MANUAL ANA

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Manual de apoyo nutricio artificial
María Paula Esper Limón
Sitios de absorción de vitaminas y minerales
Deficiencias de vitaminas y minerales
Vitamina A
Xeroftalmia, ceguera nocturna, mayor riesgo de neoplasma
Vitamina E
Ateroesclerosis, anemia hemolítica, ciertas neoplasias
Vitamina B1
Beri beri, alteraciones neurológicas y cardiacas, disminución de la función inmune
Vitamina B6
Anemia megaloblástica, malformación de tubo neural
Vitamina C
Daño oxidativo, escorbuto, poca cicatrización
Vitamina D
Raquitismo, osteomalacia, inmunodepresión
Vitamina K
Desordenes óseos, desordenes en sangre
Vitamina B2
Glositis, queilosis, estomatitis
Vitamina B3
Pelagra, erupción, debilidad, diarrea
Vitamina B12
Anemia megaloblástica
Vitamina B8
Caída de cabello, dermatitis escamosa
Calcio
Detiene crecimiento en niños, osteoporosis 
Magnesio
Debilidad, confusión, afecta hormonas de páncreas, espasmos musculares
Yodo
Cretinismo
Hierro
Anemia, dolor de cabeza, infecciones
Zinc
Falla en el crecimiento en niños, retraso del desarrollo gonadal
Ayuno simple y prolongado
	AYUNO SIMPLE	AYUNO PROLONGADO
	Menos de 72 horas	Mas de 72 horas
	Disminución de insulina	Mayor disminución de insulina
	Glucogenólisis y lipolisis	Glucosa a partir de glucogénesis
	Aumento de glucagón	Menor gasto metabólico
	Hidrolisis de TG manda ácidos grasos y glicerol a circulación como energía	Menor demanda de glucosa del cerebro (utiliza cetonas)
	Primeras 24 hrs se obtiene energía por glucogénesis 	Lipolisis= Cetonas = Energía
	Después de 2 días disminuye gasto metabólico 	
Tamizajes nutricios
NRS 2002
Utilizando principalmente para evaluar estado nutricio en adultos mayores hospitalizados
Se realizan 4 preguntas iniciales, si una de ellas es afirmativa se realiza la evaluación final
 ¿Su IMC es mayor de 20.5 kg/m2?
 ¿Ha perdido peso en los últimos 3 meses?
 ¿Ha reducido su ingestión dietaria en la ultima semana?
 ¿El paciente esta grave?
Nutritional Risk Screening
NRS 2002
MUST
Diseñado para identificar adultos desnutrición, con riesgo de desnutrición u obesos.
Los 5 pasos del MUST
Paso 1: Mida estatura y peso y calcule la puntuación del IMC utilizando la tabla. Si no puede obtener los datos, utilice los procedimientos alternativos.
Paso 2: Anote el porcentaje de pérdida de peso involuntaria y la puntuación con ayuda de las tablas adjuntas.
Paso 3: Determine el efecto y la puntuación de las enfermedades agudas.
Paso 4: Sume puntuaciones de los pasos 1, 2 y 3 para obtener el riesgo global de desnutrición.
Paso 5: Utilice las directrices de tratamiento y/o las normas locales para desarrollar un plan de cuidados.
Malnutrition Universal Screening Tool
MUST
MNA
Ayuda a identificar a ancianos desnutridos o en riesgo de desnutrición.
Información del paciente: Nombre, edad, sexo, peso, estatura, fecha de elaboración del formulario.
Complete el cribado (Preguntas A a la E) rellenando los recuadros con la puntuación adecuada. Luego, sume las puntuaciones en cada pregunta para determinar la puntuación del cribado, esto determinara el estado nutricional del paciente.
Mini Nutritional Assessment
MNA
MNA
VGS
Valoración Global Subjetiva
Valora riesgo nutricional en pacientes sometidos a cirugías GI. Actualmente se aplica para cualquier paciente. 
Los resultados o clasificación se basa en historia clínica del paciente y exploración física.
A. Antecedentes
Cambio de peso
Cambios en la ingesta dietética
Síntomas gastrointestinales
Capacidad funcional
Enfermedad y su relación con requerimientos nutricionales
B. Exploración física 
C. Valoración VGS
VGS
Requerimientos energéticos en paciente crítico
Pen State University
Toma en cuenta variables de tamaño corporal para el cálculo del gasto energético basal (Mifflin o Harris Benedict)
Calcula el gasto energético total y no requiere ajustar el peso corporal, multiplicadores de estrés ni agregar ETA.
 PSU para mayores de 60 años
 Mifflin (0.96) + Tmax (167) + Ve (31) – 6212
 PSU para menores de 60 años
 Mifflin (0.71) + Tmax (85) + Ve (64) – 3085
Irenton Jones
Sobreestimar el requerimiento energético en la población sin obesidad, y a subestimar en la población con obesidad.
 Pacientes ventilados: kcal/día
1.784 – 11 (edad) + 5 (peso) + 244 (sexo) (varon,1 mujer,0) + 239 (trauma) (1, presente 0 ausente) + 804 (quemaduras) (1, presente 0 ausente) 
 Pacientes con ventilación espontanea 
 629 – 11 (edad) + 25 (peso) – 609 (obesidad) (1, presente 0 ausente) 
Tamizajes clínicos
SOFA
Detectan la disfunción orgánica de forma temprana: Plaquetas, bilirrubina, presión arterial, etc. 
APACHE II
Valoración pronostica de mortalidad, que consiste en detectar los trastornos fisiológicos agudos que atentan contra la vida del paciente.
 Puntuación por enfermedad crónica
 Puntuación por edad
 Puntuación por score de signos vitales
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
Sepsis-related Organ Failure Assesment Score
NUTRIC SCORE
Cuantifica el riesgo de eventos adversos en el paciente crítico que pueden ser modificados por terapia nutricional agresiva.
Toma en cuenta variables como: Edad, APACHE II, SOFA, comorbilidades, IL-6, etc.
Nutrición Enteral
Es una medida de soporte nutricional mediante la cual se introducen los nutrientes directamente en el tubo digestivo mediante dispositivos médicos como sondas, botones gástricos o estomas
 INDICACIONES:
Pacientes con tracto gastrointestinal funcional
Desnutrición
Trastornos de deglución
Falta de apetito
Traumas, px quemados, heridos
Nutrición enteral
	BENEFICIOS	RIESGOS
	Mas fisiológica	Fistulas
	Mas económica	Perforación intestinal
	Integridad intestinal	Hemorragias
	Modulación inmune	Broncoaspiración
	Mejora funcionalidad intestinal	Obstrucción
	Mejores resultados	Infección en caso de ostomías
Accesos y sondas
Corto plazo
NSG
NSD
NSY
 
Acceso
Post-pilórico
Largo plazo
Gastrostomía
Yeyunostomía
Acceso 
Post-pilórico
Tamaños de la sonda
French: Medida externa del diámetro de catéter. 
Diámetros mayores a 14 Fr sondas de acceso acorto plazo 
Menor diámetro <8-12 Fr mas confortable pero mayor riesgo a obstrucción.
BE ALERT
Buenas practicas para nutrición enteral 
	BE ALERT	
	A 	Asepsia de los materiales a utilizar
	L	Etiquetado de la nutrición enteral (paciente, formula, fecha…)
	E	Levantar la cama
	R 	Adecuado paciente, adecuada formula, adecuada sonda
	T	Chequeo de las líneas y sondas del paciente
CAN WE FEED?
Nutrición y cuidados intensivos en el paciente crítico
C
Severidad crítica de la enfermedad
A
Edad
W
Esperar para reposición de líquidos
N
Tamizaje de riesgo nutricio
E
Requerimientos energéticos
F
Selección de formula
E
Acceso enteral
E
Eficacia
D
Determinación de tolerancia
Fórmulas para NE
	Formula	Indicac.	Kcal/ml	Gr HC	Gr PS	gr LP	%HC	%PS	%LP	Fibra	Na	K	Cl, P	Ca, Mg
	Ensure	Desnutrición, bajo peso, anorexia, dificultad para masticar	1.1 kcal/ml	41 gr	9 gr	6 gr	65%	14%	21%	3 gr	200 mg	370 mg	280 mg
250 mg	300 mg
100 mg
	Ensure Advance	Adultos mayores con desnutrición	0.9 kcal/ml	10.5 gr	8.6 gr	7.6 gr	54%	15%	30%	1.68 gr	196 mg	465 mg	299 mg
128 mg	321 mg
31.4 mg
	Enterex	Desnutricion CP, anorexia, geriatría, quemaduras	1 kcal/ ml	34 gr	3.7 gr	9 gr	72.8%	8%	19.2%	0 	200 mg	370 mg		-
15 mg
	Fresubin	Adultos sanos normales	1 kcal/ml	13.8 gr	3.8 gr	3.4 gr	56%	15%	31%	0	75 mg	125 mg	115 mg
63 mg 	80 mg
25 mg
	Fresubin fibra	Desnutrición, anorexia, dificultad para masticar o deglutir.
	1 kcal/ml	13.8 gr	3.8 gr	3.4 gr	56%	15%	31%	3 gr	133 mg	155 mg	153 mg
63 mg	80 mg
63 mg
	Fresubin plus	Px con bajo Peso, poco apetito, px con gastrostomía
y personas con restricción de líquidos	1 kcal/ml	49.26 gr	12.86 gr	11.28 gr	56%	15%	29%	0	75 mg	125 mg	115 mg
63 mg 	80 mg
25 mg
	Fresubin D	Desnutricion, intolerancia a glucosa, DM, resistecia a la insulina	1 kcal/ml	28.13 gr	10.62 gr	11.8 gr	37%	18%	45%	6.3 gr.	244.7 mg	314.9 mg	310.1 mg
206.6 mg	244 mg
42.1 mg
	Glucerna SR	DM 1,2,diabetes gestacional, nutricion enteral	0.93 kcal/ml	29 gr	11gr	8.1 gr 	50%	19%	31%	7 gr 	199 mg	429 mg	273 mg
249 mg
	249 mg 
100 mg 
	Enterex DBT	Estrés metabolico con intolerancia a glucosa, DM 1,2, DG	1 kcal/ml	27	12	7	45%	20%	35%	3 gr	210 mg	370 mg 	-	-
	Enterex RNL	IR, px con restricción de líquidos y/o electrolitos: insuficiencia cardiaca, EPOC, etc. Pacientes con anorexia. 	2 
kcal/ ml	56 g	20 g	20 g 	46%	17%	-	37%	0 gr	240 mg	140 mg	NI
140 mg
	Nepro LP	Desnutricion calorica, nefropatia diabética, cirugia mayor	401k cal	52.3 g	4.52 g	4.52 gr	9.70 gr	41.49%	10%	48.4%	0 gr	80 mg	114 mg	93 mg
65 mg
	Formula	Indicac.	Kcal/ml	Gr HC	Gr PS	gr LP	%HC	%PS	%LP	Fibra	Na	K	Cl, P	Ca, Mg
	Nepro HP	Nefropatia diabetica,Hemodialisis,dialisis peritoneal 	1.6 kcal/ml	14.7g	8.1g	9.7g	33%	18%	49%	1.26 g	70 mg	106 mg	84 mg
72 mg	106 mg
21 mg
	 Prosure	Perdida de peso involuntaria	1.2 kcal/ml	46 gr	17 gr	6.4 gr	60%	22%	19%	2.4 gr	375 mg	500 mg	380 mg
263 mg	370 mg
105 mg
	 Supportan	Anorexia
Desnut.
Disfagia
Caquexia	1.5 kcal/ml	24.8 gr	20 gr	13.4 gr	33%	27%	40%	3 gr	95 mg	256 mg	100 mg
240 mg	406 mg
52 mg
	Pulmocare	EPOC	1.5 kcal/ml	25 gr	14.8 gr	22.1 gr	27.9%	16.5%	55.6%	0 gr	131 mg	196 mg	132 mg
100 mg	132 mg
30 mg
	Inmunex	Cirugia mayor, traumatizados, EPOC, cáncer, SIDA	1 kcal/ml	60 gr	18.5 gr	11 gr	48%	32%	20%	0 gr	290 mg	530 mg	444 mg
250 mg	2.5 mg
160 mg
	Alitraq	Intestino corto, EII, mucosistis, VIH	1.01 kcal/ml	16.4 gr	5.27 gr	1.5 gr 	66%	21%	13%	0 gr	100 mg	100 mg	130 mg 73 mg	73 mg
23 mg
	Proteinex	Pre y post quirurgicos, cáncer, SIDA, quemados	1.5 kcal/ml 	0.02 gr	5 gr	0.06 gr	0%	100%	0%	0 gr 	10 mg	30 mg	0 mg 
800 mg	1400 mg
40 mg
	Glutapaq R	Antidiarreico	60kcal	5 gr	10	0	33%	66%	0%	-	-	-	-	-
	Glutapaq 10	Terapia antineoplásica, pre y post operatorios	60kcals	5 gr	10	0	33%	66%	0%	-	-	-	-	-
	Protebyn	Desnutricion,quemaduras	372kcal	0	88.5	2	0	97.5	2.5%	-	-	-	700mg	1200mg
Métodos de administración de NE
	METODOS DE ADMINISTRACIÓN NE			
		Bolos	Continua	Cíclica o intermitente
	Indicaciones	Pacientes ambulatorios o en hospitalización 
Px con gastrostomías
Vol. de 100-400 ml son bien tolerados.
	Mejor tolerada en sondas postpilóricas
Px con intolerancia a la intermitente, ventilación mecánica o tasas de infusión bajas.
Infusiones de 100-120 ml/h son bien toleradas en sondas entéricas, en gástricas hasta 250 ml/h.
	Utilizado durante la transición de continua a bolos o a vía oral. 
El tiempo de infusión puede ser durante el día o nocturno.
	Ventajas 	Mas fisiológica
Más económica
Fácil de administrar 
Fácil de transportar
Independencia y movilidad para el paciente
	 Riesgo de aspiración y distensión abdominal.
Menor riesgo de hiperglucemias = control glucémico
 Termogénesis alimentaria
	Promueve la ingesta vía oral
Más fisiológico
Movilidad e independencia para el paciente
	Desventajas 	 Peor tolerado en intestino delgado
 Infusiones rápidas incrementan la intolerancia gastrointestinal	Se necesita de una bomba de infusión
Limita movilidad del paciente.
	Requiere tasas de infusión más elevadas, lo que puede ser menos tolerado
Complicaciones de la nutrición enteral
Diarrea
Deposición, tres o más veces al día (o con una frecuencia mayor que la normal para la persona) de heces sueltas o líquidas.
La diarrea es una de las complicaciones más frecuentes en la alimentación por sonda. Con una prevalencia reportada entre 2 a 68% e incluso hasta 95%. 
Principales causas de diarrea
Causa Clostridium Difficile  Secretora
Aumento de usos de medicamentos (Antibióticos)  Malabsortiva
Isquemia Intestinal  Dismotilidad
	TIPOS DE DIARREA		
	 	Descripción	Características
	Dismotilidad*	Alteraciones en la motilidad que pueden causar transito rápido	Diarrea alternada con constipación
Dolor abdominal intermitente
	Inflamatoria o exudativa	Daño en la absorción del agua y electrolitos debido a la inflamación intestinal	Presencia de moco, sangre y/o proteínas en plasma en evacuaciones
	Malabsortiva	Daño o perdida de la habilidad absortiva	Edema, exceso de gas, esteatorrea y pérdida de peso
	 
 
Osmótica*	El intestino es incapaz de reabsorber fluidos como el paso a través del lumen intestinal debido a la presencia de los solutos no absorbidos	Disminuye las evacuaciones rápidas o hay una mala retención en la absorción de sustratos
	Secretora*	Incrementa las cantidades de fluido en el lumen intestinal excediendo la capacidad de absorción del intestino	Volumen de evacuaciones >1L/d
No relacionado con ingestión de alimentos o cambio de evacuaciones rápidas
 
Tratamiento para diarrea
Descontinuar o reducir dosis de medicamentos causantes de diarrea (antibióticos/antihipertensivo/AINES/laxantes/antidepresivos)
 Considerar ajustar el tipo de formula para prevenir malabsorción. 
 Utilizar técnicas asépticas cuando se manipule el sistema de alimentación.
Probar con una formula basada en péptidos o una con alto porcentaje de TCM
Formulas altas en fibra pueden disminuir la incidencia de diarreas ya que suelen adicionarse con prebióticos; inulina, oligofructosa y frutooligosacaridos.
Náuseas y vómitos
Causas principales
Estrés emocional
Dolores de cabeza/migraña
 Indigestión
Retraso en el vaciamiento gástrico
 Tratamiento
 Brindar régimen anti-emético
 Usar agentes procinéticos 
 Reducir, reemplazar o descontinuar medicamentos que retrasen vaciamiento gástrico
 Considerar formulas bajas en grasa o formulas densamente energéticas.
 Reducir temporalmente la infusión a una tasa 20 – 25 ml/h 
 Acceso enteral post pilórico
Aspiración
Es el paso de sustancias de la faringe a la tráquea. Las sustancias aspiradas pueden provenir del estómago, esófago, boca o nariz.
Manejo
Elevar la cabecera 30º
Cuidado bucal
Evaluar posición de la sonda
Control glicémico
Promover movimientos intestinales regulares
Colocar sonda post pilórica
Hipertrigliceridemia
Se presenta en respuesta a enfermedad o trauma se produce un aumento en la producción de glucosa e insulina, causando a su vez resistencia a la insulina y alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lo que conlleva a hipertrigliceridemia.
Manejo
 Una fórmula enteral adecuada puede hacer la diferencia en el control glucémico. 
 Las fórmulas bajas en hidratos de carbono y altas en ácidos grasos monoinsaturados, ha demostrado niveles séricos de glucosa más estables y menor incidencia de hipoglucemias en pacientes hospitalizados.
	MONITOREO
	Peso
	2. Electrolitos
	3. Control glicémico
	4. Frecuencia y patrón de evacuaciones
	5. Deficiencia de vitaminas y minerales
	6. Interacción fármaco nutriente
Síndrome de realimentación
Trastorno metabólico caracterizado por desequilibrio hidroelectrolítico (fosforo, magnesio y potasio) y disfunción de varios órganos y sistemas al iniciar la alimentación (vía oral, enteral o parenteral) en pacientes con desnutrición o inanición. 
Hipofosfatemia = Es la manifestación clave del síndrome de realimentación y la principal causa de mortalidad.
La deficiencia de tiamina es otra alteración bioquímica notable cuyas manifestaciones son:
Alteraciones oculares
Confusión 
Ataxia
Pérdida de memoria a corto plazo 
Coma
Tratamiento
 Corregir alteraciones electrolíticas antes de la alimentación
 Evitar sobrecarga hídrica y aporte excesivo de Na
 Monitorizar edema, frecuencia cardiaca y balance hídrico
 Iniciar el aporte con niveles más bajos (50%) de requerimientos energéticos (20 kcal/kg, 1-1.2 g Ps/kg/d, 100-200 g/d dextrosa.)
 Recuperación de fósforo
 Monitoreo de P, K, Mg, glucosa en plasma estrecha, y electrolitos urinarios en la primer semana.
Suplementación intramuscular de tiamina 
Ostomías
¿Qué es una ostomía?
Comunicación que se realiza entre una víscera y el exterior para ser utilizada con distintos fines.
Una ostomía para alimentación es un procedimiento quirúrgico o endoscópico en el cual se coloca una sonda, normalmente en estómago o yeyuno, que se exterioriza a través del abdomen, para utilizarla como vía de alimentación en pacientes indicados.
Indicaciones
Cuando administraalimentación por sonda durante largo plazo de tiempo 
Cuando se considera mayor riesgo de complicaciones, relacionadas con la administración de la dieta. 
Cuando esté desaconsejada la utilización de otra vía de alimentación.
	TIPOS DE OSTOMÍAS				
	Gastrostomía	Yeyunostomía	GEP / YEP	Gastrostomía radiológica	Gastrostomía/ yeyunostomía
	Colocada a nivel del estómago	Colocada a nivel del yeyuno (intestino delgado)	Se realiza mediante técnica endoscópica. 	Se realiza mediante técnica radiológica.	Se utiliza intervención quirúrgica para su colocación.
	TIPOS DE DISPOSITIVOS	
	Sonda de gastrostomía	De material flexible, está graduada en su parte externa, sobresale unos 20 cm de la piel y puede tener distintos calibres. Tiene una placa de fijación interna y otra externa para evitar su salida accidental. 
	Botón gástrico	Adecuado para personas con vida activa, es más cómodo que la sonda y sobresale mínimamente de la pared abdominal. 
Evaluación antropométrica 
Estimación de peso y talla por rabito
Peso ideal
Complexión por talla y perímetro de muñeca
Área muscular de brazo
Área de brazo y área grasa de brazo
Evaluación bioquímica
Biometría hemática 
Química sanguínea 
Perfil de lípidos
Electrolitos
Requerimientos energéticos
	Factores de actividad física	Factores de estrés por lesión
	No encamado 1.2	Cirugía 1.0 – 1.3
	Encamado 1.1	Infección 1.0 – 1.4
		Trauma esquelético 1.2 – 1.4
		Trauma/lesión craneal 1.5
	REQUERIMIENTOS DE PROTEÍNA
	RDA 0.8 gr/kg/día
	Cirugía menor 1 – 1.1 gr/kg/día
	Cirugía menor 1.2 – 1.5 gr/kg/día
	Quemaduras 1.5 – 2.0 gr/kg/día
Nutrición Parenteral
Consiste en la provisión de nutrientes mediante su infusión a una vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir los requerimientos.
Complicaciones de la nutrición parenteral
	COMPLICACIONES DE LA NPT	CAUSAS/FACTORES DE RIESGO	TRATAMIENTO
	Hiperglucemia	Dosis excesiva de dextrosa, estrés, infecciones	Evitar sobrealimentación
Limitar dosis dextrosa (3 a 5 mg/kg)
	Hipoglucemia	Exceso de insulina, interrupción de la alimentación	Suspensión de NP si contiene insulina, dextrosa al 50%
	Hipertrigliceridemia	Lípidos en exceso, lipolisis	-
	Azotemia	Ingesta excesiva de aminoácidos, excreción de NU en orina
	-
	Colestasis	Deficiencia de nutrientes, reposo intestinal, flujo biliar impedido	Reducción de aac, suspensión de NPT
	Enfermedad metabólica ósea 	Uso de corticoesteroides, uso de heparina, enfermedades crónicas 	Suspensión de vitamina D
NPT estandarizada
¿En qué consiste?
Consiste en una bolsa compuesta por tres cámaras (aminoácidos, dextrosa y solución de lípidos) separadas por una membrana, la cual se rompe para que se mezclen las tres cámaras previo a la infusión.
Ventajas y desventajas
	Ventajas	Desventajas
	Componentes estériles	Formulas incompletas que requieren la incorporación diaria de micronutrimentos
	Preparación sencilla	No cubre las necesidades proteicas de gran parte de los pacientes críticos
	Menor riesgo de contaminación	Si se incorporan los aditamentos hay riesgo de contaminación en un ambiente inadecuado
	Menor probabilidad de errores en la elaboración	
	Fácil de almacenar	
	Menor riesgo de inestabilidad	
Nutriciones parenterales estandarizadas en México
Accesos para NPT
Central
Percutáneo no tunelizado (yugular, femoral, sublcavio)
Catéter tunelizado (vía subclavio, yugular, cefálica)
Periférico
Percutáneos periféricos
Media línea
PICC (subclavia, yugular, periférica)
Media clavicular
NP Central
Venas de mayor calibre
>10 días
> 900 mOsm/L osmolaridad
NP Periférica
Venas de menor calibre
<10 días
< 900 mOsm/L osmolaridad
VS
Requerimientos de NPT
Requerimiento aproximado de proteínas y energía
Dosis sugeridas de electrolitos para adultos
SEPSIS
Manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria, ocasionadas por causas no infecciosas o infecciosas.
Implicaciones nutricionales
Respuesta metabólica ósea 
Disfunción GI
Hipercatabolismo
Hiperglicemia
A
Antropometría, peso, talla, IMC, pliegue tríceps, CMB, AMB
B
Variables generales, inflamatorias, hemodinámicas, disfunción orgánica y perfusión tisular.
C
Tamizajes: NUTRIC SCORE, APACHE II, SOFA
D
VGS, MNA, NRS 2002, MUST, NUTRIC SCORE
Intervención nutricional 
Nutrición Enteral
Iniciar en un plano de 24 a 48 horas después del shock séptico
Nutrición PT
No se sugiere en combinación con NE en fase aguda o severa
Requerimientos energéticos 
Provisión de alimentación trófica (500 kcal/día) para fase inicial y avanzar de acuerdo a tolerancia después de 24-48 hrs 
PS: 1.2 a 2 gr/kg/día
Nutrición en el paciente neurológico
Enfermedades del sistema nervioso central y periférico. Entre esos trastornos se encuentran la epilepsia, Alzheimer, enfermedades cerebrovasculares, migraña, esclerosis múltiple, Parkinson, tumores cerebrales y trastornos neurológicos causado por la desnutrición.
Implicaciones nutricionales
Disfagia: Incapacidad para tragar saliva, atragantamientos o tos durante las comidas o después de estas, presencia de trozos de alimentos en los recesos bucales, etc.
Recomendaciones nutricionales
Espesar líquidos con leche desnatada en polvo, almidón de maíz, suplementos de HCO modulares o espesantes comerciales. 
Comidas pequeñas y frecuentes 
Se toleran mejor los alimentos fríos y/o carbonatados.
Salsas y jugos de carne lubrican los alimento para que sea más fácil tragarlos y son útiles para prevenir la fragmentación en la cavidad oral.
Pastas, guisos y platos a base de huevo, jugosos, suelen tolerarse bien.
Evitar alimentos secos o afilados como tostadas, galletas, etc.
Evaluación del estado nutricio
Dependerá de la enfermedad neurológica que se presente, generalmente se toman en cuenta:
Antropometría: Peso, talla e IMC.
Bioquímicos: Albúmina, transferrina, prealbúmina y linfocitos. 
Valoración indirecta y directa de la deglución y disfagia: EDS, MMASA, GUSS, TOR-BSST, EAT-10, FEES y VFSE.
Valoración de depresión (si es el caso): HAM-D, MADRS y escala geriátrica de Yesavage
Dietéticos: VGS, MUST, NRS y MNA. 
Nutrición Enteral
Cuando existe incapacidad de cubrir necesidades nutricionales vía oral. 
La nutrición enteral por sonda NSG es recomendable a corto plazo. Gastrostomía a largo plazo.
Nutrición Parenteral
Indicada cuando el tracto GI no es funcional
Debe acompañarse la NE de una terapia intensiva de la deglución hasta que la ingesta oral sea segura y suficiente. 
Cuando no se alcanzan a cubrir todas las necesidades nutricionales vía enteral.
Requiere de monitoreo frecuente para	detección de posibles complicaciones
CÁNCER 
Enfermedad provocada por un grupo de células que se multiplican sin control y de manera autónoma, invadiendo tejidos.
Implicaciones nutricionales 
Anorexia, caquexia, desnutrición, perdida de peso pronunciada, sarcopenia
	EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIO	
	Antropometría	Peso, talla, IMC, panículos adiposos
	Bioquímica	Albumina, transferrina
	Clínica	Trasplante de medula ósea, inmunoterapia, quimioterapia
	Dietética	Falta de apetito, diarrea, vomito, estreñimiento
Nutrición vía oral
Px ambulatorio: 20 a 25 kcal
Nutrición enteral
Debe iniciarse cuando hay una ingesta inadecuada (<60%)
NPT
Ingesta <60% por mas de 10 días
Px hospitalizado: 25 a 30 kcal
 PS: 1.2 a 2 gr/kd/día 
Formulas inmunomoduladoras con arginina, ácidos nucleicos y ácidos grasos esenciales.
LP: 50% podría ser beneficioso 
NPT en cáncer es inútil y probablemente perjudiciosa
ALTERACIONES RESPIRATORIAS: EPOC
La enfermedad pulmonar crónica obstructiva es un grupo de alteraciones que se caracterizan por una obstrucción lenta y progresiva de las vías aéreas.
La EPOC puede subdividirse en dos categorías:
Enfisema (tipo l) Caracterizado por un aumento de tamaño anómalo y destrucción de los alveolos
Bronquitis crónica (tipo ll)
Se produce tos productiva con inflamación bronquial y otros cambios pulmonares.
Implicaciones nutricionales
Enfisema: Tienden a ser delgadosy presentar un estado de caquexia. Generalmente son mayores y presentan hipoxemia leve.
Bronquitis crónica: Presentan con frecuencia sobrepeso, hipoxemia notable y hematocrito elevado. 
Tamizajes nutricionales previos a EEN
VGS o MNA: Ideales para detectar pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a la desnutrición.
Evaluación del estado nutricio
Antropometría
Peso, talla, IMC, evaluación del compartimento muscular, composición corporal 
Clínico
Tabaquismo, AHF, APP, infecciones respiratorias, exploración funcional respiratoria.
Dietético
Recordatorio 24 horas, frecuencia de alimentos.
Bioquímicos
Albumina, prealbúmina, transferrina. Radiografía tórax
Intervenciones nutricionales
	ALIMENTACIÓN VÍA ORAL	
	Energía	35 kcal/kg/día
	Hidratos de carbono	40 a 55%
	Proteínas	15 a 20% (1.2 a 1.7 gr/kg/día)
	Lípidos	30 a 45%
	P, K, Mg y Ca	Déficit → Disminución capacidad musculatura respiratoria
	Vitaminas A, C y E	Estrés oxidativo e inflamación de tejidos debido a la enfermedad
Nutrición enteral y parenteral
Enteral
Uso de formulas estándar: Fresubin plus, Ensure
Formulas bajas en HC y formulas ricas en grasas/proteínas no poseen efecto beneficioso en pacientes con EPOC estable.
Recomendada alimentacion por bolos para evitar disnea posprandial y saciedad.
Parenteral
Formulas ricas en glucosa (50-60%) elevan la carga de CO2 respiratorio.
Composición de la formula a base de lípidos (40-50%) como principal fuente de energía.
NUTRICIÓN POSTOPERAT.
El paciente postoperatorio es aquel que se encuentra en recuperación de un proceso quirúrgico.
Implicaciones nutricionales
Sepsis
Desnutrición
Síndrome de realimentación 
Nutrición oral, enteral y parenteral
Iniciar tratamiento nutricio postoperatoria cuando el paciente no va a tolerar la dieta durante 7 a 10 días del postoperatorio o en caso de desnutrición. 
NPT mejor tolerada que nutrición enteral.
Importante resucitación de líquidos, adecuado control de enfermedad de base y prevención de enfermedades nosocomiales.
No mas de 35 kcal/kg/día
Iniciar administrando la mitad de los requerimientos a px con desnutrición para evitar SR.
Indicaciones NPT
Px con desnutrición
Px que no toleren nutrición enteral
Pacientes con complicaciones que impidan la función GI
Glutamina: Administración reduce estancia hospitalaria y costos asociados
Dieta hipocalórica en px con obesidad o diabetes.
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Cuadro clínico caracterizado por una mala absorción como consecuencia de resecciones intestinales extensa y/o a un daño de la capacidad de absorción.
Implicaciones nutricionales
Resección yeyunal: Reducción en la absorción de la mayoría de los nutrientes.
Resección ileal: Malabsorción de vitamina B12, vitaminas liposolubles.
Resección de colon: Deshidratación y perdida de electrolitos.
Antropometría
Peso corporal, tono y fuerza muscular y temblores.
Clínico
Informes qx, exámenes radiológicos 
Dietético
Cuantificación de nutrimentos e identificar insuficiencias dietéticas
Bioquímicos
Niveles séricos de K, Na, Ca, P, Mg, albumina y proteínas totales, biometría hemática, vitamina B12
Vías de alimentación 
Nutrición vía oral
HC: 40-60%
PS: 20%
LP: Limitar a menos de 30% en px con colon 
Fibra: soluble
Sodio: Incrementar consumo en px sin colon
Nutrición enteral
En pacientes que no toleran la alimentación oral
Formula polimérica isotónica o formula elemental 
Perfusión continua
Nutrición Parenteral SIC
Se inicia normalmente entre el segundo y el tercer día del postoperatorio.
Calorías: 25-35 kcal/kg/día
PS: 1.3 a 1.5 gr/kg/día 
LP: 20 a 30%
Electrolitos: Suplementos de potasio
FÍSTULA
Conexión anormal entre dos partes del cuerpo, como un órgano o vaso sanguíneo. Generalmente son producto de una lesión o cirugía.
Implicaciones nutricionales
Desnutrición, especialmente en pacientes con fistulas de alto gasto o complicaciones sépticas.
Requerimientos de HC
40 a 65% de la energía total
Requerimientos proteicos
Pacientes con fistula de bajo gasto = 1.0 a 1.5 gr/kg/día
Pacientes con fistula de alto gasto = 1.5 a 2.5 gr/kg/día 
Puntos indicadores a evaluar
Porcentaje de pérdida de peso
Mas de 20% de perdida de peso
IMC debajo de 18.5 kg/m2
Edema o deshidratación
Vías de alimentación 
Esta dependerá de la evaluación de cada paciente, tipo de fistula, estado nutricio y posibilidades del medio donde se trabaja.
Aun en pacientes críticos la vía ideal de alimentación es la enteral.
Nutrición enteral
Debe utilizarse cuando el paciente no puede alcanzar sus requerimientos vía oral
Recomendada en pacientes con fistulas de bajo gasto
Nutrición parenteral
Fistula de alto gasto
Intolerancia GI