Hipertensión sistémica - tratamiento

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̂ I Hipertensión sistémica: tratamiento
Ronald G. Victor y Peter Libby < 6
Cambio del estilo de vida, 953 
Fármacos antihipertensores, 956 
Intervenciones percutáneas 
para tra ta r la presión arterial, 961 
M étodo basado en la evidencia para 
el tra tam iento de la presión arterial alta, 963
Consideraciones terapéuticas 
especiales, 968 
Tratam iento de las crisis hipertensivas, 970 
M é todo clínico práctico para la evaluación 
y el tra tam ien to am bula torio 
de los pacientes hipertensos, 973________
Perspectivas futuras, 974 
Bibliografía, 975 
Directrices, 976
La hipertensión sigue siendo el diagnóstico más frecuente en el medio 
ambulatorio en adultos y la indicación más frecuente para prescribir 
medicación. El cambio del estilo de vida, sobre todo a nivel social, puede 
prevenir o retrasar la aparición de hipertensión. No obstante, la preva­
lencia de la hipertensión crece tanto en los países desarrollados como en 
los países en vías de desarrollo, y sigue estando mal regulada en EE. UU. 
y en otros países.1,2
Bajar la presión arterial (PA) alta disminuye mucho el riesgo de acci­
dente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, disección 
aórtica, episodios coronarios y muerte. Estos beneficios se aplican a 
todos los tipos de pacientes hipertensos, con independencia de la edad, 
raza/etnia, sexo o grado de hipertensión (fig. 44-1). Excepto en algunos 
pacientes con hipertensión secundaria, la mayoría de los pacientes con 
hipertensión no tienen cura. No obstante, hay muchas medidas para 
tratar la hipertensión: cambio del estilo de vida, fármacos antihiperten­
sores y, en la actualidad, intervenciones cardiovasculares (CV) como la 
desnervación renal. Analizaremos su aplicación basada en los indicios 
disponibles. Por tanto, debido a la publicación reciente de diferentes 
grupos de directrices contra la hipertensión tanto en EE. UU. como en 
otros países,3'12 proponemos un método clínico práctico para tratar a los 
pacientes hipertensos.
CAMBIO DEL ESTILO DE VIDA
Las opciones y las intervenciones en el estilo de vida pueden influir en la 
PA y aportan una base para la prevención y el tratamiento de la hiperten­
sión. El conjunto de indicios disponibles en la actualidad sobre los tipos 
de dietas y sobre componentes específicos de las dietas tiene suficiente 
fiabilidad para hacer recomendaciones tanto en el ámbito de la población 
y de salud pública como sobre el tratamiento de pacientes individuales. 
Los indicios sobre las intervenciones en la actividad física van con retraso 
respecto al conjunto importante de indicios sobre los métodos dietéticos 
para tratar la hipertensión. Es conveniente considerar las limitaciones 
respecto al estilo de vida y al tratamiento de la PA. En primer lugar, pocos 
estudios han evaluado los efectos en los criterios de valoración CV de 
las intervenciones en el estilo de vida, y la mayoría utiliza la PA como 
criterio indirecto de valoración. En segundo lugar, el efecto del cambio 
del estilo de vida en la PAy en los criterios de valoración CV puede variar 
según el sexo, la edad y la etnia.13-16 Pocos estudios de intervención en el 
estilo de vida contienen un número suficiente de adultos mayores o de 
grupos minoritarios para obtener indicios sólidos sobre recomendaciones 
específicas para estos grupos importantes.
In tervenciones d ietéticas para norm alizar 
la presión arte ria l
Los métodos clásicos para estudiar la dieta y la PA se han centrado en 
nutrientes individuales. Como se analiza en profundidad en el capítulo 46, 
un concepto más reciente reconoce que el consumo de nutrientes espe­
cíficos se produce en el contexto de los alimentos de una dieta. Por esta 
razón, el método actual para realizar estudios sobre nutrición y salud se 
centra más en los tipos de dietas que en nutrientes específicos. En este 
apartado se analizan, en primer lugar, las dietas evaluadas respecto a la 
normalización de la PA, y después, macronutrientes y micronutrientes 
individuales de interés especial para este problema.
En los últimos años se han estudiado de manera exhaustiva dos tipos de 
dietas en relación con la normalización de la PA: la dieta mediterránea y 
la dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH). La tabla 44-1 
contiene definiciones breves de estos dos tipos de dietas a partir de las
directrices de 2013 de la American Heart Association/American College 
of Cardiology (AHA/ACC) sobre cambio del estilo de vida para bajar el 
riesgo CV17 (v. referencias bibliográficas 18 y 19, y capítulo 46 para más 
detalles).
D ie ta m ed ite rránea
La publicación reciente del estudio Prevención con dieta mediterránea 
(PREDIMED) ha aumentado el interés de los especialistas CV por los 
posibles beneficios de una dieta m editerránea.20 Este estudio puso 
de manifiesto una mejoría global de los criterios de valoración CV en 
los grupos de intervención dietética con disminución del accidente 
cerebrovascular, un criterio de valoración muy relacionado con la PA. 
El grupo de comparación siguió una dieta baja en grasa. Todavía no 
se han publicado los datos de PA de este estudio, pero, al inicio, más 
del 80% de los pacientes tenían hipertensión, definida como una pre­
sión arterial sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg, una presión arterial 
diastólica (PAD) de 90 mmHg o más, o tomaban antihipertensores. 
El consum o de una dieta m editerránea estaba correlacionado con 
una mejora de los numerosos marcadores asociados a beneficios CV 
-desde descensos de la PA21 a efectos antiinflamatorios, reflejados en 
una disminución de la concentración de proteína C reactiva-.22 Sin 
embargo, las directrices más recientes de la AHA/ACC sobre el cambio 
del estilo de vida consideraron débil la solidez de los indicios sobre 
el consumo de una dieta mediterránea en comparación con una dieta 
baja en grasa a pesar de que la PAS bajó entre 2 y 7 mmHg después 
de la intervención.
D ie ta D A S H
Esta dieta (v. tabla 44-1) surgió de estudios patrocinados por el U.S. 
National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Estos estudios con­
trolados y aleatorizados con la dieta DASH mostraron que este tipo de 
dieta puede bajar la PAS más de 5 mmHg en adultos con hipertensión 
moderada en comparación con la dieta de referencia.23 El tamaño del 
efecto fue mayor en los miembros de grupos minoritarios que en los 
blancos participantes en los estudios. Un estudio de seguimiento deno­
minado DASH-Sodium analizó la hipótesis de que la restricción de sal 
combinada con una dieta DASH puede bajar todavía más la PA mediante 
una valoración de tres grados distintos de contenido de sodio (3/2,4/1,5 g 
diarios). A lo largo de los 30 días de la intervención, la dieta hiposódica 
produjo un descenso de la PAS de casi 9 mmHg.24 Las directrices de 2013 
de la AHA/ACC consideran elevada la solidez de estos indicios sobre el 
consumo de una dieta DASH en personas con hipertensión.17
C o n su m o d e so d io y p re s ió n arteria l
La relación entre el sodio y la PA es un ejemplo especialmente importante 
de la necesidad de tener en cuenta las intervenciones de salud pública, 
además de los cambios del estilo de vida, en pacientes individuales para 
normalizar el riesgo CV. Los efectos del consumo de sodio en la PA y los 
beneficios CV de disminuir el consumo de sodio han sido polémicos y 
controvertidos durante muchas décadas. En mayo de 2013, el U.S. Ins­
titute of Medicine (IOM) publicó un informe sobre el consumo de sodio 
en grupos en los que se evaluaron los indicios a este respecto.25 El informe 
abordó de manera especial la preocupación por si una restricción dietética 
de sodio más estricta puede estar asociada a un aumento del riesgo global 
para la salud. El comité del IOM identificó varios defectos metodológicos 
en el conjunto de indicios sobre consumo de sodio y salud; sin embargo, 
su informe concluyó que el peso de los indicios indicaba un vínculo entre
2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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D IF E R E N C IA EN L A D IS M IN U C IÓ N D E L A P A S (m m H g)
B D IF E R E N C IA EN L A D IS M IN U C IO N D E L A P A D (m m H g)
FIGURA 44-1 Comparación de las asociaciones entre cambio de la PA y disminución del cociente de 
riesgo de los episodios CV graves totales según las categorías de PAS (A) y de PAD (B). El área de cada 
círculo es proporcional a la varianza inversa del logaritmo de la oportunidad relativa. La línea a medida 
representa la metarregresión resumida de los episodios CV graves totales. (Tomado de Czernichow 
£, Zanchetti A, Turnbull F, et al: The effects o f blood pressure reduction o f different blood pressure- 
lowering regimens on major cardiovascular events according to baseline blood pressure: Meta-analysis 
of randomized trials. J Hypertens 29:4, 2011.)
consumo elevado de sodio y riesgo cardiovascular, pero 
consideró que los indicios eran insuficientes para reco­
mendar una restricción del consumo de sodio por debajo 
de 2,3 g diarios. Para los cardiólogos es interesante, sobre 
todo, que este informe del IOM señaló que un consumo 
bajo de sodio puede empeorar los criterios de valoración 
en personas con insuficiencia cardíaca grave. Por último, 
el comité del IOM consideró que el conjunto importante 
de indicios disponibles en la actualidad no permite reco­
mendar una disminución del consumo dietético de sodio 
a 1,5 g diarios para la población general. Aconsejaron 
ampliar la investigación para comprobar los efectos en 
la salud de un consumo de sal en un intervalo de 1,5 a 
2,3 g diarios.
Las directrices de 2013 de la AHA/ACC sobre estilo de 
vida señalan que, en los adultos de 25 a 80 años de edad 
con una PAS de 120 a 159 mmHg, reducir el consumo de 
sodio baja la PA.17 También encontraron pruebas sólidas 
de que, en los adultos de 30 a 80 años de edad con o 
sin hipertensión, la reducción del consumo de sodio 
alrededor de 1 g diario baja la PAS 3-4 mmHg. A pesar 
de algunas preocupaciones concretas, consideraron que 
la solidez de los indicios era insuficiente para señalar 
una asociación entre consumo de sodio y la aparición de 
insuficiencia cardíaca, o que pueda influir en los criterios 
de valoración CV en pacientes con insuficiencia cardíaca 
confirmada.
C o n su m o de p o ta s io y p re s ió n arteria l
Numerosos datos de observación indican una asocia­
ción entre un consumo alto de potasio y una PA baja. El 
aumento del consumo de potasio puede bajar la PA, más 
en los negros que en los blancos. Aunque la American 
Society of Hypertension (ASH) recomienda aumentar el 
consumo de potasio a 4 ,7 g diarios (la cantidad propor­
cionada por la dieta DASH),13 las directrices de 2013 de 
la AHA/ACC sobre estilo de vida señalan que la solidez 
de los indicios es insuficiente para demostrar una relación 
entre aumento del potasio en la dieta y descenso de la 
PA o modificación del riesgo de cardiopatía isquémica, 
insuficiencia cardíaca o mortalidad CV.17
T A B L A 44-1 Descripciones de los tipos de dietas
Dieta mediterránea
No existe una definición uniforme de la dieta mediterránea en los ECCA ni en 
los estudios de cohortes examinados. Las características más frecuentes en 
estos estudios eran dietas con abundantes frutas (sobre todo frutas frescas), 
verduras (destacando los tubérculos y las de hoja verde), granos integrales 
(cereales, panes, arroz o pasta) y pescado azul (rico en ácidos grasos co-3). 
Contiene pocas carnes rojas (y muchas carnes magras), pocos lácteos 
semidesnatados o desnatados sustituidos por lácteos con leche entera 
y aceites (oliva o colza), frutos secos (nueces, almendras o avellanas) o 
margarinas mezcladas con aceite de colza o de linaza en vez de mantequilla 
y otras grasas. Las dietas mediterráneas analizadas tenían, por lo general, 
un contenido moderado de grasa total (32-35% de las calorías totales), 
relativamente bajo de grasa saturada (9-10% de las calorías totales), rico 
en fibra (27-37 g/día) y rico en ácidos grasos poliinsaturados (sobre todo 
ácidos grasos co-3).
Dieta DASH
Esta dieta contiene muchas verduras, frutas, productos lácteos 
semidesnatados, cereales integrales, aves de corral, pescado y frutos secos, 
y pocos dulces, bebidas azucaradas y carnes rojas; poca grasa saturada, 
grasa total y colesterol; y mucho potasio, magnesio y calcio, así como 
proteínas y fibra.
C o n su m o de h id ra to s de ca rb o n o 
y p re s ió n arteria l
El conjunto de datos de observación presenta diferen­
cias respecto al efecto en la PA de la cantidad y de la 
composición de los hidratos de carbono en la dieta. El estudio Optimal 
M acronutrient Intake Trial to Prevent H eart Disease (OmniHeart) 
mostró que cambiar los hidratos de carbono de la dieta por proteínas 
o por grasa monoinsaturada disminuye la PA. En este estudio parti­
ciparon 164 personas con una PAS inicial entre 120 y 159 mmHg.26 
Aunque pequeño, este estudio, bien planteado y dirigido, mostró no 
solo un descenso de la PA, sino también una mejoría concomitante 
del lipidograma. Las directrices de 2013 de la AHA/ACC sobre estilo 
de vida consideran que la solidez de los indicios es insuficiente para 
hacer recom endaciones respecto a posibles beneficios de las dietas 
hipoglucídicas comparadas con las hiperglucídicas en personas sin 
diabetes.17
C o n su m o d e a lcoho l y p re s ió n arteria l
Un conjunto importante de indicios de observación indican una asociación 
entre PA alta y consumo de alcohol elevado. Un metaanálisis de des­
censos autocomunicados del consumo de alcohol mostró que la PAS 
bajó más de 3 mmHg y la PAD más de 2 mmHg.27 De acuerdo con los 
datos de observación y con este metaanálisis, la ASH recomienda limitar 
el consumo a una bebida alcohólica al día en las mujeres y a no más de 
dos bebidas alcohólicas al día en los hombres.
Modificado de Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al: 2013 AHA/ACC guideline on life­
style management to reduce cardiovascular risk: A report o f the American College 
o f Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am 
Clin Cardiol2013 Nov7. pii: S0735-1097(13)06029-4. doi: 10.1016lj.jacc.2013.il.003. 
954 [Epub ahead o f print.]
B e b id a s a zu ca rad a s
El consumo creciente de bebidas azucaradas en todo el mundo se ha 
vinculado a la epidemia de obesidad, sobre todo en los jóvenes.28,29 Los 
indicios indican también una relación entre aumento del consumo de
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bebidas azucaradas y cifras más altas de PA. Un análisis prospectivo 
del estudio PREMIER mostró que, después de ajustar los factores de 
confusión, la disminución de una bebida azucarada al día logró un des­
censo de casi 2 mmHg de la PAS.30 Un estudio internacional sobre el 
efecto de los macronutrientes y de los micronutrientes en la PA puso de 
manifiesto asociaciones cruzadas entre las bebidas azucaradas y la PA, y 
halló que una bebida azucarada al día estaba asociada a una diferencia en 
la PAS mayor de 1,5 mmHg. Este análisis reveló una relación directa del 
consumo de glucosa y fructosa con la PA.31 Estos datos de observación y 
los datos procedentes de estudios clínicos indican que reducir el consumo 
de bebidas azucaradas puede disminuir la PA en la población, y que puede 
estar indicado restringir el consumo de bebidas azucaradas en personas 
con hipertensión confirmada.
O tro s m ac ro n u tr ie n te s y m ic ron u trie n te s y n o rm a liza c ió n 
d e la p re s ió n arteria l
Muchos estudios han vinculado otros macronutrientes y micronutrientes 
con la normalización de la PA. La exposición siguiente considera los 
que estánavalados por los indicios más sólidos. La tabla 44-2 enumera 
una lista más amplia de los factores dietéticos y de los tipos de dietas 
implicados en la normalización de la PA, con estimaciones de la solidez 
de los indicios adaptados del documento de opinión de la ASH sobre los 
métodos dietéticos para bajar la PA.13
Obesidad/peso corporal
Bastantes datos de observación apoyan una relación entre el índice de 
masa corporal (IMC) y la aparición de hipertensión. En general, la obe­
sidad estaba sólidamente asociada a incidencia de hipertensión tanto 
en negros como en blancos en el estudio National Health and Nutrition 
Evaluation Survey (NHANES).32 La adiposidad visceral y otros depósitos 
de grasa ectópicos pueden estar asociados también a hipertensión. Igual 
que otros componentes del «síndrome metabólico», la hipertensión puede 
afectar a personas asiáticas con menos circunferencia de la cintura que a 
blancos o a negros. En el Nurses'Health Study, que realizó un seguimiento 
a más de 80.000 mujeres durante 14 años, el IMC tuvo una correlación 
más sólida con la incidencia de hipertensión entre los seis factores de 
riesgo valorados -co n un cociente de riesgos instantáneos de 4,7 para 
las mujeres obesas comparadas con personas con un IMC menor de 
23 kg/m2- . El riesgo asignado a la población de aparición de hipertensión 
con un IMC mayor de 25 kg/m2 fue del 50% (intervalo de confianza al 
95%, 49-52% ). Estos datos indican que la obesidad es un importante 
factor de riesgo de hipertensión, y que normalizar el peso corporal podría 
eliminar gran parte de la morbilidad asociada a la hipertensión y evitar 
el tratamiento farmacológico, con sus consiguientes efectos colaterales 
(tabla 44-3).33
A ctiv idad física
Varios estudios epidemiológicos y de observación han vinculado la 
actividad física insuficiente con un aumento del riesgo CV. Sigue siendo 
difícil precisar los m ecanismos por los que el ejercicio interacciona 
con los factores de riesgo CV -y , posiblem ente, con los criterios de 
valoración-, porque la actividad física influye tanto en la buena forma 
CV, en el peso corporal y en la adiposidad visceral. Además, los efectos 
de la actividad física dependen de si esta actividad implica ejercicio 
aeróbico, entrenamiento de fuerza o una combinación de ambos. En 
el caso de la normalización de la PA, la respuesta a la actividad física 
puede ser heterogénea. Algunas personas presentan una subida de 
la PA cuando realizan entrenam iento mediante ejercicio, m ientras 
que, en otras, la PA baja. Los efectos de la actividad física en la PA 
dependen tam bién de si se miden los efectos durante o justo des­
pués de hacer ejercicio o los cambios crónicos en este factor de ries­
go.34 Pocos pacientes con hipertensión pueden presentar incluso una 
hipotensión arterial sintomática justo después del ejercicio que obliga 
a bajar la dosis de antihipertensor. Igual que en otros aspectos de la 
intervención en el estilo de vida, pocos estudios han examinado criterios 
de valoración CV en vez de biomarcadores de criterios indirectos de 
valoración. Un análisis metaepidemiológico reciente que comprendía 
cuatro metaanálisis sobre el ejercicio y 12 metaanálisis farmacológicos, 
con más de 300 estudios clínicos controlados aleatorizados y más de
300.000 participantes, halló que las intervenciones de ejercicio y algu­
nas intervenciones farmacológicas lograron unos efectos beneficiosos 
© parecidos en la mortalidad.33 Algunos indicios apoyan un fundamento
T ABLA 44-2 Efectos de los factores dietéticos y de los tipos 
de dietas en la presión arterial: resumen de los indicios
EFECTO HIPOTÉTICO INDIC IOS I
Peso Directo +/+
Cloruro sódico (sal) Directo +/+
Potasio Inverso +/+
Magnesio Inverso + /-
Caldo Inverso + /-
Alcohol Directo +/+
Grasa
Saturada Directo +/-
Poliinsaturada co-3 Inverso +/+
Poliinsaturada co-6 Inverso +/-
Monoinsaturada Inverso +
Proteínas
Totales Dudoso +
Vegetales Inverso +
Animales Dudoso +/-
Hidratos de carbono Directo +
Fibra Inverso +
Colesterol Directo + /-
Tipos de dietas
Dietas vegetarianas Inverso +/+
Dietas tipo DASH Inverso +/+
Claves de los indicios: + /-, indicios limitados o ambiguos; +/+, indicios convincentes, 
por lo general de estudios clínicos.
Modificado de Appel LJ: ASH position paper: Dietary approaches to lower BP. J Am 
Soc Hypertens 3:321, 2009.
T ABLA 44-3 Riesgo de hipertensión según los factores 
individuales evaluados conforme el riesgo estimado asignado 
a la población
FACTOR
RIESGO ASIGNADO 
A LA POBLACIÓN (INTERVALO 
DE CONFIANZA AL 95%)
IMC > 25 kg/m2 50% (49-52%)
Uso de analgésicos no opioides 17% (15-19%)
Dieta distinta de DASH 14% (10-17%)
Sin ejercicio intenso 14% (10-19%)
Sin 0 con exceso de alcohol 10% (8-12%)
Consumo de ácido fólico < 400 |xg/día 4% (1-7%)
Modificado de Liebson PR: Diet, lifestyle, and hypertension and Mediterranean diet 
and risk o f dementia. Prev Cardiol 2010;13:94, 2010.
genético para determinar la respuesta de la PA al ejercicio, pero estos 
análisis del genoma no han obtenido hallazgos aplicables en el ámbito 
clínico.36 Algunos indicios indican un descenso de los biomarcadores 
de inflamación con el entrenamiento mediante ejercicio intermitente 
en pacientes con hipertensión.37
Las directrices de 2013 de la AHA/ACC resumen un análisis extenso de 
los indicios que incluye el informe de 2008 del Physical Activity Guidelines 
Advisory Committee of the U.S. Department of H ealth and Human 
Services.28 La base de datos para las directrices de 2013 contenía 15 metaa­
nálisis recientes. Estas directrices afirman que, en los adultos con o sin 
hipertensión, la actividad física aeróbica baja la PAS hasta 5 mmHg, con 
indicios muy sólidos. El comité llegó a la conclusión de que los indicios 
eran insuficientes para evaluar el efecto en la PA del ejercicio con resis­
tencia. También destacó la escasez de datos sobre una intervención de 
ejercicio combinado aeróbico y con resistencia en la regulación de la PA. 955
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El comité asignó un grado B de recomendación a que todos los adultos T A B L A 4 4 -4 Dieta y actividad física recomendadas para bajar 
realicen actividad física regular (tabla 44-4). la presión arterial
Tabaquismo
Sigue siendo difícil aclarar el efecto del tabaquismo en la hipertensión y 
en los criterios de valoración en los pacientes hipertensos, porque existen 
factores de confusión, como el aumento del perímetro de la cintura al 
dejar de fumar.39 Cada cigarrillo produce una respuesta hipertensora 
transitoria que desaparece durante la hora siguiente. A pesar de que no 
existe información precisa sobre la relación causa-efecto entre tabaquis­
mo y normalización de la PA el abrumador efecto nocivo del tabaquismo 
en el riesgo CV, así como los beneficios para la salud pública de evitar el 
inicio del tabaquismo y de promover el abandono del tabaco, hacen que 
este asunto sea una cuestión discutible de salud pública y de tratamiento 
individualizado del paciente.
Obstáculos para ad o p tar y m an ten er el cam bio 
del estilo de vida y soluciones posibles
En la práctica, se ha comprobado que es muy difícil conseguir un cambio 
sostenible del estilo de vida. Varias tentativas recientes han explorado 
tácticas e instrumentos para fomentar la adopción de estilos de vida más 
saludables, como regulación del peso, dieta y actividad física. Algunas 
dificultades para cambiar el estilo de vida identificadas en la bibliografía 
médica serán observadas repetidamente por los médicos. Las personas 
muestran pocas ganas, interés o concienciación por el cambio de dieta, 
cómo adelgazar, bajar el consumo de sodio, dejar de fumar o reducir el 
consumo de alcohol. Los obstáculos para adoptar las recomendaciones de 
actividad física son las enfermedades concurrentes que limitan la actividad 
física y el escaso tiempo libre disponible.41’ Los complementos contempo­ráneos del modelo médico habitual de intervención en el estilo de vida son 
intervenciones a través de internet, que en la actualidad están valorándose 
con intensidad.38,41'44 Debido a su importancia fundamental para la salud 
CV y metabólica, las medidas efectivas para aplicar y mantener el cambio 
del estilo de vida deben seguir siendo un objetivo importante de estudio 
y de mejora del proceso.
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSORES
Aunque todas las personas hipertensas deben prestar atención a las 
medidas de estilo de vida resumidas antes, la mayoría necesita también un 
tratamiento farmacológico para optimizar los resultados. Los análisis de 
metarregresión de cientos de miles de pacientes hipertensos en estudios 
clínicos controlados aleatorizados (ECCA) indican que el descenso de la 
PA (carga hemodinámica) explica la mayor parte de los beneficios CV 
de tratar la hipertensión, con diferencias pequeñas entre las principales 
clases farmacológicas (v. fig. 44-1).45 Bajar la PAS es la mejor manera de 
disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular.
En la tabla 44-5 se muestran los fármacos antihipertensores orales 
aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA). La tabla 44-6 
presenta las contraindicaciones para clases farmacológicas específicas. En 
la tabla 44-7 se enumeran las clases de fármacos antihipertensores más 
apropiadas para los distintos subgrupos de pacientes.
Clases farm acológicas de elección
La mayoría de las directrices prácticas nuevas312 (v. «Directrices» al final 
de este capítulo) recomiendan iniciar el tratamiento de la hipertensión 
con una o más de las tres clases siguientes de antihipertensores de elec­
ción: 1) antagonistas del calcio (AC); 2) inhibidores del sistema renina - 
angiotensina (SRA), bien inhibidores de la enzima conversora de la 
angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina (ARA), 
y 3) diuréticos tiacídicos. Muchos ECCA y metaanálisis han mostrado 
que estos fármacos disminuyen el riesgo de episodios CV mortales y no 
mortales. Si se combinan, tienen efectos aditivos o sinérgicos. Aunque 
los p-bloqueantes son los fármacos de elección para la angina y la insufi­
ciencia cardíaca, los expertos discrepan en si deben considerarse fármacos 
de elección para la hipertensión no complicada, porque protegen menos 
frente al accidente cerebrovascular y aumentan el riesgo de incidencia de 
diabetes. Los expertos discrepan también en la relevancia de los diuréticos 
tiacídicos.
A n ta g o n is ta s del calcio pa ra la h ip e rte n s ió n
Los AC son antihipertensores con gran aceptación. Su tolerabilidad es 
956 buena en general, no es necesario un seguimiento con análisis de sangre,
Recomendaciones dietéticas
1. Aconseje a los adultos que podrían beneficiarse de un descenso de la PA 
seguir una dieta con abundantes verduras, frutas y cereales integrales, con 
productos lácteos semidesnatados, aves de corral, pescado, legumbres, 
aceites vegetales no tropicales y frutos secos, y con pocos dulces, bebidas 
azucaradas y carnes rojas:
a. Adapte este tipo de dieta a las necesidades calóricas apropiadas, 
preferencias personales y culturales, y terapia nutricional para otras 
enfermedades concurrentes (como diabetes mellitus).
b. Consiga este hábito mediante planes como la dieta DASH, la dieta del 
U.S. Department of Agriculture (USDA) Food Pattern o la dieta AH A.
Grado NHLBI: A (sólido); ACC/AHA COR: I; GDE: A.
2. Aconseje a los adultos que podrían beneficiarse de un descenso de la PA 
disminuir el consumo de sodio.
Grado NHLBI: A (sólido); ACC/AHA COR: I; GDE: A.
3. Aconseje a los adultos que podrían beneficiarse de un descenso de la PA
a. No consumir más de 2.400 mg/día de sodio.
b. Disminuir aún más el consumo de sodio a 1.500 mg/día, porque se 
asocia a un descenso todavía mayor de la PA.
c. Reducir el consumo de sodio al menos 1.000 mg/día, porque baja la PA 
incluso si no se consigue el consumo deseado de sodio.
Grado NHLBI: B (moderado); ACC/AHA COR: lia; GDE: B.
4. Aconseje a los adultos que podrían beneficiarse de un descenso de la PA 
combinar la dieta DASH con una disminución del consumo de sodio.
Grado NHLBI: A (sólido); ACC/AHA COR: I; GDE: A.
Recomendaciones de actividad física
En general, aconseje a los adultos realizar actividad física aeróbica para bajar 
la PA: 3-4 sesiones semanales de 40 min de media por sesión y realizar 
actividad física de intensidad moderada a intensa.
Grado NHLBI: B (moderado); ACC/AHA COR: lia; GDE: A.
COR, clase de recomendación; GDE, grado de evidencia.
Modificado de Eckel RH, Jaklcic JM, Ard JD, et al: 2013 AHA/ACC guideline on life­
style management to reduce cardiovascular risk: A report o f the American College 
o f Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JAm Clin 
Cardiol 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06029-4. doi: 10.1016/j. jacc.2013.11.003. 
[Epub ahead o f print.]
y han demostrado su seguridad y su eficacia en muchos ECCA extensos. 
Los AC tienen también efectos antianginosos y antiarrítmicos, y pue­
den proteger mejor del accidente cerebrovascular que otros fármacos 
antihipertensores. Datos más recientes han calmado la preocupación 
surgida a mediados de la década de los noventa por si los AC aumen­
tan los episodios coronarios. Por ejemplo, el estudio Antihypertensive 
Lowering to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) y otros ECCA pos­
teriores mostraron que los AC (representados por el amlodipino) previe­
nen los episodios coronarios de manera tan efectiva como los diuréticos y 
los inhibidores del SRA.46
M e ca n ism o d e acción
Todos los AC bloquean la apertura de canales de Ca2+ regulados por 
voltaje (tipo L) en los m iocitos cardíacos y en las células m uscula­
res lisas vasculares. Bajan la PA, porque producen dilatación arterial 
periférica, con un orden de potencia dihidropiridinas > diltiacem > 
verapamilo.
U so clínico
El amlodipino, con diferencia el mejor estudiado de los AC dihidropi- 
ridínicos, se ha evaluado en muchos ECCA. En el estudio ALLHAT, el 
amlodipino fue igual que la clortalidona (un diurético tiacídico potente) 
y que el lisinopril (un IECA) para proteger de los episodios coronarios 
no mortales, accidente cerebrovascular y muerte, pero menos protector 
frente a la insuficiencia cardíaca.46 Las ventajas del amlodipino son una 
potencia previsible dependiente de la dosis, la administración una vez al 
día gracias a su semivida prolongada, la tolerabilidad y el coste. Algunas 
farmacias minoristas ofrecen amlodipino genérico por 10 dólares al mes. A 
diferencia de los diuréticos y de los inhibidores SRA, la dieta rica en sal o 
el tratamiento concomitante con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 
no altera la efectividad de los AC dihidropiridínicos. Estos fármacos tienen
T A B LA 44-5 Fármacos antihipertensores orales
FÁRMACO
INTERVALO DE DOSIS, M G/D ÍA 
TOTAL (DOSIS AL DÍA) FÁRMACO
INTERVALO DE DOSIS, M G/DÍA 
TOTAL (DOSIS AL DÍA)
Diuréticos Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
Tiacidas y d iuréticos seudotiacidicos Benazepril 10-80 (1-2)
Clortalidona 6,25-50 (1) Captopril 25-150 (2)
HCTZ 6,25-50 (1) Enalapril 2,5-40 (2)
Indapamida 1,25-5 (1) Fosinopril 10-80 (1-2)
Metolazona 2,5-5 (1) Lisinopril 5-80(1-2)
Diuréticos de asa Moexipril 7,5-30 (1)
Furosemida 20-160 (2) Perindopril 4-16(1)
Torasemida 2,5-0 (1-2) Quinapril 5-80(1-2)
Bumetanida 0,5-2 (2) Ramipril 2,5-20 (1)
Ácido etacrínico 25-100 (2) Trandolapril 1-8 (1)
Diuréticos ahorradores de potasio Antagonistas del receptor de angiotensina
Amilorida 5-20(1) Candesartán 8-32(1)
Triamtereno 25-100(1) Eprosartán 400-800(1-2)
Espironolactona 12,5-400 (1-2) Irbesartán 150-300(1)
Eplerenona 25-100(1-2) Losartán 25-100 (2)
(^-bloqueantes Olmesartán 5-40(1)
(3-bloqueantes clásicos Telmisartán 20-80 (1)
Acebutolol 200-800 (2) Valsartán 80-320(1-2)
Atenolol 25-100(1) Inhibidor directo de renina
Betaxolol
Bisoprolol
Carteolol
Metoprolol
Metoprolol XL
Nadolol
5-20 (1)
2.5-20 (1)
2.5-10(1) 
50-450(2) 
50-200(1-2) 
20-320(1)
Aliskirén 75-300(1)
a-bloqueantes
Doxazosin a
Prazosina
Terazosina
1-16(1) 
1-40 (2-3) 
1-20(1)
Penbutolol 10-80(1) 
10-60 (2)
Fenoxibenzamina 20-120 (2) para feocromocitoma
Pindolol Simpaticolíticos centrales
Propranolol 40-180 (2) Clonidina 0,2-1,2 (2-3)
Propranolol LA 60-180(1-2) Clonidina, parche 0,1-0,6 (semanal)
Timolol 20-60 (2) Guanabenz 2-32 (2)
/i-b loqueantes vasodilatadores Guanfacina 1-3 (1) (al acostarse)
Carvedilol 6,25-50 (2) Metildopa 250-1.000 (2)
Carvedilol CR 10-40(1) Reserpina 0,05-0,25(1)
Nebivolol 5-40 (1) Vasodilatadores directos
Labetalol 200-2.400 (2) Hidralacina 10-200 (2)
Antagonistas del calcio Minoxidilo 2,5-100 (1)
Dihidropirid inas Combinaciones en dosis fija
Amlodipino 2,5-10(1) Aliskirén/HCTZ 75-300/12,5-25 (1)
Felodipino 2,5-20(1-2) Amilorida/HCTZ 5/50 (1)
Isradipino CR 2,5-20 (2) Amlodipino/benazepril 2,5-5/10-20(1)
Nicardipino SR 30-120 (2) Amlodipino/valsartán 5-10/160-320 (1)
Nifedipino XL 30-120 (1) Amlodipino/olmesartán 5-10/20-40 (1)
Nisoldipino 10-40(1-2) Atenolol/clortalidona 50-100/25 (1)
No dih idrop irid inas Benazepril/HCTZ 5-20/6,25-25 (1)
Diltiacem CD 120-540 (1) Bisoprolol/HCTZ 2,5-10/6,25(1)
Verapamilo HS 120-480 (1) Candesartán/HCTZ 16-32/12,5-25(1)
(Continúa) 957
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T A B LA 44-5 Fármacos antihipertensores orales (cont.)
FÁRMACO
INTERVALO DE DOSIS, M G/DÍA 
TOTAL (DOSIS AL DÍA) FÁRMACO
INTERVALO DE DOSIS, M G/DÍA 
TOTAL (DOSIS AL DÍA)
Enalapril/HCTZ 5-10/25(1-2) Olmesartán/amlodipino/HCTZ 20-40/5-10/12,5-25(1)
Eprosartán/HCTZ 600/12,5-25(1) Espironolactona/HCTZ 25/25(1/2-1)
Fosinopril/HCTZ 10-20/12,5 (1) Telmisartán/HCTZ 40-80/12,5-25 (1)
Irbesartán/HCTZ 15-30/12,5-25(1) Trandolapril/verapamilo 2-4/180-240(1)
Losartán/HCTZ 50-100/12,5-25 (1) Triamtereno/HCTZ 37,5/25(1/2-1)
Olmesartán/amlodipino 20-40/5-10(1) Valsartán/HCTZ 80-160/12,5-25 (1)
Olmesartán/HCTZ 20-40/12,5-25(1) Valsartán/amlodipino/HCTZ 80-160/5-10/12,5-25(1)
T A B L A 44 -6 Contraindicaciones para el uso de fármacos antihipertensores específicos
FÁRMACO SEGURA POSIBLE I
Diuréticos (tiacidas) Gota Síndrome metabólico 
Intolerancia a la glucosa 
Embarazo 
Hipercalcemia 
Hipopotasemia
0-bloqueantes Asma
Bloqueo auriculoventricular (grado 2 o 3)
Síndrome metabólico
Intolerancia a la glucosa (excepto p-bloqueantes vasodilatadores) 
Deportistas y pacientes que realizan actividad física 
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Antagonistas del calcio dihidropiridínicos Taquiarritmia 
Insuficiencia cardíaca
Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos Bloqueo auriculoventricular (grado 2 o 3, 
bloqueo trifascicular)
Disfunción ventricular izquierda grave 
Insuficiencia cardíaca
Inhibidores de la enzima conversora de la 
angiotensina
Embarazo
Angioedema
Hiperpotasemia
Estenosis arterial renal bilateral
Mujeres en edad fértil
Antagonistas del receptor de angiotensina Embarazo
Hiperpotasemia
Estenosis arterial renal bilateral
Mujeres en edad fértil
Antagonistas de aldosterona Insuficiencia renal aguda o grave (filtración 
glomerular estimada < 30 ml/min) 
Hiperpotasemia
T A B L A 4 4 -7 Fármacos antihipertensores de elección para enfermedades específicas
ENFERMEDAD FÁRMACO O FÁRMACOS
Pacientes con prehipertensión ¿ARA?
Pacientes hipertensos en general AC, IECA o ARA, D
Hipertensión en pacientes ancianos AC, IECA o ARA, D
Hipertensión en pacientes con HVI ARA, D, AC
Hipertensión en pacientes con diabetes mellitus AC, IECA o ARA, D
Hipertensión en pacientes con nefropatía diabética ARA, D
Hipertensión en pacientes con insuficiencia renal crónica no diabética IECA, BB, D
Disminución de la PA para prevención secundaria de episodios coronarios IECA, AC, BB, D
Disminución de la PA para prevención secundaria de accidente cerebrovascular IECA + D, AC
PA en pacientes con insuficiencia cardíaca D, BB, IECA, ARA, antagonistas de aldosterona
Embarazo Metildopa, BB, AC
Aneurisma aórtico BB
Fibrilación auricular, regulación de la frecuenda ventricular BB, AC no dihidropiridínicos
BB, (i-bloqueante; D, diurético; HVI, hipertrofia ventricular izquierda.
Modificado de Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al: 2013 ESH/ESC guidelines for the management o f arterial hypertension: The Task Force for the Management o f Arterial 
958 Hypertension o f the European Society o f Hypertension (ESH)and o f the European Society o f Cardiology (ESC). Eur Heart J 31:1281, 2013.
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cierto efecto diurético (por dilatación de la arteriola renal aferente) que 
puede disminuir las necesidades de tratamiento diurético adicional en 
los pacientes con hipertensión leve. A diferencia de los IECA, tienen la 
misma potencia para bajar la PA que para prevenir las complicaciones 
hipertensivas en pacientes negros y de otras razas.46 El estudio Anglo- 
Scandinavian Cardiovascular Outcomes Trial (ASCOT)47 y el Avoiding 
Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living 
with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH)48 indicaron que el amlo­
dipino asociado a un IECA es una de las combinaciones farmacológicas 
más efectivas para prevenir las complicaciones CV de la hipertensión. 
Con descensos parecidos de la PA en el consultorio (y ambulatorio), la 
combinación amlodipino/IECA mejoró los criterios de valoración CV más 
que la combinación (3-bloqueante/tiacida en el estudio ASCOT o que 
la combinación IECA/tiacida en el estudio ACCOMPLISH. Existen varias 
combinaciones de dosis fijas de amlodipino con un IECA o con un ARA. 
En algunas se ha añadido una tiacida para un tratamiento triple.
Los AC dihidropiridihicos, como el amlodipino, son menos renoprotec- 
tores que los IECA o los ARA en pacientes con insuficiencia renal crónica 
(IRC) con proteinuria. Dichos pacientes no deben tratarse inicialmente 
con amlodipino, pero un AC puede ser útil como tratamiento comple­
mentario después de iniciar el tratamiento con un IECA o un ARA y un 
diurético. El verapamilo tiene poca potencia como antihipertensor, y su 
utilidad está limitada, porque produce estreñimiento dependiente de la 
dosis. La potencia del diltiacem está entre la del verapamilo y la de las 
dihidropiridinas, y su tolerabilidad es buena por lo general.
E fe cto s co latera les
El principal efecto colateral de las dihidropiridinas es el edema de 
tobillo dependiente de la dosis. Con el amlodipino, el edema de tobillo 
es bastante más frecuente con una dosis de 10 mg que con una dosis 
de 5 mg o de 2,5 mg. Este edema es de origen vasógeno por dilatación 
arterial selectiva y puede responder al tratamiento concomitante con 
un IECA o con un ARA, que producen una dilatación arterial y venosa 
equilibrada. Los AC dihidropiridínicos de acción prolongada no suelen 
producir rubor ni cefalea. Todos los AC pueden causar hiperplasia 
gingival, un efecto colateral infrecuente que es reversible si se detecta 
pronto, pero que puede causar problem as dentales graves si no se 
sospecha que la causa es el tratam iento con un AC. El verapamilo 
y el diltiacem pueden alterar la conducción cardíaca, sobre todo en 
pacientes mayores que tam bién tom an digoxina, p-bloqueantes o 
simpaticolíticos centrales.
In h ib id o re s d e re n in a -a n g io te n s in a para la h ip e rte n s ión : 
in h ib id o re s d e la e n z im a c o n ve rso ra de la a n g io te n s in a , 
a n ta g o n is ta s de los receptore s de a n g io te n s in a 
e in h ib id o re s d irec to s d e la ren ina
Los inhibidores SRA están entre los fármacos antihipertensores con mejor 
tolerabilidad. El extenso estudio reciente Ongoing Telmisartan Alone 
and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) 
mostró efectos parecidos del ramipril (TECA) y del telmisartán (ARA) para 
disminuir los episodios CV y prevenir el deterioro de la función renal 
en pacientes hipertensoscon riesgo alto.49 Otros datos indican que los 
ARA pueden proteger algo más contra el accidente cerebrovascular. Sin 
embargo, en general, los resultados de muchos ECCA no han confirmado 
la hipótesis de que los inhibidores SRA tienen efectos beneficiosos inde­
pendientes de la PA en pacientes hipertensos. El aliskirén, un inhibidor 
directo de la renina 0DR), es uno de los fármacos antihipertensores más 
nuevos, pero no hay ningún ECCA en curso o finalizado con aliskirén 
en monoterapia. El «bloqueo SRA doble» -bien con IECA y ARA o con 
aliskirén y IECA o A RA - está contraindicado en la actualidad. Estas 
combinaciones deben evitarse, porque producen más hipotensión arterial, 
aceleran el deterioro de la función renal y causan más hiperpotasemia 
(v. más adelante).
M e ca n ism o s d e a cc ión
Los IECA bloquean la conversión del precursor inactivo de la angiotensina
I (A I) en A II. Los ARA bloquean la acción de la A II en el receptor de 
angiotensina de tipo 1. El IDR aliskirén bloquea la conversión de pro­
rrenina en renina, bloqueando así la activación SRA en su origen. Una 
concentración elevada de prorrenina circulante puede estimular vías 
de señalización independientes del receptor A I, que pueden ser tanto 
© beneficiosas como perjudiciales.
U so clínico
Los IECA se utilizan con facilidad y tienen una curva dosis-respuesta bas­
tante plana. En el estudio ALLHAT, la monoterapia IECA con lisinopril fue 
equivalente a la monoterapia con amlodipino o clortalidona en todos los 
aspectos, excepto en que bajó menos la PA y, por tanto, protegió menos 
contra el accidente cerebrovascular en personas negras hipertensas.46 En 
monoterapia, los IECA son, por lo general, menos efectivos para bajar 
la PA en pacientes negros y en pacientes mayores con hipertensión con 
renina baja, pero son bastante efectivos en estos grupos si se combinan 
con un AC o con un diurético en dosis baja. Los metaanálisis han revelado 
que los IECA son equivalentes a los AC para proteger de los episodios 
coronarios, ligeramente menos efectivos para proteger del accidente 
cerebrovascular, pero mejores para proteger de la insuficiencia cardíaca.30
Los ARA pueden lograr los mismos beneficios que los IECA al tratar 
la hipertensión, al tiempo que evitan la tos relacionada con IECA (v. más 
adelante). En la actualidad, los formularios de 4 dólares al mes incluyen 
IECA genéricos, pero no ARA genéricos. El losartán es el primer ARA que 
se fabrica como genérico.
Los IECA y los ARA se han convertido en fármacos antihipertensores 
de elección en los pacientes con IRC diabética y no diabética, pero los 
indicios señalan que los inhibidores SRA producen más protección renal 
que otros antihipertensores no solo en la IRC con proteinuria,11 como en 
el estudio African American Study of Kidney Disease (AASK). La compa­
ración frente a frente en el extenso estudio ONTARGET ha indicado que 
los IECA y los ARA tienen efectos parecidos en la función renal.31 En las 
personas hipertensas con una función renal inicial normal, los IECA y los 
ARA no tienen más efecto renoprotector que otras clases farmacológicas 
antihipertensoras.32
Aunque los estudios en animales y los metaanálisis retrospectivos 
han señalado que los IECA y los ARA pueden prevenir o ralentizar la 
progresión de intolerancia a la glucosa a diabetes de tipo 2, la solidez de 
los indicios es débil.11 En un metaanálisis, los ARA lograron una regresión 
más pronunciada de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que otros 
fármacos antihipertensores.33
E fe cto s co latera les
Todos los inhibidores SRA están contraindicados en el embarazo, por­
que causan agenesia renal fetal y otras anomalías congénitas. El efecto 
colateral más frecuente de los IECA es la tos seca, con más frecuencia en 
pacientes negros y más todavía en pacientes asiáticos. Los IECA bloquean 
la degradación de la bradicinina, que activa fibras sensitivas nociceptivas 
en los pulmones que desencadenan la tos. La bradicinina puede estar 
implicada también en el angioedema causado por IECA, un efecto adverso 
muchos menos frecuente. Si un paciente que necesita un bloqueo SRA 
toma un IECA y le produce tos, debe cambiarse por un ARA. Se han 
detectado muy pocos casos de tos o angioedema asociados a los ARA. Los 
IECA y los ARA pueden provocar hiperpotasemia en el contexto de una 
IRC o de diabetes con acidosis tubular renal de tipo 4. En los pacientes 
con IRC en estadio 3 con proteinuria, el inicio del tratamiento con un 
IECA o un ARA se asocia, a menudo, a un pequeño aumento transitorio 
de la creatinina sérica. Puede mantenerse el tratamiento a menos que la 
creatinina suba más de un 30%, una indicación para bajar la dosis o para 
suspender el tratamiento de manera provisional.
Los IECA y los ARA se han usado juntos para lograr una protección 
renal adicional en los pacientes con proteinuria. Sin embargo, los resul­
tados del estudio ONTARGET mostraron que dicho bloqueo SRA doble 
aumenta algunas respuestas renales graves, los episodios de hipotensión 
arterial y la hiperpotasemia en comparación con cualquiera de los dos 
en monoterapia.31 La combinación de un IECA o de un ARA con el alis­
kirén conlleva riesgos parecidos,54,55 lo que ha llevado a la FDA a incluir 
un recuadro negro de advertencia y a suspender la comercialización de 
la combinación en dosis fija. Además, el estudio (Combination Treat­
ment of Angiotensin-II Receptor Blocker and Angiotensin-Converting- 
Enzyme Inhibitor in Non-diabetic Renal Disease (COOPERATE), que 
ha proporcionado los primeros indicios sobre el bloqueo doble, fue 
rechazado para su publicación en Lancet por sospecha de falta de ética 
científica.56
D iu ré tico s pa ra la h ip e rte n s ió n
Los diuréticos están entre los antihipertensores más antiguos y efectivos. 
Aunque son baratos, también lo son las formas genéricas de la mayor 
parte de las demás clases de fármacos antihipertensores. Los diuréticos 
han sido la pieza clave del tratamiento antihipertensor desde el primer 959
H
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informe del Joint National Committee (JNC) en 1977 hasta el informe 
2003 JNC 7. El comunicado de la comisión asesora 2013 de la AHA, 
del ACC y de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)7 
sigue recomendando los diuréticos tiacídicos como la mejor opción para 
iniciar el tratamiento antihipertensor, pero los miembros9 del comité que 
elaboró el informe 2014 JBC 8 y la mayoría de las directrices recientes los 
consideran como una de las tres opciones de elección (v. tabla 44D-2 en 
la sección «Directrices»). Varios ECCA han mostrado que los diuréticos 
tiacídicos disminuyen los episodios coronarios, los accidentes cerebrovas- 
culares y la insuficiencia cardíaca en pacientes ancianos.4 En el estudio 
ALLHAT, el diurético fue tan efectivo como el IECA y el AC para prevenir 
los episodios coronarios y los accidentes cerebrovasculares, más efectivo 
que el AC para prevenir la insuficiencia cardíaca y, en pacientes negros, 
más efectivo que el IECA para prevenir los accidentes cerebrovasculares. 
En combinación con la mayoría de las demás clases de fármacos antihi­
pertensores, los diuréticos tienen un efecto sinérgico en la disminución 
de la PA, pero, en el estudio ACCOMPLISH más reciente, la combina­
ción de un IECA con un AC logró mejores resultados que la combinación 
con hidroclorotiacida (HCTZ) .48 A pesar de la gran aceptación de la HCTZ 
en EE. UU., la mayor parte de los estudios clínicos que apoyan un efecto 
beneficioso del tratamiento diurético de la hipertensión no emplean 
HCTZ, sino clortalidona, un diurético seudotiacídico más potente y con 
acción más prolongada que la HCTZ (v. más adelante). Los diuréticos 
tiacídicos y seudotiacídicos (sobre todo en dosis altas) tienen más efectos 
metabólicos y producen más disfunción eréctil que los IECA o los AC, y 
la tasa de abandono es más alta.57
M e ca n ism o s d e a cc iónAl empezar el tratamiento diurético, la contracción del volumen sanguíneo 
causa el descenso inicial de la PA. Al avanzar el tratamiento, el volumen 
sanguíneo se restablece de manera parcial y los mecanismos vasodila­
tadores (p. ej., apertura de canales K+ sensibles a trifosfato de adenosina 
[ATP]) mantienen la acción antihipertensora. Los diuréticos de asa blo­
quean el transporte Na+-K+-2C1_ en el asa ascendente gruesa de Henle. 
Los diuréticos tiacídicos y seudotiacídicos (clortalidona, indapamida) 
bloquean el cotransportador Na+-Cl_ en el túbulo contorneado distal. 
La espironolactona y la eplerenona impiden que la aldosterona active el 
receptor mineralocorticoide, inhibiendo así la activación anterógrada del 
canal de sodio epitelial (ENaC), mientras que el triamtereno y la amilorida 
bloquean el ENaC de manera directa. Se excreta menos potasio en la 
orina, porque llega menos sodio a la Na+,K+-ATPasa en el lado vascular 
de las células del túbulo colector.
U so clínico: c lo rta lidona e n lu g a r d e h id roc lo rotia cida
Aunque en la práctica clínica se ha utilizado de manera generalizada la 
HCTZ, la clortalidona es más apropiada según los estudios de medicina 
basada en la evidencia. La mayor efectividad de la clortalidona que de la 
HCTZ se observó en el análisis no predeterminado del estudio Multiple 
Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), que mostró mejores resultados 
con la clortalidona,38 en distintos metaanálisis39 y en un pequeño estudio 
monocéntrico de medición ambulatoria de la PA que mostró una duración 
mucho más prolongada de la acción.60 Una dosis de 25 mg de clortalidona 
es más o menos equivalente en potencia a una dosis de 50 mg de HCTZ. 
Los diuréticos de asa son menos efectivos como antihipertensores y 
deben reservarse para tratar la hipertensión en presencia de IRC avanzada 
(estadio 3 o más). La clortalidona puede ser efectiva también en pacientes 
con IRC en estadio 3.
Los diuréticos aumentan la potencia de todas las demás clases de 
antihipertensores. Los diuréticos tiacídicos y seudotiacídicos combinan 
especialmente bien con los IECA y los ARA, que disminuyen la activación 
SRA reactiva y, por tanto, aumentan la eficacia antihipertensora. Estas 
combinaciones en dosis bajas deben disminuir también los efectos cola­
terales de los diuréticos dependientes de la dosis, pero no se han realizado 
estudios formales para determinar la dosis que permitan aclarar su uso 
en la práctica clínica.
E fe cto s co latera les
Las tiacidas y los diuréticos seudotiacídicos pueden empeorar la intole­
rancia a la glucosa (sobre todo en dosis altas y en combinación con un 
P-bloqueante), causar hipopotasemia e hipomagnesemia, desencadenar 
gota y aumentar los lípidos séricos con aumento de los triglicéridos 
en el hígado.61 La dermatitis fotosensible es poco frecuente. Tienen 
9 6 0 más probabilidad que otros fármacos antihipertensores de producir
disfunción eréctil. Estos fármacos son la causa más frecuente de hipona- 
tremia grave, sobre todo en ancianos.62'63 Aunque menos conocida que la 
hipopotasemia causada por tiacidas, la hiponatremia causada por tiacidas 
es una causa frecuente por la que algunas personas ancianas hipertensas 
no toleran incluso dosis bajas de tiacidas. En pacientes hipertensos 
con IRC, una dosis alta de diuréticos de asa puede desencadenar una 
insuficiencia renal aguda, sobre todo si se combina con una dosis alta 
de IECA o de ARA.
Clases farm acológicas adicionales 
para la hipertensión d ifíc il
A n ta g o n is ta s de la a ld o ste ro n a
La espironolactona en dosis bajas (12,5 a 100 mg diarios) se utiliza mucho 
como fármaco adicional efectivo en los casos difíciles de hipertensión difí- 
dl.10,11'64 Esta recomendación está basada en series de casos monocéntricas 
pequeñas y en el análisis no predeterminado del estudio ASCOT, en el que 
se utilizó la espironolactona (12,5 a 25 mg diarios) como tratamiento de 
cuarta línea. La eplerenona es un antagonista mucho más específico que 
evita los infrecuentes efectos colaterales sexuales de la espironolactona 
en dosis bajas (ginecomastia dolorosa, disfunción eréctil, metrorragia). 
Cuando se utilizan estos fármacos en pacientes con nefropatía, debe 
evitarse la hiperpotasemia.
(3 -b loqueante s
Los p-bloqueantes vasodilatadores (labetalol, carvedilolynebivolol) son 
también fármacos adicionales muy efectivos en la hipertensión difícil, 
a diferencia de los p-bloqueantes clásicos (p. ej., metoprolol, atenolol).
M e ca n ism o d e acción
Al iniciar un tratamiento (3-bloqueante clásico, la PA cambia poco al 
principio debido a un aumento compensador de la resistencia periférica 
que contrarresta el descenso del gasto cardíaco. Al pasar el tiempo, la PA 
baja de manera progresiva al relajarse la vasculatura periférica, por tanto, 
el efecto antihipertensor del p-bloqueo implica disminución del gasto 
cardíaco (receptores Pi), de la liberación de renina (receptores Pi) y de 
la liberación de noradrenalina (receptores p2 presinápticos). El prototipo 
de p-bloqueante, el propanolol, bloquea de manera no selectiva tanto 
los receptores p: como los receptores p2. Otros p-bloqueantes clásicos 
(metoprolol, atenolol, acebutolol y bisoprolol) son relativamente cardio- 
selectivos. En dosis bajas tienen más efecto inhibidor de los receptores pa 
que de los receptores P2, pero la selectividad se pierde en dosis altas. Los 
P-bloqueantes vasodilatadores, como el labetalol o el carvedilol, bloquean 
también los receptores adrenérgicos a , mientras que el nebivolol estimula 
la producción endógena de óxido nítrico.
U so clín ico y e fe cto s co latera les
Los p-bloqueantes ordinarios tienen un efecto antihipertensor débil. 
Varios ECCA y metaanálisis han indicado que los p-bloqueantes ordina­
rios, como el atenolol y el metoprolol, protegen del accidente cerebrovas­
cular menos que los IECA, los AEA, los AC o los diuréticos. Protegen poco 
de los episodios CV, pero no disminuyen la mortalidad por cualquier 
causa.65 Los p-bloqueantes ordinarios aumentan también el riesgo de 
diabetes, sobre todo combinados con un diurético. Los efectos colaterales 
frecuentes, como el cansancio, producen una tasa de abandono alta.57 
Los p-bloqueantes pueden empeorar la conducción cardíaca y pueden 
desencadenar un broncoespasmo agudo en adultos que tuvieron asma 
en la infancia. Todos los p-bloqueantes provocan un aumento de peso. 
Los p-bloqueantes vasodilatadores son antihipertensores mucho más 
potentes y no empeoran la tolerancia a la glucosa, pero no se han evaluado 
en ECCA extensos.65 Tampoco existe información sobre si el nebivolol de 
marca es más cardioprotector que el carvedilol, que ahora está incluido 
en los formularios de 4 dólares al mes. El labetalol es un tratamiento 
efectivo de la crisis hipertensiva, pero su acción es demasiado corta para 
recomendarlo como tratamiento crónico de la hipertensión.
a -b lo q u e a n te s 
M e ca n ism o d e acción
Estos fármacos producen vasodilatación periférica, porque bloquean la 
interacción de la noradrenalina con los receptores adrenérgicos a vas­
culares y de este modo bajan la PA. Al aumentar el flujo sanguíneo en 
el músculo esquelético, los a-bloqueantes aumentan la sensibilidad a la 
insulina. Mejoran los síntomas prostáticos, porque dilatan el músculo
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liso uretral. La prazosina, la doxazosina, la terazosina y la fentolamina 
intravenosa bloquean de manera selectiva los adrenorreceptores o¡: . La 
fenoxibenzamina bloquea tanto los receptores 04 como los a 2.
Uso clínico y efectos colaterales
La fenoxibenzamina sigue siendo el fármaco de elección para el trata­
miento preoperatorio del feocromocitoma (v. capítulo 81). Después de 
conseguir el a-bloqueo, debe añadirse un (3-bloqueante para evitar una 
taquicardia refleja excesiva. Los fármacos que bloquean de manera selecti­
va el receptor 04 no son de elección y no deben utilizarse en monoterapia,porque su propensión a causar retención de líquidos puede provocar 
taquifilaxia y desenmascarar o empeorar una insuficiencia cardíaca. Sin 
embargo, si se combinan con un diurético, son un complemento efectivo 
para la hipertensión difícil y son especialmente útiles en los ancianos 
con prostatismo. Aunque la tamsulosina, un bloqueante a 1A selectivo, 
se comercializa de manera específica para el prostatismo y no como 
antihipertensor, baja la PA en algunos hombres.
S im p a tico lít ico s cen tra les 
Mecanismo de acción
La estimulación de los receptores adrenérgicos a 2 postsinápticos y de los 
receptores de imidazolina en el sistema nervioso central disminuye la 
descarga simpática central, mientras que la estimulación de los receptores 
adrenérgicos a 2 presinápticos produce una inhibición retrógrada de la 
liberación de noradrenalina por los terminales nerviosos simpáticos 
periféricos. Estas acciones combinadas disminuyen el impulso adrenérgico 
en el corazón y en la circulación periférica.
Uso clínico y efectos colaterales
Los simpaticolíticos centrales deben reservarse para el tratamiento por 
vía oral a corto plazo de la crisis hipertensiva. Son antihipertensores 
potentes que pueden ser necesarios como tratamiento adicional en la 
hipertensión muy difícil, pero sus problemáticos efectos colaterales en 
el sistema nervioso central disminuyen la calidad de vida. Para evitar 
la hipertensión de rebote entre las dosis, debe administrarse clonidina 
de acción corta cada 6 a 8 h o, si es posible, debe bajarse la dosis de 
m anera gradual hasta suspender el tratam iento.66 La hipertensión 
de rebote es menos problemática con los preparados de acción prolongada 
(p. ej., guanfacina, parche de clonidina). La a-metildopa sigue siendo útil 
para el tratamiento de la hipertensión en el embarazo, pero ya no es un 
tratamiento de elección.
V a so d ila ta d o re s d irec to s 
Mecanismo de acción
El minoxidilo y la hidralacina son vasodilatadores arteriales hiperpolari- 
zantes potentes que abren los canales vasculares de K+ sensibles al ATP.
Uso clínico
Ambos fármacos producen una dilatación arterial rápida y selectiva que 
da lugar a una activación simpática refleja intensa y taquicardia. La hidra­
lacina es útil para tratar la preeclampsia. La combinación de hidralacina 
con nitratos es útil para tratar la insuficiencia cardíaca, específicamente 
en pacientes negros no hispanos, en los que la cardiopatía hipertensiva 
es la causa m ás frecuente de insuficiencia cardíaca (v. capítulos 25 
y 27). La hipertensión grave asociada a IRC avanzada es la indicación 
principal del minoxidilo, que debe combinarse con un (3-bloqueante 
para evitar una taquicardia refleja excesiva y con un diurético de asa para 
evitar una retención excesiva de líquido. En estas circunstancias, iniciar 
la hemodiálisis es, por lo general, una manera más efectiva de norma­
lizar la hipertensión.
INTERVENCIONES PERCUTÁNEAS PARA TRATAR 
LA PRESIÓN ARTERIAL 
Desnervación renal (v. ta m b ién cap ítu lo 43)
La ablación percutánea mediante radiofrecuencia con catéter de los ner­
vios renales (desnervación renal [DNR]) se emplea ya en la práctica clínica 
en Europa y en Asia como tratamiento novedoso de la hipertensión resis­
tente al tratamiento farmacológico, con publicación de directrices clínicas 
en 2013.67 Basándose en los datos sorprendentes, pero sin enmascara­
miento, de los estudios de fase I y de fase II y en las determinaciones de 
la PA en el consultorio, estas directrices precisan una revaluación, porque 
© un comunicado de prensa en 2014 señaló que el estudio fundamental de
fase III estadounidense Symplicity HTN-3 no alcanzó su criterio principal 
de valoración de eficacia de un descenso de 15 mmHg o más de la PAS 
medida en el consultorio en el grupo de DNR comparado con el grupo 
de referencia.68 Es necesario realizar más estudios para determinar de 
manera concluyente las ventajas relativas de la DNR comparada con 
un tratam iento farm acológico óptimo, los subgrupos de pacientes 
con más y con menos probabilidad de beneficiarse, la perdurabilidad del 
beneficio terapéutico ante la probabilidad de reinervación y la seguridad 
a largo plazo.69
M e c a n ism o d e acc ión (v. tam bién capítulo 43)
La DNR parte de la premisa de que la hiperactividad del sistema nervioso 
simpático contribuye de manera importante a la hipertensión, sobre todo 
la hipertensión grave resistente a los fármacos. Los objetivos de la DNR 
son tanto los nervios simpáticos renales posganglionares eferentes como 
los nervios sensitivos (aferentes) renales. La hiperactividad de los nervios 
eferentes renales puede causar vasoconstricción renal, estimular la libe­
ración de renina y disminuir la natriuresis (v. fig. 43-6). La hiperactividad 
de los nervios aferentes renales puede desencadenar una activación 
nerviosa simpática eferente refleja no solo en el riñón, sino también en el 
corazón (provocando así un aumento del gasto cardíaco, HVI y fibrilación 
auricular), el músculo esquelético (provocando un aumento de la resis­
tencia vascular y de la resistencia a la insulina) y en el bazo (provocando 
una activación de los linfocitos T con inflamación vascular secundaria y 
alteración de la función endotelial) (v. fig. 43-7).
U so clín ico
La DNR es una técnica percutánea con un período de recuperación cor­
to y sin efectos colaterales sistémicos importantes (como hipotensión 
ortostática y cansancio), esta última una ventaja considerable respecto 
a los fármacos simpaticolíticos centrales. El programa del estudio clínico 
Symplicity ha mostrado la seguridad y la eficacia a corto plazo de la DNR 
en la hipertensión resistente a los fármacos en estudios de fase I y de 
fase II. En los pacientes con una PAS inicial mayor de 160 mmHg a pesar 
del tratamiento con una media de cinco fármacos antihipertensores, se 
observaron bajadas progresivamente mayores de la PA durante los 36 
meses de seguimiento, consiguiendo el objetivo de una PAS por debajo de 
140 mmHg en un 50% de los pacientes.711 Basándose en estos hallazgos, 
la European Society of Cardiology señaló que «los pacientes hipertensos 
reúnen las condiciones exigidas para la DNR si tienen una hipertensión 
grave resistente al tratamiento definida como una PAS de 160 mmHg 
(>150 mmHg en diabetes de tipo 2) o más a pesar del tratamiento con 
al menos tres fármacos antihipertensores de diferentes clases en dosis 
adecuadas, incluyendo un diurético, que es equivalente a una hipertensión 
en estadio 2 o 3».67 En la figura 44-2 se muestran recomendaciones 
adicionales de cribado, y en la tabla 44-8 las recomendaciones sobre las 
condiciones exigidas. También en este caso, las recomendaciones deberán 
revaluarse cuando se publiquen los resultados del estudio Symplicity 
HTN-3.
El criterio secundario de valoración prioritario del estudio es un des­
censo de la PAS de 24 h evaluado mediante control ambulatorio de la 
PA en todos los pacientes.71 Este último será más importante, porque los 
datos del registro durante 6 meses de 47 pacientes tratados mediante 
DNR por indicaciones clínicas en 10 centros de hipertensión europeos 
de excelencia mostraron que la PA en el consultorio bajó 18/7 mmHg 
(de 175/98 a 158/91 mmHg, P = 0,01), pero la PA de 24 h tuvo un cambio 
mucho menor, más variable y sin significación estadística de —6/—4 mmHg 
(de 157/92 a 151/88 mmHg, P = 0,3) (fig. 44-3).72 Estos datos subrayan la 
importancia fundamental del control ambulatorio de 24 h de la PA, que 
debe convertirse en el criterio principal de valoración para examinar la 
eficacia de la DNR, del marcapasos barorreceptor o de otras terapias con 
dispositivos simpaticolíticos para la hipertensión.
Las explicaciones probables de los hallazgos desfavorables del estudio 
Symplicity HTN-3 y de la dificultad para mostrar un beneficio terapéutico 
global de la DNR con control ambulatorio de 24 h de la PA pueden ser 
las siguientes:
• Selección de los pacientes. Los nervios simpáticos no están hiperactivosen todos los pacientes con hipertensión resistente. Por ejemplo, la con­
centración renal de noradrenalina está elevada de manera más uniforme 
en los pacientes jóvenes hipertensos (20 a 39 años de edad), pero es 
indistinguible de la concentración en normotensión en los pacientes 
ancianos hipertensos (60 a 79 años de edad) .73 La DNR puede tener 
poco efecto si los nervios simpáticos renales no están hiperactivos. 961
H
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• Desnervación incompleta. No existe un método de verificación para 
comprobar que se ha conseguido una DNR completa en el momento 
de la intervención. Como el catéter está en la luz de la arteria renal, la 
energía térmica aplicada debe atravesar la pared arterial para llegar a 
los nervios localizados en la adventicia. La desnervación incompleta 
es más probable en las aferentes renales. En estudios en animales es 
necesaria una destrucción del 100% de las aferentes para atenuar el 
reflejo de subida de la PA, pero una desaferenciación casi completa no 
tiene prácticamente efecto.
• Problemas de diseño del estudio. La falta de cumplimiento de la medi­
cación puede ser un factor de confusión, porque los pacientes incluidos 
en los estudios de DNR estaban tomando una media de cinco antihi­
pertensores.
H ipertensión desco ntro lad a persistente
Hipertensión resistente al tratamiento 
confirm ada mediante C A P A
M ejorar el tratam iento farm acológico
Desnervación renal
T A BLA 44-8 Criterios de aplicabilidad antes de considerar 
la desnervación renal
PAS en el consultorio > 160 mmHg (>150 mmHg en diabetes de tipo 2) 
>3 fármacos antihipertensores en dosis y en combinaciones adecuadas 
(incluyendo un diurético)
Cambio del estilo de vida 
Exclusión de hipertensión secundaria
Exclusión de seudorresistencia mediante CAPA (PAS media >130 mmHg o 
PAS diurna media >135 mmHg)
Función renal conservada (FGe > 45 ml/min/1,73 m2)
Arterias renales con condiciones exigidas: ausencia de arterias polares o 
accesorias, sin estenosis de la arteria renal, sin revascularización previa
FIGURA 44-2 Protocolo clínico recomendado para seleccionar a los pacientes para 
DNR. CAPA, control ambulatorio de la presión arterial. (Modificado de Mahfoud F, Lus- 
cher TF, Andersson B, et al: Expert consensus document from the European Society of 
Cardiology on catheter-based renal denervation. Eur Heart J 34:2149, 2013.)
CAPA, control ambulatorio de la presión arterial; FGe, filtración glomerular estimada. 
Modificado de Mahfoud F, Luscher TF, Andersson B, et al: Expert consensus document 
from the European Society of Cardiology on catheter-based renal denervation. Eur 
Heart J 34:2149, 2013.
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PAD en el consultorio 
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SEGUIMIENTO (mes)
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INICIAL 6 MESES INICIAL 6 MESES
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INICIAL 6 MESES
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-60 
-80
FIGURA 4 4-3 Datos del registro europeo que muestran los diferentes efectos de la desnervación renal (DNR) en la presión arterial sistólica (PAS) en el consultorio y ambulatoria 
de 24 h y en la presión arterial diastólica (PAD) en pacientes tratados mediante DNR por hipertensión resistente. Se muestran las medias (A) y los datos específicos de pacientes de 
la PAS (B) y de la PAD (C). (Tomado de Persu A, Jin Y, Azizi M, et al: Blood pressure changes after renal denervation at 10 European expert centers. J Hum Hypertens 28:150, 2014.)
962
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Efectos colaterales
Son infrecuentes los episodios periintervención con necesidad de trata­
miento, como el seudoaneurisma de la arteria femoral y la disección de 
la arteria renal. Se han publicado algunos casos clínicos esporádicos 
de estenosis de la arteria renal 1 año después en la zona de desnervación.74 
Los datos de seguimiento a 3 años del estudio Symplicity HTN-1 mos­
traron que la DNR no previene el descenso progresivo de la filtración 
glomerular estimada (FGe),70 pero sin un grupo de referencia, no sabemos 
si este descenso de la FGe es menor o mayor del que sufrirían las personas 
con hipertensión grave sin DNR.
Activación del barorreceptor carotídeo
En el capítulo 43 se describe un sistema de marcapasos del barorreceptor 
carotídeo implantable. Esta técnica resulta también prometedora para 
tratar la hipertensión difícil. Aunque el estudio fundamental estadouni­
dense con el prototipo del sistema Rheos no cumplió el criterio principal 
de valoración,75 está en curso un segundo estudio fundamental estadou­
nidense con un sistema de segunda generación mejorado (Barostim neo) 
(ClinicalTrials.gov; identifier, NCT01679132).
MÉTODO BASADO EN LA EVIDENCIA 
PARA EL TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN 
ARTERIAL ALTA
A pesar del conjunto importante de indicios sobre el tratamiento farma­
cológico de la hipertensión, quedan lagunas importantes. La mayor parte 
de los ECCA sobre hipertensión incluyen pacientes de riesgo alto con una 
media de edad de 67 años, una hipertensión en estadio 2 (PAS inicial > 
160 mmHg), y varios factores de riesgo CV y enfermedades concurrentes 
para seleccionar una población con episodios suficientes para poder 
alcanzar un criterio principal de valoración en 5 años o menos. Varios 
estudios se han interrumpido de manera prematura por recomendación 
de la comisión de vigilancia de seguridad de los datos. Por tanto, este 
conjunto importante de indicios no se aplica directamente al tratamiento 
de los pacientes menores de 50 años ni de los pacientes con hipertensión 
en estadio 1, prehipertensión o perfiles más favorables de riesgo CV. Por 
otra parte, los análisis de metarregresión indican que los protocolos de 
disminución de la PA reducen los episodios CV con independencia de la
cifra de PA antes del tratamiento (v. fig. 44-1).45 Además, las reducciones 
del riesgo conseguidas a corto plazo subestiman el beneficio a lo largo de 
la vida acumulado durante décadas de descenso de una PA alta.
La tabla 44-9 muestra los numerosos ECCA sobre la hipertensión 
(principalmente desde 1990) ordenados por el gradiente del riesgo CV 
de los grupos de pacientes. La mayoría se planearon como estudios de 
monoterapia para comparar un solo fármaco activo con placebo o un 
fármaco nuevo con uno antiguo (comparador activo). Sin embargo, los 
ECCA han demostrado que la mayoría de los pacientes hipertensos nece­
sitan al menos dos y a menudo tres o más fármacos de diferentes clases, 
además de un cambio del estilo de vida, para normalizar su hipertensión.8 
Un metaanálisis de más de 40 ECCA reveló que combinar dos fármacos 
cualesquiera en sus dosis iniciales es cinco veces más efectivo que duplicar 
la dosis de cualquier fármaco individual.76 El tratamiento farmacológico 
combinado tiene efectos sinérgicos en la PA y permite usar dosis más 
bajas para disminuir los efectos colaterales dependientes de la dosis. 
Por tanto, la cuestión clave no es el fármaco más apropiado para iniciar 
el tratamiento farmacológico, sino la combinación farmacológica más 
efectiva para el tratamiento de la hipertensión a largo plazo. Aunque solo 
algunos estudios recientes han examinado combinaciones de fármacos, 
la mayoría de los pacientes de los estudios mostrados en la tabla 44-9 
recibieron los fármacos predeterminados del escalón 2 y/o del escalón 3.
Una cuestión principal sin responder es la cifra apropiada de PA que 
debe lograrse con el tratamiento. El informe JNC 7 de 2003 77 recomen­
dó un objetivo de PA menor de 140/90 mmHg para la mayoría de los 
pacientes hipertensos, y un objetivo más riguroso de una PA menor de 
130/80 mmHg para los pacientes con diabetes mellitus o con IRC, porque 
estas enfermedades concurrentes se asocian a un riesgo CV muy alto. 
La declaración de opinión de la AHA/ACC de 2008 sobre el tratamiento 
de la hipertensión en pacientes con enfermedad coronaria78 amplió al 
grupo con un objetivo de PAmenor de 130/80 mmHg para incluir a los 
pacientes hipertensos tratados por cardiólogos (es decir, con sospecha 
o confirmación de enferm edad coronaria o de enferm edad arterial 
periférica, o cualquier paciente que necesita una prevención primaria por 
riesgo CV global alto).Tanto las recomendaciones JNC 7 como las AHA/ 
ACC para el objetivo terapéutico de una PA menor de 130/80 mmHg 
estaban basadas, principalmente, en opiniones de expertos.
Además, todos los ECCA principales hasta ahora se han basado en la 
PA en el consultorio habitual, que, con frecuencia, provoca un tratamiento
T A B L A 44 -9 Estudios aleatorizados sobre hipertensión organizados por gradiente de riesgo
ESTUDIO
GRUPO 
DE TRATAMIENTO
GRUPO 
DE COMPARACIÓN
PAS BASAL 
EN EL GRUPO 
DE
TRATAMIENTO
PAS 
CONSEGUIDA 
EN EL GRUPO 
DE TRATAMIENTO
DIF PAS 
POR 
GRUPO RESULTADOS
Pacientes con prehipertensión
TROPHY ARA Placebo 134 134 -2 -12% incidencia de hipertensión 
(P < 0,001)
Pacientes hipertensos en general
FEVER AC + D D + placebo 159 137 -4 -27% episodios CV (P < 0,001)
ELSA AC + D BB + D 162 142 0 Diferencia NS en episodios CV
NORDIL AC (DLTZ + IECA) BB + D 174 154 -3 Diferencia NS en episodios CV 
{P = 0,04)
CAPPP IECA (captopril) BB + D 162 152 +3 +5% episodios CV (P= NS)
CONVINCE AC (verapamilo) + D BB + D 150 136 0 Diferencia NS en episodios CV
VALUE AC + D ARA + D 156 139 -2 -3% episodios CV (P= NS)
ASCOT IECA + AC BB + D 164 137 -3 -16% episodios CV (P < 0,001)
ACCOMPLISH IECA + AC IECA + D 145 132 -1 -21 % episodios CV (P < 0,001)
ALLHAT D + BB IECA + BB 145 134 -1 Diferencia NS en episodios CV
ALLHAT D + BB AC + BB 145 134 -1 Diferencia NS en episodios CV
ONTARGET IECA + ARA IECA o ARA 142 132 -2 Diferencia NS en episodios CV, 
+175% hipotensión (P < 
0,001), +58% deterioro renal 
{P < 0,001)
(Continúa)
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T A B LA 44-9 Estudios aleatorizados sobre hipertensión organizados por gradiente de riesgo (cont.)
ESTUDIO
GRUPO 
DE TRATAMIENTO
GRUPO 
DE COMPARACIÓN
PAS BASAL 
EN EL GRUPO 
DE
TRATAMIENTO
PAS 
CONSEGUIDA 
EN EL GRUPO 
DE TRATAMIENTO
DIF PAS 
POR 
GRUPO RESULTADOS
Hipertensión en pacientes ancianos
HYVET IECA + D Placebo 173 145 -15 -34% episodios CV (P < 0,001)
SCOPE ARA + D D + placebo 166 144 -3,2 -28% accidentes cerebrovasculares 
no mortales (P = 0,04)
SHEP BB + D Placebo 171 145 -13 -36% accidentes 
cerebrovasculares (P < 0,001)
SystEur IECA + AC Placebo 174 151 -10 -31 % episodios CV (P < 0,001)
SystChina IECA + AC Placebo 170 159 -9 -37% episodios CV (P < 0,004)
Coope y 
Warrender
BB + D Placebo 196 178 -18 -42% accidentes cerebrovasculares 
(P < 0,03)
STOP BB + D Placebo 195 167 -20 -40% episodios CV (P < 0,003)
STOP 2 IECA o AC BB + D 194 159 0 Diferencia NS en episodios CV
Hipertensión con hipertrofia ven tricu lar izquierda
UFE ARA + D BB + D 176 146 -2 -37% mortalidad CV (P = 0,03)
Hipertensión en pacientes con diabetes m ellitus
ADVANCE IECA + D Placebo 145 139 -6 -18% episodios CV (P < 0,03)
ALTITUDE IDR + IECA o ARA Placebo + IECA o ARA 137 139 -1 Diferencia NS en episodios CV + 
renales; +34% hiperpotasemia 
(P < 0,001); +46% hipotensión 
{P < 0,001)
ACCORD Más intenso (3,4 
fármacos)
Menos intenso (2,1 
fármacos)
139 119 -14 Diferencia NS en episodios CV 
+ renales; -41 % accidente 
cerebrovascular (P = 0,03)
Hipertensión en pacientes con nefro patía d iabética
IDNT ARA Placebo 160 140 -3 -20% deterioro renal (P < 0,001)
IDNT ARA AC 160 140 0 -23% deterioro renal (P= 0,006)
RENAAL ARA Placebo 152 140 -3 -16% deterioro renal (P= 0,02)
Hipertensión en pacientes con nefropatía crónica no diabética
AASK IECA + D + AB BB + D + AB 151 135 -1 -22% disfunción renal (P= 0,04)
AASK IECA+ D + AB AC + D + AB 151 135 +1 -38% disfunción renal (P = 0,004)
REIN IECA Placebo 150 145 +1 -56% disfunción renal (P = 0,03)
Descenso de la presión arteria l para prevención secundaria de episodios coronarios
INVEST AC (verapamilo) + IECA BB + D 150 132 0 Diferencia NS en episodios CV
Descenso de la presión arteria l para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular
PROGRESS IECA + D Placebo 149 133 -12 -43% accidentes 
cerebrovasculares (P < 0,001)
PROGRESS IECA Placebo 147 140 -5 Diferencia NS en accidente 
cerebrovascular
PROFESS ARA Placebo 144 136 -4 Diferencia NS en accidente 
cerebrovascular
AB, a-bloqueante; BB, (3-bloqueante; DIF, diferencia en el descenso de la PAS entre el grupo de tratamiento experimental y el grupo de comparación; DLTZ, diltiacem; NS, no significativa. 
TROPHY, Trial of Preventing Hypertension; FEVER, Felodipine Event Reduction; ELSA, European Lacidipine Study on Atherosclerosis; NORDIL, Nordic Diltiacem; CAPPP, Captopril 
Prevention Project; CONVINCE, Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular Endpoints; VALUE, Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation; ASCOT, 
AngloScandinavian Outcomes Trial; ACCOMPLISH, Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension; ALLHAT, 
Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial; ONTARGET, Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial; 
HYVET, Hypertension in the Very Elderly Trial; SCOPE, Study on Cognition and Prognosis in the Elderly; SHEP, Systolic Hypertension in the Elderly Program; SystEur, Systolic 
Hypertension in Europe; SystChina, Systolic Hypertension in China; STOP, Swedish Trial in Old Patients with Hypertension; STOP-2, Second Swedish Trial in Old Patients 
with Hypertension; LIFE, Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension; ADVANCE, Action in Diabetes in Vascular Disease Preterax and Diamicron MR Controlled 
Evaluation; ALTITUDE, Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes using Cardiorenal Endpoints; ACCORD, Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes; IDNT, Irbesartan in Patients 
with Nephropathy Due to Type 2 Diabetes; RENAAL, Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan; AASK, African American Study of Kidney 
Disease; REIN, Ramipril Efficacy in Nephropathy; INVEST, International Verapamil Trandolapril Study; PROGRESS, Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study; PROFESS, 
Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes.
excesivo o insuficiente de la hipertensión en la práctica clínica cotidiana. 
Esta consideración tiene más importancia en personas ancianas y en 
personas con diabetes o con IRC (v. más adelante).
Esta sección analiza los indicios expuestos en la tabla 44-9 para res­
ponder dos preguntas: 1) ¿cuánto hay que bajar la PA?, y 2) ¿qué fármacos 
9 6 4 son más apropiados para cada paciente?
Pac ien te s con p re h ip e rte n s ió n
La prehipertensión se considera un precursor del estadio 1 de hiper­
tensión y un factor predictivo de riesgo CV excesivo. Los resultados del 
estudio Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) hacen pensar que el 
tratamiento farmacológico de la prehipertensión con un ARA -añadido a 
cambio del estilo de vida- puede retrasar el estadio 1 de hipertensión.79
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Pacientes hipertensos en general
En m uchos de los estudios sobre hipertensión en general enum e­
rados en la tabla 44-9 y representados en la figura 44-4A , el grupo 
de tratamiento activo consiguió una PAS media final por debajo de 
140, pero siempre por encima de 130 mmHg. El análisis de metarre- 
gresión indica -pero no demuestra- que una bajada adicional de la PA 
proporcionaría una protección CV adicional incluso si la PA inicial es 
menor de 140/90 mmHg (v. fig. 44-1).45 El estudio Systolic Blood Pres­
sure Intervention Trial (SPRINT) en curso patrocinado por los National 
Institutes of Health (NIH) está examinando esta posibilidad de manera 
prospectiva (ClinicalTrials.gov; identifier, NCT01206062).