Embolia pulmonar

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Embolia pulmonar
Samuel Z. Goldhaber
73
Situación actual, 1664 
Fisiopatología molecular, 1664 
Dinámica cardiopulmonar, 1664 
Clasificación de la embolia pulmonar, 1665 
Clasificación de la trom bosis venosa 
pro funda, 1667
Epidemiología, 1667 
D iagnóstico, 1668
Tratam iento anticoagulante en la embolia 
pulm onar aguda, 1671 
Duración óptim a de la anticoagulación 
y selección del anticoagulante óptim o, 1675
Tratam iento avanzado (además 
de anticoagulación) en la embolia 
pulm onar aguda, 1675 
Prevención, 1677 
Perspectivas futuras, 1679 
Bibliografía, 1679
SITUACIÓ N ACTUAL
La em bolia pulm onar (EP) y la trom bosis venosa profunda (TVP) 
constituyen, en conjunto, una de las «tres grandes» enferm edades 
cardiovasculares, con el infarto de miocardio (IM) y el accidente cere­
brovascular (ACV). La tromboembolia venosa (TEV) comprende la EP 
y la TVP, y causa más de 100.000 fallecimientos al año en EE. UU. La 
tasa de mortalidad intrahospitalaria de la EP se aproxima al 7%. 
La mayoría de las muertes en pacientes ingresados con EP se deben a 
insuficiencia cardíaca derecha por la EP inicial, o a recidiva de la EP 
a pesar de una anticoagulación correcta. La tasa de mortalidad intra­
hospitalaria en pacientes que debutan con inestabilidad hemodinámica 
es del 30% , aproximadamente, 10 veces mayor que la de pacientes 
hemodinámicamente estables.1 Los costes hospitalarios dedicados a 
la EP aguda son impactantes: en el Brigham and Women's Hospital de 
Boston, por ejemplo, el gasto real supera 1 millón de dólares al año.2 
En una muestra de hospitales de agudos estadounidenses, la factura 
hospitalaria total por paciente con EP aumentó en un período de 8 
años de 25.293 a 43.740 dólares.3
La EP empeora la calidad de vida4 y causa complicaciones impor­
tantes a largo plazo, incluidas TEV recidivante, hipertensión pulmonar 
tromboembólica crónica (HPTEC)3 y síndrome postrombótico (también 
denominado insuficiencia venosa crónica) en las piernas.6 En 892 pacien­
tes holandeses con EP, más de la mitad sufrió TEV recidivante, HPTEC, 
cáncer, episodios cardiovasculares arteriales o muerte por enfermedades 
concomitantes en los 4 años del seguimiento.7 En 1.023 pacientes aus­
tralianos ingresados con EP y seguidos posteriormente a largo plazo 
después del alta, la tasa de mortalidad acumulada fue del 32% en 5 años, 
con el 40% de los fallecimientos atribuidos a causas cardiovasculares. La 
mortalidad posterior al alta fue 2,5 veces mayor que en la población de 
la misma edad y sexo.8
La EP y la TVP aumentan en frecuencia con la edad, pero afectan a 
niños y adolescentes9 además de a ancianos. La recidiva tras completar un 
período limitado de anticoagulación es frecuente, especialmente cuando 
el episodio inicial no estuvo desencadenado por cirugía, traumatismos o 
estrógenos. La TEV repercute psicológicamente en los pacientes, quienes 
se preguntan si sufrirán nuevos episodios y se preocupan por la carga 
asociada de sus familiares y las consecuencias, como menor calidad de 
vida y acortamiento de su duración.
Los avances en las estrategias diagnósticas, terapéuticas y preven­
tivas, junto con el gran salto en el conocimiento actual de la fisiopa­
tología, continúan produciéndose a un ritmo veloz sin precedentes. 
Las herram ientas de decisión clínicas y electrónicas conducen a la 
detección precoz y mejoran las estrategias de prevención. Los nuevos 
anticoagulantes orales, como el rivaroxabán, permiten tratar la EP y 
la TVP sin anticoagulación parenteral para la mayoría de los pacien­
tes que sufren una TEV. Con la reciente identificación de la función 
crítica de las plaquetas activadas en la patogenia de la TEV, el ácido 
acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas aumenta las oportunidades de 
tratamiento. Para aquellos pacientes que requieren tratamiento avan­
zado, las nuevas herramientas invasivas, como trombólisis facilitada 
por ultrasonidos y asistida por catéter con activador del plasminógeno 
tisular en dosis bajas, prometen una tasa menor de complicaciones 
hemorrágicas que las asociadas a la trombólisis tradicional adminis­
trada por vía sistémica.
FISIOPATOLOGÍA M O LECU LAR
La fisiopatología y los factores de riesgo compartidos unen la TEV con la 
aterotrombosis.111 La TEV se considera, actualmente, un síndrome pancar- 
diovascular que incluye enfermedad arterial coronaria, arterial periférica 
y cerebrovascular.
La inflamación, hipercoagulabilidad y lesión endotelial activan la casca­
da fisiopatológica que culmina en la TEV. Los trombos venosos contienen 
fibrina, eritrocitos, plaquetas y neutrófilos (fig. 73-1). Estos trombos pros­
peran en un entorno de estasis, baja tensión de oxígeno, estrés oxidativo, 
mayor expresión de productos génicos proinflamatorios y alteración de la 
capacidad reguladora de las células endoteliales. La inflamación resultante 
de infecciones, transfusiones o el factor estimulador de la eritropoyesis11 
activa una cascada de reacciones bioquímicas en el endotelio venoso que 
promueven la trombosis.12 La enfermedad renal crónica se asocia con 
TEV,13 posiblemente porque una función renal alterada aumenta el estrés 
oxidativo y la inflamación.14
La infección y su inflamación asociada provocan el reclutamiento de pla­
quetas, uno de los primeros pasos necesarios para la creación del trombo. 
Las plaquetas activadas liberan polifosfatos, micropartículas procoagulan­
tes y mediadores p ro inflam atorios.15 Estas plaquetas activadas se unen 
a neutrófilos y los inducen a liberar su material nuclear y form ar redes 
extracelulares parecidas a telarañas que contienen ADN, histonas y com­
ponentes de los gránulos de los neutrófilos. Estas redes se denominan 
trampas extracelulares de neutrófilos (NET, del inglés neutroph il extrace­
llular traps). Son protrombóticas y procoagulantes.16 Las histonas estimulan 
la agregación plaquetaria y promueven la génesis de trombina dependiente 
de plaquetas.17
La elevada tasa de recidivas de la TEV en ausencia de anticoagulación 
respalda la hipótesis de que la trombosis venosa es capaz de persistir como 
estado inflam atorio subclínico, quizás crónico, que se hace clínicamente 
aparente de forma intermitente, cuando las plaquetas activadas se despojan 
de sus gránulos y liberan mediadores proinflamatorios preformados. En el 
estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), las concentraciones 
de proteína C reactiva de alta sensibilidad (CRPas) por encima del percentil 
90 se asociaban con un mayor riesgo de TEV, comparado con percentiles 
de CRPas más bajos.18 El estudio Justification fo r the Use o f Statin in Pre­
vention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) encontró 
una reducción del 43% en la TEV sintomática en una cohorte inicialmente 
sana de 17.802 personas con elevación asintomática de las concentraciones 
basales de CRPas tratados con 20 mg/día de rosuvastatina.19 El principal 
mecanismo de acción propuesto es el efecto antiinflamatorio de la rosuvas­
tatina, puesto de manifiesto por su reducción de las concentraciones de 
CRPas.
D IN Á M IC A C A RD IO P U LM O N A R
La EP suscita una reacción cardiopulmonar compleja que comprende 
aumento de la resistencia vascular pulmonar debido a obstrucción vas­
cular, sustancias neurohumorales o barorreceptores de la arteria pul­
monar; alteración del intercambio gaseoso causada por aumento del 
espacio muerto alveolar secundario a obstrucción vascular e hipoxemia 
por hipoventilación alveolar y cortocircuito de derecha a izquierda, así 
como transferencia alterada del dióxido de carbono causada por la pérdida 
de superficie para el intercambio gaseoso; hiperventüadón alveolar debida 
a la estimulación refleja de receptores irritativos; aumento de la resistencia 
de las vías respiratorias por broncoconstricción; y menor distensibilidad
1664
2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
1b (PMN) 
(plaquetas)
FIGURA 73-1 Microfotografias de una embolia pulmonar mortal examinada en la 
autopsia. Izquierda.Preparación convencional teñida con hematoxilina-eosina (H-E). 
Derecha. En esta preparación se usaron dos tinciones especiales: una tinción de CD11 b 
para leucocitos polimorfonucleares (PMN, monocitos polimorfonucleares) (marrón claro) 
y otra de CD42b para plaquetas (azul). Las tinciones especiales muestran que este 
tromboémbolo mortal está compuesto mayormente por plaquetas (azul). (Por cortesía 
de Alexander S. Savchenko, PhD, y Denisa D. Wagner, PhD.)
pulmonar secundaria a edema y hemorragia pulmonar, y pérdida del 
surfactante.
La extensión de la obstrucción vascular pulmonar, la presencia de enfer­
medades cardiopulmonares subyacentes y la respuesta neurohumoral 
determinan si se producirá disfunción del ventrículo derecho. A medida 
que aumenta la obstrucción, la presión de la arteria pulmonar se eleva. La 
secreción de compuestos vasoconstrictores, como serotonina, la vasocons­
tricción refleja de la arteria pulmonar y la hipoxemia aumentan aún más la 
resistencia vascular pulmonar, con el resultado de hipertensión pulmonar. 
El ventrículo derecho sobrecargado libera biomarcadores cardíacos, como 
el propéptido natriurético tipo B (pro-BNP), el péptido natriurético encefá­
lico (BNP) y la troponina: todos ellos auguran una mayor probabilidad de I 
resultados clínicos adversos.
El aumento súbito de la presión en la arteria pulmonar incrementa brus- E3
camente la poscarga del ventrículo derecho, con la consiguiente elevación m
de la tensión en su pared, seguida de dilatación y disfunción (fig . 73-2). 3 
A medida que el ventrículo derecho se dilata, el tabique interventricular se
desplaza a la izquierda, provocando un llenado insuficiente y menor dis- = :
tensibilidad diastólica del ventrículo izquierdo. Con el obstáculo al llenado 01 
del ventrículo izquierdo, el gasto cardíaco sistémico y la presión arterial sis-
tólica disminuyen, alterando la perfusión coronaria y produciendo isquemia j j
miocárdica. La elevada tensión de la pared del ventrículo derecho tras q
una EP masiva reduce el flu jo de la arteria coronaria derecha y aumenta 3
la demanda miocárdica de oxígeno de ese ventrículo, causando isquemia. La 2J 
perpetuación de este ciclo puede dar lugar a infarto del ventrículo derecho, 
colapso circulatorio y el fallecimiento.
C LA SIF ICAC IÓ N DE LA EM B O L IA PU LM O N A R
La clasificación de la EP aguda (tabla 73-1) es útil para establecer el pro­
nóstico y el tratamiento clínico.20 Las EP masivas representan el 5-10% 
de los casos. La EP submasiva es más frecuente, con aproximadamente 
un 20-25% de los pacientes. La EP de bajo riesgo constituye la mayoría 
de los casos de El’ cerca del 70%.
Em bo lia pu lm onar m asiva
Los pacientes con EP masiva son susceptibles de sufrir shock cardióge- 
no e insuficiencia multiorgánica. Son frecuentes la disfunción hepática, 
insuficiencia renal y alteración del estado m ental. La trombosis es 
muy extensa, afectando, al menos, a la mitad de la vasculatura arterial 
pulmonar. Es característico que el coágulo sea bilateral, en ocasiones 
como EP «en silla de montar». La disnea suele ser el síntom a más 
prominente; el dolor torácico es inusual, la cianosis transitoria resulta 
frecuente, y a menudo se produce hipotensión arterial sistémica que 
requiere soporte con vasopresores. Las emboladas excesivas de líquidos 
pueden empeorar la insuficiencia cardíaca derecha, dificultando el 
tratamiento.
Em bo lia p u lm onar subm asiva
Los pacientes con EP submasiva se presentan con hipocinesia del ven­
trículo derecho moderada o grave, así como aumento de troponina,
r1Embolia pulmonar
Obstrucción
anatómica
Efectos
neurohumorales
t Presión de la AP 
t Poscarga del VD
Dilatación/disfunción del VD
m
i Gasto cardíaco 
del VD
Desplazamiento del tabique 
interventricular al VI
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i Precarga del VI
I
í Tensión en la pared del VD
í Demanda de 0 2 del VD
■ Isquemia del • 
VD
1 Aporte de 0 2 al VD
1 Perfusión 
coronaria
1 Perfusión sistémica
Hipotensióni Gasto cardíaco del VI [
I
i Perfusión sistémica
FIGURA 73-2 Fisiopatología de la disfunción del ventrículo derecho y sus efectos perjudiciales de reducción de la presión arterial sistémica, menor perfusión coronaria y deterioro 
de la función ventricular. AP, arteria pulmonar; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.
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pro-BNP o BNP, pero mantienen una presión arterial sistémica normal. 
Por lo general, un tercio o más de la vasculatura arterial pulmonar está 
obstruida en estos pacientes. Es frecuente el inicio brusco de hiperten­
sión arterial pulmonar moderada (fig. 73-3) y un aumento de tamaño 
del ventrículo derecho. Si los pacientes carecen de antecedentes de 
enfermedades cardiopulmonares, puede parecer que están clínicamente 
bien, pero esta impresión inicial suele ser engañosa. Tienen riesgo de 
sufrir EP recidivante, incluso con la anticoagulación apropiada. La 
mayoría de los pacientes sobreviven, pero pueden precisar una inten­
sificación del tratamiento con soporte de vasopresores o ventilación 
mecánica. 21
Em bo lia pu lm onar de bajo rie sgo
Los pacientes considerados como EP de bajo riesgo no muestran marca­
dores de pronóstico adverso. Se presentan con presión arterial sistémica 
normal, ausencia de liberación de biomarcadores cardíacos y función nor­
mal del ventrículo derecho. Con frecuencia se demuestra que tienen una EP 
anatómicamente pequeña y están clínicamente estables. La anticoagulación 
adecuada resulta en un pronóstico excelente.
In farto pu lm onar
El infarto pulmonar se caracteriza por dolor torácico tipo pleurítico que 
puede ser continuo o bien aparecer en oleadas. La pleuresía se acompaña, 
en ocasiones, de hemoptisis. El émbolo suele alojarse en el árbol arterial
pulmonar periférico, próximo a la pleura (fig. 73-4). El infarto del tejido 
se produce, por lo general, 3-7 días después de la embolia. Los signos y 
síntomas frecuentes son fiebre, leucocitosis, aumento de la velocidad de 
sedimentación globular y datos radiológicos de infarto.
Em bo lia paradójica
La embolia paradójica puede manifestarse por un ACV brusco, que, en 
ocasiones, se diagnostica erróneamente de «criptógeno». La causa es una 
TVP que emboliza el sistema arterial, por lo general a través de un foramen 
oval persistente. La TVP a veces es pequeña y se desprende por completo 
de una minúscula vena de la pierna, sin dejar muestras residuales de 
trombosis susceptibles de evidenciarse en la ecografía venosa .22
Em bo lia pu lm onar no trom bótica
Las embolias de sustancias distintas de los trombos son infrecuentes. 
Consisten en grasa, tumores, gas y líquido amniótico. La embolia grasa 
aparece con más frecuencia tras traumatismos cerrados complicados con 
fracturas de huesos largos. Los émbolos gaseosos pueden producirse 
durante la inserción o retirada de una vía venosa central. La embolia 
de líquido amniótico en ocasiones es devastadora y se caracteriza por 
insuficiencia respiratoria, shock cardiógeno y coagulación intravascular 
diseminada. Los consumidores de drogas por vía intravenosa a veces se 
inyectan pelo, talco y algodón como contaminantes de la droga; estos 
pacientes también son susceptibles de sufrir EP séptica, que causa endo­
carditis de la válvula tricúspide o pulmonar.
FIGURA 73-3 Registro de ecocardiografía Doppler de un paciente con EP submasiva.
La presión sistólica en la arteria pulmonar calculada es de 54 mmHg, con una contribución 
adicional de la presión de la aurícula derecha, lo que da lugar a hipertensión pulmonar FIGURA 7 3-4 Imagen de una tomografía computarizada (TC) torácica que muestra 
aguda de gravedad moderada. un infarto pulmonar derecho de gran tamaño en forma de cuña (delineado).
TABLA 73-1 Clasificación de la embolia pulmonar aguda
CATEGORÍA
(FRECUENCIA) PRESENTACIÓN TRATAMIENTO
EP masiva (5-10%) Presión arterial sistólica < 90 mmHg o mala perfusióntisular o insuficiencia multiorgánica más trombosis 
extensa, como EP «en silla de montar» o trombo en 
la arteria pulmonar principal derecha o izquierda
Anticoagulación (por lo general comenzando con HNF 
intravenosa), más posible tratamiento avanzado: trombólisis 
sistémica, tratamiento farmacomecánico dirigido por catéter, 
embolectomía quirúrgica o filtro en la vena cava inferior (VCI)
EP submasiva (20-25%) Estabilidad hemodinámica pero con disfunción 
o aumento moderado o grave del tamaño del 
ventrículo derecho, junto con elevación de 
biomarcadores indicativa de microinfartosy/o 
sobrecarga de presión del ventrículo derecho
Anticoagulación, por lo general con HNF intravenosa, hasta 
tomar decisiones sobre la aplicación de tratamientos 
avanzados; las controversias se centran en este grupo. En 
caso de trombosis sistémica, la reducción de la tasa de 
colapso cardiovascular y muerte debe sopesarse frente al 
aumento de la tasa de ACV hemorrágicos 
En pacientes con bajo riesgo de hemorragia y disfunción grave 
del ventrículo derecho se plantean las mismas intervenciones 
que en la EP masiva
EP pequeña o moderada (70%) Hemodinámica, tamaño y función del ventrículo 
derecho normales
Anticoagulación parenteral como transición a la warfarina o con 
un régimen oral de rivaroxabán como monoterapia
1666 HNF, heparina no fraccionada.
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C LA SIF ICAC IÓ N DE LA T R O M B O SIS 
V E N O SA PROFUNDA
Trom bosis venosa p ro funda de las extrem idades 
inferiores y relación entre tro m b o sis venosa 
profunda y em bo lia pu lm onar
Los pacientes se presentan con síntomas de TVP unas tres veces más que 
con síntomas de EP. La TVP de las piernas es aproximadamente 10 veces 
más frecuente que la TVP de las extremidades superiores. Cuanto más 
proximal esté el trombo en las venas profundas de las piernas, más proba­
ble es que se embolice y cause EP aguda. Cuando los trombos venosos se 
desprenden de su lugar de formación, recorren el sistema venoso hacia la 
vena cava. Pasan por la aurícula y el ventrículo derechos y, a continuación, 
alcanzan la circulación arterial pulmonar. Un émbolo extremadamente 
grande puede alojarse en la bifurcación de la arteria pulmonar, formando 
un émbolo «en silla de montar» (fig. 73-5). En muchos pacientes con EP 
de gran tamaño no hay indicios ecográficos deTVP probablemente porque 
el coágulo ya se ha embolizado a los pulmones.
Trom bosis venosa p ro funda 
de las extrem idades superiores
La TVP de las extremidades superiores es una entidad clínica cada vez más 
importante debido a la mayor frecuencia de inserción de marcapasos y 
desfibriladores automáticos implantables, así como al uso más frecuente 
de catéteres internos crónicos para quimioterapia y nutrición.23 La pro­
babilidad de TVP de las extremidades superiores aumenta en paralelo 
al tamaño de la vía central insertada periféricamente.24 Las iniciativas 
hospitalarias destinadas a utilizar vías de menor diámetro y minimizar 
el número de luces pueden reducir notablemente la frecuencia de TVP 
asociada a vías.25 Los pacientes con TVP de las extremidades superiores 
están en riesgo de sufrir EP, síndrome de la vena cava superior y pérdida 
del acceso vascular.26
Síndrom e postrom bótico e insufic iencia 
venosa crónica
La disfunción de las válvulas del sistema venoso profundo se debe, con 
frecuencia, al daño secundario a la TVP. La obstrucción de las venas 
profundas puede limitar el flujo de sangre, causando un incremento de la 
presión venosa con la contracción muscular. La hemodinámica anómala 
de las grandes venas de las piernas se transmite a la microcirculación, 
causando microangiopatía venosa. Los hallazgos físicos pueden ser venas 
varicosas, pigmentación anómala del maléolo medial y úlceras cutáneas. 
El impacto económico del síndrome postrombótico es elevado27 por el 
tiempo sin trabajar y los gastos del diagnóstico y tratamiento médico 
(fig. 73-6). La enfermedad venosa crónica se asocia con menor calidad 
de vida como consecuencia del dolor, función física reducida y menor
FIGURA 73-5 Pieza quirúrgica procedente de una mujer de 41 años con hipertensión 
mal controlada que sufrió una hemorragia intracerebral, complicada 6 días después por 
EP aguda. La embolectomía con catéter urgente no fue eficaz y la paciente sufrió una 
parada cardíaca. En la autopsia, un gran émbolo «en silla de montar» se extendía desde 
© la raíz de la arteria pulmonar a los pulmones izquierdo y derecho.
movilidad. Las medias de compresión vascular (por debajo de la rodilla, de 
30-40 mmHg) son el tratamiento fundamental: mejoran la hemodinámica 
venosa, reducen el edema y minimizan el color anómalo de la piel. Al 
aliviar las molestias en las pantorrillas, estas medias mejoran la calidad 
de vida.28
Trom bosis venosa superficia l
En un estudio poblacional de casos y controles de gran tamaño, la trom­
bosis venosa superficial se asociaba con un riesgo seis veces mayor de TVP 
y cuatro veces mayor de EP.29 En un estudio francés de cohortes distinto, 
de 600 pacientes con trombosis venosa superficial sin TEV basal, el 10% 
desarrolló TEV o presentó extensión o recidiva de la trombosis venosa 
superficial en los 3 meses posteriores.311 El uso a corto plazo de fonda- 
parinux (2,5 mg/día en una sola toma durante 45 días) es el tratamiento 
más validado, basado en un estudio aleatorizado con 3.002 pacientes, 31 
aunque es posible que esta estrategia no sea rentable.32
E P ID EM IO LO G ÍA 
Consideraciones generales
Los factores de riesgo compartidos de TEV y aterotrombosis33 son mayor 
edad, obesidad, fumar cigarrillos y diabetes mellitus. 34 Los pacientes 
con TEV de nuevo diagnóstico tienen más riesgo de sufrir IM o ACV 
a largo plazo .35 Un metaanálisis de los datos de 63.552 pacientes con 
TEV y controles encontró que el riesgo relativo de TEV era de 2,3 para la 
obesidad, 1,5 en el caso de la hipertensión, 1,4 para la diabetes, 1,2 para 
fumar cigarrillos y 1,2 con la hipercolesterolemia. Las concentraciones de 
colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) eran menores 
en pacientes con TEV.36 El estrés persistente , 37 así como depresión y 
soledad, 38 también predisponen a la TEV. Además, se ha documentado 
una variabilidad estacional: la incidencia de TEV aumenta en los meses 
de invierno. 39
Factores de r ie sgo clínicos
La epidemia de obesidad supone una carga mayor de riesgo de TEV. En un 
estudio de más de 1 millón de mujeres con una edad media de 56 años en
FIGURA 73-6 Úlcera venosa en el maléolo medial izquierdo secundaria a síndrome 
postrombótico de un hombre de 57 años con antecedentes de TVP iliofemoral izquierda 
y tabaquismo intenso. Obsérvense el eritema y el engrasamiento de la piel de la parte 
inferior de la pantorrilla. (Por cortesía de Suresh Vedantham, MD.) 1667
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Vllll
1668
el Reino Unido, el riesgo de TEV aumentaba en paralelo al índice de masa 
corporal (IMC). Las mujeres con un IMC de 35 kg/m2 o más, por ejemplo, 
tenían 3-4 veces más probabilidades de desarrollar TEV que aquellas con 
IMC entre 22 y 25 kg/m2.40 En un estudio de cohortes con casi 70.000 
enfermeras, la inactividad física, medida en horas de sedestación al día, 
se asociaba con un riesgo de EP de más del doble.41
La National Hospital Discharge Survey de EE. UU. de 14.721 pacientes 
con EP encontró una probabilidad mayor de muerte intrahospitalaria en 
pacientes de 50 años o más, así como aquellos con cáncer, neumonía o 
fracturas concomitantes.42 Un registro español de TEV llamado Registro 
Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica (RIETE) incluyó 18.023 
pacientes con EP. Los pacientes inmovilizados tenían un riesgo superior 
al doble de sufrir EP mortal. De los pacientes del RIETE que fallecieron 
por EP, el 43% tenían antecedentesde inmovilización reciente durante 
4 días o más.43 El síndrome metabólico también se asocia con TEV.44 La 
insuficiencia cardíaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 
(EPOC) son factores de riesgo potentes de muerte intrahospitalaria en 
los pacientes con TEV. El solapamiento entre los factores de riesgo de 
trombosis venosa y arterial significa que los clínicos pueden asesorar a los 
pacientes acerca de las medidas para reducir el riesgo de TEV y cardiopatía 
coronaria simultáneamente.
La incidencia de TEV es de aproximadamente 1,5 casos por 1.000 per­
sonas/año, y los casos de TVP doblan los de EP La incidencia aumenta 
con la edad y es similar en hombres y mujeres. Cerca de la mitad de 
los casos son idiopáticos, produciéndose en ausencia de traumatismos, 
cirugía, inmovilización o cáncer. La TEV se agrega en familias. En un 
registro sueco de 45.362 pacientes con TEV, los factores genéticos, más 
que los ambientales, explicaban la mayor parte del riesgo familiar.45 Los 
factores clínicos predictivos de EP mortal son raza negra,46 obesidad, EP 
masiva anatómicamente, enfermedad neurológica, edad superior a 75 
años y cáncer.47
Algunos factores de riesgo de TEV, como los trastornos autoinmunita- 
rios, 48 no son fácilmente modificables (tabla 73-2). Como los pacientes 
con cáncer viven más tiempo, la frecuencia de TEV está aumentando, 
porque estos pacientes tienen una incidencia 4 -7 veces mayor de TEV49 
(v. capítulo 69). La TEV asociada a la quimioterapia anticancerosa es 
un problema frecuente .50 El mayor riesgo de TEV no solo acompaña a 
los adenocarcinomas de páncreas, estómago, pulmón, esófago, prós­
tata y colon, sino que también supone una amenaza para los pacientes 
con «tumores líquidos», como trastornos mieloproliferativos, linfoma y 
leucemia. En pacientes con una primera TEV sin diagnóstico de cáncer, el 
riesgo de detección de un cáncer posteriormente es del 1 -2 % anual, más 
alto en aquellos con TEV espontánea y en los de mayor edad, valorada 
en incrementos de 1 0 años.51
Gestación, anticoncepción hormonal y tratamiento hormonal pos- 
menopáusico contribuyen al aumento del riesgo. El uso de píldoras anti­
conceptivas con progesterona exclusivamente no se asocia con mayor 
riesgo de TEV.52
Los viajes en avión de larga distancia son uno de los factores de riesgo 
adquirido más comentados, aunque el riesgo asociado de EP mortal es 
inferior a 1/1 millón. Sin embargo, cuando se produce el fallecimiento, 
resulta dramático y percibido como especialmente trágico, porque la 
víctima suele ser una persona joven sin otros problemas de salud. Por 
cada incremento de 2 h en la duración del vuelo, parece haber un 18% 
más de riesgo de TEV.53 De los 26.172 pacientes con TEV estudiados 
en el RIETE, el 2% presentó TEV asociada a viajes. Los factores de 
riesgo más frecuentes eran IMC alto, TEV previa, uso de hormonas y 
trombofilia.34
Los pacientes ingresados con enfermedades como neumonía, insu­
ficiencia cardíaca y EPOC tienen un riesgo alto de desarrollar TEV. La 
estasis e inmovilización asociadas a la trombosis venosa postoperatoria 
podrían incrementarse paradójicamente tras el alta hospitalaria, porque, 
con ingresos cortos, es posible que los pacientes estén demasiado débiles 
y prostrados para caminar en casa.
Los factores de riesgo de TEV comunitarios son edad avanzada, cáncer, 
TEV previa, insuficiencia venosa, gestación, traumatismos, inmovilidad y 
fragilidad. De los que sufrieron TEV en el Worcester Venous Thromboem­
bolism Study, el 23% se había sometido a cirugía y el 36% había estado 
ingresado en los 3 meses anteriores. De estos pacientes, menos de la mitad 
recibió anticoagulación profiláctica.35 Más de la mitad de los episodios de 
TEV se produjo en personas de 65 o más años de edad.36
Estados de h ipercoagu lab ilid ad
Clásicamente, la patogenia de la EP se ha dividido en causada por factores 
de riesgo hereditarios (primaria) o adquiridos (secundaria). Sin embargo, 
una combinación de trombofilia y factores de riesgo adquiridos precipita 
habitualmente la trombosis.
Las dos causas genéticas de trombofilia identificadas con más frecuen­
cia son el factor V de Leiden57 y la mutación del gen de la protrombina 
(v. capítulo 82). Normalmente, se añade una cantidad específica de 
proteína C activada (PCa) al plasma para prolongar el tiempo de trombo- 
plastina parcial activado (TTPa). Los pacientes con «resistencia a la PCa» 
muestran una menor prolongación del TTPa y están predispuestos a desa­
rrollar EP y TVP El fenotipo de la resistencia a la PCa se asocia con una 
mutación puntual, denominada factor V de Leiden, en el gen del factor
V. El factor V de Leiden triplica el riesgo de TEV y se asocia con abortos 
de repetición, probablemente como consecuencia de trombosis de las 
venas placentarias. El uso de anticonceptivos orales con estrógenos por 
parte de las pacientes con factorV de Leiden multiplica al menos por 10 
el riesgo de TEV. Una mutación puntual en la región 3' no traducida del 
gen de la protrombina (cambio de G por A en la posición del nucleótido 
2 0 2 1 0 ) se asocia con aumento de las concentraciones de protrombina. 
La mutación de este gen duplica el riesgo de TEV. El síndrome antifos- 
folipídico, la trombofilia adquirida más frecuente, puede causar trombosis 
venosas y arteriales, trombocitopenia, abortos de repetición y encefalo­
patía isquémica aguda.
La obtención de los antecedentes familiares sigue siendo el método más 
rápido y rentable de identificar una predisposición a la trombosis venosa. 
La investigación con análisis de sangre para detectar causas conocidas de 
hipercoagulabilidad puede ser engañosa. Es posible que una coagulopatía 
de consumo causada por trombosis venosa, por ejemplo, se diagnostique 
erróneamente como déficit de antitrombina, proteína C o proteína S. La 
administración de heparina reduce las concentraciones de antitrombina. 
El uso de warfarina provoca, habitualmente, un déficit leve de proteína 
C o S. Los anticonceptivos orales y la gestación disminuyen las concen­
traciones de proteína S.
D IA G N Ó ST ICO
Una de las mayores dificultades en el diagnóstico de EP es que puede 
simular otras enfermedades, como asma, neumonía, pleuresía, insufi­
ciencia cardíaca congestiva y síndrome coronario agudo. La EP a menudo 
se produce junto con otras enfermedades, confundiendo así el estudio 
diagnóstico. La estrategia más útil es una evaluación clínica de probabi­
lidad, basada en los síntomas y signos de presentación, acompañada de 
pruebas diagnósticas sensatas. Cuando la EP no está entre los diagnós­
ticos más probables, un valor normal del dímero D plasmático obtenido
TABLA 73-2 Factores de riesgo principales de tromboembolia 
venosa que no son fácilmente modificables
Edad avanzada
Enfermedad arterial, incluida afectación carotídea y coronaria 
Antecedentes personales o familiares de tromboembolia venosa 
Cirugía, traumatismos o inmovilidad recientes, incluido accidente 
cerebrovascular 
Insuficiencia cardíaca congestiva 
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 
Infección aguda 
Transfusión de sangre 
Factor estimulador de la eritropoyetina 
Inflamación crónica (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal)
Enfermedad renal crónica 
Contaminación atmosférica 
Viajes en avión de larga distancia
Gestación, anticonceptivos orales o tratamiento de restitución hormonal 
posmenopáusico
Marcapasos, electrodos de desfibrilador automático implantable o vía venosa 
central permanente 
Estados de hipercoagulabilidad 
Factor V de Leiden resultante en resistencia a la proteína C activada 
Mutación 20210 del gen de la protrombina 
Déficit de antitrombina 
Déficit de proteína C 
Déficit de proteína S
Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos
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por enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) suele descartar este 
trastorno.38 En caso de sospecha sólida de EP no es necesario obtener el 
dímero D mediante ELISA; en lamayoría de los casos de alta sospecha 
clínica, es apropiado realizar directamente una tomografía computarizada 
(TC) del tórax.59
Presentación clínica
Los síntomas y signos de EP son inespecíficos. Por este motivo, la sos­
pecha clínica de EP es importantísima para dirigir las pruebas diagnós­
ticas .60 La disnea es el síntoma más frecuente, y la taquipnea, el signo 
más frecuente de la EP (tabla 73-3). Disnea grave, síncope o cianosis 
anuncian una EP masiva potencialmente mortal, en la que el cuadro 
clínico suele carecer de dolor torácico. Paradójicamente, un dolor pleu- 
rítico grave a menudo significa que la embolia es pequeña, no mortal, 
y localizada en el sistema arterial pulmonar distal, cerca de la cubierta 
pleural.
Hay que sospechar EP en pacientes hipotensos cuando existan 
indicios de: 1 ) trombosis venosa o factores de riesgo predisponentes 
de TEV; 2) cardiopatía pulmonar aguda (insuficiencia aguda del ven­
trículo derecho), con manifestaciones tales como distensión de las venas 
del cuello, galope S3 derecho, tirón ventricular derecho, taquicardia 
o taquipnea, especialm ente si 3) hay indicios ecocardiográficos de 
dilatación e hipocinesia del ventrículo derecho o datos electrocardio­
gráficos de cardiopatía pulmonar aguda manifestada por un patrón 
S1Q3T3 de nueva aparición (fig. 73-7), bloqueo de la rama derecha nuevo
TABLA 73-3 Síntomas y signos más frecuentes 
de la embolia pulmonar
Síntomas
Disnea no explicable por otras causas 
Dolor torácico, pleurítico o «atípico»
Ansiedad
Tos
Signos
Taquipnea 
Taquicardia 
Fiebre escasa
Resalte paraesternal izquierdo 
Distensión de las venas yugulares 
Soplo de insuficiencia tricuspídea 
P2 acentuado 
Hemoptisis
Edema, eritema, dolor a la palpación en las extremidades inferiores
o isquemia del ventrículo derecho puesta de manifiesto por inversión 
de la ondaT en las derivaciones inferiores o de V! aV4. Las normas de 
decisión clínica clasifican a los pacientes en grupos con alta probabilidad 
clínica o sin alta probabilidad clínica de EP, empleando un conjunto de 
siete cuestiones de valoración a pie de cama conocidas como criterios 
de Wells (tabla 73-4).
D ia gn óst ico diferencial
El diagnóstico diferencial de la EP es amplio, cubriendo un gran conjunto 
de trastornos, desde algunos mortales, como IM agudo, hasta estados 
de ansiedad (tabla 73-5). Hay que tener en cuenta que la EP puede pro­
ducirse al mismo tiempo que otras enfermedades -p or ejemplo, si una 
neumonía o insuficiencia cardíaca no responden al tratamiento apropiado, 
debe plantearse la posibilidad de una EP concomitante-. La hipertensión 
pulmonar idiopática se manifiesta, en ocasiones, con exacerbaciones 
súbitas que simulan una EP aguda.
M é to d o s d ia gn ó stico s diferentes a los de im agen
Determ inación del dím ero D plasmático
La determinación del dímero D plasmático se realiza mediante un análi­
sis de sangre basado en el siguiente principio: la mayoría de los pacientes 
con EP tienen una fibrinólisis continua endógena que no es lo suficien­
temente eficaz para prevenir la EP, pero degrada parte del coágulo de 
fibrina para formar dímeros D. Aunque las concentraciones plasmáticas 
elevadas de dímero D son sensibles respecto a la presencia de EP, no son 
específicas. Las concentraciones están aumentadas al menos 1 semana
TABLA 73-4 Criterios de Wells clásicos para valorar 
la probabilidad clínica de embolia pulmonar
CRITERIO PUNTUACIÓN
Síntomas 0 signos de TVP 3
Otro diagnóstico es menos probable que la EP 3
Frecuencia cardíaca > 100 latidos/min 1,5
Inmovilización 0 cirugía en las 4 semanas 
anteriores
1,5
Antecedentes de TVP 0 EP 1,5
Hemoptisis 1
Cáncer tratado en los 6 meses previos 
0 metástasis
1
*(ndice > 4 puntos, probabilidad alta; índice < 4 puntos, sin probabilidad alta.
1 —r|jT
FIGURA 73-7 Electrocardiograma (ECG) de un hombre de 33 años que presentó una embolia de la arteria pulmonar principal izquierda en la TC torácica. Mostraba estabilidad 
hemodinámica y función normal del ventrículo derecho en la ecocardiografía. Las concentraciones de troponina y BNP eran normales. Se trató con anticoagulación exclusivamente.
El ECG inicial muestra un patrón S1Q3T3 (derivaciones I y III) con ondas S en la derivación I, ondas Q en la derivación III y ondas T invertidas en la derivación III, y bloqueo incompleto 
© de la rama derecha, con ondas T invertidas o de escasa amplitud en las derivaciones a V4. 1669
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Ansiedad, pleuresía, costocondritis 
Neumonía, bronquitis 
Síndrome coronario agudo 
Pericarditis
Insuficiencia cardíaca congestiva 
Disección de la aorta 
Hipertensión pulmonar idiopática
T A B L A 7 3 -5 Diagnóstico diferencial de la embolia pulmonar
después de una cirugía y también son anormalmente altas en pacientes 
con IM, sepsis, cáncer y casi cualquier otra enfermedad sistémica. Por 
tanto, la determinación del dímero D alcanza su máxima utilidad en 
el estudio de pacientes ambulatorios o del servicio de urgencias con 
sospecha de EP sin enfermedades sistémicas agudas concomitantes. 
Por lo general, esta prueba no es útil en los pacientes ingresados con 
enfermedades agudas, porque su concentración de dímero D suele estar 
elevada.60
Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) ayuda a descartar IM agudo y pericarditis 
aguda. Esta prueba puede ser útil para guiar al clínico hacia el diag­
nóstico de EP en pacientes con manifestaciones electrocardiográficas 
de sobrecarga cardíaca derecha, un hallazgo de pronóstico ominoso.61 La 
sobrecarga cardíaca derecha no es específica, sin embargo, y puede 
observarse en pacientes con asma o hipertensión pulmonar idiopática. 
En pacientes con EP masiva, el ECG muestra, en ocasiones, taquicardia 
sinusal, anomalías discretas del segmento ST y la onda T, o incluso es 
totalmente normal.
Pruebas de im agen
Radiografía de tórax
Una imagen radiográfica casi normal en el contexto de compromiso 
respiratorio grave es altamente indicativa de EP masiva. Las anomalías 
patentes en la placa de tórax son infrecuentes. La oligohemia focal (signo 
de Westermark) indica oclusión embólica central masiva. Una densidad 
periférica en forma de cuña por encima del diafragma (joroba de Hamp­
ton) suele denotar infarto pulmonar (v. fig. 73-4). Una anomalía sutil que 
apunta a EP es el aumento de tamaño de la arteria pulmonar derecha 
descendente. La radiografía de tórax también resulta útil para identificar 
pacientes con enfermedades que simulan EP, como neumonía lobular y 
neumotorax, pero los pacientes con estos cuadros pueden tener, además, 
una EP concomitante.
Gam m agrafía pulm onar
La gammagrafía de perfusión con radionúclidos (gammagrafía pulmonar) 
utiliza microesferas o agregados de albúmina radiomarcados que se alojan 
en la microvasculatura pulmonar. Los pacientes con EP grandes a menudo 
tienen múltiples defectos de perfusión. Si se realiza una gammagrafía 
de ventilación en un paciente con EP sin enfermedades pulmonares 
intrínsecas, cabe esperar un resultado normal en el estudio de ventilación, 
dando lugar a una discordancia entre ventilación y perfusión; en este 
caso, la gammagrafía pulmonar se interpreta como indicativa de alta 
probabilidad de EP. Sin embargo, muchos pacientes con gammagrafías de 
baja probabilidad pero que muestran hallazgos clínicos muy indicativos 
de EP sí tienen, en realidad, una EP demostrada por angiografía pulmo­
nar invasiva. Así pues, la evaluación de probabilidad clínica antes de la 
gammagrafía pulmonar ayuda a interpretar correctamente los resultados 
de esta prueba.
La mayoría de las gammagrafías pulmonares son no diagnósticas. 
Una gammagrafía inequívocamente normal o de alta probabilidad es 
la excepción, no la norma. La variabilidad interobservador es elevada, 
incluso entre expertos. Las tres indicaciones principales para reali­
zar una gammagrafía pulmonarson insuficiencia renal, anafilaxia en 
reacción a contrastes intravenosos que no pueda suprimirse mediante 
corticoides en dosis altas y gestación (menor exposición del feto a la 
radiación).
Tom ografía com putarizada torácica
La TC torácica ha sustituido a la gammagrafía pulmonar de perfusión 
1 6 7 0 con radionúclidos como prueba de imagen inicial en la mayoría de los
pacientes con sospecha de EP; permite visualizar fácilmente las EP 
masivas y confirmar la accesibilidad quirúrgica o mediante catéter de 
los trombos de localización central. Los tomógrafos con multidetectores 
en línea son capaces de obtener rápidamente imágenes de todo el tórax 
con resolución inferior al milímetro. Es posible reconstruir imágenes 
tridimensionales y añadir electrónicamente color para realzar los detalles 
de la situación del trombo.
La última generación de escáneres es capaz de visualizar trombos en 
vasos de sexto orden. Estos trombos son tan minúsculos que su relevancia 
clínica es incierta (fig. 73-8). LaTC torácica también detecta otras enfer­
medades pulmonares que se manifiestan junto con la EP o explican una 
presentación clínica que remeda la EP. Estas enfermedades son neumonía, 
atelectasia, neumotorax y derrame pleural, que no siempre se aprecian 
bien en la placa de tórax. En ocasiones, la TC torácica detecta hallazgos 
accidentales, pero críticos, como un pequeño carcinoma de pulmón. 
El uso universal de venografía de las extremidades inferiores por TC 
aumenta la exposición a la radiación y los hallazgos casi nunca cambian 
el tratamiento clínico.
En pacientes con EP, la TC sirve de prueba pronostica y diagnós­
tica. Muestra una vista de cuatro cámaras del corazón y visualiza las 
arterias pulmonares. Una evaluación cuidadosa de laTC puede detectar 
signos de disfunción del ventrículo derecho mediante el análisis de: 1 ) 
cociente entre el diámetro del ventrículo derecho e izquierdo (fig. 73-9);
2) cociente entre el volumen del ventrículo derecho e izquierdo; 3) 
arqueamiento del tabique interventricular, y 4) reflujo de contraste a la 
vena cava inferior.62
El aumento de tamaño del ventrículo derecho en laT C se corre­
laciona con su disfunción y augura una evolución hospitalaria com ­
plicada. Un cociente entre las dimensiones del ventrículo derecho e 
izquierdo de 0,9 o más en laT C torácica es anómalo, indica aumento 
de tamaño del ventrículo derecho y se correlaciona con disfunción 
de este ventrículo en la ecocardiografía. Becattini et al.63 estudiaron 
a 457 pacientes con EP aguda y encontraron 303 (6 6 %) con aumento 
de tamaño del ventrículo derecho. La muerte intrahospitalaria o el 
deterioro clínico (puesto de m anifiesto por shock o necesidad de 
trombólisis, intubación endotraqueal, perfusión de catecolaminas, o 
reanimación cardiopulmonar [RCP] por hipotensión mantenida o EP 
recidivante) se produjo en 44 pacientes con aumento de tamaño del 
ventrículo derecho y en ocho pacientes sin este factor (14,5 frente a 
5,2% ) (cociente de riesgos instantáneos, 3,5; P = 0,002). La muerte 
intrahospitalaria por EP sobrevino en el 5,6% de los pacientes con 
aumento del ventrículo derecho en laTC y en ninguno de los pacientes 
con tamaño normal (P < 0 , 0 0 1 ).
Los escáneres de TC torácica tienen una aplicación de análisis volumé­
trico tridimensional, que requiere delinear manualmente el contorno
FIGURA 73-8 Embolia pulmonar periférica pequeña en el lóbulo inferior izquierdo 
(flecha). (Por cortesía de U. Joseph Schoepf, MD.)
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FIGURA 73-9 Aumento del tamaño del ventrículo derecho en la TC torácica en un 
paciente con EP. Normalmente, el cociente entre los diámetros del ventrículo derecho 
e izquierdo es inferior a 0,9. El diámetro del VD de este paciente es 47 mm, y el del VI, 
31 mm. El cociente de los diámetros de VD/VI de 1,5 es anómalamente alto. VD, ven­
trículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.
endocárdico de cada ventrículo en la sístole y la diástole. Esta técnica 
lleva unos 5-10 min. En un estudio de 260 pacientes con EP aguda, un 
cociente entre el volumen derecho e izquierdo de 1 , 2 o más era predictivo 
de resultados clínicos adversos.64
Ecocardiografía
La ecocardiografía es normal en cerca de la mitad de pacientes no selec­
cionados con EP aguda, de modo que no se recomienda como prueba 
diagnóstica universal para la EP. Sin embargo, la ecocardiografía es una 
técnica rápida, práctica y sensible para detectar sobrecarga del ventrículo 
derecho en pacientes con EP establecida de gran tamaño. Los facto­
res asociados con alto riesgo de muerte o tromboembolia recidivante 
son hipocinesia del ventrículo derecho moderada o grave, hipertensión 
pulmonar persistente, foramen oval persistente, y trombos libres en la 
aurícula o ventrículo derechos. La ecocardiografía también resulta útil 
para identificar enfermedades que pueden simular una EP, como IM y 
trastornos del pericardio.
Ecografía venosa
El criterio diagnóstico primario de TVP en la ecografía es la pérdida de 
compresibilidad venosa. Normalmente, una vena se colapsa por com­
pleto aplicando una presión suave a la piel suprayacente. La TVP de las 
extremidades superiores resulta más difícil de diagnosticar que la TVP de 
las piernas, porque la clavícula puede obstaculizar los intentos de com­
primir la vena subclavia (fig. 73-10). Al menos la mitad de los pacientes 
con EP no tienen indicios de imagen de TVP. Por tanto, si el nivel de 
sospecha clínica de EP es moderado o alto, en los pacientes sin datos de 
TVP hay que realizar más pruebas.
Resonancia magnética
La angiografía por resonancia magnética (ARM) con gadolinio es mucho 
menos sensible que la TC para la detección de la EP, pero, a diferencia 
de laTC torácica o la angiografía pulmonar por cateterismo, no requiere 
radiaciones ionizantes ni inyección de contraste yodado. La ARM pul­
monar también valora el tamaño y la función del ventrículo derecho. Es 
posible realizar una ARM tridimensional durante una sola pausa de apnea 
y puede aportar una alta resolución desde la arteria pulmonar principal 
a las ramas segmentarias. La ARM tiene una sensibilidad limitada en la 
detección de EP distal y no puede usarse como única prueba para des­
cartar EP.65
Ang iogra fía pulm onar
La angiografía pulmonar invasiva era anteriormente la prueba de refe­
rencia en el diagnóstico de EP, pero hoy en día casi nunca se realiza con 
© este fin. No obstante, esta modalidad se usa siempre cuando se prevén
m <33 
i
1 -
AFC
VSM
VFC
2 -
3 -
VFC d c h a .
4 -
FIGURA 73-10 TVP que afecta a la vena femoral común derecha (VFC dcha.) 
observada en una ecografía venosa. La vena femoral común (VFC) no se comprime y 
está dilatada. Es posible visualizar material trombótico dentro de la vena. AFC, arteria 
femoral común; VSM, vena safena mayor. (Por cortesía de Gregory Piazza, MD, MS.)
intervenciones tales como tratamiento farmacomecánico asistido por 
catéter. Los trombos nuevos suelen tener un borde cóncavo. Los trombos 
crónicos dan lugar a defectos en forma de banda llamados telarañas, 
así como irregularidades de la íntima y estrechamiento abrupto, o bien 
oclusiones de vasos lobulares.
Venografía con contraste
Aunque la flebografía con contraste fue en su día la prueba de referencia 
en el diagnóstico de TVP, actualmente casi nunca se realizan venografías 
con fines diagnósticos. Sin embargo, sí son el primer paso para evaluar 
pacientes con TVP femoral o iliofemoral de gran tamaño que se someterán 
a tratamiento farmacomecánico invasivo dirigido por catéter.
Enfoque g lobal: e strateg ia d iagn óstica in tegrada
La EP sospechada puede investigarse con una gran variedad de pruebas 
diagnósticas. El primer paso en una estrategia diagnóstica integrada 
(fig. 73-11) es una anamnesis y exploración física dirigidas para valorar la 
probabilidad clínica de EP aguda. El hallazgo de una probabilidad clínica 
no alta se sigue de la determinación del dímero D; un resultadonormal 
suele descartar EP. Si el dímero D está elevado, la TC torácica establece, 
por lo general, el diagnóstico definitivo o descarta la EP.
A yu das e lectrónicas a la decisión d iagnóstica
Es esencial controlar el empleo desbocado de la tecnología y frenar el 
sobreuso de laTC. Se presta muy poca atención a la anamnesis, explo­
ración física, sistemas de índices de probabilidad clínica y determinación 
del dímero D. La confianza indebida en la tecnología de imagen avanzada 
tiene consecuencias negativas aparte del mayor coste, como exposición 
innecesaria a radiaciones y contrastes intravenosos, con las posibles com­
plicaciones de disfunción renal y anafilaxia. Las ayudas electrónicas a la 
decisión en el momento de solicitar la TC torácica reducen las pruebas 
de imagen innecesarias y aumentan la proporción de resultados positivos 
para EP.66
TRATAM IENTO AN T ICO AGULANTE 
EN LA EM B O L IA PU LM O N A R A G U D A 
Estadificación del r ie sgo
Como la EP tiene una gravedad muy variable, de leve a grave, la estadifica­
ción del riesgo rápida y precisa resulta muy importante.67 Los pacientes de 
bajo riesgo tienen un pronóstico excelente con anticoagulación intensiva.
Los pacientes de alto riesgo pueden precisar soporte hemodinámico 
intenso y respiratorio con vasopresores o ventilación mecánica, mientras 
que la propia EP será objeto de tratamientos avanzados como trombólisis 
sistémica, tratamiento farmacomecánico asistido por catéter, inserción 1671
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FIGURA 73-11 Estrategia diagnóstica integrada. RxT, radiografía de tórax [placa].
de filtros en la vena cava o embolectomía quirúrgica (fig. 73-12). Los tres 
componentes clave para la estadificación del riesgo son: 1 ) evaluación 
clínica; 2 ) valoración del tamaño y la función del ventrículo derecho, y
3) análisis de los biomarcadores cardíacos elevados. Los ingresos hos­
pitalarios por EP en fin de semana se asocian con un 20% más de riesgo de 
fallecer, probablemente por las demoras en la instauración de tratamientos 
avanzados, como inserción de filtros en la vena cava.68
La evaluación clínica es sencilla si el paciente se siente bien y así parece 
estarlo y no muestra indicios de disfunción del ventrículo derecho. El 
Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) identifica 11 características 
demográficas, de la anamnesis y los hallazgos clínicos que se ponderan 
y suman para identificar pacientes de bajo riesgo69 y de alto riesgo70 
(tabla 73-6).
Los clínicos deben evaluar la disfunción del ventrículo derecho en la 
exploración física buscando venas yugulares distendidas, un soplo sis­
tólico de insuficiencia tricuspídea o acentuación de P2. La evaluación 
clínica inicial tiene que integrar los resultados del ECG buscando un 
patrón de sobrecarga del ventrículo derecho (bloqueo de la rama derecha, 
S1Q3T3, ondas T negativas en las derivaciones de V! aV4), TC torácica y 
ecocardiografía, así como elevación de biomarcadores cardíacos indi­
cativos de microinfarto o sobrecarga de presión del ventrículo derecho. 
En una cohorte de 567 pacientes con EP, la clasificación PESI identificó 
con más precisión a los pacientes de bajo riesgo que la determinación 
de troponina.71
A nticoagu lac ión parenteral
Heparina no fraccionada
La anticoagulación es el tratamiento fundamental de la EP aguda .72 
La heparina no fraccionada (HNF) es un glucosaminoglucano muy 
sulfatado y parcialm ente purificado, habitualm ente procedente de 
mucosa intestinal porcina. La heparina actúa básicamente uniéndose 
a la antitrombina, proteína que inhibe los factores de la coagulación 
trom bina (factor Ha) y Xa, IXa, Xla y X lla. La heparina promueve 
entonces un cambio de conformación en la antitrombina que acelera 
su actividad unas 100-1.000 veces aproximadamente. Esto previene 
la form ación de más trombos y permite que los m ecanism os fibri- 
nolíticos endógenos lisen al m enos parte del coágulo ya formado. 
La heparina no disuelve directamente los trombos. En pacientes con 
riesgo hemorrágico medio, la HNF debería iniciarse con una embolada
FIGURA 73-12 Estrategia terapéutica para la EP aguda basada en la estadificación 
del riesgo.
TABLA 73-6 Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) y PESI 
simplificado: factores predictivos de riesgo pronóstico
Criterios PESI*
Edad > 80 años Edad en años
Sexo masculino + 1 0
Antecedentes de cáncer +30
Antecedentes de insuficiencia cardíaca + 1 0
Antecedentes de neumopatía crónica + 1 0
Frecuencia cardíaca > 110 latidos/min + 2 0
Presión arterial sistólica < 100 mmHg +30
Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min + 2 0
Temperatura < 36 °C + 2 0
Alteración del estado mental +60
Saturación arterial de oxígeno < 90% + 2 0
Criterios de PESI simplificadot
Edad > 80 años +1
Antecedentes de cáncer +1
Antecedentes de insuficiencia cardíaca 0 +1
neumopatía crónica
Frecuencia cardíaca > 110 latidos/min +1
Presión arterial sistólica < 100 mmHg +1
Saturación arterial de oxígeno < 90% +1
*Clase 1, <65; clase 2, 66-85; clase 3, 86-105; clase 4, 106-125; clase 5, >125. En el 
índice PESI, las clases 1 y 2 se consideran de riesgo bajo, y las clases 3 a 5, de riesgo alto. 
fLos pacientes con un índice de 0 son considerados de riesgo bajo de EP; aquellos con 
índices > 1 se califican de riesgo alto.
intravenosa de 80 unidades/kg, seguida de una perfusión continua 
con 18 unidades/kg/h. El objetivo de TTPa es de 1,5-2,5 veces el valor 
control. El intervalo terapéutico habitual es 60-80 s. La corta semivida 
de la HNF tiene ventajas para aquellos pacientes que requieran pos­
teriormente la inserción de un filtro de la vena cava inferior, trombó- 
lisis sistémica, tratamiento farmacomecánico dirigido por catéter o 
embolectomía quirúrgica.
Heparina de bajo peso molecular
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) consiste en fragmentos 
de HNF que muestran menos unión a proteínas plasmáticas y células
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endoteliales. Por tanto, su biodisponibilidad es mayor, con una respuesta 
según dosis más predecible y semivida más prolongada que la HNF. 
Estas características permiten la posología de HBPM ajustada por el peso 
sin pruebas de laboratorio, porque no son necesarios ajustes de dosis 
en la mayoría de los casos. Los riñones metabolizan la HBPM, y en los 
pacientes con insuficiencia renal hay que reducir la dosis. Si se desea una 
prueba cuantitativa, es posible obtener concentraciones de anti-Xa. Sigue 
siendo controvertido si el uso de las concentraciones de anti-Xa mejora 
la eficacia o la seguridad. La HBPM ha revolucionado el tratamiento de 
la TVP y ha acortado el tratamiento, desde un ingreso obligatorio de 5 
días como mínimo con HNF intravenosa a solo una noche o tratamiento 
ambulatorio para la mayoría de los pacientes.
Fondaparinux
El fondaparinux es un pentasacárido anticoagulante que inhibe específi­
camente el factor X activado. Sus propiedades farmacocinéticas predeci­
bles y mantenidas permiten una inyección subcutánea de dosis fijas una 
vez al día, sin necesidad de vigilar la coagulación mediante pruebas 
de laboratorio ni ajustar la dosis. La semivida de este compuesto es de 
17 h, y su eliminación está prolongada en los pacientes con insuficiencia 
renal. La Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. ha aprobado 
el fondaparinux para el tratamiento inicial de la EP y TVP agudas, como 
transición a la anticoagulación oral con warfarina. El fondaparinux se 
utiliza a menudo fuera de las indicaciones de ficha técnica para el trata­
miento de la trombocitopenia inducida por heparina, demostrada o sos­
pechada, porque no tiene reacción cruzada con los anticuerpos inducidos 
por heparina.
Trombocitopenia inducida por heparina
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una complicación 
grave y costosa mediada porla inmunidad. 73 Es unas 10 veces más fre­
cuente con HNF que con HBPM. Los anticuerpos (inmunoglobulina G) se 
unen a un complejo heparina-factor 4 para activar plaquetas, causando la 
liberación de micropartículas protrombóticas. Estas promueven una gene­
ración excesiva de trombina, que puede resultar en trombosis paradójica 
a pesar de la trombocitopenia. La trombosis se manifiesta habitualmente 
en forma de TVP extensa y a menudo bilateral (en ocasiones afecta a 
una extremidad superior y otra inferior) o EP, pero también se han des­
crito presentaciones de IM, ACV y trombosis arterial infrecuente (como 
trombosis de la arteria mesentérica).
El «4T Point Score» es una prueba de detección clínica semicuanti- 
tativa para la TIH. Los cuatro componentes son: 1) írombocitopenia;
2) tiempo del descenso en el número de plaquetas; 3) trombosis u otras 
secuelas como necrosis cutánea, y 4) ausencia de otra explicación. Hay 
que sospechar TIH cuando la cifra de plaquetas desciende por debajo 
de 100.000 o a menos del 50% de la basal. La trombocitopenia suele ser 
leve, en el intervalo de 40.000-70.000. Típicamente, la trombocitopenia 
inducida por heparina aparece tras 5 -10 días de exposición al compues­
to, con más frecuencia en unidades de cuidados intensivos de cirugía 
cardíaca.74
La prueba ELISA cuantifica las concentraciones de anticuerpos frente 
al factor plaquetario 4 (PF4)/heparina, medidas en unidades de densidad 
óptica (DO). Cuanto mayor sea el valor de DO, más probable es el diag­
nóstico de TIH con trombosis y EP aguda.75 El resultado de ELISA es, con 
frecuencia, un falso positivo, no obstante, especialmente en ausencia de 
un síndrome clínico de TIH acompañante; en consecuencia, la TIH se está 
diagnosticando en exceso.76 El análisis de liberación de serotonina es la 
prueba de laboratorio de referencia en la TIH.
Cuando se diagnostica TIH, hay que suspender la HNF o HBPM inme­
diatamente, y los pacientes no deberían recibir transfusiones de plaquetas. 
En caso de TIH con trombosis, debe usarse un inhibidor directo de la 
trombina por vía parenteral, como argatrobán, bivalirudina o lepirudina. 
Para la TIH asintomática sin trombosis, a menudo se prescribe fondapa­
rinux77 con esta indicación no recogida en la ficha técnica.
A nticoagu lac ión con w arfarina
La warfarina es un antagonista de la vitamina K, aprobada para uso 
clínico en 1954. Impide la activación por 7 -carboxilación de los factores 
de la coagulación II, VII, IX y X. El efecto anticoagulante pleno de la 
warfarina tarda 5 -7 días, aunque el tiempo de protrombina, usado para 
vigilar el efecto de la warfarina, se eleva más rápido. El aumento del
tiempo de protrombina, empleado en el ajuste de la dosis de warfarina, 
puede reflejar inicialmente la depleción del factorVII de la coagulación, 
cuya semivida es corta, de unas 6 h, mientras que el factor II tiene una 
semivida más prolongada, aproximadamente de 5 días. El tiempo de 
protrombina debe ser estandarizado y comunicado según el cociente 
internacional normalizado (INR), no el cociente del tiempo de pro­
trombina o el propio tiempo de protrombina en segundos. En pacientes 
con TEV, el objetivo habitual del intervalo de INR está entre 2 y 3. La 
autovigilancia del INR podría reducir la tasa de episodios tromboembóli­
cos, 78 aunque un estudio de gran tamaño no respaldó la superioridad de 
las autopruebas para reducir el riesgo de ACV, hemorragias importantes 
o muerte. 79
Solapam iento de w arfarina y heparina
La instauración de warfarina exclusivamente para tratar la TEV agu­
da sin HNF, HBPM o fondaparinux podría exacerbar paradójicamente 
la hipercoagulabilidad, aumentando la probabilidad de recidiva de la 
trombosis. La monoterapia con warfarina reduce las concentraciones de 
dos anticoagulantes endógenos, las proteínas C y S -lo que incrementa 
el potencial trombógeno-. Solapar la warfarina durante al menos 5 días 
con un anticoagulante parenteral inmediatamente eficaz contrarresta el 
efecto procoagulante de la warfarina sin oposición.
Posología y vigilancia de la warfarina
La posología de la warfarina es ciencia y arte. Clásicamente, se dosi­
fica mediante una «suposición fundada» junto con ensayo y error; la 
mayoría de los clínicos comienzan por 5 mg/día. La vigilancia de la 
warfarina supone caminar en la cuerda floja: los INR altos predisponen 
a sufrir complicaciones hemorrágicas y son el motivo más frecuente 
de ingreso urgente por acontecimientos adversos farmacológicos en 
estadounidenses ancianos.80 Por el contrario, las dosis subterapéuticas 
dejan al paciente vulnerable a recidivas de la TEV. Todos los pacientes 
en tratamiento con warfarina deberían llevar una pulsera o cadena de 
alerta médica en caso de hemorragia catastrófica, que precisa la reversión 
rápida de la warfarina.81 El tratamiento de los pacientes debilitados o 
ancianos comienza por la reducción de la dosis. La warfarina también 
tiene efectos secundarios no hemorrágicos, como caída del cabello y 
mayores niveles de calcificación coronaria.82 Algunos pacientes refieren 
«tener frío» y cansancio.
La warfarina está lastrada por múltiples interacciones farmacológicas y 
con alimentos. La mayoría de los antibióticos elevan el INR, pero algunos, 
la rifampicina por ejemplo, lo reducen. Incluso fármacos aparentemente 
inocuos, como el paracetamol, aumentan el INR de forma dependiente de 
la dosis. Por otra parte, las verduras de hoja verde contienen vitamina 
K, que disminuye el INR. Los medicamentos y sustancias con efectos 
antiagregantes usados al mismo tiempo pueden incrementar el riesgo 
de hemorragias sin elevar el INR. Estos son suplementos de aceites de 
pescado, vitamina E y alcohol.
Algunos pacientes tienen INR estables y pueden reducir con seguridad 
la frecuencia de los análisis a uno cada 12 semanas. 83 Otros muestran 
una labilidad inexplicable en la respuesta del INR a la warfarina. Los 
depósitos corporales grandes de filoquinona permiten una activación 
continua de factores de la coagulación y un control estable de la anti­
coagulación. Por tanto, aunque parezca paradójico y nada intuitivo, la 
administración de vitamina K en dosis de microgramos mejora el con­
trol de la anticoagulación en pacientes con una respuesta a la warfarina 
inexplicablemente inestable .84 Una dosis mucho mayor de vitamina K,
2,5 mg por vía oral, es eficaz en pacientes con INR por encima de 10 que 
no estén sangrando activamente.85 Las consultas de anticoagulación cen­
tralizadas, con personal de enfermería o farmacéuticos, han simplificado 
la carga administrativa de la prescripción de warfarina y facilitado una 
anticoagulación más segura y eficaz.
Farmacogenómica de la warfarina
Los determinantes genéticos de la respuesta a la warfarina incluyen 
los alelos variantes del CYP2C9, que alteran la hidroxilación de la S- 
warfarina, resultando en necesidades de dosis extremadamente bajas 
y variantes del gen que codifica el complejo 1 de la vitamina K epóxi- 
do-reductasa (VKORC1). La variabilidad en la respuesta del INR a la 
warfarina parece relacionarse más con VKORC1 que con CYP2C9. La 
posología guiada por la farmacogenética podría ayudar a predecir la
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dosis necesaria individual.86 Tres estudios aleatorizados de gran tamaño 
publicados simultáneamente indican que las pruebas farmacogenéticas 
no son útiles en la posología de los antagonistas de la vitamina K o, 
como mucho, poseen una utilidad mínima, dado el coste y trabajo de 
dichas pruebas.87
«Transición» a la warfarina
Cuando los pacientes se someten a cirugía o técnicas programadas como 
colonoscopia, la warfarina debe suspenderse temporalmente. Con el fin 
de asegurar el mantenimiento de la coagulación en el período periope­
ratorio, la «transición» emplea HBPM preoperatoriamente mientras se 
elimina la actividad de la warfarina. Unmetaanálisis de tasas de hemo­
rragia y tromboembolia mostró que los pacientes que recibieron heparina 
de transición en el perioperatorio tenían más riesgo de hemorragias 
importantes y que, a pesar de la transición, su riesgo de tromboembolia 
era similar al de los pacientes sin este tratamiento.88 Por estos motivos, 
la práctica de la transición universal para los pacientes con TEV está 
cayendo en desuso.
En pacientes con TEV, hay que considerar la transición si la EP o TVP 
se produjo en los 3 meses previos a la intervención programada.89 La 
anticoagulación de transición es innecesaria para la cirugía de catara­
tas, limpiezas dentales o extracciones de piezas dentarias, porque estas 
intervenciones pueden realizarse sin suspender la anticoagulación. La 
mayoría de las demás técnicas se manejan simplemente suspendiendo 
la warfarina durante 4-5 días.
N uevos an ticoagu lan tes orales
Los nuevos anticoagulantes orales90 (v. tam bién capítulo 82) tienen un 
inicio de acción rápido y logran un nivel sistémico de anticoagulación a 
las pocas horas de la toma. Se prescriben en dosis fijas sin vigilancia de 
la coagulación de laboratorio y sus interacciones farmacológicas o con 
alimentos son mínimas. Su semivida es corta, de modo que, cuando se 
suspende por intervenciones quirúrgicas o técnicas diagnósticas inva­
sivas, no es necesaria la transición. Son no inferiores a la warfarina en
lo que respecta a la eficacia y resultan equivalentes, o en algunos casos 
superiores, en la seguridad.
Evolución de los anticoagulantes orales 
para el tratam iento de la embolia pulmonar 
y de la trombosis venosa profunda
Hay tres fases distintas en la evolución de la anticoagulación como 
tratam iento de la TEV. La prim era es el tratam iento de referencia 
clásico: prescripción inicial de HNF intravenosa, HBPM, fondapari- 
nux o un inhibidor directo de la trombina por vía intravenosa como 
transición a la anticoagulación con warfarina. La segunda fase es la 
instauración de anticoagulación parenteral con transición a un nuevo 
anticoagulante oral, dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina, 
o edoxabán, inhibidor directo del factor Xa (tabla 73-7). El dabigatrán 
fue el primer nuevo anticoagulante oral evaluado «mano a mano» con 
la warfarina.91'93 Tras un ciclo estándar inicial de anticoagulación, el 
dabigatrán se comparó con placebo en un estudio de anticoagulación 
de duración ampliada.92 En un análisis de los datos conjuntos de dos 
estudios sobre dabigatrán frente a warfarina, con un total de 5.107 
pacientes, el dabigatrán resultó no inferior a la warfarina respecto 
a la eficacia y se asociaba con una tasa un 38% menor, cifra estadís­
ticamente significativa, de hemorragias importantes o no importantes 
clínicamente relevantes.94 El edoxabán se estudió comparándolo con 
warfarina tras un período de transición inicial con HBPM.93 La eficacia 
del edoxabán fue no inferior al tratamiento habitual, y su seguridad 
resultó superior.
La tercera fase en la evolución de la anticoagulación como tratamiento 
de la TEV supone el cambio más radical: uso de un solo fármaco oral sin 
tratamiento parenteral. Un estudio de 5.395 pacientes que comparó el 
inhibidor directo del factor Xa apixabán con HBPM de transición a la 
warfarina usó una dosis de carga de apixabán de 10 mg/12 h durante 1 
semana, y después una dosis de mantenimiento de 5 mg/12 h durante 
6 meses.95 El apixabán resultó no inferior al tratamiento habitual en lo 
que respecta a la eficacia, y la seguridad fue superior. En un «estudio
TABLA 73-7 Nuevos anticoagulantes orales (NACO) para la prevención de la tromboembolia venosa
1674
NACO COMPARADOS CON WARFARINA
FÁRMACO/
NOMBRE DEL ESTUDIO NACO WARFARINA CONCLUSIÓN
Dab¡gatrán/RE-COVER (N = 1.274)
2,4% de recidivas
(A/= 1.265)
2,1 % de recidivas
El dabigatrán es no inferior
Dabigatrán/RE-MEDY (N = 1.430)
1,8% de recidivas
(A/ = 1.426)
1,3% de recidivas
El dabigatrán es no inferior
Dab¡gatrán/RE-COVER II (N = 1.279)
2,3% de recidivas
(A/= 1.289)
2,2% de recidivas
El dabigatrán es no inferior
Rivaroxabán/EINSTEIN TVP aguda (N = 1.731)
2,1 % de recidivas
(A/= 1.718)
3% de recidivas
El rivaroxabán es no inferior
Rivaroxabán/EINSTEIN-EP (N =2.420)
2,1 % de recidivas
1,1% de hemorragias importantes
{N = 2.413)
1,8% de recidivas
2,2% de hemorragias importantes
El rivaroxabán es no inferior; 
rivaroxabán: menos hemorragias 
importantes
Apixabán/AMPLIFY (N =2.691)
2,3% de recidivas
0,6% de hemorragias importantes
(A/=2.704)
2,7% de recidivas
1,8% de hemorragias importantes
El apixabán es no inferior, con menos 
hemorragias importantes
Edoxabán/HOKUSAI-VTE (N = 4.143)
3,2% de recidivas 
8,5% de hemorragias clínicamente 
relevantes
(N = 4.149)
3,5% de recidivas
10,3% de hemorragias clínicamente 
relevantes
El edoxabán es no inferior, con menos 
hemorragias clínicamente relevantes
NACO COMPARADOS CON PLACEBO
FÁRMACO/
NOMBRE DEL ESTUDIO NACO PLACEBO CONCLUSIÓN
Dab¡gatrán/RE-SONATE (A/ = 681)
0,4% de recidivas
(N = 662)
5,6% de recidivas
El dabigatrán es superior
Rivaroxabán/EINSTEIN DVT Continued 
Treatment
(N = 602)
1,3% de recidivas
(N = 594)
7,1 % de recidivas
El rivaroxabán es superior
Apixabán/Extension VTE96 (N = 829)
1,7% de recidivas
(N = 840)
8,8% de recidivas
El apixabán es superior
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de extensión» de 2.486 pacientes con TEV que recibieron inicialmente 
anticoagulación de duración estándar, se comparó el apixabán 5 mg/12 h, 
con el apixabán 2,5 mg/12 h y con placebo. El apixabán logró una eficacia 
superior y la dosis de 2,5 mg/12 h obtuvo una seguridad equivalente a 
la de placebo.96
Monoterapia oral con rivaroxabán para la trombosis 
venosa profunda aguda o la embolia pulmonar aguda
En noviembre de 2012, la FDA aprobó el rivaroxabán, un inhibidor directo 
del factor X activado, como monoterapia oral para la TVP97 y EP98 agudas. 
Esta aprobación cambia la estrategia terapéutica fundamental de la TEV. 
El tratamiento totalmente oral con rivaroxabán es una opción prudente en 
pacientes con TVP o EP y riesgo bajo o moderado de episodios adversos, 
utilizando una dosis de carga de 15 mg/12 h durante 3 semanas, seguida 
de 20 mg/día en una sola toma después. Para la mayoría de los pacientes 
ya no será necesaria la estrategia clásica de anticoagulación parenteral 
inicial como transición a la warfarina. Se facilitará el tratamiento ambu­
latorio de la EP aguda.99
En el estudio EINSTEIN-PE, 4.833 pacientes con EP aguda sintomática 
fueron tratados con rivaroxabán 15 mg/12 h durante 3 semanas, seguido 
de 2 0 mg/día, o con el tratamiento habitual mediante enoxaparina como 
transición a un antagonista de la vitamina K en dosis ajustadas, warfarina 
por lo general. El resultado de eficacia principal de tromboembolia 
venosa sintomática recidivante se produjo en el 2 ,1 % de los que reci­
bieron rivaroxabán y el 1 ,8 % de los tratados con la estrategia habitual, 
logrando la no inferioridad estadística para el rivaroxabán. La seguridad 
de este último fue superior. Las tasas de hemorragias importantes fueron 
del 1 , 1 % para el rivaroxabán y del 2 ,2 % con enoxaparina-warfarina 
(P = 0,003). Como resumen, las directrices de 2012 del American College 
of Chest Physicians (ACCP) reseñan: «para la TVP o EP agudas, reco­
mendamos la anticoagulación parenteral inicial o la anticoagulación 
con rivaroxabán» .100
Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas 
de los anticoagulantes
En caso de hemorragia potencialmente mortal provocada por HNF o 
HBPM se administra sulfato de protamina. Si la causa es la warfarina, 
el tratamiento consiste en plasma fresco congelado, concentrados de 
complejo de protrombina101 o factor Vila recombinante para lograr una 
hemostasia inmediata. Apenas hay datos sobre la reversión de los nuevos 
anticoagulantes orales.102
D U RAC IÓ N Ó P T IM A DE LA AN T ICO AG U LA C IÓ N 
Y SELECCIÓN DEL AN T ICO AGULANTE ÓPTIM O 
R ie sgo de tromb oem b o lia venosa recidivante 
tras la su spensión de la an ticoagu lac ión
La TEV se asocia con un riesgo sorprendentemente alto de recidiva tras la 
suspensión de la anticoagulación. En un estudio de cohortes de 10 años 
con 1.626 pacientes italianos con TEV que recibieron anticoagulación 
plena durante un mínimo de 3 meses, la incidencia acumulada global de 
recidivas fue del 11% a 1 año, del 20% a los 3 años, del 29% a los 5 años 
y del 40% a los 10 años. En pacientes con TEV idiopática o espontánea, 
las tasas de recidiva resultaron incluso mayores: 15 ,26 ,41 y 53% a 1 ,3 ,5 
y 1 0 años, respectivamente.103
En un m etaanálisis a nivel de paciente de múltiples estudios de 
cohortes, las tasas de recidiva en pacientes con TEV espontánea tras la 
suspensión de la anticoagulación fueron las siguientes: el 1 0 % en hom­
bres y el 5% en mujeres a 1 año; el 16% en hombres y el 8 % en mujeres 
a los 2 años; el 22 y el 9% en hombres y mujeres, respectivamente, a 
los 3 años, y el 43% en hombres y el 11% en mujeres a los 5 años .104 
El modelo de predicción de Viena utiliza un nomograma para predecir 
la probabilidad de recidiva. Los componentes clave que aumentan la 
probabilidad son sexo masculino, síntomas de EP (en vez de TVP) en 
la presentación inicial y la magnitud de la elevación del dímero D . 105 
Otros factores de riesgo son inmovilización, cáncer, 106 EPOC, sobrepeso, 
colesterol-HDL bajo, antecedentes familiares, trombofilias específicas, 
como anticuerpos anticardiolipina y déficit de proteína C o S, y ausencia 
de recanalización en las venas de las extremidades inferiores tras la 
anticoagulación por TVP.107 Un trombo persistente visualizado en laTC 
torácica no predice EP recidivante. Cerca de la mitad de los pacientes 
con EP tiene trombos persistentes en la TC torácica 6 meses después 
© del episodio inicial.
Una concentración de dímero D anormalmente elevada tras la sus­
pensión de la anticoagulación puede implicar hipercoagulabilidad man­
tenida. Así pues, la elevación del dímero D tal vez sea útil para identificar 
pacientes con alto riesgo de recidiva si se suspende la warfarina tras el 
período inicial de 6 meses de anticoagulación. Una revisión de 1.888 
pacientes con TEV espontánea, no obstante, mostró un alto riesgo anual 
de recidiva (3,5%) a pesar de que sus concentraciones de dímero D eran 
normales una vez suspendida la anticoagulación.108
Determ inación de la duración óptim a 
de la an ticoagu lac ión
Clasificar la TEV del paciente en provocada o espontánea es el método 
individual más fiable de determinar la duración óptima de la anticoa­
gulación. Las directrices del ACCP de 2012 reseñan: «En caso de estar 
desencadenada por cirugía o un factor de riesgo no quirúrgico transi­
torio, recomendamos anticoagulación durante 3 meses (grado IB). Si es 
espontánea con riesgo de hemorragia bajo o moderado, planteamos un 
tratamiento anticoagulante ampliado en vez de 3 meses (grado 2B) » .100 Sin 
embargo, a veces resulta incierto si una TEV es espontánea o provocada, 
y la duración del tratamiento debe individualizarse en estos casos. Las 
decisiones acerca de mantener o suspender la anticoagulación deben 
tener en cuenta las preferencias del paciente y su familia. En pacientes 
con cáncer que precisan tratamiento por TEV, las directrices del ACCP de 
2012 declaran: «Recomendamos un tratamiento anticoagulante ampliado 
en vez de 3 meses de tratamiento (grado IB ) » . 100
Á c ido acetilsalicílico para la an ticoagu lac ión 
de duración am p liada
Dos estudios fundamentales109,110 evaluaron el AAS en dosis bajas compa­
rándolo con placebo en pacientes con TEV espontánea que habían com­
pletado de 6 a 12 meses de anticoagulación estándar. Los estudios eran 
similares en cuanto a criterios de inclusión y exclusión de los pacientes, y 
la dosis de AAS fue la misma en ambos (100 mg). En un metaanálisis de 
los resultados se analizaron datos de 1.224 pacientes, que mostraron una 
reducción del 32% en la tasa de recidivas de la TEV y del 34% en la tasa 
de episodios vasculares importantes. Aunque no se encontró un exceso 
de hemorragias estadísticamente significativo, en estudios de cohortes 
de gran tamaño el AAS confiere un riesgo de hemorragia cerca del 50% 
más que el correspondiente a los que no toman este fármaco.111 Además, 
los pacientes obtienen las tasas de recidivas más bajas y logran el mayor 
beneficio con el tratamiento ampliado mediante anticoagulación estándar 
en vez de AAS. Hay que destacar, no obstante, que el AAS conlleva un 
beneficio terapéutico basado en la evidencia para aquellos pacientes que 
no desean acomodar su estilo de vida a los requisitos de la anticoagulación 
estándar de duración indefinida, porque es mucho más eficaz que placebo.
Selección del an ticoagu lan te óp tim o 
para la an ticoagu lac ión de duración am p liada
Las opciones de anticoagulación de duración ampliada han crecido, con 
un amplio abanico que incluye warfarina, HBPM, AAS, rivaroxabán, 
dabigatrán y apixabán. La anticoagulación de intensidad estándar con 
warfarina es la estrategia convencional consagrada por el tiempo, con un 
objetivo de INR entre 2 y 3. La warfarina de baja intensidad, con objetivo 
de INR de 1,5-2, es otra estrategia bien validada. En el estudio Prevention 
of Recurrent Venous Thromboembolism (PREVENT), que puso a prueba 
la anticoagulación de baja intensidad, las determinaciones de INR solo 
se hacían una vez cada 2 meses.112 En el estudio CLOT de pacientes con 
cáncer y TEV, la HBPM dalteparina en dosis plena como monoterapia 
sin warfarina redujo las tasas de recidiva en un 52%, comparada con la 
warfarina de intensidad estándar.113 Respecto a los pacientes con cáncer 
y TEV, las directrices del ACCP de 2012 reseñan: «Proponemos la HBPM 
en vez del tratamiento con antagonistas de la vitamina K (grado 2B) » . 100 
El rivaroxabán, el dabigatrán y el apixabán son notablemente superiores 
al placebo para la prevención de TEV recidivantes tras un ciclo inicial 
estándar de 6-12 meses de anticoagulación (v. tabla 73-7).
TRATAM IENTO A V A N Z A D O (A D E M Á S 
DE AN T ICO AG U LA C IÓ N ) EN LA EM B O LIA 
PU LM O N A R A G U D A
La American Heart Association (AHA) 20 y las directrices del ACCP100 
recomiendan el tratamiento avanzado en pacientes con EP masiva y 
aquellos con EP submasiva en el extremo inestable del conjunto. Estas 1675
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opciones terapéuticas avanzadas son trombólisis sistémica en dosis ple­
nas, tratamiento farmacomecárdco dirigido por catéter (habitualmente con 
trombólisis en dosis bajas), inserción de filtros en la vena cava inferior y 
embolectomía quirúrgica.
Em bo lia p u lm onar m asiva
Los hospitales deben contar con protocolos por escrito y planificar con 
antelación el tratamiento interdisciplinar de los pacientes con EP masiva. 
Hay que plantear la derivación inmediata de estos pacientes críticamente 
enfermos a hospitales que ofrezcan toda la gama de servicios especia­
lizados.
Trombólisis sistémica administrada 
por una vena periférica
La trombólisis revierte la insuficiencia cardíaca derecha mediante la 
disolución física de los trombos que obstruyen anatómicamente las 
arterias pulmonares. Las señales de eficacia terapéutica son reducción 
de la sobrecarga de presión del ventrículo derecho; prevención de la 
liberación mantenida de serotonina y otros factores neurohumorales que 
exacerban la hipertensión pulmonar; y disolución de los trombos en las 
venas pélvicas o profundas de las piernas, disminuyendo teóricamente la 
probabilidad de EP de repetición. La trombólisis quizás mejore también el 
flujo sanguíneo capilar pulmonar y reduzca la probabilidad de desarrollar 
hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
La FDA ha aprobado la alteplasa para la EP masiva, en dosis de 
1 0 0 mg administrada