Todas las madres con prótesis mecánicas son 
mejor tratadas por un equipo multidisciplinario en un centro que tenga 
formación y experiencia en el tratamiento de cardiopatías complejas y 
gestaciones.
H eparina no fraccionada
La heparina no fraccionada es una molécula de gran tamaño que no 
© atraviesa la barrera placentaria ni origina anomalías congénitas en el
feto. Sin embargo, el control analítico del tiempo de tromboplastina 
parcial activado (TTPa) entraña diversas complicaciones, lo que se debe 
en parte a la variabilidadobservada en la respuesta a las dosis estanda­
rizadas y al amplio abanico de reactivos empleados para controlar las 
dosis. El índice TTPa debe mantenerse a nivel del intervalo medio pos­
tinyección o al menos en 2, o a nivel del antifactor Xa (anti-Xa) de 0,35 
a 0,7 unidades/ml.24 La heparina no fraccionada se ha utilizado por vía 
subcutánea e intravenosa y, a menudo, se instaura a lo largo del primer 
trimestre gestacional tras realizar el diagnóstico de embarazo, con el fin 
de minimizar la exposición fetal a warfarina durante el período crítico 
de embriogenia. Por lo general, el tratamiento se m antiene hasta la 
semana 13 o 14 del embarazo, momento en el que la embriogenia fetal ha 
finalizado, y a continuación se sustituye por warfarina. Algunos médicos 
mantienen la heparina a lo largo de la gestación para evitar cualquier 
exposición del feto a la warfarina, aunque la heparina no fraccionada es 
un anticoagulante poco eficaz en el embarazo. Estudios en los que se 
han comparado distintos abordajes de anticoagulación han demostrado 
que la mayor parte de las complicaciones maternas (p. ej., trombosis 
valvular, accidente cerebrovascular, muerte) tienen lugar mientras las 
madres reciben heparina. Un metaanálisis de Chan et al.25 ha demos­
trado que el uso precoz de heparina en el primer trimestre prácticamente 
eliminaba el riesgo de embriopatía fetal, pero más que duplicaba el riesgo 
de trombosis valvular materna, que se producía con una frecuencia del 
9% en comparación con el 3,9% con los anticoagulantes orales. Cuando 
se utilizaba heparina a lo largo de la gestación, el riesgo de trombosis 
valvular aumentaba hasta el 33%.
H eparina de bajo peso m olecu lar
La heparina de bajo peso molecular es una atractiva alternativa para 
la heparina no fraccionada por su facilidad de uso y superior biodis- 
ponibilidad. No atraviesa la placenta, de forma que no produce embrio- 
patías. Se han descrito, sin embargo, fallecimientos matemos con su uso, 
habitualmente asociados a trombosis valvular. Un estudio retrospectivo 
ha revisado las series publicadas con utilización de heparina de bajo peso 
molecular entre 1989 y 2004.26 Este estudio revisó datos de 74 mujeres 
con 81 gestaciones, la mayor parte de las cuales portaba prótesis mitral.
Se produjo tromboembolia en 10 de las 81 gestaciones (12%) y todas 
las pacientes tenían prótesis mitral. La heparina de bajo peso molecular 
se utilizó en 60 gestaciones; en 21 de ellas se utilizó solo en el primer 
trimestre y nuevamente a término. En 51 gestaciones se monitorizaron 
los niveles de anti-Xa y en 30 gestaciones se empleó una dosis fija. Todas 
las 10 pacientes con tromboembolia estuvieron recibiendo heparina 
a lo largo de toda la gestación, y 9 de ellas, siguiendo un régimen de 
dosis fija.
Estudios recientes han resaltado la importancia de evitar un régimen 
de heparina basado en el peso y recomiendan, en su lugar, una optimi­
zación de la anticoagulación mediante la monitorización de los niveles 
anti-Xa. Sin embargo, este abordaje también es problemático, porque las 
dosis requeridas cambian espectacularmente a lo largo de la gestación 
debido a los cambios del aclaramiento renal y el volumen plasmático.
Los datos aún son limitados respecto a los niveles de anti-Xa óptimos, el 
momento de su medición (pico frente a niveles promediados o ambos) y 
la frecuencia de los mismos. Incluso con una monitorización cuidadosa 
y frecuente se producen aún trombosis valvulares, con un riesgo hasta del 
17% en algunas series contemporáneas.27'29 Aunque una anticoagulación 
y cumplimiento subóptimos pueden haber contribuido a la trombosis 
valvular en algunos casos, esta no es la única explicación, y se han descrito 
tanto trombosis valvular como fallecimiento materno a pesar de niveles 
anti-Xa terapéuticos.311 Si se utiliza una heparina de bajo peso molecular, 
debe administrarse por vía subcutánea cada 12 h y ajustar la dosis de 
forma que el nivel de anti-Xa durante 4 h después de la inyección se 
mantenga en aproximadamente 1-1,2 unidades/ml, quizá con mediciones 
semanales.31 Los niveles de anti-Xa preinyección pueden encontrarse 
aún subterapéuticos cuando el nivel postinyección se halla entre 0,8 y
1,2 unidades/ml.32 Sin embargo, no se han llevado a cabo grandes ensayos 
clínicos prospectivos que confirmen la utilidad de la heparina de bajo 
peso molecular en este contexto, y los estudios realizados se encuentran 
confinados a pequeños grupos. Por tanto, el uso de la heparina de bajo 
peso molecular sigue siendo controvertido, sin grandes series prospectivas 
ni datos basados en la evidencia que apoyen que niveles de anti-Xa deben 
mantenerse. Hay que suspender el anti-Xa con certeza al menos 36 h 
antes del parto. Esta precaución resulta particularmente importante si 
se va a aplicar anestesia epidural, porque su efecto prolongado aumenta 1761
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el riesgo de un hematoma espinal. Se puede sustituir la heparina no 
fraccionada en tom o al momento del parto, porque puede aplicarse y 
suspenderse de forma brusca. Hay que volver a administrar la heparina 
no fraccionada tan pronto como sea posible tras un parto en ausencia de 
complicaciones hemorrágicas.
W arfarina
La exposición fetal a warfarina a lo largo del primer trimestre gestacional 
puede asociarse a una embriopatía fetal. En su forma más leve puede dar 
lugar a condrodisplasia punteada, si bien en sus variantes más graves 
las características patológicas incluyen hipoplasia nasal, atrofia óptica y 
retraso mental. El riesgo publicado de embriopatía presenta una notable 
variabilidad, aunque podría situarse alrededor del 6 %. La instauración 
de un tratamiento con heparina antes de la sexta semana de gestación 
puede reducir esta cifra, aunque supone un riesgo más alto de trombosis 
valvular en la madre. De igual forma, warfarina parece incrementar los 
riesgos de muerte fetal y aborto espontáneo.
El riesgo de embriopatía fetal puede presentar una relación con la dosis, 
y un trabajo de Vitale et al.33 ha señalado que este riesgo sería muy bajo 
con una dosis materna de warfarina <5 mg. A la vista de estos datos, se 
debe individualizar la anticoagulación en las mujeres portadoras de una 
válvula mecánica.
Como la warfarina comporta el mínimo riesgo de trombosis valvular 
y de fallecimiento maternos, las directrices actuales de la European 
Society of Cardiology han recomendado el uso de anticoagulantes 
orales en los trimestres segundo y tercero hasta la semana 36 de ges­
tación con un estricto control de los valores del cociente internacional 
normalizado (INR) (p. ej., clase 1C) . 34 Como el riesgo fetal en el primer 
trimestre parece estar relacionado con la dosis, este grupo recomienda 
considerar la continuación de los anticoagulantes orales durante el 
primer trimestre en mujeres cuya dosis de warfarina sea inferior a 5 mg/día 
(clase Ha C). Estas opciones deben ser expuestas en detalle a la paciente 
antes de que quede embarazada, no solo por las implicaciones médico- 
legales, sino para garantizar que comprende todos los riesgos y bene­
ficios para la madre y el feto. Hasta ahora no hay datos disponibles 
sobre los nuevos anti-Xa e inhibidores directos de la trombina en las 
prótesis valvulares.
Enferm edades del tejido conectivo
La enfermedad más frecuente del tejido conectivo es el síndrome de 
Marfan, producido por una mutación en el gen FBN-1 que codifica la 
glucoproteína fibrilina, la cual se hereda siguiendo un patrón autosómico 
dominante (v. capítulo 57). Es esencial el consejo previo a la gestación, 
junto con la evaluación genética (v. capítu lo 8 ), para asesorar sobre 
los riesgos de la transmisión al feto y los riesgos de complicaciones 
cardiovasculares para la madre. Hay que llevar a cabo una evaluación 
detallada clínica y ecocardiográfica. Estaevaluación típicamente incluye 
una valoración por RM o TC de toda la aorta en busca de dilatación 
o disección aórtica. Se ha sugerido que la gestación suele estar con­
traindicada si la aorta ascendente tiene un diámetro mayor de 4 cm, 35 
aunque la dimensión exacta es aún motivo de debate .36 Parece existir 
una baja incidencia de complicaciones aórticas durante la gestación si el 
diámetro de la aorta es inferior a los 4,5 cm; sin embargo, la gestación 
sí aumenta el riesgo de complicaciones aórticas a largo plazo .37 Debe 
subrayarse a todas las mujeres con el síndrome de Marfan y a aquellas 
con una disección aórtica previa que la gestación no es uniformemente 
segura. Una consideración importante es el área de superficie corporal, 
en particular en mujeres pequeñas, ya que un índice del diámetro aórtico 
mayor de 27 mm/m2 se asocia con un alto riesgo de disección y hay que 
valorar la sustitución profiláctica de la raíz aórtica. Las complicaciones 
aórticas durante la gestación comportan una tasa de mortalidad materna 
elevada hasta del 11%. También hay que evaluar problemas cardiovas­
culares asociados, que incluyen la posibilidad de insuficiencia aórtica 
y de prolapso de la válvula mitral con insuficiencia asociada. Muchas 
pacientes ya están en tratamiento con bloqueantes p-adrenérgicos para 
enlentecer la progresión de la insuficiencia aórtica. Estas medicaciones 
deben mantenerse durante la gestación si existe cualquier grado de 
dilatación aórtica. Se recomienda la valoración ecocardiográfica periódica 
cada 6 - 8 semanas para monitorizar el tamaño de la raíz aórtica de la 
madre, siendo el intervalo dependiente de los hallazgos ecocardiográficos 
iniciales. Cualquier dolor torácico debe ser valorado urgentemente para 
descartar disección. Durante el trabajo del parto y el parto hay que evitar 
1762 los empujones, con ayuda para la segunda etapa si resulta necesaria.
En las pacientes con una aorta dilatada, el parto debe realizarse en un 
centro sanitario terciario donde se disponga de experiencia quirúrgica 
cardiotorácica experta.
M iocard iopatía s
(V. capítulos 23 ,25 , 65 y 6 6 .)
Miocardiopatía dilatada
Habitualmente, el embarazo está contraindicado en pacientes afectadas por 
una miocardiopatía dilatada idiopática y una fracción de eyección menor 
del 40%.38 Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina 
(ECA) están contraindicados en el embarazo, por lo que se debe valorar 
la función ventricular en ausencia de estos fármacos. Las pacientes han 
de someterse a un estudio ecocardiográfico detallado con anterioridad al 
embarazo. De igual manera, las pruebas de esfuerzo pueden ser de interés, 
ya que es posible que las mujeres con fracciones de expulsión del 40 o el 
50% no toleren bien la gestación cuando su capacidad aeróbica funcional 
sea baja. Las pacientes sintomáticas que queden embarazadas pueden 
requerir hidralacina para la reducción de la poscarga, reposo en cama y 
diuréticos en dosis bajas para evitar una insuficiencia cardíaca. Puede tam­
bién resultar necesario un parto precoz. En un estudio de 36 gestaciones de 
32 mujeres con miocardiopatía dilatada, 14 de las 36 gestaciones (39%) se 
complicaron con al menos un episodio cardíaco materno.39 La disfunción 
del ventrículo izquierdo de moderada a grave fue el principal determinante 
de los resultados cardíacos matemos adversos, y la supervivencia a 16 
meses libre de episodios fue peor en las mujeres gestantes que en las no 
gestantes.
Miocardiopatía periparto
La miocardiopatía periparto (MCPP) es una enfermedad de riesgo vital 
que se asocia a disfunción ventricular izquierda que se produce durante 
los últimos meses de gestación o en los 5 primeros meses tras el parto en 
mujeres previamente sanas. Con frecuencia existe incertidumbre sobre si 
los casos cumplen los criterios diagnósticos o si la enfermedad representa 
una miocardiopatía preexistente que se hizo evidente durante el emba­
razo. Los estudios de imagen cardíaca (habitualmente la ecocardiografía 
transtorácica) son esenciales para establecer el diagnóstico.
La incidencia exacta de la MCPP resulta desconocida, pero parece ser 
de aproximadamente 1 de cada 2.500 a 1 de cada 4.000 en EE. UU., y de 
alrededor de 1 de cada 300 en Haití.40 La mayor incidencia en algunos 
países sugiere la influencia de factores de riesgo medioambientales o de 
una mutación genética común. Entre los factores de riesgo conocidos se 
incluyen multiparidad, raza negra, edad materna avanzada y, en particular, 
preeclampsia. En un estudio retrospectivo de 123 mujeres con MCPP, 41 se 
obtuvo una historia previa de hipertensión en el 43% de las pacientes, y 
hubo gestación gemelar en el 13%. En consistencia con estudios previos, 
la mayoría de las pacientes (75%) debutaba en el primer mes posparto, 
lo que quizá sugiere una causa autoinmune más que una miocardiopatía 
preexistente exacerbada por la gestación.
Se conoce poco de la etiología y la fisiopatología, pero la inflamación puede 
tener un papel, porque los marcadores séricos de inflamación (proteína C 
reactiva, interferón 7 [IFN-'y] e interleucina 6 ) se encuentran elevados 
en muchas pacientes. Procesos autoinmunes, apoptosis y disfunción 
endotelial también desempeñan un papel.
Estudios recientes sugieren que la MCPP es una enfermedad vascular, 
con un desequilibrio angiógeno cardíaco y un exceso de señalización 
antiangiógena que se acentúa por la preeclampsia. La placenta al final 
de la gestación secreta inhibidores del factor de crecimiento endotelial 
vascular (VEGF), como el F Itl soluble (sFItl), y los niveles plasmáti­
cos de sFItl se han mostrado anómalamente elevados en mujeres con 
M CPP Además, la preeclampsia y las gestaciones múltiples también 
se caracterizan por una marcada elevación de los niveles de sFItl, lo 
que podría explicar por qué son factores de riesgo importantes para el 
desarrollo de MCPP La susceptibilidad de la huésped con unas defensas 
proangiógenas locales inadecuadas en el corazón también podría ser un 
factor contribuyente, y modelos animales han demostrado el rescate de 
la miocardiopatía mediante tratamientos proangiógenos.42
Otros estudios sugieren que un estrés oxidativo periparto desequili­
brado conduce a la escisión proteolítica de la hormona prolactina, con 
la formación resultante de una subforma de 16 kDa que es un potente 
agente antiangiógeno, proapoptósico y proinflamatorio. 43 Estos efectos 
pueden llevar a la enfermedad al afectar al endotelio, así como a la vas­
culatura cardíaca y a la función de los miocitos cardíacos. Esta hipótesis
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ha llevado a la potencia estrategia terapéutica del bloqueo de la prolactina 
con bromocriptina, un agonista del receptor de dopamina D2. Se ha 
demostrado que este tratamiento previene la enfermedad en modelos 
en animales de experimentación y parece lograr buenos resultados en 
pequeños estudios pilotos respecto a la prevención y el tratamiento de las 
pacientes.44,45 Sin embargo, como la prolactina actúa como un «barredora» 
de la trombina, su eliminación por la bromocriptina puede aumentar los 
riesgos de tromboembolia, por lo que se ha recomendado la anticoagu­
lación concomitante con heparina.45 Se necesitan estudios aleatorizados 
para establecer estrategias de tratamiento seguras y efectivas.
En otros aspectos, el tratamiento de la MCPP es el mismo que para 
otras formas de insuficiencia cardíaca congestiva (v. capítulo 25), 
exceptuando que los inhibidores de la ECA y los agentes bloqueantes 
del receptor de angiotensina están contraindicados en la gestación. Es 
importante la restricción de sodio y líquidos. Se han utilizado hidralacina, 
(3-bloqueantes y digoxina, y resultan seguros, y los diuréticos pueden 
reducir la precarga y aliviar los síntomas, aunque potencialmente redu­
cen el flujo sanguíneo placentario y, por tanto, deben emplearse con 
precaución.46 Los antagonistas de la aldosterona puedentener efectos 
antiandrógenos sobre el feto y deben evitarse. Los nitratos y los agentes 
inotrópicos también pueden resultar necesarios en los casos más graves. 
Son frecuentes los trombos intracardíacos y las embolias, y hay que 
considerar la anticoagulación con heparina de pacientes con una fracción 
de eyección inferior al 35%. Puede resultar necesario el parto prematuro 
en las mujeres que precisen hospitalización por insuficiencia cardíaca, 
pero el momento y el modo del parto dependen del estado clínico de la 
madre. El parto por cesárea es la modalidad de elección en pacientes ines­
tables hemodinámicamente. Puede ser necesario un soporte circulatorio 
temporal, con una bomba balón intraaórtica o con un dispositivo de 
ayuda al ventrículo izquierdo, o la oxigenación a través de una mem­
brana extracorpórea en aquellas pacientes con shock cardiógeno. Hay 
que considerar el trasplante cardíaco en aquellos casos refractarios al 
soporte circulatorio mecánico.
El papel de la biopsia endomiocárdica es controvertido, porque se carece 
de una clasificación histológica que confirme el diagnóstico. Se puede con­
siderar y llevar a cabo dicho procedimiento por médicos intervencionistas 
que tengan experiencia considerable. Se puede plantear un tratamiento 
inmunodepresor en los pacientes con miocarditis demostrada.
La función ventricular se normaliza en alrededor del 23-54% de las 
pacientes con MCPP47 y este fenómeno es más probable en aquellas con 
una fracción de eyección mayor del 30% en el diagnóstico. La mayoría 
de los médicos desaconseja un segundo embarazo, incluso en mujeres 
con normalización de la función ventricular, puesto que la MCPP recidiva 
aproximadamente en el 30% de los casos.48 Esta recurrencia puede pro­
vocar un deterioro clínico significativo e, incluso, la muerte.46
Miocardiopatía hipertrófica
La miocardiopatía hipertrófica cursa con un amplio abanico de anomalías 
anatómicas y hemodinámicas, como obstrucción del tracto de salida del 
ventrículo izquierdo, insuficiencia mitral, arritmias y disfunción diastólica. 
Algunas pacientes están asintomáticas con alteraciones hemodinámicas 
de escasa relevancia, mientras que otras presentan limitaciones funcio­
nales notables con cambios hemodinámicos acusados. Se deben obtener 
los antecedentes personales, revisar los antecedentes familiares y efectuar 
un ecocardiograma, una prueba de esfuerzo y un ecocardiograma trans­
torácico antes de valorar la conveniencia de un embarazo. Los futuros 
padres han de conocer el patrón de herencia autosómica dominante con 
una penetrancia variable. En la actualidad, se han identificado más de 200 
mutaciones genéticas y se recomiendan tanto el asesoramiento genético 
como el cribado familiar con anterioridad al embarazo.
La tolerancia al embarazo es buena en la mayor parte de las mujeres 
afectadas por una miocardiopatía hipertrófica. La disminución de la pos- 
carga que podría acentuar el gradiente del tracto de salida se compensa 
en gran medida a través del aumento del volumen plasmático materno. 
Se pueden administrar a lo largo de toda la gestación ciertos fármacos, 
como los (3-bloqueantes, que alivian la obstrucción del tracto de salida, 
aunque podría ser necesario incrementar las dosis. Las pacientes que 
presenten síntomas relevantes antes de quedar embarazadas (los cuales 
se relacionan normalmente con una obstrucción grave del tracto de salida 
del ventrículo izquierdo) podrían mostrar una evolución desfavorable y 
desarrollar inestabilidad hemodinámica. Los síntomas más frecuentes 
son las palpitaciones, la angina y la disnea. En un análisis de 127 mujeres 
© y 271 gestaciones, 36 pacientes (28,3%) refirieron síntomas cardíacos y
el 90% estaba sintomático con anterioridad al embarazo.49 Dos mujeres 
presentaron insuficiencia cardíaca después del parto, aunque no se regis­
tró ninguna muerte materna. No obstante, se han descrito fallecimientos 
producidos por arritmias durante el embarazo La administración de 
diuréticos en dosis bajas puede resultar de utilidad frente a la insuficiencia 
cardíaca en el embarazo, aunque es preciso no reducir excesivamen­
te el volumen ni acentuar el gradiente del tracto de salida ventricular 
izquierdo. El control de la paciente se debe intensificar durante el parto.
Se deben evitar la anestesia epidural y el bloqueo raquídeo en pacientes 
con hipotensión y se deben reponer sin demora las pérdidas de sangre.
Se recomienda evitar la maniobra de Valsalva y facilitar la segunda etapa 
en función de las necesidades de la paciente. La cesárea únicamente está 
indicada por motivos ginecológicos.
Enferm edad arterial coronaria
La enfermedad arterial coronaria (v. capítulos 51 a 55) constituye una 
entidad poco frecuente en mujeres en edad de procrear, aunque puede 
afectar a este grupo, en especial en diabéticas y fumadoras. El infarto 
agudo de miocardio es poco frecuente, pero, con el aumento de la edad 
materna y el creciente número de mujeres de alto riesgo gestantes, la inci­
dencia está incrementándose. Cuando se produce, la gestación aumenta 
la tasa de mortalidad materna hasta un 5-10% estimado. La causa más 
frecuente es la disección de una arteria coronaria,50 y la localización más 
habitual es la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Tiende 
a producirse más habitualmente en un momento alrededor del parto o 
durante el período posparto, y puede estar relacionado con la presencia 
de hipertensión y también con la síntesis alterada de elastina y colágeno 
inducida por los cambios hormonales de la gestación.
Cuando se produce un síndrome coronario agudo, hay que remitir 
inmediatamente a la paciente a un centro sanitario experimentado 
para una angiografía diagnóstica con la posibilidad de intervención y 
derivación coronaria percutánea.34 Esta estrategia de tratamiento resulta 
preferible a la trombólisis, debido a la mayor probabilidad de disección 
coronaria durante la gestación. El activador del plasminógeno tisular no 
atraviesa la placenta, pero puede producir una hemorragia placentaria, 
por lo que debe evitarse salvo en situaciones de riesgo vital. Las deriva­
ciones liberadoras de fármacos requieren un tratamiento antiplaquetario 
dual prolongado y deben evitarse. Los datos sobre el clopidogrel son 
limitados, de forma que este agente solo debe utilizarse cuando sea 
absolutamente necesario (p. ej., tras una derivación) y durante el menor 
tiempo posible.
Un estudio poblacional estadounidense31 ha descrito 44 muertes por 
infarto agudo de miocardio de 2000 a 2002 y una tasa de mortalidad del 
5,1%. La probabilidad de esta entidad fue 30 veces mayor en mujeres 
de más de 40 años de edad que en aquellas menores de 20 años. La 
probabilidad fue cinco veces mayor en mujeres afroamericanas de edad >
35 años de edad. Igualmente, la formación de trombos puede aparecer en 
ausencia de enfermedad ateroesclerótica, lo que podría ser consecuencia 
de la diátesis trombótica asociada al embarazo.
H ipertensión
La hipertensión (v. capítulos 43 y 44) es el problema médico más habitual 
durante la gestación y es un contribuyente bien conocido a la morbilidad 
y mortalidad maternas. La definición está basada en valores de presión 
sanguínea sistólica absoluta mayores de 140 mmHg o de valores dias- 
tólicos superiores a 90 mmHg. Los diferentes tipos de hipertensión que se 
ven en la gestación están definidos en la tabla 78-3.52 La hipertensión de 
la gestación se diferencia de la preeclampsia por la ausencia de proteinu­
ria. Sin embargo, aproximadamente el 50% de las pacientes desarrollará 
preeclampsia, de forma que se requiere una monitorización estrecha. Se 
desarrolla aproximadamente en el 25% de las pacientes con hipertensión 
crónica. La preeclampsia es un desarrollo más preocupante y tiende a 
producirse más habitualmente en mujeres primíparas y en aquellas con 
gestaciones gemelares y diabetes. La hipertensión franca, cuando aparece, 
no se suele desarrollar hasta la segunda mitad de la gestación, acompaña­
da de