Pie equino varo / Pé equino

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL PARAGUAY - UCP 
PEDRO JUAN CABALLERO 
MEDICINA 
 
 
 
MERLYKEN GLENDA FERREIRA BRITO 
 
DR. JOSÉ LUIS BERNAL GUILLÉN 
PERÍODO: 7º SECCIÓN: F 
 
 
 
 
PIE EQUINO VARO: PIE BOT 
ORTOPEDÍA Y TRAUMATOLOGÍA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PARAGUAY 
2021 
 
 
Sumario 
OBJETIVOS ............................................................................................................................. 3 
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 4 
DESARROLLO ........................................................................................................................ 4 
CONCLUSIÓN ....................................................................................................................... 10 
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................... 11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
OBJETIVOS 
OBJETIVOS GENERALES 
Presentar el concepto del pie bot, sus clasificaciones y tratamiento. 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
• Describir que es el pie equino (pie bot). 
• Demonstrar su epidemiologia y los principales factores causales. 
• Describir el tratamiento más usado en los días actuales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
1. INTRODUCCIÓN 
El pie bot también es conocido como pie equino varo, talipes equinovarus, o 
estrefopodia es una evolución hacia una deformidad compleja en la extremidad inferior, que 
afecta tanto la macha cuanto la calidad de vida del paciente. Es una deformidad congénita del 
pie y la pierna, caracterizada por equino y varo del retropié, aducción del antepié y supinación 
del medio pie. Su descripción más antigua fue encontrada en el siglo XII a.C., en momias y 
pinturas de tumbas egipcias. A seguir será abordado su definición, epidemiologia, etiología, 
clasificación, anatomía patológica, diagnóstico y tratamiento. 
 
2. DESARROLLO 
DEFINICIÓN 
El pie bot es una deformidad compleja de la extremidad inferior. Es una combinación 
entre factores genéticos y ambientales. E puede ser caracteriza por cuatro deformidades 
estructurales en el pie y el tobillo, las cuales son: cavo del medio pie, aducto del antepié, varo 
del retropié y tobillo equino (CAVE). Estas deformidades son producidas por una hipoplasia y 
acortamiento de los compartimentos musculares de la pantorrilla. En cuanto eso, las 
deformidades óseas se presentan solamente en los casos inveterados. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Entre 0,8-6 por 1000 nacidos vivos presentan el pie bot, haciendo con que se torne la 
malformación congénita más frecuente en las extremidades inferiores del ser humano. 
En torno de 80% de los casos de pie bot son defectos congénitos aislados, que poseen 
una etiología idiopática. Los 20% restante están relacionados a las malformaciones asociadas, 
anomalías cromosómicas y síndromes genéticos. 
Personas de raza negra de sudafricanos y polinesios presentan una mayor incidencia, 
con aproximadamente 6 por 1000 nacidos vivos. En la Australia, la población aborigen presenta 
una mayor prevalencia, con 3,49 por 1000 nacidos vivos. La población japonesa es la que 
presenta una menor incidencia, con 0,87 por 1000 nacidos vivos. 
Además, es más frecuente, cerca de tres veces más, en los hombres que en las mujeres. 
En torno de 50% de los casos el pie bot se presenta de forma bilateral; cuando es unilateral, la 
afectación del pie derecho se torna más frecuente. 
 
5 
 
 
ETIOLOGIA 
La etiología del pie bot es multifactorial, contando con factores intrínsecos y extrínsecos. 
a) Factores intrínsecos 
Los análisis presentan un modelo multifactorial oligogénico, en la variación en 
múltiples genes influenciados por factores ambientales desempeña un papel causal. Sugieren 
que estos genes son responsables por activar una detención en el desarrollo normal de la yema 
de la extremidad a las cinco semanas de gestación. Aún no hay establecido un patrón de 
herencia, ni hay identificado un único gene relacionado con la enfermedad del pie equino. 
Según estudiosos, la incidencia es de 17 veces mayor en familiares de primer grado y cerca de 
6 veces mayor en familiares de segundo grado, cuando comparado con la población normal. En 
relación a los gemelos monocigóticos, la concordancia es de 33% y de 3% en los gemelos 
dicigóticos. Por definición, el pie equino es idiopático 
 
b) Factores extrínsecos 
Un papel de gran importancia es desarrollado por fatores ambientales. La amniocentesis 
temprana (< 13 semanas de gestación) presento un mayor riesgo de pie equino en comparación 
con la amniocentesis a mitad de la gestación, o del examen de vellosidades coriónicas. En 
relación al oligohidramnios en un periodo gestacional critico también puede presentar algún 
daño para el desarrollo de los pies. 
La exposición al humo del cigarrillo durante el periodo gestacional es otro factor que 
presenta riesgo independiente para el pie equino. Así también, como las infecciones virales 
estacionales. Existe una cierta relación entre la edad materna, el número de hijos y la educación; 
un estudio presento una mayor incidencia de pie bot entre mujeres con educación superior. 
 
CLASIFICACIÓN DEL PIE BOT 
Según su etiología en: 
a) Congénito o idiopático: presentación más frecuente y en forma aislada; 
b) Teratológico: cuando está asociado con enfermedades neuromusculares (espina bífida 
y mielomeningocele); 
c) Sindrómico: asociado con anormalidades genéticas y otros procesos patológicos 
(artrogriposis, síndrome de Larsen y síndrome de Moebius); 
6 
 
d) Posicional: pie relativamente normal que se mantuvo en una posición anormal dentro 
del útero. Es habitualmente de corrección más sencilla. 
 
Según Dimeglio: 
El introdujo su clasificación del pie bot en 1995. Son cuatro tipos en base a cuatro 
parámetros, en el plano sagital y horizontal. La clasificación enfatiza el reducible de la 
deformidad ante las maniobras manuales. 
Plano sagital: se debe evaluar el grado de equino y el grado de varo. 
Plano horizontal: se evalúa el grado de rotación interna del complejo calcáneo-tarsiano y la 
aducción del antepié en relación con el retropié. 
A estos parámetros se le otorga una puntuación de 1 a 4. Con eso, se debe añadir un 
punto ante la presencia de cada uno de los siguientes hallazgos: pliegue medial, pliegue 
posterior, posición en cavo e hipertonía global, siendo la puntuación máxima de 20 puntos. 
Clasificación según el resultado: 
a) Pie benigno o blando (pies que pueden reducirse por completo): 1-5 puntos. 
b) Pie moderado o blando-rígido (pies que se pueden reducir, pero son parcialmente 
resistentes): 5-10 puntos. 
c) Pie grave o más rígido que blando (pies se pueden reducir parcialmente): 10-15 
puntos. 
d) Pie extraordinariamente grave o rígido (pies prácticamente imposibles de reducir): 
15-20 puntos. 
 
Según Pirani: 
Se usa para evaluar la gravedad inicial y el progreso del tratamiento del pie equino con 
el método de Ponseti. Permitiendo reconocer el momento adecuado para llevar a cabo la 
tenotomía del tendón Aquiliano. 
Está relacionado a presencia de 6 signos clínicos: 3 a nivel del medio pie (Borde lateral curvado, 
pliegue medial, cobertura de la cabeza del talo) y 3 a nivel del del retropié (Pliegue posterior, 
equino rígido, talón vacío). 
Cada uno de los signos clínicos es puntuado en tres grados: 
a) Normal: 0 cero. 
b) Moderadamente anormal: 0,5. 
c) Severo: 1. 
 
7 
 
Según Ponseti International Association: 
a) No tratado: pies que no han sido manipulados. 
b) Recidivado: pies en los que algún componente de la deformidad recidiva después de 
una corrección completa. 
c) Atípicos: pies que no responden de manera convencional al tratamiento y en los que se 
necesitamodificar el protocolo para obtener la corrección. 
d) Resistentes: pies muy rígidos que no responden bien a la manipulación y enyesado. 
e) Sindrómico: pies asociados a otras deformidades (artrogriposis o mielomeningocele). 
 
ANATOMIA PATOLOGICA 
El pie equino es caracterizado por cuatro deformidades estructurales en el pie y el tobillo: 
a) Cavo: aumento en el arco longitudinal del pie. 
b) Aducto: reducción de la parte anterior. 
c) Varo: (supinación) girando la superficie plantar hacia el interior con la bajada del borde 
exterior. 
d) Equino: flexión plantar del pie. 
 
Figura 1 – Deformidades en el pie. 
 
Algunas alteraciones presentes en los portadores del pie equino pueden ser: 
• Músculos de la pantorrilla: adelgazados y las estructuras mediales más tensas que las 
laterales en la pierna. 
• Tendones de los músculos peroneo corto y largo: elongados. 
8 
 
• Tendón del tibial posterior: engrosado, acortado y fibroso. 
• Tendones del flexor hallucis longus y flexor largo de los dedos: acortados en grados 
más severos de deformidad. 
• Tendón del tibial anterior y el extensor largo del hallux: medializados. 
• Ligamento deltoideo: engrosado y corto, inmerso en una masa fibrosa que lo une a otras 
estructuras (tendón del tibial posterior, el flexor largo del hallux y el flexor largo de los 
dedos). 
• En la microestructura de los ligamentos, las fibras colágenas son onduladas, cortas y 
hay mayor celularidad. 
 
DIAGNÓSTICO 
El diagnóstico prenatal del pie bot se realiza a una edad gestacional media de 22 
semanas. Cerca de 10-20% de los casos diagnosticados como pie equino prenatalmente pueden 
corresponder a un pie normal o un pie posicional que requiere un tratamiento mínimo. En la 
evaluación de un recién nacido con pie de bot, es importante saber los antecedentes familiares, 
la historial gestacional y el tipo de parto. 
El diagnóstico es realizado de forma clínica con la presencia de la deformidad clásica. 
Es preciso palpar el tendón de Aquiles y los tendones flexores de los ortejos acortados, el 
músculo tibial posterior tenso y engrosado, los tendones peroneos y los tendones extensores de 
los ortejos con menor potencia. 
Es necesario la evaluación neuromuscular y de la región lumbar del niño en busca de 
médula anclada, mielomeningocele y otras disrrafias espinales. Además, debe evaluar las 
caderas, para detectar signos de luxación, así también como las articulaciones de otros 
segmentos para determinar su rigidez o deformidad por su asociación con artrogriposis. 
 
TRATAMIENTO 
En 1000 A.C, fueron registrados los primeros tratamientos del pie equino. Con el pasar 
de los años las técnicas fueron actualizadas y adaptadas da mejor manera posible. Las primeras 
técnicas quirúrgicas del pie bot son de meados de 1900, por Alessandro Codivilla, quien 
realizaba un abordaje medial. 
Ignacio Ponseti, en 1950, inició el desarrollo de una técnica de tratamiento conservador, 
que hasta los días actuales es considerada el Gold estándar terapéutico. Ella se basa en que en 
el pie equino el pie se mueve bajo la cabeza del talo, siendo el único hueso del tarso que 
9 
 
mantiene su congruencia. Así entonces, debe realizarse la abducción del antepié, previo a la 
eversión del talón, haciendo que se lograba abduciendo el antepié con una contrapresión 
aplicada en la cara lateral de la cabeza del talo. 
 
Método Ponseti 
Es indicado o cuanto antes después del nacimiento, entre los 3 primeros meses de vida. 
Las deformidades son corregidas de forma simultánea a excepción del equino que se trata al 
final. 
La técnica es una manipulación no forzada que usa como referencia anatómica el 
maléolo externo, bajo el cual encontraremos la cabeza del talo (el cual tiene que entrar en la 
mortaja). Entonces, sobre este ubicase un dedo pulgar presionando, hacia media, con la otra 
mano eleva suavemente la cabeza del primer metatarsiano, supinando el pie, sin corregir el 
equino. Es preciso que se elongue de manera suave y progresiva el ligamento deltoideo para 
aducir el pie. En esta posición se instala un yeso moldeado tipo bota larga hasta la ingle, en 2 
tiempos. Ese es el primer yeso de la técnica, corrigiendo el cavo, aducto y varo. La pronación 
del pie no debe ser realizada, pues puede aumentar el cavo. 
Se realizan las siguientes manipulaciones y enyesados en forma semanal, para que pueda 
corregir el aducto de forma progresiva, buscando llegar a una abducción del pie en relación con 
la pierna 70°. La cantidad de enyesados irá depender de las características del pie, pero en torno 
de 5 a 7 sesiones. 
A tenotomía cutánea es indicada cuando no se logra una dorsiflexión del tobillo de 20° 
o se encuentra resistencia del tendón de Aquiles. En ese caso se instala un yeso de tipo bota 
larga en una posición de sobrecorreción del equino con abducción máxima. El yeso se mantiene 
entre 2 ½ (recién nacido a 3 meses) a 4 semanas (mayores de 6 meses). 
Después del último yeso es instalado una férula, con el objetivo de mantener la corrección. Su 
uso es de 23 horas/día por 3 meses, para luego realizar una reducción hasta 14 horas al día, por 
un periodo de 4 a 5 años. 
El seguimiento de los pacientes corregidos debe ser en cada 3 meses por 2 años, y 
después cada 6 meses hasta los 5 años, buscando signos tempranos de recidiva. Es importante 
la evaluación de la morfología del pie, la marcha y el rango de movilidad del tobillo. 
El pie bot recidivado es cuando el presenta algún componente de la deformidad después 
de una corrección completa. En la mayoría de las veces es por el uso incorrecto de la férula, o 
sea, un tratamiento incompleto. Para el manejo se recomienda repitiendo el método de Ponseti. 
10 
 
El método Ponseti tiene demostrado su efectividad en la corrección del pie equino no 
tratado tardío. El método puede ser apoyado en procedimientos quirúrgicos que incluyen 
transferencias del tendón tibial anterior, tenotomía de tendón de Aquiles. 
Con la evaluación del pronóstico funcional de los pacientes, se ve una mayor potencia 
muscular del tobillo y fuerza isocinética para los pies equinos tratados con el método Ponseti, 
cuando comparados con los que se sometieron a cirugía por deformidad residual o recurrencia. 
Estudios muestran que pies bot idiopáticos que fueron tratados con el método Ponseti 
muestran que no requieren mayor tratamiento, manteniendo los rangos articulares de tobillo, 
con molestias y función del pie similar a los controles sanos. 
 
 
Figura 2 – Evolución del tratamiento. 
 
 
3. CONCLUSIÓN 
La identificación del pie equino y su tratamiento temprano, antes de la edad de marcha, 
es crucial para un resultado adecuado. Su diagnóstico puede ser realizado de manera precoz, 
pero algunas regiones geográficas que no se consigue diagnosticar hasta etapas avanzadas. La 
evolución del tratamiento ha presentado múltiples métodos, tanto quirúrgicos como 
conservadores. En los días actuales, el método de Ponseti es la forma de tratamiento más usada 
y aceptada, pues es el que presenta menores tasas de complicaciones comparadas con los 
métodos quirúrgicos. 
 
11 
 
4. BIBLIOGRAFÍA 
BIRRER, Estefanía. PIE BOT: CONCEPTOS ACTUALESclubfoot: current concepts. 
España: Revista Médica Clínica Las Condes, 2021. 32 v. Disponible en: 
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864021000444. Acceso en: 16 jun. 
2021. 
 
I.V. Ponseti Pie Equino Varo Congenito Fundamentos del Tratamiento (Segunda 
Ed.), Prensa Universitaria Oxford, Oxford (1996). R.N. Irani, M.S. Sherman 
 
The Pathological Anatomy of Idiopathic Clubfoot Clin Orthop Relat Res, 84 (1972), pp. 14-
20, 10.1097/00003086-197205000-00004 
 
(PIA). Ponseti International Association Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento del 
Pie Equino Varo mediante el Método Ponseti Ponseti Int Assoc 1.0 (2015), pp. 1-35 
 
https://doi.org/10.1097/00003086-197205000-00004