Trisomia_13_Diagnostico_citogenetico_prenatal_y_ha

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Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 2/Nº1/1999 Rendimiento de la translucencia nucal en 120 biopsias de vellosidades coriales
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Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 2/Nº1/1999 Trisomía 13: Diagnóstico citogenético prenatal y hallazgos ultrasonográficos
Trisomía 13: Diagnóstico citogenético
prenatal y hallazgos ultrasonográficos
Dres: Waldo Sepúlveda L., Víctor Dezerega P., T.M. Cecilia Be R.,
Jorge Sánchez C., Jorge Gutiérrez P., Eduardo Carstens U.
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro de Medicina Fetal y Laboratorio de Citogenética, Clínica Las Condes;
Unidad de Ultrasonografía, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital San José;
Grupo de Interés en Medicina Fetal (GIMEF), Santiago.
Resumen
En el período comprendido en-
tre Enero de 1997 y Diciembre de
1998, los autores han diagnosticado
10 casos de trisomía 13 entre las 15 y
38 semanas de gestación (promedio
28 semanas). Las principales malfor-
maciones detectadas por ultrasono-
grafía afectaban principalmente el
cerebro, cara y corazón fetal, desta-
cando la holoprosencefalia, micro-
cefalia, hipotelorismo, fisuras faciales
y defectos cardíacos. La polidactilia se
detectó sólo en un 30% de los casos.
El diagnóstico se confirmó por cordo-
centesis en 80% de los casos y por
biopsia placentaria en el restante 20%.
La mortalidad perinatal en esta serie
fue de un 100%. Este estudio confir-
ma que la trisomía 13 se presenta con
defectos congénitos que pueden ser
detectados por ultrasonografía. El
diagnóstico prenatal citogenético
permite optimiza el manejo obstétrico
y la preparación psicológica de los
padres frente a esta desvastadora
condición, como así también estudiar
el riesgo de recurrencia en futuros
embarazos.
Palabras claves: Trisomía 13, diag-
nóstico prenatal, ultrasonografía.
Introducción
La trisomía 13 representa la
tercera aneuploidía autosómica via-
ble más frecuente en la especie huma-
na, sólo superada en frecuencia por
la trisomía 21 y trisomía 181. Aunque
su etiología es aún desconocida, es-
tudios citogenéticos en individuos
afectados han podido determinar que
aproximadamente un 75% de los
casos corresponden a no-disyunción
meiótica, un 20% a translocaciones y
un 5% a mosaicismo debido a no-
disyunción post-cigótica.
La expresión fenotípica de la
trisomía 13 es característica y consiste
en anomalías faciales, esqueléticas y
del sistema nervioso central, siendo
también frecuentes las malformacio-
nes estructurales del aparato cardio-
vascular, genitourinario y gastrointes-
tinal (Tabla I).1 La mayoría de los de-
fectos estructurales asociados a tri-
somía 13 pueden ser identificados pre-
natalmente por ultrasonografía.2-6 Esto
permite ofrecer estudio citogenético
prenatal en casos seleccionados,
establecer el diagnóstico definitivo y
manejar el embarazo afectado en
forma racional, ya que esta anomalía
se asocia a una mortalidad perinatal
cercana al 100%.
En vista de la escasa literatu-
ra nacional sobre el tema, decidimos
presentar nuestra experiencia en el
diagnóstico prenatal de trisomia 13
durante el segundo y tercer trimestre
de la gestación.
Material y métodos
Se identificaron los casos de
trisomía 13 que fueron diagnosticados
prenatalmente por los autores durante
el período comprendido entre Enero
1997 y Diciembre 1998. Estos casos
fueron detectados en forma prospec-
tiva como parte de un programa des-
tinado al diagnóstico y evaluación pre-
natal de anomalías estructurales fe-
Tabla 1:
Defectos asociados a trisomía 13
• Anomalías del SNC y cráneo:
Holoprosencefalia
Ventriculomegalia
Cisterna magna dilatada
Microcefalia
• Anomalías faciales:
Labio leporino
Hipoplasia facial media
Hipotelorismo⁄ciclopia
• Anomalías en el cuello:
Higroma quístico/edema nucal
Hidrops/linfangectasia
• Anomalías cardiovasculares:
Coartación aórtica
Defectos septales
Dextrocardia
Foco cardíaco ecogénico
• Anomalías genitourinarias:
Riñón ecogénico
Hipertrofia renal
Riñón multiquístico
Hidronefrosis
Extrofia vesical
Criptorquidia
• Anomalías gastrointestinales
Onfalocele
Intestino ecogénico
• Anomalías de extremidades:
Polidactilia
Pie bott
Clinodactilia
Pie en mecedora
• Otras anomalías:
Arteria umbilical única
Pseudoquiste del cordón
umbilical
tales, casos en que se ofreció rutina-
riamente estudio citogenético prena-
GINECO-OBSTETRICIA
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Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 2/Nº1/1999Waldo Sepúlveda L. y col.
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Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 2/Nº1/1999Waldo Sepúlveda L. y col.
tal. Durante el segundo y tercer tri-
mestre de la gestación, el cariotipo fe-
tal se determinó mediante amnio-
centesis, cordocentesis o biopsia de
placenta, de acuerdo a la edad ges-
tacional y características individuales
de cada caso. Con la excepción de un
caso, los estudios citogenéticos fueron
procesados en el Laboratorio de Cito-
genética de Clínica Las Condes utili-
zando técnicas citogenéticos conven-
cionales.
Todos los casos fueron eva-
luados prenatalmente por al menos
uno de los autores (W.S.), por lo que
el protocolo de exploración ultrasono-
gráfico, consejo genético e indicación
y técnica de los procedimientos in-
vasivos prenatales fueron similares.
En todos los casos se registraron los
datos demográficos maternos, hallaz-
gos ultrasonográficos, edad gesta-
cional al momento del diagnóstico,
procedimiento invasivo realizado y
resultados citogenéticos obtenidos. La
información sobre la evolución poste-
rior, parto y recién nacido fueron ob-
tenidos directamente de las fichas
clínicas o a través del médico tratante.
Resultados
Durante el período estudiado,
se diagnosticaron prenatalmente 11
casos de trisomía 13, 10 de los cuales
correspondieron a trisomía 13 com-
pleta y uno como resultado de una
translocación robertsoniana. Uno de
estos casos se diagnosticó mediante
biopsia de vellosidades coriales en el
primer trimestre,7 por lo que fue exclui-
do del análisis posterior. Los restantes
10 casos fueron diagnosticados en el
segundo y tercer trimestre después de
haberse detectado hallazgos pre-
natales anormales durante exámenes
ultrasonográficos previos. En el grupo
estudiado, la edad materna promedio
fue de 32 años (rango 23-41) y la edad
gestacional promedio de 28 semanas
(rango 15-38). En cuanto a la edad
materna, siete mujeres tenían menos
de 35 años, una entre 35 y 39 años, y
dos tenían 40 años o más. En cuanto
a la edad gestacional, dos mujeres
cursaban embarazos menores de 20
semanas, tres entre 20 y 28 semanas,
y cinco mayores de 28 semanas.
La tabla II muestra las prin-
cipales características de nuestros 10
casos de trisomía 13. Dentro de los ha-
llazgos ultrasonográficos destacaron
las anomalías del sistema nervioso
central y la cara fetal. De éstas, se de-
tectó holoprosencefalia en seis casos,
de las cuales tres estaban asociadas
a microcefalia (Figura 1). Las ano-
malías faciales también fueron fre-
cuentes, detectándose anomalías del
tercio medio de la cara, incluyendo la-
bio leporino, en siete casos y anoma-
lías oculares, incluyendo hipoteloris-
mo, microftalmia y proboscis, en seis
casos (Figura 2). En sólo tres casos
se detectó polidactilia (Figura 3). Otras
anomalías detectadas fueron retardo
del crecimiento intrauterino (RClU)
severo (n=5), hipoplasia ventricular iz-
quierda (n=4), foco cardíaco ecogénico
(n=4) (Figura 4), edema nucal (n=2),
mano en garra (n=2), estómago co-
lapsado (n=2), polihidroamnios (n=2),
riñones multiquísticos (n=1), defecto
interventricular (n=1), espina bífida
(n=1), hidronefrosis (n=1), intestino
ecogénico (n=1), várice de vena um-
bilical (n=1), pseudoquiste de cordón
umbilical (n=1), micrognatia (n=1) y ar-
teria umbilical única (n=1). El diag-
nóstico se realizó mediante cordocen-
tesis en ocho casos y mediante biopsia
de placenta8 en los restantes dos
casos. En relación al pronóstico peri-
natal, cinco fetos murieron in utero o
durante el trabajo de parto y los res-
tantes cinco en las primeras horas de
vida, por lo que no hubo sobrevivientes
en esta serie.
Figura 1. Holoprosencefalia a las 15
semanas en feto con trisomía13.
Figura 2. Alteración del perfil fetal con
hipoplasia del tercio medio de la cara y pro-
boscis en feto con trisomía 13.
Figura 3. Polidactilia postaxial en feto con
trisomía 13.
Figura 4. Foco cardíaco ecogénico (flecha)
en feto con trisomía 13.
➡
Tabla II
Diagnóstico prenatal de trisomía 13
Caso EM EG Hallazgos ultrasonográficos Cariotipo Resultado
(años) (sem) perinatal
1 35 15 RClU, holoprosencefalia, 47,XX,+13 MNN
hipotelorismo, dismorfia facial,
displasia renal
2 31 18 RClU, holoprosencefalia, espina 47,XY,+13 MFIU
bífida, edema nucal
3 32 25 Microcefalia, holoprosencefalia, 47XY,+13 MFIU
microftalmia, probosis, hidronefrosis,
hipoplasia ventricular izquierda, foco
cardíaco ecogénico, intestino
ecogénico, polidactilia
4 30 26 Holoprosencefalia, arrinia, edema 47,XY,+13 MNN
nucal, fisura facial, foco cardíaco
ecogénico, estómago ausente, várice
de vena umbilical, pseudoquiste de
cordón umbilical, mano en garra,
polihidroamnios
5 41 27 RCIU, microcefalia, 47,XY,+13 MNN
holoprosencefalia, dismorfia facial
6 41 29 RCIU, labio leporino, comunicación 47,XX,+13 MN
interventricular
7 30 33 Microcefalia, hipotelorismo, 47,XX+13 MNN
micrognatia, estómago colapsado,
hipoplasia ventricular izquierda,
polidactilia
8 29 33 RCIU, hipoplasia ventricular 47,XY,+13 MN
izquierda, focos cardíacos
ecogénicos, mano en garra,
polidactilia, labio leporino bilateral
9 23 34 RClU, hipoplasia ventricular 47,XX,+13 MNN
izquierda, arteria umbilical única
10 31 38 Microcefalia, holoprosencefalia, 46,XX t(13q;13q) MNN
dismorfia facial, hipoplasia
ventricular izquierda
MN, mortinato; MNN, mortineonato; MFIU, muerte fetal in utero
2425
Discusión
La primera descripción clíni-
ca de trisomía 13 fue realizada por
Bartholín en 1657 y los primeros en
reconocer que esta entidad era la
consecuencia de una trisomía del
cromosoma 13 fueron Patau y cols. en
1960.1 Datos epidemiológicos seña-
lan que esta aberración cromosómica
ocurre con una prevalencia de 1 por
cada 5000 recién nacidos vivos.1 Sin
embargo, la incidencia real varía de-
pendiendo de la edad materna y el
momento en que se hace el diagnós-
tico.9 La Tabla III muestra el riesgo de
trisomía 13 según edad materna para
algunos intervalos de edad gestacio-
nal, confirmándose que a mayor edad
materna y mayor precocidad del diag-
nóstico, mayor es la prevalencia de
esta aneuploidía. También debe con-
siderarse que el antecedente de aneu-
ploidía en gestaciones anteriores au-
mentan la posibilidad de recurrencia.
En el caso específico de trisomía 13,
el riesgo de recurrencia es discreta-
mente mayor que en la población ge-
neral, pero en los casos de translo-
caciones balanceadas familiares la
recurrencia puede alcanzar hasta un
15%.
El diagnóstico prenatal de tri-
somía 13 no es difícil debido a que la
gran mayoría de los fetos afectados
tienen anomalías estructurales se-
veras que difícilmente pasan desa-
percibidas al examen de un ultraso-
nografista experimentado. De hecho,
en centros de referencia el diagnós-
tico prenatal alcanza el 90% de los
casos.2-5 Sin embargo, lo infrecuente
de esta anomalía ha hecho que la
mayor parte de la infomación obtenida
en relación al diagnóstico prenatal
provenga de casos clínicos aislados.
Una extensa revisión de la literatura
logró identificar sólo cuatro series pu-
blicadas que describen los hallazgos
ultrasonográficos en el segundo y ter-
cer trimestre de un número importante
de fetos afectados por trisomía 13.2-5
En estas series, el RCIU fue un ha-
llazgo frecuente (43-48% de los
Tabla III
Riesgo de trisomía 13 según edad materna y edad gestacional*
 Edad Gestacional
Edad 10 14 18 20 25 30 35 Término
Materna
20 6347 9389 12795 14656 19854 26002 33387 42423
24 5844 8644 11780 13493 18279 23939 30738 39057
28 4628 6845 9329 10685 14475 18958 24342 30930
32 2740 4052 5523 6326 8570 11223 14411 18311
36 1165 1724 2349 2691 3645 4774 6129 7788
40 401 594 809 927 1255 1644 2111 2638
44 127 187 255 292 396 519 666 846
* Según Snijders et al.8
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Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 2/Nº1/1999Waldo Sepúlveda L. y col.
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casos), aunque no constante, ya que
en un estudio de nueve casos ninguno
de los fetos tenía evidencia de RCIU.2
En cuanto a anomalías estructurales,
la tríada de holoprosencefalia, fisuras
faciales y polidactilia es característica
de esta trisomía y casi patognomónica
de este síndrome. La holoprosen-
cefalia se encuentra entre un 30-80%
de los casos, lo que coincide con
nuestra experiencia en la que hemos
encontrado que un 50% de los fetos
con holoprosencefalia tienen trisomía
13.10 En forma similar, la detección de
fisuras faciales en las diferentes se-
ries varió entre un 35-70% y de ano-
malías de extremidades entre un 15-
30%. Por su parte, la presencia de
otros defectos estructurales es fre-
cuente, dentro de las que destacan las
anomalías urogenitales y defectos car-
díacos (entre 15-65% y 20-50% de los
casos, respectivamente). Según la
presente experiencia, las principales
malformaciones detectadas en fetos
con trisomía 13 son las anomalías de
cerebro, cara y corazón. En la mayoría
de los casos, la detección de estas
anomalías en asociación o no a RCIU,
alertó sobre la posibilidad de trisomía
13. En algunos casos también pudi-
mos detectar otras anomalías menos
características, como las renales o
intestinales, como así también marca-
dores de aneuploidía, tales como foco
cardíaco ecogénico,11 pseudoquiste
de cordón umbilical12 y varice de vena
umbilical.13
El diagnóstico prenatal ultraso-
nográfico de trisomía 13 en el primer
trimestre del embarazo es difícil, aun-
que ha sido posible identificar holo-
prosencefalia y dismorfismo facial
mediante ultasonografía transvaginal
en algunos casos. Recientemente se
ha confirmado que fetos con trisomía
13 tienen mayor incidencia de trans-
lucencia nucal aumentada,14 lo que
podría favorecer la detección precoz
de esta aberración cromosómica
mediante la medición rutinaria de la
translucencia nucal en población de
bajo y alto riesgo. Sin embargo, el
diagnóstico precoz tiene implicacio-nes
prácticas, ya que la letalidad
intrauterina de la trisomía 13 es alta.
De hecho, ésta se ha estimado en un
80% si el diagnóstico se realiza a las
12 semanas y de 70% si se realiza a
las 16 semanas.9 Del bajo porcentaje
de fetos que logran nacer vivos, el
promedio de sobrevida es de sólo 2-3
días.1 Un estudio reciente logró deter-
minar que un 44% de los recién na-
cidos afectados fallecen antes del
primer mes de vida y un 86% fallecen
al cabo de 1 año,15 aunque las expec-
tativas de vida son superiores en el
caso de mosaicismo cromosómico.
Los sobrevivientes tienen invaria-
blemente retardo mental profundo.1
Nuestra serie confirma que la
trisomia 13 se presenta con defectos
congénitos fácilmente detectables por
ultrasonografía en la etapa prenatal.
Sin embargo, debemos destacar que
en nuestra serie el diagnóstico fue tar-
dío en la mayoría de los casos, mu-
chos de los cuales habían sido eva-
luados en otros centros sin haberse
sospechado el diagnóstico. Nuestra
experiencia sugiere que especial
atención se debe poner en la eva-
luación prenatal del sistema nervioso
central y la cara fetal en todas las
evaluaciones ultrasonográficas reali-
zadas en el segundo y tercer trimestre.
La detección de cualquier anomalía a
este nivel debe ser considerada como
severa y debe alertar sobre la posi-
bilidad de una aberración cromosó-
mica. Esto permitirá la derivación a
centros de referencia para su ade-
cuado manejo, el que debe incluir
estudio citogenético prenatal para
certificar el diagnóstico y evaluar el
riesgo de recurrencia en embarazos
futuros. En aquellos casos en que se
diagnostique una trisomía 13, los pa-
dres deben recibir información y apo-
yo adecuado para prepararlos psico-
lógicamente frente a una muerte peri-
natal inminente en unalto número de
casos o a la severa discapacidad de
los individuos afectados. En vista del
mal pronóstico de estos casos, reco-
mendamos el manejo conservador de
los embarazos en que se haya detec-
tado un feto afectado.
Agradecimientos
Los autores desean expresar su
gratitud a los médicos que refirieron
pacientes para evaluación ultraso-
nográfica y estudio citogenético prenatal,
sin quienes este estudio no hubiera sido
posible.
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Santiago, Chile
Email waldosep@chilesat.net
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