FUNDAMENTOS EN LA ATENCIÓN AL ENFERMO CRÍTICO

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Fundamentos en la atención al enfermo crítico 
 
 
EL ENFERMO CRÍTICO Y LA UNIDAD 
DE CUIDADOS INTENSIVOS 
 
 
FUNDAMENTOS EN LA ATENCIÓN 
AL ENFERMO CRÍTICO 
tras el uso del balón); y todo ello gracias a la tan famosa como loable 
colaboración de estudiantes de medicina que se turnaban para insuflar 
el balón manual de ventilación a los enfermos. Dos años después, C. 
El inicio de la atención del enfermo crítico puede situarse en la gue- 
rra de Crimea (1854-1856), gracias a la iniciativa de la enfermera F. 
Nightingale. Con la finalidad de atender mejor a los enfermos críticos 
quirúrgicos por causa bélica, agrupó a estos enfermos en determinadas 
salas, que se caracterizaban por concentrar más recursos que el resto de 
las salas del hospital y estar atendidas por un grupo de profesionales 
especialmente preparados. 
La creación de la primera unidad de cuidados intensivos (UCI) 
data de 1923, en el Hospital Johns Hopkins (Baltimore, Maryland, 
EE. UU.), donde se puso en marcha la primera sala de recuperación 
de enfermos neuroquirúrgicos. También es de resaltar que el incendio 
acaecido en 1942 en la sala de fiestas Coconut Grove, en las afueras 
de Boston (Massachusetts, EE. UU.), promovió la habilitación de una 
sala hospitalaria del Massachusetts General Hospital para atender a 39 
víctimas por quemaduras; se creó un banco de sangre y un protocolo 
para atender a enfermos críticos quemados, y además se diseñó un 
plan para emergencias extrahospitalarias. Bajo esta influencia, en 
dicha década se crearon otras unidades en hospitales de referencia 
americanos. En 1958, P. Safar acuñó el término unidad de cuidados 
intensivos (UCI). En ese año, el 25% de los hospitales de EE. UU. 
con más de 300 camas disponían ya de una UCI. La primera UCI en 
España se creó en 1966, en la Clínica de la Concepción de Madrid, 
gracias a la iniciativa de C. Jiménez Díaz. 
El desarrollo de las UCI va paralelo a diversos avances tecnológicos y 
su aplicación clínica. A finales del siglo xix, H. Dräger (1899) diseñó 
el primer manorreductor de presión de oxígeno, y el mismo autor, 
en 1911, desarrolló el primer dispositivo de ventilación a presión 
positiva intermitente, el Pulmotor, que incorporaba un cilindro de 
oxígeno o aire comprimido, aplicado al enfermo mediante una mas- 
carilla nasobucal. En 1950, V. R. Bennett diseñó la primera válvula de 
demanda de oxígeno capaz de elevar la presión durante la inspiración 
y caer a cero durante la espiración. En otras palabras, se inventó la 
ventilación a presión positiva intermitente (VPPI). En los años pos- 
teriores acaeció la epidemia de poliomielitis, y precisamente el reciente 
invento de Bennett inspiró a B. Ibsen, quien demostró la efectividad 
de la VPPI, aplicando la ventilación mediante un balón manual a 
través de una traqueostomía a enfermos con parálisis bulbar, con un 
descenso de la mortalidad (el 84% al inicio de la epidemia; el 44% 
G. Engström (1954) diseñó el primer ventilador mecánico tal como 
lo conocemos hoy en día. Entre otros hitos técnicos acaecidos en 
la misma década destacan la aportación del desarrollo de la cirugía 
extracorpórea, la hipotermia en la cirugía cardíaca y la desfibrilación 
eléctrica en un paro cardiorrespiratorio. Por otro lado, se realizaron 
avances históricos tecnológicos relacionados con el desarrollo del cate- 
terismo venoso central. S. I. Seldinger (1953) desarrolló la técnica de 
Seldinger, ampliamente usada en la actualidad, en que la colocación de 
un catéter se realiza a través de un fiador. En 1966, J. Swan y W. Ganz 
desarrollaron un catéter para ser insertado en la arteria pulmonar, 
con un globo en su extremo distal que permitía conocer la presión 
de enclavamiento. Es de resaltar que en 1966, la Academia Nacional de 
Ciencias y el Consejo Nacional de Investigación de EE. UU. realizaron 
la primera conferencia sobre reanimación cardiopulmonar (RCP), y 2 
años después, P. Safar estableció y protocolizó las bases de la RCP, de 
posterior aceptación internacional. 
 
Un estado crítico es una condición caracterizada por la pérdida aguda 
de la reserva fisiológica, en la cual la vida no puede sostenerse sin 
intervenciones terapéuticas invasivas. Así, se considera enfermo crítico 
aquel que se halla en riesgo vital inmediato o potencial, cuya situa- 
ción clínica es reversible, y que requiere una asistencia especializada y 
continuada en un área tecnificada. La población de pacientes críticos 
puede mostrar una gran variedad de patologías, tanto médicas como 
quirúrgicas, que requieran ser admitidos en la UCI para su diagnós- 
tico y monitorización, y/o el soporte orgánico. Por el contrario, los 
pacientes en etapas finales de enfermedades incurables no suelen 
ser admitidos en la UCI, excepto que por la necesidad de cuidados 
paliativos se requieran medidas de cuidados intensivos, o que se prevea 
su evolución a muerte cerebral y puedan ser considerados potenciales 
donantes de órganos. 
Más de 5 millones de pacientes son admitidos anualmente en las UCI 
de EE. UU. Los cinco motivos de ingreso más frecuentes son, en 
orden decreciente: insuficiencia respiratoria, atención de la patología 
quirúrgica compleja postoperatoria, síndrome séptico, trastorno de 
ENFOQUE HISTÓRICO DE LOS CUIDADOS 
INTENSIVOS Y SUS AVANCES TECNOLÓGICOS 
 
 
COMPETENCIAS DEL MÉDICO 
EN LA ATENCIÓN A UN ENFERMO CRÍTICO 
LA HISTORIA CLÍNICA EN UN ENFERMO 
CRÍTICO 
Fundamentos de la práctica médica 
 
la cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca. De los pacientes 
diagnosticados con sepsis grave o shock séptico, el 51% van a desarrollar 
insuficiencia renal aguda, el 18% tendrán insuficiencia respiratoria 
aguda y el 80% desarrollarán una miopatía o una polineuropatía, 
lo que suele motivar la atención del paciente en la UCI. Aunque 
los pacientes en la UCI reciben atención para una gran variedad de 
estados de enfermedad, las principales causas de muerte en la UCI 
son la disfunción orgánica múltiple, la insuficiencia cardiovascular y 
la sepsis (segunda causa principal de muerte en la UCI no coronaria). 
Las tasas de mortalidad general en los pacientes ingresados en la UCI 
de adultos se sitúan entre el 10% y el 29%, particularmente elevadas 
en casos de shock séptico con fracaso multiorgánico. 
En España, la ocupación por enfermos críticos representa el 4,3% 
de las camas en funcionamiento en los hospitales de agudos, mien- 
tras que en los países anglosajones alcanza el 10% en los hospitales 
de alta complejidad. De ese total, el 77% se corresponde con camas 
ubicadas en UCI, distribuyéndose el resto entre camas en unidades 
de cuidados coronarios (10%), cuidados intensivos neonatales (11%) 
y quemados (2%). 
Se proponen diversos niveles de atención y cuidado a un enfermo 
crítico: 
• Nivel III (el más alto), que representa a los pacientes con disfunción 
de dos o más órganos, que dependen de fármacos y/o dispositivos 
para soporte hemodinámico, asistencia respiratoria o terapia de 
reemplazo renal. 
• Nivel II, que representa a los pacientes que requieren observación 
frecuente o intervención, incluido el soporte a un órgano, cuidados 
postoperatorios o los que provienen de niveles más altos de cuida- 
dos. 
• Nivel I (el más bajo), que incluye a los pacientes en riesgo de que 
su condición se deteriore, o que provienen de un nivel más alto de 
cuidados, o cuyas necesidades de cuidados pueden ser satisfechas 
en hospitalización convencional con asesoramiento y apoyo del 
equipo de cuidados críticos. 
Así entonces, la UCI es una unidad o departamento independiente 
en el hospital que funciona generalmente como una unidad intermedia 
(no da altas salvo exitus letalis), que presta servicios a pacientes que 
proceden de y/o son dados de alta a los servicios clínicos finales, 
médicos o quirúrgicos, y para cuyo correcto funcionamiento precisa 
la integración y coordinación con prácticamente la totalidad de las res- 
tantes unidades del hospital. El abordaje clínico a los enfermos críticos 
es multidisciplinar,pero suele estar bajo la responsabilidad del espe- 
cialista en medicina intensiva. La UCI tiene una ubicación geográfica 
delimitada que concentra al personal asistencial y los recursos técnicos, 
con una conexión espacial y funcional directa con otros servicios del 
hospital, como el bloque quirúrgico, urgencias, radiodiagnóstico o 
gabinetes de exploraciones funcionales centrales (hemodinámica, elec- 
trofisiología, etc.). Además, la movilización oportuna del equipo de 
la UCI juega un papel importante para el reconocimiento preciso del 
deterioro de la condición clínica y la atención a los enfermos agudos 
en el resto del hospital (extensión del servicio de medicina intensiva 
con equipos de respuesta rápida). Se ha demostrado que cuando se 
adoptan protocolos compartidos entre la UCI y otros departamentos 
del hospital (p. ej., el servicio de urgencias) mejora el rendimien- 
to y disminuye la mortalidad global hospitalaria de pacientes en 
estado crítico. 
Uno de los aspectos inherentes a la medicina intensiva es la utilización 
de herramientas de gestión clínica, y particularmente indicadores de 
pronóstico (mortalidad hospitalaria), disfunción orgánica y escalas 
de intensidad de tratamiento. Tales medidas son útiles para la toma de 
decisiones clínicas, la estandarización de la investigación y la compara- 
ción de la calidad de la atención al paciente a través de UCI. Los cuatro 
sistemas predictivos comúnmente utilizados, en una enfermedad grave 
sobrevenida, son el Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation 
(APACHE), el Simplified Acute Physiologic Score (SAPS), el Mortality 
Prediction Model (MPM) y el Sequential Organ Failure Assessment 
(SOFA). Asimismo, numerosos aspectos de calidad asistencial son 
evaluados de forma continuada, y en particular diversas medidas des- 
 
 
tinadas a la prevención y control de las infecciones, tromboprofilaxis, 
control glucémico, nutrición adecuada y tratamientos básicos de las 
enfermedades. 
Durante las últimas décadas, numerosos estudios han documentado 
los beneficios para el cuidado y la evolución de los pacientes críticos 
cuando los especialistas en cuidados intensivos están dedicados de 
manera integral a la atención de dichos pacientes. Además del beneficio 
clínico, la presencia de un médico intensivista dedicado en la UCI 
ayuda a reducir la estancia del paciente y obtener un uso eficiente de 
los recursos. Conviene señalar que los costes monetarios de la atención 
de un enfermo crítico se ha estimado como tres veces los costes de 
la atención de un paciente de sala general, por lo que la supervisión 
del rendimiento de la UCI es importante para controlar los costes de 
hospitalización. 
 
La atención a un enfermo crítico requiere conocimientos, habilidades, 
comportamientos y actitudes. En este ámbito, con el fin de armonizar 
la formación en medicina intensiva, la European Society of Intensive 
Care Medicine ha elaborado el documento Competence Based Training 
programme in Intensive Care medicine for Europe (CoBaTrICE), que 
agrupa en 12 dominios las 102 competencias relacionadas con la medi- 
cina intensiva, que abarcan, particularmente, aspectos relacionados con 
la reanimación y el manejo inicial del enfermo grave, la evaluación y 
el manejo de la enfermedad, intervenciones terapéuticas y de soporte 
orgánico, procedimientos prácticos, la atención perioperatoria del 
enfermo crítico, la atención pediátrica, la atención a pacientes termi- 
nales, el transporte del enfermo crítico y aspectos relacionados con el 
profesionalismo. 
Así, el médico que atienda a un enfermo crítico debería ser compe- 
tente en el abordaje de las enfermedades que puedan conducir a una 
situación de amenaza vital, así como diagnosticar y tratar enferme- 
dades críticas médicas, postoperatorias y traumáticas específicamente 
referidas: cardiovasculares, respiratorias, neurológicas, renales, gas- 
trointestinales, hematológicas y oncológicas, endocrinas y obstétri- 
cas, las cuales se detallan en el resto de secciones de este tratado. Es 
de particular importancia el manejo del soporte vital avanzado en 
pacientes adultos, pediatría y traumatología, así como los cuidados 
posreanimación, sedación y analgesia del paciente; igualmente, el 
reconocimiento, la evaluación y el tratamiento de las causas, el tipo y 
la gravedad de la disfunción o el fallo múltiple de órganos, así como el 
diagnóstico, el control y el tratamiento de las alteraciones agudas del 
medio interno. Debe conocerse el abordaje diagnóstico y terapéutico 
del shock (en todos sus tipos, cardiogénico y no cardiogénico), sín- 
drome coronario agudo, insuficiencia respiratoria aguda, fallo renal 
agudo, fallo hepático grave, alteraciones graves de la coagulación y 
toxicología clínica. En la UCI es relevante, asimismo, el conocimiento 
de los mecanismos de acción de la sepsis, sus efectos sobre los sistemas 
orgánicos, el uso de antimicrobianos, las resistencias bacterianas y la 
política antibiótica. 
Por otro lado, el médico intensivista ha de poseer habilidades técnicas 
en el manejo de la vía aérea, fibrobroncoscopia, ventilación mecánica, 
monitorización, cateterización arterial y venosa, desfibrilación y cardio- 
versión, estimulación cardíaca con marcapasos, asistencias circulatorias 
y cardiorrespiratorias, ecografía, centesis, drenajes y sondajes, técnicas 
de reemplazo renal, etc. Finalmente, ha de desempeñar habilidades 
relacionales que le permitan afrontar situaciones de crisis, comunicar 
y saber trabajar en equipo. 
 
Como norma, se considera que la historia clínica debe ser única y 
compartida entre los profesionales, centros y niveles asistenciales. 
En lo relativo al diseño, al contenido mínimo, a las garantías y a los 
usos de la historia clínica, se atenderá a la autonomía del paciente y 
a los derechos y obligaciones legales en materia de información y de 
documentación clínica. 
Fundamentos en la atención al enfermo crítico 
 
 
 
Cuando se realiza una historia clínica a un enfermo crítico en la UCI, 
aparte de los aspectos convencionales, la anamnesis hará hincapié en 
los siguientes aspectos: 
• ¿Cuál es la tipología del paciente admitido? Los pacientes quirúr- 
gicos electivos son generalmente admitidos para su monitorización 
(vigilancia de aparición de complicaciones) o en espera de reversión 
de la fisiología perioperatoria anormal. Por contra, los pacientes 
médicos suelen tener problemas crónicos multisistémicos, que 
precisan de soporte orgánico. Asimismo, los pacientes intervenidos 
de urgencia suelen mostrar disfunción orgánica rápidamente pro- 
gresiva e insuficiencia hemodinámica que requieren esfuerzos de 
reanimación agresivos. 
• ¿Cuál es el motivo de consulta (diagnóstico principal)? ¿Qué 
comorbilidades padece? ¿Qué complicaciones presenta (diagnós- 
ticos secundarios)? Hay que tener en cuenta que la disfunción 
crónica de órganos vitales (como la EPOC, fibrosis pulmonar, 
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección disminuida) 
confiere una menor reserva fisiológica que condiciona un peor 
pronóstico del enfermo. Además, una estancia prolongada en 
la UCI es un factor de riesgo de presentar complicaciones rela- 
cionadas con la asistencia sanitaria que generan más disfunción 
orgánica. 
• ¿Qué mantiene al paciente en la UCI? El paciente puede perma- 
necer por un problema no relacionado con el motivo de consulta 
original, como dificultad de destete y miopatía. 
• ¿Qué objetivos fisiológicos y clínicos se han fijado? La evaluación 
diaria de cada paciente y la comunicación entre los miembros 
del equipo (p. ej., estableciendo objetivos comunes) permiten la 
evaluación de los riesgos del paciente y centran la atención en los 
cambios que pueden ser preocupantes. 
Respecto al examen físico, además de la evaluación del paciente, debe 
abarcar el entorno y la tecnología que se le aplica. Así, deberemos 
también observar: 
• ¿Se han establecido precauciones de aislamiento de contacto o 
respiratorio? ¿Qué tipo de monitores o dispositivosestán en la 
habitación (p. ej., ventilador mecánico, máquina para hemodiá- 
lisis, balón de contrapulsación intraaórtico)? 
• ¿El paciente se mueve, está agitado o está en estado de coma? 
¿Tiene el paciente dolor? Hay que determinar el nivel de con- 
ciencia (apertura de ojos, respuesta verbal, respuesta a estímulos 
dolorosos). 
• Examinar la cabeza del paciente: ¿están los ojos edematosos, lo 
que impide su cierre (riesgo de ulceración de la córnea)? ¿Son las 
pupilas isocóricas y reaccionan a la luz? ¿El paciente tiene un tubo 
de alimentación? ¿Está el paciente intubado (intubación oral, nasal 
o traqueal)? Hay que dar un vistazo rápido a la boca para asegurarse 
de que el tubo endotraqueal no está causando úlcera por presión. 
• Examinar el cuello: ¿el paciente tiene una traqueostomía o un 
collar cervical bien ajustado? Hay que determinar si hay crepita- 
ción en la zona supraclavicular (lo que se asocia con neumotórax). 
¿Muestra ingurgitación yugular? ¿Tiene colocada una vía central 
y el aspecto del punto de inserción está infectado? 
• Examinar el pecho: ¿muestra apósito o cicatriz de esternotomía 
o toracotomía? ¿Tiene colocado algún drenaje torácico y muestra 
salida de líquido o fuga de aire? ¿Se expande el pecho de manera 
uniforme? ¿Cuál es su mecánica pulmonar? ¿Está el paciente 
adaptado al ventilador? 
bilioso)? Palpar y percutir el abdomen en busca de masas y hepa- 
toesplenomegalia y/o presencia de ascitis. 
• Examinar el área de la ingle: ¿existen catéteres femorales? ¿Hay 
cualquier material que rezume a lo largo del catéter urinario desde 
el meato uretral, o evidencia de infección por hongos en la zona 
genital o en los pliegues inguinales? ¿Cuál es el débito urinario y 
las características de la orina? 
• Examinar las extremidades inferiores: ¿tiene el paciente medias 
de compresión para la tromboprofilaxis? ¿Hay alguna evidencia de 
trombosis venosa profunda? ¿Muestra edemas en tobillos? ¿Están 
los dedos moteados o isquémicos? 
• Girar al paciente: ¿presenta úlceras por presión? ¿Hay alguna 
evidencia de infección de piel o tejidos profundos? ¿Se ha colocado 
una sonda rectal? 
• Observar el monitor: ¿cuál es la frecuencia respiratoria? ¿Tiene 
una saturación arterial de oxígeno normal? ¿Cuál es la frecuencia 
cardíaca? ¿Qué ritmo cardíaco presenta? ¿Cuál es la presión arte- 
rial? ¿Coincide la presión arterial invasiva con la medida de forma 
no invasiva? ¿Cuál es la presión venosa central? ¿Cuál es el gasto 
cardíaco? 
• Observar el ventilador: ¿qué modalidad ventilatoria está aplicada 
y qué ajustes tiene? ¿Respira el paciente espontáneamente? ¿Hay 
respiraciones asincrónicas? 
• Repasar el funcionamiento de los dispositivos de neuromonitori- 
zación y aquellos que realizan depuración extrarrenal. Mirar todas 
las bombas de infusión: ¿qué fármacos están pautados? ¿Están 
funcionando y a qué ritmo? 
• Revisar los estudios analíticos que se realizan a pie de cama: gases 
sanguíneos, glucosa, hematocrito, iones. Consultar el resto de 
estudios analíticos y microbiológicos. 
Tras lo anterior, se procede a la interpretación sistemática de datos y 
a establecer una lista de problemas, al igual que una historia clínica 
convencional. Se recomienda elaborar un informe de traslado del 
paciente cuando este se derive desde la UCI a la sala de hospitali- 
zación. 
SÍNDROME DE CUIDADOS INTENSIVOS 
Muchos de los pacientes que han sobrevivido a la UCI muestran un 
cuadro de deterioro cognitivo, de salud mental y de función física, 
conocido como síndrome de cuidados intensivos. Se estima una preva- 
lencia de entre una cuarta parte y la mitad de los pacientes dados de 
alta de la UCI. Entre los factores de riesgo figuran situaciones clínicas 
preexistentes (p. ej., trastornos neuromusculares, demencia, enfer- 
medad psiquiátrica, condiciones comórbidas) y factores específicos 
de la UCI (p. ej., ventilación mecánica, delirium, sepsis, síndrome de 
distrés respiratorio agudo). No está claro si factores relacionados con 
la estancia en la UCI desenmascaran una enfermedad preexistente o si 
se acelera la enfermedad neuropsicológica preexistente. Los síntomas 
comunes incluyen debilidad muscular, falta de movilidad, falta de 
concentración, fatiga, ansiedad y estado de ánimo depresivo. Aunque 
la recuperación es posible, muchos de los signos y síntomas pueden 
durar meses o años. 
• Auscultar los ruidos cardíacos: ¿hay murmullos o evidencia de un 
roce pericárdico? Auscultar los campos pulmonares en busca de 
la entrada de aire, crepitaciones y respiración bronquial. 
• Examinar los brazos: ¿son de igual tamaño o muestran edema 
unilateral (sugestivo de trombosis de la vena axilar)? ¿El paciente 
tiene insertado un catéter arterial? Debe mirarse cuidadosamen- 
te la perfusión de los dedos. 
• Examinar el abdomen: ¿está distendido, muestra alguna herida 
y qué aspecto tiene (inflamada, pus)? Y los drenajes: ¿cuál es su 
débito, características del líquido (seroso, hemático, purulento,