Flujo sanguíneo coronario e isquemia

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PARTE VII
E n f e r m e d a d e s c a r d io v a s c u l a r e s© ATEROESCLERÓTICAS
Flujo sanguíneo coronario e isquemia 
miocárdica
John M. Canty, Jr., y Dirk J. Duncker
Contro l del flu jo sanguíneo coronario, 1029 
Valoración fisio lógica de las estenosis 
de las arterias coronarias, 1038
Circulación coronaria colateral, 1045 
Consecuencias metabólicas y funcionales 
de la isquemia, 1046
Perspectivas futuras, 1055 
Bibliografía, 1055
La circulación coronaria es especial porque el corazón es el responsable 
de generar la presión arterial necesaria para perfundir la circulación sis­
témica al mismo tiempo que la fase sistólica del ciclo cardíaco impide su 
propia perfusión. Como existe una estrecha conexión entre la contracción 
del miocardio y el flujo coronario y el aporte de oxígeno, el equilibrio 
entre la demanda y el aporte de oxígeno es un elemento crítico para la 
función normal latido a latido del corazón (Feigl, 1983 [lectura clásica]). 
Cuando una enfermedad que afecta al flujo sanguíneo coronario altera 
bruscamente esta relación, el desequilibrio resultante puede desencadenar 
de inmediato un círculo vicioso, en el que la disfunción contráctil inducida 
por la isquemia provoca hipotensión que, a su vez, aumenta la isquemia 
miocárdica. Por tanto, el conocimiento de la regulación del flujo sanguíneo 
coronario, de los factores que determinan el consumo de oxígeno en el 
miocardio y la relación entre isquemia y contracción es esencial para com­
prender la base fisiopatológica y el tratamiento de muchas enfermedades 
cardiovasculares (Hoffman y Spaan, 1990 [lectura clásica]).
CONTROL DEL FLUJO SANGUÍNEO CORONARIO
Las variaciones del flujo sanguíneo coronario sistólico y diastólico son 
importantes a lo largo del ciclo cardíaco con un desfase entre el flujo de 
entrada en las arterias coronarias y el de salida por las venas (fig. 49-1). 
La contracción sistólica aumenta la presión en el tejido, redistribuye la 
perfusión desde la capa subendocárdica a la subepicárdica del corazón e 
impide que el flujo arterial coronario alcance un nadir. Al mismo tiempo, 
la compresión sistólica reduce el diámetro de los vasos de la microcir- 
culación intramiocárdica (arteriolas, capilares y vénulas) e incrementa 
el flujo venoso coronario, que alcanza su máximo durante la sístole. En 
la diástole, el flujo arterial coronario aumenta con un gradiente trans- 
mural que favorece la perfusión de los vasos subendocárdicos al mismo 
tiempo que el flujo coronario venoso cae.
Factores d e term inan tes del consumo de oxígeno 
por el m iocardio
Al contrario que en la mayoría de los demás lechos vasculares, la 
extracción de oxígeno por el miocardio llega casi al máximo durante el 
reposo, con un promedio del 60-80% del contenido de oxígeno de la 
sangre arterial.1 La capacidad para aumentar la extracción de oxígeno 
como medio para incrementar su aporte se limita a las circunstancias 
asociadas a la activación simpática y a la isquemia subendocárdica 
aguda. Sin embargo, la tensión de oxígeno venosa coronaria (PVO2) 
solo puede disminuir desde 25 hasta alrededor de 15 mmHg. Debido 
a la elevada extracción de oxígeno en reposo, el aumento del con­
sumo de oxígeno miocárdico se cubre sobre todo por los aumentos 
proporcionales del flujo coronario y del aporte de oxígeno (fig. 49-2).
Además del flujo coronario, el aporte de oxígeno depende directamente 
del contenido de oxígeno en la sangre arterial (C a02), que es igual al 
producto de la concentración de hemoglobina por la saturación arterial 
de oxígeno más una pequeña cantidad de oxígeno disuelto en el plas­
m a que es directamente proporcional a la tensión de oxígeno arterial 
(PaO2). Por tanto, para un flujo dado, la anemia da lugar a reducciones 
proporcionales del aporte de oxígeno, mientras que la hipoxia, debido 
a la curva de disociación no lineal del oxígeno, determina reducciones 
relativamente pequeñas del contenido de oxígeno hasta que la Pa02 
cae a la parte inclinada de la curva de disociación del oxígeno (por 
debajo de 50 mmHg).
Los principales determinantes del consumo de oxígeno por el miocar­
dio son la frecuencia cardíaca, la presión sistólica (o la tensión de la pared 
miocárdica) y la contractilidad del ventrículo izquierdo (VI) (v. figs. 21-21 
y 54-2). Un aumento al doble de cualquiera de estos factores individuales 
del consumo de oxígeno requiere un aumento del flujo coronario de 
alrededor del 50%. Desde el punto de vista experimental, el área volumen 
presión sistólica es proporcional al trabajo del miocardio y muestra una 
relación lineal con el consumo de oxígeno por el miocardio. Los requeri­
mientos basales de oxígeno del miocardio, necesarios para mantener la 
función crítica de las membranas, son bajos (alrededor del 15% del con­
sumo de oxígeno en reposo) y el coste de la activación eléctrica es insig­
nificante cuando la contracción mecánica cesa durante la interrupción 
diastólica (como sucede en la cardioplejía) y disminuye durante la 
isquemia.
A utorregulación coronaria
El flujo sanguíneo regional coronario permanece constante cuando 
la presión de la arteria coronaria se reduce por debajo de la presión 
aórtica en un amplio intervalo siempre que los factores determinantes 
del consumo de oxígeno por el miocardio se mantengan constantes. 
Este fenómeno se conoce como autorregulación (fig. 49-3). Cuando la 
presión cae al límite inferior de la autorregulación, las arterias coro­
narias de resistencia alcanzan su dilatación máxima en respuesta a los 
estímulos intrínsecos y el flujo pasa a depender de la presión, lo que se 
traduce en la aparición de isquemia subendocárdica. En condiciones 
hemodinámicas normales, el flujo sanguíneo coronario en reposo es 
de 0,7 a 1 ml/min/g y puede aumentar cuatro o cinco veces durante 
la vasodilatación (Klocke, 1976 [lectura clásica]). La capacidad para 
aumentar el flujo por encima de los valores de reposo en respuesta a una 
vasodilatación farmacológica se denomina reserva de flujo coronario. El 
flujo en el corazón con vasodilatación máxima depende de la presión en 
la arteria coronaria. La perfusión máxima y la reserva de flujo coronario 
se reducen cuando disminuye el tiempo diastólico disponible para la 
perfusión subendocárdica (taquicardia) o cuando aumentan los factores
2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos El m ateria l en línea está d ispo n ib le en ExpertConsult
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Reposo Adenosina MVo2 = FSC (Cao2 - Cvo2)
Presión aórtica 160 -| 
(mmHg)
0
_ . . . . 160 n
Presión en el VI
(mmHg)
Flujo de entrada 1 60 
de la arteria 
coronaria 
(ml/min)
Flujo de salida 
de la vena 
coronaria 
(ml/min)
0
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FIGURA 49-1 Fases de flujo arterial y venoso coronario en reposo y durante la vaso- 
dilatación con adenosina. La mayor parte del flujo arterial se produce durante la diástole. 
Durante la sístole (líneas verticales discontinuas), el flujo arterial disminuye, mientras 
que el venoso alcanza su máximo, lo que se debe a la compresión de los vasos de la 
microcirculación durante la sístole. Tras la administración de adenosina, las variaciones 
del flujo venoso son más pronunciadas en las distintas fases. (Modificado de CantyJM 
Jr, Brooks A: Phasic volumetric coronary venous outflow patterns in conscious dogs. Am 
J Physiol 258:H1457, 1990.)
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2
O
zcc
<CD
<CC
PRODUCTO D O BLE (FC x PAS)
de compresión de la perfusión diastólica (precarga). Además, todo lo 
que incremente el flujo en reposo, incluido el aumento de los factores 
hemodinámicos de consumo de oxígeno (presión sistólica, frecuencia 
cardíaca y contractilidad) y las reducciones del aporte de oxígeno arterial 
(anemia e hipoxia), reduce la reserva coronaria. Es decir, incluso en 
presencia de unas arterias coronarias normales, pueden producirse 
situaciones que desencadenen una isquemia subendocárdica(Hoffman 
y Spaan, 1990 [lectura clásica]). Aunque los primeros estudios indicaron 
que el límite inferior de la autorregulación era de 70 mmHg, Canty et al. 
(fig. 49-4) han demostrado que, en condiciones basales, el flujo coronario 
mantiene su capacidad de autorregulación hasta presiones coronarias 
medias de tan solo 40 mmHg (presiones diastólicas de 30 mmHg) en 
perros conscientes en estado basal. Estos valores de la presión coronaria 
son similares a los registrados con micromanómetros con electrodos de 
presión en las regiones distales a las oclusiones coronarias crónicas en 
pacientes sin síntomas de isquemia. El límite inferior de autorregulación 
de la presión aumenta durante la taquicardia debido al incremento de 
las necesidades de flujo, y lo mismo sucede cuando se reduce el tiempo 
disponible para la perfusión.
La figura 49-4 ilustra las importantes variaciones transmurales del 
límite inferior de autorregulación de la presión, que se traduce en una 
mayor vulnerabilidad de la región subendocárdica a la isquemia. El flujo 
subendocárdico se produce sobre todo durante la diástole y comienza a 
disminuir cuando la presión coronaria media desciende por debajo de 
40 mmHg. Por el contrario, el flujo subepicárdico se mantiene durante 
todo el ciclo cardíaco hasta que la presión coronaria cae por debajo 
de 25 mmHg. Esta diferencia se debe sobre todo al mayor consumo de 
oxígeno en el subendocardio, que requiere cantidades más elevadas 
de flujo en reposo, y a los efectos más pronunciados de la contracción 
sistólica sobre la reserva de vasodilatación del subendocardio. La dife­
rencia transmural del límite inferior de la autorregulación facilita la 
vulnerabilidad del subendocardio a la isquemia, en presencia de una 
estenosis coronaria. Aunque en la circulación coronaria normal no 
es posible aumentar farmacológicamente la reserva de flujo durante 
la isquemia, en determinadas circunstancias se puede reducir el flujo 
coronario por debajo del límite de inferior de autorregulación, aunque 
farmacológicamente exista la posibilidad de aumentar la reserva de 
flujo coronario.2
M o d u la c ió n de l to n o c o ro n a rio d e p e n d ie n te de l e n d o te lio . La
contribución de las arterias de conducción epicárdicas a la resistencia
vascular coronaria no es significativa, a pesar de que el diámetro arterial 
1 0 3 0 depende de una amplia variedad de factores paracrinos que pueden ser
B MV02 (ml/min/100 g)
FIGURA 49-2 Ecuación de Fick y relación entre el producto doble de la frecuencia 
cardíaca (FC) y la presión arterial sistólica (PAS) y el consumo de oxígeno por el miocardio 
(MV02). A. Los aumentos del M Vo2 se producen fundamentalmente por incrementos 
del flujo coronario y la linealidad relacionada con el producto doble. Duplicaciones 
de la FC, la PAS o la contractilidad dan lugar, de manera independiente, a incrementos de 
alrededor del 5 0 % en el consumo de oxígeno por el miocardio. B. El bloqueo p permite 
lograr el mismo trabajo externo con un menor trabajo cardíaco (M Vo2) al reducir el 
producto doble y la contractilidad del miocardio. Cao2, contenido de oxígeno de la 
sangre arterial coronaria; CVO2, contenido de oxígeno de la sangre venosa coronaria; 
FSC, flujo sanguíneo coronario.
liberados por las plaquetas, de agonistas neurohormonales circulantes, 
del tono neural y del control local a través de la tensión de cizallamiento 
vascular.1 Los factores relacionados con mayor frecuencia con las enfer­
medades cardiovasculares se resumen en la ta b la 49-1 (v. también f ig . 
e49-1). El efecto neto de muchos de estos agonistas depende esencial­
mente de la existencia de un endotelio funcional. Furchgott y Zawadzki 
(1980 [lectura clásica]) demostraron por primera vez que la acetilcolina 
dilata en circunstancias normales las arterias a través de un fac to r de 
relajación dependiente del endotelio que más tarde se identificó como 
óxido nítrico (NO). El óxido nítrico se une a la guanililo ciclasa y aumenta 
el monofosfato de guanosina cíclico (GMPc), que a su vez relaja el músculo 
liso vascular. Cuando se elimina el endotelio, la dilatación que produce 
la acetilcolina se transforma en vasoconstricción, un reflejo del efecto de la 
contracción muscarínica del músculo liso vascular. Estudios posteriores 
demostraron que en las arterias coronarias de resistencia el endotelio 
también participa en el control del diámetro y que la respuesta a las fuerzas 
físicas del tipo de la tensión de cizallamiento, así como a los mediadores 
paracrinos, varían con el tam año de estos vasos de resistencia.3,4 Las 
principales vías bioquímicas dependientes del endotelio que intervienen 
en la regulación del d iám etro de las arterias coronarias epicárdicas de 
resistencia son las siguientes.
Óxido n ítrico (fa c to r de re la jación derivado d e l endote lio ). El NO se 
produce en las células endoteliales mediante la conversión de la L-arginina en 
citrulina a través de la NO sintetasa (NOS) tipo III. El NO endotelial difunde 
desde la luz hacia el músculo liso vascular, donde se une a la guanilato 
ciclasa, aumentando la producción de GMPc y provocando la relajación vas­
cular a través de la reducción del calcio intracelular. Los cambios pulsátiles y 
cíclicos de la tensión de cizallamiento coronaria potencian la vasodilatación 
dependiente del NO. Los aumentos episódicos del flu jo coronario, como 
los que se producen durante un ejercicio de entrenamiento, conducen a 
un incremento crónico de la producción de NOS y a una potenciación de 
la relajación dependiente de otros vasodilatadores relacionados con el 
endotelio. Muchas enfermedades disminuyen la vasodilatación mediada
T Contractilidad
- i - Contractilidad
N O R M A L E S T R E S
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R e se rv a de vaso d ilatación d ism inuida 
Hipertrofia del VI 
Enferm ed ad m icro vascu lar
T f c
T Preca rg a
A um ento del flujo en reposo 
T F C 
t PA S
T Contractilidad 
i Hb
P R E S IO N C O R O N A R IA
FIGURA 49-3 Relación de autorregulación en condiciones basales y tras un estrés metabólico (p. ej., una taquicardia). Izquierda. Si los factores que influyen en el consumo de 
oxígeno se mantienen constantes, el corazón normal mantiene un flujo sanguíneo coronario constante, aunque la presión coronaria regional varíe dentro de un amplio intervalo 
(lineas rojas). Por debajo del límite inferior de la presión de autorregulación (alrededor de 40 mmHg), los vasos subendocárdicos no pueden dilatarse más y se produce isquemia 
miocárdica. Durante la vasodilatación (líneas azules) el flujo aumenta de cuatro a cinco veces por encima de los valores de reposo con una presión arterial normal. El flujo coronario 
cesa a presiones superiores a la de la aurícula derecha (PAd), la llamada presión de flujo cero (Pf=o), que es la presión retrógrada efectiva para el flujo en ausencia de colaterales 
coronarias. Derecha. Tras el estrés, los factores que aumentan los determinantes de compresión de la resistencia coronaria, o que reducen el tiempo disponible para la perfusión 
diastólica, disminuyen el flujo en dilatación máxima. La hipertrofia VI y la enfermedad microvascular limitan también el flujo sanguíneo máximo por gramo de miocardio. Además, 
los aumentos en la demanda de oxígeno miocárdico o las reducciones en el contenido de oxígeno arterial (p. ej., por anemia o hipoxemia) incrementan el flujo en reposo. Estos 
cambios reducen la reserva de flujo coronario, el cociente entre el flujo coronario dilatado y en reposo, y hacen que aparezca isquemia a presiones coronarias superiores. FC, 
frecuencia cardíaca; Hb, hemoglobina; PAS, presión arterial sistólica.
Rs
P R E S IÓ N C O R O N A R IA (m m H g)
FIGURA 4 9-4 Variaciones transmurales de la autorregulación coronaria y del metabolismo del miocardio. La mayor vulnerabilidad del subendocardio (ENDO; rojo) con respecto 
al epicardio (EPI; amarillo) refleja el hecho de que la autorregulación se agota a mayor presión coronaria(40 mmHg frente a 25 mmHg). Esto se debe al aumento del flujo en reposo 
y del consumo de oxígeno en el subendocardio y a la mayor sensibilidad a los efectos compresivos de la sístole, ya que el flujo subendocárdico solo se produce en diástole. Cuando 
disminuye la presión en la arteria coronaria, los vasos subendocárdicos se dilatan al máximo antes que los del subepicardio. Estas diferencias transmurales pueden incrementarse 
aún más durante la taquicardia o en situaciones de elevación de la precarga, lo que reduce la perfusión subendocárdica máxima. (Modificado de CantyJM Jr: Coronary pressure- 
function and steady-state pressure-fíow relations during autoregulation in the unanesthetized dog. Circ Res 63:821, 1988.)
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VIH
T A B L A 49 -1 Efectos directos netos y dependientes del endotelio de la estimulación nerviosa, los autacoides y los vasodilatadores 
sobre el tono coronario en conductos aislados y arterias coronarias de resistencia
SUSTANCIA DEPENDIENTE DEL ENDOTELIO RESPUESTA NO RM AL ATEROESCLEROSIS
Acetilcolina
Conducción Óxido nítrico Dilatación neta Constricción
Resistencia Óxido nítrico, EDHF Dilatación Dilatación atenuada
Noradrenalina
Conducción
a i Constricción Constricción
Pi y p 2 Óxido nítrico Dilatación Dilatación atenuada
Resistencia
0¿1 Constricción Constricción
<*2 Óxido nítrico Sin efecto Constricción
02 Dilatación Dilatación
Plaquetas
Trombina Óxido nítrico Dilatación Constricción
Serotonina
Conducción Óxido nítrico Constricción Constricción
Resistencia Óxido nítrico Dilatación Constricción
Difosfato de adenosina (ADP) Óxido nítrico Dilatación Dilatación atenuada
Tromboxano Endotelina Constricción Constricción
Agonistas paracrinos
Bradicinina Óxido nítrico, EDHF Dilatación Dilatación atenuada
Histamina Óxido nítrico Dilatación Dilatación atenuada
Sustancia P Óxido nítrico Dilatación Dilatación atenuada
Endotelina (ET)
ET-1 Óxido nítrico Constricción neta Constricción aumentad
Vasodilatadores
Adenosina Dilatación Dilatación
Regadenosón Dilatación Dilatación
Dipiridamol Dilatación Dilatación
Papaverina Dilatación Dilatación
Nitroglicerina Dilatación Dilatación
Antagonistas del calcio Dilatación Dilatación submáxima
por el NO, y lo mismo sucede en los pacientes con uno o varios factores de 
riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC). Esta reducción se produce 
a través de la inactivación del NO por el anión superóxido generado en 
respuesta al estrés oxidativo. Esta activación es la clave de la alteración de 
la vasodilatación mediada por el NO que se observa en la ateroesclerosis, la 
hipertensión y la diabetes.
Facto r de h ip e rp o la r iz a c ió n d ep en d ie n te d e l e n d o te lio . El factor 
de hiperpolarización dependiente del endotelio (EDHF) es otro mecanismo 
adicional para determ inados agonistas (p. ej., la bradicinina) y para la 
vasodilatación inducida por la tensión de cizallamiento. El EDHF se pro­
duce en el endotelio e hiperpolariza al músculo liso vascular, dilatando las 
arterias gracias a la abertura de los canales del potasio activados por el 
calcio (KCa). No se conoce bien cuál es la molécula bioquímica exacta del 
EDHF, pero los candidatos más probables son el peróxido de hidrógeno 
derivado del endotelio y el ácido epoxiecosatrienoico, un metabolito del 
ácido araquidónico que se genera en la vía del citocromo P-450 epoo- 
xigenasa.5
P rostacic lina. El metabolismo del ácido araquidónico a través de la 
cidooxigenasa puede producir también prostaciclina que, cuando se admi­
nistra por vía exógena, produce vasodilatación coronaria. Aunque hay 
algunas pruebas que indican que la prostaciclina contribuye a la vasodila­
tación coronaria tónica, los inhibidores de la cidooxigenasa no consiguen 
modificar el flu jo durante la isquemia distal a una estenosis aguda ni lim itar 
1032 el consumo de oxígeno en respuesta a un aumento del metabolismo. Esto
hace pensar que otras vías vasodilatadoras compensadoras lo superan.2 
Al contrario que en los vasos de resistencia coronaria, las prostaglandinas 
vasodilatadoras son determinantes muy importantes de la resistencia de 
los vasos coronarios colaterales, y la inhibición de la cidooxigenasa reduce 
la perfusión colateral en los perros.6
E nd o te lin a . Las endotelinas (ET-1, ET-2 y ET-3) son péptidos depen­
dientes del endotelio que actúan como factores de constricción. La ET-1 es 
un potente constrictor derivado de la división enzimática de una molécula 
precursora de mayor tam año (pre-pro-endotelina) sobre la que actúa la 
enzima conversora de la endotelina. Al contrario que la relajación y recupe­
ración rápidas del músculo liso vascular características de los vasodilatadores 
derivados del endotelio (NO, EDHF y prostaciclina), la constricción producida 
por las ET es duradera. Los cambios en las concentraciones de las ET se 
deben sobre todo al control de la transcripción y producen modificaciones 
a largo plazo en el tono vasomotor coronario. Las ET actúan a través de su 
unión a receptores ETA y ETB. La constricción mediata por ETA se debe a la 
activación de la proteína cinasa C sobre el músculo liso vascular, mientras 
que la mediada por ETB es menos im portante y está contrarrestada por 
una importante producción de NO dependiente del endotelio y mediada 
por ET-B y la consiguiente vasodilatación. Las ET solo intervienen de forma 
marginal en la regulación de flu jo sanguíneo coronario del corazón normal, 
pero pueden modular el tono vascular cuando sus concentraciones inters­
ticiales y circulantes aumentan en situaciones fisiopatológicas como la 
insuficiencia cardíaca.
Vasodilatación
0 20 40 60 80 100 
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FIGURA 4 9-5 Esquema de los componentes de la resistencia vascular coronaria con y sin estenosis coronaria. 
R, es la resistencia de las arterias de conducción epicárdicas, insignificante en condiciones normales; R2 es la 
resistencia secundaria a los ajustes metabólicos y de autorregulación del flujo que se producen en las arteriolas y 
las arterias pequeñas; R3 es la resistencia compresiva que varía con la fase del ciclo y que es mayor en las capas 
subendocárdicas que en las subepicárdicas. Con una frecuencia cardíaca normal (panel superior), R2 > R3 » Rv 
El desarrollo de una estenosis proximal o una vasodilatación farmacológica reduce la resistencia arteriolar (R2). Si 
existe una estenosis epicárdica grave (panel inferior), R, > R3 > R2.
Factores determ inantes 
de la resistencia vascular coronaria
La resistencia al flujo sanguíneo coronario pue­
de dividirse en los tres componentes principales 
que se resumen en la figura 49-5 (Klocke, 1976 
[lectura clásica]). En circunstancias normales, la 
caída de la presión en las arterias epicárdicas no es 
mensurable, lo que indica que la resistencia de los 
vasos de conducción (Rj) es insignificante. Cuando 
se produce un estrechamiento arterial epicárdico 
significativo desde el punto de vista hemodiná­
mico (reducción del diámetro superior al 50%), la 
resistencia arterial fija de los vasos de conducción 
comienza a contribuir, de manera creciente, a la 
resistencia coronaria total y, cuando la estenosis 
es grave (más del 90%) puede reducir el flujo en 
reposo.
El segundo componente de la resistencia coro­
naria (R2) es dinámico y procede sobre todo de 
las arterias y arteriolas de resistencia de la micro- 
circulación. Se encuentra distribuido por todo el 
miocardio a través de los vasos de resistencia de la 
microcirculación con una amplia gama de tamaños 
(20 a 400 |xm de diámetro) y se modifica en res­
puesta a las fuerzas físicas (presión intraluminal y 
tensión de cizallamiento) y a las necesidades meta­
bólicas del tejido. La contribución a la resistencia 
de las vénulas y capilares es habitualmente escasa 
y permanece bastante constante durantelas varia­
ciones del tono vasomotor. Incluso en un corazón 
con vasodilatación máxima, la resistencia capilar no 
representa más del 20% de la resistencia microvas­
cular.4 Por tanto, una duplicación de la densidad 
capilar increm entaría la perfusión máxima del 
miocardio solo en alrededor de un 10%. La mínima 
resistencia vascular coronaria de la microcirculación 
depende sobre todo del tamaño y la densidad de 
los vasos arteriales de resistencia y permite que el 
corazón normal disponga de una sustancial reserva 
de flujo coronario.
R esistenc ia e x tra va sc u la r co m p re siva
El tercer componente, o resistencia extravascular 
compresiva (R3), varía a lo largo del ciclo cardíaco y 
depende de la contracción del corazón y del desa­
rrollo de la presión sistólica en el ventrículo izquierdo. En la insuficiencia 
cardíaca, los efectos compresivos de una presión diastólica ventricular 
elevada también impiden la perfusión a través de la compresión pasiva 
de los vasos de la microcirculación debido a la elevada presión hística 
extravascular durante la diástole. El aumento de la precarga produce 
una elevación eficaz de la presión retrógrada normal del flujo coronario 
por encima de los valores de la presión venosa coronaria (Hoffman y 
Spaan, 1990 [lectura clásica]). Los efectos de la compresión son más 
importantes en el subendocardio y más adelante se estudian con mayor 
detalle.
Durante la sístole, la contracción cardíaca eleva la presión hística 
.■§ extravascular hasta valores semejantes a los de la presión del VI en el 
•§ subendocardio, mientras que cae hasta valores cercanos a los de la pre- 
§ sión pleural en el subepicardio. Este aumento de la presión retrógrada 
8 eficaz durante la sístole produce una reducción variable en el tiempo 
vo de la presión rectora del flujo coronario que impide la perfusión del 
« subendocardio. Aunque este modelo puede explicar las variaciones en el 
■g flujo coronario sistólico, no puede justificar el aumento de flujo venoso 
g coronario durante la sístole. Para explicar tanto la alteración del flujo 
g arterial de entrada como la aceleración del flujo venoso de salida, algunos 
£ investigadores propusieron el concepto de bomba intramiocárdica (Hoff- 
■£, man y Spaan, 1990 [lectura clásica]). En este modelo, los vasos de la 
g microcirculación quedan comprimidos durante la sístole y la deformación 
o que se produce conduce a una descarga capacitiva de sangre que acelera 
el flujo desde la microcirculación hacia el sistema venoso coronario 
’> (fig. 49-6). Al mismo tiempo, la descarga capacitiva anterógrada difi- 
culta el flujo de entrada sistólico en las arterias coronarias. Aunque esto 
© explica las variaciones del flujo de entrada en las arterias y el de salida
en las venas coronarias en las distintas fases, así como su distribución 
transmural en la sístole, la capacitancia vascular no puede explicar los 
efectos compresivos relacionados con la presión hística elevada durante 
la sístole. Por consiguiente, la capacitancia intramiocárdica, los cambios 
compresivos en la contrapresión coronaria eficaz, los aumentos en la 
resistencia coronaria sistólica y una presión impulsora que fluctúa con 
el tiempo son todos factores que contribuyen a los determinantes com­
presivos del flujo coronario sistólico fásico.
V ariac io n e s t ra n sm u ra le s de la resistencia co ro n a r ia 
m ín im a (R2) y la p re s ió n rectora d iastó lica
La vulnerabilidad subendocárdica a los determinantes compresivos de 
la resistencia vascular se compensa parcialmente por una resistencia 
mínima reducida derivada de una densidad arteriolar y capilar aumen­
tada. Debido a este gradiente vascular, el flujo subendocárdico durante la 
vasodilatación farmacológica máxima del corazón que no late es mayor 
que la perfusión subepicárdica. La resistencia vascular coronaria en el 
corazón vasodilatado al máximo también depende de la presión, lo que 
refleja la distensión pasiva de los vasos de resistencia arteriales. De 
este modo, el valor vasodilatado instantáneo de la resistencia coronaria 
obtenida a una presión de distensión coronaria normal será menor que 
la de una presión reducida.
Se continúan discutiendo los determinantes precisos de la presión 
rectora eficaz para la perfusión diastólica. La mayoría de los estudios 
experimentales han demostrado que la presión retrógrada efectiva al 
flujo en el corazón es mayor que la presión auricular derecha. Esto se 
ha denominado presión de flujo cero (Pf=0) y su valor mínimo es de unos 
10 mmHg en el corazón vasodilatado al máximo. Esto aumenta a valores 1033
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A rteria D IÁ S T O L E y en a
A
A rteria S Í S T O L E V e na
FIGURA 49-6 Efectos de la presión tisular extravascular sobre la perfusión transmural. 
Los efectos compresivos durante la diástole (A) se relacionan con las presiones tisulares 
que disminuyen desde el subendocardio (Endo) al subepicardio (Epi). Con presiones dias- 
tólicas en el VI superiores a 20 mmHg, la precarga determina las presiones retrógradas 
eficaces a la perfusión coronaria diastólica. Durante la sístole (B), la contracción cardíaca 
aumenta la presión tisular intramiocárdica que rodea a las arteriolas y vénulas distensi- 
bles. Esto produce un «retroflujo» arterial oculto que reduce el flujo de entrada arterial 
epicárdico sistólico, como se muestra en la figura 49-1. La compresión de las vénulas 
acelera el flujo de salida venoso. (Modificado de Hoffman Jl, Spaan JA: Pressure-flow 
relations in the coronary circulation. Physiol Rev 70:331, 1990.)
cercanos a la presión de llenado diastólica en el VI cuando la precarga 
se eleva por encima de los 20 mmHg. La precarga elevada reduce la 
presión rectora coronaria y disminuye la perfusión subendocárdica. Es 
particularmente importante para determinar el flujo cuando la presión 
coronaria se reduce debido a una estenosis, así como en el corazón en 
insuficiencia.
Estructu ra y fu n c ió n d e la m icrocircu lac ión co ro n a ria
Los esquemas de las figuras 49-4 y 49-5 indican una localización bastante 
concreta para el control de la resistencia vascular coronaria útil para 
la conceptualización de sus principales determinantes. En realidad, cada 
una de las arterias coronarias de resistencia forma parte de una red de 
distribución longitudinal y los estudios in vivo de la microcirculación 
coronaria han demostrado una heterogeneidad espacial considerable 
de cada uno de los mecanismos de control específicos de los vasos de 
resistencia3,4,6 (fig . 4 9 -7 ). Para cubrir las necesidades del lecho vascular 
distal, a menudo apartado del lugar del control metabólico de la resis­
tencia coronaria, los vasos de resistencia tienen que dilatarse de forma 
coordinada. Esto puede lograrse de manera independiente de las seña­
les metabólicas mediante detección de las fuerzas físicas del tipo del 
flujo intraluminal (control mediado por la tensión de cizallamiento) o 
de la presión intraluminal (control miógeno). Las arterias epicárdicas 
(diámetro > 400 |xm) ejercen una función de arterias de conducción, 
con un diámetro regulado por la tensión de cizallamiento, que poco 
contribuyen a la caída de la presión (<5% ) en un amplio intervalo de 
flujos coronarios. Los vasos arteriales coronarios de resistencia pueden 
dividirse en arterias pequeñas (100 a 400 |xm), que regulan su tono en 
respuesta a las tensiones de cizallamiento locales y cambios de presión 
luminal (respuesta miógena), y arteriolas (<100 p,m), sensibles a cambios 
del metabolismo hístico local y que controlan la presión del lecho capilar 
coronario de baja resistencia (fig . 49 -8 ; v. también f ig . e 4 9 -2).3,4 La den- 
1034 sidad capilar media del miocardio es de 3.500/mm2, que se traduce en
una distancia intercapilar media de 17 |xm, mayor en el subendocardio 
que en el subepicardio.
En condiciones de reposo, la mayor parte de la caída de lapresión en 
la microcirculación depende de las arterias de resistencia de 50 a 200 p,m, 
mientras que la caída de la presión que tiene lugar en los capilares y las 
vénulas en condiciones normales de flujo es escasa (v. fig. e49-2A).4Tras 
una vasodilatación farmacológica con dipiridamol, la vasodilatación de 
las arterias de resistencia minimiza la caída de la presión precapilar en las 
arterias de resistencia. Al mismo tiempo, aumenta la caída de la presión 
y la redistribución de la resistencia en las vénulas, en las que la relajación 
del músculo liso es limitada y la resistencia, ya baja, es bastante fija.
Durante los ajustes fisiológicos del flujo, la vasodilatación de la micro- 
circulación es bastante heterogénea. Por ejemplo, como la presión se 
reduce durante la autorregulación, la dilatación afecta sobre todo a las 
arteriolas menores de 100 |i,m, mientras que las arterias de resisten­
cia de mayor calibre tienden a contraerse debido a la reducción de la 
presión de perfusión (v. fig. e49-2B).4 Por el contrario, la vasodilatación 
metabólica produce una dilatación más uniforme en los vasos de resis­
tencia de todos los tamaños (v. fig. e49-2C).4 En la respuesta a los agonis­
tas dependientes del endotelio y a los vasodilatadores farmacológicos la 
respuesta es igual de heterogénea.
Un componente específico de la vascularización coronaria subendo­
cárdica de resistencia son las arterias penetrantes transmurales que van 
del epicardio al plexo subendocárdico.2 Estos vasos son menos sensibles 
a las señales metabólicas y, además, no están expuestos a los estímulos 
metabólicos que aparecen cuando la isquemia se limita al subendocar­
dio. La consecuencia es que el control local de la presión derivado de la 
alteración de las tensiones de cizallamiento y de la relajación miógena 
se convierte en un determinante muy importante del diámetro de este 
segmento de resistencia «corriente arriba». Incluso en vasodilatación 
máxima, este segmento crea un componente longitudinal adicional de 
resistencia vascular coronaria que hay que atravesar antes de llegar a 
la microcirculación arteriolar. Debido a esta mayor caída de la presión 
longitudinal, las presiones de la microcirculación son más bajas en las 
arteriolas coronarias subepicárdicas que en las epicárdicas.4
F u e rz a s fís ic a s in t ra lu m in a le s q u e re g u la n la re s iste n c ia c o ro n a ­
r ia . Como la mayor parte de la vascularización coronaria de resistencia 
se encuentra por encima del lugar donde actúan los mediadores meta­
bólicos de control, los mecanismos locales de control vascular adquieren 
una importancia crítica en la coordinación adecuada de la perfusión a la 
microcirculación distal. La expresión de los mecanismos es distinta según los 
tamaños y las clases de vasos de resistencia, coincidiendo con su función.
Regulación m iógena. La respuesta miógena se refiere a la capacidad 
del músculo liso vascular para oponerse a los cambios de diámetro de las 
arterias coronarias.3 Por tanto, los vasos se relajan cuando disminuye la 
presión de distensión y se contraen cuando se eleva la presión de distensión 
(f ig . 49-9A). El tono m iógeno es una propiedad del músculo liso de las 
arterias coronarias de resistencia de todos los tamaños en los animales, 
y también en el ser humano. Aunque el mecanismo celular es dudoso, 
depende de la entrada del calcio en el músculo liso vascular, quizá a través 
de los canales del Ca2+ tipo L activados por la distensión, lo que da lugar 
a una activación cruzada. Los cambios de resistencia que surgen de la res­
puesta miógena tienden a devolver el flujo coronario local a su valor original. 
Se ha defendido que la regulación miógena es uno de los mecanismos 
importantes de la respuesta de autorregulación coronaria y parece que, in 
vivo, se produce sobre todo en las arteriolas menores de 100 |j,m (p. ej., 
durante la autorregulación; v. fig . e49-2B).
C ontro l de la resistencia coronaria m ed iado p o r e l flu jo . Las arterias 
y arteriolas coronarias pequeñas también regulan su diámetro en respuesta 
a los cambios de la tensión de cizallamiento local (fig. 49-9B). La dilatación 
inducida por el f lu jo en las arteriolas coronarias depende del endotelio y en 
ella interviene el NO, ya que puede abolirse con un análogo de la L-arginina. 
Por el contrario, los vasos auriculares aislados de pacientes sometidos a 
cirugía cardíaca muestran una vasodilatación mediada por el flu jo en la que 
interviene el EDHF.7,8 Esta disparidad con los estudios en animales puede 
deberse a la edad o a diferencias entre especies en la importancia relativa 
del EDHF y el NO en la circulación coronaria. El mecanismo también parece 
variar en función del tamaño del vaso, y los estudios en cerdos han demos­
trado que la hiperpolarización regula las arterias epicárdicas de conducción9 
mientras que el efecto del NO es más importante en la vascularización de 
resistencia. Por último, el EDHF puede representar una vía de compensación, 
habitualm ente inhibida por el NO, que aumenta en las enfermedades 
en las que la vasodilatación mediada por el NO está alterada.7 Estudios 
más recientes han demostrado que este factor parece ser el peróxido de 
hidrógeno.10 A pesar de la variabilidad de los casos aislados, el bloqueo de
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Vasodilatación V a s o c o n s t r ic c ió n
N E a 1t A ll, 
5 -H T, E T
FIGURA 49-7 Distribución transmural de los vasos coronarios de resistencia: principales mecanismos de vasodilatación y vasoconstricción en las arterias epicárdicas de conducción 
y en diferentes lugares de la microcirculación. Las arterias epicárdicas de conducción se ramifican en arterias de resistencia subepicárdica y subendocárdica. Las arterias de resistencia 
que penetran en la pared tienen la peculiaridad de que no responden a los estímulos metabólicos subendocárdicos, sino que, en teoría, la regulación de su tono depende más de la 
respuesta a la tensión de cizallamiento y a la presión intraluminal como mecanismo para producir la dilatación ante las modificaciones metabólicas del plexo arterial subendocárdico 
distal. Para más detalles, véase el texto. ACh, acetilcolina; All, angiotensina II; EDHF, factor de hiperpolarización dependiente del endotelio; ET, endotelina; 5HT = 5-hidroxitriptamina 
[serotonina]; Katp, canal de potasio dependiente del ATP; NEcn, noradrenalina adrenérgica on; NE(3i, noradrenalina adrenérgica 0 i; NO, óxido nítrico; TXA2, tromboxano A 2. (Modificado 
de Duncker DJ, Bache RJ: Regulation o f coronary vasomotor tone under normal conditions and during acute myocardial hypoperfusion. Pharmacol Ther 86:87, 2000.)
A rterio las
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A rteriolas \
interm edias Sensibles a los
C A P IL A R E S
FIGURA 4 9-8 Regulación integradora del flujo coronario por mecanismos ascendentes, metabólicos, miógenos e inducidos por la tensión de cizallamiento en respuesta a la 
activación metabólica. Las pequeñas arteriolas distales situadas inmediatamente antes de los capilares son sensibles a los metabolitos tisulares. Las arteriolas intermedias situadas 
corriente arriba son sensibles a la presión, con predominio de los mecanismos miógenos. Las arterias de resistencia de pequeño calibre son eliminadas del medio metabólico y ajustan, 
sobre todo, el tono local en respuesta a la tensión de cizallamiento y el flujo. Las resistencias capilar y venular son muy pequeñas, y se considera que constituyen, fundamentalmente, 
valores fijos. (Modificado de Davis MJ, Hill MA, Kuo L: Local regulation o f microvascular perfusion. In Turna RF, Duran WN, Ley K (eds): Handbook o f Physiology: Microcirculation. 
San Diego, Academic Press, 2008, p 161.)
la NOS con un análogo de la L-arginina en la circulación coronaria del ser 
humano reduce la vasodilatación producida por los agonistas farmacoló­
gicos dependientes del endotelio y atenúa el aumento del flu jo durante la 
vasodilatación metabólica, lo que demuestraque la vasodilatación mediada 
por el NO es importante en la determinación del tono vascular fisiológico en 
algunos segmentos de la vascularización coronaria de resistencia.
M ed iado res m e tab ó lico s de l c o n tro l de los vasos de resistencia 
coronarios. A pesar del avance en los conocimientos sobre la distribución 
de la resistencia en la microvascularización coronaria, por el momento no 
se ha llegado a un consenso sobre cuáles son los mediadores específicos 
de la vasodilatación m etabólica ." La resistencia coronaria en cualquier 
segmento de la microcirculación representa la integración de los factores
físicos locales (p. ej., la presión y el flujo), los metabolitos vasodilatadores 
(p. ej., la adenosina, la Po2 y el pH), los autacoides y la modulación nerviosa.
Cada uno de estos mecanismos contribuye al tono neto del músculo liso 
vascular coronario, que en último térm ino puede estar controlado por la 
abertura y el cierre de los canales de K+ sensibles al trifosfato de adenosina 
(ATP) (Katp) de dicho músculo. Los mecanismos locales de control son bas­
tante redundantes,2 por lo que el bloqueo de uno solo de ellos no altera 
la autorregulación coronaria ni la regulación del flu jo metabólico cuando 
las presiones coronarias son normales. Sin embargo, esta redundancia 
puede desenmascararse sometiendo el corazón a una prueba de esfuerzo 
y evaluando la regulación del flu jo a las reducidas presiones distales a una 
estenosis coronaria tanto en reposo como durante el ejercicio.2 Se resumen 1 0 3 5
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V A S O D IL A T A C IO N M E D IA D A
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R E S P U E S T A M IO G E N A
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O R e sp u e sta activa 
* P < 0,01 frente a pasiva
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P R E S IO N IN T R A L U M IN A L (m m H g)
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G R A D IE N T E D E P R E S IO N (cm H 20 )
FIGURA 4 9-9 Efectos de las fuerzas físicas sobre el diámetro de las arterías coronarias de resistencia humanas aisladas (diámetro nominal, 100 |xm). A. Cuando la presión de 
distensión se reduce por debajo de 100 mmHg, se produce una vasodilatación progresiva compatible con la regulación miógena. La dilatación miógena alcanza el diámetro pasivo 
máximo del vaso a 20 mmHg. B. Vasodilatación mediada por el flujo en arterias de resistencia humanas canuladas. Cuando el gradiente de presión a través de un vaso aislado 
aumenta, el flujo intraluminal se eleva y produce una dilatación progresiva que se suprime si se elimina el endotelio. Una dilatación similar mediada por el flujo se produce en la 
mayoría de las arterias, incluidas las coronarias de conducción. (A, modificado de Miller FJ, Dellsperger KC, Gutterman DD: Myogenic constriction o f human coronary arterioles. 
Am J Physiol 273:H257, 1997; B, modificado de Miura H, Wachtel RE, Liu Y, etal: Flow-induced dilation o f human coronary arterioles: Important role o f Caí2*-activated K+ channels. 
Circulation 103:1992, 2001.)
a continuación algunos de los candidatos propuestos y su intervención en 
el control de la resistencia metabólica y en la vasodilatación inducida por 
la isquemia; para disponer de un comentario más extenso, consúltese la 
referencia clásica de Feigl (1983).
Adenosina. Durante mucho tiempo ha despertado interés la interven­
ción de la adenosina como mediador metabólico el control de la resistencia 
arterial. Esta sustancia se libera a partir de los miocitos cardíacos cuando la 
velocidad de hidrólisis del ATP supera a la de su síntesis durante la isquemia. 
Su producción y liberación también aumentan con el metabolismo del mio­
cardio. La semivida de la adenosina es extraordinariamente corta (menos 
de 10 s) debido a su rápida inactivación por la adenosina desaminasa. Se 
une a receptores A2 en el músculo liso vascular, aumenta el monofosfato 
de adenosina cíclico (AMPc), y abre los canales KATP6 y los intermedios del 
potasio activados por el calcio.12 La adenosina tiene un efecto diferencial 
sobre las arterias coronarias de resistencia, con predominio de la dilata­
ción de los vasos menores de 100 |xm.4 Aunque la adenosina no ejerce 
un efecto directo sobre las arterias de resistencia de mayor calibre y las 
arterias de conducción, estas se dilatan por la acción de la vasodilatación 
dependiente del endotelio debida al aumento simultáneo de la tensión 
de cizallamiento local cuando disminuye la resistencia en las arteriolas.3 
A pesar del atractivo que pueda despertar la adenosina como mecanismo 
de control local, existen hoy suficientes datos experimentales in vivo que 
demuestran de manera convincente que no es necesaria para que el flu jo 
coronario se ajuste a los aumentos del metabolismo o la autorregulación.6 
Sin embargo, sí puede contribuir a la vasodilatación durante la hipoxia y 
durante la isquemia miocárdica aguda inducida por el ejercicio en las zonas 
distales a la estenosis.2
Canales d e l K+ sensibles a l ATP. Los canales KATP del músculo liso de 
los vasos coronarios poseen una actividad tónica y contribuyen al tono 
vascular coronario en condiciones de reposo. La anulación de la abertura 
de los canales KATP con glibenclamida produce constricción de las arterio­
las menores de 100 |xm, reduce el flu jo coronario y acentúa la isquemia 
miocárdica distal a la estenosis coronaria, contrarrestando los mecanismos 
vasodilatadores intrínsecos.2 Los canales KATP pueden modular las respuestas 
coronarias tanto metabólicas como de autorregulación. Es un mecanismo 
potencialmente atractivo porque muchos de los demás candidatos a la 
regulación metabólica del flu jo (p. ej., adenosina, NO, adrenorreceptores 
02 y prostacid ina) se alteran cuando se bloquea esta vía. Es probable 
que la abertura del canal KATP sea un efecto común más que el sensor 
de la actividad metabólica o de los ajustes de autorregulación del flu jo. 
También es posible que las reducciones del flu jo coronario observadas 
tras el bloqueo de la vasodilatación del canal KATP sean farmacológicas, 
causadas por una vasoconstricción de la microcirculación que contrarresta 
los estímulos vasodilatadores intrínsecos, como se observa cuando se 
administran otros vasoconstrictores potentes (p. ej., endotelina o vaso- 
1 0 3 6 presina) en dosis farmacológicas.
Percepción d e l oxígeno. Aunque la Po2 local representa un estímulo 
vasodilatador coronario muy potente, seguimos sin conocer el mecanismo 
de regulación del tono arteriolar. El flu jo coronario aumenta proporcio­
nalmente al dism inuir el contenido de oxígeno arterial (Po2 reducida o 
anemia), y la densidad de capilares perfundidos se duplica en respuesta 
a la hipoxia. El mecanismo subyacente podría consistir en la liberación de 
NO y ATP (que estimula los receptores P2 del endotelio vascular para que 
sinteticen NO) por los eritrocitos cuando desciende la Po2 intravascular.1 Sin 
embargo, no se han publicado estudios que demuestren que el oxígeno 
tenga un efecto directo sobre los ajustes metabólicos o de autorregulación, 
y la respuesta vasodilatadora a la disminución del aporte de oxígeno arterial 
podría deberse, simplemente, a la estrecha correlación que existe entre el 
metabolismo y el flu jo miocárdicos.
A cidosis. La hipercapnia y la acidosis (Pco2) arteriales son potentes 
estímulos que producen vasodilatación coronaria con independencia de la 
hipoxia. Aunque su función precisa en la regulación local de la perfusión 
del miocardio sigue siendo oscura,1 parece razonable que una parte de 
la vasodilatación que se produce con el aum ento del metabolismo del 
miocardio pueda derivarse del aumento de la producción miocárdica de C 02 
y de la acidosis hística en el marco de una isquemia aguda.
C o n tro l n e rv io so de las a rte ria s co ro n a r ia s d e co n d u cc ió n 
y resistencia
Las arterias coronarias de conducción y algunos segmentos de las de 
resistencia están inervadas por nervios simpáticos y por el vago. La esti­
mulación nerviosaregula el tono a través de mecanismos que alteran 
el músculo liso vascular y de la estimulación de la liberación de NO a 
partir del endotelio. Sin embargo, en presencia de factores de riesgo que 
alteren la vasodilatación dependiente del endotelio, los efectos pueden 
ser diametralmente opuestos. Sus acciones en circunstancias normales y 
patológicas se resumen en la tabla 49-1.
Inervación colinérgica
La acetilcolina dilata las arterias de resistencia con el consiguiente 
aumento del flujo coronario. En las arterias de conducción, la acetil­
colina produce normalmente una leve vasodilatación coronaria, que 
es el resultado neto de la constricción muscarínica directa del músculo 
vascular liso contrarrestada por la estimulación directa de la sintetasa 
del NO (NOS) y la dilatación mediada por el flujo procedente de la 
dilatación concomitante de los vasos de resistencia. En el ser humano 
con ateroesclerosis o con factores de riesgo de EAC, la respuesta es 
claramente distinta. La dilatadón de los vasos de resistencia causada por 
la acetilcolina se atenúa y la producdón de NO mediada por la reducción
O
GC
I-
A C E T IL C O L IN A IN T R A C O R O N A R IA
A tero esc le ro sis Norm al
O Segm ento previo a la esten o sis 
O S eg m ento esten o sad o *
*
— i---------- 1----------1--------- 1—
C1 C 2 AChmáx. C3
O Segm ento norm al 
* P < 0 ,0 1 frente a C 1
NTG
— i— 
C1
— i----------1----------1—
C 2 AChmáx. C3 NTG
P R U E B A D E P R E S IO N C O N F R IO
A tero escle ro sis
100 -
B C1 P P F máx¡mo C 2 NTG
FIGURA 4 9 -10 Respuestas diferenciales del diámetro de las arterias de conducción en arterias epicárdicas normales 
y ateroescleróticas. A. Acetilcolina. En las arterias normales, la acetilcolina produce vasodilatación, pero en las ateroes­
cleróticas provoca una vasoconstricción, que es especialmente marcada en las estenosis. B. Prueba de presión con frío. 
La activación del tono simpático conduce habitualmente a una dilatación epicárdica neta, pero en los pacientes con 
ateroesclerosis se produce una vasoconstricción en los segmentos coronarios irregulares y estenosados. ACh, acetilcolina; 
C, control; NTG, nitroglicerina; PPF, prueba de presión con frío (respuesta). (A, modificado de Ludmer PL, Selwyn AP, 
Shook TL, et al: Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med 
315:1046, 1986; B, modificado de Nabel EG, Ganz P, Gordon JB, et al: Dilation o f normal and constriction o f atheros­
clerotic coronary arteries caused by the cold pressor test. Circulation 77:43, 1988.)
del flujo conduce a una vasoconstricción neta 
de las arterias de conducción epicárdicas, que 
es especialmente evidente en los segmentos 
estenosados (fig. 49-10A).
In e rva c ió n sim pática
En condiciones basales no hay tono simpático 
de reposo en el corazón, por lo que la des­
nervación no produce ningún efecto sobre 
la perfusión en reposo. Durante la activación 
simpática, la modulación del tono coronario 
depende de la liberación de noradrenalina 
a partir de los nervios simpáticos del mio­
cardio y de la noradrenalina y adrenalina 
circulantes.13 En las arterias de conducción, la 
estimulación simpática conduce a una cons­
tricción dependiente de los receptores a-¡ y 
a una vasodilatación dependiente de los p2.
El efecto neto es la dilatación de las arterias 
coronarias epicárdicas. La vasodilatación 
concomitante producida por el aumento del A 
flujo procedente de la vasodilatación meta- 
bólica de las arterias coronarias de resis­
tencia potencia la dilatación de las arterias 
epicárdicas. Cuando existe una alteración de 
la vasodilatación mediada por el NO, pre­
domina la vasoconstricción 04 lo que puede 
provocar un agravamiento dinámico de la 
estenosis en lesiones asimétricas en las que 
la estenosis es distensible. Este es uno de los 
mecanismos que pueden provocar isquemia 
durante la prueba de aumento de la presión 
con el frío (fig. 49-10B).
Los efectos de la activación sim pática 
sobre la perfusión del miocardio y el tono 
de los vasos coronarios de resistencia son 
complejos y dependen de los efectos netos 
del aumento del consumo miocárdico de 
oxígeno mediado por los receptores (con­
secuencia del increm ento de los factores 
que aumentan el consumo de oxígeno en 
el miocardio), de la vasodilatación corona­
ria directa de tipo 0 2 y de la constricción 
coronaria de tipo 04. En condiciones norma­
les predomina la dilatación f$2-adrenérgica 
de «alimentación anterógrada» inducida por 
el ejercicio que da lugar a un flujo compa­
rativamente mayor que el correspondiente 
al consumo miocárdico de oxígeno.6 Este 
m ecanism o de control nervioso produce 
una vasodilatación transitoria antes de la 
acumulación local de metabolitos durante 
el ejercicio y evita el desarrollo de isque­
m ia subendocárdica cuando se producen 
cambios bruscos en la demanda. Tras un bloqueo p no selectivo, la 
activación simpática desenmascara la constricción arterial coronaria 
2 de tipo 04. Aunque el flujo disminuye algo, el aporte de oxígeno se 
mantiene gracias al aumento de la extracción del gas y a la reducción 
§ de la Bd2 venosa coronaria para valores similares de sobrecarga cardíaca. 
8 Una constricción ot!-adrenérgica intensa puede contrarrestar el estimulo 
intrínseco para la vasodilatación m etabólica y producir isquemia en 
presencia de una reserva vasodilatadora farmacológica.13 También la 
•g función de las respuestas a 2 presinápticas y postsinápticas es discutible, 
s Parece que su importancia es menor en el control del flujo, lo que en 
g parte refleja los efectos competitivos de la estimulación de receptor a 2 
2 presináptico, que conducen a una reducción de la vasoconstricción a 
través de la inhibición de la liberación de noradrenalina.
y
o M e d ia d o re s v a so a c t iv o s p a ra c r in o s y v a so e sp a sm o 
$ c o ro n a r io
> Existe un gran número de factores paracrinos que pueden influir sobre 
el tono coronario en estados tanto normales como patológicos y que no 
© están relacionados con el control normal de la circulación coronaria. Los
más importantes se resumen en la tabla 49-1 y figura 4 -7 (v. fig. e49-l).
Se liberan factores paracrinos de los trombos de la arteria coronaria 
tras la activación de las cascada trombótica iniciada por la ruptura de la 
placa. Pueden modular el tono epicárdico en regiones cercanas a placas 
ulceradas excéntricas que todavía responden a estímulos que alteran la 
relajación y constricción musculares lisas, lo que lleva a cambios dinámicos 
en el significado fisiológico de una estenosis. Los mediadores paracri­
nos también tienen efectos diferenciales sobre el movimiento de los 
vasos en sentido anterógrado que dependen del tamaño del vaso (arterias 
de conducción frente a arterias de resistencia) así como de la presencia de 
un endotelio con una función normal, porque muchos también estimulan 
la liberación de N O y EDHF.
La serotonina liberada por las plaquetas produce vasoconstricción de 
las arterias de conducción normales y ateroescleróticas y puede aumentar 
la gravedad funcional de una estenosis coronaria dinámica a través de 
un vasoespasmo añadido. Sin embargo, también dilata las arteriolas 
coronarias y aumenta el flujo coronario a través de la liberación de NO 
en el endotelio. En la ateroesclerosis o en situaciones en las que dis­
minuye la producción de NO, predominan los efectos sobre el músculo 1037
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liso y la respuesta de la microcirculación se convierte en vasoconstricción. 
La consecuencia es que, en general, la liberación de serotonina exacerba la 
isquemia en la EAC.
El tromboxano A2 es un potente vasoconstrictor producido en el 
metabolismo de la endoperoxidasa y que se libera durante la agregación 
plaquetaria. Produce vasoconstricción de las arterias de conducción y 
aislados vasos coronarios deresistencia, y puede acentuar una isquemia 
aguda del miocardio.
El difosfato de adenosina (ADP) es otro vasodilatador derivado de 
las plaquetas que relaja la microvascularización coronaria y las arterias 
de conducción. Depende del NO y la elim inación del endotelio lo 
anula.
La trombina produce normalmente una vasodilatación in vitro depen­
diente del endotelio y en la que interviene la liberación de prostaciclina y 
de NO. In vivo, también libera tromboxano A2, lo que determina una va­
sodilatación de las estenosis epicárdicas donde la vasodilatación depen­
diente del endotelio se encuentra alterada. En la vascularización coronaria 
de resistencia, actúa como un vasodilatador dependiente del endotelio y 
aumenta el flujo coronario.
V a so e sp a sm o co ro n ar io
El espasmo coronario produce una oclusión funcional transitoria de la 
arteria coronaria que es reversible y que responde a los nitratos. Es más 
frecuente en el marco de una estenosis coronaria, en la que produce una 
situación de estenosis dinámica que puede disociar los efectos sobre la 
perfusión de la gravedad anatómica de la estenosis (v. capítulo 20). En 
la EAC, es probable que la rotura del endotelio intervenga en el vasoes­
pasmo focal. En estos casos, la vasodilatación normal provocada por 
los autacoides y la estimulación simpática se convierte en una respues­
ta de vasoconstricción debido a la falta de vasodilatación competitiva 
dependiente del endotelio. Sin embargo, aunque la alteración de la 
vasodilatación dependiente del endotelio es un factor sin el cual no puede 
producirse el vasoespasmo, no es esta alteración lo que lo provoca, sino 
que es necesaria la presencia de un desencadenante (p. ej., formación de 
un trombo o activación simpática).
Los mecanism os responsables de la angina variante con arterias 
coronarias normales, o angina de Prinzmetal son m enos claros. Los 
datos procedentes de modelos animales indican una sensibilización de 
los mecanismos vasoconstrictores intrínsecos.14 Las arterias coronarias 
son muy sensibles in vivo e in vitro a los agonistas vasoconstrictores y 
a la reducción de las respuestas vasodilatadoras. Algunos estudios han 
demostrado que Rho, una proteína de unión a trifosfato de guanosina 
(GTP), puede sensibilizar al músculo liso vascular al calcio inhibiendo 
la actividad fosfatasa de la miosina por medio de la proteína efectora 
Rho-cinasa.
Vasodila tación farm acológ ica . Los efectos de los vasodilatadores far­
macológicos sobre el flu jo coronario son un reflejo de sus acciones directas 
sobre el tono del músculo liso vascular y sobre los ajustes secundarios en 
el tono de las arterias coronarias de resistencia. La dilatación dependiente 
del flu jo amplifica la respuesta vasodilatadora, mientras que los ajustes de 
autorregulación pueden contrarrestar la vasodilatación en un segmento 
de la microcirculación y restablecer la normalidad del flu jo. Se utilizan 
vasodilatadores potentes de los vasos de resistencia específicamente en la 
evaluación de la gravedad de la estenosis coronaria.15
N itrog lice rin a . La nitroglicerina dilata las arterias epicárdicas de con­
ducción y las pequeñas arterias coronarias de resistencia, pero no aumenta 
el flu jo sanguíneo coronario en el corazón norm al.2 Esta observación 
refleja el hecho de que el escape de la autorregulación, que devuelve la 
resistencia coronaria a los valores de control, contrarresta la vasodilatación 
arteriolar transitoria.3 4 Aunque la nitroglicerina no aumenta el flu jo corona­
rio en el corazón normal, puede producir una vasodilatación de las grandes 
arterias coronarias de resistencia que mejora la distribución de la perfusión 
al subendocardio cuando existe una alteración de la vasodilatación mediada 
por el NO y dependiente del flu jo.2 También puede mejorar la perfusión 
subendocárdica en la insuficiencia cardíaca reduciendo la presión teledias- 
tólica del VI a través de una venodilatación sistémica. De la misma forma, 
los vasos coronarios colaterales se dilatan en respuesta a la nitroglicerina, y 
la reducción de la resistencia colateral puede mejorar la perfusión regional 
en algunas situaciones.6
A ntagon is tas d e l calcio. Todos los antagonistas del calcio inducen la 
relajación del músculo liso vascular y son, en diversos grados, vasodilatadores 
coronarios farmacológicos. En las arterias epicárdicas, la respuesta vasodila­
tadora es similar a la de la nitroglicerina e impide el vasoespasmo coronario 
superpuesto a una estenosis coronaria, así como en arterias normales de
pacientes con angina variante. También producen vasodilatación hasta un 
grado submáximo en los vasos de resistencia coronaria. A este respecto, los 
derivados dihidropiridínicos como el nifedipino son particularmente potentes 
y pueden, a veces, precipitar la isquemia subendocárdica en presencia de 
una estenosis crítica. Esto se debe a la redistribución transmural del flu jo 
sanguíneo (robo coronario), así como a la taquicardia y la hipotensión que 
se producen de forma transitoria con los preparados de semivida corta del 
nifedipino.
A go n is tas de la adenosina y d e l re c e p to r A 2. La adenosina dilata 
las arterias coronarias a través de la activación de los receptores A 2 en el 
músculo liso vascular, y es independiente del endotelio en las arteriolas 
coronarias humanas aisladas de pacientes con enfermedades cardía­
cas.12 Experimentalmente, se observa una sensibilidad diferencial de la 
microcirculación a la adenosina con efectos directos relacionados con el 
tamaño de los vasos de resistencia y lim itado principalmente a los vasos 
menores de 100 |xm.3,4 Las arterias de resistencia más proximales y de 
mayor tam año se d ilatan a través de un mecanismo dependiente del 
NO debido al aumento de la tensión de cizallamiento. Por tanto, en los 
estados en que se altera la vasodilatación dependiente del endotelio, las 
respuestas máximas del flu jo coronario a la adenosina i.v. o intracoronaria 
pueden disminuir si no hay estenosis4 y aumentar con las intervenciones 
que mejoran la vasodilatación medida por el NO, por ejemplo la reducción 
de las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Ahora 
disponemos para la clínica de agonistas del receptor A2 de la adenosina 
en dosis única (p. ej., regadenosón) que son tan eficaces como la ade­
nosina. Estos fármacos evitan la necesidad de las infusiones continuas 
de adenosina durante las pruebas de imagen de perfusión miocárdicas 
(v. ca p ítu lo 16).15
Dip ir idam o l. El dipiridamol produce vasodilatación inhibiendo la recap­
tación por los m iocitos de la adenosina liberada por ellos mismos. Por 
tanto, sus acciones y mecanismos son similares a los de la adenosina, con 
la excepción de que la vasodilatación es más prolongada. Su efecto puede 
anularse administrando aminofilina, un bloqueante inespecífico del receptor 
de la adenosina.
Papaverina. La papaverina es un vasodilatador coronario de acción 
corta y fue el primer fármaco usado para la vasodilatación intracoronaria. 
Produce relajación del músculo liso vascular inhibiendo la fosfodiesterasa 
y aumentando el AMPc. Tras la inyección en embolada, su comienzo de 
acción es muy rápido y la vasodilatación es más duradera que la producida 
por la adenosina (alrededor de 2 min). Sus acciones no dependen del 
endotelio.
Flujo en la arteria c o ro n a r ia derecha
Aunque los conceptos generales sobre la regulación del flujo coronario 
desarrollados para el ventrículo izquierdo son aplicables al derecho, 
existen algunas diferendas relacionadas con la magnitud de la irrigación 
arterial coronaria derecha de la pared libre del ventrículo derecho, aspecto 
que se ha estudiado en perros en los que la arteria coronaria derecha es un 
vaso no dominante.16 En lo que se refiere a la reserva coronaria derecha, 
la presión arterial en dicha arteria supera de manera sustancial la presión 
del ventrículo derecho, lo que minimiza los factores de compresión de 
la reserva coronaria. El consumode oxígeno del ventrículo derecho es 
inferior al del ventrículo izquierdo, y las saturaciones de oxígeno en las 
venas coronarias son mayores en la circulación coronaria derecha que en 
la izquierda. Como la reserva de extracción de oxígeno es considerable, el 
flujo coronario disminuye a media que se reduce la presión y el aporte de 
oxígeno se mantiene aumentando su extracdón. Estas diferencias parecen 
específicas de la pared libre del ventrículo derecho y, en el ser humano, 
en el que la arteria coronaria derecha es dominante (v. capítulo 20) e 
irriga una parte importante del ventrículo izquierdo inferior, es probable 
que predominen los factores que influyen en la regulación del flujo al 
miocardio del VI.
VALORACIÓN FISIOLÓGICA DE LAS ESTENOSIS 
DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
La evaluación fisiológica de la gravedad de la estenosis es un com ­
ponente fundamental del diagnóstico y tratamiento de los pacientes 
con EAC epicárdica obstructiva (v. capítulo 54).17 Las estenosis de las 
arterias epicárdicas debidas a la ateroesclerosis aumentan la resistencia 
coronaria y reducen la perfusión miocárdica máxima. Las anomalías en 
el control microcirculatorio coronario también pueden contribuir a la 
isquemia miocárdica en muchos pacientes. Puede separarse el papel de 
la estenosis del de los vasos de resistencia coronaria, evaluando simul­
táneamente el flujo coronario y la presión coronaria distal usando los 
transductores intracoronarios disponibles ahora en la asistencia clínica 
(v. capítulo 55) .1819
Relación presión -flu jo en la estenosis
Las arterias coronarias epicárdicas visibles en la angiografía pueden 
aceptar grandes aumentos del flujo coronario en condiciones normales 
sin que se produzca una caída significativa de la presión, por lo que desa­
rrollan una función de conducción hacia la vascularización coronaria de 
resistencia. Esta situación cambia de manera espectacular en la EAC, en la 
que la resistencia de las arterias epicárdicas se convierte en dominante. El 
componente fijo de la resistencia aumenta con la gravedad de la estenosis 
y limita la perfusión máxima del miocardio.
Como punto de partida, es útil considerar la relación idealizada entre 
la gravedad de la estenosis, la caída de la presión y el flujo, lo que se 
ha validado tanto en animales como en el ser humano estudiados en 
circunstancias en las que se minimiza la ateroesclerosis difusa y los 
factores de riesgo que pueden alterar el control de los vasos de resis­
tencia de la microcirculación. La figura 49-11 resume los principales 
factores de la pérdida de energía de las estenosis. La relación entre 
una reducción del diámetro de 30 y 90% puede describirse usando el 
principio de Bernoulli. La caída total de la presión a través de la estenosis 
depende de tres factores hidrodinámicos: las pérdidas de viscosidad, las 
pérdidas de separación y la turbulencia, aunque esta última suele ser 
un componente relativamente menor de la pérdida de presión. El factor 
aislado más importante de la resistencia en la estenosis para un valor 
determinado del flujo es el área transversal mínima de la lesión estenótica 
(Klocke, 1983 [lectura clásica]). Como la resistencia es inversamente pro­
porcional al cuadrado del área transversal, pequeños cambios dinámicos 
del área de la luz producidos por trombos o por la actividad vasomotora 
en las lesiones asimétricas (en las que el músculo liso vascular puede 
relajarse o contraerse en una parte de la estenosis) pueden dar lugar a 
cambios importantes en la relación presión-flujo en la estenosis y reduce 
la perfusión máxima durante la vasodilatación. La pérdida de separación 
determina la curvilinealidad o gradación de la relación presión-flujo de la 
estenosis y se convierte en un factor de importancia creciente a medida 
que aumenta la gravedad de la estenosis, la velocidad del flujo o ambas. 
La longitud de la estenosis y los cambios en el área transversal distal a 
la estenosis son factores de resistencia relativamente menores en gran 
parte de las lesiones coronarias.
El remodelado difuso hacia fuera a partir de luz del vaso con engro- 
samiento de la pared arterial es habitual en la ateroesclerosis coronaria 
pero no altera las características de presión-flujo de la estenosis para una 
geometría intraluminal determinada. Por el contrario, un remodelado 
difuso hacia dentro reduce eficazmente la superficie mínima de la lesión, 
junto con la longitud del vaso sanguíneo, y puede llevamos a subestimar 
la gravedad de la estenosis si nos basamos en la medición del diámetro 
o la superficie relativos (v. capítulo 20), y contribuir al mismo tiempo a un 
descenso significativo de la presión longitudinal que reduce igualmente 
la perfusión máxima.17
El descenso de la presión y la resistencia causados por la estenosis H 
aumentan exponencialmente al disminuir la sección transversal mínima I 
de la lesión (fig. 49-12 A , B). Esto refleja el hecho de que el descenso de u i 
la presión depende del flujo y varía en función del cuadrado del flujo — 
o la velocidad de flujo. Debido a ello, la resistencia de la estenosis ins- 
tantánea aumenta progresivamente durante la vasodilatación. Esto es ^ 
especialmente importante a la hora de determinar el comportamiento £j 
de presión-flujo de la estenosis en arterias muy estenosadas y conduce iQ 
a una situación en la que pequeñas reducciones de la superficie luminal —> 
dan lugar a importantes reducciones de la presión coronaria postestenó- a> 
tica que limitan la perfusión coronaria máxima de la microcirculación ® 
distal. O
O
In terre lación en tre la presión coronaria d istal, i 
el flu jo y la gravedad de la estenosis 5-
Como la perfusión miocárdica máxima depende en último término de <t> 
la presión coronaria distal a la estenosis, es útil colocar la relación entre ü\m 
presión y flujo de la estenosis epicárdica en el contexto de la autorregu- ^ 
lación coronaria y las relaciones entre presión y flujo de las coronarias fl> 
dilatadas, como se muestra en la figura 49-12. Los efectos de una estenosis 
sobre el flujo en reposo o con vasodilatación en función de la reducción 01 
porcentual del diámetro cuando no existe un estrechamiento intralumi- 
nal difuso y la resistencia de la microcirculación coronaria es normal se £ 
resumen en la figura 49-12C. Debido a la autorregulación coronaria, el SJ' 
flujo permanece constante cuando la gravedad de la estenosis aumenta — 
y la perfusión en reposo no permite distinguir hemodinámicamente una tu 
estenosis significativa (v. capítulo 16). Por el contrario, la relación presión- 
flujo con vasodilatación máxima detecta con mucha mayor sensibilidad 
el aumento de la gravedad de la estenosis. En condiciones normales, la 
reserva de flujo coronario es importante, hasta tal punto que los valores 
del flujo en reposo pueden multiplicarse por cinco. Como se muestra en 
la figura 49-12D, la presión a través de una estenosis (AP) o una alteración 
causada por una estenosis en la perfusión miocárdica máxima no dis­
minuye significativamente hasta que el grado de estenosis sobrepasa una 
reducción del diámetro del 50% (reducción de la sección transversal del 
75%). Cuando el grado de estenosis supera el 50%, aumenta la pendiente 
de la relación curvilínea entre la presión y el flujo de la estenosis coronaria, 
y los incrementos de la resistencia a nivel de la estenosis se acompañan de 
un aumento concomitante de AP a través de la misma (v. fig. 49-12A). Esto 
reduce la presión coronaria distal, el principal factor determinante de la 
perfusión a la microcirculación, y disminuye el flujo vasodilatado máximo 
(y la reserva de flujo coronario). Suele producirse una estenosis crítica, 
una en la que la reserva del flujo subendocárdico está completamente 
agotada en reposo, cuando el grado de estenosis supera el 90%. En estas 
circunstancias, la vasodilatación farmacológica de los vasos de resistencia 
subepicárdicos da lugar a una reducción de la presión coronaria distal que 
redistribuye enrealidad el flujo lejos del subendocardio, lo que lleva a un 
fenómeno de «robo transmural».6
VISCOSO SEPARACIÓN
87I|ll
f , = -
f2=P/2[1/As- 1/An]2
FIGURA 49-11 Mecánica del líquido en una estenosis. La ecuación de Bernoulli per­
mite calcular la caída de la presión a través de la estenosis. Es inversamente proporcional 
al área transversal mínima de la estenosis y varía con el cuadrado del flujo a medida que 
la estenosis se agrava, ja, viscosidad de la sangre; p, densidad de la sangre; An, área del 
segmento normal; As, área de la estenosis; f 1f coeficiente de viscosidad; f2, coeficiente 
de separación; L, longitud de la estenosis; AP, caída de la presión; 0, flujo.
C o n c e p to s d e p e rfu s ió n m á x im a y d e re s e rv a c o ro n a ria
Originalmente Gould propuso el concepto de reserva coronaria17 y los pro­
gresos técnicos posteriores han permitido caracterizarla en el ser humano 
utilizando tanto mediciones invasivas con catéter de la presión y el flujo 
coronario (v. c a p ít u lo 5 5 ) ( f ig . 4 9 -1 3 ) como técnicas de imagen no 
invasivas que estudian la perfusión miocárdica con tomografía por emisión 
de positrones (PET), tomografía computarizada por emisión de fotón 
único (SPECT) y, más recientemente, con resonancia magnética cardíaca 
(RMC; v. c a p ítu lo s 1 6 y 17 ) . Con métodos para cuantificar la perfusión 
y la presión coronaria también se ha ido confirmando que las anomalías 
del control de la microcirculación coronaria contribuyen a la repercusión 
funcional de la estenosis aislada de una arteria epicárdica en muchos 
pacientes con EAC, además de alterar las respuestas del flujo coronario 
en presencia de unas arterias coronarias normales. Debido a estas com­
plejidades, a menudo se necesitan varios métodos complementarios para 
definir las limitaciones en la perfusión miocárdica que se producen como 
consecuencia de la gravedad de la estenosis frente a las anomalías de la 
microcirculación coronaria. Los tres índices más importantes que se utilizan 
actualmente para cuantificar la reserva de flujo coronario son las reservas 
de flujo absoluta, relativa y fraccional. En la f ig u r a 4 9 -1 4 se comparan 
estos parámetros y, a continuación, se analizan las ventajas relativas y las 
limitaciones de cada uno de ellos.
Reserva d e flu jo absolu ta . Los enfoques iniciales para valorar la gra­
vedad funcional de la estenosis se centraron en la evaluación del aumento 
relativo del flujo tras una vasodilatación de causa isquémica (respuesta 
hiperémica reactiva tras la oclusión transitoria de la arteria coronaria) o
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D P R E S IO N C O R O N A R IA D IS T A L (m m H g)
FIGURA 4 9-12 Interrelation entre la relación presión-flujo en la estenosis de la arteria epicárdica (A), la resistencia de la estenosis al flujo en reposo autorregulado y vasodilatado 
al máximo (B), la reserva de flujo coronario absoluta (C) y la relación presión-flujo coronario distal (D). Las líneas y los círculos rojos representan el flujo en reposo, y las líneas y los 
círculos azules indican la vasodilatación máxima para estenosis con reducción del diámetro del 50, el 70 y el 90%. Como se puede ver en A, la relación presión-flujo de la estenosis 
se vuelve muy poco lineal al aumentar la gravedad de la estenosis. Por consiguiente, la resistencia instantánea de la estenosis aumenta durante la vasodilatación (B). Debido al 
comportamiento no lineal de la relación presión-flujo de la estenosis, se observa un descenso muy pequeño de la presión a través de una estenosis del 50%, y la presión coronaria 
distal y el flujo vasodilatado se mantienen casi normales. Por el contrario, una estenosis del 90% reduce seriamente el flujo y, debido a lo empinado de la relación presión-flujo de 
la estenosis, produce una disminución muy marcada de la presión coronaria distal. Véase el texto para un comentario más extenso.
Reserva de flujo fraccional derivada de la presión, RFF
FIGURA 4 9-13 Registros de la presión coronaria y de la velocidad del flujo en un paciente con una estenosis intermedia. Tras la administración intracoronaria de adenosina, la 
velocidad del flujo aumenta de manera transitoria y la presión media coronaria distal (Pd) disminuye. La reserva de flujo coronario (RFC) absoluta es la relación entre el flujo máximo 
1040 y el flujo en reposo. La reserva de flujo fraccional (RFF) es la relación Pd/Pao (la presión coronaria distal dividida por la presión aórtica media).
R E S E R V A D E F L U JO A B S O L U T A
E S T E N O S IS (% )
R E S E R V A D E F L U J O R E L A T IV A
E S T E N O S IS (% )
R E S E R V A D E F L U J O F R A C C IO N A L
E S T E N O S IS (% )
FIGURA 4 9 -14 Interrelación entre reserva de flujo absoluta, reserva de flujo relativa 
y reserva de flujo fraccional. A. La reserva de flujo absoluta es la relación entre el 
flujo coronario durante la vasodilatación y el valor de reposo. Puede obtenerse con 
mediciones invasivas de la velocidad del flujo intracoronario o con mediciones de 
perfusión cinética cuantitativa con PET. B. La reserva de flujo relativa compara el flujo 
en vasodilatación máxima en una región estenosada con el de una región del mismo 
corazón considerada como normal, y en la mayoría de los casos se mide con una 
técnica de imagen de perfusión durante el esfuerzo. C. La reserva de flujo fraccional 
es conceptualmente similar a la reserva de flujo relativa y valora de forma indirecta el 
flujo máximo a partir de las mediciones de la presión coronaria distal a una estenosis 
durante la vasodilatación. La reserva de flujo absoluta refleja la suma de los efectos 
de una estenosis y las anomalías en la microcirculación coronaria. Por el contrario, la 
reserva de flujo relativa y la RFF identifican los efectos relativos de una estenosis en 
comparación con un vaso normal. Presuponen una respuesta vasodilatadora máxima de 
los vasos de resistencia coronarios y no permiten identificar la posible contribución 
de las anomalías en el control de la resistencia microcirculatoria al desarrollo de la 
isquemia miocárdica.
de la vasodilatación farmacológica de la microcirculación tras la inyección 
intracoronaria de papaverina o adenosina o inyección i.v. de dipiridamol. 
La reserva de flu jo absoluta puede cuantificarse con mediciones de la 
velocidad Doppler intracoronaria o el flu jo con termodilución, así como con 
métodos cuantitativos para obtener imágenes de la perfusión absoluta del 
tejido como la PET y la RM. Se expresa como la relación entre el flu jo con 
vasodilatación máxima y el valor correspondiente del flu jo en reposo en 
una región específica del corazón, y cuantifica la capacidad de aumentar 
del flu jo por encima del valor de reposo (v. fig . 49-14A). Reducciones 
clínicamente importantes del flu jo máximo que se correlacionan con la 
isquemia inducida por el esfuerzo en la SPECT suelen asociarse a valores de 
la reserva de flu jo absoluta inferiores a 2 (v. c a p ítu lo 16).'8 La reserva 
de flu jo absoluta no se altera solo por los factores que influyen sobre el 
flu jo coronario máximo (p. ej., la gravedad de la estenosis, la alteración del 
control de la microcirculación, la presión arterial o la frecuencia cardíaca), 
sino también por el valor correspondiente del flu jo en reposo. Como se 
señaló anteriormente, el flu jo en reposo puede variar con el contenido de 
hemoglobina, los valores hemodinámicos basales y la extracción de oxígeno 
en reposo. Por tanto, las reducciones de la reserva de flu jo absoluta pueden 
ser consecuencia de elevaciones inadecuadas del flu jo coronario de reposo, 
así como de reducciones de la perfusión máxima.
En ausencia de ateroesclerosis difusa o de hipertrofia VI, la reserva de flujo 
absoluta en las personas conscientes es similar a la