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2 Av. Carrilet, 3, 6.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com Revisión Científica: Dr. Ernesto Andrés Delgado Cedillo Especialista en Ortopedia y Traumatología Médico adscrito al Servicio de Tumores Óseos del Instituto Nacional de Rehabilitación Traducción: Dr. Marco Antonio Tovar Sosa Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Leonora Véliz Salazar Diseño de portada: Jesús Mendoza M., Diseñador Gráfico Imágenes de portada: istockphoto.com/Kondor83; istockphoto.com/Andregric: istockphoto.com/Pierphotographer; Koval KJ, Zuckerman JD. Atlas of Orthopaedic Surgery: A Multimedial Reference. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. Lotke P. Lippincott’s Primary Care Orthopaedics, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre • Aarón León • Ernesto A. Sánchez Impresión: R.R. Donnelley Shenzen Impreso en China Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se 3 mailto:lwwespanol@wolterskluwer.com enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2016 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-16353-79-8 Depósito legal: M-5152-2016 Edición española de la obra original en lengua inglesa Lippincott’s Primary Care Orthopaedics, 2nd Edition de Paul Lotke, Joseph Abboud, Jack Ende. publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2014, Lippincott Williams & Wilkings, a Wolters Kluwer WILKINS, a WOLTERS KLUWER business ISBN edición original: 978-1-4511-7321-5 Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 USA 4 Introducción a la Ortopedia Prefacio Reconocimientos Colaboradores SECCIÓN 1 Columna lumbosacra 1. Hernia de disco Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela 2. Lumbalgia mecanopostural Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela 3. Conducto lumbar estrecho Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela SECCIÓN 2 Columna toracolumbar 4. Escoliosis degenerativa del adulto Paul A. Lotke, Malcolm L. Ecker 5. Fracturas por compresión vertebral Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela SECCIÓN 3 Columna cervical 6. Distensión cervical: latigazo cervical Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela 7. Degeneración de disco cervical Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela 8. Herniación de disco cervical Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela 5 9. Estenosis de la columna cervical Eileen A. Crawford, Nader M. Hebela SECCIÓN 4 Cadera 10. Dolor de cadera en jóvenes: pellizcamiento femoroacetabular (PFA) Kristofer J. Jones, Charles L. Nelson 11. Osteoartrosis de la cadera Kristofer J. Jones, Charles L. Nelson 12. Osteonecrosis no traumática de la cabeza femoral Kristofer J. Jones, Charles L. Nelson 13. Trastornos varios de la cadera: resalto de cadera (“cadera en resorte”), bursitis trocantérea y meralgia parestésica Kristofer J. Jones, Charles L. Nelson SECCIÓN 5 Rodilla 14. Abordaje de la rodilla: algoritmo de manejo Eric B. Smith, Jess H. Lonner 15. Condromalacia rotuliana: dolor anterior de la rodilla en pacientes jóvenes Jess H. Lonner, Eric B. Smith 16. Bursitis prerrotuliana: rodilla de fregona Jess H. Lonner, Eric B. Smith 17. Síndrome de uso excesivo Jess H. Lonner, Eric B. Smith 18. Esguince del ligamento colateral medial de la rodilla Jess H. Lonner, Eric B. Smith 19. Desgarro de menisco Jess H. Lonner, Eric B. Smith 20. Enfermedad articular degenerativa/osteoartrosis Jess H. Lonner, Eric B. Smith 21. Problemas diversos: bursitis de la pata de ganso, derrame de la rodilla y quiste de Baker Jess H. Lonner, Eric B. Smith 6 SECCIÓN 6 Tobillo 22. Lesiones del tendón de Aquiles David I. Pedowitz 23. Esguinces del tobillo Gregory Kirwan, David I. Pedowitz 24. Fractura del peroné (fractura no desplazada/avulsión) David I. Pedowitz 25. Bursitis retrocalcánea David I. Pedowitz SECCIÓN 7 Pie 26. Juanete/hallux valgus David I. Pedowitz, Brian S. Winters 27. Metatarsalgia Jamal Ahmad, Kennis Jones 28. Fascitis plantar Kristen Kuratnick, David I. Pedowitz 29. Neuritis interdigital (neuroma de Morton) Selene Parekh, Cameron Ledford 30. Dedos en martillo Joseph N. Daniel 31. Pie plano del adulto Steven M. Raikin, Boleslaw Czachor 32. Osteoartrosis: articulaciones del pie/tobillo Steven M. Raikin 33. Fracturas por estrés del pie Selene Parekh, Cameron Ledford 34. Pie diabético Joseph N. Daniel SECCIÓN 8 7 Hombro 35. Abordaje para el hombro Joseph A. Abboud, William J. Warrender 36. Tendinitis/bursitis/pellizcamiento subacromial Joseph A. Abboud, William J. Warrender 37. Tendinitis calcificante Joseph A. Abboud, William J. Warrender 38. Artrosis de la articulación acromioclavicular Joseph A. Abboud, William J. Warrender 39. Desgarro del manguito rotador Joseph A. Abboud, William J. Warrender 40. Inestabilidad del hombro (multidireccional y unidireccional) Fotios P. Tjoumakaris, Bradford S. Tucker 41. Artrosis del hombro Eric T. Ricchetti, Gautam P. Yagnik 42. Hombro congelado Gautam P. Yagnik, Eric T. Ricchetti SECCIÓN 9 Codo 43. Epicondilitis lateral Jack E. Kazanjian, Charles L. Getz 44. Bursitis del olécranon Jack E. Kazanjian, Charles L. Getz SECCIÓN 10 Muñeca 45. Síndrome del túnel del carpo David Bozentka, Lawrence W. Weber 46. Tendinitis de De Quervain David Bozentka, Lawrence W. Weber 47. Ganglión David Bozentka, Lawrence W. Weber 8 SECCIÓN 11 Mano 48. Dedo en gatillo Christina F. Endress, Jonas L. Matzon, David R. Steinberg 49. Gangliones de la mano Christina F. Endress, Jonas L. Matzon, David R. Steinberg 50. Osteoartrosis en la base del pulgar (articulación carpometacarpiana) Min Jung Park, Jonas L. Matzon, David R. Steinberg 51. Contractura de Dupuytren Nicholas T. Haddock, Stephan G. Pill, David R. Steinberg 52. Luxación de los dedos Pramod B. Voleti, Stephan G. Pill, David R. Steinberg 53. Lesión/infección de piel/tejidos blandos River M. Elliott, Jonas L. Matzon, David R. Steinberg SECCIÓN 12 Problemas ortopédicos pediátricos frecuentes 54. Marchaconvergente David A. Spiegel, B. David Horn 55. Piernas arqueadas B. David Horn, David A. Spiegel 56. Pie plano David A. Spiegel, B. David Horn 57. Enfermedad de Perthes B. David Horn, David A. Spiegel 58. Deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral David A. Spiegel, B. David Horn 59. Artritis séptica de la cadera David A. Spiegel, B. David Horn SECCIÓN 13 Problemas médicos generales 60. Osteoporosis 9 Joan M. Von Feldt 61. Artritis inducida por cristales Joan M. Von Feldt 62. Artritis reumatoide Joan M. Von Feldt 63. Fibromialgia y síndromes de dolor regional Joan M. Von Feldt, Jonathan Dunham, Lan X. Chen 64. Manejo perioperatorio del paciente con artroplastia de cadera o rodilla Laura Kosseim, Atul F. Kamath, Craig L. Israelite 65. Antiinflamatorios no esteroides Chadwick R. Johr 66. Preparados de corticoesteroides: inyecciones intraarticulares y de tejidos blandos Jennifer Kwan-Morley, Joan M. Von Feldt SECCIÓN 14 Inyecciones técnicas y enyesados/férulas 67. Técnicas de inyección para articulaciones y bolsas Paul A. Lotke 68. Férulas y ortesis Paul A. Lotke SECCIÓN 15 Rehabilitación y fisioterapia en el hogar 69. Rehabilitación de la columna cervical Joseph C. Gianoni 70. Rehabilitación del hombro Brian G. Leggin 71. Rehabilitación del codo Laura Walsh, Gayle K. Severance 72. Rehabilitación de la mano y la muñeca Gayle K. Severance, Laura Walsh 73. Rehabilitación lumbar Won Sung, Timothy J. Bayruns 10 74. Rehabilitación de la cadera Brian J. Eckenrode, Christopher J. Kauffman 75. Rehabilitación de la rodilla Brian J. Eckenrode, Christopher J. Kauffman 76. Rehabilitación del pie y el tobillo Heather L. Smith SECCIÓN 16 Hojas de información para el paciente Monica O. Ferguson Índice alfabético de materias 11 En esta obra encontrará: 1. Libro: el libro contiene tanto viñetas para acceso rápido cuando necesita una respuesta de forma inmediata como una explicación para aquellas ocasiones en que requiere un poco más de información. Además, hemos incluido auxiliares pedagógicos para destacar algunos aspectos del texto. Estos elementos incluyen: Valoración del paciente –Referencia rápida para la exploración física No debe pasarse por alto –Aspectos a los que se debe estar atento o diagnósticos posibles que deben tenerse en cuenta durante la exploración Cuándo referir –Cuándo sugerir otras opciones para su paciente Información para la educación del paciente disponible de forma impresa y en línea Fisioterapia disponible de forma impresa y en línea 2. Contenido en thePoint: • Texto del libro en el que pueden hacerse búsquedas • Banco de imágenes que pueden descargarse para presentaciones en PowerPoint • Videos sobre “cómo” realizar procedimientos (material disponible en inglés) • Hojas de información, rehabilitación y fisioterapia en casa para pacientes en formato PDF que pueden descargarse (material disponible en inglés) • Cinco capítulos exclusivos de la edición en español 3. Gráficas anatómicas para su consultorio disponibles en inglés Esperamos que este producto le sea útil y satisfaga sus necesidades. 12 Este texto está diseñado como un fundamento contemporáneo es una guía de tratamiento para los problemas musculoesqueléticos más frecuentes encontrados en la práctica de la ortopedia. Los problemas relacionados con el sistema musculoesquelético pueden ser complejos; en ocasiones la distinción entre diagnósticos específicos puede ser muy sutil. Las decisiones de tratamiento dependen del diagnóstico correcto. Algunos problemas tienen implicaciones a largo plazo y requieren supervisión periódica, mientras que otros son autolimitados y se resuelven en un lapso breve. Muchos problemas musculoesqueléticos pueden manejarse de forma eficaz en el consultorio, en tanto que otros requieren la referencia con el especialista. Este texto ha elegido los problemas musculoesqueléticos más frecuentes que pueden presentarse fuera del hospital y proporciona guías diagnósticas y de tratamiento para cada uno. El texto está organizado básicamente por divisiones anatómicas, excepto por algunos capítulos sobre problemas sistémicos frecuentes o modalidades terapéuticas universales. Cada capítulo incluye estrategias y sugerencias clínicas respecto a cómo establecer el diagnóstico y ofrecer alternativas de tratamiento. Se destacan otros diagnósticos que deben considerarse y se hacen propuestas acerca de cuándo referir para atención con el especialista. Cada capítulo está diseñado para proporcionar la información más útil de modo eficaz y en un formato definido. El texto no es una obra de referencia integral para cada proceso patológico, sino una sinopsis de consulta rápida del problema, seguida por recomendaciones para el tratamiento y datos clínicos. Está dirigido al lector que requiere una guía eficaz actualizada sobre cómo manejar los problemas musculoesqueléticos frecuentes. 13 Queremos agradecer los esfuerzos realizados por los editores para ayudarnos a crear este libro de texto. Las habilidades de organización de Tom Conville y la previsión y dedicación de Sonya Seigafuse fueron de especial importancia. Además, y de forma más importante, esta obra no habría sido posible sin los esfuerzos de los médicos autores que han contribuido de manera tan generosa con su tiempo y experiencia. Sin su dedicación a la enseñanza y la atención del paciente esta obra no habría sido posible. 14 Joseph A. Abboud, MD Associate Professor Director of Research—Shoulder and Elbow Division Rothman Institute Shoulder and Elbow Surgery Thomas Jefferson University Hospitals Philadelphia, Pennsylvania Jamal Ahmad, MD Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Rothman Institute Orthopaedics Thomas Jefferson University Hospitals Philadelphia, Pennsylvania Timothy J. Bayruns, PT DPT OCS, CSCS Musculoskeletal Team Leader Good Shepherd Penn Partners Philadelphia, Pennsylvania David Bozentka, MD Associate Professor Chief, Hand Surgery Section Department of Orthopedic Surgery Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Chief of Orthopedic Surgery Penn Presbyterian Medical Center Philadelphia, Pennsylvania Lan X. Chen, MD, PhD Attending Physician Department of Medicine Penn Presbyterian Medical Center Philadelphia, Pennsylvania Eileen A. Crawford, MD Orthopaedic Surgery Resident Department of Orthopaedic Surgery University of Pennsylvania 15 Philadelphia, Pennsylvania Boleslaw Czachor, MD Orthopaedic Surgery Resident Department of Orthopaedic Surgery Jefferson Medical College Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania Joseph N. Daniel, DO Clinical Associate Professor Orthopaedic Surgery Jefferson Medical College Attending, Surgery Department Thomas Jefferson University Hospitals Philadelphia, Pennsylvania Jonathan Dunham, MD Assistant Professor of Medicine Division of Rheumatology Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Attending Physician Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphia Pennsylvania Brian J. Eckenrode, PT, DPT, MS, OCS Assistant Professor of Physical Therapy Arcadia University Glenside, Pennsylvania Physical Therapist GSPP-Penn Therapy and Fitness Penn Sports Medicine Center Philadelphia, Pennsylvania Malcolm L. Ecker, MD Emeritus Associate Professor of Orthopaedic Surgery Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania River M. Elliott, MD Surgical Resident Division of Plastic Surgery University of Pennsylvania Health System Philadelphia, Pennsylvania 16 Jack Ende, MD Professor of Medicine University of Pennsylvania Perelman School of Medicine Chief, Department of Medicine Penn Presbyterian Medical Center Philadelphia, Pennsylvania Christina F. Endress, MD Resident, Orthopaedic Surgery University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Monica O. Ferguson, MD Assistant Professor of Clinical Medicine Department of Medicine Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Charles L. Getz, MD AssociateProfessor of Orthopaedics Surgery Rothman Institute Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania Joseph C. Gianoni, PT, DPT, MS, OCS, ATC Director of Clinical Education/Facility Director Phoenix Rehabilitation and Health Services Sellersville, Pennsylvania Nicholas T. Haddock, MD Assistant Professor Department of Plastic Surgery University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Nader M. Hebela, MD Orthopedic & Spine Surgery Brielle Orthopedics Brick, New Jersey B. David Horn, MD Assistant Professor of Clinical Orthopaedic Surgery Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania 17 Craig L. Israelite, MD Residency Director Orthopedic Surgery University of Pennsylvania School of Medicine Assistant Professor Orthopedics Department University of Pennsylvania Health System Philadelphia, Pennsylvania Chadwick R. Johr, MD Assistant Professor of Clinical Medicine Division of Rheumatology Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Attending Physician Penn Presbyterian Medical Center Philadelphia, Pennsylvania Kennis Jones, BA Clinical Assistant Rothman Institute Orthopaedics Thomas Jefferson University Hospitals Philadelphia, Pennsylvania Kristofer J. Jones, MD Fellow Sports Medicine and Shoulder Service Department of Orthopaedic Surgery Hospital for Special Surgery New York, New York Atul F. Kamath, MD Clinical Instructor Department of Orthopedic Surgery University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Christopher J. Kauffman, MSPT Associate Faculty Member Physical Therapy Arcadia University Glenside, Pennsylvania Clinical Analyst Good Shepherd Penn Partners Philadelphia, Pennsylvania 18 Jack E. Kazanjian, DO, FAOAO Associate Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery Philadelphia College of Osteopathic Medicine Premier Orthopaedics and Sports Medicine Associates Philadelphia, Pennsylvania Gregory Kirwan, DO Fellow, Foot and Ankle The University of Pennsylvania Health System Pennsylvania Hospital Philadelphia, Pennsylvania Laura Kosseim, MD, FACP Associate Professor of Clinical Medicine Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Kristen Kuratnick, DO, MS Orthopedic Foot and Ankle Fellow Department of Orthopedic Surgery St. Joseph’s Mercy Oakland Hospital Michigan International Foot and Ankle Center Pontiac, Michigan Jennifer Kwan-Morley, MD Attending Physician Department of Rheumatology Paoli Hospital Paoli, Pennsylvania Cameron Ledford, MD Duke Orthopaedic Surgery Resident Duke University Medical Center Durham, North Carolina Brian G. Leggin, PT, DPT, OCS Musculoskeletal Team Leader Penn Therapy and Fitness Good Shepherd Penn Partners Philadelphia, Pennsylvania Jess H. Lonner, MD Rothman Institute Associate Professor of Orthopaedic Surgery 19 Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania Paul A. Lotke, MD Professor of Orthopaedic Surgery University of Pennsylvania Perelman School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Jonas L. Matzon, MD Assistant Professor Rothman Institute Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania Charles L. Nelson, MD Chief of Adult Reconstruction Associate Professor of Orthopaedic Surgery University of Pennsylvania Penn Orthopaedics Philadelphia, Pennsylvania Selene Parekh, MD, MBA Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Adjunct Faculty Fuqua Business School Duke University Durham, North Carolina Min Jung Park, MD, MMSc Instructor B Perelman School of Medicine University of Pennsylvania House Staff Department of Orthopedic Surgery University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania David I. Pedowitz, MS, MD The Rothman Institute Foot and Ankle Division Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania 20 Stephan G. Pill, MD, MSPT Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Specialists of the Carolinas Kernersville Medical Center Kernersville, North Carolina Steven M. Raikin, MD Professor of Orthopaedic Surgery Department of Orthopaedic Surgery Jefferson Medical College Thomas Jefferson University Director, Foot and Ankle Service Rothman Institute Philadelphia, Pennsylvania Eric T. Ricchetti, MD Associate Staff Department of Orthopaedic Surgery Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Gayle K. Severance, MS, OTR/L, CHT Advanced Clinician Upper Extremity Center Penn Therapy and Fitness Good Shepherd Penn Partners Philadelphia, Pennsylvania Eric B. Smith, MD Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Thomas Jefferson University The Rothman Institute at Bryn Mawr Bryn Mawr, Pennsylvania Heather L. Smith, PT, MPH Program Director, Quality American Physical Therapy Association Alexandria, Virginia David R. Steinberg, MD Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Director, Hand, Upper Extremity & Microsurgery Fellowship University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania 21 Won Sung, PT, DPT Physical Therapy Spine Team Leader Penn Therapy and Fitness Good Shepherd Penn Partners Philadelphia, Pennsylvania David A. Spiegel, MD Associate Professor of Orthopaedic Surgery University of Pennsylvania School of Medicine Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania Fotios P. Tjoumakaris, MD Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Rothman Institute Jefferson Medical College Philadelphia, Pennsylvania Bradford S. Tucker, MD Rothman Institute Jefferson Medical College Philadelphia, Pennsylvania Pramod B. Voleti, MD Orthopaedic Resident Department of Orthopaedic Surgery University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Joan M. Von Feldt, MD, MSEd Professor of Medicine Division of Rheumatology Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Laura Walsh, MS, OTR/L, CHT Hand Therapy Team Leader Upper Extremity Center Penn Therapy and Fitness Good Shepherd Penn Partners Philadelphia, Pennsylvania William J. Warrender, BS Jefferson Medical College 22 Thomas Jefferson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Lawrence W. Weber, MD, PhD Chief, Hand & Upper Extremity Surgery Service Department of Orthopaedic Surgery Lake Charles Memorial Hospital Lake Charles, Louisiana Brian S. Winters, MD Resident Department of Orthopaedic Surgery Thomas Jefferson University Hospitals Philadelphia, Pennsylvania Gautam P. Yagnik, MD Clinical Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Florida International University College of Medicine UHZ Sports Medicine Institute Miami, Florida 23 24 Columna lumbosacra CAPÍTULO 1 Hernia de discoEileen A. Crawford y Nader M. Hebela CAPÍTULO 2 Lumbalgia mecanoposturalEileen A. Crawford y Nader M. Hebela CAPÍTULO 3 Conducto lumbar estrechoEileen A. Crawford y Nader M. Hebela 25 Mujer de 42 años de edad que se presenta con dolor en la región lumbar que se irradia hacia la nalga derecha y la parte posterior de la pierna. No recuerda haber sufrido algún traumatismo específico que iniciara el dolor, pero juega tenis con frecuencia. El dolor ha empeorado a lo largo de las semanas anteriores y hasta el ir sentada en el automóvil para llegar al trabajo le ha resultado prácticamente intolerable. Informa adormecimiento que se irradia de la nalga a los dedos de los pies del lado afectado. PRESENTACIÓN CLÍNICA Los discos intervertebrales consisten en un núcleo pulposo interno rodeado por un anillo formado por múltiples láminas. El núcleo pulposo sirve para absorber la carga axial y transferir la energía al anillo fibroso colindante, el cual está constituido por fibrocartílago altamente organizado, en capas, y reforzado por fibras, de tal manera que la carga axial se convierte de una fuerza de compresión a estrés en aros, lo que permite que la energía se transfiera del núcleo pulposo al anillo fibroso y se mantengan la altura del disco, el contenido de agua y la función mecánica. Desgarros en el anillo fibroso debidos a un traumatismo, cambios degenerativos o una combinación de ambos pueden hacer que una parte del núcleo pulposo gelatinoso salga y se extruya a travésdel defecto en el fibrocartílago anular que lo rodea. La presión mecánica resultante ejercida sobre las raíces nerviosas y el saco dural, así como la irritación química por el contacto directo entre el núcleo y los nervios, 26 conducen aparentemente a signos y síntomas relacionados con radiculopatía lumbar. Los pacientes a menudo describen una combinación de lumbalgia y dolor en la pierna. Se quejan de adormecimiento y cosquilleo en la extremidad inferior afectada (parestesias y disestesias). El dolor puede iniciar en la región lumbar pero luego se irradia por la cara posterior de las nalgas y los muslos hacia la pierna y el pie. El dolor empeora al sentarse y se alivia hasta cierto punto al ponerse de pie o recostarse en ciertas posiciones. Los pacientes pueden experimentar dolor y parestesias con mayor frecuencia y duración a medida que pasan los días o meses. Pueden recordar un evento traumático específico que provocó los síntomas o informar que los síntomas han avanzado de forma gradual con el tiempo sin un evento específico que los incitara. Suelen describir el dolor como penetrante que inicia en la región lumbar y se irradia a la nalga afectada, envolviendo la extremidad inferior generalmente en las distribuciones de las raíces nerviosas L4, L5 y S1. A nivel anatómico, los sitios más frecuentes de una hernia de núcleo pulposo son los discos intervertebrales L5-S1, L4-5 y L3-4, respectivamente. El disco por lo general se hernia en sentido posterolateral, que es la dirección en que hay menor resistencia, justo lateral al ligamento longitudinal posterior. El material del disco, es decir, el núcleo pulposo extruido del disco, suele causar con mayor frecuencia compresión de las raíces nerviosas que se encuentran en su trayecto, aunque cuando hay un mayor desplazamiento hacia la parte superior del disco, la raíz nerviosa que sale por arriba también puede verse afectada. Si bien la presentación clínica más frecuente afecta una pierna o la otra, una hernia de disco lo bastante grande puede provocar síntomas en ambos lados del cuerpo. El síndrome de cauda equina, una presentación excesivamente rara de la herniación discal, puede ser el resultado de una lesión por compresión muy extensa, que también puede alterar la función intestinal y vesical al comprimir la totalidad del saco dural y afectar las raíces nerviosas S2-4 de forma bilateral. PUNTOS CLÍNICOS • La presentación más frecuente es una lumbalgia con dolor que ha irradiado, adormecimiento y cosquilleo hacia la nalga y hacia abajo por la pierna en un lado del cuerpo. • Los discos intervertebrales L4-5 y L5-S1 son los discos que se hernian con mayor frecuencia. • Los pacientes suelen estar visiblemente incómodos y prefieren estar de pie con la rodilla afectada flexionada para disminuir el estiramiento del nervio ciático. DATOS FÍSICOS En el consultorio, los pacientes con hernia del disco lumbar con frecuencia prefieren permanecer de pie durante la consulta, ya que sentarse incluso por un periodo breve suele resultarles muy incómodo. A menudo se esfuerzan por encontrar una posición cómoda para atenuar la intensidad del dolor y las parestesias que se presentan en la extremidad afectada. Puede haber una disminución en la amplitud de movimiento de 27 la columna lumbar debido al dolor. La exploración neurológica en la mayoría de los pacientes es casi normal, registrándose fuerza motora completa en ambas extremidades inferiores. En ocasiones, los pacientes manifiestan debilidad en los músculos de la extremidad inferior afectada. Por ejemplo, aquellos con hernia del disco L3-L4 del lado derecho pueden no ser capaces de realizar movimientos de dorsiflexión con el tobillo derecho con la misma fuerza que lo hacen con el tobillo izquierdo, lo que indica compresión de la raíz nerviosa de L4 que inerva el músculo tibial anterior. Si bien las pruebas musculares manuales son útiles para determinar la fuerza de las extremidades inferiores, solicitar al paciente que simplemente se ponga de pie apoyándose en los dedos y después en los talones proporciona al examinador una mejor valoración de la fuerza muscular funcional. Los enfermos suelen experimentar una diferencia en la sensación entre el lado afectado y el no afectado, informando que “sienten como si se les durmiera la pierna.” La sensación al tacto ligero casi siempre se conserva. Los reflejos en el lado afectado pueden estar alterados y son menos rápidos que en el lado contralateral no afectado (fig. 1-1 y 1-2). Las maniobras de provocación incluyen una prueba positiva de levantamiento ipsolateral de la pierna en pacientes con compresión de la raíz nerviosa de L4, L5 o S1. Con el paciente acostado sobre la espalda, el examinador flexiona la cadera aproximadamente a 45 grados, con la rodilla extendida. La dorsiflexión del tobillo hace que se estire el nervio ciático, lo que causa parestesias y un dolor reproducible. El levantamiento positivo de la pierna contralateral se considera un indicador pronóstico aun más fuerte de un disco herniado. Para las herniaciones de discos en L2-L3, una prueba de estiramiento femoral puede provocar el mismo dolor y adormecimiento que los pacientes experimentan por su trastorno. Se pide al paciente que se recueste sobre la mesa de exploración con el lado no afectado hacia abajo. La extremidad afectada se extiende en la cadera y se flexiona en la rodilla, colocando el nervio femoral en tensión máxima y provocando los síntomas que el paciente ha estado experimentando. En personas en quienes se sospecha síndrome de cauda equina, deben documentarse las parestesias perineal y perianal. Debe pedirse al paciente que diferencie entre el tacto ligero y un pinchazo con aguja–una exploración rápida que puede realizarse con una tapa y una aguja, de forma respectiva y responsable. Una exploración rectal es útil para determinar el tono tanto en reposo como voluntario. Pedir al paciente “apriete mi dedo” en lugar de “puje” ayuda a determinar el tono rectal voluntario. 28 FIGURA 1-1. IRM axial que muestra herniación de disco lumbar con compresión del saco dural. FIGURA 1-2. IRM sagital que muestra herniación del disco L5-S1 con compresión del saco dural. ESTUDIOS (DE LABORATORIO, RADIOGRÁFICOS) El estudio diagnóstico de elección para valorar una hernia de disco de la columna lumbar es la obtención de imágenes por resonancia magnética (IRM) nuclear, sin 29 contraste. Las IRM tienen una sensibilidad y especificidad del 98% para la presencia de hernia de disco y ofrecen datos sobre la ubicación y el tamaño de la hernia, así como de la raíz nerviosa afectada. También pueden distinguir entre un disco secuestrado (fragmento libre) de una hernia con extrusión (que sigue estando continua con el disco roto) y un disco con protrusión (que tiene un anillo fibroso intacto). En pacientes con marcapasos o un clip para aneurisma en los que está contraindicada la realización de la IRM, una melografía con tomografía computarizada es la mejor opción para obtener imágenes. Aunque no proporciona detalles precisos de los tejidos blandos colindantes, la ausencia de material de contraste sobre la región de afección sospechada ayuda a obtener una representación precisa de la ubicación del disco herniado y la raíz nerviosa afectada. Las radiografías simples no son útiles para determinar la anatomía patológica, pero pueden servir para verificar el nivel operatorio apropiado, dado que pueden correlacionarse con las IRM y con la fluoroscopia en el quirófano, donde no se cuenta con el equipo para obtener IRM. La función de la electromiografía y de los estudios de conducción nerviosa puede ser valiosa en casos en que la compresión de la raíz nerviosa es equívoca en las IRM. La falta de sensibilidad y especificidad hacen que esta herramienta diagnóstica tenga un menor valor para predecir el éxito quirúrgico. NO DEBE PASARSE POR ALTO • Tumores de la médula espinal o el sacro • Infecciones o hematomas en la columna • Estenosis de la columna • Neuropatías periféricas • Enfermedadvascular periférica • Esclerosis múltiple • Infección o hematoma retroperitoneal TRATAMIENTO La mayoría de los pacientes con discos herniados de la columna lumbar pueden ser tratados exitosamente sin cirugía, con fisioterapia, medicamentos y modificación de la actividad durante un periodo corto o intermedio.1,2 La fisioterapia para la columna lumbar incluye fortalecimiento de la musculatura paravertebral, estiramientos y ejercicios de amplitud de movimiento y pueden realizarse de dos a tres veces por semana durante un periodo de 6 semanas en forma de terapia institucional; si hay mejoría en ese momento es posible cambiar a los pacientes a un programa de ejercicio en casa. Las modalidades terapéuticas como 30 estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, del inglés transcutaneous electrical nerve stimulation), el masaje de tejidos profundos y la manipulación también pueden emplearse con rangos variables de éxito. El tratamiento farmacológico incluye antiinflamatorios no esteroides (AINE) que ayudan a reducir la irritación química que rodea la raíz nerviosa afectada. Estos fármacos deben prescribirse durante 10 días y tomarse de forma consistente, no sólo durante los episodios de dolor. Los distintos antiinflamatorios no esteroides tienen una eficacia distinta para cada persona en particular, lo que probablemente dependa de factores genéticos que aún no se han definido, por lo que pedir al paciente que tome diferentes fármacos (ibuprofeno, naproxeno, ácido acetilsalicílico, nabumetona) puede resultar muy eficaz. Los relajantes musculares son coadyuvantes útiles debido a que no son raros la irritación y los espasmos musculares. Se aconseja a los pacientes que complementen los AINE con estos medicamentos, en particular durante la noche, pues pueden ayudarles a dormir mejor. Los narcóticos deben considerarse en cualquier paciente cuyos antecedentes, exploración física y estudios diagnósticos resulten concluyentes para su uso. Si bien debe tenerse en cuenta la preocupación del médico por la dependencia de los narcóticos, estos fármacos son excelentes analgésicos y deben prescribirse para su uso a corto plazo a pacientes con dolor intenso que no responde a los antiinflamatorios no esteroides y relajantes musculares. Los neuromoduladores como gabapentina y pregabalina ayudan a aliviar tanto el dolor como las parestesias y pueden ser una adición útil a los AINE, relajantes musculares y narcóticos. El uso de metilprednisolona, que suele prescribirse en dosis ajustada de forma gradual, se ha documentado con índices de éxito variables. El curso breve y el ajuste gradual de la dosis no se acompañan de los mismos riesgos de crisis addisoniana que puede causar el empleo a largo plazo de esteroides. Las inyecciones a través del foramen, no epidurales, han mostrado que son eficaces para controlar el dolor radicular por los discos herniados. De forma similar a como los medicamentos orales ayudan a controlar la irritación química, la administración local de cortisona ayuda a aliviar el dolor en la raíz del nervio. Si se considera la intervención quirúrgica, por lo general se recomienda hemilaminectomía y discectomía para las herniaciones de disco paracentrales.3 Para lesiones más grandes, puede pensarse en una laminectomía y una discectomía completas. Puntos importantes en el tratamiento • El manejo no quirúrgico de la hernia de disco lumbar es exitoso en la mayoría de los casos.4 • Múltiples medicamentos son eficaces para aliviar el dolor de la hernia del disco lumbar; el fracaso para responder a un medicamento amerita el cambio a otro fármaco. • Las inyecciones a través del foramen son una opción de tratamiento cuando la fisioterapia y los medicamentos no proporcionan suficiente alivio. • El tratamiento quirúrgico suele consistir en hemilaminectomía o laminectomía y discectomía. 31 CURSO CLÍNICO El manejo terapéutico no quirúrgico recomendado depende del paciente, pero 6 a 12 semanas son un tiempo razonable. Los individuos más activos pueden optar por un esquema más intensivo pero más breve antes de considerar la intervención quirúrgica. A los pacientes que no están dispuestos a considerar la cirugía no debe decírseles que su dolor empeorará o que su debilidad avanzará. La parálisis de la extremidad inferior por hernia paracentral del disco es muy poco probable. La cirugía para síntomas radiculares también es una mejor indicación que la intervención quirúrgica para mejorar la debilidad muscular. CUÁNDO REFERIR • Falta de respuesta al manejo no quirúrgico • Déficits neurológicos progresivos • Signos o síntomas de síndrome de cauda equina ICD10 M50.20 Otro desplazamiento de disco cervical, región cervical no especificada M51.26 Otros desplazamientos de disco intervertebral, región lumbar; M51.27 Otros desplazamientos de disco intervertebral, región lumbosacra M51.24 Otros desplazamientos de disco intervertebral, región torácica; M51.25 Otros desplazamientos de disco intervertebral, región dorsolumbar M51.9 Trastorno no especificado de disco intervertebral dorsal, dorsolumbar y lumbosacro M51.36 Otros tipos de degeneración de disco intervertebral, región lumbar; M51.37 Otros tipos de degeneración de disco intervertebral, región lumbosacra M51.04 Trastornos de disco intervertebral con mielopatía, región torácica; M51.05 Trastornos de disco intervertebral con mielopatía, región dorsolumbar M54.30 ciática, lado no especificado Referencias 1. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007;356(22):2245– 2256. 2. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs. nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA 2006;296(20):2451–2459. 3. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine 2008;33(25): 2789–2800. 4. Weber H. The natural history of disc herniation and the influence of intervention. Spine 1994;19(19):2234–2238; discussion 2233. 32 Mujer de 38 años de edad que se presenta al consultorio con lumbalgia que ha empeorado a lo largo de las semanas previas. Recientemente comenzó a jugar tenis y ha estado practicando varias noches a la semana. Siente que la región lumbar está tensa e hipersensible si trata de masajearla. También ha sufrido algunos espasmos que ocurren cuando trata de moverse con rapidez. Está frustrada porque es una persona muy activa y no puede seguir su rutina normal debido al dolor. PRESENTACIÓN CLÍNICA La distensión de la columna lumbosacra o lumbalgia mecanopostural es una entidad clínica muy frecuente que experimenta la mayoría de las personas en algún momento de su vida. La espalda es el sitio anatómico donde se localiza la región lumbar de la columna, la cual está formada por vértebras que se articulan entre sí mediante una serie de ligamentos en sentido anteroposterior y otros elementos anatómicos. Las vértebras y los ligamentos sirven como sitio de unión para los músculos que atraviesan toda la cara dorsal del cuerpo desde el cuello hasta el sacro y permiten el 33 movimiento de la columna en su conjunto y de forma segmentaria, a saber, la columna cervical, torácica y lumbosacra. La lumbalgia mecanopostural o distensión lumbosacra ocurre cuando hay una lesión aguda o crónica de algún elemento anatómico de la parte baja de la espalda debido a microtraumatismos repetitivos en los músculos, los tendones o los ligamentos de la columna lumbosacra. Estas pequeñas lesiones por desgarro o estiramiento pueden provocar inflamación y dolor, pero no desestabilizan la columna.1 Los pacientes pueden presentarse con un episodio agudo de dolor secundario a un traumatismo o a aumento prolongado y persistente de la intensidad y duración de una lumbalgia existente. Por ejemplo, pueden referir que la lumbalgia se inició de forma súbita después de levantarobjetos pesados o tal vez describan un dolor que aumenta de modo consistente en la región lumbar luego de episodios repetidos de levantar objetos pesados. Las personas suelen describir un dolor que se presenta en banda desde el centro de la columna lumbosacra hacia los lados. El dolor se exacerba con el movimiento. También pueden referir opresión a lo largo de la región muscular paraespinosa lumbosacra. Perciben dolor en ciertas posiciones que no necesariamente son consistentes en diferentes pacientes. Un enfermo puede informar dolor al estar sentado, en tanto que otro lo siente al estar de pie. Sin embargo, por lo general existe un patrón del dolor que se exacerba o alivia con ciertos movimientos y posiciones. En ocasiones, los pacientes describen dolor radicular hacia la región glútea y rara vez parestesias que se irradian a la extremidad inferior o manifiestan debilidad de la extremidad inferior que casi siempre se relaciona con el dolor que experimentan. En estos casos, sentarse suele empeorar el dolor, en tanto que ponerse de pie, caminar o recostarse ayuda a aliviarlo hasta cierto punto. Los pacientes que solicitan tratamiento para la distensión lumbosacra por lo general son jóvenes de entre 20 y 50 años de edad. Esta enfermedad es la causa más frecuente de discapacidad en pacientes menores de 45 años de edad.1 Por otro lado, la lumbalgia en adolescentes es rara y justifica una investigación más detallada para descartar enfermedades más graves. Si la lumbalgia está acompañada de síntomas generales como fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso no intencional, puede sugerir una infección o neoplasia tanto en niños como en adultos con lumbalgia. PUNTOS CLÍNICOS • La lumbalgia mecanopostural o distensión de la columna lumbosacra sucede con gran frecuencia en la población general y es causa común de lumbalgia en pacientes de 20 a 50 años de edad. • Puede ocurrir después de una lesión aguda o como un proceso subagudo con dolor que empeora de forma gradual. • El dolor por distensión lumbosacra está relacionado con la actividad. • Los síntomas radiculares son raros en la distensión lumbosacra. DATOS FÍSICOS 34 La exploración física de los pacientes con distensión lumbosacra suele demostrar hipersensibilidad a la palpación de la musculatura paravertebral; rara vez hay dolor en la línea media a lo largo de las apófisis espinosas. La amplitud de movimiento de la espalda a menudo se verá limitada debido al dolor. La exploración neurológica sensorial y motora de todos los pacientes con distensión lumbosacra aislada es normal. Estos enfermos son capaces de apoyarse sobre los talones o los dedos de los pies con dificultad ocasional, pero invariablemente sin pérdida de fuerza. Los reflejos son simétricos y dentro de límites normales. La sensibilidad en todas las distribuciones del nervio periférico también es simétrica y se conserva. Cualquier déficit neurológico en la función periférica motora o sensorial debe alertar al examinador sobre un diagnóstico distinto a distensión lumbosacra. Observar cómo los pacientes cambian de posición –de estar sentados a ponerse de pie o de estar de pie a caminar– es revelador debido a que en ocasiones hay un momento de duda y preocupación por el dolor anticipado en la región de la columna lumbar. Los individuos con distensión lumbosacra pueden tener lumbalgia en la prueba de elevación con la pierna extendida, pero la prueba aún se considera negativa en ausencia de dolor radicular en la pierna, como la que se observa con la hernia de disco L5-S1. ESTUDIOS (DE LABORATORIO, RADIOGRÁFICOS) La utilidad de los estudios diagnósticos de detección para distensión lumbosacra se ha analizado en varios trabajos, la mayoría de los cuales coinciden en que las placas simples ofrecen poco a ningún beneficio para el diagnóstico de distensión de la columna lumbar o sacra. Los estudios con tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética (IRM) a menudo son casi normales o sólo revelan cambios degenerativos característicos para la edad de los individuos. No se recomiendan los estudios de electromiografía o de velocidad de conducción nerviosa para el diagnóstico de la distensión lumbosacra. A menos que no haya mejoría en el curso de 4 a 6 semanas de manejo médico, los estudios que van más allá de la exploración física tienen un valor limitado para diagnosticar la distensión lumbar o sacra. Las placas simples y los estudios con IRM pueden considerarse cuando el paciente sigue experimentando lumbalgia intensa que no responde al manejo médico. NO DEBE PASARSE POR ALTO • Infección de la columna • Tumor de la columna • Síndrome de cauda equina 35 • Fractura vertebral traumática • Fractura sacra por estrés • Nefropatías (p. ej., infección, nefrolitiasis, neoplasia) • Enfermedad pélvica inflamatoria • Aneurisma de la aorta abdominal TRATAMIENTO Aunque el tiempo es probablemente la mejor opción terapéutica para pacientes con distensión lumbosacra, la combinación de fisioterapia y un curso breve de antiinflamatorios no esteroides es la base del tratamiento. Los pacientes pueden beneficiarse de periodos breves de reposo en cama (2 a 4 días) para superar el periodo más agudo de dolor. Sin embargo, se recomienda la movilización temprana y un corsé lumbar, que favorece la comodidad para realizar las actividades cotidianas. La crioterapia y la terapia con calor también pueden aliviar el dolor y los espasmos musculares durante este periodo.1,2 La fisioterapia para la columna lumbar incluye fortalecimiento central, estiramiento y ejercicios de amplitud de movimiento. Puede recomendarse dos a tres veces por semana durante un periodo de 6 semanas, momento en el cual es posible cambiar a los pacientes a un programa de ejercicio en casa. Se prescriben antiinflamatorios no esteroides durante 10 días y deben tomarse de forma consistente, no sólo durante los episodios de dolor. Los relajantes musculares son un coadyuvante útil porque no es raro que haya irritación y espasmos musculares, en particular durante la noche. Si bien debe considerarse la preocupación del médico por la dependencia de los narcóticos, son excelentes analgésicos y deben prescribirse para uso a corto plazo en pacientes con dolor intenso que no responde a los antiinflamatorios no esteroides y relajantes musculares, aunque empléandose de forma juiciosa. Los narcóticos deben proporcionarse según se requiera en lugar de con un horario de cada 4 o 6 horas. La administración de metilprednisolona para distensión lumbosacra ha mostrado resultados inconsistentes, por lo que no suele considerarse como opción terapéutica de primera línea en pacientes con este padecimiento. Las inyecciones en los puntos disparadores pueden ser benéficas en individuos que no responden a los medicamentos orales. La acupuntura, la manipulación quiropráctica y el yoga han mostrado que son hasta cierto punto eficaces para el tratamiento de la distensión de la columna lumbosacra. Puntos importantes en el tratamiento • La distensión lumbosacra es un trastorno autolimitado. • La fisioterapia, los antiinflamatorios no esteroides y los relajantes musculares pueden aliviar los síntomas mientras se espera la resolución del cuadro clínico. • Los narcóticos deben usarse de forma juiciosa. 36 • La acupuntura, la manipulación quiropráctica y el yoga pueden ser tratamientos eficaces. • La cirugía no tiene papel alguno en la distensión lumbosacra aislada. CURSO CLÍNICO El manejo no quirúrgico recomendado depende del paciente, pero 6 semanas es un tiempo razonable. Si el dolor no mejora al menos 50% durante este periodo, entonces deben efectuarse estudios diagnósticos adicionales para excluir causas más insidiosas de lumbalgia, incluidos anormalidades anatómicas, herniaciones de disco, tumores o infecciones. CUÁNDO REFERIR • Fracaso del tratamiento no quirúrgico por al menos 6 semanas • Déficits neurológicos progresivos • Síntomas sugestivos de tumor o infección en la columna ICD10 S33.5XXA Esguince de ligamentosde columna lumbar, contacto inicial Referencias 1. Graw BP, Wiesel SW. Low back pain in the aging athlete. Sports Med Arthrosc Rev 2008;16(1):39–46. 2. Lawrence JP, Greene HS, Grauer JN. Back pain in athletes. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:726–735. 37 Mujer de 71 años de edad que se presenta con lumbalgia y dolor en la nalga que se irradia a ambas piernas. La lumbalgia ha estado presente durante años, pero el dolor en las piernas apareció hace 6 meses y ha empeorado. Presenta problemas para cuidar de sí misma porque no puede estar de pie o caminar por periodos prolongados sin sufrir dolor intenso. PRESENTACIÓN CLÍNICA La estenosis lumbar degenerativa o conducto lumbar estrecho (CLE) se caracteriza por dolor de la espalda y la pierna causado por constricción (estenosis) del canal espinal. Este estrechamiento por lo general es un trastorno degenerativo producido por una combinación de varios factores, como protrusión del disco intervertebral e hipertrofia del ligamento amarillo y las facetas articulares, lo que provoca compresión de los elementos neurales, con dolor resultante en la nalga que se irradia hacia la pierna.1 Los síntomas de estenosis degenerativa de la columna no suelen manifestarse antes de la quinta o sexta década de vida. La estenosis de la columna lumbar también puede ser del desarrollo, idiopática o una consecuencia de otras enfermedades óseas metabólicas, como osteopetrosis o acondroplasia. La estenosis lumbar a menudo es progresiva y gradual con compresión del saco dural y las raíces nerviosas; en casos raros llega a comprimir la cauda equina. La 38 mayoría de las personas con estenosis lumbar pueden manejarse con tratamiento conservador, sin medios quirúrgicos.2 Sin embargo, la cirugía con el objetivo de descompresión con o sin fusión se reserva para paciente en quienes fracasa el tratamiento no quirúrgico. La cirugía para pacientes bien seleccionados suele conducir a una mejoría tanto a corto como a largo plazo.3 La médula espinal pasa en sentido craneocaudal a distal hasta más o menos el primer nivel lumbar. Ahí termina en el cono medular, a partir del cual se extienden las raíces nerviosas. Se dice que el grupo de raíces nerviosas lumbosacras distales a L2 es similar a la cola de un caballo y por tanto se conoce como “cauda equina”. La cauda equina está albergada dentro del saco dural en el canal espinal lumbar. El canal espinal es el espacio formado por el disco y el cuerpo vertebral al frente, la lámina y los pedículos a los lados, y las facetas y apófisis espinosas en la parte posterior. En la región lumbar, el área transversal del canal normalmente es de 100 mm2, un espacio típicamente más que adecuado para los nervios (fig. 3-1). Se especula que la estenosis lumbar inicia con inestabilidad sutil entre las vértebras. El organismo, en un esfuerzo por proporcionar estabilidad adicional, hipertrofia el ligamento amarillo y las facetas articulares. Por desgracia, este proceso compensatorio comprime las estructuras neurales, causando tanto compresión mecánica como irritación química a los nervios (fig. 3-2). Es factible el desarrollo de una compresión de los elementos neurales cuando el área transversal del canal disminuye a menos de 75 mm2.4 Con la compresión pueden desarrollarse los síntomas, que incluyen lumbalgia, dolor irradiado a la nalga y la pierna, adormecimiento, cosquilleo en la extremidad y debilidad.5 Aunque muchos pacientes con estenosis espinal describen “dolor en la cadera”, al preguntárseles de forma específica sobre dolor radicular en la nalga y la extremidad inferior se puede distinguir entre la estenosis lumbar sintomática y la artrosis primaria de la cadera, que suele presentarse con dolor en la ingle. Por otro lado, los cambios posturales pueden tener un efecto significativo sobre la intensidad del dolor. El caminar y ponerse de pie tienden a exacerbar el dolor, en tanto que sentarse proporciona alivio gradual. Los pacientes casi invariablemente informan resistencia limitada y se quejan de incapacidad para caminar las distancias habituales sin sufrir dolor o fatiga. Con frecuencia notan que empujar un carrito de supermercado alivia el dolor, debido a que la flexión hacia adelante permite que el canal espinal lumbar y los forámenes se abran. Este tipo de dolor se denomina claudicación neurógena. La claudicación neurógena en ocasiones se llama “seudoclaudicación” para distinguirla de la “claudicación clásica”, que es un trastorno similar de dolor en la pierna causado por insuficiencia vascular. Dado que tanto la estenosis espinal como la insuficiencia vascular se relacionan con el envejecimiento, no es raro que los pacientes presenten ambos trastornos. La distinción entre la claudicación neurógena y la vascular tiene importancia clínica porque las opciones de tratamiento son distintas para cada trastorno6 (tabla 3-1). 39 FIGURA 3-1. A: IRM axial ponderada en T1 que muestra una columna lumbar normal, con espacio suficiente para los nervios en el canal espinal. B: IRM sagital ponderada en T2 que muestra también un espacio normal en el canal de la columna lumbar. El síndrome agudo de cauda equina amerita un análisis especial dentro de la categoría de estenosis lumbar, dado que constituye una urgencia quirúrgica. El síndrome de cauda equina se define como una pérdida de la función motora y sensorial en la extremidad inferior, pérdida de control vesical e intestinal y déficit sensorial perineal (“anestesia en silla de montar”) debido a la compresión intensa de las raíces nerviosas dentro del saco dural por debajo del nivel de la médula espinal. FIGURA 3-2. A: IRM axial ponderada en T1 que muestra estenosis de la columna lumbar, con hipertrofia del ligamento amarillo y facetas articulares que estrechan el espacio del canal y comprimen los nervios. B: IRM sagital ponderada en T2 que muestra también estenosis de la columna lumbar. En la vista sagital, la protrusión del 40 disco intervertebral puede identificarse con facilidad. Los signos y síntomas de síndrome de cauda equina incluyen una progresión de déficits neurológicos en corto tiempo. El gasto urinario normal a lo largo de 8 horas excede la capacidad de la vejiga, por lo que el primer síntoma que suele percibirse en la cauda equina es la retención urinaria. Aunque el síndrome de cauda equina casi siempre es resultado de un disco herniado agudo, fractura o masa en crecimiento (p. ej., tumor o hematoma), la estenosis lumbar presente por un tiempo prolongado en casos raros puede presentarse con un inicio insidioso de los síntomas de cauda equina.7 PUNTOS CLÍNICOS • La estenosis lumbar se caracteriza por claudicación neurógena, con dolor que se irradia a la nalga y la pierna, dependiente de la postura causada por la compresión lumbosacra de las raíces nerviosas. • El dato clínico clave de “dolor en la cadera” debe analizarse cuidadosamente para diferenciar el dolor radicular en la extremidad inferior del dolor intraarticular en la ingle. • El síndrome de cauda equina implica pérdida de función sensoriomotora en la extremidad inferior, anestesia en silla de montar y disfunción vesical e intestinal. EXPLORACIÓN La exploración física de los pacientes con estenosis lumbar puede revelar cierta declinación en la discriminación de dos puntos en las extremidades inferiores, pero la sensación al tacto ligero suele estar bien conservada. Los reflejos pueden estar disminuidos, aunque esto es un dato inespecífico. Es posible que los pacientes reproduzcan el dolor en el consultorio al extender la columna lumbar y mantener esa posición durante cierto tiempo. Pueden caminar con la columna flexionada, usando un bastón o una andadera que les ayuda a mantener esa postura. En términos generales, los pacientes con estenosis lumbar suelen tener datos normales en la exploración física. Dada la edad de muchos de estos pacientes y el potencial de coexistencia con otros trastornos médicos que provocan confusión, es prudente realizar también una 41 exploración física general. Verificar la amplitudde movimiento de la cadera ayuda a distinguir entre una patología de la articulación de la cadera y una patología de la columna. Debe ponerse especial atención a la palpación de los pulsos pedios distales y la valoración de cambios en la piel que sugieran diabetes o insuficiencia vascular. ESTUDIOS (DE LABORATORIO, RADIOGRÁFICOS) Las radiografías de la columna lumbar proporcionan un buen panorama general del grado de enfermedad degenerativa y pueden descartar otras fuentes de dolor lumbar tales como fracturas por compresión, espondilolistesis o tumores. Los datos radiográficos frecuentes de la estenosis de la columna lumbar incluyen osteofitos vertebrales, esclerosis de la placa terminal, estrechamiento del espacio discal, hipertrofia facetaria y pérdida de la lordosis lumbar. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) son el mejor estudio diagnóstico para valorar la estenosis lumbar. La hipertrofia del ligamento amarillo, la hipertrofia facetaria y el abombamiento del disco contribuyen todos ellos a la compresión del saco tecal y la estenosis central puede observarse bien en las IRM. La mielografía por tomografía computarizada sigue teniendo valor diagnóstico, en particular en pacientes en los que no puede obtenerse IRM, aunque este estudio requiere la inyección de contraste en el canal medular, lo cual no carece de riesgos. No se requiere contraste intravenoso para las IRM a menos que se sospeche un tumor o infección, o que el paciente tenga aplicados sistemas metálicos de instrumentación de columna. La estenosis de la columna puede clasificarse de acuerdo con su causa probable de presentación como estenosis primaria del desarrollo (como resultado de pedículos acortados), secundaria (causada por alteraciones como la acondroplasia), degenerativa y postraumática, entre otras.9 La estenosis de la columna con frecuencia se describe por el nivel anatómico del canal de la columna afectado. Además de la estenosis central, se han descrito la estenosis del receso lateral y la estenosis de la región lateral al saco dural, pero medial al pedículo en la que la raíz nerviosa pasa para poder salir del agujero neural, la cual es causada por una combinación de hipertrofia facetaria y del ligamento amarillo.10 En casos de estenosis moderada, la especificidad clínica de la IRM es baja debido a que muchas personas sintomáticas presentan estenosis del canal por espondilosis relacionada con la edad. Se ha observado que los datos de estenosis lumbar en las IRM están presentes en aproximadamente 20% de los individuos asintomáticos de 60 a 80 años de edad.11 Si los síntomas y datos radiográficos no se correlacionan, deben investigarse otros posibles diagnósticos. Los estudios electromiográficos y de conducción nerviosa son específicos y moderadamente sensibles para estenosis lumbar, pero sus resultados no se correlacionan con dolor o discapacidad futuros.12 Estos estudios permiten diferenciar las neuropatías periféricas de la estenosis lumbar sintomática. El índice tobillo- braquial (ITB) y las pruebas de registro del volumen de pulso (RVP) revelan 42 enfermedad vascular periférica importante. NO DEBE PASARSE POR ALTO • Enfermedad vascular periférica • Neuropatía diabética • Mielopatía cervical • Aneurisma aórtico • Osteoartrosis de la cadera o la rodilla • Tumor sacro • Infección de la columna • Esclerosis lateral amiotrófica TRATAMIENTO A menudo el mejor abordaje para la estenosis lumbar degenerativa es primariamente el tratamiento no quirúrgico. Si bien muchos pacientes siguen experimentando dolor radicular o parestesia a pesar de participar en un programa de tratamiento supervisado, la mayoría presenta cierta mejoría en su capacidad para caminar y su estado físico general.13 La fisioterapia para la estenosis de la columna lumbar se enfoca en el mejoramiento de la flexibilidad y el fortalecimiento de los músculos de la columna y los músculos abdominales. Los antiinflamatorios no esteroides y los relajantes musculares pueden ser eficaces para el alivio del dolor, y los neuromoduladores como gabapentina y pregabalina pueden serlo para el dolor radicular y las parestesias.14 Los neuromoduladores pueden causar delirio leve en pacientes mayores de 70 años de edad. Los corticoesteroides orales y los narcóticos son benéficos para los episodios agudos e incapacitantes de dolor. Es posible que los antidepresivos tricíclicos sean útiles en pacientes con dolor crónico y neurógeno. Las inyecciones epidurales de esteroides (IEE) pueden proporcionar beneficios antiinflamatorios locales, pero en pacientes con estenosis grave la colocación de la aguja en el espacio epidural, incluso con guía fluoroscópica, puede ser un reto técnico.15 Estas inyecciones habitualmente son aplicadas por un médico especialista en manejo del dolor en una serie de tres inyecciones.16 El objetivo del tratamiento quirúrgico para la estenosis de la columna se centra en la descompresión: retirar la lámina, el ligamento amarillo hipertrófico y las facetas hipertróficas.17 En pacientes con inestabilidad preexistente (debido a que la columna puede desestabilizarse por la descompresión amplia), puede añadirse un procedimiento de fusión posterior primaria a la descompresión. Por otro lado, la integridad de las facetas se ha usado de forma tradicional como un marcador sustituto de estabilidad, puesto que la remoción de > 50% de cada faceta ha mostrado que 43 produce inestabilidad en especímenes cadavéricos.18 Para el síndrome de la cauda equina se recomienda descompresión urgente, ya que minimizar la duración de la compresión mejora el potencial de recuperación. Puntos importantes en el tratamiento • La mayoría de los pacientes obtendrá cierto alivio sintomático con medicamentos y fisioterapia. • Las IEE tienen propiedades antiinflamatorias locales. • El tratamiento quirúrgico se dirige a descomprimir los niveles afectados de la columna. • El síndrome de cauda equina justifica la descompresión quirúrgica urgente. • Es más factible obtener resultados favorables de la descompresión quirúrgica si la molestia principal es dolor de la nalga y la pierna, no lumbalgia. CURSO CLÍNICO Tanto las opciones de tratamiento médico como las quirúrgicas permiten una mejoría significativa de los síntomas iniciales en pacientes con estenosis lumbar degenerativa sintomática.19 Los estudios a corto plazo relacionados con los beneficios de las IEE son controversiales.20,21 Las inyecciones transforaminales suelen ser útiles para el dolor radicular unilateral y las parestesias, y diversos estudios han mostrado su beneficio sobre las inyecciones interlaminares.22 Los estudios clínicos a largo plazo han mostrado una correlación entre la inestabilidad lumbar, o espondilolistesis, y la estenosis recurrente.23 Los pacientes con estenosis lumbar en el marco de espondilolistesis degenerativa han obtenido mejores resultados clínicos con descompresión y fusión que con sólo descompresión.24-26 Sin embargo, los beneficios de la fusión deben sopesarse frente al riego de una operación más prolongada e invasiva.27-29 Múltiples estudios clínicos han comparado el manejo no quirúrgico con el quirúrgico para la estenosis lumbar sintomática, y la mayoría apoya que existe mejoría en el dolor y la función mediante la intervención quirúrgica.30 Estudios clínicos amplios más recientes reiteran estos datos previos y señalan los beneficios de la intervención quirúrgica para pacientes que no responden al manejo no quirúrgico.31 Es más factible obtener resultados favorables de la descompresión quirúrgica si la molestia principal es el dolor en la nalga y la pierna, no la lumbalgia. La descompresión lumbar es el estándar de atención quirúrgica para el tratamiento de la estenosis de la columna, con la adición de fusión en casos en los que la inestabilidad es un tema preocupante. CUÁNDO REFERIR • Fracaso del tratamiento no quirúrgico • Déficits neurológicos progresivos • Síndrome de cauda equina (referir con urgencia) 44 • Infección o neoplasia de la columnaICD10 M48.00 Estenosis vertebral, localización no especificada M48.06 Estenosis vertebral, región lumbar M48.08 Estenosis vertebral, regiones sacra y sacrococcígea M43.8X9 Otras dorsopatías deformantes especificadas, localización no especificada; M53.9 Dorsopatía no especificada Referencias 1. Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, Yong-Hing K, et al. Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis. Spine 1978;3(4):319–328. 2. Johnsson KE, Rosén I, Udén A. The natural course of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop Relat Res 1992;(279):82–86. 3. Javid MJ, Hadar EJ. 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Hebela 49 Varón de 74 años de edad con episodios recurrentes y de larga duración de lumbalgia; ha notado irradiación ocasional a las nalgas, parte posterior de la pantorrilla y lateral del pie. Sus síntomas han presentado reincidencias y recurrencias a lo largo de varios años. Ha podido funcionar razonablemente bien con restricciones en su actividad, pero nunca libre de dolor. Sus últimos 6 meses han sido extremadamente incómodos y no ha experimentado alivio alguno. El trastorno se manifiesta en la espalda, con dolor urente hacia el muslo. Los medicamentos antiinflamatorios han tenido una eficacia mínima y él se resiste a tomar narcóticos. Sus radiografías e imágenes por resonancia magnética (IRM) muestran afección grave multinivel. PRESENTACIÓN CLÍNICA La escoliosis degenerativa del adulto es un problema complejo debido a una combinación de factores, a saber, artritis en las articulaciones facetarias, degeneración de los discos y osteoporosis. La resultante de la aplicación de fuerzas asimétricas hace que las vértebras se acomoden sobre sí mismas de forma desigual, giren y creen una curvatura de la columna (fig. 4-1). La curvatura incrementa la aplicación de más fuerza en direcciones asimétricas que van aumentando sobre la parte cóncava de la 50 curva. A medida que la curva aumenta, las fuerzas aumentan y aceleran el proceso. Con frecuencia hay una pérdida relacionada de la lordosis lumbar normal que produce el síndrome de espalda plana. Los pacientes prefieren caminar flexionados y apoyarse en un carrito del supermercado (signo del carrito de supermercado) y los intentos por caminar erguido provocan dolor anterior en la ingle por hiperextensión de las caderas y aumento de la lumbalgia. También puede verse que el signo del carrito de supermercado alivia la seudoclaudicación por estenosis de la columna. Cada segmento de la columna incluye dos facetas, la posterior y la anterior del disco. Cada una de estas estructuras puede desarrollar cambios degenerativos. Si hay cambios degenerativos asimétricos en las facetas y colapso asimétrico del disco, se produce angulación lateral, deformidad rotacional y cifosis relativa que va en aumento. Los cambios hipertróficos secundarios pueden provocar estenosis en los forámenes y recesos centrales. Este trastorno se relaciona con el envejecimiento y suele ocurrir en pacientes mayores de 65 años de edad, aunque el proceso inicia bastante antes de esta edad. Los factores de predisposición pueden incluir lesión lumbar previa, herniación de discos, cirugía previa de la espalda y osteoporosis. Puede ser más frecuenteen mujeres y tener una base familiar genética. Los antecedentes revelan episodios intermitentes de lumbalgia significativa que avanza a lo largo de décadas y crea gradualmente una mayor discapacidad. Al inicio, el dolor puede estar localizado en la región lumbar. Sin embargo, a medida que aumentan los cambios estructurales y la curvatura, habrá irritación de la raíz nerviosa, lo que provoca síntomas en la pierna, el pie o ambos. Estos pueden incluir dolor que se irradia a la nalga o las piernas con la actividad, adormecimiento, ardor o debilidad. Los síntomas de irradiación varían según la raíz nerviosa afectada. Por desgracia, el problema puede estar generalizado, involucrar varias vértebras lumbares y crear diversos síntomas que son difíciles de localizar. Los segmentos afectados con mayor frecuencia son de la distribución L4-5, por lo general en el lado cóncavo. Además, el estrechamiento del canal central produce estenosis de la columna, con la sintomatología adicional de seudoclaudicación. PUNTOS CLÍNICOS • En personas mayores • Progresiva • Cambios estructurales que incluyen pérdida de la lordosis lumbar • Disminución de la estatura • Pinzamiento costal a la cresta iliaca • Síntomas difusos en región lumbar, nalgas y piernas 51 FIGURA 4-1. Radiografía AP de pie que muestra cambios degenerativos difusos y escoliosis en la columna lumbar. DATOS FÍSICOS La exploración física puede variar de cambios mínimos hasta deformidad franca de la columna. Los datos pueden incluir posición hacia un lado, curvatura palpable de las apófisis espinosas, pérdida de la lordosis lumbar, disminución de la altura y ubicación de las costillas, más cercana a la cresta iliaca del lado concavo. Los datos neurológicos pueden ocurrir con mayor irritación de la raíz nerviosa y dependen del nivel de afección máxima. 52 FIGURA 4-2. Tomografía axial computarizada (TAC) que muestra importantes cambios degenerativos en las articulaciones facetarias y el disco. FIGURA 4-3. IRM que muestra cambios importantes en la columna lumbar. Debido a la curvatura, no todos los segmentos pueden apreciarse en una imagen. ESTUDIOS (DE LABORATORIO, RADIOGRÁFICOS) 53 Los estudios que pueden ser útiles incluyen placas simples, tomografía computarizada (TC) y valoración de densidad mineral ósea (figs. 4-2 a 4-4). El primer estudio importante son las placas radiográficas anteroposteriores y lateral de la columna lumbar y toracolumbar con el paciente de pie. Estas demostrarán la curvatura de la columna, el contorno sagital, la presencia de afección artrítica importante a múltiples niveles de las articulaciones facetarias, estrechamiento del espacio entre discos y formación variable de espolones. En el punto máximo de la curva, estos cambios serán más pronunciados. Las IRM y TC de la columna lumbar mostrarán el grado de estrechamiento del canal espinal y el atrapamiento de la raíz nerviosa, y definirán mejor los segmentos más afectados. FIGURA 4-4. IRM del canal espinal lumbar. La discografía tiene un valor limitado para determinar los segmentos con mayor afección si va a considerarse una cirugía debido a la afección multinivel de este proceso. Deben considerarse estudios de densidad ósea, dado que la presencia de osteoporosis y osteomalacia puede acelerar la progresión de los síntomas, es tratable e influye sobre la toma de decisiones quirúrgicas. Los estudios hematológicos sistemáticos son importantes para descartar formas relacionadas de artritis y otras causas de lumbalgia no vinculadas con escoliosis, como enfermedades neoplásicas. NO DEBE PASARSE POR ALTO • Síndrome de cauda equina con bloqueo completo del segmento lumbar inferior • Tumor metastásico enmascarado por artritis persistente • Infecciones en el espacio discal 54 • Mieloma múltiple • Farmacodependencia • Osteomalacia TRATAMIENTO Y CURSO CLÍNICO El tratamiento de la escoliosis lumbar degenerativa de inicio en el adulto es problemático y dificil.1 Siempre debe iniciarse con tratamientos no quirúrgicos. En términos generales, los síntomas son de naturaleza cíclica y aumentan y disminuyen con el tiempo, pero por desgracia también avanzan paulatinamente. Se recomienda el ejercicio diario con atención al fortalecimiento de la musculatura central y paravertebral o un aumento de la actividad hasta el punto en que sea tolerable. La medicación debe iniciarse con paracetamol en dosis de hasta 1 000 mg cuatro veces al día. Con frecuencia se recomiendan medicamentos antiinflamatorios, pero deben usarse con precaución en los ancianos debido a la frecuencia de efectos adversos gastrointestinales. Gabapentina o pregabalina pueden ayudar al alivio del dolor en la raíz nerviosa. En ocasiones, varios fármacos antidepresivos son útiles, tal vez por la modificación de la percepción central del dolor. El uso de ortesis tiene utilidad limitada y tiende a ser incómodo. Las inyecciones de esteroides epidurales en las facetas articulares, la rizotomía dorsal para la denervación de las facetas y los bloqueos de las raíces nerviosas pueden ofrecer cierto beneficio, pero rara vez proporcionan alivio a largo plazo y tienen poco respaldo en la literatura. Desde luego que existe una enorme gama de tratamientos de medicina alternativa para el problema frecuente o frustrante de la lumbalgia. El manejo quirúrgico incluye una o la combinación de estabilización de la columna y descompresión de las raíces nerviosas afectadas. La estabilización puede ser anterior en el espacio discal, posterior con diferentes posibilidades de instrumentación o una combinación de ambas. Evidentemente, estas opciones se ven comprometidas si hay osteoporosis, ya que se dificulta la fijación de los dispositivos de estabilización, además de complicar la determinación de cuáles niveles de compresión de la raíz nerviosa son más sintomáticos y requieren tratamiento. Elegir la mejor alternativa quirúrgica es difícil debido a las múltiples opciones, la información heterogénea presentada en la literatura médica y la falta de datos a largo plazo. La cirugía de múltiples niveles en este grupo de mayor edad por desgracia va acompañada de un elevado índice de complicaciones. El paciente debe estar enterado de la relación riesgo frente a beneficio de los objetivos posiblemente limitados por alcanzar (figs. 4-5 a 4-7). 55 FIGURA 4-5. IRM posoperatoria que muestra poliéster éter cetona (PEEK, del inglés polyether ether ketone), un espaciador de polímero sintético llenado con injerto óseo para inducir artrodesis entre las vértebras. A la fecha, los tratamientos conservadores son la primera, segunda y tercera líneas de atención. Sólo los pacientes más resistentes deben considerarse para cirugía. Los resultados dependen de la gravedad de la alteración, grado de osteoporosis y número de niveles por fusionar. En términos generales, el 70% de los casos puede lograr una respuesta buena o excelente cuando se comprenden los objetivos limitados. 56 FIGURA 4-6. TAC posoperatoria que también muestra espaciador PEEK. FIGURA 4-7. Imagen transversal posoperatoria que muestra espaciador PEEK a través del espacio discal. Puntos importantes en el tratamiento • Los tratamientos conservadores se usan de inicio y por lo general controlan a la mayoría de los pacientes. • Iniciar con paracetamol antes de intentar con antiinflamatorios. • Usar analgésicos no narcóticos. • Fisioterapia enfocada en el fortalecimiento central, evitando la extensión. • Aumento de la actividad física y acondicionamiento general. • Considerar inyecciones facetarias. CUÁNDO REFERIR • Fracaso de un tratamiento conservador extenso • Progresión rápida de la curvatura • Nuevos déficits neurológicos • Anormalidades de la marcha y el equilibrio ICD10 M41.20 Otra escoliosis idiopática, localización no especificada M41.00 Escoliosis idiopática infantil, localización no especificada M41.00 Escoliosis idiopática infantil, localización no especificada M96.5 Escoliosis posradiación M41.30 Escoliosis toracógena, localización no especificada
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