Intervención coronaria percutánea

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55 Intervención coronaria percutánea
Laura Mauri y Deepak L. Bhatt
Indicaciones de la intervención coronaria 
percutánea, 1245 
Acceso vascular, 1249 
Dispositivos coronarios, 1251
Fármacos antiagregantes, 1254 
Fármacos antitrom bínicos, 1256 
Resultados después de la in tervención 
coronaria percutánea, 1257
Perspectivas futuras, 1259 
Bibliografía, 1259 
Directrices, 1262
El uso de la intervención coronaria percutánea (ICP) para tratar la enferme­
dad arterial coronaria (EAC) isquémica se ha difundido espectacularmente 
durante los últimos tres decenios. Sin la presencia de una EAC de la arteria 
coronaria principal izquierda (tronco coronario principal izquierdo) o 
multivaso compleja, la ICP es el método preferido de revascularización en 
EE. UU. en la mayoría de los pacientes con EAC isquémica. El número 
estimado de 600.000 ICP anuales en EE. UU. supera ahora al número de 
injertos de derivación arterial coronaria (IDAC).1 Durante los últimos 
años, sin embargo, el crecimiento de las ICP se ha ralentizado debido a 
la eficacia de la modificación de los factores de riesgo, la prevención de la 
reestenosis con las endoprótesis liberadoras de fármacos (EPLF) y el mejor 
conocimiento de los pacientes que se beneficiarán de la revascularización.2,3 
Se espera que el número de ICP aumente de forma modesta (del 1 al 5%) 
durante la próxima década, debido al envejecimiento de la población y a la 
mayor prevalencia de la obesidad y la diabetes en EE. UU. Otros factores 
clave que aumentarán el mayor uso de las ICP en los pacientes con EAC 
compleja son las mejoras en el diseño del equipo (p. ej., catéteres con un 
perfil bajo y mayor maniobrabilidad), el desarrollo de estrategias farma­
cológicas complementarias (p. ej., antagonistas del receptor del difosfato 
de adenosina [ADP] e inhibidores directos de la trombina) para mejorar 
la seguridad y los mejores dispositivos de apoyo hemodinámico en los 
pacientes de riesgo «muy alto». También se han realizado intervenciones 
«híbridas» para el tratamiento de la EAC y la cardiopatía valvular con la 
colaboración de cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardíacos.4,5
En este capítulo se repasan las indicaciones y las consideraciones clí­
nicas para la selección de los candidatos a la ICP; se describe el surtido 
actual de dispositivos coronarios, tratamientos antitrombóticos, métodos 
de acceso vascular y dispositivos de cierre vascular que se utilizan para la 
ICP; se detallan los resultados a corto y largo plazo de la ICP; y se resumen 
los requisitos para mejorar la competencia de los operarios y los centros 
que se dedican a este tipo de intervenciones.
La angioplastia coronaria con balón o la angioplastia coronaria trans­
luminal percutánea (ACTP) la realizó por primera vez Andreas Gruentzig en 
1977 con un catéter con balón fijado a un cable. La intervención se limitaba al 
principio a menos del 10% de los pacientes con EAC sintomática que tenían 
una sola lesión focal sin calcificar en un vaso coronario proximal. A medida 
que evolucionaron el diseño del equipo y la experiencia del operador durante 
la siguiente década, el uso de la ICP se amplió hasta incluir un espectro 
creciente de anatomías coronarias, como la EAC de múltiples vasos, las 
oclusiones totales, los injertos de vena safena (IVS) enfermos y los pacientes 
con un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST; 
v. capítulo 52), entre otras lesiones complejas. Dos limitaciones impidieron 
el uso generalizado de la angioplastia con balón en la EAC: se producía un 
cierre repentino de los vasos tratados en el 5-8% de los casos, lo que exigía 
un IDAC urgente en el 3-5% de los pacientes; y la reestenosis provocaba 
una recidiva de los síntomas en el 30% de los pacientes en el año siguiente.
A finales de los años ochenta se idearon nuevos dispositivos coronarios 
para solventar las limitaciones de la angioplastia con balón. Las endopró­
tesis coronarias actúan como un andamio de la pared arterial interna que 
impide el remodelado vascular precoz y tardío. La aterectomía rotacional 
permite extirpar las placas ateroescleróticas calcificadas; esta técnica fue 
desarrollada como un tratamiento independiente para las estenosis coro­
narias no dilatables o para su uso combinado con endoprótesis coronarias 
tras la ablación de placas calcificadas. A comienzos del año 2000 se idearon 
varios dispositivos para proteger la circulación distal de las embolias 
aterotrombóticas (es decir, los dispositivos de protección de las embolias). 
Los catéteres de aspiración y trombectomía se desarrollaron para eliminar 
trombos medianos y grandes del interior de la arteria coronaria, lo que
impide la embolia distal. El término intervención coronaria percutánea 
engloba ahora la serie amplia de balones, endoprótesis y dispositivos com­
plementarios necesarios para realizar una revascularización percutánea 
segura y eficaz en lesiones arteriales coronarias complejas.
INDICACIONES DE LA INTERVENCIÓN CORONARIA 
PERCUTÁNEA 
Presentaciones clínicas
La revascularización coronaria percutánea o quirúrgica se utiliza, fun­
damentalmente, para aliviar los síntomas y signos de la EAC isquémica 
(v. capítulos 52 y 54 y «Directrices» para la ICP, al final de este capítulo). La 
ICP permite reducir el riesgo de mortalidad y de infarto de miocardio (IM) 
posterior en comparación con el tratamiento médico en pacientes con sín­
dromes coronarios agudos. El tratamiento médico óptimo parece tan eficaz 
como la ICP a la hora de reducir el riesgo de muerte y de IM en pacientes 
con angina estable, aunque con la ICP se consigue un mayor alivio de los 
síntomas2 y una mejoría de la isquemia6. Con la ICP hay más probabilidades 
de conseguir una mejoría de la carga isquémica superior al 5%, y el grado 
de isquemia residual se correlaciona con una menor frecuencia de muerte 
e IM.6 Se están preparando nuevos estudios para comparar el uso de la 
arteriografia coronaria y la ICP en pacientes con grados moderados de 
isquemia miocárdica (p. ej., International Study of Comparative Health 
Effectiveness with Medical and Invasive Aproaches [ISCHEMIA]),7 y en 
estudios aleatorizados recientes que requerían pruebas fisiológicas de isque­
mia (medida mediante la reserva de flujo fraccional [RFF]) se ha observado 
que la ICP resulta mejor que el tratamiento médico a la hora de prevenir 
la revascularización urgente.8 Independientemente de las indicaciones 
para la revascularización, la ICP debe combinarse posteriormente con un 
tratamiento médico óptimo, como medidas para controlar la hipertensión 
arterial y la diabetes, ejercicio y abandono del tabaquismo (v. capítulo 42 
y «Directrices» para la ICR al final de este capítulo). Otro componente 
importante de un tratamiento médico óptimo consiste en la reducción de 
los lípidos, especialmente por medio de estatinas.
En comparación con la ICP como único tratamiento, el IDAC tiene un 
efecto beneficioso sobre la mortalidad tardía en determinados grupos 
médicos y anatómicos de alto riesgo, como los pacientes con lesiones de la 
carótida izquierda, EAC de tres vasos y marcadores elevados de mayor 
riesgo anatómico para la ICP (determinado, por ejemplo, mediante una 
puntuación Synergy Betw een PCI with Taxus and Cardiac Surgery 
[SYNTAX])9 o los pacientes con diabetes y patología de múltiples vasos 
importante.10 Esos efectos beneficiosos se manifiestan 1 año después del 
tratamiento y durante un período de seguimiento de hasta 5 años, pero los 
riesgos previos a la intervención (especialmente de accidente cerebrovas­
cular) son mayores con la IDAC, que requiere, además, un mayor período 
de recuperación intrahospitalaria. Por consiguiente, es necesario sopesar 
cuidadosamente los riesgos y las ventajas de la revascularización coronaria 
con el paciente y su familia, y analizar las opciones relativas de la ICP, la 
IDAC o el tratamiento médico óptimo antes de proceder a cualquiera de 
estos procedimientos. Los pacientes con lesiones de múltiplesvasos pueden 
beneficiarse de una consulta conjunta con un cirujano cardíaco, un cardió­
logo intervencionista y el cardiólogo que deriva al paciente, y es aconseja­
ble tener en cuenta las preferencias del paciente al sopesar los diferentes 
factores. Un grupo de trabajo del American College of Cardiology (ACC) y 
la American Heart Association (AHA) ha publicado una serie de directrices 
para la realización de la ICP y la IDAC,11'13 y una comisión de redacción 
multidisciplinar ha desarrollado el uso apropiado de criterios para la 
revascularización en distintos subgrupos clínicos y con lesiones concretas 
(v. «Directrices» para la ICP, al final de este capítulo).14,15
2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos El material en línea está disponible en ExpertConsult
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Pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos
En los pacientes asintomáticos o que solo tienen síntomas leves suele 
ser mejor el tratamiento médico a no ser que una o más lesiones de 
grado alto irriguen una zona moderada a extensa de miocardio viable, 
el paciente prefiera m antener un estilo de vida muy activo o tenga 
un trabajo de riesgo alto y la intervención pueda realizarse con una 
probabilidad alta de éxito y baja de complicaciones (v. «Directrices» 
para la ICP, al final de este capítulo).15 La revascularización coronaria 
no debe realizarse en los pacientes sin síntomas o con síntomas leves 
si solo está en riesgo una zona pequeña de miocardio, si no pueden 
encontrarse signos objetivos de isquemia o si la probabilidad de éxito 
es baja o la de complicaciones alta.14
Pacientes con angina moderada a grave (v. capítulo 54)
Los pacientes con una angina de la clase III de la Canadian Cardiovascular 
Society (CCS), en particular aquellos resistentes al tratamiento médico, 
pueden obtener beneficio de una revascularización coronaria, siempre 
que la lesión se relacione con un área moderada a extensa de miocardio 
viable según las pruebas no invasivas.12 Los pacientes con síntomas 
recurrentes mientras recibían tratamiento médico son candidatos para la 
revascularización aunque tengan un riesgo mayor de sufrir un resultado 
adverso. Los pacientes con síntomas de la clase DI no deben someterse a 
una revascularización sin signos en las pruebas no invasivas de isquemia 
miocárdica o un ensayo de tratamiento médico, en particular si solo está 
en riesgo una pequeña región del miocardio, ya que la probabilidad de 
éxito es baja y la de complicaciones alta.14
Pacientes con angina inestable, IM con elevación 
del segmento ST e IM sin elevación del segmento 
ST (v. capítulos 52 y 53)
El cateterismo cardíaco y la revascularización coronaria en los pacien­
tes con riesgo moderado a alto que acuden con angina inestable o IM 
sin elevación del segmento ST (IMSEST) puede mejorar la mortalidad 
y reducir la cifra de reinfartos.16 En un metaanálisis de siete ensayos 
con 8.375 pacientes observados hasta 2 años, la mortalidad por todas 
las causas fue del 4,9% en el grupo invasivo temprano comparada con 
el 6,5% en el grupo conservador (cociente de riesgos instantáneos 
[RR], 0,75; P = 0,001). La incidencia en 2 años de IM no mortal fue del 
7,6% en el grupo invasivo frente al 9,1% en el grupo conservador (RR, 
0,83; P = 0,012). Al cabo de una media de 13 m eses de seguimiento 
hubo también una reducción en la cifra de nuevas hospitalizaciones 
por angina inestable (RR, 0,69; P < 0,0001). Las directrices actuales 
señalan que debería seguirse una estrategia invasiva en los pacien­
tes con isquemia recurrente a pesar del tratamiento, concentraciones 
altas de troponina, descenso nuevo del segmento ST, síntomas nuevos 
o más intensos de insuficiencia cardíaca, disminución de la función 
ventricular izquierda (VI), inestabilidad hem odinám ica, taquicar­
dia ventricular m antenida o ICP o IDAC recientes (v. «Directrices» 
para la ICP).16
Se han publicado distintas recomendaciones clínicas en relación con 
los pacientes con IMEST, como la ICP primaria, la ICP de rescate, la 
ICP facilitada y la ICP tras un tratamiento satisfactorio de trombólisis 
(v. «Directrices» para la ICP).17 Una ICP oportuna en pacientes con 
IM EST perm ite m ejorar la supervivencia en com paración con los 
resultados del tratamiento médico, siempre que corra a cargo de un 
médico con experiencia en este tipo de los procedimientos, y que el 
hospital lleve a cabo un número suficiente de ICP para poder garantizar 
su com petencia. Tam bién pueden beneficiarse de la ICP primaria 
los pacientes con shock cardiógeno o insuficiencia cardíaca grave, 
independientem ente de la edad que tengan en el m om ento de su 
evaluación inicial.
Arteriopatía del tronco coronario principal izquierdo 
y de tres vasos
En el estudio SYNTAX, 1.800 pacientes con lesiones de múltiples vasos 
o de la arteria principal izquierda (1.709 tenían lesiones de múltiples 
vasos) fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos que fueron 
tratados con ICP y una EPLF o con un IDAC.3 El objetivo buscado 
en ambos grupos de estudio consistía en una revascularización com­
pleta, y el número medio de vasos tratados y de endoprótesis en los 
pacientes que se sometieron a una ICP por lesiones de múltiples vasos 
1246 o de la principal izquierda fue de 3,6 lesiones y 4,6 endoprótesis. No se
observaron diferencias en los resultados al cabo de 1 año en términos de 
mortalidad por todas las causas o IM entre los grupos de ICP y de IDAC. 
Sin embargo, los porcentajes de acontecimientos cerebrovasculares 
o cardiovasculares adversos im portantes fueron significativamente 
mayores con la ICP, lo que se puede atribuir fundamentalmente a los 
porcentajes significativamente mayores de revascularización de las 
lesiones diana en el grupo de la ICP Los resultados a los 3 años eran 
similares, sin que se apreciaran diferencias significativas en la mortalidad 
por todas las causas, aunque con la ICP se obtuvo un porcentaje persis­
tentemente elevado de revascularización de las lesiones diana.9 Estos 
hallazgos se basaron en la puntuación SYNTAX, un sistema de clasifi­
cación angiográfica utilizado para cuantificar la complejidad de la ICP 
(v. capítulo 20). Con puntuaciones bajas (<22) no se apreciaron diferen­
cias significativas en el resultado primario entre los pacientes tratados 
con ICP y aquellos que se sometieron a un IDAC, pero, con puntuaciones 
más altas (>33), la mortalidad y los índices de acontecimientos cere­
brovasculares o cardiovasculares adversos importantes fueron menores 
con los procedimientos de IDAC.
Pacientes con diabetes mellitus
El mayor estudio realizado hasta la fecha para estudiar los resultados 
de la revascularización en pacientes con diabetes mellitus y lesiones de 
múltiples vasos es Future Revascularization Evaluation in Patients with 
Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivascular Disease (FREE­
DOM), un estudio controlado aleatorizado en el que se compararon los 
resultados de la ICP y el IDAC en pacientes con diabetes y enfermedad 
de múltiples vasos.111 En este estudio, pacientes diabéticos que necesi­
taban revascularización por enfermedad de múltiples vasos confirmada 
angiográficamente y lesiones candidatas a una ICP o un IDAC fueron 
distribuidos aleatoriamente en dos grupos para una revascularización 
coronaria completa mediante una de estas técnicas. El resultado primario 
(mortalidad por todas las causas, IM no mortal o accidente cerebrovas­
cular no mortal) a los 5 años fue mejor en los pacientes tratados con 
una ICP que en aquellos que se sometieron a un IDAC (26,6% frente 
a 18,7%; P = 0,005). Al considerar los componentes individuales del 
resultado primario, se observó un aumento significativo del riesgo a largo 
plazo de mortalidad por todas las causas y de IM no mortal con la IPC 
en comparación con el IDAC. Sin embargo, se apreció una correlación 
entre el IDAC y un aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares(ACV) no mortales, y las probabilidades de que los ACV provocaran una 
discapacidad grave a los pacientes fue dos veces mayor en el grupo de 
IDAC que en el de ICP 
Los resultados del estudio FREEDOM han corroborado, en gran medi­
da, los de otros estudios más pequeños, análisis de subgrupos y metaa­
nálisis en los que se han comparado métodos de revascularización en 
pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos. En el estudio 
aleatorizado Coronary Artery Revascularization in Diabetes (CARDia) 
se ha comparado la ICP con el IDAC; aunque de menor tamaño, este se 
limitó exclusivamente a pacientes con diabetes, y una parte significativa 
de los mismos padecía enfermedad de múltiples vasos.18 No obstante, 
al igual que el estudio FREEDOM, reveló un mayor riesgo de accidente 
cerebrovascular en el grupo de IDAC. Asimismo, aunque la mayoría 
de los pacientes de este estudio fueron tratados con EPLF, la necesidad de 
intervenciones de revascularización repetidas fue significativamente 
mayor con la ICP.
Pacientes sin opciones de revascularización
Aquellos pacientes que sufren una angina importante, pero no son buenos 
candidatos para la revascularización convencional, tienen unas opciones 
de tratamiento muy limitadas. Generalmente, esos pacientes presentan 
una oclusión de un único vaso proximal que irriga una gran extensión de 
miocardio o se han sometido previamente a una o varias intervenciones 
de IDAC con estenosis u oclusiones de los IVS, que no son aptos para 
una revascularización repetida convencional. Los pacientes de «opciones 
limitadas» representan aproximadamente el 4-12% de todos aquellos 
que se someten a angiografía coronaria; un grupo mayor de pacientes 
(20-30%) experimenta una revascularización incompleta debido a que la 
anatomía coronaria no es apta para las técnicas quirúrgicas o percutáneas. 
Algunos de esos pacientes se han podido beneficiar del desarrollo de 
mejores técnicas y equipos para las oclusiones totales crónicas cruzadas 
(v. más adelante). También pueden resultar de especial utilidad en este 
subgrupo de pacientes algunos fármacos antianginosos, como ranolacina 
(v. capítulo 54).
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Consideraciones con respecto al paciente 
para la in tervención coronaria percutánea
La evaluación de los posibles riesgos y beneficios de la ICP debe abordar 
cinco factores de riesgo específicos fundamentales del paciente: la exten­
sión del miocardio en riesgo, la morfología de la lesión basal, la función 
cardíaca subyacente (incluidas la función ventricular izquierda, la esta­
bilidad del ritmo y la cardiopatía valvular coexistente), la presencia de 
disfunción renal y los trastornos médicos asociados que pueden imponer 
un riesgo alto al paciente en la ICP Cada uno de estos factores contribuye 
independientemente al riesgo y beneficio atribuibles a la ICP La plani­
ficación adecuada de una ICP requiere prestar una atención cuidadosa a 
cada uno de estos factores.
Extensión del m iocardio en riesgo
La proporción de miocardio viable irrigada por la arteria coronaria tratada 
es la principal consideración a la hora de evaluar el riesgo agudo asociado 
a la ICP La ICP interrumpe el flujo sanguíneo coronario durante un 
período de segundos a minutos, y la capacidad del paciente de tolerar 
desde el punto de vista hemodinámico una oclusión coronaria mantenida 
depende de la extensión de miocardio viable «a continuación» y de la 
presencia y grado de colaterales hacia la región isquémica. Aunque el 
riesgo de cierre repentino se ha reducido mucho con la disponibilidad 
de endoprótesis coronarias, cuando aparecen otras complicaciones de la 
ICR como la oclusión de una rama colateral grande, una embolia distal, 
una perforación o la falta de reanudación del flujo, puede producirse un 
deterioro clínico rápido que es proporcional a la extensión de miocardio 
en riesgo. En el caso improbable de que se produzca una trombosis de 
la endoprótesis fuera del hospital, las secuelas clínicas del episodio se 
relacionan con la extensión de miocardio atendida por la endoprótesis 
ocluida. Los factores predictivos del colapso cardiovascular con una 
ICP fallida son el porcentaje de miocardio en riesgo, la intensidad de la 
estenosis basal, la EAC en múltiples vasos y la presencia de una enfer­
medad difusa.
Intervención coronaria percutánea completa o dirigida 
a la isquem ia para la enferm edad de múltiples vasos
Prácticamente todos los métodos de tratamiento para la ICP y el IDAC 
comparados en estudios aleatorizados se han centrado en la estrategia de 
la revascularización completa. Los datos que respaldan la revasculariza­
ción completa de todas las lesiones angiográficas durante el tratamiento 
de la enfermedad de múltiples vasos mediante una ICP o un IDAC han 
sido datos de observación (no aleatorizados) y, por consiguiente, están 
limitados por un sesgo de selección en el que todos los pacientes en los 
que es viable una revascularización completa son también aquellos con 
menos riesgo de acontecimientos adversos durante el procedimiento 
y después del mismo. El concepto del tratamiento dirigido a aquellos 
vasos que tienen solo una estenosis fisiológicamente significativa (no 
solo angiográficamente significativa) podría permitirnos mejorar los 
resultados obtenidos en pacientes con enfermedad de múltiples vasos 
tratados mediante ICP o IDAC.
Para la técnica de RFF (v. capítulos 49 y 54) se inserta un cable de 
presión a través de una lesión potencialmente significativa y, en condi­
ciones de máximo flujo sanguíneo coronario, se mide el cociente entre la 
presión distal y la presión proximal a una lesión o una serie de lesiones 
sucesivas dentro de una determinada arteria (fig. 55-1). A diferencia de 
la angiografía convencional, que ofrece solo una evaluación anatómi­
ca, la RFF permite realizar una evaluación funcional de la existencia de 
una reducción del flujo que se correlaciona bien con el grado de isquemia 
detectado mediante la gammagrafía isotópica. En el estudio Fractional 
Flow Reverse versus Angiography for Multivessel Evaluation (FAME) se 
comparó la angiografía con la RFF para la selección de lesiones durante 
la ICP con EPMD en más de 1.000 pacientes.19 Se consideró que única­
mente aquellas lesiones con una RFF de 0,8 o menos justificaban una 
ICP en el grupo de RFF. Utilizando como referencia la RFF, se colocaron 
en total menos endoprótesis en las lesiones, y en un análisis realizado a 
los 2 años se observó una reducción significativa de la mortalidad o los 
IM al utilizar la RFF en comparación con la guía angiográfica pura, lo que 
parece corroborar tanto las ventajas prácticas de la RFF como las ventajas 
de la colocación de endoprótesis a través de lesiones fisiológicamente 
relevantes en términos de morbilidad y mortalidad.
Generalmente, en los pacientes con IMEST se recomienda revascula- 
rizar únicamente la arteria culpable del infarto,14 a menos que exista un 
shock cardiógeno mantenido a causa del compromiso miocárdico en otras
FIGURA 55-1 Med ición de la RFF. Se indica en rojo el trazado de la presión medida 
en el extremo del catéter guía. En verde se muestra el trazado medido con un transductor 
de presión acoplado a un cable y colocado en un punto distal a una lesión coronaria. Las 
mediciones se realizan durante la infusión de adenosina intravenosa. La RFF, en amarillo, 
es el valor mínimo del cociente entre la presión instantánea media del cable distal y la 
presión instantánea media del catéter guía. En el estudio FAME se utilizó un valor de 0,8 
o menos para determinar si se debería realizar una angioplastia guiada por RFF en una 
lesión determinada.19 (Tomado de St. Jude Medical, Minneapolis.)
regiones. Se están preparando estudios con el poder estadístico adecuado 
para determinar si es necesario tratar las lesiones graves no culpables 
incluso en ausencia de shock.
M orfo lo g ía de la lesión basal
Varias observaciones angiográficas aumentanla complejidad técnica de 
la ICP y elevan el riesgo de complicaciones aguda y a largo plazo. El sis­
tema inicial de clasificación de la lesión del ACC/AHA ha sido refinado 
mediante el uso del sistema de riesgo de la Society for Cardiovascular 
Angiography and Interventions (SCAI), que caracteriza mejor el riesgo 
mediante la presencia o no de una oclusión total. Aunque las endoprótesis 
coronarias han reducido la necesidad de un IDAC urgente del 3-8% con la 
angioplastia con balón a menos del 1% con las endoprótesis coronarias, 
estas no han eliminado el riesgo de IM asociado a la intervención, trom­
bosis de la endoprótesis o embolia distal y «falta de reanudación del flujo».
La permeabilidad del vaso y la complejidad de la lesión siguen siendo 
factores predictivos importantes del resultado en los pacientes a los que 
se coloca una endoprótesis coronaria. Revisiones de datos de registros 
han confirmado la repercusión de las características de riesgo alto de la 
lesión sobre las cifras de éxito de la intervención y las complicaciones a 
corto y largo plazo. Más recientemente, el sistema de puntuación angio­
gráfica SYNTAX (en combinación con determinados factores clínicos) se 
ha convertido en un método válido para decidir entre una ICP compleja 
y un IDAC.20,21 A este respecto, existe un calculador disponible en línea 
(www.s5mtaxscore.com) .
Oclusiones totales crónicas
Muchos pacientes con EAC grave (estenosis >70% ) sufren oclusiones 
coronarias crónicas que representan el factor fundamental que hace que se 
opte por un IDAC en lugar de una ICP La imposibilidad de recanalizar las 
oclusiones coronarias totales con cables guía guarda relación con diversos 
factores, como la duración de la oclusión, la presencia de colaterales 
puente, una oclusión de más de 15 mm de longitud y la ausencia de 
un «pico» que facilite el avance del cable guía. Aunque para recanalizar 
oclusiones refractarias se han empleado métodos como el cruce retrógrado 
a través de colaterales y nuevas técnicas de guía, gran parte de las mejoras 
para conseguir atravesar las oclusiones en los últimos años se han debido 
al uso de mejores cables guía y mejores técnicas.22 Una vez que se ha 
atravesado la oclusión total crónica, se pueden utilizar EPLF para reducir 
las recidivas clínicas tardías.
Injertos de vena safe na
Los TVS representan aproximadamente el 8% de las ICP y poseen un 
mayor riesgo de IM posterior a la intervención causado por ateroembolia 1247
http://www.s5mtaxscore.com
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durante la ICP. Cuando no se reanuda el flujo, la administración de vaso­
dilatadores arteriales (p. ej., nitroprusiato, verapamilo o adenosina) en 
el IVS puede mejorar el flujo en la circulación distal nativa, pero todavía 
hay un riesgo bastante aumentado de muerte e IM. La degeneración más 
extensa del IVS y las lesiones de mayor volumen se asocian a frecuencias 
más elevadas de complicaciones que los IVS que tienen una afectación 
menos extensa.23 En el marco de una anatomía de «riesgo alto» del IVS, 
deben intentarse abordajes alternativos usando la arteria coronaria nativa 
siempre que sea posible. Se encuentran cifras menores de reestenosis en 
los IVS después de la colocación de endoprótesis coronarias que des­
pués de las angioplastias con balón. Aunque con las EPLF se consiguen 
menores índices de reestenosis en los IVS de 4 mm o menos, actualmente 
no existen EPLF para IVS de más de 4,5 mm de diámetro, y en estos 
casos resulta razonable utilizar endoprótesis de metal desnudo (EPMD). 
Se recomienda encarecidamente usar dispositivos de protección contra 
embolias en los pacientes tratados por estenosis de IVS con el objeto de 
reducir el riesgo de embolias distales de fragmentos aterotrombóticos.
Lesiones en bifurcaciones
El tratamiento óptimo de las lesiones que afectan a las dos ramas de una 
bifurcación coronaria sigue siendo polémico. El efecto «acumulación de 
nieve» de la placa en el vaso progenitor adyacente o en una rama lateral 
es una limitación importante de la angioplastia con balón tradicional. 
Los procedimientos de ateroablación, como la aterectomía rotacional, 
no han reducido realmente este riesgo. La estratificación del riesgo en la 
ICP de la bifurcación abarca la evaluación de la extensión de la enferme­
dad ateroesclerótica en los dos vasos, la estimación del tamaño relativo 
del vaso y la distribución en el vaso progenitor y en la rama lateral y la 
determinación de la orientación de los vasos entre sí. Puede reducirse el 
flujo de una rama lateral en hasta el 30% de las lesiones de bifurcaciones 
sin una afectación aparente.
Generalmente se prefiere colocar una endoprótesis en un vaso en 
lugar de hacerlo en el vaso progenitor y en la rama lateral. En un metaa­
nálisis de seis estudios aleatorizados con 1.642 pacientes con lesiones 
en la bifurcación coronaria a los que se seleccionó de forma aleatoria 
para someterlos a una ICP con una o dos 
endoprótesis, hubo un mayor riesgo de 
IM con las dos endoprótesis (RR, 1,78;
P = 0,001).24
Cuando hay una enfermedad extensa 
en los dos vasos se han utilizado varias 
estrategias, como las técnicas de las 
endoprótesis simultáneas que «se besan»
(fig. 55-2) y «aplastadas», el culotte, las 
endoprótesis en T y TAP («pro trusión en 
T y pequeña»). Independientemente de 
la estrategia de colocación de las endo­
prótesis que se use en la bifurcación, 
generalm ente se realizará un inflado 
final «en beso» en el vaso progenitor 
y en la ram a lateral. La EPLF parece 
reducir la reestenosis comparada con la 
EPMD, pero cuando se produce una reci­
diva en los pacientes tratados con una 
EPLF, generalmente ocurre en el origen 
de la rama lateral. Se están desarrollando 
nuevas endoprótesis especiales para la 
bifurcación y el vaso principal de acceso 
por la rama lateral. Puede resultar muy 
útil determinar la RFF en una rama late­
ral con un estrechamiento angiográfico 
si esto nos permite demostrar que el flujo 
no está reducido significativamente y, 
por consiguiente, no es necesario colocar 
una endoprótesis.
Calcificación de la lesión
La presencia de una calcificación coro­
naria extensa posee desafíos únicos para 
la ICP porque el calcio en la pared vas­
cular produce luces irregulares e inflexi­
bles y dificulta el paso de cables guías,
1248 balones y endoprótesis. La calcificación
coronaria extensa también vuelve rígida la pared vascular, lo que lleva 
a la necesidad de alcanzar presiones de inflado del balón mayores para 
conseguir la expansión completa de la endoprótesis y, en ocasiones, a 
lesiones «imposibles de dilatar» con ninguna presión del balón posible. 
La aterectomía rotacional elimina la calcificación de la pared vascular y 
facilita la colocación y expansión completa de la endoprótesis (fig. 55-3).
Trombo
La angiografía tradicional tiene escasa sensibilidad en la detección del 
trombo coronario, pero la presencia de un gran trombo coronario visible 
en la angiografía aumenta el riesgo de complicaciones de la interven­
ción. Los trombos coronarios grandes pueden fragmentarse y producir 
embolias durante la ICP o pueden sobresalir a través de los huecos que 
hay entre los puntales de la endoprótesis colocada en el vaso, reducir la 
luz o propagar el trombo y provocar una trombosis aguda de los vasos 
tratados. Además, los trombos coronarios grandes pueden soltar émbo­
los a otras ramas o vasos coronarios o desprenderse y afectar a los lechos 
vasculares cerebrales o de otro tipo. En el contexto de un IMEST, parece 
que la aspiración del trombo mediante un catéter manual ayuda a reducir 
el riesgo de futuros episodios isquémicos, incluyendo la trombosis de la 
endoprótesis y, potencialmente, la mortalidad.
Enfermedad arterial del tronco coronario principal 
izquierdo
La EAC del tronco coronario principal izquierdo se ha aceptado como 
indicación del IDAC en función de su potencial de colapso hemodinámico 
enel marco de las complicaciones agudas, la trombosis de la endoprótesis 
o la reestenosis del cuerpo del tronco coronario principal izquierdo o su 
extensión en la arteria coronaria descendente anterior izquierda o circun­
fleja izquierda. Estudios de registros y aleatorizados han señalado que las 
cifras de muerte o IM son similares en los pacientes que se someten a un 
IDAC o una ICR3,25,26 aunque la necesidad de revascularización repetida es 
mayor en aquellos pacientes tratados mediante ICP con lesiones vascula­
res adicionales.3,27"34 Se ha elevado el uso de la ICP para la EAC del tronco 
coronario principal izquierdo a una indicación de clase Hb (v. «Directrices»
FIGURA 55-2 Lesión en una bifurcación tratada con dos 
endoprótesis simultáneas en contacto. A. Lesión compleja en 
una bifurcación que afecta a la arteria descendente anterior 
izquierda (flecha grande) y su rama diagonal (flecha peque­
ña). B. Después de la predilatación con balones en las dos 
ramas se realiza un inflado simultáneo de dos endoprótesis 
de 3 x 18 mm en las ramas descendente anterior izquierda 
y diagonal. C. Tras la dilatación de las dos ramas con inflados 
simultáneos para expandir la endoprótesis se obtiene un 
resultado angiográfico excelente.
' w
sean mejores que las bombas intraaórti- 
cas de contrapulsación.41 La oxigenación 
con membrana extracorpórea periférica 
(OMEP) a través de un acceso arterial 
y venoso de gran calibre puede resultar 
muy útil en casos de colapso cardiovas­
cular.
FIGURA 55-3 Aterectomía rotacional de una estenosis del orificio de la arteria coronaria derecha. A. Una estenosis muy 
calcificada del orificio de la arteria coronaria derecha (flecha) impide la angioplastia tradicional con balón y la colocación 
de la endoprótesis. B. Se hizo avanzar una fresa de aterectomía rotacional de 1,25 mm (flecha) para eliminar el calcio del 
orificio. Se utilizó otra fresa de 1,5 mm de aterectomía rotacional para eliminar aún más la placa calcificada. C. Después de 
la predilatación con un balón de 2,5 mm, se hizo avanzar una endoprótesis de 3,5 x 23 mm y se infló a 16 atm. Obsérvese 
que el catéter guía se retira (flecha) para permitir colocar la endoprótesis justo en el origen de la arteria coronaria derecha. 
D. Se obtiene un resultado angiográfico final sin estenosis residual. Obsérvese el reflujo libre de contraste por el orificio de 
salida de la arteria coronaria derecha después de la colocación de la endoprótesis (flecha).
Insuficiencia renal
La morbilidad y mortalidad asociadas a 
la ICP se relacionan directamente con la 
extensión de la nefropatía basal (v. tam­
b ié n capítu lo 88). Los pacientes con 
signos de disfunción renal leve tienen 
un 20% más de riesgo de muerte al cabo 
de 1 año tras una ICP que los pacientes 
con la función renal conservada. La dis- 
función renal después de la administra­
ción de contraste durante la angiografía 
puede relacionarse con una nefropatía 
inducida por el contraste (v. capítulo 19), 
un síndrome de la embolia de colesterol 
(v. capítulos 58 y 88) o ambos. El ries­
go de nefropatía depende de la dosis del 
contraste usado, el estado de hidratación 
en el momento de la intervención, la fun­
ción renal previa del paciente, la edad, 
la estabilidad hemodinámica, la anemia 
y la diabetes. El riesgo de síndrome de 
embolia de colesterol se relaciona con 
la m anipulación del catéter en una 
aorta ateroesclerótica ascendente o des­
cendente que libera cristales de coles­
terol. Aunque el riesgo de hemodiálisis 
es menor del 3% en casos de nefropatía 
inducida por contraste sin com plica­
ciones, la mortalidad intrahospitalaria 
inicial en el marco de la hemodiálisis 
supera el 30%. La disfunción renal leve 
después de la ICP se asocia a un mayor 
riesgo de muerte de hasta cuatro veces al 
cabo de 1 año de la ICP comparado con 
el de los pacientes con una función renal 
conservada, aunque es probable que esta 
asociación no sea causal.
para la ICP, al final de este capítulo) a la espera de los resultados de otros 
estudios aleatorizados en curso, como el estudio Evaluation of Xience 
Prime versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left 
Main Revascularization (EXCEL), en el que pacientes con lesiones de EAC 
en el tronco coronario principal izquierdo fueron tratados aleatoriamente 
con endoprótesis liberadoras de everolimús o con IDAC.
Función cardíaca subyacente
La función ventricular izquierda es un factor predictivo importante del 
resultado durante una ICP Por cada reducción del 10% de la fracción de
.■§ eyección ventricular izquierda en reposo, el riesgo de muerte intrahos-
•§ pitalaria después de una ICP aumenta aproximadamente dos veces. La
§ enfermedad valvular asociada o las arritmias ventriculares aumentan aún
8 más el riesgo de ICP en el marco de una disfundón ventricular izquierda.
v§ El soporte con bomba con balón intraaórtico puede ser útil cuando se haya
« afectado la función ventricular izquierda (es decir, una fracción de eyección
'g menor del 35%) o cuando la lesión diana de la ICP afecte a una porción sus-
| tancial de miocardio viable. El uso habitual de la bomba con balón intraaór-
g tico tiene un beneficio limitado en los pacientes con IMEST,35 aunque se
£ recomienda en los pacientes con shock cardiógeno. Otros dispositivos de
'o, apoyo cardiopulmonar percutáneo que no reducían de forma eficaz las
g presiones ventriculares izquierdas han sido sustituidos por dispositivos
¿o percutáneos de asistencia ventricular izquierda que se colocan en la aurícula
g izquierda (p. ej.,TandemHeart)36,37 o directamente en el ventrículo izquierdo
> (Impelía)38'40 (fig. 55-4). Con estos dispositivos se pueden realizar ICP de
— riesgo muy alto con menos peligro de colapso hemodinámico durante la
© intervención, aunque los datos disponibles actualmente no demuestran que
Trastornos médicos asociados
Una diátesis hemorrágica o la necesidad de un tratamiento continuo con 
warfarina pueden impedir que el paciente tolere la combinación prolon­
gada de ácido acetilsalicílico y clopidogrel después de la colocación de 
EPLF, lo que sitúa al paciente en un mayor riesgo de trombosis de la 
endoprótesis. La necesidad de suspender el tratamiento antiagregante 
dual antes de una intervención extracardíaca inminente poco después 
de la implantación de una endoprótesis puede predisponer también a la 
trombosis de la endoprótesis. En todas estas circunstancias, la colocación 
de una EPMD puede ser el método preferido, en particular si la interven­
ción quirúrgica puede diferirse aproximadamente 6 semanas después de 
la colocación de la endoprótesis (fig. 55-5).42,43
A CCESO VA SCU LA R
Los lugares de acceso vascular más usados para la ICP son la arteria femoral 
común, la arteria braquial y, cada vez más, la arteria radial (v. capítulos 19 
y 20). El abordaje femoral (derecho o izquierdo) es el lugar de acceso vas­
cular más usado en EE. UU. y tiene las ventajas del tamaño grande del vaso 
(habitualmente 6-8 mm de diámetro) y la capacidad de acomodar tamaños 
de vaina mayores (>6 French [F]), incluida la bomba con balón intraaórtico. 
Además, debido al trayecto habitualmente recto de la arteria femoral hasta 
la aorta ascendente, el abordaje femoral proporciona un apoyo excelente al 
catéter guía y manipulabilidad y acceso al sistema venoso a través de la vena 
femoral adyacente. La enfermedad arterial periférica intensa o los injertos 
de derivación vascular periféricos y la necesidad de inmovilización después de 
la intervención limitan el uso del abordaje femoral en algunos pacientes. 1249
T A BLA 55-1 Resultados obtenidos con el acceso radial 
frente al acceso femoral en el estudio RIVAL
FIG URA 5 5-4 Posición del dispositivo Impelía en el ventrículo izquierdo antes de 
la intervención en el tronco coronario principal izquierdo en una sola arteria restante.
E
5o
o
o
(/)
UJ
GC
0,5
-— -Trombosis de EPMD 
/ \ ----- Revascularización de lesión diana
/ \ con EPMD 
1 \........Trombosis de EPLF
i— Revascularización delesión diana 
\ con EPLF
/ \
/ AAwy
FEMORAL 
(N = 3.514)
RADIAL
(N = 3.507) VALOR P
Combinación de muerte, IM, 
ACV o hemorragia importante 
sin relación con IDAC a los 
30 días*
4% 3,7% 0,5
Muerte a los 30 días 1,5% 1,3% 0,47
IM a los 30 días 1,9% 1,7% 0,65
ACV a los 30 días 0,4% 0,6% 0,3
Éxito de la ICP 95,2% 95,4% 0,83
Cambio del lugar de acceso 2% 7,6% <0,0001
Complicaciones vasculares 
mayores
3,7% 1,4% <0,0001
Hemorragia importante en el 
lugar de acceso
0,3% 0,2% No se 
indica
Oclusión radial sintomática NA 0,2% NA
Duración del procedimiento (min) 35 34 0,62
Duración de la radioscopia (min) 8 9,3 <0,0001
Volumen de contraste (mi) 180 181 0,87
El paciente prefiere el acceso 
radial para la siguiente 
intervención
50,7% 90,2% <0,0001
OH
0 3 6 9 12 15 18 21 24 
TIEMPO TRANSCURRIDO TRAS LA INTERVENCIÓN 
CORONARIA PERCUTÁNEA (meses)
Recomendación de TAD con EPMD 
Recomendación de TAD con EPLF
FIGURA 55-5 Riesgo de trombosis de la endoprótesis y revascularización de la lesión 
diana a lo largo del tiempo en función del tipo de endoprótesis. TAD, tratamiento antia­
gregante doble. (Tomado de Matteau A, Mauri L: Optimal timing o f noncardiac surgery 
after stents. Circulation 126:1322, 2012.)
El abordaje arterial braquial fue la principal alternativa al acceso femo­
ral, sin embargo, debido a que la arteria braquial constituye la única 
circulación del antebrazo y la mano (es decir, es una arteria funcional 
terminal), cualquier afectación de la arteria braquial puede provocar 
complicaciones isquémicas graves en la mano.
El abordaje arterial radial (v. capítulos 19 y 20) ha ganado popularidad 
como alternativa al acceso femoral en los pacientes con una enfermedad 
vascular periférica significativa y en particular en los pacientes obesos, 
en los que la compresión directa de la arteria radial reduce las compli­
caciones hemorrágicas.44,45 El abordaje radial proporciona acceso directo 
a la aorta ascendente y tiene la ventaja de permitir una movilización 
inmediata después de la ICP. Suele utilizarse una prueba de Alien para 
evaluar el flujo dirigido a la mano antes de canular la arteria radial. 
La tortuosidad del tronco braquiocefálico puede limitar el uso de este 
abordaje en el 2-3% de los pacientes. El pequeño tamaño de la arteria 
radial limita el tamaño de los catéteres guía que pueden utilizarse durante 
la ICP (habitualmente 5 F o 6 F en mujeres y 7 F en hombres). El acceso 
transradial se asocia a una frecuencia generalmente menor (2%) de com­
plicaciones vasculares.46 Un metaanálisis ha señalado que el acceso radial 
reduce la hemorragia importante comparado con el acceso femoral.47 En 
1250 el estudio Radial vs Femoral Access for Coronary Intervention (RIVAL),
*Criterio primario de valoración.
ACV, accidente cerebrovascular; NA, no a 
Modificado a partir de Jolly SS, Yusuf 5, Cairns J, et al: Radial versus femoral access 
for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes 
(RIVAL): A randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet 377:1409, 2011.
los pacientes se sometieron aleatoriamente a acceso femoral o radial; 
no se observaron diferencias significativas en el criterio primario de 
episodios isquémicos importantes o hemorragias48 (tabla 55-1), pero con 
la vía radial se redujo significativamente el porcentaje de complicaciones 
vasculares.
Com plicaciones del acceso vascular
Se producen complicaciones en la zona del acceso vascular después 
del 3 al 7% de las ICP femorales y aumentan significativamente la 
estancia hospitalaria, los costes totales, la morbilidad y la m ortali­
dad. Las complicaciones van desde hematomas en la zona del acceso 
relativamente leves a hemorragias retroperitoneales peligrosas para 
la vida que requieren una transfusión urgente de sangre o incluso 
un daño vascular que exija una intervención quirúrgica rápida. Los 
factores que predisponen a los pacientes a un mayor riesgo de com ­
plicaciones vasculares graves después de la ICP son la edad avanzada, 
el sexo femenino, el tamaño grande de la vaina vascular, el índice de 
masa corporal bajo, la insuficiencia renal y el grado de anticoagulación 
durante la intervención. La localización del punto de entrada para 
el acceso transfem oral predice el riesgo y el tipo de com plicación 
vascular (v. cap ítu lo 19). Si el lugar de acceso está por encima del 
nivel del ligamento inguinal, el riesgo de hemorragia retroperitoneal 
aumenta sustancialmente. Si el lugar de acceso está distal a la bifur­
cación femoral pueden producirse seudoaneurismas (0,4%) y fístulas 
arteriovenosas (0,2%). Las principales complicaciones vasculares del 
abordaje femoral son la isquemia que pone en peligro la extremidad 
(0,1% ) y la hemorragia retroperitoneal (0,4% ), que se asocian a un 
mayor riesgo de muerte de 2 a 10 veces en los primeros 30 días des­
pués de la ICP.
Dispositivos de cierre vascular
Los dispositivos de cierre del acceso vascular se introdujeron a mediados 
de los años noventa como una nueva forma de tratar la zona de acceso 
después de las intervenciones que empleaban un acceso femoral. Los 
dispositivos de cierre vascular reducen el tiempo que transcurre hasta la 
ambulación, aumentan la comodidad del paciente después de la ICP y 
mejoran el flujo de casos en el laboratorio de cateterismo.49
El
se
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. F
ot
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sin 
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es 
un 
de
lit
o.
Los dispositivos de cierre vascular aprobados en la actualidad se divi­
den en tres categorías: 1) los dispositivos selladores son sistemas con 
colágeno y trombina que no dejan ningún anclaje mecánico dentro ni 
fuera del vaso; 2) los dispositivos de cierre mecánicos son sistemas con 
suturas y grapas de nitinol y proporcionan un cierre inmediato seguro del 
vaso, y 3) los dispositivos de cierre híbridos, como el dispositivo soluble 
AngioSeal, utiliza una combinación selladora de colágeno con un cierre 
mecánico interno para inducir una hemostasia rápida.311 Aunque todos 
estos dispositivos han demostrado ser relativamente seguros y eficaces, la 
falta de datos comparativos nos impide evaluar las ventajas y los riesgos 
relativos de cada uno de ellos. En diversos metaanálisis se ha llegado a la 
conclusión de que los dispositivos de cierre vascular no reducen el riesgo 
de complicaciones vasculares más que la hemostasia manual, aunque las 
infecciones pueden ser más frecuentes con los dispositivos de cierre por 
sutura, y las oclusiones son más frecuentes con los dispositivos híbri­
dos. Los análisis de los registros parecen indicar que los dispositivos de 
cierre permiten reducir las complicaciones hemorrágicas en pacientes 
escogidos,51 pero se necesitan estudios clínicos aleatorizados para poder 
validar este hallazgo.
DISPOSITIVOS CORONARIOS
Durante las últimas tres décadas, las mejoras constantes en el equipo 
usado para la revascularización coronaria (p. ej., reducciones del perfil 
del dispositivo y mejoras en la flexibilidad del catéter) se han visto com­
plementadas con la introducción de una «tecnología de transformación 
periódica», como las endoprótesis coronarias y más recientemente las 
EPLF, que han ampliado el ámbito y la amplitud de la práctica clínica. El 
tipo de lesiones adecuadas para la ICP se ha hecho cada vez más complejo 
durante este período y los resultados de estos dispositivos han mejorado 
progresivamente. A continuación se revisan brevemente los dispositivos 
disponibles en la actualidad.
A ngiop lastia con balón
La angioplastia con balón expande la luz coronaria al estirar y romper 
la placa ateroesclerótica y la pared vascular y, en menor medida, redis­
tribuir la placa ateroesclerótica a lo largo de su eje longitudinal. La 
retracción elástica de la pared vascular estirada deja generalmente una 
estenosis residual de un 30 al 35% del diámetro y la expansión vascular 
puede propagar las disecciones coronarias, lo que provoca el cierre brus­
co del vaso en el 5 al 8% de los pacientes. Aunque la angioplastia con 
balón aisladararamente se usa en casos distintos a vasos muy pequeños 
(<2,25 mm), la angioplastia con balón sigue siendo parte integral de la 
ICP para dilatar las lesiones antes de colocar la endoprótesis, desplegar 
las endoprótesis coronarias y expandir aún más las endoprótesis des­
pués del despliegue.
La mayoría de las mejoras en la tecnología del balón se relacionan con 
el desarrollo de balones de perfil bajo (diámetro desinflado = 0,7 mm) que 
son más fáciles de conducir a través de la anatomía tortuosa y los balones 
inflexibles que pueden inflarse hasta más de 20 atm sin expandirse más ni 
romperse. Una modificación de la angioplastia con balón es la dilatación 
con fuerza focalizada en la que una hoja o un cable guía externo al balón 
concentra la fuerza dilatadora e impide el deslizamiento del balón durante 
su inflado. El Cutting Balloon y el catéter AngioScore son sistemas de 
angioplastia con balón de fuerza centrada que se usan actualmente en 
una pequeña minoría (menor del 5%) de las ICP. A veces resultan útiles 
en lesiones de endoprótesis reestenóticas para impedir que el balón de 
contrapulsación se deslice al inflarlo.
A terec tom ía coronaria
Aterectomía se refiere a la eliminación (en lugar de simple desplazamien­
to) de la placa ateroesclerótica obstructiva. Al eliminar la placa o mejorar 
la distensibilidad de la pared de la lesión en las lesiones calcificadas o 
fibróticas, la aterectomía puede lograr un diámetro final de la luz mayor 
que el conseguido con la angioplastia con balón sola. La aterectomía se 
realizó en el 30% de las intervenciones entre 1992 y 1994, pero su uso 
disminuyó de forma llamativa con la disponibilidad de las endoprótesis 
coronarias. Menos del 5% de las intervenciones actuales utilizan la ate­
rectomía, habitualmente la aterectomía rotacional combinada con las 
endoprótesis coronarias.
El Rotablator Rotational Atherectomy System es el dispositivo de ate­
rectomía más utilizado y permite eliminar placas ateromatosas mediante 
© abrasión de la placa calcificada inelástica por medio de fragmentos de
diamante microscópicos (20-50 |jim) incluidos en la superficie de una 
fresa de aterectomía con forma de aceituna que gira a gran velocidad 
(160.000 rpm). Esta abrasión genera micropartículas de 2 a 5 n-m que 
pasan a través de la microcirculación coronaria para ser eliminadas 
por el sistema reticuloendotelial. Las fresas viajan sobre un cable guía 
especializado de 0,022 cm y existen en diámetros de 1,25 a 2,5 mm. En 
el caso de una calcificación acentuada pueden usarse fresas menores 
(1,25 mm) al principio, seguidas de fresas mayores en incrementos de 
0,25 a 0,5 mm hasta el 70% del diámetro del vaso de referencia. Las téc­
nicas de aterectomía rotacional intensivas no suponen ninguna ventaja 
en cuanto a las reestenosis respecto a los métodos más conservadores y 
tienden a aumentar las complicaciones agudas de la intervención, como 
la embolia distal o la perforación coronaria. No parece que la aterectomía 
rotacional permita reducir la reestenosis de los vasos no calcificados 
mejor que la angioplastia con balón de contrapulsación. El uso actual 
de la aterectomía rotacional se reserva para las lesiones de los orificios 
coronarios y muy calcificadas que no pueden dilatarse con angioplastia 
con balón o aquellas que impiden la colocación de las endoprótesis 
coronarias. La aterectomía rotacional se limita generalmente a la abrasión 
de la calcificación superficial con una fresa de 1,5 o 1,75 mm para mejorar 
la distensibilidad de la lesión (modificación de la placa) antes de tratarla 
definitivamente mediante dilatación con balón y colocación de una 
endoprótesis. La aterectomía rotacional se usa en la actualidad en menos 
del 5% de las ICP (fig. 55-6).
Trom bectom ía y dispositivos de aspiración
El catéter de trombectomía reolítico A ngiojet se introdujo como un 
dispositivo dedicado a la elim inación de trom bos por medio de su 
disolución y aspiración. Los chorros de solución salina a alta velocidad 
dentro de la punta del catéter crean una aspiración local intensa por 
efecto Venturi, lo que atrae la sangre, el trombo y la solución salina 
que hay en la luz hacia la abertura del catéter y los impulsa en sentido 
proximal a través de la luz del catéter. La trombectomía reolítica fue 
superior a una infusión intraluminal prolongada de urocinasa en los 
pacientes con un gran trombo, pero su uso habitual en los pacientes 
con IMEST no se asoció a ninguna mejora en el tamaño del infarto en 
las pruebas de tomografia computarizada con emisión de fotón único 
(SPECT) y puede tener más complicaciones. La trombectomía reolítica 
todavía puede ser útil en la práctica clínica cuando en la angiográfica 
aparece un gran trombo en un vaso nativo o un IVS.
Se han fabricado nuevos catéteres de aspiración de perfil más bajo 
que usan catéteres guía del 6 F como alternativas a la trombectomía 
reolítica en los pacientes con lesiones que contienen trombos. Aunque 
son más fáciles de usar, estas técnicas pueden ser algo menos eficaces 
(en particular con trombos parcialmente organizados) que la trombec­
tomía reolítica, aunque el riesgo de embolia distal de partículas y el 
traumatismo del dispositivo en los vasos de menor tamaño puede ser 
m enor con estos catéteres de aspiración. En un estudio multicéntrico 
de 1.071 pacientes con IMEST a los que se asignó de forma aleatoria 
a un grupo de aspiración del trombo o de IP tradicional, se produjo 
un rubor miocárdico de grado 0 o 1 en el 17,1% de los pacientes del 
grupo de aspiración del trombo y en el 26,3% de los del grupo de ICP 
tradicional (P < 0,001).52 A los 30 días, las cifras de muertes en los 
pacientes con un rubor miocárdico de grado 0 o 1 ,2 y 3 fueron del 5,2,
2,9 y 1%, respectivamente (P = 0,003) y la de acontecimientos adversos 
del 14,1, 8,8 y 4,2%, respectivamente (P < 0,001).53 El metaanálisis de 
los datos indica que la simple aspiración m anual del trombo antes 
de la ICP reduce la mortalidad en los pacientes sometidos a una ICP 
primaria (fig. 55-7).53
D ispositivos de protección de las em bolias
La llegada de los sistemas de protección de las embolias ha reducido el 
riesgo de acontecimientos adversos de la ICP para la colocación de IVS. 
Aunque la embolia de restos ateroescleróticos no se consideró una com­
plicación importante durante los primeros años de la angioplastia coro­
naria nativa con balón, ahora se considera una posible causa de necrosis 
miocárdica distal después de la ICP, en particular en lesiones de IVS 
friables. La embolia distal causa elevaciones enzimáticas después de la 
intervención en casi el 20% de los casos tras una ICP para colocar un IVS 
y esta elevación enzimática se asocia a una morbilidad y mortalidad sus­
tanciales. Se han evaluado numerosos sistemas oclusivos y de protección 
distal con filtro, así como nuevos dispositivos de oclusión proximales para 
las intervenciones de IVS,23,54 pero, actualmente, los sistemas de filtros son 12 51
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FIGURA 55-6 Aterectomía rotacional de una arteria descendente anterior izquierda que no puede dilatarse. A. Una lesión 
difusa muy calcificada en la arteria descendente anterior izquierda se considera generalmente no dilatable con las técnicas con 
balón tradicionales. B. Se hace avanzar una fresa de 1,5 mm de aterectomía rotacional a 160.000 rpm para eliminar la lesión 
calcificada. C. Entonces, puede hacerse avanzar una endoprótesis de 3 x 28 mm a través del bloqueo e inflarse a 16 atm. Es 
improbable que se hubiera logrado la expansión completa de la endoprótesis sin un pretratamiento con aterectomía rotacional. 
D. El resultado angiográfico final muestra un flujo normal en el vaso distal y ausencia de estenosis residual.
los más utilizados. A pesar de la posibilidad de prevenir tromboembolias 
en pacientes con IMEST, ninguno de los dispositivosde protección contra 
embolias ha reducido el tamaño del IM con la intervención primaria, por
lo que la aspiración del trombo sigue constituyendo la base fundamental 
del tratamiento.
Filtros em bólicos distales
Los filtros distales se hacen avanzar a través de la lesión diana en su 
estado colapsado menor y se retira la funda para que el filtro se abra y se 
expanda contra la pared vascular. Los filtros se quedan en su sitio para 
atrapar cualquier material embólico liberado mayor que el tamaño del 
poro del filtro (habitualmente 120 a 150 p,m) durante la intervención. 
Al acabar la intervención, los filtros se colapsan usando una funda y el 
material embólico capturado se retira de la circulación. Este tipo de dis­
positivo tiene las ventajas de mantener el flujo anterógrado durante la 
intervención y de permitir la inyección intermitente de contraste para 
visualizar la anatomía subyacente, pero tiene la potencial desventaja de 
permitir pasar a los desechos con un diámetro menor que el tamaño del 
poro del filtro (fig. 55-8).
Endoprótesis coronarias
Las endoprótesis coronarias (stents) se han convertido en la forma predo­
minante de ICP y en la actualidad se usan en más del 90% de las ICP en 
todo el mundo. Las endoprótesis coronadas funcionan como andamios 
para los colgajos de disección arteriales, y reducen de ese modo la inciden­
cia de cierre vascular y la necesidad de un IDAC urgente; también reducen 
la frecuencia de reestenosis debido a que evitan el retroceso arterial, que 
1252 representa el principal mecanismo de reestenosis tras la angioplastia
con balón. A pesar de la mejora clínica 
tardía comparada con la angioplastia con 
balón, en algunos pacientes se producen 
reestenosis después de la colocación 
de una endoprótesis coronaria debido 
a una hiperplasia excesiva de la íntima 
dentro de la endoprótesis. Se in tro­
dujeron varias endoprótesis expansi- 
bles de segunda generación con balón 
entre 1997 y 2003, que diferían en la 
composición metálica (es decir, cobalto 
cromo o metales laminados en lugar de 
acero inoxidable 316 L), el diseño de los 
puntales, la longitud de la endoprótesis, 
el sistem a de colocación y despliegue 
y la cobertura de la superficie arterial, 
entre otros factores. Estas modificaciones 
aumentaron la flexibilidad y la facilidad 
de colocación de la endoprótesis, así 
como el apuntalamiento del vaso y el 
acceso a las ramas laterales.
Al principio, el uso de las endoprótesis 
coronarias se vio limitado por la elevada 
frecuencia (del 3 al 5%) de trombosis 
subagudas, a pesar del tratamiento anti­
trombótico intensivo con ácido acetilsa­
licílico, dipiridamol, dextrano de masa 
molecular baja a lo largo de la interven­
ción y una transición sin interrupciones 
de la heparina i.v. a la warfarina v.o. La 
trombosis subaguda producía profun­
das consecuencias clínicas, lo que daba 
lugar a un resultado indeseable (p. ej., 
muerte, IM o revascularización urgente) 
en casi todos los pacientes. A menudo 
se ha podido reducir la frecuencia de 
trombosis subaguda de las endoprótesis 
(aproximadamente al 0,5-1% ) utilizan­
do endoprótesis de alta presión y un 
régimen farmacológico a base de ácido 
acetilsalicílico y un antagonista de recep­
tores de ADP (clopidogrel, prasugrel o 
ticagrelor) (v. capítulo 82), empezando 
justo antes o después de colocar la endo­
prótesis.
Aunque la EPMD coronaria reduce la incidencia de reestenosis angio- 
gráfica y clínica comparada con la angioplastia con balón, todavía se 
producen reestenosis angiográficas (diámetro de la estenosis en el segui­
miento >50% ) en el 20 al 30% de los pacientes y reestenosis clínica 
(angina recurrente debido a reestenosis en el segmento tratado) en el 10 al 
15% de los pacientes en el primer año siguiente al tratamiento. La rees­
tenosis con EPMD es más frecuente en los pacientes con lesiones largas 
en vasos pequeños y diabetes mellitus, entre otros factores. El tratamiento 
farmacológico complementario no ha impedido la reestenosis después 
de la colocación de la endoprótesis.
Se han intentado distintos tratamientos mecánicos para la reestenosis 
dentro de las endoprótesis, como la redilatación con balón, la supresión de 
la hiperplasia dentro de la endoprótesis por medio de una aterectomía y la 
colocación repetida de EPMD. La braquiterapia con fuentes de rayos (3 o y 
permitió mejorar modestamente este resultado para la reestenosis dentro 
de las endoprótesis, pero tiene algunas limitaciones, como la necesidad de 
que intervenga un radioterapeuta, una cierta tendencia a la reestenosis 
tardía «por alcance» y la inhibición de la endotelización, que incrementa 
considerablemente el riesgo de trombosis si se implanta otra endoprótesis 
en el mismo segmento vascular. En dos estudios aleatorizados se pudo 
comprobar que la braquiterapia proporciona peores resultados que la 
colocación de EPMD como tratamiento para la reestenosis.
Las EPMD se usan actualmente en el 10 al 30% de los pacientes 
sometidos a una ICP. Esto suele deberse a la incapacidad de tomar un 
tratamiento antiagregante dual prolongado; vasos mayores (> 4 mm), 
en los que el riesgo de reestenosis es menor; y el IM agudo, donde los 
aspectos relacionados con el cumplimiento del paciente son más difíciles 
de asegurar.
o
CE
O
TROMBO CON CATETER MECANICA EMBOLICA
n Dispositivo complementario 
previo a la ICP 
□ IPC sola
FIG URA 55-7 En este metaanálisis de pacientes con IMEST sometidos a una ICP 
primaria, la aspiración manual simple del trombo se asoció a una menor mortalidad, 
mientras que la aspiración mecánica y los dispositivos de protección de las embolias no. 
(Tomado de Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL: Role o f adjunctive thrombectomy and 
embolic protection devices in acute myocardial infarction: A comprehensive metaanalysis 
o f randomized trials. Eur Heart J 29:2989, 2008.)
Endoprótesis liberadoras de fármacos
Las EPLF se diseñaron a principios del siglo xxi con el fin de liberar de 
forma mantenida un fármaco antiproliferativo en la zona de lesión de la 
pared vascular. Los tres componentes de las EPLF actuales son la endo­
prótesis con balón expansible, un revestimiento de polímero duradero 
o reabsorbible que libere el fármaco de forma mantenida y el producto 
farmacológico empleado para limitar la hiperplasia de la íntima.
Las EPLF han demostrado su eficacia en los pacientes con lesiones 
focales, de novo y frecuentes con diámetros de los vasos de referencia 
entre 2,5 y 3,5 mm y longitudes de la lesión entre 15 y 30 mm. Estudios 
aleatorizados y de registros han demostrado también el beneficio de las 
EPLF en los pacientes con vasos largos (>30 mm de longitud) y pequeños 
(<2,5 mm), oclusiones totales crónicas, IVS y enfermedad de la arteria 
mamaria interna y en reestenosis de la endoprótesis y en pacientes con 
IMEST.37 Con el seguimiento ampliado de los pacientes que recibían EPLF, 
ha quedado claro que la colocación de EPLF requiere un tratamiento 
prolongado (de hasta 1 año) con la combinación de ácido acetilsalicílico 
y clopidogrel para evitar la trombosis de la endoprótesis.58 Y es más, 
incluso después de 1 año hay una frecuencia anual baja (del 0,2 al 0,6%) 
de trombosis muy tardía de la endoprótesis, lo que aconseja exponer los 
riesgos, los beneficios y los tratamientos alternativos en los candidatos a la 
ICP Los estudios que se llevan a cabo actualmente permitirán determinar 
si bastan tratamientos más largos (o más cortos).53'61 Parece que el riesgo 
de trombosis tardía y muy tardía de la endoprótesis guarda relación con la 
disfunción endotelial y una respuesta de cicatrización anormal a la pared 
vascular achacable al polímero resistente utilizado en las endoprótesis.62 
Aunque algunos estudios63 y metaanálisis64 de EPMD aprobados más 
recientemente y fabricados con nuevos polímeros muestran una reducción 
del riesgo de trombosis de las endoprótesis en comparación con las 
EPMD utilizadas anteriormente, otros estudios aleatorizados de gran 
envergadura nohan arrojado los mismos resultados.65
Endoprótesis liberadoras de sirolimús
La endoprótesis CYPHER contiene sirolimús, un fármaco inmunosupresor 
natural que produce una inhibición dtostática de la proliferación celular. 
El sirolimús se libera de un polímero bioestable durante un período de 30 
días. El estudio crucial Sirolimus-Eluting Stent in De-Novo Native Coro­
nary Lesions (SIRIUS) incluyó 1.058 pacientes con lesiones antiguas a los 
que se distribuyó de forma aleatoria al tratamiento con una endoprótesis 
liberadora de sirolimús o una EPMD. El criterio de valoración primario de 
fracaso del vaso diana a los 8 meses, compuesto de revascularización del 
vaso diana, muerte o IM, se redujo del 21% en los pacientes tratados con 
EPMD al 8,6% en los pacientes con endoprótesis liberadoras de sirolimús 
(P < 0,001). El porcentaje de revascularización de los vasos diana se 
redujo del 16,6% en las EPMD al 4,1% en las endoprótesis liberadoras de
sirolimús al cabo de 1 año (P < 0,001) y se mantuvo igual a los 5 años66,67 
No se observaron diferencias entre ambos grupos en la incidencia acu­
mulada de IM o de revascularización atribuida a segmentos remotos del 
vaso diana. Aunque la endoprótesis CYPHER dejó de fabricarse en 2011, 3 
fuera de EE. UU. siguen fabricándose y vendiéndose otras endoprótesis íd
liberadoras de sirolimús. <n>
3
Endoprótesis liberadoras de paclitaxel ~
La endoprótesis TAXUS está compuesta por una plataforma de acero 3
inoxidable, un polímero derivado de poliolefina y el fármaco estabilizador 0
microtubular paclitaxel que tiene efectos antiinflamatorios mientras inhibe g
a la vez la migración y división celulares. La liberación de paclitaxel se 3
completa a los 30 días de la implantación, aunque una parte sustancial 2 .
(>90% ) del paclitaxel permanece dentro del polímero de forma inde- 01
finida. El estudio crucial TAXUS IV distribuyó de forma aleatoria 1.314 "q
pacientes con lesiones coronarias de novo a una endoprótesis TAXUS o una n
EPMD con un aspecto idéntico. La revascularización del vaso responsable 5*
de la isquemia a los 9 meses se redujo del 11,3 al 3% y siguió significati- 3 '
vamente reducida a los 12 meses (del 17,1 al 7,1%) en los pacientes con 2 
las endoprótesis liberadoras de paclitaxel (P < 0,001).
Endoprótesis liberadora de zotarolimús
El zotarolimús (también llamado ABT-578) es otro análogo de la rapa- 
micina liberado de una endoprótesis revestida de fosforilcolina (PC) que 
se ha evaluado con la endoprótesis Endeavor. En el estudio ENDEAVOR
II se distribuyó a 1.197 pacientes al tratamiento con la endoprótesis 
Endeavor de PC liberadora de zotarolimús o a la misma EPMD pero sin 
el fármaco ni el revestimiento de polímero.68 El criterio de valoración 
primario a los 9 meses de fracaso del vaso diana se redujo del 15,1% 
con la EPMD al 7,9% con la endoprótesis Endeavor (P < 0,0001).68 La 
pérdida tardía de luz en la endoprótesis se redujo de 1,03 mm a 0,61 mm 
en los pacientes tratados con la endoprótesis Endeavor (P < 0,001) y la 
cifra de reestenosis dentro del segmento se redujo del 35 al 13,2% con 
la endoprótesis Endeavor (P < 0,0001). El uso de la endoprótesis Endea­
vor redujo significativamente la revascularización del vaso diana, un 
efecto que persistió durante 4 años.68 El estudio ENDEAVOR m comparó 
la endoprótesis Endeavor con CYPHER en un estudio de 436 pacientes 
(aleatorización 3:1) y no cumplió el criterio de valoración primario de 
pérdida tardía dentro del segmento no inferior a los 8 meses (0,34 mm 
con endoprótesis liberadoras de zotarolimús frente a 0,13 mm con endo­
prótesis liberadoras de sirolimús) con una mayor pérdida tardía (0,60 y 
0,15 mm, respectivamente; P < 0,001). No hubo diferencias significativas 
en la revascularización de la lesión diana entre los dos grupos (6,3 y 
3,5%, respectivamente; P = 0,34). A los 3 años de seguimiento hubo una 
reducción de muertes e IM en los pacientes tratados con la endopróte­
sis Endeavor, pero ninguna diferencia en la revascularización del vaso 
diana.69 El estudio ENDEAVOR IV, un estudio controlado ciego y pros­
pectivo, comparó la seguridad y la eficacia de la endoprótesis liberadora 
de zotarolimús con la endoprótesis liberadora de paclitaxel en 1.548 
pacientes con lesiones coronarias únicas de novo. El criterio de valoración 
primario fue el compuesto de muerte cardíaca, IM o revascularización 
del vaso diana y Endeavor no fue inferior a la endoprótesis TAXUS. 
Además, hubo menos IM asociado a la intervención con las endoprótesis 
liberadoras de zotarolimús (0,5% frente a 2,2%; P = 0,007) por una menor 
oclusión de ramas laterales en los pacientes con estas endoprótesis.70 
Aunque la reestenosis angiográfica a los 8 meses mejoró después del 
tratamiento con endoprótesis liberadoras de paclitaxel, a los 12 meses 
la frecuencia de revascularización de la lesión diana fue similar compa­
rando las endoprótesis liberadoras de zotarolimús con las liberadoras de 
paclitaxel (4,5% frente a 3,8%; P = 0,228), especialmente en aquellos sin 
un seguimiento angiográfico planificado (3,6% frente a 3,2%; P = 0,756) 
y estos resultados persistieron durante 2 años.71 Más recientemente, en 
un extenso estudio aleatorizado con poder estadístico para comparar la 
trombosis de las endoprótesis Endeavor y CYPHER, después de 3 años no 
se apreciaron diferencias en el criterio primario de trombosis concluyente 
o probable de la endoprótesis.65
Endoprótesis liberadora de everolimús
La endoprótesis Xience está formada por la endoprótesis Vision de cobalto 
cromo, un fluoropolímero muy resistente, y everolimús, un análogo de 
la rapamicina con efectos inmunosupresores y antiproliferativos. Basán­
dose en estudios iniciales en los que se evaluó el uso de un polímero de 
poliácido L-láctico (PLA) absorbible, el programa SPIRIT ha demostrado 1253
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FIG URA 55-8 Filtros de protección distal. A. Filtro Spider. B. Dispositivo Angioguard. C. EPI Filterwire. D. Dispositivo Accunet. E. MedNova. F. Filtro Rubicon. G y H. Filtro 
Interceptor en visión longitudinal (G) y axial (H).
una disminución de la pérdida luminal tardía equiparable a la obtenida 
con la endoprótesis CYPHER. SPIRIT m fue un estudio controlado ciego 
sencillo, aleatorizado y prospectivo en el que participaron 1.002 pacientes 
que se sometieron a ICP por lesiones de 28 mm o menos de longitud y con 
un diámetro vascular de referencia de 2,5-3,75 mm.72 La pérdida angio- 
gráfica tardía intrasegmento fue significativamente menor en el grupo 
de endoprótesis liberadoras de everolimús que en el grupo de paclitaxel 
(0,14 frente a 0,28 mm; P < 0,004).72 El porcentaje de fallo del vaso diana 
a los 9 meses con la endoprótesis de everolimús no fue inferior al de la 
endoprótesis de paclitaxel (7,2% frente a 9%, respectivamente; P < 0,001 
para la no inferioridad). La endoprótesis de everolimús redujo significati­
vamente los acontecimientos cardíacos adversos compuestos importantes 
a los 9 meses en comparación con la endoprótesis de paclitaxel (4,6% 
frente a 8,1%; P = 0,03) y al cabo de 1 año (6% frente a 10,3%; P = 0,02) 
debido al menor número de IM y de procedimientos de revascularización 
de las lesiones diana.72 En SPIRIT IV, una comparación aleatorizada más 
extensa entre las endoprótesis de everolimús y de paclitaxel entre 3.687 
pacientes, se obtuvieron efectos beneficiosos similares con la endoprótesis 
1254 de everolimús, con unos indices significativamente menores de fallo de
la lesión diana, IM, trombosis de la endoprótesis y revascularización de la 
lesión diana inducida por la isquemia.73
Polímeros bíorreabsorbibles y endoprótesis liberadoras 
de fármacos
Los polímeros biorreabsorbibles tienen la ventaja potencial de que 
no dejan restos de polímeros tras el período necesario para reducir la 
hiperplasia neoíntima, lo que limita la toxicidad y lareacción vascular. 
Estos polímeros han sido utilizados en endoprótesis metálicas conven­
cionales para liberar fármacos,74,75 pero también pueden servir por sí solos 
como endoprótesis totalmente biodegradables.76,77 Estudios aleatorios 
preliminares de estas dos posibilidades han demostrado que estas nuevas 
endoprótesis pueden ser muy prometedoras.
FÁRMACOS ANTIAGREGANTES (v. cap ítu lo 82) 
Ácido acetilsalicílico
El ácido acetilsalicílico inhibe de forma irreversible la cidooxigenasa y 
de este modo bloquea la síntesis de tromboxano A2, un vasoconstrictor
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que promueve la agregación plaquetaria.78 El ácido acetilsalicílico redu­
ce sustancialmente los IM asociados a la intervención causados por 
oclusiones trombóticas comparado con placebo y es un estándar para 
todos los pacientes sometidos a una ICP. El efecto inhibidor del ácido 
acetilsalicílico se produce en los primeros 60 min y su efecto sobre 
las plaquetas dura hasta 7 días después de suspenderlo. Aunque se 
desconoce la dosis eficaz mínima de ácido acetilsalicílico en caso de 
ICP, los pacientes mantenidos con un régimen de tratamiento crónico 
diario con ácido acetilsalicílico deben recibir entre 81 y 325 mg de ácido 
acetilsalicílico antes de la ICP (v. «Directrices» para la ICP, al final de 
este capítulo). Los pacientes que no están siguiendo ya tratamiento 
crónico con ácido acetilsalicílico deben recibir 325 mg del mismo por lo 
menos 2 h antes y, si es posible, 24 h antes de realizar la ICP Después 
de la ICP, hay que prolongar indefinidamente la administración de ácido 
acetilsalicílico en los pacientes sin alergia, y puede ser mejor utilizar 
una dosis inferior (p. ej., 81 mg) para reducir el riesgo de hemorragias 
digestivas (v. «Directrices» para la ICP).
A ntagonistas de los receptores de d ifo s fa to 
de adenosina
Los derivados tienopiridínicos producen una inhibición plaquetaria irre­
versible debido a sus efectos sobre el receptor del difosfato de adenosina 
(ADP) P2Yi2 que puede activar el complejo de la glucoproteína (GP) Eb/ 
nía. Como el ácido acetilsalicílico y los tienopiridínicos tienen diferentes 
mecanismos de acción, su combinación inhibe la agregación plaquetaria 
en mayor grado que cualquiera de ellos por separado. La combinación 
de ácido acetilsalicílico y clopidogrel (o antes ticlopidina) es esencial 
durante 14 a 28 días para prevenir la trombosis de la endoprótesis después 
de la colocación de la EPMD. La combinación de ácido acetilsalicílico y 
clopidogrel también reduce la muerte, el IM y la revascularización urgente 
en los siguientes 12 meses en los pacientes sometidos a una ICP en el 
marco del IMSEST y de la angina inestable y en aquellos sometidos a una 
ICP programada. Estudios recientes han señalado que una dosis de carga 
de 600 mg en lugar de 300 mg de clopidogrel consigue una inhibición 
plaquetaria más rápida (<2 h) y mejora los resultados clínicos, incluidas 
menores cifras de trombosis de la endoprótesis. En pacientes que siguen 
tratamiento crónico de mantenimiento con clopidogrel se puede emplear 
una dosis de choque adicional de 300 o 600 mg de clopidogrel, aunque 
se ignora si esto permite mejorar realmente los resultados clínicos.79 La 
necesidad de tratamiento previo con clopidogrel es mucho más con­
trovertida, en la medida en que hay que sopesar los mejores resultados 
clínicos con el riesgo potencial de hemorragias en caso de que se necesite 
un IDAC. Las directrices vigentes recomiendan la administración de una 
dosis de choque de 600 mg de clopidogrel antes de la ICP o durante 
la misma (v. «Directrices» para la ICP). Tras la ICP, todos los pacientes 
tratados con una EPLF deben recibir clopidogrel (75 mg diarios) durante 
12 meses como mínimo si no presentan un riesgo de hemorragia elevado. 
Tras la ICR los pacientes tratados con una EPMD deben recibir clopidogrel 
durante 1 mes como mínimo, y a ser posible hasta durante 12 meses (a 
menos que el paciente tenga un riesgo de hemorragia elevado, en cuyo 
caso debe administrarse durante 2 semanas como mínimo) (v. «Direc­
trices» para la ICP).
El prasugrel, un tienopiridínico, es un inhibidor del receptor del 
ADP P2Yi2 más potente, y tiene un comienzo de acción más rápido y 
logra mayores grados de inhibición plaquetaria que una dosis mayor 
de clopidogrel.80 En un estudio de 13.608 pacientes con síndromes 
coronarios agudos de riesgo moderado a alto a los que se realizó una 
ICP programada y distribuidos de forma aleatoria a recibir prasugrel 
(60 mg de dosis de carga y 10 mg diarios de dosis de mantenimiento) 
o clopidogrel (300 mg de dosis de carga y 75 m g diarios de dosis de 
mantenimiento) durante 6-15 meses, el criterio de valoración primario 
de la eficacia, una combinación de muerte por causas cardiovasculares, 
IM no m ortal o accidente cerebrovascular no mortal, tuvo lugar en 
el 12,1% de los pacientes que recibían clopidogrel y en el 9,9% de 
los pacientes que recibían prasugrel (P < 0,001).81 Se observó igual­
m ente que el prasugrel redujo significativamente los índices de IM 
(9,7% con clopidogrel frente a 7,4% con prasugrel; P < 0,01), de revas­
cularización urgente del vaso diana (3,7% frente a 2,5%; P < 0,001) y 
de trombosis de la endoprótesis (2,4% frente a 1,1%; P < 0,01).81 Por 
otra parte, se observaron hemorragias importantes en el 2,4% de los 
pacientes que recibían prasugrel y en el 1,8% de los pacientes que 
recibían clopidogrel (P = 0,03), con cifras más frecuentes de hem o- 
© rragia peligrosa para la vida en el grupo de prasugrel (1,4% frente a
0,9% con clopidogrel; P = 0,01), incluida la hemorragia mortal (0,4% 
frente a 0,1%, respectivamente; P = 0,002).81,82 Entre las personas tra­
tadas con clopidogrel, los portadores de alelos de CYP2C19 con una 
función reducida tenían concentraciones significativamente menores 
del metabolito activo, menor inhibición plaquetaria y mayores cifras de 
acontecimientos cardiovascular adversos.83 No se observó la misma 
relación en los pacientes tratados con prasugrel. Se necesitarán más 
estudios para determinar si los estudios plaquetarios en el lugar de 
asistencia o la determinación de polimorfismos genéticos puede ayudar 
a asignar un tratam iento, aunque, por el mom ento, no parece que 
este tipo de pruebas tenga utilidad clínica.84 En pacientes con un sín­
drome coronario agudo que se van a someter a una ICP y tienen un 
riesgo de hem orragia reducido, se puede administrar una dosis de 
choque de 60 mg de prasugrel tan pronto como sea posible después 
de definir la anatomía coronaria y seguir con 10 mg diarios durante 
12 m eses tras la colocación de la endoprótesis (v. «Directrices» para 
la ICP).
El ticagrelor, un antagonista oral reversible del receptor P2Y12, consi­
gue una inhibición más rápida, mayor y más constante del receptor del 
ADP que el clopidogrel.85 En un estudio multicéntrico doble ciego de 
18.624 pacientes con un síndrome coronario agudo, con o sin elevación 
del segmento ST, se realizó una asignación aleatoria al tratamiento con 
ticagrelor (180 mg de dosis de carga y después 90 mg dos veces al día)
o clopidogrel (300 a 600 mg de dosis de carga y después 75 mg diarios) 
durante 12 meses. El criterio de valoración primario, uno compuesto 
de muerte por causas vasculares, IM o accidente cerebrovascular a los 
12 meses, se produjo en el 9,8% de los pacientes que recibían ticagrelor 
y en el 11,7% de los que recibían clopidogrel (cociente de riesgos ins­
tantáneos, 0,84; P < 0,001).86 Con ticagrelor se observaron también 
reducciones significativas de los IM solos (5,8% frente a 6,9% en el 
grupo de clopidogrel; P = 0,005) y en las muertes por causas vasculares 
(4% frente a 5,1% , respectivamente; P = 0,001).86 No hubo diferencias 
significativas en las cifras globales de hemorragia importante entre 
los grupos de ticagrelor y clopidogrel (11,6 y 11,2%, respectivamente;
P = 0,43), pero el ticagrelor se asoció a una mayor frecuencia