Valoración clínica de la insuficiencia cardíaca

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23 Valoración clínica de la insuficiencia cardíaca
James L. Januzzi, Jr., y Douglas L. Mann
Definiciones relacionadas con la insuficiencia 
cardíaca, 473 
Anamnesis médica y exploración física, 473 
Valoración de rutina, 476 
Puntuación de riesgo para determinar 
el pronóstico, 480
Cateterismo cardíaco derecho, 480 
Biopsia endomiocárdica, 480 
Detección de enfermedades 
concomitantes, 481 
Valoración de la calidad de vida, 481 
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar, 481
< 6
Modalidades de imagen útiles para 
el diagnóstico y el tratamiento 
de la insuficiencia cardíaca, 481 
Resumen y perspectivas futuras, 483 
Bibliografía, 483
D EF IN IC IO NES R E LA C IO N A D A S 
CON LA IN SU F IC IEN C IA C A R D ÍA C A
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico complejo, conse­
cuencia del deterioro estructural y funcional del llenado ventricular o de 
la eyección de sangre. Aunque el síndrome clínico de la IC puede desa­
rrollarse por anomalías o trastornos que afectan a todos los aspectos de 
la estructura y la función cardíacas, la mayoría de los pacientes presentan 
disminución del rendimiento del miocardio, con hallazgos que varían del 
tamaño y la función ventriculares normales a la dilatación pronunciada y 
la reducción de la función. Aunque los síntomas de la IC con frecuencia 
dependen de la presencia de presiones de llenado cardíaco izquierdo o 
derecho elevadas, la designación en este contexto de «congestiva» ya no 
se recomienda, ya que muchos pacientes no experimentan congestión 
manifiesta en el momento de la evaluación.
Alrededor de la mitad de los pacientes con IC presenta una función ven­
tricular izquierda normal, es decir, IC con fracción de eyección conservada 
(ICFEc) (v. capítulo 27). El resto presenta fracción de eyección reduci­
da (ICFEr) (v. capítulo 25). ' La ICFEc se suele definir como una fracción de 
eyección del 50% o superior, mientras que la ICFEr se define como fracción 
de eyección inferior al 40%. Dado que las estrategias terapéuticas para 
tratar la IC se basan en estas dos categorías, las distinciones son esenciales.
Para clasificar a los pacientes con IC se reconocen dos métodos úti­
les. En el enfoque de estadificación de la IC del American College of 
Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) (v. fig. 25-6) se 
resalta la importancia del desarrollo y la progresión de la enfermedad2 
(v. capítulo 25D), en tanto que la clasificación funcional de la New York 
Heart Association (NYHA) se centra más en la tolerancia al ejercicio 
en personas con IC establecida (tabla 23-1). Aunque adolece de una 
considerable subjetividad en las valoraciones, la clasificación funcional 
de la NYHA se emplea con profusión. El uso conjunto de ambos sistemas 
establece un marco razonable para la comunicación entre profesionales 
clínicos y para el diagnóstico de los pacientes.
Cuando se sospecha de IC, los objetivos de la valoración clínica consisten 
en determinar si hay IC, definir su causa subyacente, evaluar la gravedad 
de la afectación y el pronóstico del paciente, e identificar enfermedades 
concomitantes que puedan influir en la evolución clínica y la respuesta al 
tratamiento. Cuando el diagnóstico de IC ya se ha concretado, los objetivos 
son similares, con especial atención a la intervención terapéutica óptima.
Aunque el diagnóstico de IC puede ser directo cuando el paciente 
presenta una constelación de signos y síntomas en el contexto clínico 
apropiado (tablas 23-2 y 23-3), no hay un signo o síntoma que por sí 
solo defina la presencia o la gravedad de la IC. Además, la detección de 
hallazgos clínicos diagnósticos en la IC es imprecisa y, a menudo, requiere 
otros medios diagnósticos. Así pues, como se ilustra en la figura 23-1, la 
evaluación clínica de la IC, las más de las veces, depende de la información 
derivada de distintas fuentes, como la anamnesis (pasada y presente), la 
exploración física, las pruebas analíticas y los estudios funcionales.
A N A M N E S IS M É D IC A Y EXPLO RACIÓ N F ÍS ICA
Una completa recopilación de los antecedentes médicos y una explo­
ración física cuidadosamente planteada son la base de la valoración de 
los pacientes con IC, ya que aportan información importante sobre la
etiología de la IC, identificando posibles factores agravantes y aportando 
datos fundamentales para el abordaje apropiado del caso (v. capítulo 11). 
La información obtenida orienta la ulterior evaluación del paciente y 
capacita al profesional clínico para realizar pruebas adicionales con un 
criterio prudente. Por otra parte, los antecedentes ayudan a evaluar posi­
bles resultados incongruentes que puedan registrarse durante el proceso 
diagnóstico y contribuyen a evitar la realización de pruebas innecesarias.
S ín tom as de insufic iencia cardíaca
Los pacientes con IC pueden referir una amplia variedad de síntomas, los 
más frecuentes de los cuales se enumeran en la tabla 23-1. Aunque nin­
guno de ellos es plenamente sensible o específico a la hora de identificar 
la presencia de congestión grave (tabla 23-4), algunos son más fiables 
que otros para esta indicación. Ninguno es específico de la ICFEc o de la 
ICFEr.
La acentuación de la disnea es un síntoma cardinal de IC y suele relacio­
narse con aumento de las presiones de llenado cardíaco, si bien también se 
asocia a restricción del gasto cardíaco.3 No obstante, la ausencia de empeo­
ramiento de la disnea no descarta necesariamente el diagnóstico de IC, 
ya que los pacientes pueden adaptarse a los síntomas modificando su 
estilo de vida. El análisis más en profundidad del nivel actual de actividad 
detecta a veces una disminución de la capacidad de ejercicio, que, sin 
embargo, no es evidente de forma inmediata. Los pacientes hospitalizados 
con IV a menudo refieren disnea en reposo, síntoma de alta sensibili­
dad diagnóstica y con ramificaciones pronosticas en esta población. Sin 
embargo, también es citada por pacientes afectados por otras muchas 
alteraciones médicas, por lo que la especificidad y el valor predictivo 
positivo de la disnea en reposo por sí sola son bajos. Los pacientes pueden 
dormir con la cabeza elevada para aliviar la disnea cuanto están tumbados 
(ortopnea). Además, en ocasiones, la disnea se produce específicamente 
cuando se está tumbado sobre el lado izquierdo (trepopnea). La disnea 
paroxística nocturna, que se presenta cuando el paciente está tumbado 
en la cama, es uno de los indicadores más fiables de IC. La tos nocturna 
es un síntoma de IC que a menudo se pasa por alto. Estos síntomas son 
característicos de la congestión pulmonar, en tanto que antecedentes de 
ganancia de peso, aumento del perímetro abdominal, saciedad precoz 
e inicio de edema en órganos declives (extremidades o escroto) indican 
congestión del corazón derecho. El dolor inespecífico del cuadrante supe­
rior derecho por congestión del hígado es frecuente en pacientes con IC 
derecha significativa, aunque, a veces, se atribuye incorrectamente a otras 
alteraciones. Otro síntoma básico de la IC es la fatiga, que, generalmente, 
es reflejo de una disminución del gasto cardíaco y de respuestas meta­
bólicas anómalas al ejercicio del músculo esquelético.4 Otras causas de 
fatiga en la IC son depresión mayor, anemia, disfunción renal y anomalías 
endocrinológicas, así como efectos secundarios de los medicamentos. A 
veces se dan casos de caquexia prominente, que ha de ser motivo de un 
estudio en profundidad ante una posible neoplasia maligna.
Otra in form ación anam nésica
La información sobre los problemas médicos del paciente pasados y 
actuales, junto con la referida a antecedentes familiares multigene- 
racionales y sociales, proporciona el marco a partir del cual se inter­
pretan los síntomas y se diseña el plan de tratamiento. La presencia
2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
473
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TABLA 23-1 Estadios de la insuficiencia cardíaca (IC) según elAmerican College of Cardiology/American Heart Association (ACC/ 
AHA) y según la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA)
ESTADIOS DEL ACC/AHA
Alto riesgo de IC, pero sin afectación cardíaca 
estructural o síntomas de IC
Enfermedad cardíaca estructural sin signos o 
síntomas de IC
Enfermedad cardíaca estructural con síntomas 
previos o en curso de IC
IC refractaria que requiere intervenciones 
especializadas
Ninguno
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NYHA
Sin limitación de la actividad física
La actividad física habitual no produce síntomas de IC
Sin limitación de la actividad física
La actividad física habitual no produce síntomas de IC
Ligera limitación de la actividad física
Cómodo en reposo, pero la actividad física habitual produce síntomas 
de IC
Marcada limitación de la actividad física
Cómodo en reposo, pero una actividad física menor que la habitual 
produce síntomas de IC
Incapaz de realizar cualquier actividad física sin síntomas de IC, 
o síntomas de IC en reposo
TABLA 23-2 Uso de la anamnesis médica para valorar 
al paciente con insuficiencia cardíaca (IC)
Síntomas y signos asociados a IC
Fatiga
Falta de aire en reposo o durante el ejercicio
Disnea
Taquipnea
Tos
Disminución de la capacidad de ejercicio 
Ortopnea
Disnea nocturna paroxística 
Nicturia
Ganancia/pérdida de peso
Edema (en las extremidades, escroto u otra localización)
Aumento del perímetro abdominal o distensión abdominal 
Dolor abdominal (particularmente en el cuadrante superior derecho)
Pérdida de apetito o saciedad precoz
Respiraciones de Cheyne-Stokes (a menudo descritas por un familiar en vez 
de por el paciente)
Somnolencia o agudeza mental disminuida
Información de la anamnesis útil para determinar si los síntomas 
son de IC
Antecedentes de IC
Cardiopatía (p. ej., enfermedad arterial coronaria, afectación valvular o 
congénita, infarto de miocardio previo)
Factores de riesgo de IC (p. ej., diabetes, hipertensión, obesidad) 
Enfermedades sistémicas con posible afectación cardíaca (p. ej., amiloidosis, 
sarcoidosis, enfermedades neuromusculares hereditarias)
Enfermedad vírica reciente o antecedentes de infección por VIH o enfermedad 
de Chagas
Antecedentes familiares de IC o muerte súbita cardíaca 
Exposición ambiental y/o médica a sustancias cardiotóxicas 
Consumo de drogas
Enfermedades no cardíacas que pueden afectar indirectamente al corazón 
(incluyendo estados de gasto elevado, como anemia, hipertiroidismo y 
fístulas arteriovenosas)
de hipertensión, enfermedad arterial coronaria y/o diabetes resulta 
particularmente útil, ya que estas alteraciones son responsables de 
alrededor del 90% del riesgo de IC atribuible a la población en EE. UU.3 
Los antecedentes personales patológicos han de centrarse también 
en los fármacos que toma el paciente. Entre los que se asocian a IC 
de nuevo desarrollo se cuentan quim ioterápicos anticancerosos,6 
antidiabéticos (p. ej., tiazolidinedionas), antimigrañosos derivados del 
cornezuelo del centeno, anorexígenos, ciertos antidepresivos y antipsi- 
cóticos (sobre todo los que contienen clozapina), descongestionantes 
como la seudoefedrina (por su capacidad de producir hipertensión 
474 grave), antiinflam atorios com o el antipalúdico hidroxicloroquina
TABLA 23-3 Hallazgos físicos en la insuficiencia cardíaca
Taquicardia
Extrasístoles o ritmo irregular
Pinzamiento de la presión arterial diferencial o pulso filiforme*
Pulso alternante*
Taquipnea
Extremidades frías y/o moteadas*
Presión venosa yugular elevada
Matidez y ruidos cardíacos disminuidos en una o ambas bases pulmonares
Estertores, roncus y/o sibilancias
Impulso apical desplazado a la izquierda y/o hacia abajo
Impulso apical sostenido
Elevación paraesternal
Ruidos cardíacos S3 y/o S4 (palpables y/o audibles)
Soplo de insuficiencia tricuspídea o mitral
Hepatomegalia (a menudo acompañada de molestias en el cuadrante superior 
derecho)
Ascitis
Edema presacro 
Anasarca*
Edema pedio
Cambios en la estasis venosa crónica 
indicativo de enfermedad más grave.
(ocasionalm ente asociada a m iocardiopatía infiltrante) y an tiin ­
flamatorios no esteroideos (AINE). Se ha constatado que los AINE 
producen IC, por su capacidad de deteriorar la función renal, gene­
rar hipertensión e inducir retención de líquidos, particularmente en 
ancianos.7 También es necesario recabar inform ación sobre uso de 
tratamientos herbales y suplementos dietéticos. Se han de establecer 
detalladamente las eventuales exposiciones a tóxicos, como el consumo 
de alcohol o drogas. Los antecedentes familiares multigeneracionales 
deben investigarse, con objeto de identificar casos previos de IC o 
muerte súbita cardíaca. La información sobre la existencia de tras­
tornos concom itantes (tratados m ás adelante en este capítulo) es 
esencial para definir los planes terapéuticos. Aunque la mayoría de 
las alteraciones que causan IC son cardíacas, conviene recordar que 
algunas enferm edades sistém icas (p. ej., anem ia, hipertiroidismo) 
provocan este síndrome sin afectación cardíaca directa (v. capítulo 25).
Exploración física
Los hallazgos físicos enum erados en la tabla 2 3 -2 com plem entan 
la información de los antecedentes médicos en lo que respecta a la 
definición de la presencia y la gravedad de la IC (v. tam bién cap í­
tulo 11). Los signos de IC se han descrito con detalle y, al igual que 
sucede en la anamnesis de pacientes con IC, los componentes de la 
exploración física presentan sensibilidad y especificidad variables en 
lo que respecta al diagnóstico (v. tabla 23-4),8 debido, en parte, a la
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T ABLA 23-4 Sensibilidad y especificidad de la anamnesis y los hallazgos físicos para el diagnóstico de presiones de llenado 
elevadas en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC)*
HALLAZGO FRECUENCIA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
VALOR PREDICTIVO 
Positivo Negativo Positivo
CP
Negativo OR (IC AL 95%)
Estertores (percibidos en 
>1/3 de los campos 
pulmonares)
26/192 15 89 69 38 1,32 1,04 1,4 (0,6, 3,4)
S3 123/192 62 32 61 33 0,92 0,85 0,8 (0,4, 1,5)
Ascitis (moderada/ 
masiva)
31/192 21 92 81 40 2,44 1,15 2,8 (1,1, 7,3)
Edema (>2+) 73/192 41 66 67 40 1,2 1,11 1,3 (0,7, 2,5)
Ortopnea (que requiere 
>2 almohadas)
157/192 86 25 66 51 1,15 1,8 2,1 (1,4,4)
Hepatomegalia (borde 
hepático palpable a 
>4 dedos del borde 
costal)
23/191 15 93 78 39 2,13 1,09 2,3 (0,8, 6,6)
Reflujo hepatoyugular 147/186 83 27 65 49 1,13 1,54 1,7 (0,9, 3,5)
PVY > 12 mmHg 101/186 65 64 75 52 1,79 1,82 3,3 (1,8, 6,1)
PVY < 8 mmHg 18/186 4,3 81 28 33 0,23 0,85 0,2
CP, cociente de probabilidad; OR, oportunidad relativa (odds ratio); PVY, presión venosa yugular.
*Valores expresados en porcentaje si no se indica otra cosa.
Basado en datos tomados de Drazner MH, Hellkamp AS, Leier CV, et al: Value of clinician assessment of hemodynamics in advanced heart failure: the ESCAPE trial. Circ Heart 
Fail 1:170, 2008.
Posible IC
Anamnesis y exploración física
FIGURA 23-1 Diagrama de flujo para la evaluación de pacientes con IC. Los criterios apropiados para las pruebas 
de péptidos natriuréticos (*), a fin de identificar o descartar la IC, se resumen en la tabla 23-6. El diagnóstico de IC se 
establece combinando el criterio clínico y las pruebas iniciales y subsiguientes. Tras una anamnesis y una exploración física 
completas, y las correspondientes pruebas diagnósticas, a veces son necesarios estudios de imagen (p. ej., ecocardiografía) 
en casos ambiguos, con objeto de identificar o descartar de manera concluyente la IC. Los valores de corte para BNP y 
NT-pro-BNP se muestran en la tabla 23-6. ECG, electrocardiograma.
sutileza de determinados hallazgos físicos, así como a la variabilidad 
en la capacidad diagnóstica de quien efectúa la exploración. Ninguno 
de los signos físicos propios de la IC es absolutamente patognomóni- 
co de ICFEc o ICFEr.9
La evaluación de la presencia y la grave­
dad de la IC debe incluir la consideración 
del aspecto generaldel paciente, la medi­
ción de las constantes vitales, tanto sentado 
como en pie, la exploración del corazón y 
los pulsos, y la valoración de otros órganos, 
a fin de detectar indicios de congestión, 
hipoperfusión o indicaciones de enferme­
dades concomitantes.
El aspecto general del paciente pro­
porciona una información vital. El exami­
nador debe valorar la constitución física 
del paciente, su estado de alerta, y si se 
siente cómodo o si padece disnea, tos o 
dolor. La exploración de la piel puede 
m ostrar palidez o cianosis secundaria 
a hipoperfusión, estigm as de consumo 
excesivo de alcohol (angiomas en araña 
o eritem a palmar), eritem a nudoso por 
sarcoidosis, bronceado debido a hem o- 
crom atosis o equim osis fácil por am i­
loidosis. Otros hallazgos que avalan la 
presencia de amiloidosis son infiltración 
del m úsculo deltoides (que da lugar al 
«signo del hombro acolchado» [nodulos 
amiloideos del hombro]), hipertrofia lin­
gual y atrofia tenar bilateral por síndrome 
del túnel carpiano.
La respiración de Cheyne-Stokes (tam­
bién llamada respiración periódica o cícli­
ca) es frecuente en la IC avanzada, y suele 
asociarse a bajo gasto cardíaco y respiración 
alterada durante el sueño (v. también capí­
tulos 25 y 75). La presencia de respiración 
de Cheyne-Stokes suele ser indicativa de 
pronóstico adverso.111
Los detalles de la inspección y la palpa­
ción del corazón se analizan en el capítu­
lo 11. Observando o palpando el impulso de la punta, el examinador 
determina con rapidez el tamaño cardíaco y la calidad del punto de 
máximo impulso. En casos de IC grave, es posible que haya un tercer 
ruido cardíaco.
Valoración 
clínica 
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insuficiencia 
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La auscultación del corazón (v. capítulo 11) es una parte esencial de 
la evaluación de la IC.
Un característico soplo holosistólico de insuficiencia mitral se percibe en 
muchos pacientes con IC. La insuficiencia tricuspídea, también habitual, se 
distingue de la insuficiencia mitral por la localización del soplo en el borde 
esternal izquierdo, por un aumento de la intensidad del soplo durante la 
inspiración y por la presencia de prominentes ondas «V» en la onda venosa 
yugular. Tanto los soplos de la insuficiencia mitral como los de la tricus­
pídea pueden atenuarse a medida que se trata la sobrecarga de volumen, 
y la reducción del tamaño ventricular mejora la competencia valvular. La 
estenosis aórtica es una importante causa de IC, ya que su presencia altera 
significativamente el abordaje. La presentación de la estenosis aórtica es, 
en ocasiones, sutil, debido a que la intensidad del soplo depende del flujo 
sanguíneo a través de la válvula, que puede disminuir a medida que se 
desarrolla la IC.
La presencia de un tercer ruido cardíaco es un hallazgo de capital 
importancia, indicativo del volumen de llenado ventricular aumentado. 
Aunque difícil de identificar, ese tercer ruido cardíaco resulta altamente 
específico para la IC e implica una notable significación desde el punto de 
vista diagnóstico. Un cuarto ruido cardíaco suele ser indicativo de rigidez 
ventricular. En la IC avanzada, los ruidos cardíaco tercero y cuarto están 
a veces superpuestos, con el consiguiente galope de suma.
Un objetivo fundamental de la exploración de pacientes con IC es 
detectar y cuantificar la presencia de retención de volumen, con o sin 
congestión pulmonar o sistémica.11 Al igual que sucede con los síntomas, 
la evidencia de congestión no siempre es indicativa de la presencia de IC, 
ni la ausencia manifiesta de congestión descarta de manera concluyente 
el diagnóstico. Los pacientes con ICFEc o ICFEr generalmente no suelen 
mostrar diferencias sustanciales en la frecuencia o la significación de los 
estigmas propios de la sobrecarga de volumen.12
El método definitivo para valorar el estado del volumen de un paciente 
en la exploración física es la medición de la presión venosa yugular (PVY), 
que se analiza con detalle en el capítulo 11. Una PVY elevada presenta 
buenos niveles de sensibilidad (70%) y especificidad (79%) para presiones 
de llenado del lado izquierdo.8 La sensibilidad y la especificidad de la PVY 
para detectar la congestión mejoran sustancialmente al aplicar presión 
sobre el cuadrante superior derecho del abdomen mientras se miden las 
pulsaciones venosas en el cuello (reflujo hepatoyugular). Los cambios en 
la PVY con el tratamiento suelen ser equiparables a los registrados en la 
presión de llenado del lado izquierdo. Entre las limitaciones de la valoración de 
la PVY, cabe m encionar las dificultades derivadas de la constitución 
corporal del paciente y la significativa variabilidad interobservador en 
las estimaciones. Los aumentos de la PVY suelen producirse después de 
cambios en las presiones de llenado del corazón izquierdo o, de hecho, no 
tienen lugar si la presión de la arteria pulmonar se eleva hasta el punto de 
que se produzcan una insuficiencia ventricular derecha o una insuficiencia 
tricuspídea. A la inversa, en ocasiones, la PVY está elevada sin que haya 
aumento de las presiones de llenado ventricular izquierdo en pacientes con 
hipertensión arterial pulmonar, en los que presentan presión ventricular 
derecha aislada o en presencia de insuficiencia tricuspídea grave aislada.
Aunque la congestión pulmonar es muy frecuente en la IC, los hallaz­
gos físicos indicativos de su presencia son variables, y muchos de ellos son 
inespecíficos. La matidez a la percusión y la disminución de los ruidos res­
piratorios en una o ambas bases pulmonares indica presencia de derrame 
pleural. Los derrames pleurales bilaterales son muy frecuentes, aunque, 
cuando hay un derrame unilateral, este suele afectar al lado derecho, 
siendo solo alrededor del 10% los que tienen lugar exclusivamente en 
el lado izquierdo.
La extravasación de líquido de los capilares pulmonares a los alvéolos 
se manifiesta con estertores o roncus, en tanto que las sibilancias se 
producen en caso de broncoconstricción reactiva. Los estertores pul­
monares debidos a IC son débiles y se extienden desde la base hacia 
arriba, mientras que los que obedecen a otras causas (p. ej., fibrosis pul­
monar) tienden a ser más ásperos. Conviene reseñar que los estertores 
o los roncus están a veces ausentes en pacientes con congestión e IC 
avanzada, hecho que a menudo refleja un incremento compensatorio 
en el drenaje linfático local. La llamada asma cardíaca es causada por la 
presencia física de líquido en la pared bronquial y por broncoespasmo 
secundario,13 y es frecuente que determine un diagnóstico incorrecto de 
agravamiento de una enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, 
con los consecuentes errores de triaje y tratamiento inadecuado con 
vasodilatadores; este enfoque incorrecto se asocia a aumento del riesgo 
476 de muerte.14
¿Congestión en reposo?
(p. ej., ortopnea, presión venosa yugular elevada, 
estertores pulmonares, edema con galope por S3) 
No Sí
.2 .E •£ «
« J C B - O £ 
n N <-
= -g ■§ 8 'O r ~
P Sí
Caliente y seco Caliente y húmedo
Frío y seco Frío y húmedo
S é I
FIGURA 23-2 Esquema de categorización de pacientes con IC en función de la perfu­
sión (caliente o frío) y la presencia de congestión (seco o húmedo). Las cuatro categorías 
de IC identificadas en este esquema tienen diferentes estrategias de tratamiento. (Basado 
en datos tomados de Nohria A, Tsang SW, Fang JC, et al: Clinical assessment identifies 
hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure. J 
Am Coll Cardiol 41:1797, 2003.)
El edema de las extremidades inferiores es un hallazgo habitual en 
pacientes con sobrecarga de volumen e IC, aunque, a menudo, es conse­
cuencia de insuficiencia venosa (particularmente después de que las venas 
safenas hayan sido utilizadas en injertos de derivación arterial coronaria) 
o de efectos secundarios de ciertos medicamentos (p. ej., antagonistas del 
calcio). El control cuidadoso de las PVY ayudaa mejorar la especificidad 
del edema pedio en la IC.
La detección del gasto cardíaco reducido y de la hipoperfusión sistémica 
es un componente esencial de la exploración. Aunque los pacientes con 
mala perfusión sistémica suelen presentar presiones diferenciales sis- 
tólicas bajas o con pinzamiento, esta relación no es exacta. Numerosos 
pacientes con presiones arteriales sistólicas del orden de 80 mmHg (o 
incluso menores) pueden tener una perfusión adecuada, mientras que 
otros con gasto cardíaco reducido mantienen valores de presión arte­
rial dentro de un intervalo normal, a expensas de la perfusión tisular, 
aumentando sensiblemente la resistencia vascular sistémica. Entre los 
hallazgos que indican reducción del gasto cardíaco cabe citar actividad 
mental alterada, disminución de la diuresis, piel moteada y frío en las 
extremidades. Este último es el signo de mayor utilidad diagnóstica.
La valoración de la congestión sistémica, considerada en unión de la 
evaluación de la reducción del gasto cardíaco, resulta útil para diferenciar 
a los pacientes con IC (fig. 23-2) en las categorías «seco/caliente» (sin 
congestión y con perfusión normal), «húmedo/caliente» (con congestión 
y perfusión normal, la combinación más habitual en casos de IC descom­
pensada), «seco/frío» (sin congestión, pero con hipoperfusión), y «húme­
do/frío» (con shock cardiógeno),15 según se analiza en el capítulo 24.
VA LO R A C IÓ N DE RUTINA
En la figura 23-1 se propone un protocolo para la evaluación diagnóstica 
de la IC. Las pruebas analíticas y las modalidades de imagen descritas a 
continuación ofrecen información importante sobre el diagnóstico y el 
tratamiento de los pacientes con IC sospechada o demostrada.
R a d iog ra fía de tórax
A pesar de los avances registrados en otras tecnologías de imagen 
(v. también capítulo 15), la radiografía simple de tórax continúa siendo 
un componente muy útil de la valoración, sobre todo si la presentación 
clínica es ambigua. Los resultados de la radiografía de tórax se añaden 
a las variables clínicas deducidas de la anamnesis y la exploración física, 
y complementan de manera similar los resultados de las pruebas de 
biomarcadores. En consecuencia, la radiografía de tórax debe formar 
parte rutinariamente de la evaluación inicial de pacientes que presentan 
síntomas indicativos de IC descompensada aguda.
El aspecto clásico de la radiografía de tórax en pacientes con edema pulmo­
nar es un patrón «en mariposa» de opacidades intersticiales y alveolares, 
que se despliegan bilateralmente hacia la periferia pulmonar. Sin embargo, 
muchos pacientes presentan hallazgos más sutiles, los más significativos de 
los cuales son incremento de las marcas intersticiales, incluidas las líneas 
B de Kerley (finas opacidades lineales horizontales extendidas hacia la 
superficie pleural, causadas por acumulación de líquido en el espacio inters-
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tidal), engrasamiento peribronquial y evidencia de vasculatura del lóbulo 
superior prominente (indicativa de hipertensión venosa pulmonar). También 
se registran derrames pleurales y/o presencia de líquido en la fisura menor 
derecha. En muchos casos, sobre todo en la IC muy avanzada, la radiografía 
de tórax puede ser completamente transparente, aunque haya síntomas 
significativos de disnea. El valor predictivo negativo de la radiografía de tórax 
es demasiado bajo como para descartar definitivamente la IC.16
E lectrocard iogram a
El electrocardiograma (ECG) (v. tam bién capítulo 12) es un componente 
estandarizado de la evaluación inicial de un paciente con sospecha de 
IC, que ofrece pistas importantes en lo que respecta a la IC de nuevo 
desarrollo y ayuda a investigar los episodios de descompensación en 
pacientes previamente diagnosticados. En la IC, es infrecuente que el 
ECG sea normal, aunque puede mostrar solo cambios inespecíficos. Como 
sucede con la radiografía de tórax, su valor predictivo positivo supera con 
creces al negativo en este contexto.
En la IC avanzada, o durante los episodios de descompensación aguda, 
es posible que se registre taquicardia sinusal secundaria a activación del 
sistema nervioso simpático. La presencia de arritmia auricular en el ECG, 
así como la respuesta ventricular, ofrecen indicios de la causa de la IC y, 
a veces, también explican la razón por la que un paciente ha desarrollado 
síntomas de descompensación. Por otra parte, la identificación de una 
arritmia auricular con respuesta ventricular rápida proporciona un objetivo 
para las intervenciones terapéuticas.
La presencia de voltaje de QRS aumentado es a veces indicativa de hiper­
trofia ventricular izquierda; en ausencia de antecedentes de hipertensión, 
este hallazgo puede ser consecuencia de enfermedad cardíaca valvular o 
miocardiopatía hipertrófica, en especial si se observan patrones de repo­
larización inusuales. Cuando hay hipertrofia ventricular derecha, ha de 
considerarse una posible hipertensión pulmonar primaria o secundaria. El 
voltaje de QRS bajo sugiere posible presencia de enfermedad infiltrante 
o de derrame pericárdico. Las ondas Q indican que la IC puede deberse 
a cardiopatía isquémica. Las alteraciones en el ST, nuevas o reversibles, 
identifican la isquemia coronaria aguda, que, en ocasiones, está presente 
incluso en ausencia de dolor torácico. Dado que la isquemia coronaria 
aguda es causa destacada de IC descompensada aguda, en tal contexto es 
necesario obtener de inmediato un ECG de 12 derivaciones, a fin de des­
cartar un infarto de miocardio agudo.
Los intervalos en el ECG ofrecen importante información referida a las 
causas de la IC y a la posible estrategia terapéutica. La prolongación del 
intervalo PR es habitual en este ámbito y ello puede deberse a afectación 
de la conducción intrínseca, aunque también es posible que se dé en 
casos de miocardiopatía restrictiva. Con la introducción de los tratamientos 
de resincronización cardíaca (v. capítulo 26), la evaluación del complejo 
QRS se ha convertido en parte esencial de la valoración clínica, puesto que 
aporta información importante sobre las causas de la IC y sobre el abordaje 
terapéutico. A menudo, el intervalo QT está prolongado en pacientes con IC, 
por anomalías electrolíticas, enfermedad miocárdica o efectos de fármacos 
de uso habitual, como los antiarrítmicos. Un intervalo QT alargado puede 
identificar a pacientes con riesgo de torsades de pointes, por lo que es una 
importante variable que hay que considerar cuando se usan fármacos con 
efectos de repolarización ventricular.
A n á lis is b ioqu ím ico de la sangre y variab les 
hem ato ló g ica s
Los pacientes con IC de nuevo desarrollo o con descompensación aguda 
de la IC crónica han de someterse a pruebas analíticas que incluyan elec­
trólitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina sérica, enzimas hepáticas, 
perfil lipídico en ayunas, hormona estimulante del tiroides, saturación de 
transferrina, áddo úrico, hemograma completo y análisis de orina. Como se 
indicó con anterioridad, los péptidos natriuréticos son de gran utilidad, tan­
to para el diagnóstico como para el pronóstico. En determinados padentes, 
son adecuadas las pruebas de detección del virus de la inmunodeficiencia 
humana o de la hemocromatosis, mientras que las pruebas diagnósticas 
de enfermedades reumatológicas, amiloidosis o feocromocitoma pueden 
realizarse si se sospecha la presenda de tales afecciones.
Las anomalías del sodio son comunes en pacientes con IC, particularmente 
en períodos de descompensación aguda, y tienen una sustancial significa­
ción pronóstica.17 En ciertos estudios se ha demostrado que la hiponatremia 
(definida como valores séricos de sodio inferiores a 135 mmol/l) puede 
hallarse hasta en el 25% de los pacientes con IC descompensada de forma 
aguda, y también en pacientes con empeoramiento poco activo de la IC y 
descompensación patente. Las concentraciones bajas de sodio en la IC 
serelacionan con empeoramiento de la retención de volumen o con uso 
de diuréticos, incluidas las tiacidas. La hiponatremia se asocia a deterioro
cognitivo y de la función neuromuscular, y, cuando está presente de forma 
persistente, el sodio bajo es un importante factor pronóstico en lo que res­
pecta a prolongación de la hospitalización y aumento del riesgo de muer­
te.17 A pesar de esta correlación, no se ha constatado que las estrategias 
para corregir las concentraciones séricas de sodio mejoren claramente la 
evolución clínica (v. capítulo 24).18 Aunque infrecuente, la hipernatre- 
mia también es un factor pronóstico de muerte en casos de IC. La hipopota- 
semia suele afectar a pacientes tratados con diuréticos. Además de aumentar 
el riesgo de arritmias cardíacas, el potasio bajo también produce calambres 
en las piernas y debilidad muscular. Al contrario, la hiperpotasemia es 
menos frecuente y casi siempre se debe a efectos de fármacos, como los 
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, o a inhibición con 
mineralocorticoides.
En pacientes con IC son también habituales las anomalías de la función 
renal, que se producen, a veces, en asociación a congestión renal o gasto 
cardíaco inadecuado, o como consecuencia de enfermedades concomi­
tantes.19,20 Además, fármacos usados para tratar la IC, como diuréticos, 
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o bloqueadores de 
los receptores de la angiotensina, aumentan, en ocasiones, el nitrógeno 
ureico sanguíneo y la creatinina. A tal respecto, las anomalías de la función 
renal pueden repercutir sustancialmente en el tratamiento agresivo de la 
IC. Por otro lado, la función renal anómala constituye una de las variables 
pronósticas más relevantes en el marco de las pruebas analíticas de rutina 
para la IC. Por ello, su valoración debe formar parte de la evaluación inicial 
de la IC, repitiéndose periódicamente durante el seguimiento.
En pacientes hospitalizados con IC descompensada aguda, los datos de 
registro indican que entre el 60 y el 70% de ellos presentan una filtración 
glomerular estimada reducida.21 Entre estos pacientes, las concentraciones 
séricas iniciales de nitrógeno ureico y creatinina son ambas factores pre- 
dictivos independientes de muerte.22 Tras la hospitalización, un aumento 
de la creatinina sérica de hasta 0,3 mg/dl, que tiene un valor pronóstico de 
muerte similar, puede desarrollarse en alrededor del 30% de los pacientes 
con IC descompensada aguda.'9-23 Las causas de este llamado síndrome 
cardiorrenal son complejas, y entre ellas se cuentan congestión cardíaca 
derecha grave, aumento de la presión intraabdominal (detectable por trans­
ducción de un catéter de Foley en la vejiga) e hipoperfusión renal por gasto 
cardíaco inadecuado.24 Al hacer frente al empeoramiento de la función 
renal, el médico ha de proceder a una minuciosa exploración para valorar el 
estado del volumen y la perfusión tisular, a fin de establecer un tratamiento 
apropiado para la situación. Aunque el alivio de la congestión mejora la 
función renal, se mantiene el mal pronóstico a largo plazo.
La diabetes mellitus es frecuente en casos de IC, y la hiperglucemia se 
ha manifestado como posible factor de riesgo de un desenlace adverso 
en los padentes afectados. Dado que los diuréticos pueden causar gota, 
la medición de las concentraciones de ácido úrico ayuda en el manejo del 
paciente. Se ha indicado que las concentraciones séricas altas de dicho 
ácido son factores pronósticos, y los tratamientos para aminorarlas se 
están estudiando en correlación con la mejora del pronóstico de la IC. En 
estos pacientes pueden registrarse anomalías en la aspartato aminotrans- 
ferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina o lactato 
deshidrogenasa, por trastorno hemodinámico inductor de congestión 
hepática o por efectos de la medicación. Es importante, pues, controlar estas 
concentraciones mediante pruebas periódicas. Un aumento imprevisto del 
tiempo de protrombina en pacientes tratados con warfarina es, a veces, un 
indicador temprano de descompensación, en tanto que refleja el deterioro 
de la capacidad de síntesis en un hígado con congestión. Las concen­
traciones de albúmina son indicativas del estado nutricional del paciente y, 
a veces, están reducidas, por falta de apetito o alteración de la absorción 
en una pared intestinal con congestión. La hipoalbuminemia es un factor 
pronóstico de muerte en la IC, aguda o crónica.25
Las anomalías hematológicas son sumamente frecuentes en la IC, afec­
tando a casi el 40% de los pacientes. Las concentraciones bajas de hemo­
globina se han asociado a síntomas de IC graves, capacidad de ejercicio y 
calidad de vida reducidas, y aumento de la mortalidad.26 Aunque la anemia 
puede ser consecuencia de una enfermedad crónica en pacientes con IC, la 
hemoglobina baja debe dar lugar a una evaluación destinada a identificar 
las causas tratables, en especial la carencia de hierro. También se presta 
una creciente atención a la distribución eritrocítica como variable pronós­
tica en la IC, tanto descompensada aguda como crónica.27 El recuento de 
leucocitos con diferencial es útil para detectar infecciones que sean causa 
de desestabilización de un paciente antes compensado, y proporciona 
indicios de si la IC se debe a una causa poco común, como la infiltración 
eosinófila del miocardio.
B iom arcadores
Más allá de las pruebas analíticas estándar, la medición de nuevos bio­
marcadores surgió en la última década como un destacado complemento 
de las evaluaciones inidales y posteriores de padentes con IC sospechada 
o confirmada. Dichos biomarcadores se utilizan de forma rutinaria en 
la actualidad para distinguir la IC de otros trastornos y para establecer 477
Valoración 
clínica 
de 
la 
insuficiencia 
cardíaca
In
su
fi
ci
en
ci
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c
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rd
ía
c
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TABLA 23-5 Biomarcadores usados en la valoración 
de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC)
In flam ac ión *™
Proteína C reactiva 
Factor de necrosis tumoral 
Fas (APO-1)
Interleucinas 1, 6 y 18
Estrés o x id a t ivo '*5
Lipoproteínas de baja densidad oxidadas
Mieloperoxidasa
Biopirrinas urinarias
Isoprostanos urinarios y plasmáticos
Malondialdehído plasmático
Rem od e lado de la m atriz extrace lu lar>§
Metaloproteinasas de matriz 
Inhibidores tisulares de las metaloproteinasas 
Propéptidos de colágeno 
Propéptido del procolágeno de tipo I 
Procolágeno plasmático de tipo III
N e u ro h o rm o n a s*t§
Noradrenalina
Renina
Angiotensina II 
Aldosterona 
Arginina vasopresina 
Endotelina
Lesión de los m io c ito s '*5
Troponinas específicas cardíacas I y T 
Cinasa I de la cadena ligera de miosina 
Proteína de ácidos grasos de tipo cardíaco 
Fracción MB de la creatina cinasa
So b reca rga de los m iocitos™ 511
Péptido natriurético de tipo B/propéptido natriurético de tipo B N-terminal
Proadrenomedulina mediorregional
ST2
N u e vo s b iom arcadore st
Cromogranina 
Galectina 3 
Osteoprotegerina 
Adiponectina
Factor de diferenciación del crecimiento 15
*Los biomarcadores de esta categoría ayudan a determinar la patogenia de la IC. 
fLos biomarcadores de esta categoría aportan información pronostica y mejoran la 
estratificación del riesgo.
*Los biomarcadores de esta categoría pueden usarse para identificar a personas con 
riesgo de IC.
5Los biomarcadores de esta categoría son potenciales objetivos terapéuticos.
L̂os biomarcadores de esta categoría son útiles en el diagnóstico de la IC y en el con­
trol del tratamiento.
Tomado de Braunwald E: Biomarkers in heart failure. N Engl J Med 358:2148, 2008.
la gravedad del diagnóstico, y también aportan información pronostica 
importante en los pacientes afectados. Por último, también se ha generado 
un notable interés por la determinación de la capacidad de los biomar­
cadores para orientar el tratamiento en entornos tanto agudos como 
crónicos. Como se muestra en la tabla 23-5, Braunwald ha propuesto que 
los biomarcadores de IC se dividan en seis categorías,con una adicional 
que englobe los marcadores aún no clasificados.28
Según las premisas de Kimmenade y Januzzi,29 los biomarcadores de IC 
de utilidad clínica deben medirse con facilidad y con alta precisión analí­
tica, han de reflejar los procesos de interés implicados en la presencia y la 
progresión de la IC, no deben repetir la información clínica ya obtenida a 
la cabecera del paciente, y tienen que proporcionar información útil desde 
el punto de vista clínico, a fin de que quienes atienden al paciente esta­
blezcan o descarten un diagnóstico de manera rápida y fiable, determinen 
el pronóstico con mayor precisión y habiliten estrategias terapéuticas 
más satisfactorias. Aunque solo los péptidos natriuréticos cumplen todas 
estas condiciones, también se han identificado otros biomarcadores 
478 prometedores para su aplicación a la valoración de la IC.
Péptidos natriuréticos
Los péptidos natriuréticos son biomarcadores útiles para el diagnóstico y 
la determinación de la gravedad y el pronóstico de la IC, y, probablemente, 
también para su tratamiento. Los péptidos natriuréticos más utilizados 
son el péptido natriurético de tipo B (BNP) (cerebral) y su equivalente 
propeptídico de escisión aminoterminal, la porción N-terminal del pro­
péptido natriurético de tipo B (NT-pro-BNP). Estos dos biomarcadores 
son liberados por los miocardiocitos en respuesta al estiramiento, y se 
dispone de pruebas muy precisas para su detección en sangre (v. también 
capítulo 22). A la vista de la preponderancia del miocardio en los ven­
trículos, el BNP y el NT-pro-BNP se mantienen para reflejar el estiramien­
to ventricular y son sintetizados en respuesta a la tensión de la pared. 
El péptido natriurético auricular (ANP), otro miembro de la clase de los 
péptidos natriuréticos, es sintetizado y secretado a partir de tejido auricular. 
En la actualidad se dispone de una prueba de pro-ANP mediorregional 
(MR-pro-ANP), que parece arrojar resultados comparables a los de BNP y 
NT-pro-BNP en la IC,30 aunque los datos al respecto son limitados.
Debido a las diferencias en su aclaramiento, BNP y NT-pro-BNP pre­
sentan semividas de eliminación considerablemente distintas (BNP: 
20 min; NT-pro-BNP: 90 min), por lo que sus concentraciones circulantes 
en el torrente sanguíneo son muy diferentes. Ambos péptidos natriu­
réticos se han convertido en componentes destacados de la valoración 
de la IC. Sin embargo, como sucede en todas las pruebas diagnósticas, 
hay que tener en cuenta la amplia variedad de motivos estructurales y 
funcionales para la liberación de BNP o NT-pro-BNP, a fin de interpretar 
correctamente sus valores.31 Las concentraciones de péptidos natriuréticos 
tienden a aumentar de manera progresiva a medida que es peor la clase 
funcional de la NYHA, y tienden también a ser mayores en la ICFEr y la 
ICFEc, a pesar de las contribuciones independientes de la función dias­
tólica a tales concentraciones. Los pacientes con IC descompensada aguda 
suelen presentar valores altos de BNP y NT-pro-BNP en comparación 
con los de la IC estable crónica. No obstante, ello no se produce en todos 
los casos, y el conocimiento del valor de los péptidos natriuréticos de un 
determinado paciente cuando se encuentra estable puede ser útil para 
interpretar los cambios de los síntomas.
Cuando se utilizan el BNP o el NT-pro-BNP, el médico debe tener en 
cuenta que, más allá de la disfunción sistólica ventricular izquierda, las 
concentraciones de ambos péptidos son mayores en pacientes con car­
diopatía valvular, hipertensión pulmonar, cardiopatía isquémica, arritmias 
auriculares e incluso procesos pericárdicos, como la constricción.31 Por otra 
parte, también se han de tomar en consideración numerosas covariables 
médicas relevantes, que tienen efectos sobre los valores de los péptidos 
natriuréticos. Por ejemplo, tanto la concentración de BNP como la de 
NT-pro-BNP aumentan con la edad, por lo que se cree que permiten 
identificar la cardiopatía estructural acumulada en pacientes de edad 
avanzada. Ambos péptidos natriuréticos están elevados en los pacientes 
con insuficiencia renal, en parte como consecuencia de la eliminación más 
lenta, aunque en esta población también se emplean de manera similar 
para identificar cardiopatías en pacientes con aumento de la prevalencia 
de factores de riesgo cardiovascular. Los valores elevados de estos péptidos 
se registran, asimismo, en estados hiperdinámicos, como la sepsis. Los 
pacientes que presentan disfunción ventricular derecha por presencia de 
un émbolo pulmonar pueden igualmente tener concentraciones elevadas 
de péptidos natriuréticos. Por su parte, la obesidad está estrechamente 
asociada a valores de BNP o NT-pro-BNP inferiores a los esperados, a 
pesar de que la tensión parietal es comparable o superior en pacientes 
más pesados. A la vista de los efectos comunes sobre BNP, NT-pro-BNP y 
MR-pro-ANP, no es probable que tales efectos sean reflejo de cambios en 
el aclaramiento (ya que la eliminación de cada tipo es distinta). Es mayor 
la probabilidad de que el proceso se asocie a supresión de la expresión 
del gen del péptido natriurético o a una modificación postraduccional.
Aunque resultan útiles, los resultados del BNP o el NT-pro-BNP siempre 
han de interpretarse con el debido criterio clínico, integrándolos con los resul­
tados de la anamnesis, la exploración física y otras pruebas. Estos importantes 
biomarcadores refuerzan sensiblemente el criterio clínico, pero no deben 
reemplazarlo. En la medida en que este principio sea tenido en cuenta, los 
péptidos natriuréticos han demostrado ser ciertamente útiles para identificar 
y descartar casos de IC descompensada aguda en el servicio de urgencias, o 
casos menos activos de IC en pacientes ambulatorios. Los valores de corte 
indicados para los péptidos natriuréticos se muestran en la tabla 23-6.32
Un conjunto de datos esenciales sobre las pruebas con BNP y NT-pro-BNP
usadas para diagnosticar la IC descompensada aguda fue aportado por los
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T A B L A 23 -6 Valores de corte sugeridos para las aplicaciones clínicas de los péptidos natriuréticos
PÉPTIDO VALOR DE CORTE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Descarte de IC d e sco m pen sada a gu d a
BNP <30-50 pg/ml 97% * * 96%
NT-pro-BNP <300 pg/ml 99% * * 99%
MR-pro-ANP <57 pmol/l 98% * * 97%
Identificación de IC d e sco m p e n sad a a gu d a
Estrategia de valor de corte único
BNP >100 pg/ml 90% 76% 79% 89%
NT-pro-BNP >900 pg/ml 90% 85% 76% 94%
MR-pro-ANP >127 pmol/l 87% 79% 67% 93%
Estrategia de valores de corte múltiples
BNP, abordaje de «zona gris» <100 pg/ml, para descartar 90% 73% 75% 90%
100-400 pg/ml, «zona gris» * * * *
>400 pg/ml, para incluir 63% 91% 86% 74%
NT-pro-BNP, abordaje >450 pg/ml para <50 años 90% 84% 88% 66%
«estratificado por edades» >900 pg/ml para edades de 50-75 años
>1.800 pg/ml para >75 años
MR-pro-ANP, abordaje >104 pmol/l para <65 años 82% 86% 75% 91%
«estratificado por edades» >214 pmol/l para >65 años
Ap licac ión am bu latoria
BNP Asintomáticos: <20 pg/ml * * * 96%
Sintomáticos: <40 pg/ml
NT-pro-BNP, abordaje <125 pg/ml para <75 años * * * 98%
«estratificado por edades» <450 pg/ml para >75 años * * * 91%
<50 pg/ml para <50 años * * * 98%
<75 pg/ml para 50-75 años * * * 98%
<250 pg/ml para >75 años * * * 93%
MR-pro-ANP Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido
VPN, valor predictivo negativo; VPP, valor predictivo positivo. 
*No aplicable.
estudios Breathing Not Properly y ProBNP Investigation of Dyspnea in the 
Emergency Department (PRIDE), respectivamente. En el estudio Breathing 
Not Properly, una concentración de 100 pg/ml resultó muy precisa para 
el diagnóstico de la IC descompensada aguda; en el estudio PRIDE, un 
valor de corte para NT-pro-BNP de 900 pg/ml fue comparable en cuanto a 
rendimiento al de 100 pg/ml de BNP. Con posterioridad, investigadores del 
International Collaborative of NT-proBNPStudy (ICON) constataron que la 
estratificación por edades mejoró el valor predictivo positivo de NT-pro-BNP 
en pacientes con disnea aguda; igualmente, una concentración de NT-pro- 
BNP inferior a 300 pg/ml resultó útil para descartar la IC descompensada 
aguda.32
El conocimiento de los niveles de péptido natriurético en el servicio de 
urgencia se asocia a un diagnóstico más rápido, menores tasas de ingresos, 
menor duración de las hospitalizaciones y reducción de costes. Dado que la 
incertidumbre en la disnea aguda se asocia a peor pronóstico, resulta tran­
quilizador saber que las pruebas de péptidos natriuréticos son especialmente 
útiles en esta compleja situación.
Para pacientes con presentaciones menos agudas de disnea en entor­
nos distintos de las urgencias, los valores de BNP o NT-pro-BNP son, en la 
mayoría de las ocasiones, considerablemente inferiores. Por consiguiente, 
en la evaluación del paciente ambulatorio disneico no es necesario utilizar 
los valores de corte optimizados a partir de los estudios derivados de los 
sen/icios de urgencias. En este contexto, son obligados los valores inferiores, 
optimizados en función de su valor predictivo negativo para descartar (más 
que para identificar) la IC (v. tabla 23-5).32 Como demuestra el grupo de 
atención primaria del estudio ICON, la estratificación por edades mejora 
también en este ámbito la precisión diagnóstica. Si se aprecia que los valores 
para un paciente están por encima de los correspondientes valores de 
corte, es probable que sean necesarias otras pruebas diagnósticas, como 
la ecocardiografía. Las causas de los niveles falsamente bajos de BNP o 
NT-pro-BNP en el entorno ambulatorio parecen ser asimilables a las de los 
© pacientes con disnea aguda.
Las concentraciones de péptidos natriuréticos aportan una útil infor­
mación pronóstica para todos los estadios de la IC reseñados por el ACC/ 
AHA, incluso cuando es ajustada en función de variables importantes, 
como las deducidas de la anamnesis, la exploración física, la ecocar­
diografía o la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP). Aunque 
una sola medición de los péptidos natriuréticos es significativa para 
el pronóstico, las mediciones de seguimiento seriadas dotan de mayor 
validez a la información pronóstica. Por ejemplo, en pacientes con IC 
descompensada aguda, aquellos que no muestran una consistente dis­
minución de BNP o NT-pro-BNP en el momento del alta hospitalaria 
tienden a registrar tasas de morbilidad y mortalidad sensiblem ente 
superiores.33 En consecuencia, se ha propuesto que lo deseable es una 
reducción de BNP o NT-pro-BNP del 30% o más en el momento del 
alta. De m anera similar, en la llamada IC ambulatoria, la elevación 
crónica o el incremento de los valores de péptidos natriuréticos identi­
fican a la población de pacientes expuestos a un riesgo particularmente 
alto. Considerando que los tratamientos de la IC pueden reducir las 
concentraciones de BNP y NT-pro-BNP, el vínculo entre los péptidos 
natriuréticos y el control del pronóstico ha hecho que se abogue por 
utilizarlos para «guiar» el tratamiento de la IC.34 Los resultados de los 
ensayos en los que se examinaron los tratamientos de IC guiados por 
péptidos natriuréticos son controvertidos (tabla e23-l). Sin embargo, 
recientes resultados avalan este enfoque, en especial cuando se introduce 
un significativo ajuste del tratamiento en respuesta al reconocimiento 
de valores elevados de péptidos natriuréticos.34
Otros biomarcadores
Se han identificado otros prometedores biomarcadores que se pueden apli­
car a pacientes con IC, algunos de los cuales están disponibles en el ámbito 479
Valoración 
clínica 
de 
la 
insuficiencia 
cardíaca
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c
a
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clínico (v. tabla 23-5). En general, los nuevos biomarcadores de la IC se han 
desarrollado para complementar el uso de los péptidos natriuréticos en el 
establecimiento del pronóstico. Aunque la mayoría de ellos no satisfacen 
aún las condiciones previas que justifican su uso generalizado, hay algunos 
nuevos biomarcadores de efectos prometedores que merecen mención.
Las concentraciones circulantes de 5T2 soluble (un miembro de la familia 
de los receptores de interleucinas) han puesto de manifiesto una estrecha 
correlación con la IC progresiva y la muerte en los cuatro estadios de la 
IC consignados por el ACC/AHA.29 Originalmente identificado en un mode­
lo científico básico de mecanotransducción, el ST2 desempeña un papel 
central en la formación de fibrosis en el corazón. En consecuencia, la 
elevación de sus concentraciones se asocia a disfunción cardiovascular 
progresiva, remodelado y riesgo de muerte. Las concentraciones de ST2 
soluble son aditivas (y superiores) a las de los péptidos natriuréticos en lo 
que respecta a la determinación del pronóstico, resultan útiles en la ICFEr 
y la ICFEc, y son similares a las de los péptidos en cuanto a capacidad de 
inducir cambios tras el tratamiento de la IC. Tanto en pacientes con IC 
descompensada aguda como en los que padecen IC crónica, una elevación 
sostenida o repentina del valor de ST2 es un importante factor predictivo 
de pronóstico adverso. Cabe destacar que, en un grupo de pacientes 
aparentemente normales participantes en un análisis de base poblacional, 
los valores de ST2 predijeron la IC futura en mayor medida que otros 
biomarcadores, como el BNP, y que los parámetros ecocardiográficos.35 
Este hallazgo supone que los cambios bioquímicos en el remodelado ven­
tricular pueden ser detectables bastante antes de que los biomarcadores 
convencionales o de imagen sean anómalos.
La galectina 3 es otro de los nuevos biomarcadores de la fibrosis tisular. Es 
producida por diferentes tipos tisulares, como los macrófagos activados des­
pués de una lesión tisular, y guarda una estrecha correlación con el aumento 
de la formación de colágeno miocárdico. Al evaluarlos clínicamente, los 
valores elevados de galectina 3 no solo predicen los pronósticos adversos 
en pacientes con IC asociada tanto a ICFEr como a ICFEc, sino también el 
desarrollo de IC en pacientes aparentemente normales, de manera similar 
a lo que sucede con ST2.29
Las proteínas miofibrilares troponinas T e / son indicadoras de lesión de 
los miocardiocitos y, en ocasiones, están elevadas en la IC, en ausencia 
de síndrome coronario agudo o incluso de enfermedad arterial coronaria 
significativa. Aunque un valor de troponina elevado no identifica específica­
mente la necrosis miocárdica derivada de la enfermedad arterial coronaria 
por sí misma, considerando la importancia del infarto de miocardio agudo 
en el desarrollo de la IC descompensada aguda, en este contexto es siempre 
necesario proceder a la medición de las troponinas, aunque interpretando el 
resultado de la medición con precaución. Las concentraciones de troponina 
elevadas constituyen un factor pronóstico de desarrollo de IC y un factor 
predictivo independiente de la mortalidad en todo el espectro de la IC. Con 
el surgimiento de pruebas de troponina de alta sensibilidad, en cada vez más 
pacientes se encontrarán concentraciones elevadas de estos importantes 
factores predictivos de riesgo.36
Se están desarrollando otros nuevos biomarcadores que pueden desem­
peñar un papel destacado en la evaluación global del paciente con IC. 
Muchos de ellos reflejan tensión sistémica o desorganización de los órga­
nos distintos del corazón. Por ejemplo, el fragmento mediorregional de 
la proadrenomedulina es un biomarcador que refleja la tensión vascular y 
sistémica, con alto poder pronóstico de desenlace adverso a corto plazo (v. 
también capítulo 22).30 De modo similar, el factor de diferenciación del 
crecimiento 15, otro marcador de la tensión cardiovascular, no solo predice 
de forma fiable los resultados en la IC establecida, sino que también puede 
ser un importante factor pronóstico de IC de nuevo desarrollo en perso­
nas aparentemente sanas.35 El fragmento C terminal de la provasopresina 
(también conocidocomo copeptina) es un medio indirecto, a través del 
cual es posible medir la hormona madre, biológicamente inestable, de la cual 
deriva. Los valores de la copeptina son pronósticos para la IC, aunque, curio­
samente, no se asocian de forma directa a los valores de sodio sérico en este 
contexto.29 Por último, están surgiendo nuevos biomarcadores de la disfunción 
renal que son importantes factores predictivos de riesgo cardiovascular, cuya 
eficacia es mayor que la de las mediciones convencionales de nitrógeno ureico 
sanguíneo o creatinina sérica. La cistatina C (una proteína ubicua que se halla 
en todas las células nucleadas y cuya eliminación se relaciona directamente 
con la filtración glomerular) y la proteína p traza son dos marcadores de la 
función renal cuyos valores están estrechamente relacionados con el desenlace 
de la IC, mientras que la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos, la 
A/-acetil-p-D-glucosaminidasa y la molécula-1 de lesión renal son promete­
dores biomarcadores de lesión renal aguda, cuyos valores se elevan bastante 
antes de que se perciba empeoramiento de la función renal y que aportan 
importante información pronóstica en pacientes con IC.20
En última instancia, para la evaluación global de la IC, parece probable 
que una combinación o una serie de biomarcadores sea la forma más 
480 eficaz de valorar el pronóstico.
PUNTUACIÓN DE R IESG O PA RA D ETERM IN A R 
EL PRONÓSTICO
Durante la evaluación inicial y posterior del paciente con IC, el médico ha 
de valorar de manera rutinaria el potencial de pronóstico adverso. Ade­
más de las pruebas de biomarcadores, existen diferentes métodos convali­
dados para la estratificación de riesgos en la IC, que incluyen puntuaciones 
de riesgo clínico multivariable aplicables a pacientes tanto ambulatorios 
como hospitalizados. Una puntuación de riesgo convenientemente conva­
lidada, la del modelo Seattle Heart Failure, se encuentra disponible en una 
aplicación de Internet (www.seattleheartfailuremodel.org) y ha demostrado 
que aporta información relevante referida al riesgo de muerte en personas 
con IC ambulatoria.37 Rara pacientes hospitalizados con síntomas de des­
compensación aguda, el modelo desarrollado por el Acute Decompensated 
Heart Failure National Registry (ADHERE) incorpora tres variables que 
se miden de manera sistemática en el momento del ingreso hospitalario 
(presión sanguínea sistólica, nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina 
sérica) y distintas subdivisiones de los participantes en categorías, con 
diferencias porcentuales de orden 10 en lo que respecta al riesgo (del 2,1 al 
21,9%).22 Es importante reseñar que las puntuaciones no ofrecen el mismo 
rendimiento en lo que se refiere a la estimación de riesgo tras un reingreso 
hospitalario. A tal efecto, es preferible recurrir a los biomarcadores.
CATETERISM O C A R D ÍA C O DERECHO
La medición de las presiones intracardíacas y la hemodinámica, como parte 
del estudio diagnóstico o para orientar el tratamiento, se lleva a cabo con 
menor frecuencia en la actualidad que en el pasado, dado que los biomar­
cadores y las técnicas de imagen no invasivas aportan buena parte de la 
información que antes solo se podía obtener mediante cateterismo. No obs­
tante, en la medida en que el cateterismo cardíaco derecho (v. capítulo 19) 
favorece la evaluación inequívoca de la hemodinámica y las presiones de 
llenado, resulta de particular utilidad en casos que implican incertidumbre 
en lo que respecta a los síntomas del paciente, y en situaciones que requie­
ren mediciones precisas para orientar el tratamiento o la toma de decisiones 
(p. ej., selección de pacientes para trasplante cardíaco). Asimismo, este 
cateterismo resulta de utilidad (y ha de tomarse en consideración) en casos 
de IC complicada por hipotensión clínicamente significativa, hipoperfusión 
sistémica, dependencia de infusión de inótropos o síntomas graves persis­
tentes, a pesar del ajuste de los tratamientos recomendados.
Una valoración invasiva con cateterismo cardíaco derecho es importante 
para determinar la resistencia vascular pulmonar, necesaria para la eva­
luación del trasplante cardíaco. En tal contexto, cuando se observa que las 
presiones arteriales pulmonares están elevadas, es posible determinar la 
respuesta ante fármacos vasodilatadores, lo que supone una información 
significativa para establecer si un paciente con hipertensión pulmonar 
es un candidato aceptable para trasplante cardíaco. Por otra parte, la 
obtención de la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar es 
útil para valorar el estado de volumen. Su valor suele estimar la presión 
telediastólica ventricular izquierda, si no hay obstrucción del flujo entre 
la aurícula y el ventrículo izquierdos. Aunque la determinación de las 
variables hemodinámicas en reposo es suficiente en la mayoría de los 
pacientes, en ciertos casos el ejercicio revela la presencia y/o la magnitud 
de presiones y flujo intracardíacos anómalos. La hipertensión pulmonar, 
por ejemplo, puede ser altamente dinámica, lo que hace necesarias las 
correspondientes mediciones con ejercicio.
El uso de control hemodinámico para orientar el tratamiento fue eva­
luado en pacientes con IC avanzada en el ensayo Evaluation Study of Con­
gestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness 
(ESCAPE).38 Sus resultados no demostraron ninguna ventaja clara para 
la morbilidad o la mortalidad relacionada con el abordaje guiado por la 
presión de la arteria pulmonar, en comparación con la valoración clínica 
minuciosa. La no afectación de los resultados posteriores al alta parece 
relacionarse con el hecho de que las mejoras hemodinámicas obtenidas 
durante la hospitalización retrocedieron al estado basal en un plazo 
relativamente breve. En consecuencia, el «tratamiento personalizado» de 
la IC se emplea con menor frecuencia ahora que en el pasado, aunque 
aún desempeña una función relevante, en especial en pacientes con IC 
complicada por hipoperfusión sistémica.
B IO PS IA E N D O M IO C Á R D IC A
El papel de la biopsia endomiocárdica en la valoración de pacientes 
con IC también se trata en el capítu lo 67. En general, la biopsia del 
miocardio se efectúa cuando se sospecha la presencia de un trastorno
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de pronóstico singular o de uno que responda a un régimen terapéu­
tico específico, cuyos diagnósticos no puedan establecerse por medios 
convencionales. Los beneficios acumulados, diagnósticos, terapéuticos 
y pronósticos, de la información que se obtiene con una biopsia han de 
sopesarse con los riesgos inherentes a la técnica.
DETECCIÓN DE E N F ER M ED A D ES CO NCO M ITANTES
La incidencia de la IC aumenta de manera pronunciada a partir de la 
sexta década de vida, lo que coincide con el momento en el que otras 
enfermedades crónicas comienzan a manifestarse. Además, muchas de las 
alteraciones que dan lugar al desarrollo de IC (p. ej., diabetes, hipertensión, 
ateroesclerosis) afectan a órganos distintos del corazón. Así pues, las 
enfermedades concomitantes son frecuentes en pacientes con IC y ejercen 
efectos pronunciados en la evolución de los pacientes. De hecho, un sus­
tancial porcentaje de los ingresos hospitalarios de pacientes con IC no 
se relacionan con la propia IC, hasta el punto de que, en más de la mitad 
de los casos, el ingreso no guarda relación con un episodio cardíaco.39
En el suplemento en línea de este capítulo se presenta información 
adicional sobre esta cuestión (Comorbid Conditions and Heart Failure).
VA LO RA C IÓ N DE LA C A L ID A D DE V ID A
La IC ejerce un profundo efecto sobre la calidad de vida. De hecho, el 
deterioro de la calidad de vida relacionado con la mala salud es un impor­
tante factor predictivo de pronóstico adverso en los pacientes afectados. 
Entre los determinantes de mala calidad de vida en la IC cabe mencionar 
sexo femenino, edadjoven, índice de masa corporal (IMC) alto y presen­
cia de síntomas agravados, así como depresión y apnea del sueño.411 Se 
han referido casos de mejora de la calidad de vida tras tratamiento de 
resincronización cardíaca o en programas de abordaje de la enfermedad 
mediante tratamiento agresivo. Considerando su importancia, en la visita 
inicial y en las posteriores, se debe prestar atención a la valoración de 
la calidad de vida, bien mediante una anamnesis convencional o bien 
por medio de medios de estimación convalidados, como el cuestionario 
de miocardiopatía de Kansas City o el cuestionario de Minnesota para 
personas con insuficiencia cardíaca.
PRUEBA DE ESFUERZO C A RD IO P U LM O N A R
La intolerancia al ejercicio es un síntoma destacado de IC. A pesar de ello, 
la cuantificación de esa intolerancia resulta imprecisa. Así, por ejemplo, 
abordajes estándar, como el uso de los criterios de la NYHA o la prueba 
de marcha durante 6 min, son medidas subjetivas y poco sensibles de 
la capacidad funcional. Además, la prueba de marcha durante 6 min no 
muestra cuán cerca está el paciente de su capacidad máxima de ejerci­
cio, no distingue las causas de la reducción de dicha capacidad (p. ej., 
cardíaca, pulmonar, ortopédica) de la falta de motivación, y no tiene 
en cuenta los efectos de la condición física (o la falta de ella) y/o la edad. 
Cuando se requiere información más precisa, a menudo se recurre a la 
prueba de esfuerzo cardiopulmonar específica, que permite identificar las 
causas de la intolerancia al ejercicio y cuantificar la capacidad de esfuerzo, 
además de aportar información fisiológica importante no proporcionada 
habitualmente por las pruebas de esfuerzo estándar.41
La PECP se realiza en cinta continua o en bicicleta estática, una vez 
limitados los síntomas. Se procede a analizar el intercambio gaseoso en 
reposo, durante el ejercicio y en la fase de recuperación tras el esfuerzo, 
tomándose medidas de captación de oxígeno (Vo2), ventilación espi­
ratoria (Ve) y producción de dióxido de carbono (Vco2), expresándolas 
habitualmente como cocientes de sus pendientes. La Vo2 máxima es la 
expresión estándar de la capacidad de resistencia, y su determinación 
se basa en la ecuación de Fick, en la que se determina que Vo2 = gasto 
cardíaco x [contenido de oxígenoarteriai - contenido de oxígenovenoso]. Así 
pues, Vo2 es función directa del gasto cardíaco, por lo que se establecen 
asociaciones muy estrechas entre Vo2 máxima, gasto cardíaco y riesgo 
de muerte. La pendiente Ve/Vco2 es una expresión de la eficacia de 
la eliminación de C02 pulmonar durante el ejercicio, y también se ha 
indicado que puede tener un notable valor pronóstico. A menudo, estas 
variables se emplean junto con otras en la valoración de la IC avanzada.
La PECP es un com ponente estándar de la evaluación de rutina 
previa al trasplante cardíaco. Los valores de Vo2 máxima moderada 
o pronunciadamente reducidos (p. e j., < 14 mi 0 2 • kg-1 • m in-1) se 
em plean con frecuencia como umbral pronóstico en este contexto, 
© mientras que cuando los valores de Vo2 máxima se sitúan por debajo
de 10 mi 0 2 • kg-1 • min-1, se considera que la reducción es grave y 
tienen un particular valor pronóstico cuando la pendiente Ve/Vco2 es 
de 45 o mayor. Diversos tratamientos favorables de la IC, como ciertos 
fármacos, la resincronización cardíaca o el ejercicio, a menudo mejoran 
los parámetros de la PEOR aunque ello no siempre sucede. Por ejem ­
plo, los p-bloqueantes ejercen una significativa influencia sobre la 
supervivencia, pero no mejoran sustancialmente laVÓ2 máxima. Por 
tanto, dado que estos fármacos mejoran el pronóstico para cualquier 
valor de Vo2 máxima, su uso agresivo necesariam ente dará lugar a 
un valor de corte óptimo inferior a 14 m i 0 2 ■ kg-1 • m in-1 para la 
derivación a trasplante cardíaco. Aunque la PECP se ha convalidado 
más en la ICFEr, parece tener también valor pronóstico en la ICFEc, si 
bien los datos al respecto son más limitados.
M O D A L ID A D E S DE IM A G E N ÚTILES 
PA RA EL D IA G N Ó ST ICO Y EL TRATAMIENTO 
DE LA IN SU F IC IEN C IA C A R D ÍA C A
Las pruebas de imagen cardíaca no invasivas desempeñan una función 
esencial en la valoración de la IC y para determinar si el paciente debe 
ser clasificado en la categoría de ICFEc o ICFEr. Las técnicas de imagen 
ayudan a confirmar el diagnóstico de IC, valorando la presencia y la 
gravedad de las alteraciones estructurales y funcionales del corazón, 
aportando indicios sobre la etiología de la disfunción cardíaca (p. ej., 
cardiopatía congénita, anomalías valvulares, afectación pericárdica, 
enfermedad arterial coronaria) y contribuyendo a la estratificación de 
riesgos de los pacientes y, posiblemente, a orientar las estrategias tera­
péuticas. Asimismo, ayudan a valorar la eficacia de las intervenciones, 
a obtener información pronostica y a orientar ulteriores tratamientos. 
Las principales modalidades de imagen cardíaca no invasiva utilizadas 
para evaluar a pacientes con IC son la ecocardiografía (v. capítulo 14), la 
resonancia magnética (RM) (v. capítulo 17), la tomografía computarizada 
(TC) (v. capítulo 18) y las técnicas de imagen nuclear, que comprenden 
la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la 
tomografía de emisión de positrones (PET) (v. capítulo 16).Todas apor­
tan datos complementarios y cada una de ellas proporciona información 
específica en los pacientes individuales. Aunque la evaluación inicial de 
un paciente con IC de nuevo diagnóstico comprende una ecocardiografía 
transtorácica, es posible considerar otras modalidades, como RM,TC y/o 
técnicas nucleares, en función de la necesidad de abordar cuestiones 
relacionadas con la estructura y función cardíacas, la etiología, y aspectos 
como la reversibilidad de la disfunción sistólica con revascularización. 
Las indicaciones específicas y las ventajas de cada técnica se resumen 
en la figura 23-3 y la tabla e23-2.
Ecocardiografía
La ecocardiografía transtorácica (v. también capítulo 14) es un compo­
nente importante de evaluación de la IC,42 se efectúa sin riesgo para el 
paciente, no conlleva exposición a radiación y, si es necesario, se realiza a la 
cabecera del paciente. Es particularmente idónea para evaluar la estructura 
y la función del miocardio y las válvulas cardíacas, y aporta datos sobre 
presiones y flujos intracardíacos.
Morfología Función Tejido Metabolismo
RM | ' |
F IG URA 23-3 Utilidad relativa de las modalidades de imagen no invasivas. (Modifica­
do de Friedrich MG: Tissue characterization of acute myocardial infarction and myocarditis 
by cardiac magnetic resonance. JACC Cardiovasc Imaging 1:652, 2008.) 481
Valoración 
clínica 
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insuficiencia 
cardíaca
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En pacientes con ICFEr, los volúmenes ventriculares izquierdos y la 
función sistólica se pueden valorar semicuantitativamente, o bien cuan- 
tificarse usando el método biplanar y la regla de Simpson modificada. La 
información sobre la morfología y los tamaños relativos de las cavidades 
cardíacas puede indicar diagnósticos específicos. Por ejemplo, la hiper­
trofia ventricular izquierda concéntrica con aumento de tamaño biauricular 
importante hace que sea mayor la posibilidad de que la IC se deba a un 
proceso infiltrante, como la amiloidosis, sobre todo en ausencia de diag­
nóstico previo de hipertensión. La función diastólica se evalúa mediante 
mediciones Doppler, incluyendo análisis del patrón de flujo de entrada 
de la válvula mitral (ondas inicial [I] y auricular [A]), de las velocidades 
tisulares en el anillo de la válvula mitral, del flujo en la vena pulmonar y del 
volumen auricular izquierdo ajustado con arreglo a la superficie corporal 
(v. capítulos 14 y 27). La disfunción diastólica puede clasificarse como 
de grados I al III, basándose en las mediciones previas, con importancia 
pronóstica creciente para la IC a medida que se registra agravamiento del 
grado de disfuncióndiastólica. La hipertensión pulmonar en pacientes sin 
disfunción sistólica o enfermedad pulmonar significativas indica posible 
presencia de disfunción diastólica.
Otra ventaja de la ecocardiografía es su capacidad de estimación de las 
presiones cardíacas derechas de forma no invasiva. Por ejemplo, las presiones 
auriculares derechas se estiman en función del diámetro de la vena cava 
inferior (VCI), y el cambio relativo de dicho diámetro en la inspiración con 
un colapso inspiratorio de al menos el 50% se asocia a presiones auriculares 
derechas normales, mientras que el aumento del diámetro de la VCI con 
cambios inspiratorios menores indica elevación de la presión auricular 
derecha.
Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) (v. también capítulo 17) proporciona imá­
genes de alta calidad del corazón y no conlleva exposición a radiaciones, 
lo que supone una notable ventaja con respecto a la TC. Las imágenes 
diagnósticas pueden obtenerse en prácticamente todos los pacientes y, a 
diferencia de lo que sucede en la ecocardiografía, se adquieren en planos
tomográficos arbitrarios. La RM es excelente para evaluar la morfología 
cardíaca, el tamaño de las cavidades y la función del corazón. Mediante 
distintas secuencias de pulso, con o sin contraste de gadolinio, la RM 
puede tipificar el tejido miocárdico y valorar su viabilidad. La RM cardíaca 
permite distinguir las miocardiopatías isquémicas de las no isquémicas, 
basándose en el patrón de realce tardío de gadolinio en imágenes ponde­
radas en T1. La miocardiopatía isquémica suele exhibir un realce suben- 
docárdico característico en localizaciones de infarto previo, mientras que 
la miocardiopatía dilatada no isquémica habitualmente muestra ausencia 
de realce, realce en la pared media u otros patrones, dependiendo de la 
etiología43 (fig. 23-4). Además, la RM es muy útil para la detección de 
miocarditis,44 así como en el diagnóstico de miocardiopatías específicas, 
como los procesos infiltrantes y la ausencia de compactación ventricular 
izquierda. Una importante limitación de la RM es que no resulta segura 
para pacientes con marcapasos o desfibriladores implantados, aunque el 
problema queda solventado tras la aparición de los dispositivos compati­
bles con RM.
Tomografia computarizada cardíaca
La actual función de la TC cardíaca (v. también capítulo 18) en la IC se 
centra en ayudar a determinar la eventual presencia de enfermedad arterial 
coronaria obstructiva mediante angiografía porTC,45 aplicación importante, 
sobre todo para pacientes con escasa probabilidad de padecer dicha enfer­
medad. Entre las aplicaciones emergentes de la angiografía por TC cabe 
citar la valoración de la anatomía venosa coronaria antes de la colocación 
de electrodos para tratamiento de resincronización cardíaca (TRC). Avances 
recientes en la tecnología de la TC han hecho que la exposición a radiación 
en ella sea menor. Sin embargo, la angiografía porTC cardíaca aún requiere 
administración de contraste yodado, lo que supone un problema para 
pacientes con riesgo de nefrotoxicidad.
Imagen nuclear
Se ha desarrollado una amplia gama de técnicas de imagen nuclear para 
el estudio de la IC (v. también capítulo 16). En particular, la SPECT y la
LESION ISQUEMICA 
Infarto subendocárdico
Infarto transmural
O
LESION NO ISQUEMICA
HR de la pared media
G Q Q
• Miocardiopatía • Miocardiopatía 
dilatada idiopática hipertrófica
• Miocarditis • Sobrecarga de
HR epicárdico
Sarcoidosis 
Miocarditis 
Enfermedad 
presión ventricular de Anderson-Fabry 
derecha (p. ej., • Enfermedad 
cardiopatía congénita, de Chagas 
HTN pulmonar)
O O
B • Sarcoidosis, miocarditis, enfermedad de Anderson-Fabry, 
enfermedad de Chagas 
HR endocárdico generalizado
O
C • Amiloidosis, esclerosis sistémica, postrasplante cardíaco
FIGURA 23-4 Patrones de hiperrealce (HR) con RM en varios estados patológicos, con localización de lesiones isquémicas y no isquémicas. HTN, hipertensión. (Modificado de 
482 Mahrholdt H, Wagner A, Judd RM, et al: Delayed enhancement cardiovascular magnetic resonance assessment of non-ischaemic cardiomyopathies. Eur Heart J 26:1461, 2005.)
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PET resultan adecuadas para valorar la isquemia y la viabilidad miocárdicas, 
y para evaluar la función del miocardio. La determinación de la viabilidad 
miocárdica con imagen nuclear se analiza en el capítulo 16.
R ESU M EN Y PERSPECTIVAS FUTURAS
A medida que evolucionan las opciones terapéuticas para la IC, la atención 
se centra en la consecución de una valoración de los pacientes más rápida, 
precisa y rentable, con objeto de proporcionar información inequívoca 
sobre la presencia, gravedad y causas de la IC. Es probable que las nuevas 
perspectivas sobre la biología de la disfunción cardíaca conduzcan al 
desarrollo de abordajes terapéuticos específicos de la etiología subyacente. 
Continuos avances en el uso de biomarcadores y técnicas de imagen para 
diagnosticar, estadificar y determinar la causa subyacente de la IC serán 
necesarios para satisfacer las futuras demandas. Aunque estas modali­
dades diagnósticas aumenten su precisión y su exactitud, la información 
deducida de la anamnesis y la exploración física continuará siendo la base 
del conocimiento para aplicar las pruebas de manera más prudente y para 
abordar el tratamiento más eficaz de los pacientes.
B ib lio g ra f ía
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