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Ciutat de la Justícia
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Revisión Científica:
Dr. Ernesto Andrés Delgado Cedillo
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Médico adscrito al Servicio de Tumores Óseos del Instituto Nacional de Rehabilitación
Traducción:
Dr. Marco Antonio Tovar Sosa
Dirección editorial: Carlos Mendoza
Editor de desarrollo: Cristina Segura Flores
Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García
Cuidado de la edición: Leonora Véliz Salazar
Diseño de portada: Jesús Mendoza M., Diseñador Gráfico
Imágenes de portada: istockphoto.com/Kondor83; istockphoto.com/Andregric:
istockphoto.com/Pierphotographer; Koval KJ, Zuckerman JD. Atlas of Orthopaedic
Surgery: A Multimedial Reference. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
2004. Lotke P. Lippincott’s Primary Care Orthopaedics, Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2014.
Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre • Aarón León • Ernesto A. Sánchez
Impresión: R.R. Donnelley Shenzen
 Impreso en China
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información
presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores
y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las
consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan
ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del
contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada
con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales
sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos
que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
 El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del
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material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se
enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se
presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug
Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al
profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que
pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las
autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)
Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en
parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o
científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo
de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares
de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.
Copyright de la edición en español © 2016 Wolters Kluwer
ISBN edición en español: 978-84-16353-79-8
Depósito legal: M-5152-2016
Edición española de la obra original en lengua inglesa Lippincott’s Primary Care
Orthopaedics, 2nd Edition de Paul Lotke, Joseph Abboud, Jack Ende. publicada por
Wolters Kluwer.
Copyright © 2014, Lippincott Williams & Wilkings, a Wolters Kluwer WILKINS, a
WOLTERS KLUWER business
ISBN edición original: 978-1-4511-7321-5
Two Commerce Square
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103 USA
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Introducción a la Ortopedia
Prefacio
Reconocimientos
Colaboradores
SECCIÓN 1
Columna lumbosacra
1. Hernia de disco
Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela
2. Lumbalgia mecanopostural
Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela
3. Conducto lumbar estrecho
Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela
SECCIÓN 2
Columna toracolumbar
4. Escoliosis degenerativa del adulto
Paul A. Lotke, Malcolm L. Ecker
5. Fracturas por compresión vertebral
Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela
SECCIÓN 3
Columna cervical
6. Distensión cervical: latigazo cervical
Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela
7. Degeneración de disco cervical
Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela
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8. Herniación de disco cervical
Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela
9. Estenosis de la columna cervical
Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela
SECCIÓN 4
Cadera
10. Dolor de cadera en jóvenes: pellizcamiento femoroacetabular (PFA)
Kristofer J. Jones, Charles L. Nelson
11. Osteoartrosis de la cadera
Kristofer J. Jones, Charles L. Nelson
12. Osteonecrosis no traumática de la cabeza femoral
Kristofer J. Jones, Charles L. Nelson
13. Trastornos varios de la cadera: resalto de cadera (“cadera en resorte”), bursitis
trocantérea y meralgia parestésica
Kristofer J. Jones, Charles L. Nelson
SECCIÓN 5
Rodilla
14. Abordaje de la rodilla: algoritmo de manejo
Eric B. Smith, Jess H. Lonner
15. Condromalacia rotuliana: dolor anterior de la rodilla en pacientes jóvenes 
Jess H. Lonner, Eric B. Smith
16. Bursitis prerrotuliana: rodilla de fregona
Jess H. Lonner, Eric B. Smith
17. Síndrome de uso excesivo
Jess H. Lonner, Eric B. Smith
18. Esguince del ligamento colateral medial de la rodilla 
Jess H. Lonner, Eric B. Smith
19. Desgarro de menisco
Jess H. Lonner, Eric B. Smith
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20. Enfermedad articular degenerativa/osteoartrosis
Jess H. Lonner, Eric B. Smith
21. Problemas diversos: bursitis de la pata de ganso, derrame de la rodilla y quiste
de Baker
Jess H. Lonner, Eric B. Smith
SECCIÓN 6
Tobillo
22. Lesiones del tendón de Aquiles
David I. Pedowitz
23. Esguinces del tobillo
Gregory Kirwan, David I. Pedowitz
24. Fractura del peroné (fractura no desplazada/avulsión)
David I. Pedowitz
25. Bursitis retrocalcánea
David I. Pedowitz
SECCIÓN 7
Pie
26. Juanete/hallux valgus
David I. Pedowitz, Brian S. Winters
27. Metatarsalgia
Jamal Ahmad, Kennis Jones
28. Fascitis plantar
Kristen Kuratnick, David I. Pedowitz
29. Neuritis interdigital (neuroma de Morton)
Selene Parekh, Cameron Ledford
30. Dedos en martillo
Joseph N. Daniel
31. Pie plano del adulto
Steven M. Raikin, Boleslaw Czachor
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32. Osteoartrosis: articulaciones del pie/tobillo
Steven M. Raikin
33. Fracturas por estrés del pie
Selene Parekh, Cameron Ledford
34. Pie diabético
Joseph N. Daniel
SECCIÓN 8
Hombro
35. Abordaje para el hombro
Joseph A. Abboud, William J. Warrender
36. Tendinitis/bursitis/pellizcamiento subacromial
Joseph A. Abboud, William J. Warrender
37. Tendinitis calcificante
Joseph A. Abboud, William J. Warrender
38. Artrosis de la articulación acromioclavicular
Joseph A. Abboud, William J. Warrender
39. Desgarro del manguito rotador
Joseph A. Abboud, William J. Warrender
40. Inestabilidad del hombro (multidireccional y unidireccional)
Fotios P. Tjoumakaris, Bradford S. Tucker
41. Artrosis del hombro
Eric T. Ricchetti, Gautam P. Yagnik
42. Hombro congelado
Gautam P. Yagnik, Eric T. Ricchetti
SECCIÓN 9
Codo
43. Epicondilitis lateral
Jack E. Kazanjian, Charles L. Getz
44. Bursitis del olécranon
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Jack E. Kazanjian, Charles L. Getz
SECCIÓN 10
Muñeca
45. Síndrome del túnel del carpo
David Bozentka, Lawrence W. Weber
46. Tendinitis de De Quervain
David Bozentka, Lawrence W. Weber
47. Ganglión
David Bozentka, Lawrence W. Weber
SECCIÓN 11
Mano
48. Dedo en gatillo
Christina F. Endress, Jonas L. Matzon, David R. Steinberg
49. Gangliones de la mano
Christina F. Endress, Jonas L. Matzon, David R. Steinberg
50. Osteoartrosis en la base del pulgar (articulación carpometacarpiana) 
Min Jung Park, Jonas L. Matzon, David R. Steinberg
51. Contractura de Dupuytren
Nicholas T. Haddock, Stephan G. Pill, David R. Steinberg
52. Luxación de los dedos
Pramod B. Voleti, StephanG. Pill, David R. Steinberg
53. Lesión/infección de piel/tejidos blandos
River M. Elliott, Jonas L. Matzon, David R. Steinberg
SECCIÓN 12
Problemas ortopédicos pediátricos frecuentes
54. Marcha convergente
David A. Spiegel, B. David Horn
55. Piernas arqueadas
B. David Horn, David A. Spiegel
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56. Pie plano
David A. Spiegel, B. David Horn
57. Enfermedad de Perthes
B. David Horn, David A. Spiegel
58. Deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral
David A. Spiegel, B. David Horn
59. Artritis séptica de la cadera
David A. Spiegel, B. David Horn
SECCIÓN 13
Problemas médicos generales
60. Osteoporosis
Joan M. Von Feldt
61. Artritis inducida por cristales
Joan M. Von Feldt
62. Artritis reumatoide
Joan M. Von Feldt
63. Fibromialgia y síndromes de dolor regional
Joan M. Von Feldt, Jonathan Dunham, Lan X. Chen
64. Manejo perioperatorio del paciente con artroplastia de cadera o rodilla
Laura Kosseim, Atul F. Kamath, Craig L. Israelite
65. Antiinflamatorios no esteroides
Chadwick R. Johr
66. Preparados de corticoesteroides: inyecciones intraarticulares y de tejidos
blandos
Jennifer Kwan-Morley, Joan M. Von Feldt
SECCIÓN 14
Inyecciones técnicas y enyesados/férulas
67. Técnicas de inyección para articulaciones y bolsas
Paul A. Lotke
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68. Férulas y ortesis
Paul A. Lotke
SECCIÓN 15
Rehabilitación y fisioterapia en el hogar
69. Rehabilitación de la columna cervical
Joseph C. Gianoni
70. Rehabilitación del hombro
Brian G. Leggin
71. Rehabilitación del codo
Laura Walsh, Gayle K. Severance
72. Rehabilitación de la mano y la muñeca
Gayle K. Severance, Laura Walsh
73. Rehabilitación lumbar
Won Sung, Timothy J. Bayruns
74. Rehabilitación de la cadera
Brian J. Eckenrode, Christopher J. Kauffman
75. Rehabilitación de la rodilla
Brian J. Eckenrode, Christopher J. Kauffman
76. Rehabilitación del pie y el tobillo
Heather L. Smith
SECCIÓN 16
Hojas de información para el paciente
Monica O. Ferguson
Índice alfabético de materias
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En esta obra encontrará:
1. Libro: el libro contiene tanto viñetas para acceso rápido cuando necesita una
respuesta de forma inmediata como una explicación para aquellas ocasiones en que
requiere un poco más de información.
Además, hemos incluido auxiliares pedagógicos para destacar algunos aspectos del
texto. Estos elementos incluyen:
 Valoración del paciente –Referencia rápida para la exploración física
 No debe pasarse por alto –Aspectos a los que se debe estar atento o
diagnósticos posibles que deben tenerse en cuenta durante la exploración
 Cuándo referir –Cuándo sugerir otras opciones para su paciente
 Información para la educación del paciente disponible de forma impresa
y en línea
 Fisioterapia disponible de forma impresa y en línea
2. Contenido en thePoint:
• Texto del libro en el que pueden hacerse búsquedas
• Banco de imágenes que pueden descargarse para presentaciones en PowerPoint
• Videos sobre “cómo” realizar procedimientos (material disponible en inglés)
• Hojas de información, rehabilitación y fisioterapia en casa para pacientes en formato
PDF que pueden descargarse (material disponible en inglés)
• Cinco capítulos exclusivos de la edición en español
3. Gráficas anatómicas para su consultorio disponibles en inglés
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Esperamos que este producto le sea útil y satisfaga sus necesidades.
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Este texto está diseñado como un fundamento contemporáneo es una guía de tratamiento
para los problemas musculoesqueléticos más frecuentes encontrados en la práctica de la
ortopedia.
Los problemas relacionados con el sistema musculoesquelético pueden ser complejos;
en ocasiones la distinción entre diagnósticos específicos puede ser muy sutil. Las
decisiones de tratamiento dependen del diagnóstico correcto. Algunos problemas tienen
implicaciones a largo plazo y requieren supervisión periódica, mientras que otros son
autolimitados y se resuelven en un lapso breve. Muchos problemas musculoesqueléticos
pueden manejarse de forma eficaz en el consultorio, en tanto que otros requieren la
referencia con el especialista. Este texto ha elegido los problemas musculoesqueléticos
más frecuentes que pueden presentarse fuera del hospital y proporciona guías
diagnósticas y de tratamiento para cada uno. El texto está organizado básicamente por
divisiones anatómicas, excepto por algunos capítulos sobre problemas sistémicos
frecuentes o modalidades terapéuticas universales. Cada capítulo incluye estrategias y
sugerencias clínicas respecto a cómo establecer el diagnóstico y ofrecer alternativas de
tratamiento. Se destacan otros diagnósticos que deben considerarse y se hacen
propuestas acerca de cuándo referir para atención con el especialista. Cada capítulo está
diseñado para proporcionar la información más útil de modo eficaz y en un formato
definido. El texto no es una obra de referencia integral para cada proceso patológico, sino
una sinopsis de consulta rápida del problema, seguida por recomendaciones para el
tratamiento y datos clínicos. Está dirigido al lector que requiere una guía eficaz
actualizada sobre cómo manejar los problemas musculoesqueléticos frecuentes.
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Queremos agradecer los esfuerzos realizados por los editores para ayudarnos a crear este
libro de texto. Las habilidades de organización de Tom Conville y la previsión y
dedicación de Sonya Seigafuse fueron de especial importancia. Además, y de forma más
importante, esta obra no habría sido posible sin los esfuerzos de los médicos autores que
han contribuido de manera tan generosa con su tiempo y experiencia. Sin su dedicación a
la enseñanza y la atención del paciente esta obra no habría sido posible.
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Joseph A. Abboud, MD
Associate Professor
Director of Research—Shoulder and Elbow Division
Rothman Institute
Shoulder and Elbow Surgery
Thomas Jefferson University Hospitals
Philadelphia, Pennsylvania
Jamal Ahmad, MD
Assistant Professor of Orthopaedic Surgery
Rothman Institute Orthopaedics
Thomas Jefferson University Hospitals
Philadelphia, Pennsylvania
Timothy J. Bayruns, PT DPT OCS, CSCS
Musculoskeletal Team Leader
Good Shepherd Penn Partners
Philadelphia, Pennsylvania
David Bozentka, MD
Associate Professor
Chief, Hand Surgery Section
Department of Orthopedic Surgery
Perelman School of Medicine
University of Pennsylvania
Chief of Orthopedic Surgery
Penn Presbyterian Medical Center
Philadelphia, Pennsylvania
Lan X. Chen, MD, PhD
Attending Physician
Department of Medicine
Penn Presbyterian Medical Center
Philadelphia, Pennsylvania
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Eileen A. Crawford, MD
Orthopaedic Surgery Resident
Department of Orthopaedic Surgery
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Boleslaw Czachor, MD
Orthopaedic Surgery Resident
Department of Orthopaedic Surgery
Jefferson Medical College
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
Joseph N. Daniel, DO
Clinical Associate Professor
Orthopaedic Surgery
Jefferson Medical College
Attending, Surgery Department
Thomas Jefferson University Hospitals
Philadelphia, Pennsylvania
Jonathan Dunham, MD
Assistant Professor of Medicine
Division of Rheumatology
Perelman School of Medicine
University of Pennsylvania
Attending Physician
Hospital of the University of Pennsylvania
Philadelphia Pennsylvania
Brian J. Eckenrode, PT, DPT, MS, OCS
Assistant Professor of Physical Therapy
Arcadia University
Glenside, Pennsylvania
Physical Therapist
GSPP-Penn Therapy and Fitness
Penn Sports Medicine Center
Philadelphia, Pennsylvania
Malcolm L. Ecker, MD
Emeritus Associate Professor of Orthopaedic Surgery
Perelman School of Medicine
University of Pennsylvania
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Philadelphia, PennsylvaniaRiver M. Elliott, MD
Surgical Resident
Division of Plastic Surgery
University of Pennsylvania Health System
Philadelphia, Pennsylvania
Jack Ende, MD
Professor of Medicine
University of Pennsylvania Perelman School of Medicine
Chief, Department of Medicine
Penn Presbyterian Medical Center
Philadelphia, Pennsylvania
Christina F. Endress, MD
Resident, Orthopaedic Surgery
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Monica O. Ferguson, MD
Assistant Professor of Clinical Medicine
Department of Medicine
Perelman School of Medicine
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Charles L. Getz, MD
Associate Professor of Orthopaedics Surgery
Rothman Institute
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
Joseph C. Gianoni, PT, DPT, MS, OCS, ATC
Director of Clinical Education/Facility Director
Phoenix Rehabilitation and Health Services
Sellersville, Pennsylvania
Nicholas T. Haddock, MD
Assistant Professor
Department of Plastic Surgery
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
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Nader M. Hebela, MD
Orthopedic & Spine Surgery
Brielle Orthopedics
Brick, New Jersey
B. David Horn, MD
Assistant Professor of Clinical Orthopaedic Surgery
Perelman School of Medicine
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Craig L. Israelite, MD
Residency Director
Orthopedic Surgery
University of Pennsylvania School of Medicine
Assistant Professor
Orthopedics Department
University of Pennsylvania Health System
Philadelphia, Pennsylvania
Chadwick R. Johr, MD
Assistant Professor of Clinical Medicine
Division of Rheumatology
Perelman School of Medicine
University of Pennsylvania
Attending Physician
Penn Presbyterian Medical Center
Philadelphia, Pennsylvania
Kennis Jones, BA
Clinical Assistant
Rothman Institute
Orthopaedics
Thomas Jefferson University Hospitals
Philadelphia, Pennsylvania
Kristofer J. Jones, MD
Fellow
Sports Medicine and Shoulder Service
Department of Orthopaedic Surgery
Hospital for Special Surgery
New York, New York
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Atul F. Kamath, MD
Clinical Instructor
Department of Orthopedic Surgery
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Christopher J. Kauffman, MSPT
Associate Faculty Member
Physical Therapy
Arcadia University
Glenside, Pennsylvania
Clinical Analyst
Good Shepherd Penn Partners
Philadelphia, Pennsylvania
Jack E. Kazanjian, DO, FAOAO
Associate Clinical Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Philadelphia College of Osteopathic Medicine
Premier Orthopaedics and Sports Medicine Associates
Philadelphia, Pennsylvania
Gregory Kirwan, DO
Fellow, Foot and Ankle
The University of Pennsylvania Health System
Pennsylvania Hospital
Philadelphia, Pennsylvania
Laura Kosseim, MD, FACP
Associate Professor of Clinical Medicine
Perelman School of Medicine
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Kristen Kuratnick, DO, MS
Orthopedic Foot and Ankle Fellow
Department of Orthopedic Surgery
St. Joseph’s Mercy Oakland Hospital
Michigan International Foot and Ankle Center
Pontiac, Michigan
Jennifer Kwan-Morley, MD
Attending Physician
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Department of Rheumatology
Paoli Hospital
Paoli, Pennsylvania
Cameron Ledford, MD
Duke Orthopaedic Surgery Resident
Duke University Medical Center
Durham, North Carolina
Brian G. Leggin, PT, DPT, OCS
Musculoskeletal Team Leader
Penn Therapy and Fitness
Good Shepherd Penn Partners
Philadelphia, Pennsylvania
Jess H. Lonner, MD
Rothman Institute
Associate Professor of Orthopaedic Surgery
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
Paul A. Lotke, MD
Professor of Orthopaedic Surgery
University of Pennsylvania
Perelman School of Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
Jonas L. Matzon, MD
Assistant Professor
Rothman Institute
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
Charles L. Nelson, MD
Chief of Adult Reconstruction
Associate Professor of Orthopaedic Surgery
University of Pennsylvania
Penn Orthopaedics
Philadelphia, Pennsylvania
Selene Parekh, MD, MBA
Associate Professor
Department of Orthopaedic Surgery
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Adjunct Faculty
Fuqua Business School
Duke University
Durham, North Carolina
Min Jung Park, MD, MMSc
Instructor B
Perelman School of Medicine
University of Pennsylvania
House Staff
Department of Orthopedic Surgery
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
David I. Pedowitz, MS, MD
The Rothman Institute
Foot and Ankle Division
Assistant Professor of Orthopaedic Surgery
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
Stephan G. Pill, MD, MSPT
Orthopaedic Surgeon
Orthopaedic Specialists of the Carolinas
Kernersville Medical Center
Kernersville, North Carolina
Steven M. Raikin, MD
Professor of Orthopaedic Surgery
Department of Orthopaedic Surgery
Jefferson Medical College
Thomas Jefferson University
Director, Foot and Ankle Service
Rothman Institute
Philadelphia, Pennsylvania
Eric T. Ricchetti, MD
Associate Staff
Department of Orthopaedic Surgery
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Gayle K. Severance, MS, OTR/L, CHT
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Advanced Clinician
Upper Extremity Center
Penn Therapy and Fitness
Good Shepherd Penn Partners
Philadelphia, Pennsylvania
Eric B. Smith, MD
Assistant Professor of Orthopaedic Surgery
Thomas Jefferson University
The Rothman Institute at Bryn Mawr
Bryn Mawr, Pennsylvania
Heather L. Smith, PT, MPH
Program Director, Quality
American Physical Therapy Association
Alexandria, Virginia
David R. Steinberg, MD
Associate Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Director, Hand, Upper Extremity & Microsurgery
Fellowship University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Won Sung, PT, DPT
Physical Therapy
Spine Team Leader
Penn Therapy and Fitness
Good Shepherd Penn Partners
Philadelphia, Pennsylvania
David A. Spiegel, MD
Associate Professor of Orthopaedic Surgery
University of Pennsylvania School of Medicine
Children’s Hospital of Philadelphia
Philadelphia, Pennsylvania
Fotios P. Tjoumakaris, MD
Assistant Professor of Orthopaedic Surgery
Rothman Institute
Jefferson Medical College
Philadelphia, Pennsylvania
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Bradford S. Tucker, MD
Rothman Institute
Jefferson Medical College
Philadelphia, Pennsylvania
Pramod B. Voleti, MD
Orthopaedic Resident
Department of Orthopaedic Surgery
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Joan M. Von Feldt, MD, MSEd
Professor of Medicine
Division of Rheumatology
Perelman School of Medicine
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Laura Walsh, MS, OTR/L, CHT
Hand Therapy Team Leader
Upper Extremity Center
Penn Therapy and Fitness
Good Shepherd Penn Partners
Philadelphia, Pennsylvania
William J. Warrender, BS
Jefferson Medical College
Thomas Jefferson University Hospital
Philadelphia, Pennsylvania
Lawrence W. Weber, MD, PhD
Chief, Hand & Upper Extremity Surgery Service
Department of Orthopaedic Surgery
Lake Charles Memorial Hospital
Lake Charles, Louisiana
Brian S. Winters, MD
Resident
Department of Orthopaedic Surgery
Thomas Jefferson University Hospitals
Philadelphia, Pennsylvania
Gautam P. Yagnik, MD
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Clinical Assistant Professor of Orthopaedic Surgery
Florida International University College of Medicine
UHZ Sports Medicine Institute
Miami, Florida
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Columna lumbosacra
CAPÍTULO 1 Hernia de discoEileen A. Crawford y Nader M. Hebela
CAPÍTULO 2 Lumbalgia mecanoposturalEileen A. Crawford y Nader M. Hebela
CAPÍTULO 3 Conducto lumbar estrechoEileen A. Crawford y Nader M. Hebela
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Mujer de 42 años de edad que se presenta con dolor en la región lumbar que se
irradiahacia la nalga derecha y la parte posterior de la pierna. No recuerda
haber sufrido algún traumatismo específico que iniciara el dolor, pero juega
tenis con frecuencia. El dolor ha empeorado a lo largo de las semanas anteriores
y hasta el ir sentada en el automóvil para llegar al trabajo le ha resultado
prácticamente intolerable. Informa adormecimiento que se irradia de la nalga a
los dedos de los pies del lado afectado.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los discos intervertebrales consisten en un núcleo pulposo interno rodeado por un anillo
formado por múltiples láminas. El núcleo pulposo sirve para absorber la carga axial y
transferir la energía al anillo fibroso colindante, el cual está constituido por fibrocartílago
altamente organizado, en capas, y reforzado por fibras, de tal manera que la carga axial
se convierte de una fuerza de compresión a estrés en aros, lo que permite que la energía
se transfiera del núcleo pulposo al anillo fibroso y se mantengan la altura del disco, el
contenido de agua y la función mecánica.
Desgarros en el anillo fibroso debidos a un traumatismo, cambios degenerativos o una
combinación de ambos pueden hacer que una parte del núcleo pulposo gelatinoso salga y
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se extruya a través del defecto en el fibrocartílago anular que lo rodea. La presión
mecánica resultante ejercida sobre las raíces nerviosas y el saco dural, así como la
irritación química por el contacto directo entre el núcleo y los nervios, conducen
aparentemente a signos y síntomas relacionados con radiculopatía lumbar.
Los pacientes a menudo describen una combinación de lumbalgia y dolor en la pierna.
Se quejan de adormecimiento y cosquilleo en la extremidad inferior afectada (parestesias
y disestesias). El dolor puede iniciar en la región lumbar pero luego se irradia por la cara
posterior de las nalgas y los muslos hacia la pierna y el pie. El dolor empeora al sentarse
y se alivia hasta cierto punto al ponerse de pie o recostarse en ciertas posiciones. Los
pacientes pueden experimentar dolor y parestesias con mayor frecuencia y duración a
medida que pasan los días o meses. Pueden recordar un evento traumático específico
que provocó los síntomas o informar que los síntomas han avanzado de forma gradual
con el tiempo sin un evento específico que los incitara. Suelen describir el dolor como
penetrante que inicia en la región lumbar y se irradia a la nalga afectada, envolviendo la
extremidad inferior generalmente en las distribuciones de las raíces nerviosas L4, L5 y
S1.
A nivel anatómico, los sitios más frecuentes de una hernia de núcleo pulposo son los
discos intervertebrales L5-S1, L4-5 y L3-4, respectivamente. El disco por lo general se
hernia en sentido posterolateral, que es la dirección en que hay menor resistencia, justo
lateral al ligamento longitudinal posterior. El material del disco, es decir, el núcleo pulposo
extruido del disco, suele causar con mayor frecuencia compresión de las raíces nerviosas
que se encuentran en su trayecto, aunque cuando hay un mayor desplazamiento hacia la
parte superior del disco, la raíz nerviosa que sale por arriba también puede verse
afectada.
Si bien la presentación clínica más frecuente afecta una pierna o la otra, una hernia de
disco lo bastante grande puede provocar síntomas en ambos lados del cuerpo. El
síndrome de cauda equina, una presentación excesivamente rara de la herniación discal,
puede ser el resultado de una lesión por compresión muy extensa, que también puede
alterar la función intestinal y vesical al comprimir la totalidad del saco dural y afectar las
raíces nerviosas S2-4 de forma bilateral.
 PUNTOS CLÍNICOS
• La presentación más frecuente es una lumbalgia con dolor que ha irradiado,
adormecimiento y cosquilleo hacia la nalga y hacia abajo por la pierna en un lado del
cuerpo.
• Los discos intervertebrales L4-5 y L5-S1 son los discos que se hernian con mayor
frecuencia.
• Los pacientes suelen estar visiblemente incómodos y prefieren estar de pie con la
rodilla afectada flexionada para disminuir el estiramiento del nervio ciático.
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DATOS FÍSICOS
En el consultorio, los pacientes con hernia del disco lumbar con frecuencia prefieren
permanecer de pie durante la consulta, ya que sentarse incluso por un periodo breve
suele resultarles muy incómodo. A menudo se esfuerzan por encontrar una posición
cómoda para atenuar la intensidad del dolor y las parestesias que se presentan en la
extremidad afectada. Puede haber una disminución en la amplitud de movimiento de la
columna lumbar debido al dolor.
La exploración neurológica en la mayoría de los pacientes es casi normal,
registrándose fuerza motora completa en ambas extremidades inferiores. En ocasiones,
los pacientes manifiestan debilidad en los músculos de la extremidad inferior afectada.
Por ejemplo, aquellos con hernia del disco L3-L4 del lado derecho pueden no ser
capaces de realizar movimientos de dorsiflexión con el tobillo derecho con la misma
fuerza que lo hacen con el tobillo izquierdo, lo que indica compresión de la raíz nerviosa
de L4 que inerva el músculo tibial anterior. Si bien las pruebas musculares manuales son
útiles para determinar la fuerza de las extremidades inferiores, solicitar al paciente que
simplemente se ponga de pie apoyándose en los dedos y después en los talones
proporciona al examinador una mejor valoración de la fuerza muscular funcional. Los
enfermos suelen experimentar una diferencia en la sensación entre el lado afectado y el
no afectado, informando que “sienten como si se les durmiera la pierna.” La sensación al
tacto ligero casi siempre se conserva. Los reflejos en el lado afectado pueden estar
alterados y son menos rápidos que en el lado contralateral no afectado (fig. 1-1 y 1-2).
Las maniobras de provocación incluyen una prueba positiva de levantamiento
ipsolateral de la pierna en pacientes con compresión de la raíz nerviosa de L4, L5 o S1.
Con el paciente acostado sobre la espalda, el examinador flexiona la cadera
aproximadamente a 45 grados, con la rodilla extendida. La dorsiflexión del tobillo hace
que se estire el nervio ciático, lo que causa parestesias y un dolor reproducible. El
levantamiento positivo de la pierna contralateral se considera un indicador pronóstico aun
más fuerte de un disco herniado. Para las herniaciones de discos en L2-L3, una prueba
de estiramiento femoral puede provocar el mismo dolor y adormecimiento que los
pacientes experimentan por su trastorno. Se pide al paciente que se recueste sobre la
mesa de exploración con el lado no afectado hacia abajo. La extremidad afectada se
extiende en la cadera y se flexiona en la rodilla, colocando el nervio femoral en tensión
máxima y provocando los síntomas que el paciente ha estado experimentando.
En personas en quienes se sospecha síndrome de cauda equina, deben documentarse
las parestesias perineal y perianal. Debe pedirse al paciente que diferencie entre el tacto
ligero y un pinchazo con aguja–una exploración rápida que puede realizarse con una tapa
y una aguja, de forma respectiva y responsable. Una exploración rectal es útil para
determinar el tono tanto en reposo como voluntario. Pedir al paciente “apriete mi dedo”
en lugar de “puje” ayuda a determinar el tono rectal voluntario.
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FIGURA 1-1. IRM axial que muestra herniación de disco lumbar con compresión del
saco dural.
FIGURA 1-2. IRM sagital que muestra herniación del disco L5-S1 con compresión del
saco dural.
ESTUDIOS (DE LABORATORIO, RADIOGRÁFICOS)
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El estudio diagnóstico de elección para valorar una hernia de disco de la columna lumbar
es la obtención de imágenes por resonancia magnética (IRM) nuclear, sin contraste. Las
IRM tienen una sensibilidad y especificidad del 98% para la presencia de hernia de disco
y ofrecen datos sobre la ubicación y el tamaño de la hernia, así como de la raíz nerviosa
afectada. También pueden distinguirentre un disco secuestrado (fragmento libre) de una
hernia con extrusión (que sigue estando continua con el disco roto) y un disco con
protrusión (que tiene un anillo fibroso intacto).
En pacientes con marcapasos o un clip para aneurisma en los que está contraindicada
la realización de la IRM, una melografía con tomografía computarizada es la mejor
opción para obtener imágenes. Aunque no proporciona detalles precisos de los tejidos
blandos colindantes, la ausencia de material de contraste sobre la región de afección
sospechada ayuda a obtener una representación precisa de la ubicación del disco
herniado y la raíz nerviosa afectada.
Las radiografías simples no son útiles para determinar la anatomía patológica, pero
pueden servir para verificar el nivel operatorio apropiado, dado que pueden
correlacionarse con las IRM y con la fluoroscopia en el quirófano, donde no se cuenta
con el equipo para obtener IRM.
La función de la electromiografía y de los estudios de conducción nerviosa puede ser
valiosa en casos en que la compresión de la raíz nerviosa es equívoca en las IRM. La
falta de sensibilidad y especificidad hacen que esta herramienta diagnóstica tenga un
menor valor para predecir el éxito quirúrgico.
NO DEBE PASARSE POR ALTO
• Tumores de la médula espinal o el sacro
• Infecciones o hematomas en la columna
• Estenosis de la columna
• Neuropatías periféricas
• Enfermedad vascular periférica
• Esclerosis múltiple
• Infección o hematoma retroperitoneal
TRATAMIENTO
La mayoría de los pacientes con discos herniados de la columna lumbar pueden ser
tratados exitosamente sin cirugía, con fisioterapia, medicamentos y modificación de la
actividad durante un periodo corto o intermedio.1,2
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La fisioterapia para la columna lumbar incluye fortalecimiento de la musculatura
paravertebral, estiramientos y ejercicios de amplitud de movimiento y pueden realizarse
de dos a tres veces por semana durante un periodo de 6 semanas en forma de terapia
institucional; si hay mejoría en ese momento es posible cambiar a los pacientes a un
programa de ejercicio en casa. Las modalidades terapéuticas como estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (TENS, del inglés transcutaneous electrical nerve stimulation), el
masaje de tejidos profundos y la manipulación también pueden emplearse con rangos
variables de éxito.
El tratamiento farmacológico incluye antiinflamatorios no esteroides (AINE) que
ayudan a reducir la irritación química que rodea la raíz nerviosa afectada. Estos fármacos
deben prescribirse durante 10 días y tomarse de forma consistente, no sólo durante los
episodios de dolor. Los distintos antiinflamatorios no esteroides tienen una eficacia
distinta para cada persona en particular, lo que probablemente dependa de factores
genéticos que aún no se han definido, por lo que pedir al paciente que tome diferentes
fármacos (ibuprofeno, naproxeno, ácido acetilsalicílico, nabumetona) puede resultar muy
eficaz. Los relajantes musculares son coadyuvantes útiles debido a que no son raros la
irritación y los espasmos musculares. Se aconseja a los pacientes que complementen los
AINE con estos medicamentos, en particular durante la noche, pues pueden ayudarles a
dormir mejor.
Los narcóticos deben considerarse en cualquier paciente cuyos antecedentes,
exploración física y estudios diagnósticos resulten concluyentes para su uso. Si bien debe
tenerse en cuenta la preocupación del médico por la dependencia de los narcóticos, estos
fármacos son excelentes analgésicos y deben prescribirse para su uso a corto plazo a
pacientes con dolor intenso que no responde a los antiinflamatorios no esteroides y
relajantes musculares.
Los neuromoduladores como gabapentina y pregabalina ayudan a aliviar tanto el dolor
como las parestesias y pueden ser una adición útil a los AINE, relajantes musculares y
narcóticos.
El uso de metilprednisolona, que suele prescribirse en dosis ajustada de forma gradual,
se ha documentado con índices de éxito variables. El curso breve y el ajuste gradual de la
dosis no se acompañan de los mismos riesgos de crisis addisoniana que puede causar el
empleo a largo plazo de esteroides.
Las inyecciones a través del foramen, no epidurales, han mostrado que son eficaces
para controlar el dolor radicular por los discos herniados. De forma similar a como los
medicamentos orales ayudan a controlar la irritación química, la administración local de
cortisona ayuda a aliviar el dolor en la raíz del nervio.
Si se considera la intervención quirúrgica, por lo general se recomienda
hemilaminectomía y discectomía para las herniaciones de disco paracentrales.3 Para
lesiones más grandes, puede pensarse en una laminectomía y una discectomía completas.
Puntos importantes en el tratamiento
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• El manejo no quirúrgico de la hernia de disco lumbar es exitoso en la mayoría de los casos.4
• Múltiples medicamentos son eficaces para aliviar el dolor de la hernia del disco lumbar; el fracaso para
responder a un medicamento amerita el cambio a otro fármaco.
• Las inyecciones a través del foramen son una opción de tratamiento cuando la fisioterapia y los
medicamentos no proporcionan suficiente alivio.
• El tratamiento quirúrgico suele consistir en hemilaminectomía o laminectomía y discectomía.
CURSO CLÍNICO
El manejo terapéutico no quirúrgico recomendado depende del paciente, pero 6 a 12
semanas son un tiempo razonable. Los individuos más activos pueden optar por un
esquema más intensivo pero más breve antes de considerar la intervención quirúrgica. A
los pacientes que no están dispuestos a considerar la cirugía no debe decírseles que su
dolor empeorará o que su debilidad avanzará. La parálisis de la extremidad inferior por
hernia paracentral del disco es muy poco probable. La cirugía para síntomas radiculares
también es una mejor indicación que la intervención quirúrgica para mejorar la debilidad
muscular.
CUÁNDO REFERIR
• Falta de respuesta al manejo no quirúrgico
• Déficits neurológicos progresivos
• Signos o síntomas de síndrome de cauda equina
ICD10
M50.20 Otro desplazamiento de disco cervical, región cervical no especificada
M51.26 Otros desplazamientos de disco intervertebral, región lumbar; M51.27 Otros desplazamientos de disco
intervertebral, región lumbosacra
M51.24 Otros desplazamientos de disco intervertebral, región torácica; M51.25 Otros desplazamientos de disco
intervertebral, región dorsolumbar
M51.9 Trastorno no especificado de disco intervertebral dorsal, dorsolumbar y lumbosacro
M51.36 Otros tipos de degeneración de disco intervertebral, región lumbar; M51.37 Otros tipos de
degeneración de disco intervertebral, región lumbosacra
M51.04 Trastornos de disco intervertebral con mielopatía, región torácica; M51.05 Trastornos de disco
intervertebral con mielopatía, región dorsolumbar
M54.30 ciática, lado no especificado
Referencias
1. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Surgery versus prolonged
conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007;356(22):2245–2256.
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2. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs. nonoperative treatment for
lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)
observational cohort. JAMA 2006;296(20):2451–2459.
3. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus nonoperative treatment
for lumbar disc herniation: four-year results for the Spine Patient Outcomes Research
Trial (SPORT). Spine 2008;33(25): 2789–2800.
4. Weber H. The natural history of disc herniation and the influence of intervention.
Spine 1994;19(19):2234–2238; discussion 2233.
38
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Mujer de 38 años de edad que se presenta al consultorio con lumbalgia que ha
empeorado a lo largo de las semanas previas. Recientemente comenzó a jugar
tenis y ha estado practicando varias noches a la semana. Siente que la región
lumbar está tensa e hipersensiblesi trata de masajearla. También ha sufrido
algunos espasmos que ocurren cuando trata de moverse con rapidez. Está
frustrada porque es una persona muy activa y no puede seguir su rutina normal
debido al dolor.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La distensión de la columna lumbosacra o lumbalgia mecanopostural es una entidad
clínica muy frecuente que experimenta la mayoría de las personas en algún momento de
su vida. La espalda es el sitio anatómico donde se localiza la región lumbar de la
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columna, la cual está formada por vértebras que se articulan entre sí mediante una serie
de ligamentos en sentido anteroposterior y otros elementos anatómicos. Las vértebras y
los ligamentos sirven como sitio de unión para los músculos que atraviesan toda la cara
dorsal del cuerpo desde el cuello hasta el sacro y permiten el movimiento de la columna
en su conjunto y de forma segmentaria, a saber, la columna cervical, torácica y
lumbosacra.
La lumbalgia mecanopostural o distensión lumbosacra ocurre cuando hay una lesión
aguda o crónica de algún elemento anatómico de la parte baja de la espalda debido a
microtraumatismos repetitivos en los músculos, los tendones o los ligamentos de la
columna lumbosacra. Estas pequeñas lesiones por desgarro o estiramiento pueden
provocar inflamación y dolor, pero no desestabilizan la columna.1 Los pacientes pueden
presentarse con un episodio agudo de dolor secundario a un traumatismo o a aumento
prolongado y persistente de la intensidad y duración de una lumbalgia existente. Por
ejemplo, pueden referir que la lumbalgia se inició de forma súbita después de levantar
objetos pesados o tal vez describan un dolor que aumenta de modo consistente en la
región lumbar luego de episodios repetidos de levantar objetos pesados.
Las personas suelen describir un dolor que se presenta en banda desde el centro de la
columna lumbosacra hacia los lados. El dolor se exacerba con el movimiento. También
pueden referir opresión a lo largo de la región muscular paraespinosa lumbosacra.
Perciben dolor en ciertas posiciones que no necesariamente son consistentes en
diferentes pacientes. Un enfermo puede informar dolor al estar sentado, en tanto que
otro lo siente al estar de pie. Sin embargo, por lo general existe un patrón del dolor que se
exacerba o alivia con ciertos movimientos y posiciones.
En ocasiones, los pacientes describen dolor radicular hacia la región glútea y rara vez
parestesias que se irradian a la extremidad inferior o manifiestan debilidad de la
extremidad inferior que casi siempre se relaciona con el dolor que experimentan. En estos
casos, sentarse suele empeorar el dolor, en tanto que ponerse de pie, caminar o
recostarse ayuda a aliviarlo hasta cierto punto.
Los pacientes que solicitan tratamiento para la distensión lumbosacra por lo general
son jóvenes de entre 20 y 50 años de edad. Esta enfermedad es la causa más frecuente
de discapacidad en pacientes menores de 45 años de edad.1 Por otro lado, la lumbalgia
en adolescentes es rara y justifica una investigación más detallada para descartar
enfermedades más graves. Si la lumbalgia está acompañada de síntomas generales como
fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso no intencional, puede sugerir una infección o
neoplasia tanto en niños como en adultos con lumbalgia.
 PUNTOS CLÍNICOS
• La lumbalgia mecanopostural o distensión de la columna lumbosacra sucede con gran
frecuencia en la población general y es causa común de lumbalgia en pacientes de 20 a
50 años de edad.
• Puede ocurrir después de una lesión aguda o como un proceso subagudo con dolor que
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empeora de forma gradual.
• El dolor por distensión lumbosacra está relacionado con la actividad.
• Los síntomas radiculares son raros en la distensión lumbosacra.
DATOS FÍSICOS
La exploración física de los pacientes con distensión lumbosacra suele demostrar
hipersensibilidad a la palpación de la musculatura paravertebral; rara vez hay dolor en la
línea media a lo largo de las apófisis espinosas. La amplitud de movimiento de la espalda
a menudo se verá limitada debido al dolor.
La exploración neurológica sensorial y motora de todos los pacientes con distensión
lumbosacra aislada es normal. Estos enfermos son capaces de apoyarse sobre los talones
o los dedos de los pies con dificultad ocasional, pero invariablemente sin pérdida de
fuerza. Los reflejos son simétricos y dentro de límites normales. La sensibilidad en todas
las distribuciones del nervio periférico también es simétrica y se conserva. Cualquier
déficit neurológico en la función periférica motora o sensorial debe alertar al examinador
sobre un diagnóstico distinto a distensión lumbosacra.
Observar cómo los pacientes cambian de posición –de estar sentados a ponerse de pie
o de estar de pie a caminar– es revelador debido a que en ocasiones hay un momento de
duda y preocupación por el dolor anticipado en la región de la columna lumbar. Los
individuos con distensión lumbosacra pueden tener lumbalgia en la prueba de elevación
con la pierna extendida, pero la prueba aún se considera negativa en ausencia de dolor
radicular en la pierna, como la que se observa con la hernia de disco L5-S1.
ESTUDIOS (DE LABORATORIO, RADIOGRÁFICOS)
La utilidad de los estudios diagnósticos de detección para distensión lumbosacra se ha
analizado en varios trabajos, la mayoría de los cuales coinciden en que las placas simples
ofrecen poco a ningún beneficio para el diagnóstico de distensión de la columna lumbar o
sacra. Los estudios con tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética
(IRM) a menudo son casi normales o sólo revelan cambios degenerativos característicos
para la edad de los individuos.
No se recomiendan los estudios de electromiografía o de velocidad de conducción
nerviosa para el diagnóstico de la distensión lumbosacra. A menos que no haya mejoría
en el curso de 4 a 6 semanas de manejo médico, los estudios que van más allá de la
exploración física tienen un valor limitado para diagnosticar la distensión lumbar o sacra.
Las placas simples y los estudios con IRM pueden considerarse cuando el paciente sigue
experimentando lumbalgia intensa que no responde al manejo médico.
NO DEBE PASARSE POR ALTO
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• Infección de la columna
• Tumor de la columna
• Síndrome de cauda equina
• Fractura vertebral traumática
• Fractura sacra por estrés
• Nefropatías (p. ej., infección, nefrolitiasis, neoplasia)
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Aneurisma de la aorta abdominal
TRATAMIENTO
Aunque el tiempo es probablemente la mejor opción terapéutica para pacientes con
distensión lumbosacra, la combinación de fisioterapia y un curso breve de
antiinflamatorios no esteroides es la base del tratamiento. Los pacientes pueden
beneficiarse de periodos breves de reposo en cama (2 a 4 días) para superar el periodo
más agudo de dolor. Sin embargo, se recomienda la movilización temprana y un corsé
lumbar, que favorece la comodidad para realizar las actividades cotidianas. La crioterapia
y la terapia con calor también pueden aliviar el dolor y los espasmos musculares durante
este periodo.1,2
La fisioterapia para la columna lumbar incluye fortalecimiento central, estiramiento y
ejercicios de amplitud de movimiento. Puede recomendarse dos a tres veces por semana
durante un periodo de 6 semanas, momento en el cual es posible cambiar a los pacientes
a un programa de ejercicio en casa.
Se prescriben antiinflamatorios no esteroides durante 10 días y deben tomarse de
forma consistente, no sólo durante los episodios de dolor. Los relajantes musculares son
un coadyuvante útil porque no es raro que haya irritación y espasmos musculares, en
particular durante la noche.
Si bien debe considerarse la preocupación del médico por la dependencia de los
narcóticos, son excelentes analgésicos y deben prescribirse para uso a corto plazo en
pacientes con dolor intenso que no responde a los antiinflamatoriosno esteroides y
relajantes musculares, aunque empléandose de forma juiciosa. Los narcóticos deben
proporcionarse según se requiera en lugar de con un horario de cada 4 o 6 horas.
La administración de metilprednisolona para distensión lumbosacra ha mostrado
resultados inconsistentes, por lo que no suele considerarse como opción terapéutica de
primera línea en pacientes con este padecimiento.
Las inyecciones en los puntos disparadores pueden ser benéficas en individuos que no
responden a los medicamentos orales. La acupuntura, la manipulación quiropráctica y el
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yoga han mostrado que son hasta cierto punto eficaces para el tratamiento de la
distensión de la columna lumbosacra.
Puntos importantes en el tratamiento
• La distensión lumbosacra es un trastorno autolimitado.
• La fisioterapia, los antiinflamatorios no esteroides y los relajantes musculares pueden aliviar los síntomas
mientras se espera la resolución del cuadro clínico.
• Los narcóticos deben usarse de forma juiciosa.
• La acupuntura, la manipulación quiropráctica y el yoga pueden ser tratamientos eficaces.
• La cirugía no tiene papel alguno en la distensión lumbosacra aislada.
CURSO CLÍNICO
El manejo no quirúrgico recomendado depende del paciente, pero 6 semanas es un
tiempo razonable. Si el dolor no mejora al menos 50% durante este periodo, entonces
deben efectuarse estudios diagnósticos adicionales para excluir causas más insidiosas de
lumbalgia, incluidos anormalidades anatómicas, herniaciones de disco, tumores o
infecciones.
CUÁNDO REFERIR
• Fracaso del tratamiento no quirúrgico por al menos 6 semanas
• Déficits neurológicos progresivos
• Síntomas sugestivos de tumor o infección en la columna
ICD10
S33.5XXA Esguince de ligamentos de columna lumbar, contacto inicial
Referencias
1. Graw BP, Wiesel SW. Low back pain in the aging athlete. Sports Med Arthrosc Rev
2008;16(1):39–46.
2. Lawrence JP, Greene HS, Grauer JN. Back pain in athletes. J Am Acad Orthop Surg
2006;14:726–735.
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Mujer de 71 años de edad que se presenta con lumbalgia y dolor en la nalga que
se irradia a ambas piernas. La lumbalgia ha estado presente durante años, pero
el dolor en las piernas apareció hace 6 meses y ha empeorado. Presenta
problemas para cuidar de sí misma porque no puede estar de pie o caminar por
periodos prolongados sin sufrir dolor intenso.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La estenosis lumbar degenerativa o conducto lumbar estrecho (CLE) se caracteriza por
dolor de la espalda y la pierna causado por constricción (estenosis) del canal espinal. Este
estrechamiento por lo general es un trastorno degenerativo producido por una
combinación de varios factores, como protrusión del disco intervertebral e hipertrofia del
ligamento amarillo y las facetas articulares, lo que provoca compresión de los elementos
neurales, con dolor resultante en la nalga que se irradia hacia la pierna.1 Los síntomas de
estenosis degenerativa de la columna no suelen manifestarse antes de la quinta o sexta
década de vida. La estenosis de la columna lumbar también puede ser del desarrollo,
idiopática o una consecuencia de otras enfermedades óseas metabólicas, como
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osteopetrosis o acondroplasia.
La estenosis lumbar a menudo es progresiva y gradual con compresión del saco dural
y las raíces nerviosas; en casos raros llega a comprimir la cauda equina. La mayoría de
las personas con estenosis lumbar pueden manejarse con tratamiento conservador, sin
medios quirúrgicos.2 Sin embargo, la cirugía con el objetivo de descompresión con o sin
fusión se reserva para paciente en quienes fracasa el tratamiento no quirúrgico. La cirugía
para pacientes bien seleccionados suele conducir a una mejoría tanto a corto como a
largo plazo.3
La médula espinal pasa en sentido craneocaudal a distal hasta más o menos el primer
nivel lumbar. Ahí termina en el cono medular, a partir del cual se extienden las raíces
nerviosas. Se dice que el grupo de raíces nerviosas lumbosacras distales a L2 es similar a
la cola de un caballo y por tanto se conoce como “cauda equina”. La cauda equina está
albergada dentro del saco dural en el canal espinal lumbar.
El canal espinal es el espacio formado por el disco y el cuerpo vertebral al frente, la
lámina y los pedículos a los lados, y las facetas y apófisis espinosas en la parte posterior.
En la región lumbar, el área transversal del canal normalmente es de 100 mm2, un
espacio típicamente más que adecuado para los nervios (fig. 3-1).
Se especula que la estenosis lumbar inicia con inestabilidad sutil entre las vértebras. El
organismo, en un esfuerzo por proporcionar estabilidad adicional, hipertrofia el ligamento
amarillo y las facetas articulares. Por desgracia, este proceso compensatorio comprime
las estructuras neurales, causando tanto compresión mecánica como irritación química a
los nervios (fig. 3-2).
Es factible el desarrollo de una compresión de los elementos neurales cuando el área
transversal del canal disminuye a menos de 75 mm2.4 Con la compresión pueden
desarrollarse los síntomas, que incluyen lumbalgia, dolor irradiado a la nalga y la pierna,
adormecimiento, cosquilleo en la extremidad y debilidad.5 Aunque muchos pacientes con
estenosis espinal describen “dolor en la cadera”, al preguntárseles de forma específica
sobre dolor radicular en la nalga y la extremidad inferior se puede distinguir entre la
estenosis lumbar sintomática y la artrosis primaria de la cadera, que suele presentarse con
dolor en la ingle.
Por otro lado, los cambios posturales pueden tener un efecto significativo sobre la
intensidad del dolor. El caminar y ponerse de pie tienden a exacerbar el dolor, en tanto
que sentarse proporciona alivio gradual. Los pacientes casi invariablemente informan
resistencia limitada y se quejan de incapacidad para caminar las distancias habituales sin
sufrir dolor o fatiga. Con frecuencia notan que empujar un carrito de supermercado alivia
el dolor, debido a que la flexión hacia adelante permite que el canal espinal lumbar y los
forámenes se abran. Este tipo de dolor se denomina claudicación neurógena. La
claudicación neurógena en ocasiones se llama “seudoclaudicación” para distinguirla de la
“claudicación clásica”, que es un trastorno similar de dolor en la pierna causado por
insuficiencia vascular. Dado que tanto la estenosis espinal como la insuficiencia vascular
se relacionan con el envejecimiento, no es raro que los pacientes presenten ambos
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trastornos. La distinción entre la claudicación neurógena y la vascular tiene importancia
clínica porque las opciones de tratamiento son distintas para cada trastorno6 (tabla 3-1).
FIGURA 3-1. A: IRM axial ponderada en T1 que muestra una columna lumbar normal,
con espacio suficiente para los nervios en el canal espinal. B: IRM sagital ponderada en
T2 que muestra también un espacio normal en el canal de la columna lumbar.
El síndrome agudo de cauda equina amerita un análisis especial dentro de la categoría
de estenosis lumbar, dado que constituye una urgencia quirúrgica. El síndrome de cauda
equina se define como una pérdida de la función motora y sensorial en la extremidad
inferior, pérdida de control vesical e intestinal y déficit sensorial perineal (“anestesia en
silla de montar”) debido a la compresión intensa de las raíces nerviosas dentro del saco
dural por debajo del nivel de la médula espinal.
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FIGURA 3-2. A: IRM axial ponderada en T1 que muestra estenosis de la columna
lumbar, con hipertrofia del ligamento amarillo y facetas articulares que estrechan el
espacio del canal y comprimen los nervios. B: IRM sagital ponderada en T2 que muestra
también estenosis de la columna lumbar. En la vista sagital, la protrusión del disco
intervertebral puede identificarse con facilidad.
Los signos y síntomas de síndrome de cauda equina incluyenuna progresión de
déficits neurológicos en corto tiempo. El gasto urinario normal a lo largo de 8 horas
excede la capacidad de la vejiga, por lo que el primer síntoma que suele percibirse en la
cauda equina es la retención urinaria. Aunque el síndrome de cauda equina casi siempre
es resultado de un disco herniado agudo, fractura o masa en crecimiento (p. ej., tumor o
hematoma), la estenosis lumbar presente por un tiempo prolongado en casos raros puede
presentarse con un inicio insidioso de los síntomas de cauda equina.7
 
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PUNTOS CLÍNICOS
• La estenosis lumbar se caracteriza por claudicación neurógena, con dolor que se irradia
a la nalga y la pierna, dependiente de la postura causada por la compresión lumbosacra
de las raíces nerviosas.
• El dato clínico clave de “dolor en la cadera” debe analizarse cuidadosamente para
diferenciar el dolor radicular en la extremidad inferior del dolor intraarticular en la ingle.
• El síndrome de cauda equina implica pérdida de función sensoriomotora en la
extremidad inferior, anestesia en silla de montar y disfunción vesical e intestinal.
EXPLORACIÓN
La exploración física de los pacientes con estenosis lumbar puede revelar cierta
declinación en la discriminación de dos puntos en las extremidades inferiores, pero la
sensación al tacto ligero suele estar bien conservada. Los reflejos pueden estar
disminuidos, aunque esto es un dato inespecífico. Es posible que los pacientes
reproduzcan el dolor en el consultorio al extender la columna lumbar y mantener esa
posición durante cierto tiempo. Pueden caminar con la columna flexionada, usando un
bastón o una andadera que les ayuda a mantener esa postura. En términos generales, los
pacientes con estenosis lumbar suelen tener datos normales en la exploración física.
Dada la edad de muchos de estos pacientes y el potencial de coexistencia con otros
trastornos médicos que provocan confusión, es prudente realizar también una exploración
física general. Verificar la amplitud de movimiento de la cadera ayuda a distinguir entre
una patología de la articulación de la cadera y una patología de la columna. Debe ponerse
especial atención a la palpación de los pulsos pedios distales y la valoración de cambios
en la piel que sugieran diabetes o insuficiencia vascular.
ESTUDIOS (DE LABORATORIO, RADIOGRÁFICOS)
Las radiografías de la columna lumbar proporcionan un buen panorama general del grado
de enfermedad degenerativa y pueden descartar otras fuentes de dolor lumbar tales como
fracturas por compresión, espondilolistesis o tumores. Los datos radiográficos frecuentes
de la estenosis de la columna lumbar incluyen osteofitos vertebrales, esclerosis de la
placa terminal, estrechamiento del espacio discal, hipertrofia facetaria y pérdida de la
lordosis lumbar.
Las imágenes por resonancia magnética (IRM) son el mejor estudio diagnóstico para
valorar la estenosis lumbar. La hipertrofia del ligamento amarillo, la hipertrofia facetaria y
el abombamiento del disco contribuyen todos ellos a la compresión del saco tecal y la
estenosis central puede observarse bien en las IRM. La mielografía por tomografía
computarizada sigue teniendo valor diagnóstico, en particular en pacientes en los que no
puede obtenerse IRM, aunque este estudio requiere la inyección de contraste en el canal
medular, lo cual no carece de riesgos. No se requiere contraste intravenoso para las IRM
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a menos que se sospeche un tumor o infección, o que el paciente tenga aplicados
sistemas metálicos de instrumentación de columna.
La estenosis de la columna puede clasificarse de acuerdo con su causa probable de
presentación como estenosis primaria del desarrollo (como resultado de pedículos
acortados), secundaria (causada por alteraciones como la acondroplasia), degenerativa y
postraumática, entre otras.9 La estenosis de la columna con frecuencia se describe por el
nivel anatómico del canal de la columna afectado.
Además de la estenosis central, se han descrito la estenosis del receso lateral y la
estenosis de la región lateral al saco dural, pero medial al pedículo en la que la raíz
nerviosa pasa para poder salir del agujero neural, la cual es causada por una combinación
de hipertrofia facetaria y del ligamento amarillo.10
En casos de estenosis moderada, la especificidad clínica de la IRM es baja debido a
que muchas personas sintomáticas presentan estenosis del canal por espondilosis
relacionada con la edad.
Se ha observado que los datos de estenosis lumbar en las IRM están presentes en
aproximadamente 20% de los individuos asintomáticos de 60 a 80 años de edad.11 Si los
síntomas y datos radiográficos no se correlacionan, deben investigarse otros posibles
diagnósticos.
Los estudios electromiográficos y de conducción nerviosa son específicos y
moderadamente sensibles para estenosis lumbar, pero sus resultados no se correlacionan
con dolor o discapacidad futuros.12 Estos estudios permiten diferenciar las neuropatías
periféricas de la estenosis lumbar sintomática. El índice tobillo-braquial (ITB) y las
pruebas de registro del volumen de pulso (RVP) revelan enfermedad vascular periférica
importante.
NO DEBE PASARSE POR ALTO
• Enfermedad vascular periférica
• Neuropatía diabética
• Mielopatía cervical
• Aneurisma aórtico
• Osteoartrosis de la cadera o la rodilla
• Tumor sacro
• Infección de la columna
• Esclerosis lateral amiotrófica
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TRATAMIENTO
A menudo el mejor abordaje para la estenosis lumbar degenerativa es primariamente el
tratamiento no quirúrgico. Si bien muchos pacientes siguen experimentando dolor
radicular o parestesia a pesar de participar en un programa de tratamiento supervisado, la
mayoría presenta cierta mejoría en su capacidad para caminar y su estado físico
general.13 La fisioterapia para la estenosis de la columna lumbar se enfoca en el
mejoramiento de la flexibilidad y el fortalecimiento de los músculos de la columna y los
músculos abdominales. Los antiinflamatorios no esteroides y los relajantes musculares
pueden ser eficaces para el alivio del dolor, y los neuromoduladores como gabapentina y
pregabalina pueden serlo para el dolor radicular y las parestesias.14 Los
neuromoduladores pueden causar delirio leve en pacientes mayores de 70 años de edad.
Los corticoesteroides orales y los narcóticos son benéficos para los episodios agudos e
incapacitantes de dolor. Es posible que los antidepresivos tricíclicos sean útiles en
pacientes con dolor crónico y neurógeno.
Las inyecciones epidurales de esteroides (IEE) pueden proporcionar beneficios
antiinflamatorios locales, pero en pacientes con estenosis grave la colocación de la aguja
en el espacio epidural, incluso con guía fluoroscópica, puede ser un reto técnico.15 Estas
inyecciones habitualmente son aplicadas por un médico especialista en manejo del dolor
en una serie de tres inyecciones.16
El objetivo del tratamiento quirúrgico para la estenosis de la columna se centra en la
descompresión: retirar la lámina, el ligamento amarillo hipertrófico y las facetas
hipertróficas.17 En pacientes con inestabilidad preexistente (debido a que la columna
puede desestabilizarse por la descompresión amplia), puede añadirse un procedimiento de
fusión posterior primaria a la descompresión. Por otro lado, la integridad de las facetas se
ha usado de forma tradicional como un marcador sustituto de estabilidad, puesto que la
remoción de > 50% de cada faceta ha mostrado que produce inestabilidad en
especímenes cadavéricos.18
Para el síndrome de la cauda equina se recomienda descompresión urgente, ya que
minimizar la duración de la compresión mejora el potencial de recuperación.
Puntos importantes en el tratamiento
• La mayoría de los pacientes obtendrá cierto alivio sintomático con medicamentos y fisioterapia.
• Las IEE tienen propiedades antiinflamatorias locales.
• El tratamiento quirúrgico se dirige a descomprimir los niveles afectadosde la columna.
• El síndrome de cauda equina justifica la descompresión quirúrgica urgente.
• Es más factible obtener resultados favorables de la descompresión quirúrgica si la molestia principal es
dolor de la nalga y la pierna, no lumbalgia.
CURSO CLÍNICO
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Tanto las opciones de tratamiento médico como las quirúrgicas permiten una mejoría
significativa de los síntomas iniciales en pacientes con estenosis lumbar degenerativa
sintomática.19
Los estudios a corto plazo relacionados con los beneficios de las IEE son
controversiales.20,21 Las inyecciones transforaminales suelen ser útiles para el dolor
radicular unilateral y las parestesias, y diversos estudios han mostrado su beneficio sobre
las inyecciones interlaminares.22
Los estudios clínicos a largo plazo han mostrado una correlación entre la inestabilidad
lumbar, o espondilolistesis, y la estenosis recurrente.23 Los pacientes con estenosis
lumbar en el marco de espondilolistesis degenerativa han obtenido mejores resultados
clínicos con descompresión y fusión que con sólo descompresión.24-26 Sin embargo, los
beneficios de la fusión deben sopesarse frente al riego de una operación más prolongada
e invasiva.27-29
Múltiples estudios clínicos han comparado el manejo no quirúrgico con el quirúrgico
para la estenosis lumbar sintomática, y la mayoría apoya que existe mejoría en el dolor y
la función mediante la intervención quirúrgica.30 Estudios clínicos amplios más recientes
reiteran estos datos previos y señalan los beneficios de la intervención quirúrgica para
pacientes que no responden al manejo no quirúrgico.31 Es más factible obtener resultados
favorables de la descompresión quirúrgica si la molestia principal es el dolor en la nalga y
la pierna, no la lumbalgia. La descompresión lumbar es el estándar de atención quirúrgica
para el tratamiento de la estenosis de la columna, con la adición de fusión en casos en los
que la inestabilidad es un tema preocupante.
CUÁNDO REFERIR
• Fracaso del tratamiento no quirúrgico
• Déficits neurológicos progresivos
• Síndrome de cauda equina (referir con urgencia)
• Infección o neoplasia de la columna
ICD10
M48.00 Estenosis vertebral, localización no especificada
M48.06 Estenosis vertebral, región lumbar
M48.08 Estenosis vertebral, regiones sacra y sacrococcígea
M43.8X9 Otras dorsopatías deformantes especificadas, localización no especificada; M53.9 Dorsopatía no
especificada
Referencias
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Columna toracolumbar
CAPÍTULO 4 Escoliosis degenerativa del adultoPaul A. Lotke y Malcolm L. Ecker
CAPÍTULO 5 Fracturas por compresión vertebralEileen A. Crawford y Nader M. Hebela
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Varón de 74 años de edad con episodios recurrentesy de larga duración de
lumbalgia; ha notado irradiación ocasional a las nalgas, parte posterior de la
pantorrilla y lateral del pie. Sus síntomas han presentado reincidencias y
recurrencias a lo largo de varios años. Ha podido funcionar razonablemente bien
con restricciones en su actividad, pero nunca libre de dolor. Sus últimos 6 meses
han sido extremadamente incómodos y no ha experimentado alivio alguno. El
trastorno se manifiesta en la espalda, con dolor urente hacia el muslo. Los
medicamentos antiinflamatorios han tenido una eficacia mínima y él se resiste a
tomar narcóticos. Sus radiografías e imágenes por resonancia magnética (IRM)
muestran afección grave multinivel.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La escoliosis degenerativa del adulto es un problema complejo debido a una combinación
de factores, a saber, artritis en las articulaciones facetarias, degeneración de los discos y
osteoporosis. La resultante de la aplicación de fuerzas asimétricas hace que las vértebras
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se acomoden sobre sí mismas de forma desigual, giren y creen una curvatura de la
columna (fig. 4-1). La curvatura incrementa la aplicación de más fuerza en direcciones
asimétricas que van aumentando sobre la parte cóncava de la curva. A medida que la
curva aumenta, las fuerzas aumentan y aceleran el proceso. Con frecuencia hay una
pérdida relacionada de la lordosis lumbar normal que produce el síndrome de espalda
plana. Los pacientes prefieren caminar flexionados y apoyarse en un carrito del
supermercado (signo del carrito de supermercado) y los intentos por caminar erguido
provocan dolor anterior en la ingle por hiperextensión de las caderas y aumento de la
lumbalgia. También puede verse que el signo del carrito de supermercado alivia la
seudoclaudicación por estenosis de la columna.
Cada segmento de la columna incluye dos facetas, la posterior y la anterior del disco.
Cada una de estas estructuras puede desarrollar cambios degenerativos. Si hay cambios
degenerativos asimétricos en las facetas y colapso asimétrico del disco, se produce
angulación lateral, deformidad rotacional y cifosis relativa que va en aumento. Los
cambios hipertróficos secundarios pueden provocar estenosis en los forámenes y recesos
centrales.
Este trastorno se relaciona con el envejecimiento y suele ocurrir en pacientes mayores
de 65 años de edad, aunque el proceso inicia bastante antes de esta edad. Los factores de
predisposición pueden incluir lesión lumbar previa, herniación de discos, cirugía previa de
la espalda y osteoporosis. Puede ser más frecuente en mujeres y tener una base familiar
genética.
Los antecedentes revelan episodios intermitentes de lumbalgia significativa que avanza
a lo largo de décadas y crea gradualmente una mayor discapacidad. Al inicio, el dolor
puede estar localizado en la región lumbar. Sin embargo, a medida que aumentan los
cambios estructurales y la curvatura, habrá irritación de la raíz nerviosa, lo que provoca
síntomas en la pierna, el pie o ambos. Estos pueden incluir dolor que se irradia a la nalga
o las piernas con la actividad, adormecimiento, ardor o debilidad. Los síntomas de
irradiación varían según la raíz nerviosa afectada. Por desgracia, el problema puede estar
generalizado, involucrar varias vértebras lumbares y crear diversos síntomas que son
difíciles de localizar. Los segmentos afectados con mayor frecuencia son de la
distribución L4-5, por lo general en el lado cóncavo. Además, el estrechamiento del canal
central produce estenosis de la columna, con la sintomatología adicional de
seudoclaudicación.
 PUNTOS CLÍNICOS
• En personas mayores
• Progresiva
• Cambios estructurales que incluyen pérdida de la lordosis lumbar
• Disminución de la estatura
• Pinzamiento costal a la cresta iliaca
• Síntomas difusos en región lumbar, nalgas y piernas
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FIGURA 4-1. Radiografía AP de pie que muestra cambios degenerativos difusos y
escoliosis en la columna lumbar.
DATOS FÍSICOS
La exploración física puede variar de cambios mínimos hasta deformidad franca de la
columna. Los datos pueden incluir posición hacia un lado, curvatura palpable de las
apófisis espinosas, pérdida de la lordosis lumbar, disminución de la altura y ubicación de
las costillas, más cercana a la cresta iliaca del lado concavo. Los datos neurológicos
pueden ocurrir con mayor irritación de la raíz nerviosa y dependen del nivel de afección
máxima.
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FIGURA 4-2. Tomografía axial computarizada (TAC) que muestra importantes cambios
degenerativos en las articulaciones facetarias y el disco.
FIGURA 4-3. IRM que muestra cambios importantes en la columna lumbar. Debido a la
curvatura, no todos los segmentos pueden apreciarse en una imagen.
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ESTUDIOS (DE LABORATORIO, RADIOGRÁFICOS)
Los estudios que pueden ser útiles incluyen placas simples, tomografía computarizada
(TC) y valoración de densidad mineral ósea (figs. 4-2 a 4-4).
El primer estudio importante son las placas radiográficas anteroposteriores y lateral de
la columna lumbar y toracolumbar con el paciente de pie. Estas demostrarán la curvatura
de la columna, el contorno sagital, la presencia de afección artrítica importante a
múltiples niveles de las articulaciones facetarias, estrechamiento del espacio entre discos
y formación variable de espolones. En el punto máximo de la curva, estos cambios serán
más pronunciados.
Las IRM y TC de la columna lumbar mostrarán el grado de estrechamiento del canal
espinal y el atrapamiento de la raíz nerviosa, y definirán mejor los segmentos más
afectados.
FIGURA 4-4. IRM del canal espinal lumbar.
La discografía tiene un valor limitado para determinar los segmentos con mayor
afección si va a considerarse una cirugía debido a la afección multinivel de este proceso.
Deben considerarse estudios de densidad ósea, dado que la presencia de osteoporosis
y osteomalacia puede acelerar la progresión de los síntomas, es tratable e influye sobre la
toma de decisiones quirúrgicas.
Los estudios hematológicos sistemáticos son importantes para descartar formas
relacionadas de artritis y otras causas de lumbalgia no vinculadas con escoliosis, como
enfermedades neoplásicas.
NO DEBE PASARSE POR ALTO
• Síndrome de cauda equina con bloqueo completo del segmento lumbar
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inferior
• Tumor metastásico enmascarado por artritis persistente
• Infecciones en el espacio discal
• Mieloma múltiple
• Farmacodependencia
• Osteomalacia
TRATAMIENTO Y CURSO CLÍNICO
El tratamiento de la escoliosis lumbar degenerativa de inicio en el adulto es problemático
y dificil.1 Siempre debe iniciarse con tratamientos no quirúrgicos. En términos generales,
los síntomas son de naturaleza cíclica y aumentan y disminuyen con el tiempo, pero por
desgracia también avanzan paulatinamente. Se recomienda el ejercicio diario con
atención al fortalecimiento de la musculatura central y paravertebral o un aumento de la
actividad hasta el punto en que sea tolerable. La medicación debe iniciarse con
paracetamol en dosis de hasta 1 000 mg cuatro veces al día. Con frecuencia se
recomiendan medicamentos antiinflamatorios, pero deben usarse con precaución en los
ancianos debido a la frecuencia de efectos adversos gastrointestinales. Gabapentina o
pregabalina pueden ayudar al alivio del dolor en la raíz nerviosa. En ocasiones, varios
fármacos antidepresivos son útiles, tal vez por la modificación de la percepción central
del dolor. El uso de ortesis tiene utilidad limitada y tiende a ser incómodo. Las
inyecciones de esteroides epidurales en las facetas articulares, la rizotomía dorsal para la
denervación de las facetas y los bloqueos de las raíces nerviosas pueden ofrecer cierto
beneficio, pero rara vez proporcionan alivio a largo plazo y tienen poco respaldo en la
literatura. Desde luego que existe una enorme gama de tratamientos de medicina
alternativa para el