Enfermedades reumáticas y el sistema cardiovascular

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Enfermedades reumáticas 
y el sistema cardiovascular
Justin C. Mason
Introducción, 1843 Anomalías de la conducción cardíaca, 1855 Fármacos antirreum áticos y enfermedad
Vasculitis, 1846 Hipertensión arterial pulmonar, 1856 cardiovascular, 1859
Pericarditis y m iocarditis, 1853 Trombosis en las enfermedades Perspectivas futuras, 1861
Valvulopatías cardíacas, 1855 reumáticas, 1858 Bibliografía, 1861
INTRODUCCIÓ N
La relación existente entre las enfermedades reumáticas inflamatorias y 
el sistema cardiovascular se conoce desde hace mucho tiempo. Al haber 
mejorado notablemente a lo largo de los últimos 15 años el tratamiento 
de muchas enfermedades reumáticas, así como la supervivencia a las 
mismas, la importancia y la complejidad de estas interrelaciones han ido 
adquiriendo cada vez más relevancia. En algunas ocasiones, los pacientes 
con enfermedades reumáticas multisistémicas son evaluados inicialmente 
por un especialista en enfermedades cardiovasculares, un cardiólogo, o un 
cirujano vascular o torácico, y la detección precoz del origen inmunitario 
de la enfermedad cardiovascular contribuye a reducir la morbilidad y 
mortalidad. El sistema vascular constituye un órgano diana primario 
para la enfermedad reumática subyacente, y puede verse afectado en 
diferentes localizaciones y grados. Así, las vasculitis de los grandes vasos 
pueden afectar a la pared completa de la arteria aorta. La esclerosis sis­
témica (ES) suele originar una vasculopatía de la arteria pulmonar, así 
como hipertensión de la arteria pulmonar (HAP). Las vasculitis sistémicas 
asociadas a anticuerpos frente a citoplasma de neutrófilos (ANCA; VSAA) 
afectan principalmente a las arteriolas. El síndrome antifosfolipídico 
(SAF) provoca tanto trombosis venosas como arteriales. Entre las com ­
plicaciones cardíacas del lupus eritematoso sistémico (LES) se encuen­
tran la arteritis coronaria, la pericarditis, la miocarditis y las valvulopatías 
cardíacas. Una de las manifestaciones de la arteritis de Takayasu (AT), 
que induce hipertensión no controlable, es la estenosis arterial renal, y 
los pacientes con AT y arteritis de células gigantes (ACG) pueden desa­
rrollar lesiones oclusivas en las arterias subclavias, axilares o ilíacas, que 
pueden dar lugar a claudicación de las extremidades. Las enfermedades 
reumáticas ejercen también importantes efectos secundarios sobre el 
sistema cardiovascular. La inflamación sistémica crónica predispone 
a padecer trastornos endoteliales y aumenta la rigidez arterial, lo que 
incrementa el riesgo de desarrollo de ateroesclerosis. Los especialistas 
en enfermedades cardiovasculares son cada día más conscientes del 
aumento de la prevalencia de los infartos de miocardio y de los accidentes 
cerebrovasculares a edades tempranas en pacientes aquejados de artritis 
reumatoide (AR) y LES. Quedan muchos aspectos clínicos por mejorar, 
entre los que destacan la identificación y diagnóstico precoces de los 
pacientes con enfermedad reumática que presentan mayor riesgo de 
complicaciones cardiovasculares, así como una mejor comprensión de 
los mecanismos moleculares subyacentes y el desarrollo de estrategias 
de prevención.
Ateroesclerosis acelerada 
en las enferm edades reum áticas
El esclarecimiento del papel que desempeña la inflamación en la ateroes­
clerosis ha puesto de manifiesto la importancia de la posible relación 
entre las enfermedades inflamatorias sistémicas y la ateroesclerosis 
acelerada, y fomentado su estudio. Gracias a estos esfuerzos, nuestros 
conocimientos de los mecanismos patogénicos subyacentes, así como 
de la epidemiología, han aumentado considerablemente. Entre las prio­
ridades actuales figuran la identificación de los pacientes que presentan 
mayor riesgo y el desarrollo de estrategias terapéuticas de prevención.1 
La evidencia de una asociación entre las enfermedades inflamatorias y 
la ateroesclerosis acelerada está bien documentada en los casos de AR y 
LES. Además, tanto la espondilitis anquilosante como la artritis psoriá- 
sica, las VSAA, la AT y el SAF pueden estar asociadas con ateroesclerosis 
prematura. Los especialistas en enfermedades cardiovasculares deben 
© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
considerar siempre la posible existencia de una enfermedad inflamatoria 
subyacente ante una angina, un infarto de miocardio o un accidente 
cerebrovascular en un paciente joven no explicable por otros motivos. 
Los pacientes con enfermedades reumáticas que sufren un infarto de 
miocardio presentan peor pronóstico que la población general ajustada 
por edad en lo que respecta al desarrollo de insuficiencia cardíaca y a 
la mortalidad.2
Alteraciones endoteliales y lesión vascular
Los mecanismos homeostáticos promueven la existencia de un endotelio 
vascular sin turbulencias, antitrombótico y antiadherente, y controlan 
la vasodilatación y la permeabilidad (v. capítu los 41 y 49). La infla­
mación sistémica de larga duración, como la que se produce en la AR y 
el LES, puede inducir lesiones del endotelio, aumento de la apoptosis 
celular en el mismo y alteraciones de los mecanismos de vasodilatación 
endoteliales.
Los factores de riesgo tradicionales no explican por sí solos esta mayor 
actividad ateroesclerótica, pero es posible que la inflamación exacerbe 
los efectos de estos factores de riesgo clásicos.3 Al compararlos con la 
población general, los pacientes con enfermedades inflamatorias sis­
témicas suelen mostrar alteraciones endoteliales y mayor rigidez aórtica. 
Aunque los resultados varían entre los diferentes estudios, es posible que 
el tratamiento eficaz de la inflamación subyacente no siempre solucione 
la alteración endotelial o mejore la elasticidad aórtica.4,5 Esta observación 
ha conducido a la hipótesis de que un entorno inflamatorio sistémico 
puede predisponer a la inestabilidad y rotura de la placa, una conjetura 
que corrobora un estudio post mortem.6 Debido a este hecho, es posible que 
la mayor incidencia de acontecimientos cardiovasculares prematuros 
observada sea debida tanto a una aterogenia acelerada como a unas placas 
con mayor riesgo de rotura.
El aumento del riesgo de enfermedad ateroesclerótica y acontecimien­
tos cardiovasculares es debido a varios mecanismos moleculares. Además 
de los factores de riesgo cardiovascular clásicos, otros factores relacionados 
con la enfermedad que pueden aumentar también el riesgo son los efectos 
de las citocinas proinflamatorias factor de necrosis tumoral a (TNF-a), 
interleucina 1 (IL-1) e IL-6 sobre la activación endotelial, la adherencia 
leucocítica, las lesiones endoteliales y la permeabilidad. El mayor grado de 
apoptosis de las células endoteliales y una menor capacidad de reparación 
también pueden tener importancia, así como los autoanticuerpos (p. ej., 
anticuerpos antifosfolipídicos), las células citotóxicas CD4+CD28~, el dese­
quilibrio Thl7/TREG, el déficit o activación excesiva del complemento, los 
polimorfismos genéticos y los efectos adversos de algunos medicamentos, 
como los corticoesteroides y la ciclosporina.2,7
A rtritis reumatoide
La AR es una poliartritis inflamatoria simétrica, de origen autoinmuni- 
tario, tres veces más frecuente en las mujeres que en los hombres, que 
afecta hasta a un 1% de la población en los países occidentales, y cuyos 
síntomas suelen aparecer entre los 30 y los 50 años. Hasta un 80% de los 
pacientes presentan resultados positivos en las pruebas de detección en 
suero de factor reumatoide y/o de anticuerpos frente a péptidos cíclicos 
citrulinados (PCC). La respuesta inflamatoria sistémica es notoria, y va 
acompañada de febrícula, pérdida de peso, aumento de la velocidad 
de sedimentación globular (VSG) y de la concentración de proteína C 
reactiva (CRP), hipoalbuminemia, anemia normocítica y normocrómica, 
y trombocitosis.
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Enfermedad ateroesclerótica en la artritisreumatoide
En diversos estudios se ha puesto de manifiesto una enfermedad arterial 
subclínica con aumento del espesor intima-media carotídeo (EIM) y 
desarrollo precoz de placas. Aunque la AR aumenta de manera inde­
pendiente el riesgo de ateroesclerosis, aún no se conocen con detalle 
los mecanismos que relacionan la AR con la aterogenia. De la misma 
manera, también es preciso esclarecer cuáles son los mecanismos y las 
consecuencias a largo plazo de las anomalías de la perfusión miocárdica 
y de la reserva del flujo coronario que se han observado en pacientes 
con AR y arterias epicárdicas normales.8 Un estudio reciente acerca del 
funcionamiento micro- y macrovascular en la AR sugiere que los factores 
de riesgo cardiovascular clásicos pueden influir en el funcionamiento 
endotelial en mayor medida que la inflamación propia de la enferme­
dad. 9 Las anomalías iniciales de la función vascular pueden aparecer 
al comienzo de los síntomas de AR o con anterioridad a los mismos. 
El efecto directo de la inflamación crónica sobre el endotelio vascular 
puede inducir aterogenia por sí solo, además de promover la acción de 
los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Además, el entorno 
inflamatorio sistémico puede contribuir a que las placas y la sangre 
adquieran las características que inducen acontecimientos cardiovas­
culares en pacientes con AR.
Los factores de riesgo clásicos de ateroesclerosis son más prominentes 
en los pacientes con AR. El tabaquismo está asociado tanto al riesgo 
cardiovascular como al desarrollo de AR. De la misma forma, la resistencia 
a la insulina y el síndrome metabólico son más frecuentes en individuos 
con AR. Estos pacientes pueden presentar un patrón dislipidémico espe­
cial, consistente en una elevación de la concentración de triglicéridos 
asociada a niveles bajos del colesterol de lipoproteínas de alta densidad 
(HDL) y de baja densidad (LDL) . 7 El riesgo de infarto de miocardio en 
individuos con AR es parecido al de los que padecen diabetes mellitus, 10 
y las mujeres con AR presentan un riesgo de sufrir infarto de miocardio 
doble al de un grupo control ajustado por edad. Aunque la mortalidad 
por ataque cardíaco y por accidente cerebrovascular es parecida a la de 
la población general, estos acontecimientos se presentan a edades más 
tempranas, siendo el 50% de los fallecimientos prematuros de pacientes 
con AR consecuencia directa de alguna enfermedad cardiovascular. Esta 
mortalidad excesiva se detecta transcurridos entre 7 y 10 años tras el diag­
nóstico inicial, y se ha asociado a actividad persistente de la enfermedad 
y a la presencia de factor reumatoide y anticuerpos anti-PCC. Los datos 
de que disponemos sugieren que los pacientes con AR que sufren un 
infarto de miocardio tienen menor probabilidad de ser tratados mediante 
técnicas de reperfusión aguda y medidas preventivas secundarias, por lo 
que presentan peor pronóstico.11
Tratamiento
El tratamiento farmacológico de la AR ha evolucionado notablemente 
a lo largo de los últimos 15 años, estando centrado, en la actualidad, 
en las terapias biológicas y en el abordaje agresivo del mismo en fases 
tempranas de la enfermedad. Los ensayos clínicos han demostrado que, 
de esta manera, se reducen los síntomas y las lesiones estructurales 
de las articulaciones. Sin embargo, sigue sin saberse con certeza si 
los fármacos para controlar la sinovitis ejercen también una acción 
protectora vascular.
En la actualidad, el metotrexato es el fármaco antirreumático modifi­
cador de la enfermedad (FARME) más utilizado y, desde que se comen­
zó a utilizar, la mortalidad por infarto de miocardio en pacientes con AR 
se ha reducido. Los mismos efectos se han observado en los casos de la 
sulfasalacina y la hidroxicloroquina. Los pacientes que no responden 
adecuadamente a los FARME deben ser tratados mediante terapias 
biológicas. Entre los fármacos utilizados en las mismas se encuentran 
los dirigidos frente al TN F-a (infliximab, adalimumab, etanercept, cer- 
tolizumab y golimumab), al receptor de IL - 6 (tocilizumab) y a CTLA4Ig 
(abatacept), así como el anticuerpo monoclonal destructor de linfocitos 
B rituximab. Esta estrategia agresiva modificadora de la enfermedad 
también permite reducir al mínimo la utilización de fármacos antiin­
flamatorios no esteroideos (AINE) y la necesidad de administración de 
corticoesteroides. Los glucocorticoides pueden influir de forma negativa 
en los factores de riesgo clásicos, como la resistencia a la insulina, la 
hipertensión y el perfil lipídico, y pueden fomentar la formación de 
placas carotídeas en la AR. Los AINE, ya sean específicos de la cicloo- 
xigenasa 2 (COX-2) o no, son eficaces, pero pueden elevar la presión 
arterial y aumentar la frecuencia de acontecimientos cardiovasculares
de naturaleza trombótica, por lo que su uso en pacientes con complica­
ciones cardiovasculares debidas a una enfermedad inflamatoria se debe 
hacer con mucha precaución. Pese a todo, parece que la utilización de 
AINE en pacientes con AR no incrementa el riesgo de acontecimientos 
cardiovasculares, lo que indica que predominan sus efectos antiin­
flamatorios.12
La constatación de los posibles efectos beneficiosos de las terapias 
biológicas requerirá disponer de los resultados de estudios prospectivos 
a largo plazo (v. más adelante). El T N F-a promueve la activación y 
disfunción del endotelio vascular, y puede inducir la desestabilización 
de las placas, por lo que su bloqueo parece una opción terapéutica 
interesante. De acuerdo con las medidas de dilatación mediada por flujo 
obtenidas entre 4 y 12 semanas después de la infusión de infliximab, 
este tratamiento puede mejorar el funcionamiento endotelial, m ien­
tras que se ha observado que el etanercept reduce la rigidez aórtica. 
Por el contrario, en un estudio reciente no se ha observado cambio 
alguno en el funcionamiento macrovascular a los 3 meses del bloqueo 
del TN F-a , 9 y el tratamiento con infliximab durante 3 años no puso 
de manifiesto ningún efecto sobre el EIM carotídeo en pacientes con 
AR comparados con controles. Los datos del British Society of Rheu­
matology Biologies Register son más alentadores. Pese a que no se ha 
observado una disminución de la incidencia de infarto de miocardio 
en pacientes tratados con un antagonista del TN F-a frente a los tra­
tados con FARME (metotrexato, sulfasalacina e hidroxicloroquina), el 
infarto fue considerablemente menos frecuente en los pacientes que 
respondieron al anti-TN F-a que en los que no respondieron . 13 Por 
tanto, parece que el m antenimiento de un estrecho control sobre la 
actividad de la AR presenta un efecto beneficioso per se sobre el riesgo 
de infarto de miocardio. El tratamiento de la artritis debe ir asociado 
a una meticulosa revisión de los factores de riesgo clásicos, debiendo 
tomarse las medidas necesarias para modificarlos si es preciso. Aunque 
nos encontramos a la espera de la publicación de directrices concretas, 
la mayoría de los reumatólogos son partidarios de asociar al tratamiento 
una estatina, con objeto de reducir la concentración de colesterol LDL 
por debajo de los 3,37 mmol/l y aumentar la de colesterol HDL hasta 
más de 1,04 mmol/l.7
Lupus eritem atoso sistémico
El LES, una enfermedad sistémica de origen autoinmunitario, afecta 
más a mujeres que a hombres, en una proporción de 9:1, y, aunque está 
presente en todas las razas, es más frecuente entre individuos de origen 
afrocaribeño, asiático o chino. La prevalencia observada oscila entre 4 y 
280 casos por cada 100.000 habitantes. Entre los síntomas constitucionales 
que se observan en la evaluación inicial se encuentran sudoradón noctur­
na, letargo, malestar y pérdida de peso. Las características mucocutáneas 
más frecuentes son el clásico eritema facial en forma de mariposa, las 
úlceras orales y la alopecia. Los pacientes pueden presentar también 
serositis, mialgia, artralgia y artropatía no erosiva de Jaccoud. Entre las 
complicacionesque pueden amenazar la vida del paciente se encuen­
tran la glomerulonefritis, que puede conducir a insuficiencia renal, la 
afectación del sistema nervioso central (SNC) con vasculitis cerebral, 
la neumonitis, el síndrome del pulmón encogido y la hipertensión de la 
arteria pulmonar (HAP). Entre las manifestaciones hematológicas aparece 
linfopenia en casi todos los casos, y muchas veces anemia hemolítica, 
neutropenia y trombocitopenia. Las complicaciones cardíacas del LES 
son relativamente poco frecuentes, pero pueden aparecer pericarditis, 
miocarditis, endocarditis, aortitis y arteritis coronaria. La comprensión 
de la patogenia del LES ha mejorado extraordinariamente en los últimos 
años. Un defecto en la eliminación de las células apoptóticas origina la 
exposición de antígenos nucleares a un sistema inmunitario con linfo­
citos B hiperactivos. La pérdida de la tolerancia inmunitaria da lugar a 
producción de autoanticuerpos e inmunocomplejos. El depósito de estos 
últimos en los órganos diana induce la activación del complemento y las 
lesiones tisulares.14
La mayoría de los pacientes presentan altos títulos de anticuerpos 
antinucleares y de anticuerpos frente a ADN bicatenario (ADNbc). Estos 
últimos son más específicos para el diagnóstico del LES, diagnóstico que 
queda reforzado por la presencia de anticuerpos frente a uno o más de 
los antígenos nucleares, como Sm, Ro, La y ribonucleoproteína (RNP). 
La enfermedad activa se caracteriza por la activación del complemento, 
con el consiguiente consumo de C3 y C4 y la disminución de sus concen­
traciones plasmáticas. La VSG también se encuentra elevada cuando la
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enfermedad presenta actividad, pero es habitual que la concentración 
de CRP permanezca dentro de los límites de normalidad, excepto en 
pacientes con serositis o infecciones secundarias.
Enfermedad ateroesclerótica en e l lupus eritematoso 
sistémico
En la década de los setenta se describió por vez primera la existencia 
de una distribución bimodal en la mortalidad por LES. El primer pico 
iba asociado principalmente con LES activo y complicaciones infeccio­
sas debidas al tratamiento inmunodepresor, mientras que la mayoría 
de los fallecimientos reflejados en el segundo pico eran atribuibles a 
enfermedad arterial coronaria. Desde entonces, diversos estudios han 
sugerido un riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular 
entre 2 y 10 veces superior en pacientes con LES en comparación con 
la población general, riesgo que en algunos estudios ha resultado ser 
hasta 50 veces mayor. La juventud de los pacientes con LES y enfer­
medad cardiovascular (el 67% de las mujeres con LES y un episodio 
de enfermedad cardíaca suelen ser menores de 55 años) sugiere que 
el LES acelera la enfermedad arterial. En un grupo de 1.249 pacientes 
diagnosticados por primera vez y seguidos durante 8 años se regis­
traron 97 acontecimientos vasculares, 31 de ellos como consecuencia 
de enfermedad ateroesclerótica .15 Aunque parece que el patrón de la 
enfermedad arterial coronaria en el LES no difiere del normal (fig. 84-1), 
es posible que la placa presente mayor fragilidad. Los pacientes con LES 
evolucionan peor tras un infarto de miocardio que la población general 
ajustada por edad, siendo mayor el riesgo de desarrollo de insuficiencia 
cardíaca y la mortalidad.2 Esta diferencia puede ser consecuencia de una 
detección más tardía de la isquemia cardíaca y de la reticencia a aplicar 
tratamientos agresivos.
La hipertensión es frecuente en el LES debido a la presencia de enfer­
medad renal y a la utilización de glucocorticoides en muchos pacientes. 
De la misma manera, los pacientes con LES suelen presentar síndrome 
metabólico, que va asociado a alteraciones renales, altas dosis de corti­
coesteroides y pertenencia a las etnias coreana o hispánica.16 Los pacientes 
con LES también presentan anomalías lipídicas, como concentraciones 
elevadas de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y triglicéridos, 
colesterol LDL normal o alto y colesterol HDL bajo. Además, en un 45% 
de los pacientes con LES se detectaron HDL proinflamatorias causantes 
de un aumento del LDL colesterol modificado oxidativamente, fenómeno 
que solamente se observó en un 20% de los pacientes con AR y en el 4% 
de la población general.2,7 En el LES se producen también anticuerpos 
frente a LDL oxidadas que pueden promover la aterogenia.
Tratamiento
El LES leve que cursa únicamente con eritema y artralgias se puede tratar 
con analgésicos simples y AINE, a los que se puede agregar hidroxicloro- 
quina si es preciso. Cuando los órganos se ven afectados de forma leve a 
moderada, dando lugar a insuficiencia renal, anomalías hematológicas, 
miositis, artritis y lesiones cutáneas leves, es preciso administrar además 
prednisona y, generalmente, un inmunodepresor como azatioprina, 
micofenolato de mofetilo (MFM) o metotrexato, para controlar mejor 
la enfermedad y reducir la cantidad necesaria de esferoides. Cuando
aparecen complicaciones como miocarditis, cerebritis, hemorragias graves H 
o glomerulonefritis que supongan una amenaza para la vida del paciente, I 
el tratamiento de primera línea consiste en ciclofosfamida y corticoes- l L 
teroides administrados en altas dosis. La nefritis del LES se trata cada vez ™ 
con más frecuencia con MFM en lugar de ciclofosfamida, dada su parecida jg* 
eficacia y el riesgo de infertilidad irreversible que conlleva la adminis- ^ 
tración de ciclofosfamida, que puede llegar a afectar hasta al 50% de los <d 
pacientes tratados con este fármaco. La mayoría de los reumatólogos 
considera adecuada la utilización de rituximab para el tratamiento del 
LES grave, aunque los ensayos clínicos llevados a cabo hasta la fecha v» 
no corroboran esta opinión; esta contradicción puede ser debida a que o 
las altas dosis de corticoesteroides que se han administrado en estos E 
ensayos clínicos pueden haber enmascarado los efectos beneficiosos qj, 
del rituximab. Se han utilizado varias pautas de administración, entre —■ 
las que se encuentran diversas asociaciones de rituximab, prednisona y 
ciclofosfamida. El belimumab es un anticuerpo monoclonal que se une «< 
al estimulante soluble de los linfocitos B e impide que interaccionen o_ 
con los receptores de la superficie de los linfocitos B; presenta una ligera 
actividad modificadora de la enfermedad en pacientes con LES moderado JQ. 
y sin implicación renal. jg
El establecimiento de estrategias eficaces para la prevención de las íu 
enfermedades cardiovasculares en pacientes con LES requerirá ensayos g 
clínicos prospectivos a largo plazo con puntos finales cardiovascula- 
res bien definidos. El tratamiento insuficiente y/o la persistencia de 5" 
enfermedad activa se han relacionado con aterogenia acelerada. Por ^ 
tanto, un tratamiento inmunodepresor adecuado para cada individuo 
debería reducir al mínimo las com plicaciones cardiovasculares. La E . 
hidroxicloroquina reduce la concentración de colesterol LDL y la mor- Sí 
talidad debida a complicaciones cardiovasculares en pacientes con LES. 
También se ha propugnado el tratamiento agresivo de los factores de 
riesgo tradicionales, incluyendo en el mismo un seguimiento exhaus­
tivo y un estricto control de la presión arterial. Las estatinas se han 
utilizado mucho, especialmente en pacientes con problemas renales.
D e todas maneras, se debe tener una precaución especial en el caso 
de pacientes con miositis activa, ya que el tratamiento con estatinas 
puede exacerbar este trastorno. Los datos clínicos de que disponemos 
no ponen de m anifiesto que las estatinas ofrezcan una protección 
significativa frente a la ateroesclerosis durante los primeros 2 -3 años 
de tratamiento, aunque se debe esperar hasta disponer de resultados 
a más largo plazo . 14
Ateroesclerosis asociada a otras enferm edades 
reumáticas
La relación entre inflamación crónica y aterogenia implica que muchasenfermedades reumáticas pueden ir asociadas con un mayor y más 
precoz riesgo cardiovascular (tabla 84-1). Como los datos que apoyan 
esta hipótesis se han obtenido en estudios relativamente reducidos, 
nos enfrentam os al reto de determinar: 1 ) qué enferm edades reu­
máticas plantean un mayor riesgo cardiovascular; 2 ) qué subgrupos 
de pacientes presentan mayor riesgo, y 3) cuáles son las estrategias 
preventivas útiles para reducir los acontecimientos cardiovasculares 
al mínimo.
FIGURA 84-1 Ateroesclerosis en el LES. A. RMC transaxial ponderada en T2 de la bifurcación carotídea en la que se aprecia una placa ateroesclerótica (flecha). Se observan el 
núcleo repleto de lípidos y una caperuza fibrosa, así como señales de calcificación. B. RMC en la que se observan dos cavidades en la última fase tras la inyección de gadolinio. El 
realce subendocárdico debido al contraste aparece en la región anteroseptal del ventrículo izquierdo (flechas) y se extiende desde la base del corazón hasta la región ventricular 
media, lo que es compatible con un infarto de miocardio subendocárdico previo.
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s Ateroesclerosis prematura
Lupus eritematoso sistémico 
Artritis reumatoide 
Espondilitis anquilosante 
Artritis psoriásica 
Gota
Arteritis de Takayasu 
Arteritis de células gigantes
A rteritis coronaria
Lupus eritematoso sistémico 
Arteritis de Takayasu 
Enfermedad de Kawasaki 
Síndrome de Churg-Strauss 
Poliarteritis nudosa 
Poliangitis granulomatosa 
Artritis reumatoide
T A B L A 84-1 Afectación de la arteria coronaria
y enfermedades reumáticas
La espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica y la gota también 
pueden estar asociadas a ateroesclerosis. La hiperuricemia constituye 
un factor de predicción independiente de enfermedad cardiovascular, 
y los pacientes con gota suelen presentar hipertensión, hiperlipidemia, 
obesidad y diabetes mellitus. Muchos de los fármacos utilizados para 
el tratamiento de las enfermedades cardíacas, entre los que se encuen­
tran los diuréticos, los p-bloqueantes, y el ácido acetilsalicílico en bajas 
dosis, pueden incrementar la concentración de ácido úrico en suero. 
Por el contrario, el losartán, los inhibidores de la enzima conversora 
de la angiotensina (IECA), la atorvastatina y el fenofibrato pueden 
disminuirla . 17 El alopurinol puede reducir el riesgo de enfermedad 
cardíaca congestiva y de fallecim ientos asociados a problemas car­
diovasculares. Se debe procurar que la concentración de ácido úrico 
en suero de los pacientes con gota perm anezca por debajo de los
0,36 mmol/1, y estos pacientes deben ser asesorados en cuestiones 
dietéticas y tratados agresivamente en lo que respecta a los factores 
de riesgo cardiovascular.
En una revisión sistemática de artículos sobre enfermedad cardiovas­
cular en pacientes con artritis psoriásica se han puesto de manifiesto 
factores tradicionales de riesgo cardiovascular, anomalías endoteliales, 
rigidez aórtica y ateroesclerosis subclínica. Pese a que se dispone de 
pocos datos, parece que una supresión adecuada de la actividad de 
la enfermedad inflamatoria conduce a una mejoría de las anomalías 
endoteliales y del EIM carotídeo .18 En los pacientes con espondilitis 
anquilosante se han detectado anomalías del funcionamiento endotelial 
y aumentos del EIM carotídeo y de la velocidad de la onda de pulso, 
todos ellos parámetros indicadores de un mayor riesgo de ateroesclero­
sis.19 La utilización cada vez más extendida de tratamientos anti-TNF-a 
en estos pacientes debería verse reflejada en los registros biológicos 
internacionales.
VASCULIT IS
Las vasculitis, un grupo heterogéneo de enfermedades, plantean un 
importante reto clínico, tanto desde el punto de vista diagnóstico como 
terapéutico. Las vasculitis sistémicas primarias se dividen en vasculitis 
de vasos grandes, medianos y pequeños. Hay una pequeña cantidad de 
trastornos que no se pueden encuadrar en ninguno de los grupos de esta 
clasificación, entre los que se encuentran la enfermedad de Beh^et, la 
policondritis recidivante, las vasculitis primarias del SNC y el síndrome 
de Cogan.20
Entre los hallazgos histológicos propios de las vasculitis se encuen­
tran los infiltrados inflamatorios perivasculares que pueden invadir 
la pared arterial, la necrosis fibrinoide, la trombosis, la fibrosis y la 
formación de tejido cicatricial. La necrosis fibrinoide es característica 
de las vasculitis de medianos y pequeños vasos, y afecta típicamente a 
la capa interna de la túnica media. Entre sus complicaciones se encuen­
tran la estenosis y las oclusiones, que dan lugar a isquemia, trombosis, 
formación de aneurismas y hemorragias. Aunque una biopsia es idónea 
para el establecimiento del diagnóstico, no siempre es posible obtener 
1846 el tejido adecuado, o la biopsia arterial puede considerarse una técnica
demasiado peligrosa, como ocurre en el caso de pacientes con AT. Por 
ello, en muchas ocasiones, el diagnóstico ha de establecerse recurriendo 
a los hallazgos clínicos, a los resultados de laboratorio y a técnicas de 
imagen.
La inmunopatogenia de las vasculitis es compleja, multifactorial y 
poco conocida. En la poliarteritis nudosa (PAN), o vasculitis reumatoide, 
el endotelio se puede ver sometido a agresiones mediadas por el sis­
tema del complemento, como consecuencia del depósito de complejos 
inmunitarios. En las vasculitis de los medianos y pequeños vasos, los 
ANCA pueden activar a los neutrófilos, con las consiguientes lesiones 
endoteliales. Las citocinas proinflamatoriasTNF-a, IL-1 e IL-6 , así como 
el interferón y (IFN-7 ), pueden activar el endotelio e inducir la expresión 
de moléculas de adherencia, como la E-selectina, la molécula de adhe­
rencia de las células vasculares de tipo 1 (VCAM-1) y la molécula de 
adherencia intercelular de tipo 1 (ICAM-1), lo que promueve la adhesión 
de los leucocitos y su penetración en los tejidos circundantes a través de 
las paredes de los vasos.
Las enfermedades cardiovasculares no son frecuentes en los pacientes 
con vasculitis, pero, cuando aparecen, pueden suponer un peligro para 
la vida del enfermo. Pueden producirse aortitis, hipertensión, arteritis 
coronaria, valvulopatías cardíacas, pericarditis, miocarditis, anomalías de 
la conducción, ateroesclerosis acelerada e insuficiencia cardíaca. En esta 
sección se abordan las vasculitis con que se encuentran los especialistas 
en enfermedades cardiovasculares con más frecuencia.
Vasculitis de los g ran des vasos
Arteritis de células g igantes
La ACG afecta a las arterias de tamaño mediano y grande. Es propia de 
personas de más de 50 años, y su incidencia aumenta con la edad. La 
ACG es especialmente frecuente en el norte de Europa y en la península 
escandinava; en EE. UU., aparece sobre todo en individuos procedentes 
de estas zonas. La ACG afecta típicamente a las ramas extracraneales de 
la aorta y, además de las arterias temporales, pueden estar también impli­
cadas las arterias subclavias y axilares, la aorta torácica y, en ocasiones, 
las arterias ilíacas y femorales. Las características clínicas consisten en 
fiebre, pérdida de peso, malestar, cefaleas, engrosamiento de la arteria 
temporal con atenuación del pulso, hipersensibilidad del cuero cabe­
lludo y claudicación mandibular. La complicación más temible es la 
neuropatía isquémica óptica anterior (NIOA), que puede manifestarse 
como amaurosis fugaz o como una súbita pérdida de visión permanente. 
Hasta un 25% de los pacientes presentan inicialmente afectación sis­
témica en ausencia del signo clásico de dolor e implicación de la arteria 
temporal. La tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxi- 
glucosa (FDG-PET) ha confirmado los hallazgos previos obtenidos en las 
autopsias, mostrando la presencia de una extensa arteritis con aumento 
de la captación de FDG en las arterias aorta, subclavias e ilíacas en másdel 50% de los pacientes.
Patogenia
En el estudio histopatológico se observa una fragmentación localizada de 
la lámina elástica interna íntimamente asociada a un infiltrado inflamato­
rio en el que predominan los linfocitos T CD4+ productores de IFN - 7 y los 
monodtos/macrófagos, y en el que aparecen de forma ocasional células 
gigantes multinucleares características. En estudios recientes se ha demos­
trado que la inflamación de la pared arterial es iniciada por las células 
dendríticas CD83+ activadas, que se localizan en los mismos lugares que 
los linfocitos T activados. La síntesis local de factores de crecimiento, como 
el factor de crecimiento derivado de plaquetas, da lugar a la proliferación 
concéntrica de células musculares lisas y a la oclusión de la luz arterial 
(fig. 84-2). En algunas ocasiones, la liberación de metaloproteinasas de 
matriz y la producción de derivados reactivos del oxígeno inducen lesiones 
de la pared arterial y formación de aneurismas.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo se obtiene mediante biopsia, cuya realización 
debe ser considerada en todos los casos. Sin embargo, el hecho de que 
la biopsia sea necesaria no debe retrasar el tratamiento. La biopsia 
de la arteria temporal da lugar a resultados positivos hasta en el 80% 
de los pacientes. Recientem ente, la atención se ha dirigido hacia la 
ecografía de la arteria temporal, que puede poner de manifiesto un 
signo característico en forma de halo con engrosamiento concéntrico 
y homogéneo de la pared arterial, y señales de alteraciones del flujo y 
estenosis (v. fig. 84-2).
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FIGURA 84-2 ACG. A. Biopsia de arteria temporal teñida con hematoxilina-eosina en la que se aprecian proliferación miofibroblástica y oclusión vascular, un infiltrado inflama­
torio focal de células mononucleares y la presencia de células gigantes muninucleares (flecha). B. Tanto en la vista transversal como en la longitudinal se observa el engrosamiento 
circunferencial, oscuro e hipoecoico de la pared (signo del halo) (flechas) alrededor de la luz de la arteria temporal en un caso de ACG activa. C. Tomografía 18F-FDG-PET en la 
que se pone de manifiesto la captación en la aorta torácica y en las arterias subclavias (flechas), compatible con arteritis activa. D. Angiograma obtenido mediante resonancia 
magnética en el que se observa estenosis de la arteria axilar izquierda (flecha) en una mujer de 70 años con síntomas de isquemia en las extremidades superiores. (B, por cortesía 
del Dr. Wolfgang Schmidt, Medical Center for Rheumatology Berlin-Buch, Berlin, Germany.)
Complicaciones cardiovasculares
Aunque no son frecuentes, en algunas ocasiones pueden aparecer 
graves complicaciones cardiovasculares, entre las que se encuentran los 
aneurismas disecantes de la aorta torácica (ta b la 84-2). Los estudios de 
imagen y las autopsias sugieren que la aortitis y el engrosamiento de 
la pared aórtica son frecuentes en la ACG, aunque su relación con el 
desarrollo del aneurisma aórtico no está bien aclarada. El incremento 
de captación de FDG en la aorta torácica se ha relacionado con un 
mayor riesgo de dilatación aórtica .21 En conjunto, los pacientes con 
ACG presentan un riesgo de aneurisma de la aorta torácica 17 veces 
mayor que el de la población general. Este riesgo es aún mayor en 
los individuos que presentan otros factores de riesgo cardiovascular 
clásicos, en los casos en que la enfermedad no está bien controlada y en 
la insuficiencia de la válvula aórtica. Al no existir directrices concretas, 
recomendamos que los pacientes con captación de FDG en la aorta 
torácica en la FDG-PET, así como aquellos que muestren engrosa­
miento de la pared aórtica en la angiografía con resonancia magnética 
(ARM) o en la angiografía con tomografía computarizada (ATC), sean 
sometidos anualmente a una revisión de la aorta torácica; en el resto 
© de los pacientes, esta revisión deberá realizarse cada 2-3 años. La ATC
y la ARM son las técnicas de imagen idóneas. La ACG también está 
asociada con la pericarditis, la arteritis coronaria, la isquemia de las 
extremidades, la ateroesclerosis acelerada, el infarto de miocardio y los 
accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, en la mayoría de los estu­
dios no se ha detectado una mayor mortalidad debida a estas causas, 
por lo que parece que la incidencia de complicaciones cardiovasculares 
graves es pequeña.
Arteritis de Takayasu
La AT es una panarteritis granulomatosa que afecta a la aorta y a sus 
ramas principales, típicamente antes de los 40 años. La enfermedad es 
más prevalente entre las mujeres, con una proporción mujer/hombre de 
hasta 10:1. Como el diagnóstico suele ser tardío, cuando este se lleva a 
cabo se suelen haber ido acumulando importantes lesiones arteriales. Los 
criterios diagnósticos actuales dependen de la detección de enfermedad 
estenótica manifiesta, y aún no se han adaptado a la creciente sensibilidad 
de las técnicas no invasivas de diagnóstico por imagen .22
Los síntomas iniciales son inespecíficos, y entre ellos se encuen­
tran, habitualmente, fiebre, sudoración nocturna, artralgia, malestar, 
agotamiento y letargo. La AT puede ir acompañada de síntomas del 1847
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TABLA 84-2 Enfermedades cardiovasculares en las vasculitis 
sistémicas
VASCULITIS
COM PLICACIONES
CARDIO VASCU LARES
Vasculitis de los grandes vasos
Arteritis de células gigantes Aneurisma de arterias torácicas/abdominales, 
isquemia en las extremidades, pericarditis, 
arteritis coronaria, EIC, IM
Arteritis de Takayasu Valvulopatía aórtica, isquemia en las 
extremidades, estenosis aórtica, aneurisma 
aórtico, accidente cerebrovascular, 
hipertensión, arteritis y aneurisma coronarios, 
EIC, IM, miocarditis, insuficiencia cardíaca
Enfermedad de Kawasaki Aneurisma de arteria coronaria, IM, miocarditis, 
pericarditis, valvulopatía, insuficiencia 
cardíaca
Vasculitis de los vasos medianos
Síndrome de Churg-Strauss Miocarditis, pericarditis, arteritis coronaria, 
miocardiopatía, fibrosis cardíaca, 
valvulopatía, IM
Poliarteritis nudosa Miocarditis, pericarditis, arteritis coronaria, 
aneurisma coronario, hipertensión, 
insuficiencia cardíaca
Poliangitis granulomatosa Miocarditis, pericarditis, arteritis coronaria, 
valvulopatía, insuficiencia cardíaca
Poliangitis microscópica Pericarditis, microaneurismas coronarios, IM
EIC, enfermedad isquémica cardíaca; IM, infarto de miocardio.
fenómeno de Raynaud o de claudicación de las extremidades superiores, 
y hasta un 25% de los pacientes presenta carotidinia. La aorta puede 
estar afectada en toda su longitud y, aunque la vasculitis puede exten­
derse a cualquiera de sus ramificaciones, las que se ven afectadas con 
más frecuencia son las arterias subclavias y carótidas comunes. Más de 
un 90% de los pacientes presentan lesiones arteriales estenóticas y/u 
oclusivas, mientras que los aneurismas afectan aproximadamente al 25% 
de los mismos. Las arterias pulmonares se ven implicadas hasta en el 
50% de los pacientes, y también pueden aparecer insuficiencia valvular 
aórtica y arteritis coronaria.
Las consecuencias de la AT suelen ser graves, viéndose alteradas las 
actividades cotidianas del 74% de los pacientes y siendo incapaces de 
trabajar un 23% de los mismos. En nuestro grupo, la supervivencia a los 
10 años resultó ser mayor del 95%; de la misma manera, en EE. UU. se 
han observado supervivencias del 94 y el 96%, mientras que en Corea la 
supervivencia a los 10 años fue del 87%. En Japón, la supervivencia a los 
15 años fue aún mayor, alcanzando el 96,5%. Sin embargo, esta cifra se 
redujo hasta el 67% en un subgrupo de pacientes con complicaciones 
graves y/o enfermedad progresiva.
Patogenia
Las lesiones de la arteritis muestran engrosamiento de la adventicia e 
infiltración leucocítica focal de la media, conhiperplasia de la íntima. El 
infiltrado está compuesto de células dendríticas activadas, linfocitos T y B, 
macrófagos y células gigantes multinucleares (fig . 84-3). La proliferación 
de miofibroblastos inducida por factores de crecimiento conduce a hiper­
plasia y fibrosis de la íntima, con la consiguiente estenosis u oclusión 
arterial. La síntesis local de metaloproteinasas de matriz puede predis­
poner a una dilatación aneurismática.
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FIGURA 84-3 AT. A. Tinción con hematoxilina-eosina de una muestra de arteria carótida común obtenida mediante biopsia durante un procedimiento quirúrgico en la que se 
observa un infiltrado inflamatorio focal mixto de células mononucleares y una célula gigante multinuclear. B. Estudio mediante ecografía Doppler en color en el que se muestra un 
engrosamiento concéntrico homogéneo de la pared arterial con aumento del EIM y un flujo arterial muy reducido (flecha). C. Tomografía 18F-FDG-PET en la que se observa captación 
en el cayado aórtico (flecha), compatible con arteritis activa. D. ARM que pone de manifiesto estenosis de la arteria subclavia izquierda con formación colateral (flecha larga), 
1848 estenosis proximales de las arterias subclavia derecha y carótida común izquierda (estrellas), estenosis proximal de la arteria renal derecha (flecha corta) y atrofia del riñón izquierdo.
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En padentes menores de 40 años, las siguientes características pueden indicar 
arteritis de Takayasu:
Respuesta de fase aguda inexplicable por otros motivos (aumento 
de VSG y/o CRP)
Carotidinia
Hipertensión
Discrepancias de presión arterial entre un brazo y otro (>10 mmHg)
Pulso o pulsos periféricos débiles o ausentes 
Claudicación de las extremidades 
Ruidos arteriales 
Angina
T A B L A 84 -3 «Señales de alarma» de la arteritis de Takayasu
Diagnóstico
El que se establezca un diagnóstico de AT depende, fundamentalmente, 
de que el médico considere o no la enfermedad al llevar a cabo el diagnós­
tico diferencial. La naturaleza variable de las características de la AT y 
la ausencia de síntomas constitucionales iniciales en el 30-50% de los 
pacientes dificulta considerablemente el diagnóstico precoz. Además de 
una mayor atención por parte de los médicos, también resulta útil una 
serie de «señales de alarma» que alertan de la posible existencia de una AT 
(tabla 84-3).23 La sospecha está especialmente fundada ante pacientes 
jóvenes con una respuesta de fase aguda o una hipertensión inexplicables 
por otras causas. El diagnóstico también puede ser sugerido por los signos 
iniciales más frecuentes, como la atenuación o ausencia del pulso o la 
existencia de ruidos arteriales.
Entre las alteraciones de las pruebas de laboratorio durante la enferme­
dad activa se encuentran los incrementos de la VSG y de la CRP (en el 75% 
de los pacientes), frecuentemente acompañados de anemia normocrómica 
y normodtica, trombocitosis, hipergammaglobulinemia e hipoalbumine- 
mia. Sin embargo, no se detectan autoanticuerpos específicos ni ninguna 
otra anomalía serológica. En la actualidad, las herramientas idóneas para 
el diagnóstico son las técnicas de imagen no invasivas, ya que la biopsia 
tisular no se suele llevar a cabo. Se han estudiado la ecografía de alta 
resolución, la resonancia magnética cardíaca (RMC), la ARM, la ATC y la 
PET. Aunque la utilidad de estas técnicas no ha sido puesta en duda, aún 
es preciso determinar cuáles son su sensibilidad y especificidad en el estu­
dio de la AT. La 18F-FDG-PET-TC puede poner de manifiesto una arteritis 
activa y detectar la enfermedad antes de que aparezca la estenosis. Una 
reciente revisión de consenso sugiere que esta técnica es especialmente 
útil para detectar arteritis activa en pacientes no sometidos a tratamiento 
inmunodepresor24 La detección de crecimiento, edema o engrosamiento de 
la pared arterial mediante ARM o ATC puede facilitar el diagnóstico de la 
enfermedad en la fase previa a la estenosis, y la detección y seguimiento 
de las estenosis y los aneurismas no presentan dificultades. La ecografía 
dúplex en color es especialmente útil para verificar el estado de las arterias 
carótidas comunes y subclavias proximales en la AT. Un hallazgo típico en 
las arterias carótidas comunes afectadas es un engrosamiento homogéneo, 
concéntrico y brillante de la pared arterial (v. fig. 84-3).
Complicaciones cardiovasculares
Además de las secuelas relacionadas con la isquemia cerebral, de órganos 
internos y de las extremidades, también se pueden producir aneurismas, 
HAP o roturas aórticas. Entre las complicaciones cardíacas se encuen­
tran la insuficiencia de la válvula aórtica, la ateroesclerosis acelerada, la 
isquemia cardíaca, el infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca. La 
arteritis coronaria no es fácilmente detectable mediante ARM ni 18F-FDG- 
PET-TC. La enfermedad coronaria suele ser asintomática, como demuestra 
la detección de lesiones debidas a infartos de miocardio silentes en el 
27% de los pacientes de un grupo que hemos estudiado.25 Los pacientes 
con AT presentan también riesgo de ateroesclerosis acelerada secundaria. 
La gammagrafía con talio bajo estrés revela defectos de perfusión en un 
53% de los pacientes, mientras que mediante angiografía intraarterial 
se ha observado que hasta el 30% de los mismos presentan lesiones en 
las arterias coronarias que afectan principalmente a los agujeros y a los 
segmentos proximales, y que son más frecuentes en la arteria coronaria 
principal izquierda.26 La inflamación de la aorta ascendente predispone 
a la implicación de las arterias coronarias, así como a la dilatación del 
cayado aórtico, con la consiguiente insuficiencia de la válvula aórtica. 
En nuestro grupo de 110 pacientes, el 15% requirieron sustitución de 
© la válvula aórtica. El funcionamiento anómalo del ventrículo izquierdo
puede afectar hasta al 20% de los pacientes, y se cree que es un reflejo de I 
la miocarditis, la isquemia cardíaca y la hipertensión que se asocian con I 
frecuencia a la estenosis de la arteria renal en pacientes con AT. l il im
Enferm edad de Kaw asaki ^
La enfermedad de Kawasaki (EK) afecta principalmente a niños de ^ 
menos de 5 años, encontrándose la máxima incidencia entre los 6 y n> 
los 24 meses de edad. La vasculitis afecta a las medianas y pequeñas 
arterias, especialmente a las coronarias. Todos los grupos étnicos se ven Q- 
afectados, habiéndose detectado la mayor incidencia en Asia (entre 20 y v» 
100 casos por cada 100.000 niños < 5 años). La EK es una enfermedad o 
aguda autolimitada que suele resolverse transcurridos 1-2 meses después £ 
de su inicio, si bien la mortalidad se mantiene comprendida entre el 1 y qj, 
el 2%. Entre las características iniciales se encuentran fiebre de 5 o más —■ 
días de duración, conjuntivitis bilateral y lesiones mucocutáneas, como 
labios rojizos y agrietados y lengua de fresa. Pueden aparecer importantes «< 
adenopatías cervicales, eritema en las palmas de las manos y las plantas o_ 
de los pies, y un exantema polimórfico.
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Patogenia ^
La causa de la EK no se conoce, si bien es posible que la enfermedad qj 
sea desencadenada por una infección que conduzca a una respuesta g 
inmunitaria desmesurada y no controlada en un huésped genéticamente 
susceptible. Esta hipótesis del origen infeccioso se ve corroborada por la 5 ’ 
presencia ocasional de epidemias estacionales, así como por una mayor ^ 
incidencia entre hermanos. Se ha sugerido el papel causal de diversos 
microorganismos, como estreptococos, estafilococos y Propionibacterium E . 
acnés. Pese al interés despertado, no existen aún pruebas definitivas que SJ 
avalen el origen infeccioso de la enfermedad. Las muestras de tejidos 
muestran lesiones endoteliales, probablemente debidas a atocinas proin- 
flamatorias y a neutrófilos activados. La infiltración de la pared arterial por 
parte de neutrófilos, linfocitos T y macrófagos va asociada aldesarrollo 
de estenosis arterial o, con más frecuencia, aneurismas. Hasta un 20% 
de los pacientes desarrollan aneurismas de la arteria coronaria durante 
el primer mes de la enfermedad, y un 50% experimentan una regresión 
en años posteriores.
Diagnóstico
Durante el período agudo de la enfermedad se producen neutrofilia, 
trombocitosis y un incremento de los marcadores de la respuesta de fase 
aguda. En las ecocardiografías se puede detectar afectación coronaria a 
partir de la segunda semana de la enfermedad, que puede ser utilizada 
para el seguimiento de la misma. La angiografía coronaria está con­
traindicada durante la fase aguda, debido al riesgo de desencadenar un 
infarto de miocardio, pero transcurridos 6 meses se puede utilizar esta 
técnica para determinar el grado de afectación de las arterias coronarias.
El electrocardiograma (ECG) se encuentra alterado hasta en un 50% de los 
pacientes, detectándose taquicardia, inversión de la ondaT, depresión del 
segmento ST, bloqueo auriculoventricular y, en raras ocasiones, arritmia 
ventricular.
Complicaciones cardiovasculares
Hasta un 25% de los pacientes con EK no tratada desarrollan aneurismas 
de la arteria coronaria. Se puede producir muerte súbita como consecuen­
cia de infartos de miocardio subsiguientes a trombosis coronarias agudas o 
a aneurismas de arterias coronarias. También pueden aparecer pericarditis, 
derrames pericárdicos, miocarditis, valvulopatías e insuficiencia cardíaca.
La afectación de las arterias periféricas es menos frecuente, pero, en 
algunas ocasiones, pueden verse implicadas arterias de las extremidades, 
los riñones y otras visceras.
Tratamiento
Se recomienda el tratamiento con cuatro dosis diarias de ácido acetilsali­
cílico (80-100 mg/kg/día), así como la administración de inmunoglobulina 
por vía intravenosa (IGIV). Este tratamiento combinado reduce en un 5% 
el desarrollo de aneurismas en las arterias coronarias, con una impor­
tante disminución de la mortalidad. Sin embargo, un 20% de los casos 
presentan resistencia a la IGIV, pudiendo estos pacientes ser tratados con 
corticoesteroides, aunque los resultados observados han sido variables.
El pronóstico de la mayoría de pacientes con EK es bueno. Sin embargo, 
hasta en un 20% de los que presentan aneurismas en las arterias corona­
rias se terminan desarrollando estenosis coronarias, siendo preciso que 
estos pacientes sean sometidos a un seguimiento a largo plazo por parte 1849
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F I G U R A 8 4 - 4 Aortitis idiopática. A. Tomografía 18F-FDG-PET en la que se observa 
captación intensa (flecha) en la aorta desde debajo del cayado hasta justo encima de la 
bifurcación aórtica, compatible con aortitis. La actividad alrededor de la luz arterial es 
fundamentalmente concéntrica. B. ARM en la que se aprecia estasis aórtica.
de un cardiólogo experimentado. Aunque el riesgo de complicaciones a 
largo plazo, como infarto de miocardio y muerte súbita, es mayor en los 
pacientes que presentan aneurismas gigantes, 27 el riesgo de trombosis e 
infarto de miocardio sigue siendo elevado en aquellos con aneurismas 
en regresión.
A ortitis idiopática
La aortitis puede aparecer en casos de LES, síndrome de Cogan, enfer­
medad de Behget, espondiloartropatía asociada al antígeno leucocítico 
humano (HLA) B27, EKyA CG . La aortitis también puede ser de natu­
raleza idiopática. Las características clínicas son inespecíficas, y entre 
ellas se encuentran malestar, letargo, dolor torácico, fiebre y pérdida de 
peso, estableciéndose muchas veces el diagnóstico en el momento de la 
intervención quirúrgica. LaVSG y la CRP se encuentran habitualmente 
elevadas, y el estadio de la enfermedad se puede determinar mediante 
tomografía 18F-FD G -TC -PET y ARM o ATC aórticas (fig . 84-4). La 
dilatación de la raíz aórtica puede requerir sustitución de la válvula y 
de la raíz aórtica, precedida siempre que sea posible de tratamiento 
inmunodepresor para controlar la inflamación de la pared aórtica. El 
tratamiento se lleva a cabo con corticoesteroides y un fármaco inmuno- 
depresor ahorrador de esteroides, como la azatioprina, el metotrexato 
o el MFM.
Tratamiento de las vasculitis de los grandes vasos
Los datos de que disponemos relativos al tratamiento de las vasculitis 
de los grandes vasos son notablemente escasos. Aunque la ACG y la AT 
suelen responder a los esteroides, las dosis precisas para alcanzar una 
remisión son elevadas y los efectos adversos considerables. La ACG tiende 
a ser tratada en exceso, debido a la dependencia de la prednisona y a los 
datos contradictorios relativos a la eficacia de los fármacos ahorradores 
de esteroides, así como a la preocupación por la NIOA, lo que tiene como 
consecuencia el desarrollo de importantes efectos adversos. De hecho, en 
un seguimiento a lo largo de 1 0 años, el 8 6 % de los pacientes presentaron 
efectos adversos relacionados con los glucocorticoides. Al irse reduciendo 
las dosis, la frecuencia de recidiva es alta en ambas enfermedades, lo que 
sugiere que la vasculitis persiste. Un estudio reciente sobre una posible 
dualidad de vías en la patogenia de la ACG arroja algo de luz sobre el 
mecanismo por el que esto ocurre. El tratamiento con prednisona provocó 
una rápida vuelta a la normalidad de los aumentos de la concentración 
del IL-17 y del número de linfocitos T h l7 infiltrados en la pared arterial, 
supresión que se mantuvo al ir reduciéndose la dosis. Por el contrario 
IL-12, una citocina promotora de respuestas Thl, y los propios linfocitos 
1850 Thl productoras de IFN- 7 presentaron resistencia a los corticoesteroides,
y pueden ser la causa de las recidivas de la enfermedad.28 El tratamiento de 
la ACG con corticoesteroides debe ir siendo retirado con precaución para 
que no se produzcan recidivas y reducir los efectos adversos al mínimo. 
Aunque los datos de que disponemos son contradictorios hasta cierto 
punto, el metotrexato y la azatioprina parecen fármacos ahorradores 
de corticoesteroides adecuados para pacientes en los que no se consi­
gue reducir las dosis de prednisona, y en la actualidad se recomienda la 
administración de ácido acetilsalicílico en dosis bajas a todos los pacien­
tes en los que no esté contraindicado.29 La administración de fármacos 
inmunodepresores ahorradores de corticoesteroides es necesaria en casi 
todos los pacientes con AT activa. Los más prescritos son el metotrexato 
y la azatioprina, y su utilización está avalada por estudios abiertos con 
un número reducido de pacientes. Para los individuos que no responden 
o que padecen una enfermedad potencialmente mortal, como arteritis 
coronaria, se recomienda un tratamiento agresivo con pulsos intravenosos 
de ciclofosfamida.29
Algunos casos anecdóticos sugieren que el tratamiento anti-TNF-a 
podría ser eficaz para el tratamiento de la ACG refractaria. Sin embargo, 
un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo sobre el uso 
del infliximab en 44 pacientes con ACG en remisión tras tratamiento 
con corticoesteroides hubo de ser interrumpido prematuramente al no 
detectarse beneficio alguno, ni en cuanto a la prevención de recidivas ni 
a su valor como fármaco ahorrador de corticoesteroides, mientras que en 
otro ensayo clínico en que se utilizó etanercept solo se detectó un ligero 
efecto ahorrador de corticoesteroides.30 Hay datos recientes que sugieren 
que el tocilizumab, un anticuerpo monoclonal frente a los receptores 
de IL -6 , es útil para el tratamiento de la ACG .31 Hay estudios abiertos 
que sugieren que el bloqueo del TN F-a es un tratamiento eficaz para 
los pacientes con AT que no responden adecuadamente al tratamiento 
combinado con prednisona y fármacos inmunodepresores ahorradores 
de corticoesteroides, incluida la ciclofosfamida. Una revisión reciente de 
todos los casos publicados de AT tratada con antagonistas del TN F-a 
muestra una remisión completaen el 37% de los pacientes, remisión 
parcial en el 53,5%, y ausencia de respuesta en el 9,5% .32 Hay muy pocos 
casos en que se haya utilizado tocilizumab en pacientes con AT. La res­
puesta de los pacientes ha sido buena, en general, al menos a corto plazo, 
por lo que existe gran interés en conocer nuevos datos.31 El tocilizumab 
suprime los síntomas constitucionales y la síntesis de CRP, por lo que 
puede complicar el seguimiento de la enfermedad y aparentar una mejoría 
inexistente. Por ello, se recomienda que el seguimiento de los pacientes 
con AT se lleve a cabo mediante angiografía, preferiblemente con RMC, 
para evitar la exposición a radiación.
Un análisis crítico de los resultados publicados sugiere que se debe ser 
cauto en lo relativo a la angioplastia percutánea o a las técnicas quirúrgicas 
de derivación en pacientes con AT o ACG. Entre las circunstancias en 
que está indicada la intervención quirúrgica se encuentran el aumento 
de tamaño de un aneurisma con riesgo de rotura, la coartación aórtica, la 
insuficiencia valvular aórtica, lesiones estenóticas u oclusivas causantes 
de trastornos coronarios o cerebrovasculares sintomáticos y de gravedad, 
hipertensión no controlada como consecuencia de estenosis de la arteria 
renal, y estenosis que conduzcan a isquemia grave en las extremidades. 
Siempre que sea posible, la cirugía se debe aplazar hasta que se alcance 
una remisión clínica mediante la inmunodepresión.33
Vasculitis de los v a so s m ed ianos
Entre las vasculitis de los vasos medianos se encuentran el síndrome de 
Churg-Strauss (SCS; poliangitis granulomatosa alérgica), la poliangitis 
granulomatosa (PAG; granulomatosis de Wegener) y la poliangitis micros­
cópica (PAM). Aunque las características de estas enfermedades se sola­
pan entre sí, constituyen entidades clínicas diferenciadas. La PAG suele ir 
asociada a un patrón de tinción de ANCA citoplasmáticos (ANCAc), que 
reconocen el antígeno proteinasa 3, mientras que en la PAM este patrón 
es perinuclear (ANCAp) y el antígeno reconocido es la mieloperoxidasa.
Síndrome de Churg-Strauss (poliangitis granulomatosa 
alérgica)
El SCS es una vasculitis sistémica que cursa con necrosis de los pequeños 
vasos, y cuya prevalencia es de entre 10 y 14 casos por cada millón de 
individuos. Se han descrito tres fases de la enfermedad. Un pródromo 
inicial, caracterizado por rinitis alérgica, sinusitis y asma, es seguido de 
eosinofilia en sangre periférica y de lesiones infiltrantes en el pulmón y el 
miocardio, y, generalmente y algunos años más tarde, de una fase sistémi­
ca con vasculitis necrosante que afecta a la piel, a los nervios periféricos,
FIGURA 84-5 SCS. A. Tinción con hematoxilina-eosina de una pequeña arteria (flecha) en la que se observa necrosis fibrinoide y un denso infiltrado perivascular de células 
mononucleares. B. A mayor aumento, se observa que las células inflamatorias son en su mayoría eosinófilos (flecha larga), con algunos macrófagos entre ellos. ^
al tubo digestivo y a los riñones (en el 30% de los casos). Hasta el 40% de 
los pacientes con SCS presentan ANCA en suero, típicamente ANCAp. 
Los pacientes sin ANCA son más propensos a padecer complicaciones 
cardiopulmonares, mientras que los que presentan ANCAp parecen tener 
mayor riesgo de afectación renal y de los nervios periféricos. El diagnóstico 
depende de las características clínicas, de estudios mediante imagen, de 
la determinación de ANCA y, cuando sea posible, de los resultados de 
las biopsias. Los pacientes presentan un recuento elevado de eosinófilos 
en sangre periférica y evidencia de vasculitis necrosante, con infiltración 
eosinófila (fig. 84-5).
Cuando se tome en consideración un diagnóstico de SCS, es preciso 
tener en cuenta varias alternativas, como la ACG y la PAM. Los antece­
dentes de asma, una eosinofilia periférica significativa y la presencia de 
infiltrados eosinófilos densos son signos que sugieren fuertemente la exis­
tencia de SCS. Deben descartarse infecciones víricas, como las causadas 
por citomegalovirus y los virus de la hepatitis B y C. Dada la eosinofilia 
presente, también deben investigarse y descartarse posibles infecciones 
parasitarias, especialmente las causadas por helmintos. En ausencia de vas­
culitis manifiesta, una eosinofilia puede ser consecuencia de un síndrome 
hipereosinófilo idiopático o de un trastorno linfoproliferativo subyacente.
Complicaciones cardiovasculares
El SCS es la vasculitis que con más frecuencia se asocia a enfermedades 
cardíacas graves (v. tabla 84-2). La afectación cardíaca complica hasta un 
60% de los casos, y entre los trastornos que se producen se encuentran 
pericarditis, miocarditis, arteritis coronaria, infarto de miocardio, fibrosis 
cardíaca, trombosis arterial y valvulopatías. La enfermedad cardíaca es 
una importante causa de muerte. La miocardiopatía se produce como 
consecuencia de la isquemia secundaria a la arteritis que afecta a las 
arterias intramiocárdicas o, con menor frecuencia, a las arterias coronarias 
epicárdicas. La miocarditis va asociada a infiltración eosinófila, fibrosis 
y, algunas veces, infiltración granulomatosa. La liberación de proteína 
básica principal y de neurotoxina eosinófila por parte de los eosinófilos 
infiltrados puede provocar directamente lesiones tisulares. La miocarditis 
puede poner en peligro la vida del paciente, así como dar lugar a una 
miocardiopatía restrictiva, congestiva o dilatada.34
Diagnóstico
.■§ La implicación cardíaca en el SCS requiere ser estudiada con rapidez y 
•S tratada agresivamente (v. fig. 84-5). En principio, son precisos un ECG de 
§ 12 derivaciones y una ecocardiografía transtorácica. Entre los hallazgos 
8 más frecuentes se encuentran la dilatación del ventrículo izquierdo, que 
v§ afecta al 30% de los pacientes, una disminución de la fracción de acórta­
le miento y un aumento de la ecogenicidad de la pared cardíaca. Siempre 
■g que sea posible se debe llevar a cabo una RMC con contraste, ya que es la 
15 técnica más sensible para la detección de la afectación miocárdica.35'36 Si el 
g diagnóstico no resulta claro, una biopsia endomiocárdica puede poner de 
£ manifiesto infiltración eosinófila con o sin fibrosis, aunque la vasculitis rara 
'o, vez se puede visualizar y la distribución irregular de las lesiones reduce 
g considerablemente el rendimiento diagnóstico.
Ph
g Tratamiento
> La respuesta a dosis altas de corticoesteroides suele ser buena, conducien- 
do a la remisión de la enfermedad en el 90% de los casos. Las recaídas 
© al ir reduciéndose la dosis de esferoides son frecuentes, como también
lo son los efectos adversos de la prednisona. Cuando la enfermedad es JQ. 
de carácter grave, como cuando hay afectación cardíaca, gastrointes- g 
tinal, del SNC o renal, se debe administrar al mismo tiempo un fármaco qj 
inmunodepresor. Aunque es preciso llevar a cabo más ensayos clínicos, g 
el fármaco de elección es la ciclofosfamida administrada mediante pulsos 
intravenosos. Una vez que se alcanza la remisión, habitualmente entre 3 y 5"
6 meses después, la ciclofosfamida puede ser sustituida por azatioprina o ^ 
metotrexato. En algunos pacientes con enfermedad de carácter más leve, 
o especialmente afectados por los efectos adversos de los esferoides, se E . 
deben utilizar azatioprina o metotrexato para acelerar la disminución ^ 
de las dosis de esferoides. Se conocen unos pocos casos de enfermedad 
refractaria al tratamiento en que aparentemente el tratamiento con IGIV 
o con bloqueantes delTNF-a ha resultado eficaz. También se ha utilizado 
con éxito variable la depletion de linfocitos B, por lo que se esperan con 
gran interés los resultados de los ensayos clínicos en curso.
Poliarteritis nudosa
La PAN es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por una 
vasculitis necrosante sistémica de las arterias de mediano tamaño que se 
complica con la aparición de nódulos aneurismáticos. Es preciso estudiar 
y descartar la presencia de enfermedades víricas, especialmentede las 
causadas por citomegalovirus, el virus de la inmunodeficiencia huma­
na, y los de las hepatitis B y C. La PAN clásica es una vasculitis en que 
no se detectan ANCA y cuyas características clínicas más prominentes 
son fiebre, malestar, artralgia, pérdida de peso, lividez reticular, nódulos 
cutáneos y un exantema vasculítico. También puede aparecer dolor abdo­
minal, cardíaco o testicular, y algunos pacientes desarrollan mononeuritis 
múltiple. La presencia de hematuria, proteinuria y/o hipertensión indica 
afectación renal.
La patogenia de la PAN no se conoce bien. Las lesiones iniciales del 
endotelio vascular van seguidas de la liberación local de IL-1 y TNF-a, lo 
que predispone a la inflamación crónica y a la promoción de la síntesis de 
moléculas de adherencia celular. Al reclutamiento de neutrófilos sigue la 
infiltración por parte de monocitos, la ruptura del endotelio a nivel local, 
trombosis y necrosis fibrinoide (fig. 84-6). Las lesiones consiguientes de 
la pared arterial predisponen a la formación de aneurismas. El diagnós­
tico de la PAN no es sencillo. Aunque la biopsia puede conducir a un 
diagnóstico definitivo, esto no siempre es así, y en algunas ocasiones 
no existe posibilidad de acceder a ninguna lesión. La muestra ideal es 
una biopsia cutánea profunda obtenida a partir de un nodulo. También 
pueden ser útiles las biopsias combinadas de nervio y músculo sural.
En algunas ocasiones se detectan nódulos en las arterias periféricas de 
tamaño medio, a partir de los cuales se puede obtener una biopsia sin 
problemas. La biopsia renal se debe llevar a cabo con gran precaución 
debido al riesgo de hemorragia por microaneurismas. Aunque cada vez se 
utilizan más las técnicas de imagen no invasivas, como la ATC o la ARM, 
la mejor manera de detectar microaneurismas renales o hepáticos sigue 
siendo la arteriografía mesentérica.
Complicaciones cardiovasculares
La afectación cardíaca en la PAN suele ser subclínica, manifestándose 
clínicamente solo en el 10% de los pacientes. El trastorno más frecuente 
es la insuficiencia cardíaca congestiva, y puede ser consecuencia de una 
miocarditis o arteritis coronaria concreta. Otra posibilidad es que sea 
debida a enfermedad renal relacionada con la PAN y complicada con 1851
F I G U R A 8 4 - 6 PAN. A. Fotografía microscópica a bajo aumento de cortes de un 
nódulo de arteria temporal obtenidos mediante biopsia y teñidos con hematoxilina-eosina 
pertenecientes a un paciente con PAN. Se aprecia la infiltración de células inflamatorias 
en todo el espesor de la pared arterial. B. A mayor aumento, se observa que las células 
inflamatorias son predominantemente linfocitos y que existe evidencia de necrosis 
fibrinoide. C. Angiograma renal derecho en el que se observan múltiples aneurismas de 
pequeño tamaño (flecha blanca) y un sistema calicial normal (flecha negra). (Tomado 
de Mason JC, Cowie MR, Davies KA, et al: Familial polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 
37:1249, 1994.)
F I G U R A 8 4 - 7 PAG. Radiografía de tórax de un hombre de 36 años en la que se 
aprecia afectación respiratoria con signos de opacificación y cavitación en la lesión del 
lóbulo superior izquierdo (flechas).
hipertensión. En el 5% de los pacientes se ha observado pericarditis, 
así como taquicardia supraventricular y valvulopatías. La angiogra­
fía coronaria puede poner de manifiesto microaneurismas de las arterias 
coronarias, arteritis coronarias o espasmos coronarios. Recientemente se 
ha estudiado la ATC como método diagnóstico alternativo, habiéndose 
confirmado su utilidad para la detección de aneurismas de las arterias 
coronarias.
Tratamiento
El elemento fundamental del tratamiento de la PAN son los glucocorti­
coides. En pacientes con enfermedades cardíacas, proteinuria importante 
con o sin trastorno renal, afectación del SNC, enfermedades gastrointes­
tinales o mononeuritis múltiple, el tratamiento inicial se lleva a cabo con 
ciclofosfamida. Algunos médicos prefieren administrar la ciclofosfamida 
por vía oral y, a pesar de que los efectos adversos son más frecuentes, 
los períodos de remisión pueden ser más prolongados. Normalmente, 
un tratamiento de 6 meses es suficiente para conseguir la remisión de 
la enfermedad, y el tratamiento con ciclofosfamida puede sustituirse por 
azatioprina por vía oral. En los pacientes con enfermedad refractaria, el 
tratamiento con infliximab asociado a metotrexato o azatioprina puede 
resultar de utilidad.
Poliangitis granulomatosa (granulomatosis de Wegener)
La PAG es una vasculitis necrosante granulomatosa que suele afectar 
a los senos nasales, las vías respiratorias altas, los pulmones, la piel, las 
articulaciones y los riñones. El diagnóstico se lleva a cabo atendiendo a 
los hallazgos clínicos, los datos obtenidos mediante biopsia y, típicamente, 
por la presencia de ANCAc frente a la proteinasa 3. La enfermedad puede 
estar limitada a las vías respiratorias altas o ser más generalizada, pudien- 
do aparecer inflamación ocular, vasculitis cutánea, artralgias, lesiones 
pulmonares cavitadas (fig. 84-7), hemorragias pulmonares e insuficiencia 
renal aguda. La implicación clínica del corazón es rara, aunque se ha 
detectado en el 30% de las autopsias practicadas. La complicación más 
frecuente es la pericarditis, que puede conducir a una crisis hemodiná­
mica y a taponamiento cardíaco. La presencia de insuficiencia cardíaca 
congestiva es signo de mal pronóstico, y va asociada a una mortalidad 
del 25% en el primer año. Entre las causas subyacentes se encuentran la 
arteritis coronaria, la miocarditis y, en algunas ocasiones, las valvulopatías 
cardíacas.
Poliangitis microscópica
La PAM va asociada habitualmente a glomerulonefritis, insuficiencia 
renal y hemorragias pulmonares. La afectación cardíaca rara vez tiene
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importancia clínica, pero el 1 0 % de los pacientes desarrollan pericarditis, 
y el 18%, insuficiencia cardíaca congestiva. También se han detectado 
infartos agudos de miocardio subclínicos y, algunas veces, sintomáticos. 
Datos procedentes de casos aislados y de pequeñas series de pacientes 
indican que esta enfermedad también puede ir asociada a aortitis sinto­
mática y a microaneurismas de las arterias coronarias.
Diagnóstico
La posible afectación cardíaca debe estudiarse, en primer lugar, de forma 
no invasiva mediante técnicas ecocardiográficas en reposo o bajo estrés. 
La RMC con contraste constituye un medio sensible de detección de 
patología coronaria, mientras que la ATC sirve para diagnosticar arteritis 
coronarias y microaneurismas. La ecocardiografía sugiere que el engro­
samiento valvular es un hallazgo frecuente y típicamente asintomático en 
la PAG. Se puede producir insuficiencia de la válvula aórtica debido a la 
distorsión y engrosamiento de las cúspides valvulares o a la dilatación de 
la raíz aórtica. En algunas ocasiones puede ser preciso el cateterismo de 
las arterias coronarias que, al igual que en otras vasculitis, se debe llevar 
a cabo con precaución en pacientes en los que se sospeche la existencia 
de arteritis coronaria activa. Siempre que sea posible, se debe intentar 
anular la actividad de la enfermedad mediante tratamiento inmunode­
presor antes de llevar a cabo la angiografía. La arteritis coronaria provoca 
múltiples y pequeñas zonas de infarto de miocardio, que no suelen dar 
lugar a manifestaciones clínicas hasta que se desarrolla la insuficiencia 
cardíaca congestiva. En algunas ocasiones, aparecen granulomas en el 
tejido conductor que pueden dar lugar a arritmias cardíacas.
Tratamiento
El tratamiento recomendado tanto para la PAG como para la PAM es 
prednisona en altas dosis (1 mg/kg/día), que puede ir precedida cuando 
esté indicado de la administración en pulsos intravenosos de metil- 
prednisolona. Los pacientes más graves, con hemorragias pulmonares, 
enfermedad cardíaca grave o insuficiencia renal acusada, deben ser tra­
tados conpulsos intravenosos de ciclofosfamida para inducir la remisión 
en los primeros 3 -6 meses. A continuación, la ciclofosfamida se puede 
sustituir por azatioprina, metotrexato o MFM. Cuando la enfermedad 
es más leve y limitada, la remisión se puede conseguir sin problemas 
con prednisolona asociada a azatioprina o metotrexato.37 Hay cada vez 
más datos que avalan la eficacia de la depleción de linfocitos B para el 
tratamiento de las VSAA, siendo la velocidad de remisión al utilizar este 
sistema comparable a la obtenida con la ciclofosfamida.38,39
PER ICARD IT IS Y M IO C A R D IT IS 
Pericarditis
La pericarditis complica con frecuencia las enfermedades autoinmunita- 
rias del tejido conjuntivo, especialmente el LES, la ES y la AR. De todas 
formas, m enos del 30% de los pacientes desarrollan una pericarditis 
con importancia clínica. Las prevalencias observadas oscilan entre el
1 1 y el 85%, dependiendo de la metodología utilizada para detectar la 
enfermedad. Así, en los estudios con necropsias, la prevalencia es alta, 
presentando afectación pericárdica el 40% de los individuos con AR, entre 
el 40 y el 80% de los que padecían LES, y hasta el 70% de los pacientes con 
ES. La pericarditis se diagnostica mediante ecocardiografía, técnica con la 
que se puede detectar engrosamiento pericárdico o pequeños derrames 
hasta en el 50% de estos pacientes. La RMC también permite apreciar 
con detalle el grado de afectación pericárdica.
Lupus eritematoso sistémico
En el LES, la pericarditis suele ir asociada con una exacerbación de la 
enfermedad, y muchas veces con poliserositis. Los síntomas suelen ser 
de carácter leve y consisten en dolor torácico, que se agudiza al tumbarse, 
y disnea, que puede presentar un componente pleurítico. La pericarditis 
complicada es poco frecuente, y los derrames suficientemente importantes 
como para provocar un taponamiento cardíaco se producen solo en el 
1-2% de los casos. La pericarditis constrictiva y la infecciosa solo se ven 
en raras ocasiones.
Artritis reumatoide
La pericarditis con importancia clínica afecta solamente al 1-2% de los 
pacientes con AR y se da, preferentemente, en hombres con pruebas sero- 
lógicas positivas. El desarrollo de la pericarditis constrictiva puede proion - 
© garse durante varios meses. Aunque se han descrito casos, la pericarditis
hemodinámicamente significativa es extremadamente rara en pacientes 
reumáticos en tratamiento. De hecho, parece que los tratamientos cada 
vez más agresivos de la AR y el uso creciente de terapias biológicas han 
reducido la incidencia de pericarditis sintomática.
Esclerosis sistémica
Las esclerodermias son enfermedades poco frecuentes, cuyas formas 
más habituales son la ES cutánea difusa (ESd) y la ES cutánea limitada 
(ESI).Tras una fase inicial de inflamación vascular, la lesión principal es la 
fibrosis, que afecta a múltiples órganos.411 Además de por las graves mani­
festaciones cutáneas, la ES se caracteriza clínicamente por la presencia 
de artralgias, telangiectasias, fibrosis pulmonar, HAP y anomalías de la 
movilidad esofágica. Las crisis renales son frecuentes y complicadas por la 
hipertensión. Es esencial la instauración de un tratamiento agresivo, para 
lo que se utilizan inhibidores de la ECA y antagonistas de los canales de 
calcio. Esta estrategia ha mejorado notablemente el pronóstico. Los tras­
tornos pericárdicos son comunes y más frecuentes en pacientes con ESd 
y antecedentes renales. En la ecocardiografía se suelen revelar pequeños 
derrames pericárdicos, que rara vez tienen importancia hemodinámica. En 
algunas ocasiones se pueden producir grandes derrames que se acumulan 
rápidamente.
Análisis del líquido pericárdico
El análisis del líquido pericárdico no suele tener utilidad diagnóstica salvo 
en los casos en que existe sospecha de pericarditis infecciosa. En exudados 
pericárdicos de pacientes con LES se han detectado inmunocomplejos, 
anticuerpos antinucleares y anti-ADNbc, consumo del complemento y 
concentraciones de glucosa dentro de la normalidad. En la AR, la concen­
tración de glucosa del líquido pericárdico puede ser menor que la del plas­
ma, y aunque con frecuencia se detecta la presencia de factor reumatoide, 
este hallazgo no se considera confirmatorio del diagnóstico.
Tratamiento
En la mayoría de los casos se localiza en una radiografía de tórax o en 
un ecocardiograma rutinario un pequeño derrame pericárdico que no 
requiere ser tratado de forma específica. Aquellos pacientes en los que 
la pericarditis origine síntomas problemáticos pueden ser tratados con 
AINE, si no están contraindicados. Puede ser preciso administrar también 
prednisona en dosis bajas por vía oral, o bien puede utilizarse esta como 
alternativa. Además, y especialmente en los casos recurrentes, es necesario 
optimizar el tratamiento inmunodepresor estándar. La acumulación de 
líquido pericárdico puede ser de una magnitud suficiente como para 
provocar problemas hemodinámicos e incluso un taponamiento cardíaco 
que requiera pericardiocentesis o, en los casos recurrentes, una ventana 
pericárdica. En pacientes inmunodeprimidos, el líquido pericárdico debe 
ser analizado para descartar una patología infecciosa. Se deben solicitar 
instrucciones a los microbiólogos para remitir las muestras más adecua­
das, entre las que deben figurar las destinadas a descartar tuberculosis.
M iocard itis
La miocarditis es una causa poco frecuente, pero bien documentada, 
de mortalidad en pacientes con enfermedades reumáticas de origen 
autoinmunitario, y suele afectar a individuos con LES, ES, y polimiositis 
o dermatomiositis. Es importante tener en cuenta que, aunque suele apa­
recer en pacientes con enfermedad reumática conocida, también puede 
tratarse de una manifestación inicial, por lo que estas enfermedades deben 
incluirse en el diagnóstico diferencial de los individuos con insuficiencia 
cardíaca de origen desconocido. El síntoma más típico de la miocarditis es 
la disnea de esfuerzo de aparición reciente con evidencia de hipoxia.41 No 
es frecuente que los pacientes presenten una insuficiencia cardíaca grave 
en la evaluación inicial, y la ecocardiografía suele poner de manifiesto 
alteraciones relativamente pequeñas del tamaño y funcionamiento ven­
tricular. Se debe excluir la HAP. Además de las determinaciones habituales 
en sangre, se deben solicitar también VSG, anticuerpos antinucleares, 
anticuerpos frente a ADNbc y antígenos nucleares extraíbles, factor reu­
matoide, cribado de miositis mediante inmunotransferencia, y concen­
traciones de los factores C3 y C4 del complemento.
Lupus eritematoso sistémico
Aunque la utilización cada vez más extendida de tratamientos inmunode­
presores de alta eficacia ha reducido la prevalencia de la miocarditis en 
los pacientes con LES a menos de un 10%, siendo en muchos casos sub- 
clínica, este trastorno sigue constituyendo una complicación importante 1853
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1854
necrosis fibrinoide infiltradas con linfocitos y células 
plasmáticas, así como depósitos de inmunocom- 
plejos asociados íntimamente a haces de miocitos. 
Las técnicas de inmunofluorescencia pueden revelar 
un patrón de tinción granular y el depósito de com­
plemento en los vasos sanguíneos miocárdicos y a 
su alrededor. La biopsia sirve también para descartar 
otras posibles causas de miocardiopatía.
Esclerosis sistémica
La miocarditis inflamatoria raramente da lugar a mio­
cardiopatía sintomática en pacientes con ES; afecta, 
principalmente, a aquellos con miositis acusada de 
la musculatura esquelética. La ecocardiografía puede 
revelar anomalías sistólicas y diastólicas, y una dis­
minución de la fracción de eyección, que en algunos 
casos es lo suficientemente grave como para originar 
insuficiencia cardíaca. En la biopsia endomiocárdica 
se suele apreciar fibrosis miocárdica. La fibrosis es de 
naturaleza focal y afecta a