Marcadores de riesgo y prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares

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42 Marcadores de riesgo y prevención primaria 
de las enfermedades cardiovasculares
Paul M. Ridker, Peter Libby y Julie E. Bu ring
Replanteamiento de los abordajes básicos Marcadores de riesgo convencionales Exposiciones ambientales e intervenciones
para la prevención primaria, 891 y sus intervenciones, 893 asociadas, 915
¿Qué funciona y en quién? Una alternativa Marcadores de riesgo no convencionales B ibliografía, 928
sencilla basada en la evidencia e intervenciones asociadas, 906 Directrices, 931
para la prevención de la enfermedad 
cardiovascular, 892 
Fusión de la epidem iología y de las evidencias 
de estudios aleatorizados: ¿por qué medir 
los factores de riesgo?, 892
REPLANTEAMIENTO DE LOS ABORDAJES BÁSICOS 
PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA
Desde hace casi medio siglo se han puesto en marcha intervenciones para 
reducir el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular (ACV) en 
personas sin enfermedad cardíaca conocida. Para ello, se han utilizado 
principalmente abordajes en dos pasos basados en el riesgo absoluto. En 
primer lugar, mediante un algoritmo general de cálculo del riesgo, como 
la puntuación de riesgo de Framingham, la puntuación de riesgo de 
Reynolds o la European Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE),1 
los médicos han estratificado a los pacientes que son candidatos a la pre­
vención primaria en subgrupos de riesgo bajo, intermedio y alto, calculado 
normalmente en un período de tiempo de 10 años. Después, las normas 
basadas en este tipo de estratificaciones han dirigido las intervenciones 
en el estilo de vida hacia las personas con riesgo «bajo» e «intermedio», 
mientras que las intervenciones farmacológicas más agresivas (como las 
estatinas) se limitan a los perfiles de riesgo «alto».
H asta hace poco se suponía que un sistema de calificación de este 
tipo basada en el riesgo distribuiría los servicios de prevención primaria 
de una manera eficiente. Después de todo, si el beneficio relativo de 
una intervención preventiva es parecido en todos los niveles de ries­
go, el mayor beneficio absoluto se obtendrá en las personas que ten­
gan el riesgo absoluto más alto. Además, la asignación del tratamiento 
basada en el riesgo global alto debe aumentar al máximo los beneficios 
de la intervención (ya que se dirige a los sujetos que más la necesitan), 
a la vez que se reducen las posibles acciones negativas y el coste (al 
evitar la exposición al tratamiento de los sujetos que menos lo necesitan).
No obstante, en estos momentos, una parte de la comunidad dedicada 
a la cardiología preventiva ha puesto en duda las ideas tradicionales y 
ha propuesto en su lugar la asignación de los servicios de prevención 
basados en datos confirmados procedentes de estudios aleatorizados, es 
decir, ¿qué funciona? y ¿en quién?, y no a partir de una escala arbitraria 
de riesgo global.2 Esta reconsideración tiene importantes implicaciones 
para nuestra forma de concebir la atención cardiovascular preventiva y de 
aplicar las normas de cara al diseño de estudios clínicos en el futuro y a 
los nuevos conceptos de prevención, como la «polipfldora», y un uso más 
extendido de fármacos genéricos eficaces tanto de venta con receta como 
de venta libre, con independencia de la evaluación individual del riesgo.
Consideremos el caso del tratamiento con estatinas. Hace 10 años, el 
volumen de datos de estudios sobre la eficacia de los inhibidores de la 
hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa como adyuvante 
de la dieta, el ejercicio y el abandono del tabaquismo en grupos de pacientes 
determinados era escaso, los datos de seguridad eran dudosos y el coste del 
tratamiento era relativamente elevado, en particular para las estatinas de 
potencia más alta. Por lo tanto, al enfrentarse a la incertidumbre, los redac­
tores de las primeras normas eligieron, correctamente, diseñar modelos con 
los posibles beneficios del tratamiento hipolipidemiante basándose en las 
escalas de riesgo epidemiológico, incluso cuando esas puntuaciones nunca 
se han sometido a una evaluación aleatorizada para comprobar la mejoría 
de los resultados ni se han usado como criterios de inclusión en un estudio.
Desafortunadamente, este sistema de asignación de fármacos basada en un 
modelo epidemiológico y no en estudios terminados tiene limitaciones impor­
tantes. En primer lugar, el tabaquismo y la hipertensión a menudo dan paso a 
© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
estimaciones altas del riesgo global, y las intervenciones de elección deben ser 
el abandono del tabaquismo y la reducción de la presión, y no la prescripción 
refleja del tratamiento hipolipidemiante. En segundo lugar, los modelos de 
predicción del riesgo han sido a menudo inadecuados por la discriminación 
y la calibración de grupos de pacientes específicos, como minorías étnicas y 
mujeres. En tercer lugar, sobre una base poblacional, la inmensa mayoría de 
los episodios vasculares futuros se presenta en personas con estimaciones del 
riesgo a 10 años intermedias o bajas; por tanto, limitar la intervención solo a 
las personas que tengan el riesgo absoluto más alto hará pasar por alto gran­
des oportunidades de prevención. A partir de los conceptos de riesgo vital, los 
pacientes que tengan riesgos a 10 años bajos se encuentran a menudo entre 
los que tienen tasas de episodios a largo plazo más altas, en los cuales las 
intervenciones tempranas serían más eficaces.3 Por estos y otros motivos, 
muchos médicos aplican rutinariamente los algoritmos de evaluación global 
del riesgo.
Sin embargo, el hecho de que los resultados de varios estudios aleatori­
zados terminados a partir de 2005 no apoyen la idea de que el tratamiento 
con estatinas aporte beneficios relativos constantes en todos los grupos 
de riesgo plantea un problema mayor, ya que esta suposición sigue siendo 
la justificación fundamental que apoya el tratamiento basado en el riesgo 
absoluto. Piense en los estudios Controlled Rosuvastatin Multinational 
Trial in Heart Failure (CORONA), A Study to Evaluate the Use of Rosuvas­
tatin in Subjects on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and 
Cardiovascular Events (AURORA), German Diabetes and Dialysis Study 
(4D) y Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenza nell'Insufficien- 
za Cardiaca-Heart Failure (GISSI-HF), en los que se incluyeron en total 
13.613 pacientes y que fueron publicados entre 2005 y 2009.4'7 Estos cuatro 
estudios de realización correcta incluían pacientes con riesgo absoluto alto 
que consiguieron importantes reducciones del colesterol de lipoproteínas 
de baja densidad (LDL) mediante el tratamiento con estatinas. Pero en 
ninguno de ellos se demostró un beneficio clínico significativo.
Piense ahora en los estudios Justification for the Use of Estatin in 
Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER),
Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/ 
TexCAPS) y Management of Elevated Cholesterol in the Primary Preven­
tion Group of Adult Japanese (MEGA), que incluyeron 32.621 pacientes 
con indicaciones de prevención primaria y que fueron publicados entre 
1998 y 2008.8'10 Estos tres estudios se basaban en pacientes con un riesgo 
absoluto bajo, la mayoría de los cuales no eran candidatos al tratamiento 
con estatinas según las normas actuales publicadas en EE. UU. o en 
Europa. Pero en cada uno de ellos se demostró un beneficio importante 
del tratamiento con estatinas; de hecho, en todos ellos se demostraron las 
mayores reducciones del riesgo relativo que se hayan conseguido jamás 
con el tratamiento con esos fármacos.
Valorados en conjunto, estos siete estudios representan un problema 
importante para mantener la idea simplista de que el riesgo absoluto 
por sí solo puede orientar una asignación del tratamiento con estatinas 
que sea clínicamente eficiente. ¿Por qué continuar recomendando la 
prescripción de estatinas basándose en el cálculo epidemiológico del 
riesgo absoluto? ¿Por qué no asignar, por elcontrario, las estatinas a los 
subgrupos de pacientes en los que se han demostrado beneficios en 
los estudios clínicos? Una interpretación de esos estudios recientes basada 
en la evidencia y en las normas no permitiría utilizar las estatinas en 891
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pacientes con insuficiencia renal (4D, AURORA) o insuficiencia cardíaca 
(CORONA, GISSI-HF), pero sí de manera intensiva en la prevención 
primaria en pacientes con colesterol LDL elevado (MEGA), colesterol de 
lipoproteínas de alta densidad (HDL) bajo (AFCAPS/TexCAPS) o proteína 
C reactiva de alta sensibilidad (CRPas) elevada (JUPITER).
¿QUÉ FUNCIONA Y EN QUIÉN? UNA ALTERNATIVA 
SENCILLA BASADA EN LA EVIDENCIA 
PARA LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD 
CARDIOVASCULAR
Como acabamos de describir, en estos momentos son pocas, o ninguna, las 
justificaciones básicas del abordaje «basado en el riesgo» del tratamiento 
con estatinas que siguen siendo relevantes en nuestros días. Ahora abun­
dan los datos sobre la seguridad, y la base de evidencias ha permitido 
establecer que los beneficios del tratamiento con estatinas en el infarto 
de miocardio (IM), el ACV, los procedimientos de revascularización y la 
muerte cardiovascular son más importantes que los riesgos que implica, 
incluso en los casos del extremo inferior del espectro de riesgo vascular 
absoluto. Esta conclusión sigue siendo válida, incluso si al calcular la rela­
ción beneficio-riesgo se tiene en cuenta el riesgo, pequeño, pero estadís­
ticamente significativo, de diabetes asociado al uso de estatinas.11 Además, 
prácticamente todas las estatinas no están protegidas por patentes en 
estos momentos, y el coste del tratamiento ha disminuido drásticamente. 
Por último, la comunidad cardiovascular posee ahora datos abundantes 
procedentes de muchos estudios a gran escala, aleatorizados y controlados 
con placebo, que abarcan una amplia variedad de grupos de pacientes, de 
manera que se pueden aplicar directamente los datos del estudio a la aten­
ción médica sin necesidad de pasar por la extrapolación epidemiológica.12
En vista de la abundancia actual de datos, pueden redactarse unas 
normas sencillas basadas en la evidencia para el tratamiento con estatinas 
basándose en los conceptos de «¿qué funciona?» y «¿en quién?» a partir 
de los estudios aleatorizados completados, sin necesitar modelos de 
datos complejos. Como ejemplo de este nuevo abordaje, cardiólogos 
especializados en prevención en EE. UU., Canadá y Europa han propuesto 
la lista de las cinco recomendaciones siguientes como guía sencilla y fácil 
de comprender para el uso de estatinas en la prevención de la enfermedad 
cardiovascular que evita controversias, porque se basa sólidamente en 
datos de estudios clínicos:13,14
1. Basándose en datos de estudios clínicos aleatorizados de gran cali­
dad, el tratamiento con estatinas debe usarse como adyuvante de la 
dieta, el ejercicio y el abandono del tabaquismo para la prevención 
secundaria de pacientes con antecedentes de IM, ACV o ateroesclerosis 
clínicamente evidente (estudios Scandinavian Simvastatin Survival 
Study [4S], Heart Protection Study [HPS], Cholesterol And Recurrent 
Events [CARE] y Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic 
Disease [LIPID]).
2. Basándose en datos de estudios aleatorizados de gran calidad, el trata­
miento con estatinas puede plantearse como adyuvante de la dieta, el 
ejercicio y el abandono del tabaquismo en la indicación de prevención 
primaria para personas de 50 años de edad y mayores con diabetes 
(estudio Collaborative Atorvastatin Diabetes Study [CARDS]), coles­
terol LDL elevado (estudios West of Scotland Coronary Prevention 
Study [WOSCOPS] y MEGA), colesterol HDL bajo (estudio AFCAPS) y 
CRPas elevada (estudio JUPITER). Para mejorar la eficiencia relativa 
y la rentabilidad, los médicos pueden decidir limitar la prescripción de 
estatinas a los grupos mencionados que también presenten al menos 
un factor de riesgo adicional, como la hipertensión o el tabaquis­
mo. Para los pacientes que no cumplan esos criterios, cuando tomen 
decisiones para la prevención primaria en pacientes individuales de 
distintas edades, los médicos pueden tener en cuenta otros aspectos, 
como la predisposición genética o antecedentes familiares importantes 
de enfermedad coronaria prematura. En alguno de esos casos, por 
ejemplo, cuando se sospecha una hiperlipidemia familiar, puede ser 
útil derivar el paciente a un especialista en lípidos o ateroesclerosis 
para valorar un análisis secundario y el uso posible de tratamientos 
hipolipidemiantes alternativos o adicionales.
3. Basándose en datos obtenidos en estudios aleatorizados de gran cali­
dad, cuando prescriben tratamiento con estatinas, los médicos buscan 
aumentar al máximo la intensidad del tratamiento y después centran 
sus esfuerzos en el cumplimiento y en la adherencia a largo plazo 
(estudios Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy
892 [PROVE-IT], Treating to New Targets [TNT] e Incremental Decrease
in Clinical Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering [IDEAL]). 
En consecuencia, la dosis objetivo de cada paciente debe seleccionarse 
como aquella más cercana o en el nivel máximo que el paciente tolere 
sin efectos secundarios.
4. Basándose en los datos de estudios aleatorizados de gran calidad, el 
uso de fármacos hipolipidemiantes no estatinas en monoterapia o 
en combinación con una estatina debe limitarse mientras se esperan 
datos que demuestren que este abordaje reduce aún más las tasas de 
episodios cardiovasculares en grupos de pacientes específicos (estudios 
Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/ 
HighTryglicerides: Impact on Global Health Outcomes [AIM-HIGH], 
Heart Protection Study 2-Treatment of HDL to Reduce the Incidence 
ofVascular Events [HPS2-THRIVE], Action to Control Cardiovascular 
Risk in Diabetes [ACCORD] y Fenofibrate Intervention and Event 
Lowering in Diabetes [FIELD]). En algunos casos, este abordaje puede 
ser insuficiente, por ejemplo, en caso de intolerancia a las estatinas o de 
hiperlipidemia familiar y colesterol LDL excepcionalmente alto, o riesgo 
de pancreatitis (v. capítulo 45). Estos pacientes pueden beneficiarse 
de la evaluación secundaria en manos de un especialista en lípidos.
5. Una norma basada en la evidencia obtenida en estudios clínicos (para 
determinar qué funciona) y en los criterios de entrada en estudios clínicos 
(para comprobar en quién funciona) es sencilla, práctica y coherente con 
los principios basados en la evidencia y, por tanto, debe dar lugar a una 
amplia aceptación clínica. Los nuevos avances en prevención deben incor­
porarse en las normas tan rápidamente como sea posible; por tanto, si los 
datos sobre nuevos fármacos demuestran evidencias de una reducción 
de episodios mayor que la conseguida con el tratamiento con estatinas 
solas, evidencias de la reducción de episodios en personas que no toleran 
estatinas o evidencias de una mayor reducción de los episodios cuando 
se añade al tratamiento con estatinas, las puestas al día inmediatas de 
las normas deben abordar estos avances tan importantes. En la sección 
«Directrices», al final de este capítulo se comentan las normas de evalua­
ción del riesgo y tratamiento lipídico de la ACC/AHA de 2013.
FUSIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA 
Y DE LAS EVIDENCIAS DE ESTUDIOS 
ALEATORIZADOS: ¿POR QUÉ MEDIR 
LOS FACTORES DE RIESGO?
En este capítulo se revisan las evidencias epidemiológicas y de estudios 
clínicos que apoyan el uso de marcadores de riesgo e intervenciones 
para reducir el riesgo aterotrombótico, divididas en tres partes. En la 
sección siguiente se describen los factores de riesgo convencionales de 
tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia y resistencia a la insulina y 
diabetes, así como las estrategias generales que se aplican para reducir 
el riesgo relacionado con esos trastornos. En esta sección se exploran 
algunos de los problemas y controversias que rodean elconcepto de 
«síndrome metabólico». También se revisan las evidencias que describen 
el uso del ácido acetilsalicílico en dosis bajas en la prevención primaria 
y se comentan brevemente las bases conceptuales de la «polipüdora».
No obstante, no todos los episodios coronarios se presentan en personas 
que tienen varios factores de riesgo tradicionales, y en algunos casos las 
anomalías en las vías de inflamación, hemostasia o trombosis contribuyen 
de manera decisiva. Concretamente, casi la mitad de todos los IM y los 
accidentes cerebrovasculares se presentan en personas que no tienen 
hiperlipidemia. Por tanto, después de esta sección sobre factores de riesgo 
convencionales se abordan los marcadores de riesgo de aterotrombosis, 
incluidos la CRPas y otros marcadores de la inflamación (como la IL-1, la 
IL-6, el fibrinógeno y la fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas [Lp -PLAJ, 
así como la homodsteína y la lipoproteína(a) [Lp(a)]). En cada caso, se pre­
sentan las evidencias que describen si estos nuevos indicadores de riesgo 
mejoran la predicción de riesgo con respecto a los factores convencionales 
(v. tam bién capítulo 10). Asimismo, en esta sección se revisa el uso de la 
CRPas dentro de la puntuación de riesgo de Reynolds para evaluar más 
eficientemente el riesgo global, delimitar mejor el síndrome metabólico y 
mejorar el direccionamiento del tratamiento con estatinas. Por último, se 
aborda el uso de los procedimientos directos de obtención de imágenes 
de la placa como método de detección del riesgo. También se presentan 
los conceptos que van apareciendo sobre el empleo de biomarcadores 
genéticos para aclarar el riesgo vascular y los nuevos tratamientos dirigidos.
La sección final del capítulo aborda diversas exposiciones ambientales y 
varios aspectos conductuales que tienen un gran impacto en la salud vas­
cular, se revisan el estrés mental y la depresión y el riesgo cardiovascular,
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así como algunos aspectos de la dieta, los complementos alimenticios, la 
obesidad, el ejercicio y la pérdida de peso. En esta sección final se revisan 
también las evidencias actuales que apoyan el consumo moderado de 
alcohol, las controversias que rodean el uso de estrógenos en la pos- 
menopausiay los problemas que plantean los programas de intervención 
comunitarios y en múltiples factores de riesgo.
Con la excepción de la intolerancia a la glucosa y la obesidad, la pre­
valencia de la mayoría de los factores de riesgo cardiovasculares ha dis­
minuido en EE. UU. en los últimos 40 años. Estas tendencias favorables 
indican que las intervenciones destinadas a reducir el riesgo pueden ser 
muy eficaces cuando se aplican en las indicaciones adecuadas, como se 
demuestra no solo por la reducción de la enfermedad coronaria, sino tam­
bién por la reducción del ACV. Por tanto, puede decirse que la prevención a 
nivel internacional es un objetivo viable, y que abordar la reducción 
del riesgo mediante modificaciones en el estilo de vida y tratamientos 
médicos demostrados parece ser un objetivo sensible de prevención en 
la práctica preventiva cardiovascular en pacientes ambulatorios.
Cada una de las secciones siguientes comienza revisando las evidencias 
epidemiológicas que relacionan un biomarcador, una exposición o un 
comportamiento específicos con el riesgo vascular consecuente. D es­
pués, en la misma línea del «¿qué funciona?» y «¿en quién?», y siempre 
que sea posible, se revisan las evidencias obtenidas en estudios clínicos 
aleatorizados que apoyan las modificaciones de cada marcador de riesgo. 
En el capítulo 44 se adopta un abordaje parecido para el tratamiento de 
la hipertensión. En el caso de la prevención primaria, es importante saber 
que los médicos no miden los biomarcadores por el simple hecho de pre­
decir el riesgo, por el contrario, lo hacen para orientar mejor el tratamiento 
y mejorar la vida de sus pacientes. Por lo tanto, cuando se plantea el uso 
de cualquier biomarcador para la predicción del riesgo cardiovascular en la 
prevención primaria, los médicos juiciosos deben insistir en dos cuestiones 
fundamentales que deben responderse afirmativamente (v. también 
capítulo 10): primero, ¿hay datos claros de que el biomarcador de interés 
predice episodios cardiovasculares futuros, con independencia de otros 
marcadores de riesgo?, y, en segundo lugar, ¿hay datos claros de que las 
personas identificadas por el biomarcador de interés se benefician del 
tratamiento que, en otro caso, no habrían recibido?
Tal como se describe en este capítulo, basándonos en los datos actuales 
podemos decir que no hay ningún biomarcador radiológico que pueda 
responder afirmativamente a ambas preguntas, ni ninguna otra medición 
de varios biomarcadores plasmáticos como la Lp(a), la homocisteína o los 
triglicéridos. Sin embargo, la respuesta es afirmativa para ambas preguntas 
en el caso del colesterol y la CRPas, ya que se ha demostrado en estudios 
aleatorizados controlados con placebo que los pacientes identificados por 
el uso de alguno de esos biomarcadores se beneficiarían, y mucho, del 
tratamiento con una estatina. Estos resultados tienen un interés fisiopa­
tológico particular en la perspectiva moderna de la aterotrombosis como 
consecuencia de la interacción de la hiperlipidemia y la inflamación 
para iniciar y acelerar todas las fases del proceso patológico (v. también 
capítulo 41).15 En apoyo de esta idea, el trabajo experimental más reciente 
indica que el primer depósito de cristales de colesterol pone en marcha el 
inflamasoma activador de la interleucina 1 (3 (IL-lfJ), constituyendo así 
un nexo clave entre los lípidos, la inflamación y la enfermedad vascular.16
tanto de la enfermedad coronaria como del ACV en dos a cuatro veces. 
La cardiopatía isquémica subyace en el 35 al 40% de todas las muertes 
relacionadas con el tabaquismo, y a ello se suma otro 8% atribuible a la 
exposición como fumadores pasivos. El consumo de cigarrillos favorece 
la vasoconstricción, lo que aumenta el riesgo de desarrollar vásculo- 
patía periférica sintomática y aneurismas aórticos abdominales en los 
fumadores en comparación con los no fumadores. La exposición pasiva 
al tabaquismo también se asocia a enfermedad cardíaca en adultos no 
fumadores. El riesgo de enfermedad cardíaca aumenta en un 25-30% 
en las personas no fumadoras expuestas pasivamente al humo en el 
domicilio o en el trabajo. Respirar pasivamente el humo tiene efectos 
nocivos inmediatos en el aparato cardiovascular, que aumentan el riesgo 
de sufrir un ataque cardíaco, especialmente en personas que ya tienen 
una enfermedad cardíaca.
A partir de una prevalencia de tabaquismo en adultos del 43% en 1964, 
esta cifra cayó hasta el 19% en 2011,21 el 21,6% en los hombres y el 16,5% 
en las mujeres. La prevalencia fue más baja en los asiáticos no hispanos 
(9,9%) y más alta en los indios americanos no hispanos y nativos de 
Alaska (31,5%). Por edades, la prevalencia fue más baja en adultos de 65 
años de edad y mayores (7,9%) y más alta en los de 25 a 44 años de edad 
(22,1%). Además, la prevalencia fue más alta en los adultos que viven por 
debajo del nivel federal de pobreza (29%) y en los que referían alguna 
discapacidad (35,4%).22
La iniciativa Healthy People 2020 de EE. UU. tiene como objetivo 
reducir la prevalencia nacional del consumo de cigarrillos en los adultos 
hasta un objetivo del 12%. En el período de 2005 a 2011 se ha apreciado 
solo un ligero descenso global de la prevalencia actual del tabaquismo, 
pero el número de cigarrillos fumados al día ha disminuido, al igual que 
la prevalencia del tabaquismo actual en adultos de 18 a 24 años de edad. 
Entre todos los fumadores diarios, la proporción de los que fumaban 30 
cigarrillos o más al día disminuyó significativamente desde el 12,6% en 
2005 al 9,1% en 2011. Sin embargo, este descenso no fue consecuencia 
del abandono del tabaquismo, ya que la proporción de fumadoresde 1 a 9 
cigarrillos al día aumentó significativamente. En cuanto a los adultos de 18 
a 24 años de edad, la prevalencia actual de tabaquismo disminuyó desde el 
24,4 al 18,9%. Este grupo de edad, cuya prevalencia fue máxima en 2005, 
tiene ahora la prevalencia más baja entre todos los grupos menores de 
65 años de edad (fig. 42-1).
El tabaquismo en sus distintas formas está aumentando en todo el 
mundo, con una incidencia máxima en los países industrializados. El 
tabaco mata a más de seis millones de personas cada año, más de cinco 
millones de las cuales son fumadores y exfumadores, y más de 600.000 son 
no fumadores expuestos pasivamente al humo. Este número de víctimas 
mortales anuales podría aumentar a más de ocho millones en 2030.23,24 
Más del 80% de esas muertes afectarán a personas de países de un nivel 
de renta bajo o medio. El tabaco causó 100 millones de muertes en el 
siglo xx y, si la tendencia actual continúa, provocará hasta 1.000 millones 
de muertes en el siglo xxi.
Los estudios de campo efectuados a comienzos de los años cincuenta 
describieron por primera vez asociaciones positivas importantes entre la 
exposición al humo de cigarrillos y la cardiopatía coronaria (CC). En los 
siguientes 50 años apareció una serie excepcionalmente coherente de
MARCADORES DE RIESGO CONVENCIONALES
Y SUS INTERVENCIONES
Tabaquismo
Aparte de la edad avanzada, el tabaquismo sigue siendo el factor de riesgo 
aislado más importante de enfermedad arterial coronaria. De acuerdo 
con el Surgeon General's Report de 2010,17 el consumo de cigarrillos es 
la causa prevenible de muerte y enfermedad más importante en EE. UU., 
siendo responsable de aproximadamente 443.000 muertes, o casi una 
de cada cinco muertes en EE. UU., por enfermedades relacionadas con 
el tabaquismo cada año. Se calcula que unas 49.000 de esas muertes 
relacionadas con el tabaquismo son consecuencia de la exposición de 
fumadores pasivos. Además, se ha calculado que el tabaquismo representa 
un coste de 96.000 millones de dólares en gastos médicos directos y 97.000 
millones en la pérdida de productividad cada año en EE. UU.18
Los fumadores pierden al menos un decenio de su esperanza de vida 
en comparación con las personas que no han fumado nunca.19 El riesgo 
de muerte por consumo de cigarrillos sigue aumentando en las mujeres, 
y los riesgos son ahora prácticamente idénticos en ambos sexos.20 En 
comparación con los no fumadores, el tabaquismo aumenta el riesgo
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Total
2005 2006 2007 2008 2009 
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2010 2011
FIGURA 42-1 Porcentaje de adultos de 18 años de edad y mayores que declaran ser 
fumadores actuales, por grupo de edad. Encuesta nacional de salud mediante entrevista 
en EE. UU., 2005 a 2011. (Tomado de Centers for Disease Control and Prevention (CDC): 
Current cigarette smoking among adults—United States, 2011. MMWR Morb Mortal 
Wkly Rep 61:889, 2012.)
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estudios prospectivos en los que se documentaron los efectos 
del tabaquismo en el riesgo coronario. En el Surgeon General's 
Report de EE. UU. de 1964 se reafirmó la correlación epidemio­
lógica, y en 1983 este mismo cargo había establecido, sin lugar 
a dudas, el consumo de cigarrillos como la principal causa evi­
table de enfermedad cardiovascular. Basándose principalmente 
en estudios efectuados en hombres, en el Surgeon General's 
Report de 1989 se demostró que el tabaquismo aumentaba en 
dos veces la incidencia de cardiopatía coronaria y la mortalidad 
relacionada con esta en un 50%, y que esos riesgos aumentan 
con la edad y con el número de cigarrillos fumados. Los niveles 
«ligeros» de tabaquismo tienen un gran impacto en el IM y en 
la mortalidad por todas las causas, incluso entre los fumadores 
que dicen no tragarse el humo. Además del IM, el consumo de 
cigarrillos se relaciona directamente con aumento de las tasas 
de muerte súbita, formación de aneurismas aórticos, vasculopatía 
periférica sintomática y ACV isquémico. Los datos prospectivos 
vinculan el consumo de cigarrillos a un riesgo elevado de ACV 
hemorrágico, incluidas la hemorragia intracraneal y la hemo­
rragia subaracnoidea, de nuevo de manera proporcional a la 
cantidad de cigarrillos consumida. El tabaquismo continuado es 
un factor de riesgo principal de IM recurrente, e incluso, en los 
no fumadores, el humo inhalado procedente tanto de la expo­
sición pasiva como de fumar puros o pipa también aumenta 
el riesgo coronario. La exposición pasiva al tabaquismo pro­
voca la disfunción del mecanismo vasodilatador del endote­
lio en la circulación coronaria, y aumenta la respuesta bronquial y la 
disfunción pulmonar consecuente. No existe un nivel de exposición 
seguro al tabaquismo pasivo.
Las mujeres sufren incrementos parecidos del riesgo relativo de cardio­
patía coronaria. El tabaquismo actúa sinérgicamente con los anticoncep­
tivos orales, causando un riesgo relativo aún mayor en las mujeres más 
jóvenes que toman esos fármacos. Ante la sinergia negativa que provoca 
el tabaquismo junto con los anticonceptivos orales, las mujeres jóvenes 
fumadoras que utilizan estos fármacos tienen un riesgo particularmente 
elevado de enfermedad coronaria prematura y ACV. El tabaquismo es 
especialmente dañino en las mujeres con diabetes.
Más allá de sus efectos agudos no deseados en la presión arterial y 
en el tono simpático y de la reducción del aporte de oxígeno al miocardio, 
el tabaquismo contribuye a la patogenia de la aterotrombosis a través de 
muchos otros mecanismos. El tabaquismo de larga duración potencia la 
oxidación del colesterol LDL y deteriora la vasodilatación arterial corona­
ria dependiente del endotelio. Este último efecto se ha relacionado con la 
disfunción de la biosíntesis endotelial del óxido nítrico y con el consumo 
agudo de cigarrillos. Además, el tabaquismo tiene efectos negativos en la 
hemostasia y la inflamación, aumentando, por ejemplo, las concentracio­
nes de proteína C reactiva (CRP), de la molécula 1 de adhesión intercelular 
soluble (ICAM-1), del fibrinógeno y de la homocisteína. Asimismo, el 
tabaquismo se asocia a la agregación plaquetaria espontánea, a una mayor 
adhesión de los monocitos a las células endoteliales y a alteraciones 
perjudiciales de los factores fibrinolíticos y antitrombóticos derivados 
del endotelio, como el inhibidor del activador del plasminógeno de tipo 
tisular y del factor de la vía tisular. En comparación con los no fumadores, 
los fumadores tienen una mayor prevalencia de espasmo coronario y un 
menor umbral de aparición de arritmias ventriculares. Cada vez son más 
los datos que señalan que la resistencia a la insulina es un mecanismo 
más que relaciona el tabaquismo con la ateroesclerosis prematura.
In te rve n c io n e s para a b a n d o n a r el ta b a q u ism o
El abandono del consumo de cigarrillos sigue siendo, con gran diferencia, 
la intervención aislada más importante en cardiología preventiva. Si 
bien los datos obtenidos en estudios aleatorizados a gran escala sobre la 
reducción del riesgo asociada al abandono del tabaquismo son escasos, en 
estudios observacionales se demuestran sistemáticamente los beneficios 
evidentes que se obtienen con este logro. Los fumadores que dejan de 
fumar reducen su exceso de riesgo de sufrir un episodio coronario en un 
50% en los primeros 2 años de abandono, detectándose gran parte de 
este beneficio ya incluso en los primeros meses. El riesgo de cardiopatía 
coronaria cae sustancialmente en 1 o 2 años de abandono, acercándose 
en 3-5 años el riesgo de los exfumadores al riesgo de aquellos que nunca 
han fumado. De igual modo, el riesgo de ACV disminuye paulatinamente 
tras abandonar el tabaquismo, teniendo los exfumadores el mismo riesgode ACV que aquellos que nunca han fumado después de 5 a 15 años.
j R ie sg o de m uerte 
no c a u s a d a por el 
tab aquism o
CONTINUACION 
D EL TABAQUISMO 
ABANDONO D EL TABAQUISMO 
A LO S 55-64 AÑOS 
ABANDONO D EL TABAQUISMO 
A LO S 45-54 AÑOS 
ABANDONO D EL TABAQUISMO 
A LO S 35-44 AÑOS 
ABANDONO D EL TABAQUISMO 
A LO S 25-34 AÑOS 
ABANDONO D EL TABAQUISMO 
A < 2 5 AÑOS
E x c e so del riesgo C O C IE N T E 
d e m uerte por el D E R IE S G O S 
tab aquism o INSTANTÁNEO S 
(IC al 9 9 %)
- 2,9 (2,7-3,1)
1,7 (1,5-2)
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1 2 3
C O C IE N T E D E R IE S G O S 
IN S T A N T Á N E O S
FIGURA 42-2 Riesgo de muerte de los fumadores que siguen fumando y de los que aban­
donan según la edad en el momento del abandono. (Tomado de Jha P, Ramasundarahettige C, 
Landsman V, et al: 2 1st-century hazards o f smoking and benefits o f cessation in the United States. 
N Engl J Med 368:341, 2013.)
Este beneficio se materializa de manera mucho más rápida que el obser­
vado tras el abandono del tabaquismo y el riesgo de cáncer de pulmón. 
Además, el efecto beneficioso en la cardiopatía coronaria y en las tasas 
de mortalidad se aprecia incluso en personas mayores, lo que confirma 
la idea de que nunca es demasiado tarde para abandonar el tabaquismo 
y lograr que disminuyan los riesgos asociados a la CC (fig. 42-2). Esta 
reducción del riesgo es igual o mayor que la obtenida con otras inter­
venciones de prevención secundaria que han recibido más atención por 
parte de los médicos y de la industria farmacéutica, como son el uso de 
ácido acetilsalicílico, estatinas, p-bloqueantes e inhibidores de la enzima 
conversora de la angiotensina (ECA).
Por otra parte, se ha demostrado que son pocas las personas que entien­
den los riesgos específicos que representa el consumo de tabaco para su 
salud. No obstante, la mayoría de los fumadores que son conscientes de 
los peligros desea dejarlo. En conjunto, aproximadamente el 69% de los 
fumadores de EE. UU. desea dejarlo por completo25 y, en 2011, el 51,8% 
de los fumadores actuales y los que habían dejado de fumar en el año 
precedente lo habían intentado durante más de 1 día en el último año. 
Pero los pacientes siguen sin comprender la importancia del abandono 
del tabaquismo, en particular en los países no industrializados. Por ejem­
plo, en una encuesta realizada en China en 2009, se demostró que solo 
el 37% de los fumadores sabían que el tabaquismo provocaba cardio­
patía coronaria, y solo el 17% sabía que provocaba ACV. Y son muchos 
los errores de concepto importantes que se mantienen, por ejemplo, la 
observación de que el tabaquismo predice una mejor evolución después 
de aplicar varias estrategias de reperfusión (lo que se conoce como la 
paradoja del fumador). Algunos investigadores han considerado este 
efecto un «beneficio» del tabaquismo, pero probablemente solo refleja 
que los fumadores tienden a someterse a estos procedimientos a una edad 
mucho más temprana y, por tanto, presentan como media tasas menores 
de enfermedades asociadas.
En las normas de práctica clínica se reconoce la dependencia del tabaco 
como una afección crónica que, a menudo, obliga a repetir las intervencio­
nes. No obstante, existen tratamientos eficaces basados en la evidencia. Es 
posible que se necesiten varios intentos, pero los fumadores pueden dejar 
de fumar, y lo consiguen. De hecho, desde 2002 el número de exfumadores 
ha superado al número de fumadores actuales.25
Décadas de investigación han demostrado la efectividad de una 
estrategia general que incluye intervenciones multidimensionales.Varios 
tratamientos aplicados a nivel individual han demostrado su eficacia en 
fumadores que desean dejar de fumar, como son algunas intervenciones 
clínicas breves (p. ej., un médico que hable con el sujeto durante 10 min o 
menos, dando asesoramiento y apoyo para dejar de fumar), asesoramiento 
(individual, en grupo o asesoramiento telefónico), terapias conductuales 
para el abandono (p. ej., formación en solución de problemas), y trata­
mientos que favorezcan el contacto y la relación de persona a persona. Los 
medicamentos para dejar de fumar que han demostrado su eficacia en el
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tratamiento de la dependencia del tabaco son los productos de reposición 
de nicotina, tanto de venta sin receta (como parches, chicles o pastillas de 
nicotina) como con receta (inhaladores o espráis nasales de nicotina), y 
otros medicamentos sin nicotina de venta con receta como bupropión 
SR, tartrato de vareniclina o fármacos nuevos, como la cistina.26 En una 
revisión Cochrane de 2008 no se pudo encontrar una diferencia global 
en la efectividad de varias formas de tratamiento de reposición de nico­
tina. La combinación de medicamentos y asesoramiento es más eficaz 
para el abandono del tabaquismo que cualquier tratamiento médico o 
asesoramiento por separado, aumentando la tasa de éxito si se repiten 
las sesiones de asesoramiento.
La reducción del tabaquismo por cualquier mecanismo mejora los 
resultados de salud, en particular cuando están relacionados con modi­
ficaciones del estilo de vida, como el ejercicio y el control de la dieta. En 
estudios sobre tratamiento de reposición de nicotina mediante nicotina 
transdérmica o chicle de nicotina, se logran tasas de abstinencia mayores 
después de abandonar el tabaquismo. Estos programas farmacológicos, así 
como el asesoramiento dirigido por un médico, son actuaciones rentables 
y deben proporcionarse como servicios de prevención estándar. Fumar 
cigarrillos bajos en alquitrán o bajos en nicotina en lugar de los cigarrillos 
normales parece afectar poco a la reducción del riesgo de cardiopatía 
coronaria. Aunque los riesgos cardiovasculares elevados asociados al taba­
quismo disminuyen significativamente después de dejarlo, el riesgo de 
desarrollar cáncer de pulmón, de páncreas o de estómago persiste durante 
más de una década, al igual que el riesgo de enfermedad pulmonar obs­
tructiva crónica. El abandono del tabaquismo tiene beneficios evidentes, 
pero la reducción del tabaquismo por sí sola tiene un efecto insignificante.
Disponemos de varios métodos basados en la evidencia para lograr el 
abandono del tabaquismo a nivel poblacional. El Acuerdo Marco de la 
Organización Mundial de la Salud (OMS) para el Control del Tabaquismo, 
que comenzó en 2005, ha sido uno de los tratados más ampliamente 
aceptados en la historia de las Naciones Unidas, con más de 170 par­
ticipantes que representaban el 87% de la población mundial. En 2008, 
la OMS introdujo un paquete de medidas de control del tabaquismo 
basadas en la evidencia que ayudan a los países a implantar dicho Acuerdo 
Marco de la OMS. Con el título de MPOWER, comprende medidas como 
aumento del precio de los productos de tabaco, campañas antitabaco en 
los medios de comunicación, en las que se presenten de una manera 
gráfica historias personales sobre el efecto negativo que tiene el taba­
quismo en la salud, implantación de leyes de espacios sin humo en los 
entornos laborales y espacios públicos, acceso ilimitado a la ayuda para 
dejar de fumar y entrada en vigor de restricciones sobre la publicidad, la 
promoción y el patrocinio del tabaco.24 Los estudios realizados después 
de implantarse el uso de advertencias gráficas en los paquetes de tabaco 
en varios países han demostrado, en todos los casos, que su uso aumenta 
significativamente la conciencia de los usuarios respecto a los peligros 
del consumo de tabaco. Asimismo, el aumento de los impuestos sobre el 
tabaco también ha demostrado ser una medida muy eficaz para reducir 
el consumo de tabaco.
Para alcanzar el objetivo de Healthy People 2020 para reducir la preva­
lencia nacional del consumo de cigarrillos en adultos hasta un objetivo 
del 12% en EE. UU., se necesitará implantar programas más exhaustivos 
de intervenciones de control del tabaquismobasadas en la evidencia. 
Solo dos estados han financiado programas de control del tabaquismo 
cumpliendo las recomendaciones de los Centers for Disease Control 
and Prevention (CDC), mientras que otros 27 Estados financian menos 
de la cuarta parte de las mismas. De hecho, la financiación estatal de los 
programas de control del tabaquismo ha disminuido durante los últimos 5 
años. Un buen seguimiento también es importante para vigilar el alcance y 
las características de la epidemia de tabaquismo, e indica la mejor manera 
de adaptar las políticas necesarias.
Recientemente, se han logrado varios avances en el control del taba­
quismo en EE. UU.27 Cuatro nuevas leyes han revitalizado el esfuerzo 
nacional: la implantación en 2009 de la Family Smolcing Prevention and 
Tobacco Control Act, que cedió a la Food and Drug Administration 
(FDA) de EE. UU. la autoridad para regular la fabricación, distribución 
y comercialización de los productos de tabaco, y las leyes Children's 
Health Insurance Reauthorization Act, Prevent All Cigarette Trafficking 
Act y Patient Protection and Affordable Care Act. Estas leyes han trans­
ferido una autoridad mayor y más financiación a las agencias federales 
para regular los productos de tabaco, disminuir el acceso al tabaco de 
la juventud y fomentar el acceso a programas de tratamiento. En 2010, 
el Department of Health and Human Services de EE. UU. presentó su
primer plan estratégico nacional para el control del tabaquismo, con 21 
medidas que van desde la cobertura del tratamiento para el abandono del 
tabaquismo, la reducción del acceso de los jóvenes al tabaco o inversiones 
en iniciativas estatales y locales de control del tabaquismo a programas 
de comunicación para implicar al público general. A comienzos de 2012 
se puso en marcha una campaña federal en medios de comunicación 
usando historias gráficas personales sobre el impacto negativo que tiene 
el tabaquismo en la salud.
Sin embargo, las bajas tasas de éxito del abandono del tabaquismo 
en el contexto de estos esfuerzos renovados siguen siendo un problema 
para los médicos. En primer lugar, debe hacerse un mayor énfasis en la 
prevención del tabaquismo. La educación comunitaria y la prevención 
primaria basada en el médico siguen siendo los pilares más importantes 
de toda estrategia de reducción del tabaquismo.
Hipertensión
La presión arterial elevada es el principal factor de riesgo de cardiopatía 
coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, arterio- 
patía periférica, insuficiencia renal, fibrilación auricular y mortalidad total, 
así como de pérdida de la función cognitiva y de aumento de incidencia 
de demencia (v. tam bién capítulos 1 ,43 y 44). El grado de descenso de 
la presión arterial se relaciona linealmente con la reducción del riesgo. 
Los datos observacionales indican que la muerte tanto por cardiopatía 
coronaria y ACV aumenta progresivamente desde niveles de presión arte­
rial de tan solo 115 mmHg sistólica y 75 mmHg diastólica. En pacientes 
de 40 a 70 años de edad, cada incremento de 20 mmHg de la presión 
sistólica o de 10 mmHg de la presión diastólica aumenta al doble el 
riesgo de enfermedad cardiovascular en un intervalo de presión desde 
115/75 a 185/115 mmHg. La prehipertensión, definida como una presión 
sistólica de entre 120 y 139 mmHg o una presión diastólica de entre 80 y 
89 mmHg, se asocia a un aumento de casi el doble del riesgo de IM y ACV 
en mujeres en comparación con la presión arterial normal. La hipertensión 
confiere un riesgo cardiovascular silente y su prevalencia está aumentando 
paulatinamente en EE. UU. y en todo el mundo.
Aproximadamente 78 millones de adultos, o uno de cada tres, de 
EE. UU. tienen presión arterial alta, definida como una presión sistólica 
de 140 mmHg o mayor o una presión diastólica de 90 mmHg o mayor
o tratamiento con medicamentos antihipertensivos.28,29 Los hombres 
tienen un porcentaje de hipertensión mayor que las mujeres hasta los 
45 años de edad. Entre los 45 y los 64 años, el porcentaje de personas 
con hipertensión es parecido en ambos sexos, y después de los 64 años, 
el porcentaje de hipertensión diagnosticada es mayor en las mujeres 
(fig. 42-3). La prevalencia de hipertensión aumenta en gran medida 
con la edad en todas las razas y etnias. La prevalencia de hipertensión 
ajustada según la edad (tanto diagnosticada como no diagnosticada) 
entre 2003 y 2006 fue del 75% en las mujeres mayores y del 65% en los 
hombres mayores. La prevalencia de hipertensión en EE. UU. varía en 
función de la zona geográfica, con un porcentaje de adultos a los que 
se informó de que tenían hipertensión de entre el 22,9% en Utah y el 
40,1% en Alabama.
20-34 35-44 45-54 55-64 
E D A D (años)
65-74
FIG URA 4 2-3 Prevalencia de la presión arterial elevada en adultos de 20 años de 
edad y mayores, por edades y sexos, basándose en los datos de la NHANES de 2007 
a 2010. (Tomado de Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al: Heart disease and stroke 
statistics—2013 update: A report from the American Heart Association. Circulation 
127:e6,2013.) 895
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HOMBRES NH 
BLANCOS
FIGURA 4 2 -4 Tendencia de la prevalencia de presión arterial elevada en adultos de 20 años de edad y mayores ajustada por edades, según raza/etnia y sexo, basándose en los 
datos de la NHANES 1988-1994, 1999-2004 y 2005-2010. NH, no hispanos. (Tomado de Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al: Heart disease and stroke statistics—2013 update: 
A report from the American Heart Association. Circulation 127:e6, 2013.)
T A B L A 42-1 Conciencia, tratamiento y control de la hipertensión: NHANES 1999-2004 y 2005-2010 según raza/etnia y sexo
CONCIENCIA (% ) TRATAMIENTO (% ) CONTROL (% )
COHORTE DEL ESTUDIO 1999-2004 2005-2010 1999-2004 2005-2010 1999-2004 2005-2010
Hombres NH blancos 71,2 77,5 61,2 69,4 41 50,1
Mujeres NH blancas 74,4 84 65,3 78,2 37,2 53,9
Hombres NH negros 69,1 77,5 58,1 66,9 32,3 39,7
Mujeres NH negras 83,5 88,5 73,9 81,5 40,4 52,8
Hombres de origen mexicano 57 64,8 41,8 54 23,3 35,1
Mujeres de origen mexicano 67,9 75,5 56,3 68,1 29,6 41,6
NH, no hispanos; NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey.
Datos de NHANES (1999-2004, 2005-2010) y National Heart, Lung and Blood Institute.
La disparidad de la prevalencia de la hipertensión persiste entre los 
grupos raciales y étnicos (fig. 42-4). Las personas de raza negra desarro­
llan hipertensión con mayor frecuencia y a una edad más temprana que 
las de raza blanca y las de origen mexicano, y tienen niveles medios de 
presión arterial más altos. Entre las personas de raza negra, más mujeres 
que hombres tienen hipertensión. Según los datos de la encuesta National 
Health and Nutrition Survey (NHANES) obtenidos entre 1988 y 1994 
y entre 1999 y 2002, la prevalencia de presión arterial alta en adultos 
ha aumentado desde el 35,9 al 41,4% en las personas de raza negra, 
y fue particularmente alta en las mujeres de ese grupo racial, con un 
44%. A los 60 años, más del 80% de las mujeres de raza negra no his­
panas se clasifican como hipertensas.311 La prevalencia de hipertensión en 
personas de raza negra en EE. UU. es una de las más altas del mundo, y 
sigue creciendo. Según los datos de la NHANES 2001 a 2006, entre las 
personas hipertensas, los sujetos de raza negra no hispanos y los de origen 
mexicano tenían un 40% más de posibilidades de no tener controlada su 
presión arterial que los de raza blanca no hispanos.31 En consecuencia, 
comparadas con las personas de raza blanca, las de raza negra tienen tasas 
1,3 veces mayores de ACV no mortal, 1,8 veces mayores de ACV mortal, 
896 1/5 veces mayores de muerte atribuible a una enfermedad cardíaca y 4,2
veces mayores de nefropatía terminal. En el seno de la comunidad de raza 
negra, las tasas de hipertensión varían mucho, de manera que las personas 
contasas más altas son personas de mediana edad o mayores, de menor 
nivel educativo, con sobrepeso u obesidad, físicamente inactivos y con 
diabetes mellitus, pero los que tienen hipertensión alta no controlada que 
no toman medicamentos antihipertensivos son hombres, más jóvenes y 
no van al médico con mucha frecuencia.
Los datos de la NHANES 2007 a 2010 indican que el 6% de los adultos 
estadounidenses tienen hipertensión no diagnosticada. De los que tienen 
hipertensión y 20 años de edad o más, el 81,5% sabía que eran hiper- 
tensos, el 74,9% recibía tratamiento en ese momento, el 52,5% tenía su 
hipertensión bajo control y el 47,5% no lograba controlarla.29 Las tasas 
de control difieren mucho entre los grupos étnicos y raciales (tabla 42-1). 
Las tasas de control eran más bajas en los sujetos de origen mexicano 
(39,3%) que en los sujetos blancos no hispanos (54,9%) y negros no his­
panos (47,6%). Los resultados del estudio Reasons for Geographic and 
Racial Differences in Ictus (REGARDS) confirman el éxito del esfuerzo 
por aumentar la conciencia de la hipertensión prevalente y la importancia 
de recibir tratamiento entre las personas de raza negra, pero también 
demuestran la persistencia de las disparidades raciales con respecto al
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control de la presión arterial, siendo sus probabilidades de mantener la 
hipertensión bajo control un 27% más bajas en los sujetos de raza negra 
que en los de raza blanca. No se encontraron disparidades geográficas en 
cuanto a la conciencia, tratamiento y control de la hipertensión.32
Estos datos indican que la mayoría de las personas conocen su estado 
de hipertensión, pero el 47,5% no tiene la enfermedad bajo control.28 
Las tasas de conciencia y tratamiento de la hipertensión han aumentado 
significativamente. En concreto, las tasas de control aumentaron en ambos 
sexos en personas de raza negra no hispanas, en personas de origen mexi­
cano y en personas de 60 años de edad y mayores. Aim así, las tasas de 
control seguían siendo bajas a pesar de que habían mejorado, en particular 
entre los pacientes mayores (fig. 42-5). Los datos del Framingham Heart 
Study demuestran que solo el 38% de los hombres y el 23% de las mujeres 
de 80 años de edad y mayores tenían cifras de presión arterial que cum­
plían los objetivos establecidos en las normas clínicas del National High 
Blood Pressure Education Program. De igual modo, los datos del estudio 
observacional de la Women's Health Initiative (WHI), con prácticamente 
100.000 mujeres posmenopáusicas en todo el país, indican que, a pesar 
de las tasas de tratamiento parecidas, las mujeres mayores mantienen un 
control de la hipertensión especialmente malo.
Entre los adultos estadounidenses con hipertensión, el 8,9% cumplía 
los criterios de hipertensión resistente (presión arterial >140/90 mmHg, a 
pesar de que refieren usar medicamentos antihipertensivos de tres clases 
de fármacos diferentes o de cuatro o más clases de fármacos antihiper­
tensivos con independencia del nivel de presión arterial). Este segmento 
representa el 12,8% de la población que toma medicamentos antihiper­
tensivos.33 En el otro extremo del espectro, los datos de la NHANES de 
1999 a 2006 indican que el 29,7% de los adultos estadounidenses de 20 
años de edad o mayores tienen prehipertensión, definida como presión 
sistólica no tratada de 120 a 139 mmHg o presión diastólica no tratada de 
80 a 89 mmHg, y un médico u otro profesional sanitario no les ha dicho 
en dos ocasiones que tienen hipertensión. La prehipertensión se asocia 
a riesgos relativos y absolutos elevados de episodios cardiovasculares 
en todo el espectro de edad, incluido el ACV incidente, en particular en 
personas no ancianas y en las que tienen valores de presión arterial en el 
intervalo más alto de prehipertensión.34
En EE. UU., la prevalencia de hipertensión está aumentando en todos 
los grupos raciales y étnicos. Se calcula que la prevalencia de hipertensión 
aumentará en un 7,2% en 2030 con respecto a los valores de 2013. Los 
costes atribuibles directamente a una presión arterial alta en ese país 
ascienden a casi 131.000 millones de dólares cada año en costes médicos 
directos y otros 25.000 millones en pérdida de productividad.35 Según 
las proyecciones actuales, el coste total de presión arterial alta aumentará
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FIGURA 42-5 Niveles de conciencia, tratamiento y control de la presión arterial elevada por edades (datos de la NHANES, 
2005 a 2008). (Tomado de Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al: Heart disease and stroke statistics—2013 update: A 
report from the American Heart Association. Circulation 127:e6, 2013.)
en 2030 hasta una cifra estimada de 343.000 millones.29 En todo el mundo, 
hay prácticamente 1.000 millones de adultos que tienen hipertensión, 333 
millones en países industrializados y 639 en países no industrializados. En 
2025 se espera que el número total de adultos con hipertensión alcance el 
máximo de 1.500 millones. La hipertensión causa 7,6 millones de muertes 
prematuras en todo el mundo cada año, recayendo el 80% de esta carga 
en países de nivel socioeconómico bajo y medio.36 Aproximadamente 
tres cuartas partes de las personas con hipertensión (639 millones) viven 
en países con recursos sanitarios escasos y en los que la conciencia de la 
hipertensión es muy baja y el control de la presión arterial es malo.37,38 La 
proporción de personas con hipertensión que la mantienen bajo control 
en algunos países, como en la zona rural de Ecuador, es de tan solo el 
0,3%. Esta prevalencia alta de hipertensión y de mal control de la misma 
contribuye, en gran medida, al aumento epidémico de la enfermedad 
cardiovascular en países desarrollados. Varios factores de riesgo de hiper­
tensión parecen ser más frecuentes en los países no industrializados que 
en los industrializados: urbanización, envejecimiento de la población, 
cambios en los hábitos alimentarios y estrés social. Las tasas elevadas 
de analfabetismo, el acceso escaso a los centros sanitarios, malos hábitos 
alimentarios, pobreza y costes altos de los fármacos contribuyen al control 
deficiente de la presión arterial.37
Se han identificado muchos factores de riesgo y marcadores del desa­
rrollo de la hipertensión, como son la edad, la etnia, los antecedentes 
familiares de hipertensión, los factores genéticos, el nivel educativo y 
socioeconómico más bajo, un peso más alto, actividad física menor, consu­
mo de tabaco, factores sicosociales estresantes, apnea del sueño y factores 
alimenticios (incluidos el aumento de grasas en la dieta, una ingesta de 
sodio más elevada y de potasio más baja, e ingesta excesiva de alcohol).
Los datos indican que el control de los factores de riesgo derivados de la 
dieta y del estilo de vida pueden prevenir una gran proporción de casos 
de hipertensión incidente en las mujeres.39'41 Las mujeres jóvenes que 
adoptan prácticas saludables, como mantener un peso normal, seguir una 
dieta sana, hacer ejercicio diariamente, beber una cantidad moderada de 
alcohol y limitar el uso de analgésicos de venta sin receta, reducen mucho 
su riesgo de hipertensión.
Los pacientes que tienen una enfermedad renal crónica (con una fil­
tración glomerular calculada menor de 60 ml/m2) constituyen un grupo 
de alto riesgo que precisa tratamiento dirigido de la presión arterial, tanto 
para la prevención de la enfermedad cardiovascular como para frenar la 
progresión a nefropatía terminal. Los pacientes con obesidad, síndrome 
metabólico y diabetes también representan grupos de alto riesgo que 
precisan tratamiento. Encontramos una presión arterial elevada en más de 
dos tercios de los pacientes que tienen diabetes de tipo 2 y su desarrollo 
coincide con el de la hipertrigliceridemia.42En pacientes con diabetes, la hipertensión 
confiere un aumento de riesgo de enfer­
medad cardiovascular. Las personas que 
mantienen su diabetes controlada tienen 
un riesgo cardiovascular parecido al de 
los pacientes hipertensos que no tienen 
diabetes. El riesgo a 10 años de sufrir un 
episodio cardiovascular en m ujeres de 
30 a 74 años de edad con hipertensión 
no controlada es del 6%, pero el 56% de 
los episodios que se presenten en ellas 
podrían prevenirse si la presión arterial se 
controlase dentro de los niveles normales.
Aproximadamente el 69% de las perso­
nas que sufren un primer ataque cardíaco, 
el 77% de las que presentan un primer 
ACV y el 74% de las que tienen insuficien­
cia cardíaca congestiva tienen una presión 
arterial de 140/90 mmHg o mayor. Los 
niveles de presión arterial más recientes 
(de los últimos 10 años) y más lejanos con­
tribuyen de manera importante al riesgo, 
mucho más que la presión arterial actual. 
Según los datos obtenidos en el Harvard 
Alumni Health Study, una presión arterial 
más alta al comienzo de la edad adulta se 
asoció varias décadas más tarde a un riesgo 
mayor de mortalidad por todas las cau­
sas, por enfermedad cardiovascular y por 897
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cardiopatía coronaria, pero no de mortalidad por ACV.43 La hipertensión 
se asocia a una esperanza de vida global más corta, una esperanza de vida 
sin enfermedad cardiovascular menor y más años vividos con enfermedad 
cardiovascular. La esperanza de vida total fue 5,1 años mayor en los hom­
bres normotensos y 4,9 años mayor en las mujeres normotensas que en 
las personas hipertensas del mismo sexo a los 50 años de edad.
Parte de la complejidad de la hipertensión como factor de riesgo guarda 
relación con las modificaciones que ha sufrido la definición de riesgo, y 
hoy sabemos que la presión sistólica y la presión de pulso contribuyen 
al riesgo tanto como la presión diastólica, al contrario de lo que se ha 
enseñado en la clínica durante décadas. En la mayoría de los estudios 
epidemiológicos se demuestra la contribución conjunta de las presiones 
sistólica y diastólica al desarrollo del riesgo cardiovascular, un resultado 
que ha supuesto un cambio importante en las estrategias de detección del 
riesgo. En particular, la hipertensión sistólica aislada comporta un riesgo 
al menos tan elevado como la presión diastólica para los resultados de 
mortalidad cardiovascular total y ACV. Los datos apoyan el tratamiento 
de la hipertensión sistólica, incluso en ancianos. La hipertensión sistólica 
aislada parece representar un estadio fisiopatológico diferenciado en el 
cual la presión arterial elevada refleja el descenso de la elasticidad arterial 
y no se asocia, necesariamente, al aumento de la resistencia periférica ni a 
la elevación de la presión arterial media. La presión sistólica sigue siendo 
el factor predictivo clínico de riesgo de mayor utilidad.
La presión de pulso, que normalmente refleja la rigidez de la pared vas­
cular, también predice el primer IM y el IM recurrente. Se define como la 
diferencia entre las presiones sistólica y diastólica, y predice los episodios 
cardiovasculares de manera independiente, en particular la insuficiencia 
cardíaca. Este hecho resalta la importancia que tienen la distensibilidad 
y la rigidez de las arterias en la aterogenia y en el desarrollo de la hiper­
trofia ventricular izquierda.
La monitorización ambulatoria de la presión arterial en un período de 
24 h proporciona un factor predictivo más potente de morbimortalidad 
cardiovascular que las mediciones obtenidas en la consulta. En estudios 
sobre la evaluación de la presión arterial en el domicilio se han obtenido 
resultados variados. En una cohorte de personas mayores, la automedidón 
de la presión arterial tuvo una precisión pronostica de los episodios vas­
culares mejor que la medición obtenida en la consulta. En otro estudio se 
determinó que la hipertensión nocturna diagnosticada mediante monito­
rización continua se asocia al aumento de riesgo de insuficiencia cardíaca 
congestiva. Por el contrario, en un estudio aleatorizado en el que se com­
paró la medición en la consulta con la automedición en el domicilio, esta 
última permitió identificar mejor a las personas con hipertensión «de bata 
blanca», pero no mejoró mucho el control general ni alteró las mediciones 
objetivas de la distensibilidad, como la masa ventricular izquierda. En 
un estudio más reciente, la monitorización domiciliaria con el control 
consecuente de la presión arterial aporta un beneficio mayor que la dis­
ponibilidad de un farmacéutico a través de la web para atender consultas.
Muchas normas clínicas nacionales apoyan la detección selectiva 
de la presión arterial elevada y el tratamiento de la hipertensión, que 
incluye tanto intervenciones en el estilo de vida como el tratamiento 
farmacológico.44'46 En varios estudios se ha evaluado la rentabilidad posi­
tiva del tratamiento de la hipertensión para la prevención primaria de la 
cardiopatía coronaria.47
In te rve n c io n e s para reduc ir la p re s ió n arteria l
En revisiones generales y estudios aleatorizados sigue demostrándose que 
la reducción de la presión arterial en 3-5 mmHg da lugar a reducciones 
grandes y clínicamente significativas del riesgo de ACV, mortalidad vas­
cular, insuficiencia cardíaca congestiva y cardiopatía coronaria total en 
personas de mediana edad, ancianos y pacientes de riesgo alto espe­
cífico, como son los diabéticos y los que tienen arteriopatía diabética48 
(v. tam bién capítulo 44).
El control de la dieta y del estilo de vida sigue siendo el pilar de la 
prevención de la hipertensión, y siguen recogiéndose datos en estudios 
clínicos que demuestran que la carga de la presión arterial puede dis­
minuir sustancialmente si se adopta una dieta de bajo riesgo junto con 
la reducción del peso, en particular a nivel social. Una gran cantidad de 
datos procedentes de estudios clínicos apoya la eficacia de varios fármacos. 
El 7th Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation 
and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)28 propuso una nueva 
clasificación de la presión arterial, definiéndose la «prehipertensión» como 
una presión sistólica de 120 a 139 mmHg o una presión diastólica de 80 
898 a 89 mmHg. Los resultados del estudio Trial of Preventing Hypertension
(TROPHY) confirman la viabilidad del tratamiento farmacológico de la 
prehipertensión para prevenir su progresión a hipertensión. El trata­
miento farmacológico rutinario de la prehipertensión en presencia de 
otras enfermedades asociadas, como la diabetes, la insuficiencia renal o 
una enfermedad vascular conocida, está a la espera de que se publiquen 
más datos sobre su efecto favorable. Los estudios de resultados no han 
demostrado que el inicio del tratamiento de la prehipertensión sea mejor 
que el inicio del tratamiento en el momento del diagnóstico de la hiper­
tensión, y tampoco que sea más rentable. Por el contrario, en las normas 
se recomienda el tratamiento farmacológico de la hipertensión en estadio
1 (presión sistólica de 140 a 159 mmHg o presión diastólica de 90 a 99 
mmHg) o en estadio 2 (presión sistólica mayor de 160 mmHg o presión 
diastólica mayor de 100 mmHg).
El JNC 7 estableció un objetivo de presión arterial de 140/90 mmHg 
para la mayoría de los pacientes y de 130/80 mmHg para los que tienen 
enfermedad cardiovascular, diabetes o insuficiencia renal crónica, basán­
dose, principalmente, en opiniones de expertos más que en evidencias 
(v. capítulo 44). En la sección de normas que aparece después del capí­
tulo 44 puede leerse el comentario sobre las normas vigentes para el tra­
tamiento de la hipertensión, que incluye la declaración de los miembros 
nombrados para formar el JNC 8. Como la relación entre la presiónarterial y 
el riesgo cardiovascular es lineal, una parte significativa del riesgo atribuible 
en la población se debe a personas cuya presión arterial entraría en la 
categoría de prehipertensión del JNC 7. El JNC 7 recomienda para todos 
los pacientes que tengan una presión arterial de 120/80 mmHg o mayor 
introducir modificaciones del estilo de vida, que comprenden el abandono 
del tabaquismo, reducir el peso si es necesario, aumentar la actividad física, 
limitar la ingesta de alcohol, limitar la ingesta de sodio, adecuar la ingesta 
de potasio y calcio, y adoptar el plan de alimentación Dietary Approaches to 
Stop Hypertension (DASH), una dieta que contiene menos grasas saturadas 
y totales, y que incluye, además, frutas y verduras abundantes y productos 
lácteos desnatados. El inicio del tratamiento farmacológico depende de la 
presión arterial y del nivel de riesgo absoluto. La mayoría de las personas 
necesitan más de un fármaco para alcanzar sus objetivos de presión arterial.
En los metaanálisis se ha demostrado que la magnitud de la reducción 
de la presión arterial determina la reducción del riesgo cardiovascular más 
que la elección del fármaco, y que el control a largo plazo normalmente 
requiere un tratamiento combinado, lo que hace que la elección de la clase 
de fármaco sea menos importante. Sin embargo, hay datos suficientes para 
recomendar el uso de inhibidores de la ECA (o antagonistas del receptor 
de la angiotensina [ARA] en pacientes que no toleren los inhibidores de 
la ECA), antagonistas del calcio o diuréticos tiacidas como fármacos 
de primera línea, pero ya no apoyan el empleo de 3 -bloqueantes como 
tratamiento de primera línea para la prevención primaria, ya que ofrecen 
un beneficio menor que otros fármacos, en particular en ancianos, y los 
datos indican que los p-bloqueantes más utilizados en las dosis habituales 
aportan un riesgo inaceptable de inducción de diabetes de tipo 2.49
Hasta hace poco, las tasas de tratamiento eran bajas en personas mayo­
res de 80 años de edad, porque en la mayoría de los estudios sobre hiper­
tensión se imponía un límite superior de la edad o no se presentaban los 
resultados específicos por edades, y porque el tratamiento podría provocar 
problemas renales y de otro tipo. No obstante, en el estudio Hypertension 
in the Very Elderly Trial (HYVET) se encontró que el tratamiento de esta 
población de pacientes, cada día de mayor tamaño, con un diurético y 
un inhibidor de la ECA si fuera necesario, fue tan seguro como eficaz, 
reduciendo no solo el riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte por ACV, 
sino también el riesgo de muerte por todas las causas.50,51
En estudios previos se ha demostrado la efectividad del tratamien­
to de la presión sistólica hasta un objetivo de 140 mmHg. En estudios 
observacionales se propone que los beneficios de reducir la presión sis­
tólica pueden ampliarse hasta niveles por debajo de 120 mmHg. En las 
normas clínicas se recomienda mantener una presión sistólica menor de 
140 mmHg en adultos sanos de todas las edades y menor de 130 mmHg 
en adultos con enfermedad renal o diabetes.28 Esta norma está rodeada 
por cierta controversia, ya que en ningún estudio clínico se ha determi­
nado específicamente cuál es la presión arterial objetivo más apropiada 
para personas con arteriopatía coronaria latente o manifiesta.5204 En el 
estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) 
se evaluaron los beneficios potenciales de plantear como objetivo una 
presión sistólica menor de 120 mmHg frente a un nivel menor de 140 
mmHg en 4.733 pacientes con diabetes de tipo 2. Tras una media de 4,7 
años, la tasa anual del criterio de valoración de prevención, un criterio de 
valoración compuesto de tasas de infarto de miocardio no mortal, ACV
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no mortal y muerte por causas cardiovasculares no fue significativamente 
diferente entre los grupos. El grupo de tratamiento intensivo tuvo menos 
ACV, pero más acontecimientos adversos graves atribuibles a problemas 
relacionados con la presión arterial. Los investigadores concluyeron que los 
datos no justificaban un objetivo de presión arterial menor de 120 mmHg 
en pacientes con diabetes de tipo 2.55 En un metaanálisis se identificó el 
beneficio de un objetivo de presión arterial de 130/80 mmHg en pacientes 
con hipertensión y diabetes de tipo 2, pero hay menos datos que apoyen 
el tratamiento por debajo de ese valor.56 El estudio en curso Systolic Blood 
Pressure Intervention Trial (SPRINT), financiado por los National Institutes 
of Health (NIH), aportará información complementaria sobre si un pro­
grama de tratamiento intensivo en sujetos no diabéticos dirigido a reducir 
la presión sistólica por debajo del objetivo recomendado actualmente 
(menor de 120 mmHg) reducirá el riesgo cardiovascular en un período 
de 4-6 años respecto al conseguido con el control estándar de la presión 
arterial (menor de 140 mmHg). Otros componentes del estudio plantean 
esta pregunta en personas mayores de 75 años de edad (SPRINT-Senior) 
o con insuficiencia renal crónica, y los efectos de la reducción de la presión 
arterial en la memoria y la cognición (SPRINT-MIND).
Es difícil que el tratamiento de la hipertensión tenga éxito, a pesar de que 
disponemos de varias clases de fármacos antihipertensivos y del valor 
que tienen las estrategias para combatir el efecto de un estilo de vida 
adverso en la presión arterial. Entre el 5-30% de la población global de 
hipertensos tiene hipertensión resistente. Aproximadamente el 10% de los 
pacientes tiene hipertensión resistente verdadera sin una causa modificable. 
Las alternativas terapéuticas más prometedoras para los pacientes con 
hipertensión resistente comprenden tanto el desarrollo de fármacos nuevos 
(incluidas las nuevas clases de antagonistas del receptor de la endotelina A, 
inhibidores de la vasopeptidasa e inhibidores de la sintasa de aldosterona, 
así como nuevas moléculas pertenecientes a clases farmacológicas actuales 
con propiedades adicionales en la presión arterial o las vías metabólicas) 
como de nuevos procedimientos y dispositivos, incluidas la estimulación 
de barorreceptores arteriales y la desnervadón renal mediante catéter.37
Colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL)
De los factores de riesgo aterotrombóticos procedentes del plasma, el 
colesterol LDL es el mejor conocido de aquellos que están vinculados 
causalmente con el IM incidente y la muerte cardiovascular (v. también 
capítulo 45). Las concentraciones altas de colesterol LDL predicen sis­
temáticamente el riesgo de episodios cardiovasculares futuros a nivel 
poblacional. En estudios con animales de varias especies se ha demostrado 
la relación causal entre la hipercolesterolemia y la ateroesclerosis. La vía del 
receptor de LDL más los nuevos conceptos sobre la biología vascular de la 
ateroesclerosis componen una explicación plausible de la participación de 
las LDL en la aterogenia. Además, las mutaciones humanas del receptor 
de las LDL que producen hipercolesterolemia como consecuencia de una 
herencia monogénica explican la ateroesclerosis acelerada que se presenta 
ya en la primera década de vida de los pacientes con hipercolesterole­
mia familiar homocigota, mientras que los que tienen hipercolesterolemia 
heterocigota desarrollan la enfermedad entre 10 y 15 años más tarde. Esta
L D L F H - L D L R +/~ N o rm ales
E D A D (años)
FIGURA 4 2-6 Concepto de umbral para la exposición acumulada al colesterol LDL 
a lo largo de la vida e inicio de enfermedad ateroesclerótica clínicamente evidente. 
(Tomado de Horton JD, Cohen JC, Hobbs HH: PCSK9: A convertase that coordinates LDL 
© catabolism. J Lipid Res 50(Suppl):S 172, 2009.)
observación nos ha llevado a un concepto basado en el consultorio, el del 
umbral de «exposición acumulada a lo largo de la vida» al colesterol LDL, 
que, cuando se sobrepasa, da lugar a ateroesclerosis clínica(fig. 42-6). Otras 
mutaciones que se han descrito recientemente que afectan al metabolismo 
de las LDL, como son las que afectan a la enzima proproteína convertasa 
subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), dan lugar a reducciones de por vida del 
colesterol LDL y al descenso del riesgo vital de este tipo de episodios.38 Por 
el contrario, la exposición a lo largo de la vida a una elevación moderada del 
colesterol LDL conduce a la aparición de episodios clínicos en la séptima 
y octava décadas de la vida (es decir, hacia los 60 y 70 años). Por último, 
como veremos más adelante, las intervenciones en estudios clínicos de gran 
tamaño que pretenden reducir las concentraciones de colesterol LDL utili­
zando diversos abordajes (como resinas secuestradoras de ácidos biliares, 
cirugía de derivación intestinal o inhibidores de la HMG-CoA reductasa 
[estatinas]) reducen los episodios cardiovasculares. En consecuencia, el 
colesterol LDL cumple los criterios de los postulados de Koch modificados 
como uno de los agentes causantes de la ateroesclerosis.
Son varias las líneas de evidencias independientes que proponen que 
las que se consideran como concentraciones «normales» de colesterol 
en la sociedad occidental son mayores que las que se requieren para una 
buena salud. En particular, algunas sociedades agrarias rurales que tienen 
tasas muy bajas de aterotrombosis tienen concentraciones de colesterol 
total y de LDL por debajo de las que se aceptan como normales en las 
sociedades occidentales. Otra línea de evidencias se basa en la filogenia.
Los hombres contemporáneos tienen unas concentraciones de colesterol 
total y de LDL más altas que las que tienen muchas otras especies de 
organismos superiores y, sin embargo, siguen adelante.
Las concentraciones de colesterol medidas en los primeros años de vida 
influyen en la carga de riesgo cardiovascular a largo plazo y en la carga de 
los factores de riesgo de ateroesclerosis, como la hipercolesterolemia, se 
correlacionan con la presencia de estrías grasas confirmada en la autop­
sia y la formación de lesiones elevadas en el árbol arterial. Durante el 
seguimiento a largo plazo de algunos estudios, se ha propuesto que las 
concentraciones de colesterol medidas en la juventud se correlacionan 
con el riesgo de IM a largo plazo. Por tanto, hay muchos datos que indican 
que la carga de riesgo de enfermedad cardiovascular comienza en los 
primeros años de la edad adulta. En estudios de autopsia efectuados 
durante los conflictos de Corea y Vietnam, y en estudios recientes sobre 
anatomía coronaria mediante ecografía intravascular, se demuestra que 
la ateroesclerosis afecta a los adolescentes de la sociedad occidental y 
que esta exposición prematura a concentraciones elevadas de colesterol en 
las LDL conduce a enfermedad prematura en edades medias de la vida.
In te rve n c io n e s p a ra reduc ir el co le ste ro l LDL
Todos los pacientes que tengan un colesterol LDL elevado deben seguir 
un programa intensivo de dieta y ejercicio antes de iniciar el tratamiento 
farmacológico, si bien la reducción del colesterol LDL mediante estatinas 
como prevención tanto primaria como secundaria es uno de los pilares 
del tratamiento cardiovascular y una manera elegante de demostrar 
la potencia que pueden tener los estudios clínicos aleatorizados en la 
práctica de la medicina.
En un m etaanálisis de 2010 en el que se incluyeron 21 estudios 
independientes sobre estatinas con más de 129.000 participantes, cada 
reducción de 1 mmol/1 del colesterol LDL se asoció a una reducción del 
22% de los episodios vasculares y del 10% de la mortalidad por todas las 
causas.59 Los efectos fueron parecidos en estudios en los que se compa­
raba el tratamiento con estatinas frente a placebo y en otros en los que 
se comparaban regímenes más intensos con otros menos intensos. Es 
interesante que todos los subgrupos evaluados mostraron reducciones 
del riesgo de magnitud parecida, sin signos de modificación del efecto en 
función de la concentración inicial del colesterol LDL. Con respecto a los 
efectos secundarios, no se encontraron indicios de incremento del número 
de casos de cáncer o de muerte por causas no vasculares.
Como se ha demostrado en un metaanálisis aún m ás exhaustivo 
realizado en 2012, los beneficios asociados al uso de estatinas son, en 
todo caso, al menos tan llamativos en la prevención primaria como en la 
secundaria.12 De hecho, en estudios de prevención primaria (WOSCOPS, 
AFCAPS/TexCAPS, MEGA y JUPITER), las reducciones del riesgo relativo 
fueron mayores que las observadas en los demás estudios de prevención 
secundaria. En consecuencia, respecto a los criterios de valoración de 
episodios coronarios mayores, ACV, revascularización coronaria y episodios 
vasculares mayores, la mayor reducción del riesgo relativo se produjo en 
los casos que tenían el menor riesgo absoluto (fig. 42-7), lo que indica 899
M
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R ie sg o de E V G E p iso d io s ( % por año) R R (IC) por ca d a reducción d e 1 P rue b a de tend encia 
a 5 a ñ o s en el m m ol/l del colesterol en la s L D L
m om ento inicial E sta tin a s/m á s Control/m enos
E p is o d io v a s c u la r g ra v e
< 5 % 5 0 ( 0 ,1 1 ) 8 8 (0 ,1 9 ) -*•-----------i--- 0 ,5 7 (0,36-0,89)
> 5 % a < 1 0 % 2 7 6 (0,5) 4 3 5 (0,79) — -■— : 0 ,6 1 (0 ,5 -0 ,74)
> 1 0 % a < 2 0 % 1 .6 4 4 ( 1 ,2 9 ) 1 .9 7 3 ( 1 ,5 7 ) - i - 0 ,7 7 (0,69-0,85) X ? = 5,66
> 2 0 % a < 3 0 % 1.7 8 9 (1 ,9 3 )2 .2 8 2 (2,49) v 0 ,7 7 (0 ,7 1-0 ,8 3 ) (P = 0 ,22)
> 3 0 % 1 .4 7 1 (3 ,7 3 )1 .8 8 7 (4,86) - p - 0 ,78 (0 ,72-0 ,8 4 )
T o ta l 5 .2 3 0 (1,4 5 )6 .6 6 5 (1,8 7 ) ó 0 ,76 (0 ,7 3-0 ,79 )
! P< 0,0001
C u a lq u ie r A C V
< 5 % 7 1 ( 0 , 1 6 ) 9 0 (0 ,2 ) « - ¡ ---------0 ,7 4 (0 ,4 6 -1 ,1 9 )
> 5 % a < 1 0 % 1 9 0 (0 ,3 4 ) 2 4 0 (0 ,4 3 ) _____■_i____ 0 ,7 7 (0,6-0,98)
> 1 0 % a < 2 0 % 7 9 7 ( 0 ,6 2 ) 9 0 7 (0 ,7 1 ) — i — 0,86 (0,75-0 ,9 8 ) x ? = 1 ,0 3
> 2 0 % a < 3 0 % 7 8 1 (0,84) 900 (0,97) — i ------ 0 ,86 (0 ,75 -0 ,9 7) (P = 0,3)
> 3 0 % 5 7 1 (1 ,4 5 ) 661 (1,6 8 ) — * — 0,86 (0,75-0 ,9 9 )
T o ta l 2 .4 1 0 ( 0 ,6 7 ) 2 .7 9 8 (0,78) <¡> 0,8 5 (0,8-0,89)
P< 0,0001
R e v a s c u la r iz a c ió n c o ro n a ria
< 5 % 7 3 ( 0 ,1 6 ) 1 3 5 ( 0 ,3 ) * - 0 ,5 2 (0 ,3 5 -0 ,7 5 )
> 5 % a < 1 0 % 2 2 4 (0,4) 3 4 2 (0,62) 0 ,6 3 (0 ,5 1-0 ,7 9 )
> 1 0 % a < 2 0 % 1 .7 0 6 ( 1 ,3 6 ) 2 .0 6 1 (1 ,6 7 ) _ á _ 0 ,7 5 (0,6 7-0 ,8 3) x ? = 4,9 3
> 2 0 % a < 3 0 % 2 .2 0 6 (2,46) 2 .7 1 7 ( 3 ,0 8 ) 0 ,79 (0 ,73-0 ,8 6) (P= 0,03)
> 3 0 % 1.2 6 0 (3 ,2 8 ) 1 .6 5 5 (4,4) • 0 ,76 (0,69-0,83)
T o ta l 5 .4 6 9 (1 ,5 5 ) 6 .9 1 0 (1 ,9 8 ) 4> 0 ,76 (0 ,7 3-0 ,79 )
P< 0,0001
E p is o d io v a s c u la r g ra v e
< 5 % 1 6 7 ( 0 ,3 8 ) 2 5 4 (0,56) ■*—------------- í - 0 ,6 2 (0 ,4 7 -0 ,8 1)
> 5 % a < 1 0 % 6 0 4 ( 1 ,1 ) 8 4 7 ( 1 ,5 7 ) - • — ! 0,69 (0,6 -0,79)
> 1 0 % a < 2 0 % 3 .6 1 4 ( 2 ,9 6 ) 4 .19 5 ( 3 ,5 ) ■ 0 ,79 (0 ,74-0 ,8 5) x ? = 4 ,29
> 2 0 % a < 3 0 % 4 .10 8 ( 4 ,7 4 ) 4 .9 19 (5 ,8 ) ■ 0 ,8 1 (0 ,77-0 ,8 6) (P= 0,04)
> 3 0 % 2 .7 8 7 (7,64) 3 .4 5 8 (9,82) * 0 ,79 (0,74-0,84)
T o ta l 1 1 .2 8 0 (3 ,2 7 ) 13 .6 7 3 (4,04) o 0 ,79 (0 ,7 7 -0 ,8 1)
P< 0,0001
■ L ím ites a l 9 9 % ^ L ím ites a l 9 5 % o,5
1
0,75
i i
1 ,2 5 1 ,5
Estatina/m ayor m ejoría Controles/m enor m ejoría
FIGURA 42-7 Efectividad del tratamiento con estatinas con cada reducción de 1 DE del colesterol LDL en distintos niveles de riesgo inicial. Datos combinados de 27 estudios 
aleatorizados. EVG, episodio vascular grave; IC, intervalo de confianza; RR, riesgo relativo. (Tomado de Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson 
J, et al: The effects o f lowering LDL cholesterol with statin therapy