Rehabilitación cardíaca integral basada en el ejercicio

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47 Rehabilitación cardíaca integral 
basada en el ejercicio
Paul D. Thompson
Perspectiva histórica, 1015 
Efectos de la rehabilitación cardíaca 
y el ejercicio físico sobre la morbilidad 
y la m orta lidad en los pacientes 
cardíacos, 1016
Aspectos prácticos de los programas 
de rehabilitación cardíaca, 1018 
O tros com ponentes de la rehabilitación 
cardíaca integral, 1019 
C obertura del seguro, 1019
< 6
Retos actuales de la rehabilitación cardíaca, 1019 
Futuro de la rehabilitación cardíaca, 1020 
Bibliografía, 1020
PERSPECTIVA HISTÓRICA
Hasta la década de los cincuenta, el tratamiento estándar del infarto de 
miocardio (IM) consistía en varias semanas de hospitalización, seguidas 
por meses de actividad física restringida. La rehabilitación cardíaca basada 
en el ejercicio se desarrolló para invertir la pérdida de la condición física 
producida por esta restricción de la actividad física. El ejercicio físico 
fue fundamental en este proceso y fue una de las pocas intervenciones 
que redujo la angina de pecho de esfuerzo en la época anterior a los fJ- 
bloqueantes y las intervenciones de revascularización coronaria.1
La duración menor de la hospitalización, junto con los fármacos y 
las intervenciones eficaces para el tratamiento de la isquemia de mio­
cardio, han cambiado los programas de rehabilitación cardíaca. El 
ejercicio físico sigue siendo importante, pero la formación y el aseso­
ramiento para mejorar el bienestar psicológico, reducir el consumo de 
cigarrillos, y aumentar el cumplimiento del tratamiento farmacológico 
y de la dieta son ahora componentes clave de los esfuerzos de rehabi­
litación.2 Las directrices de los Centers for Medicare & Medicaid Ser­
vices (CMS) de EE. UU. reflejan estos cambios y estipulan que «los 
programas de rehabilitación cardíaca deben ser integrales e... incluir 
una evaluación médica, un programa para modificar los factores de 
riesgo cardíaco... ejercicio prescrito, formación y asesoramiento».2 En 
consecuencia, los programas de rehabilitación cardíaca suelen deno­
m inarse ahora «programas de rehabilitación cardíaca/prevención 
secundaria».2 La American Heart Association (AHA) y la American 
College of Cardiology Foundation (ACCF) recomendaron programas 
de rehabilitación cardíaca integrales (indicación de clase I) para los 
pacientes que se han sometido a una angioplastia coronaria translumi­
nal percutánea (ACTP) o a un injerto de derivación arterial coronaria 
(IDAC), que han sufrido un síndrome coronario agudo, o que tienen 
angina de pecho estable o enfermedad vascular periférica.3 Esta reco­
mendación recibió el más alto nivel de evidencia (nivel A) para todos 
los trastornos excepto la angina (nivel B).3 Los CMS también conside­
ran la rehabilitación cardíaca integral «razonable y necesaria» para los 
pacientes después de la cirugía valvular y el trasplante de corazón o de 
corazón y pulmón.4 Propusieron utilizar la derivación a la rehabilitación 
cardíaca como una medida básica para el tratamiento de los pacientes 
con enfermedad coronaria y después de la cirugía cardíaca, a partir de 
enero de 2014, con repercusiones en el reembolso hospitalario en 2015.3 
En consecuencia, es probable que el interés por la rehabilitación car­
díaca aumente en un futuro próximo.
El ejercicio físico es fundamental en la mayoría de los programas de 
rehabilitación cardíaca/reducción del riesgo, porque aumenta la resistencia 
física y reduce la isquemia cardíaca y la angina de pecho inducidas por el 
ejercicio, pero incluso los programas sin un componente de entrenamiento 
físico pueden reducir los episodios cardíacos recurrentes. En un metaanáli­
sis de 63 estudios aleatorizados sobre la prevención secundaria en el que 
participaron 21.295 pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC), se 
observó una reducción del 15% de la mortalidad, pero la disminución de la 
mortalidad y del IM recurrente fueron similares en los programas que solo 
comprendían ejercicio; ejercicio y formación y asesoramiento sobre los fac­
tores de riesgo; y solamente formación y asesoramiento sobre los factores 
de riesgo6 (tabla 47-1). Puesto que la disminución de los factores de riesgo 
se analiza con detalle en otra parte (v. tam bién capítulos 42, 44 y 45), 
este capítulo se refiere específicamente a la práctica de ejercicio en el 
proceso de rehabilitación.
P R IN C IP IO S B Á S IC O S D E L A F IS IO L O G ÍA D E L E JE R C IC IO 
Y D E L E N T R E N A M IE N T O 1 
C o n s u m o m á x im o d e o x íg e n o
El músculo esquelético contiene solo pequeñas cantidades de energía para 
su uso inmediato. Los ejercicios aeróbicos y de resistencia (ta b la 47-2) 
aumentan las necesidades de oxígeno del organismo para suministrar ener­
gía al músculo durante el ejercicio. La cantidad de energía utilizada durante 
el esfuerzo se mide indirectamente como la cantidad de 0 2 consumido (que 
se denomina consumo de oxígeno ventila torio [ \/o 2]). Al reorganizar la 
ecuación de Fick (gasto cardíaco [Q] = \/o 2/diferenc¡a de 0 2 arterial-venoso 
[A 0 2 A-V]), se demuestra que \/o 2 es el producto de Q y A 0 2 A-V. Por lo 
tanto, durante el ejercicio, las demandas metabólicas se cumplen mediante 
el aumento del aporte de 0 2 a través del aumento del Q, que, a su vez, es 
el producto de la frecuencia cardíaca (FC) y el volumen latido (VL), así como 
mediante el aumento de A 0 2 A-V. A 0 2 A-V aumenta durante el ejercicio 
por la redistribución del flu jo sanguíneo desde los tejidos que no se están 
ejercitando (como los riñones y el lecho esplácnico) hasta los músculos que 
están trabajando, aumentando la extracción de 0 2 en estos músculos, y por 
la hemoconcentración como consecuencia de las pérdidas de líquido plas­
mático en el espacio intersticial del músculo que está trabajando. El aumento 
de Q durante el ejercicio está muy relacionado con el aumento de v o 2, de 
tal forma que un aumento de 1 I provoca un aumento de aproximadamente 
6 I de Q. La capacidad máxima para el ejercicio se mide como v o 2máx. (la 
cantidad máxima de oxígeno que un individuo puede transportar durante 
el ejercicio antes de estar lim itado por la fatiga o la disnea). Es una medida 
muy estable y reproducible de la capacidad para el ejercicio, y se expresa 
como un valor absoluto en litros por m inuto, o en relación con el peso 
corporal como mililitros por kilogramo por minuto. El máximo aumento de 
A 0 2 A-V se fija aproximadamente al 15-17% en volumen. Puesto que el 
ritmo de trabajo determina el ejercicio, que es el producto de Q y A 0 2 A-V, 
y puesto que A 0 2 A-V máxima es un valor relativamente fijo, es una medida 
indirecta de la capacidad máxima de la bomba cardíaca, o Q y VL máximos.
C o n s u m o d e o x íg e n o d el m io c a rd io
La demanda de 0 2 del miocardio (M o2) puede estimarse como el pro­
ducto de la FC y la presión arteria l sistólica (PAS), el llam ado doble 
producto. Aunque el ritm o de trabajo del ejercicio absoluto determina v o 2 
y Q, el aumento de la FC y la PAS está determinado por la necesidad de 
V 0 2 durante el ejercicio como un porcentaje del v o 2máx. En consecuen­
cia, para cualquier nivel de ejercicio absoluto, un individuo con un mayor 
V0 2máx. utiliza menos capacidad máxima y tiene una respuesta de la FC y la 
PAS al ejercicio más baja. El punto clave es que la Mo2 no está determinada 
únicamente por el ritm o de trabajo del ejercicio externo, sino por el ritmo 
de trabajo en relación con la capacidad máxima para el ejercicio.
U m b ra l v e n t ila t o r io
El dióxido de carbono espirado ( VC02) también aumenta a medida que 
aumenta el ritm o de trabajo del ejercicio. Al principio, los aumentos del 
V 0 2 y el v c o 2 son paralelos durante el ejercicio, pero la tasa de espiración 
del C 02 aumenta más deprisa, y el acoplamiento de v o 2 y de \/co2 diverge 
en lo que se denomina el umbral ventilatorio (UV). Esta divergencia es el 
resultado del aumento de ácido láctico en la sangre, el tamponamiento 
de los iones H+ del áddo lácticopor bicarbonato, y la posterior espiración 
de más C02. El UV también se ha llamado «umbral anaeróbico» y OBLA 
(por «onset o f b lood lactate accumulation», comienzo de la acumulación 
de lactato en sangre). Como el C 0 2 estimula el impulso respiratorio, el UV 
también se asocia a un incremento no lineal de la frecuencia respiratoria 
y a disnea leve. El UV se produce aproximadamente al 50% del v o 2máx. 
en los individuos no entrenados, pero a niveles más altos del porcentaje 
del v o 2máx. en sujetos entrenados. El UV es una medida importante de 
la tolerancia al ejercicio, ya que representa el ritm o de trabajo constante 
máximo que se puede mantener durante el ejercicio submáximo.
2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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T A B L A 47-1 Dism inución de la mortalidad y del infarto 
de miocardio recurrente («nuevo») según las características 
del programa de rehabilitación cardíaca a los 12 meses
CARACTERÍSTICA 
DEL PROGRAMA MORTALIDAD
IC
AL 95%
IM
NUEVO
IC
AL 95%
Todos los programas -1 5 % - 6 a 
-3 3 %
-17% - 6 a 
-2 6 %
Solo ejercicio -2 8 % - 5 a 
-4 6 %
-2 4 % +1 a
-4 3 %
Ejercicio y modificación 
de los FR
-1 2 % +4 a 
-2 6 %
-3 8 % - 3 a 
-5 6 %
Solo modificación de 
los FR
-1 3 % -1 a 
-2 4 %
-1 4 % +3 a
-2 8 %
FR, factores de riesgo; IC, intervalo de confianza.
Tomado de Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA: Meta-analysis: Secon­
dary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 
143:659, 2005.
T A B L A 47 -2 Términos para describir el ejercicio
Actividad física: cualquier movimiento del cuerpo 
Ejercicio: actividad física hasta el punto de sobrecarga y tensión 
Ejercicio aeróbico: ejercicio que sobrecarga principalmente el sistema de 
transporte de oxígeno y comprende actividades como caminar, correr, 
nadar y montar en bicicleta 
Ejercicio de resistencia: ejercicio que sobrecarga principalmente el sistema 
musculoesquelético y comprende el levantamiento de pesas 
Ejercicio de entrenamiento: ejercicio realizado de forma repetitiva para 
aumentar la capacidad de rendimiento del sistema cardiovascular (ejercicio 
aeróbico) o del sistema musculoesquelético (entrenamiento con ejercicios 
de resistencia)
Tomado de Thompson PD: Exercise prescription and proscription for patients with 
coronary artery disease. Circulation 112:2354, 2005.
Efectos de la en ferm edad cardíaca 
sobre el rend im ien to d u ran te el ejercicio
El rendimiento durante el ejercicio puede ser normal para la edad y 
el sexo en los individuos con enfermedad cardíaca. Por otra parte, las 
enfermedades que limitan el VL máximo, deterioran la respuesta de la 
FC o causan isquemia de miocardio que produce síntomas limitantes 
o una disminución del aumento del VL, pueden reducir la capacidad 
para hacer ejercicio. Los fármacos que limitan la respuesta de la FC 
durante el ejercicio (como los p-bloqueantes) o las restricciones de la 
actividad física que producen un efecto de desentrenamiento también 
pueden contribuir a la disminución de la tolerancia al ejercicio en los 
pacientes cardíacos.
Efecto del e n tren a m ie n to físico 
sobre el rend im ien to d u ran te el ejercicio
El principal efecto de cualquier entrenamiento aeróbico o de resistencia 
es un aumento de la capacidad para hacer ejercicio. Con el entrenamiento 
de resistencia, la adaptación principal es el aumento de la fuerza y la 
resistencia de los músculos entrenados. El efecto principal de la práctica 
de ejercicio aeróbico es el aumento del v o 2máx. Este aumento de la 
capacidad máxima de ejercicio significa que cualquier ritmo de trabajo 
submáximo requiere un menor porcentaje de V0 2máx., lo que reduce la 
respuesta de la FC y la PAS y las necesidades de M o2. El entrenamiento de 
resistencia también aumenta el UV absoluto y el UV como un porcentaje 
del v o 2máx. Muchas adaptaciones contribuyen a mejorar la tolerancia 
al ejercicio después del entrenamiento, como el aumento del VL y el 
aumento de A 0 2 A-V.
La magnitud del aumento del v o 2máx. durante el ejercicio de resis­
tencia depende de múltiples factores, como la edad del sujeto, la inten­
sidad y la duración del régimen de entrenamiento, factores genéticos, 
enfermedades subyacentes, y si en las pruebas y el entrenamiento se 
utilizan ejercicios similares. En general, en los sujetos jóvenes que han 
entrenado intensivamente, aumenta más la tolerancia al ejercicio. El 
V0 2máx. aum enta un promedio del 11 al 36% en los pacientes de 
rehabilitación cardíaca,7 aunque la respuesta varía según la gravedad 
de la enfermedad subyacente. Por ejemplo, los individuos con una dis­
minución notable de la función ventricular pueden lograr gran parte 
1016 del aumento de su capacidad para el ejercicio por el aumento de A 0 2
A-V, m ientras que, en algunos pacientes cardíacos, el aumento del 
gasto cardíaco se ha documentado tras 12 meses de entrenamiento.1 
Además de aumentar la capacidad máxima para el ejercicio, el ejercicio 
de resistencia, debido a sus efectos sobre el UV, aumenta la capacidad 
de resistencia. Este efecto es muy importante, porque el aumento de la 
capacidad de resistencia al ejercicio submáximo reduce la disnea a los 
ritmos de trabajo submáximos y facilita la realización de la mayoría de 
las tareas diarias.
EFECTOS DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA 
Y EL EJERCICIO FÍSICO SOBRE LA MORBILIDAD
Y LA MORTALIDAD EN LOS PACIENTES CARDÍACOS 
A ngina de pecho
La mayoría de los pacientes con angina de pecho controlan sus síntomas 
con fármacos o los eliminan sometiéndose a una ACTP o a un IDAC. En 
consecuencia, y con raras excepciones,8 gran parte de la evidencia de que 
el ejercicio físico mejora la tolerancia al esfuerzo en pacientes con angina 
de pecho se obtuvo antes de 1990. El entrenamiento aumenta el tiempo 
de ejercicio hasta la aparición de la angina de pecho, o elimina la angina 
por completo, al menos por dos mecanismos. En primer lugar, como se 
ha analizado antes, el ejercicio aumenta el V0 2máx., lo que reduce la 
respuesta de la FC y la PAS al ejercicio submáximo. Esta disminución en 
el doble producto reduce los requisitos de M o2 y retrasa la aparición de 
la angina de pecho. En segundo lugar, el ejercicio mejora la función 
endotelial.9 Las arterias coronarias normales se dilatan con el ejercicio, 
mientras que las arterias coronarias ateroescleróticas suelen mostrar dis- 
función endotelial con el ejercicio, que se manifiesta por el fracaso para 
dilatarse o por la vasoconstricción. El ejercicio físico reduce la disfunción 
endotelial, que se mide en la angiografía coronaria cuantitativa durante 
la infusión del agonista endotelial acetilcolina.9 En algunos pacientes 
también se producen aumentos del producto de la velocidad por la presión 
en la aparición de la angina de pecho después de solo un corto período 
de ejercicio,1 lo que también indica una mejoría de la función endotelial 
(fig. 47-1).
El ejercicio físico se utiliza principalmente en pacientes con angina 
de pecho que no son candidatos para intervenciones coronarias, pero, 
en un estudio clínico de 101 hombres de 70 años de edad o menos, 
se observó que la práctica de ejercicio es útil en otros pacientes con 
angina estable.8 Los sujetos se asignaron al azar para hacer ejercicio 
durante 1 año o para la ACTP. Fueron excluidos si la lesión no era 
adecuada para la ACTP o si tenían estenosis de alto grado de la arteria 
descendente anterior izquierda, m ás del 25% de estenosis principal 
izquierda, valvulopatía, fracción de eyección inferior al 40%, IM en un 
plazo de 2 meses, ACTP o IDAC en un plazo de 12 meses, o diabetes 
insulinodependiente. El ejercicio consistía en 2 semanas de hospitali­
zación, durante las cuales se realizaban seis sesiones diarias de 10 min 
al 70% de la FC máxima tolerada, seguidas por sesiones diarias de 
20 min de ejercicio en una bicicleta estática en su casa, más una sesión 
semanal de 60 min supervisada.
Cuarentay siete sujetos de cada grupo terminaron el estudio. El nivel 
de ejercicio hasta el inicio de la isquemia aumentó un 30% en los sujetos 
entrenados y un 20% en los sujetos sometidos a ACTP. Estas diferencias 
no fueron significativas, pero los aumentos de la capacidad máxima de 
ejercicio (20% frente a 0%) y del v o 2máx. (16% frente a 2%) fueron 
significativamente mayores en los sujetos que habían hecho ejercicio. 
La lesión diana potencial no cambió en los sujetos que habían hecho 
ejercicio, y solo el 15% de los sujetos sometidos a la ACTP mostraron 
reestenosis, que se define como el estrechamiento de la luz mayor del 
50% en el lugar de la ACTP. Después de 1 año, el 88% de los sujetos 
sometidos a la ACTP frente a solo el 70% de los sujetos entrenados 
experimentaron un episodio cardiovascular mayor, como IM, accidente 
cerebrovascular, intervención de revascularización u hospitalización por 
angina (P = 0,023) (fig. 47-2). Este estudio es anterior al uso generalizado de 
endoprótesis (stents) liberadoras de fármacos, pero, aun asumiendo 
que no hay reestenosis intraendoprótesis, el grupo que hizo ejercicio 
también debería haber tenido una tasa de supervivencia sin episodios 
mayor (88% frente a 72%, P = 0,039). Los autores observaron que la 
angioplastia trata una lesión responsable, mientras que el ejercicio trata 
la disfunción endotelial a través del sistema vascular. Estos resultados 
no pueden generalizarse a todos los sujetos con angina estable, pero 
documentan que el entrenamiento puede ser adecuado para tratar a 
pacientes seleccionados con angina de pecho.
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entrenamiento,
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pecho (con A F S C ) 
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a ng ina de pecho (sin A F S C )
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del entrenam iento
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R e p o so 1
V Ó 2 litros de 0 2 /min
FIG URA 47-1 Cambios de la tolerancia al ejercicio y la aparición de la angina de 
pecho con el ejercicio físico. La FC frente a la pendiente del Vo2 se desplaza de manera 
que cualquier ritmo de trabajo (Vo2) provoca una respuesta de la FC más lenta. La 
angina de pecho se retrasa, pero se produce a la misma FC si no hay cambios del flujo 
sanguíneo coronario (FSC) (aparición de nueva angina [sin A FSC]). La angina de pecho 
se retrasa, pero se produce a una FC mayor si el FSC aumenta debido a la mejora de la 
función endotelial. (Reproducido a partir de Thompson PD: Exercise prescription and 
proscription for patients with coronary artery disease. Circulation 112:2354, 2005.)
Efecto de la rehabilitac ión cardíaca
sobre la m orb ilid ad y la m o rta lid ad en pacientes
con en ferm edad a rte ria l coronaria
En una revisión sistemática, se identificaron 47 estudios en los que 
10.794 pacientes con IM, IDAC, ACTP o angina de pecho se asignaron 
aleatoriamente para la rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio 
o para los cuidados habituales.10 La mortalidad total y la mortalidad 
cardiovascular fueron un 13 y un 26% menores, respectivamente, a los 
12 meses o más de seguimiento, mientras que los ingresos hospitalarios 
fueron un 31% menores en el primer año del estudio (P < 0,05 para 
todos). El IM, el IDAC o la ACTP posteriores no disminuyeron. Como se 
ha mencionado antes, con diversos programas de prevención secundaria, 
que comprenden los que no tienen un componente de ejercicio,6 pueden 
obtenerse resultados similares, por lo que es probable que factores no 
relacionados con el ejercicio, como un mejor cumplimiento terapéutico, 
una estrecha supervisión por el personal de rehabilitación o el apoyo 
social, contribuyan a los beneficios de los programas de rehabilitación.
Rehabilitación cardíaca 
en pacientes después 
de ia angioplastia coronaria 
translum inal percutánea
Se han realizado pocos estudios grandes en los 
que se hayan analizado los efectos de la reha­
bilitación cardíaca basada en el ejercicio en los 
pacientes después de la ACTP. En un análisis 
retrospectivo de 2.395 pacientes después de la 
ACTP, se observó una disminución de alrede­
dor del 45% de la mortalidad (P < 0,001) en 
el 40% de los pacientes que participaron en la 
rehabilitación cardíaca.11 La rehabilitación no 
afectó al EM recurrente o a la revascularización 
posterior, pero la disminución de la mortali­
dad no fue diferente según el sexo, la edad o 
la urgencia de la ACTP, lo que indica que la 
rehabilitación cardíaca puede beneficiar a casi 
todos los pacientes después de la ACTP. Desa­
fortunadamente, el sesgo de la autoselección 
no puede eliminarse como una explicación para 
estos resultados, pero coincide con la cuestión 
abrumadora de que la rehabilitación cardíaca 
mejora los resultados clínicos.
Rehabilitación cardíaca 
en la insuficiencia cardíaca
H asta 2009, solo existía un metaanálisis que 
apoyara el beneficio del ejercicio en los pacientes 
con insuficiencia cardíaca (IC) (v. también capí­
tulo 25).u El Heart Failure: A Controlled Trial
Investigating Outcomes of Exercise Training (HF-ACTION) fue el primer 
estudio a gran escala realizado correctamente para analizar el efecto del 
ejercicio físico sobre los resultados cardiovasculares en pacientes con IC 
estable.13 En el HF-ACTION se asignaron aleatoriamente 2.331 pacientes 
con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 35% o 
menos a un grupo de entrenamiento con ejercicios o a un grupo de control. 
A los sujetos del grupo de entrenamiento se les animó a participar en 36 
sesiones de ejercido supervisadas durante un período de 3 meses y después 
cambiaron a hacer ejerddo en casa, con el objetivo de entrenar cinco veces 
a la semana durante 40 min. La FC objetivo del entrenamiento era del 60 al 
70% de la reserva de la FC máxima, calculada como la FC máxima menos 
la FC en reposo, multiplicada por 0,6 a 0,7, y añadida a la FC en reposo.
La duradón media del seguimiento fue de 3,1 años, con un rango de 1 a 
4 años. La mortalidad total (-4% , P = 0,7), la mortalidad cardiovascular o la 
hospitalización cardiovascular (-8% , P = 0,14), y la mortalidad cardiovas­
cular o la hospitalización por IC (-13% , P = 0,06) disminuyeron más de 
forma insignificante en el grupo de ejercido que en el grupo de control. 
Estos resultados volvieron a evaluarse después de ajustarse por factores de 
confusión preestablecidos, como la duradón basal del ejercido, la FEVI, un 
índice de depresión psicológica y los antecedentes de fibrilación o aleteo 
auricular. Después de este ajuste, la mortalidad total o la hospitalización 
(-11% , P = 0,03), la mortalidad cardiovascular o la hospitalización (-9% , 
P = 0,09), y la mortalidad cardiovascular o la hospitalizadón cardiovascular 
(-15% , P = 0,03) disminuyeron, lo que indica que el ejercicio físico tuvo 
efectos beneficiosos en los pacientes con IC (fig. 47-3).
En el HF-ACTION no se obtuvieron resultados abrumadoramente positivos, 
pero es probable que el estudio subestimara los beneficios potenciales de la 
práctica de ejercicio en los pacientes con IC. En los resultados presentados se 
utilizó correctamente un análisis de intención para tratar, pero el grupo de 
ejercicio tuvo un mal cumplimiento. Solo 736 sujetos (60%) completaron las 
36 sesiones de ejercicio supervisadas. Los investigadores intentaron mejorar 
el cumplimiento del ejercicio a largo plazo proporcionando cintas sin fin en 
casa o ciclos de ejercicios y monitores de la FC. También utilizaron diversas 
estrategias para mejorar el cumplim iento. A pesar de estos esfuerzos, el 
máximo aumentó solo un 4% en el grupo de entrenamiento. Este efecto fue 
inferior al aumento del 10% proyectado por los investigadores del estudio 
y estuvo muy por debajo del aumento del 17% observado en los pacientes 
con IC que realizaron el ejercicio en sesiones supervisadas.12
Por el contrario, en un estudio italiano en el que el cumplim iento delentrenamiento fue del 88% durante un período de estudio de 10 años, 
se demostraron los beneficios potenciales del ejercicio físico en pacientes 
con IC.14 En este estudio, se asignaron al azar 123 pacientes con IC clase
N .° de p a cientes con riesgo
G rup o de la IC P 50
G rup o del e jercicio f ís ic o 51
4 1
48
S E G U IM IE N T O (m eses)
35
45
FIG URA 4 7-2 Supervivencia sin episodios en 101 pacientes cuidadosamente seleccionados, con angina de 
pecho estable, asignados aleatoriamente para una intervención coronaria percutánea (ACTP/endoprótesis) o para 
realizar ejercicio físico durante 1 año. Los números de la parte inferior indican los pacientes libres de episodios. La 
supervivencia sin episodios fue significativamente mejor en el grupo del ejercicio físico (88% frente a 70%, P = 0,02 
mediante la prueba de rangos logarítmicos). (Reproducido a partir de Hambrecht R, Walther C, Mobius-Winkler S, 
et al: Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery 
disease: A randomized trial. Circulation 109:1371, 2004.)
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0,8
A Ñ O S D E S D E L A A S IG N A C IÓ N A L E A T O R IA
N.° de pacientes en riesgo
Cuidados 1.172 651 337 146
habituales
Ejercicio 1.159 656 352 167
FIGURA 47-3 Mortalidad por cualquier causa u hospitalización por cualquier causa < 
el HF-ACTION. La tasa de riesgo no se redujo en los datos no ajustados, pero fue estadís­
ticamente significativa cuando se ajustó para la duración del ejercicio de referencia, la 
fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la escala Beck Depression Inventory II, los 
antecedentes de fibrilación o aleteo auricular, y la causa de la IC. (Reproducido a partir de 
O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, etal: Efficacy and safety o f exercise training in patients 
with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 301:1439,2009.)
F R A C C IÓ N D E E Y E C C IÓ N 
D E L V E N T R ÍC U L O IZ Q U IE R D O (% )
2 5 -
2 0 H-------- 1---------1---------1-------- 1-------- 1---------1---------1---------1---------1---------1---------1
Entrada 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
T IE M P O (años)
FIG URA 4 7 -4 FEVI en los pacientes con IC que realizaron ejercicio físico (círculos 
sólidos) y que no realizaron ejercicio físico (círculos vacíos) a través del tiempo. Los 
cambios de la FEVI fueron diferentes entre los grupos a lo largo del tiempo, pero no hasta 
5 años después de empezar a practicar ejercicio. (Reproducido a partir de Belardinelli 
R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A: 10-year exercise training in chronic heart failure: A 
randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 60:1521, 2012.)
II o III según la New York Heart Association y una fracción 
de eyección inferior al 40% en un grupo de ejercicio físico 
formal o en un grupo de control sin ejercicio formal. El grupo 
de ejercicio entrenó hasta el 60% de su v o 2 máximo durante 
2 meses, y al 70% a partir de entonces. Las sesiones de 
ejercicio se realizaban dos veces a la semana, y se animaba a 
los participantes a realizar una tercera sesión por su cuenta. 
La mayor parte del entrenamiento se realizaba en un «club 
cardíaco», que también fomentaba estilos de vida saludables. 
El v o 2 aumentó un 14,7% en el grupo de entrenamiento 
con ejercicios y disminuyó un 2,5% en el grupo de control 
después de 1 año. A los 10 años, el v o 2 máximo era un 
21,8% mayor en el grupo de entrenamiento. Sorprendente­
mente, la fracción de eyección aumentó solo en el grupo de 
entrenamiento con ejercicios, y esta diferencia apareció solo 
a los 5 años del estudio (fig . 47-4). En los sujetos del grupo 
de entrenamiento se produjeron 12 episodios cardíacos, y 
35 en los sujetos del grupo de control, una disminución del 
45% (IC al 95% , disminución del -2 8 al -7 4 % ; P < 0,001) 
(fig . 47-5). Del mismo modo, se produjeron cuatro muertes 
en el grupo de entrenamiento y 10 muertes en el grupo de 
control, una disminución del 32% (IC, disminución del -2 8 
al -7 0 % ). Estos resultados indican que el entrenamiento 
prolongado puede afectar mucho a los resultados clínicos 
en los pacientes con IC, si el cumplimiento es adecuado.
ASPECTOS PRÁCTICOS
DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN
CARDÍACA
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Entrenados 2
No entrenados 6
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FIGURA 4 7 -5 Supervivencia sin episodios de los pacientes con IC que realizaron ejercicio físico y 
que no lo realizaron. (Reproducido a partir de Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A: 10-year 
exercise training in chronic heart failure: A randomized controlled trial. JAm Coll Cardiol 60:1521, 2012.)
Estructura del program a
Los programas de rehabilitación cardíaca se dividen en tres fases basadas 
en el estado clínico del paciente. La fase 1 se refiere a los programas que 
se realizan durante la hospitalización y que comienzan poco después del 
episodio cardíaco agudo o de la intervención. Estos programas son poco 
frecuentes en la actualidad, debido a la brevedad de la estancia en el hos­
pital en la mayoría de los casos, aunque algunos países europeos tienen 
programas de rehabilitación para pacientes hospitalizados que duran hasta 
varias semanas. Los programas de la fase 1 siguen siendo útiles para la 
movilización de pacientes ancianos después de episodios cardíacos com­
plicados, así como para muchos tipos de pacientes después de la cirugía 
cardíaca. En EE. UU., estos programas suelen dirigirlos los departamentos 
de fisioterapia o el personal de rehabilitación cardíaca dedicado. La fase 1 
también es una forma excelente de presentar el concepto de rehabilitación 
cardíaca a los pacientes y de solicitar las derivaciones apropiadas. En 
EE. UU. no está disponible el reembolso independiente de los programas 
de fase 1, porque este servicio, si se proporciona, está incluido en los cargos 
1018 por el episodio agudo.
La fase 2 se refiere a los programas ambulatorios supervisados por 
médicos durante el período posterior al alta. Generalmente, en estos 
programas, los pacientes hacen ejercicio tres veces a la semana, durante 
un período de 3 a 4 meses, hasta un total de 36 sesiones. Otros abordajes 
de la rehabilitación cardíaca, como los programas domésticos autosuper- 
visados simples, los programas domésticos supervisados por personal de 
enfermería que hace visitas a domicilio, y los programas domésticos con 
monitorización electrocardiográfica (ECG) telefónica, se han analizado 
en entornos de investigación y se han comparado favorablemente con 
programas estándar realizados en instituciones.15 La mayoría de las com­
pañías de seguros no cubren los programas alternativos, pero es necesario 
desarrollarlos, porque muchos pacientes no pueden asistir a los programas 
estándar que se realizan en los centros sanitarios.15
La fase 3 se refiere a los programas de mantenimiento sin seguimiento 
ECG. Los proporcionan los mismos centros que ofrecen los programas de 
la fase 2, pero, como los programas de la fase 3 no suelen incluir supervisión 
médica, también pueden proporcionarlos los clubes de salud y los gimnasios. 
Generalmente, los seguros médicos no cubren estos programas en EE. UU.
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C obertura del personal
El programa de rehabilitación cardíaca estándar cuenta con un director 
médico, un miembro del personal de enfermería, y otros miembros del 
personal de enfermería o personas con formación en fisiología del ejercicio 
que diseñan los ejercicios y los programas educativos, y supervisan las 
sesiones de entrenamiento. En EE. UU., para tener derecho al reembolso 
de Medicare, los programas de rehabilitación cardíaca de la fase 2 deben 
tener un directormédico. Esta persona debe revisar y aprobar un plan 
de tratamiento para cada paciente cada 30 días.16 Además, un médico 
supervisor debe estar disponible inmediatamente durante las sesiones de 
rehabilitación, y los pacientes deben tener un trazado ECG interpretado 
y montado en la gráfica en cada sesión. La definición del término «dis­
ponible inmediatamente» está abierta a interpretación, pero, en general, 
significa estar en la instalación y disponible en unos instantes para cual­
quier urgencia. Todo el personal de rehabilitación cardíaca debe tener 
formación en soporte vital cardíaco avanzado. Un miembro del personal 
de enfermería debe estar disponible durante las sesiones de rehabilitación 
con ejercicio para manejar las urgencias y administrar los fármacos. Las 
recomendaciones sobre el personal son un miembro del personal por cada 
cinco participantes durante los programas de la fase 2, y un miembro del 
personal por cada 10 a 15 participantes durante las sesiones de la fase 3.
Diseño y adm in istrac ión del program a 
de ejercicio físico
Los pacientes que se derivan a la rehabilitación cardíaca deben someterse 
a una prueba de esfuerzo limitada por los síntomas antes de entrar en el 
programa, para identificar y evaluar todos los síntomas importantes, la 
isquemia o las arritmias que pueden requerir otras intervenciones antes 
de la práctica del ejercicio. La prueba de esfuerzo también establece la 
capacidad de referencia para hacer ejercicio y determina la FC máxima 
para preparar una prescripción de ejercicios de entrenamiento. General­
mente, las pruebas se realizan cuando los pacientes están tomando sus 
fármacos habituales para imitar la respuesta probable de la FC que se 
producirá durante el entrenamiento.
Una sesión de entrenamiento típica para los pacientes de rehabilitación 
cardíaca consta de 5 min de calentamiento, seguido de al menos 20 min 
de ejercicio aeróbico y de 5 a 15 min de enfriamiento. La sesión de 
calentamiento consiste en estiramientos y ejercicios de calistenia ligeros. 
También deben realizarse algunos ejercicios de resistencia utilizando 
pesas ligeras o máquinas de ejercicio, a menudo después de la sesión 
aeróbica y como parte de un período de enfriamiento prolongado. Con 
ejercicios como los curls de bíceps, las extensiones de tríceps, el press 
militar (para los pacientes sin problemas en el hombro), el encogimiento 
de hombros, las flexiones con las rodillas dobladas, los «abdominales» 
con las rodillas dobladas y las sentadillas, se trabajan la mayoría de los 
grupos musculares principales y aumenta la capacidad de los pacientes 
para realizar las tareas domésticas y laborales, como levantar y cargar.
El componente de ejercicio aeróbico se realiza generalmente al 60-70% 
del V0 2máx., que corresponde aproximadamente al 70-80% de la FC 
máxima. Algunos pacientes necesitan intensidades de entrenamiento 
inferiores. Aunque la norma es practicar ejercicio durante 20 min, períodos 
más cortos también son beneficiosos, y es casi seguro que sesiones más 
largas proporcionan más beneficios. La mayoría de los programas de reha­
bilitación cardíaca recomiendan otras actividades, como trabajar en el jardín 
y caminar, los días que los pacientes no asisten a las sesiones supervisadas.
Las pruebas de esfuerzo antes de iniciar la rehabilitación cardíaca 
son útiles, pero no se realizan a todos los pacientes (especialmente los 
que han sufrido un IM reciente). Los pacientes que no se someten a 
la prueba de esfuerzo antes de comenzar un programa pueden hacer 
ejercicio a una FC 20 latidos más rápida que su valor en reposo. Otro 
enfoque consiste en que los pacientes hagan ejercicio hasta su FC en 
reposo, más un porcentaje adicional especificado de su FC en reposo. Por 
ejemplo, durante el primer mes, un paciente podría hacer ejercicio hasta 
su FC en reposo más el 20-30% de su FC en reposo; en el segundo mes, 
hasta su FC en reposo más el 20-40% de su FC en reposo; y en el tercer 
mes, hasta su FC en reposo más el 20-50% de su FC en reposo. Como 
alternativa, estos pacientes pueden hacer ejercicio hasta el punto de disnea 
leve y mantener ese nivel durante la sesión de entrenamiento. Como se 
ha mencionado antes, el inicio de la disnea se aproxima al UV y es una 
intensidad adecuada para un estímulo de entrenamiento. Por último, los 
pacientes pueden entrenarse hasta un nivel «un poco difícil» utilizando 
escalas numéricas diseñadas para estimar la intensidad del esfuerzo, como 
© la Borg Scale of Perceived Exertion modificada.
Ejercicio sin supervisión
Muchos pacientes no pueden asistir a las sesiones de ejercicios supervisadas, 
pero hay que aconsejarles que realicen ejercicio para su beneficio cardiovas­
cular. A los pacientes sin problemas ortopédicos en las extremidades inferio­
res se les debe recomendar que caminen a paso ligero como su modalidad 
de entrenamiento. En general, a los pacientes que están en programas sin 
supervisión se les debe alentar a hacer ejercicio hasta que aparezca disnea 
leve, por las razones mencionadas antes. Este enfoque evita la necesidad 
de monitorizar el pulso. Muchos pacientes, o bien no pueden monitorizar 
con precisión su frecuencia cardíaca o se preocupan excesivamente por 
las irregularidades del pulso causadas por extrasístoles auriculares o ven­
triculares. A las personas que hacen ejercicio por su cuenta también se les 
puede aconsejar que juzguen la intensidad del ejercicio utilizando la «prueba 
del habla», que consiste en entrenar al ritmo más rápido que todavía permita 
tener una conversación cómoda. Este ritmo de trabajo corresponde al rango 
de entrenamiento recomendado para los pacientes cardíacos.1
OTROS COMPONENTES DE LA REHABILITACIÓN 
CARDÍACA INTEGRAL
Medicare obliga al asesoramiento nutricional, psicológico y profesional, 
así como al tratamiento de los factores de riesgo, como los lípidos séricos, 
la presión arterial y el tabaquismo.17 Estos componentes de la prevención 
secundaria de la EAC tienen una importancia crítica. Abordar cuestiones 
como la presión arterial, el tratamiento de los lípidos y dejar de fumar suele 
requerir equilibrar las funciones del personal de rehabilitación cardíaca y el 
médico de atención primaria. Generalmente, el personal de rehabilitación 
cardíaca se centra en los aspectos del asesoramiento para el tratamiento 
de los factores de riesgo. También pueden interpretar los resultados de 
laboratorio y las instrucciones del médico, y actuar como mediadores entre 
los pacientes y los que les proporcionan los cuidados sanitarios primarios. Por 
ejemplo, en el caso de los lípidos, el personal de rehabilitación puede evaluar 
los resultados del médico e indicar que el paciente necesita un abordaje de 
tratamiento más intensivo para conseguir los objetivos del colesterol.
Los programas difieren en la forma en que se ofrecen el asesoramiento 
y la formación. En muchos programas se utiliza el tiempo que pasa el 
paciente en la máquina de ejercicios para visitarle y enseñarle. En algunos 
programas simplemente se diseña material impreso que se pone a dis­
posición de los participantes. En otros programas se utilizan monitores de 
televisión y programas de vídeo comerciales o diseñados específicamente 
para dar consejos o enviar mensajes sobre la reducción de riesgos. En algu­
nos programas se han sustituido las sesiones de ejercicio por programas 
educativos. Pueden programarse actividades lectivas de manera creativa, 
además de las sesiones de ejercicio, que permiten a los participantes elegir 
los programas educativos que mejor se adapten a sus necesidades.
COBERTURA DEL SEGURO
Es importante que el seguro cubra las actividades de rehabilitación car­
díaca para que los pacientes puedan recibir estos servicios. En EE. UU.,17 
Medicare ofrece el reembolso a los pacientes que tienen angina de pecho 
estable, han sufrido IM agudo o se han sometido a IDAC, reparación o sus­
titución de válvulas cardíacas, ACTP o trasplante de corazón o de corazón y 
pulmón en los12 meses anteriores. Muchas aseguradoras privadas siguen 
los procedimientos de reembolso de Medicare. La cobertura habitual es 
para un total de 36 sesiones de ejercicio, aunque Medicare ofrece cobertura 
hasta para 72 sesiones en algunos casos.15 Históricamente, Medicare no 
ha cubierto la rehabilitación cardíaca para la IC, pero ha propuesto iniciar 
esta cobertura, posiblemente en 2014. Los pacientes tendrán derecho si 
tienen una fracción de eyección inferior al 35% y síntomas a pesar de al 
menos 6 semanas de tratamiento médico adecuado.18 La cobertura de los 
seguros en otras partes del mundo varía mucho.
RETOS ACTUALES DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA
Actualmente, el principal problema de la rehabilitación cardíaca basada en 
el ejercicio es su subutüización. Solo del 14 al 35% de los que sobreviven a 
un IM y aproximadamente el 31% de los pacientes que se han sometido a 
una revascularización coronaria se derivan a programas de rehabilitación 
cardíaca.15 En las mujeres, los pacientes de edad avanzada y las minorías 
(los mismos grupos que tienen el mayor riesgo de episodios recurrentes), 
las tasas de derivación son especialmente bajas.15 El respaldo del médico 
de la rehabilitación cardíaca es uno de los factores predictivos más impor­
tantes de la participación.15 No está claro por qué los médicos no derivan 
habitualmente a los pacientes a la rehabilitación, aunque la subestimación 1019
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de los beneficios del ejercicio por parte de los médicos, la ausencia de cono­
cimientos de los profesionales sanitarios sobre la práctica de ejercicio y la 
ausencia de defensores del ejercicio similares a los representantes farma­
céuticos pueden contribuir. La ausencia de un estudio clínico concluyente, 
realizado correctamente, también puede contribuir a la subutilización, y 
es posible que algunas mujeres no quieran participar en programas en los 
que predominan los hombres.15 Es probable que los médicos aumenten la 
derivación a la rehabilitación cardíaca cuando la derivación a este tipo de 
programas se convierte en una medida básica del desempeño hospitalario.3 
Incluir la derivación automática a la rehabilitación cardíaca en series de 
órdenes estandarizadas para los pacientes cardíacos adecuados es una de 
las mejores maneras de aumentar las tasas de derivación.
FUTURO DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA
El uso de la rehabilitación cardíaca debería aumentar notablemente si 
Medicare aprobara la derivación como una medida básica para el tra­
tamiento de los pacientes con enfermedad coronaria y después de la 
cirugía cardíaca, como se ha propuesto.5 Además, es probable que la 
capacidad de la rehabilitación cardíaca para reducir la mortalidad cardíaca 
y, posiblemente, los episodios cardíacos recurrentes sea un componente 
de cualquier intento de controlar los costos de la atención médica por 
las organizaciones responsables de la atención.15 Por otro lado, aunque 
los datos que apoyan los beneficios de la rehabilitación cardíaca son 
muy apreciados,3 carecen del apoyo de grandes estudios clínicos reali­
zados correctamente. Los metaanálisis tienen el problema del sesgo de 
la publicación en positivo y otras cuestiones, y muchos de los estudios 
evaluados en el metaanálisis disponible son anteriores al tratamiento 
médico e intervencionista intensivo actual para la enfermedad cardíaca. 
En consecuencia, los pagadores pueden limitar el reembolso de la reha­
bilitación cardíaca en el futuro para controlar los costos, aunque este 
resultado parece poco probable, dada la evaluación actual de Medicare de 
estos datos. Los esfuerzos para contener los costos también podrían dar 
lugar a un uso más amplio de los programas de rehabilitación cardíaca 
basados en el ejercicio y en la reducción de riesgos para mejorar la función 
endotelial y para tratar la angina de pecho y la EAC estable antes de 
proceder a intervenciones más costosas, como la ACTP y la IDAC. Este 
cambio parece imposible en el actual paradigma de pago por servicio, pero 
no lo es, dadas las comparaciones disponibles de las estrategias médicas 
frente a las invasivas para el tratamiento de la enfermedad coronaria 
estable, la fisiología de la respuesta al ejercicio físico y la evidencia de que 
el ejercicio disminuye los episodios cardiovasculares más que la ACTP en 
pacientes seleccionados con angina de pecho.8
AGRADECIMIENTOS
El autor da las gracias al personal del Hartford Hospital Cardiac Rehabi­
litation Program, Hartford, Conn., por los años de formación que le han 
proporcionado, así como a Lucie Bohannon, MS, PT, y Meg Flaherty, RN, 
por su asesoramiento sobre los aspectos prácticos de la rehabilitación.
B ib lio g ra fía
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