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Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 2020 Módulo Virtual N° 6. El agua y sus propiedades Pág.2 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 El agua y sus propiedades En este módulo conocerán las propiedades del disolvente universal. Estamos hablando del agua. Parte de sus propiedades la vimos someramente en los módulos anteriores. En este módulo, analizaremos las propiedades químicas y algunas características que son muy importantes para el funcionamiento de los seres vivos. Veremos cuáles son las propiedades químicas que le dan al agua sus principales características. Dado que suele considerarse como el solvente universal en los sistemas vivos, sentaremos las bases para el conocimiento posterior del funcionamiento de órganos y aparatos relacionados directamente con el balance de agua en el cuerpo. Así mismo, estableceremos las bases para otros tipos de mecanismos relacionados al agua, como es el mantenimiento del equilibrio acido-base, a través del análisis del equilibrio de los del agua. Para finalizar, repetimos la idea propuesta en el módulo virtual anterior, sobre la necesidad de entender la bioquímica no como disciplina aislada sino como otra escala de análisis del funcionamiento normal del organismo, evitando la compartimentalización del conocimiento y la visión fragmentada de la salud que lleva a la formación de un médico con mirada mecanísitica y reduccionista. Objetivos del módulo Que el estudiante adquiera una comprensión básica e integrada de las propiedades del agua. Que el estudiante autoevalúe el nivel de conocimiento previo y descubra las necesidades de aprendizaje en el campo de la química biológica. Que el estudiante pueda describir los mecanismos y procesos en los cuales el agua está involucrada, que además implican la realización de procesos fisiológicos. Pág.3 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 Contenidos El agua como solvente. Propiedades químicas del agua y sus características. El agua en las soluciones (iones). pH. Movimiento del agua a través de membranas semipermeables. Bibliografía (incompleto) Blanco, A., Blanco, G. (2016). Química biológica (10° ed.). El Ateneo, Buenos Aires Tortora, G. J., Derrickson, B. (2013). Principios de Anatomía y Fisiología (13° ed.). Editorial Medica Panamericana, Buenos Aires. Nelson D.L., Cox, M.M. (2014). Lehninger: Principios de Bioquímica (6° ed.). Ediciones Omega, Barcelona. Barrett, K.E., Barman, S.M., Boitano, S., Brooks, H. (2015). Ganong's Review of Medical Physiology (25° ed.). McGraw-Hill, New York. Alberts, B., Bray, D., Lewis, J., Raff, M., Roberts, K., Watson, J.D. (2002). Biologia Molecular de la Célula (3° ed.). Ediciones Omega, Barcelona. González Corbellao, M.J. (2006). El agua: Hidratación y salud. Ámbito Farmaceutico. OFFARM, 25:8. Pág.4 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 El agua, el solvente Vivimos en el "planeta del agua". Debido a que el agua es tan común, a menudo se pierde de vista su importancia y se la considera como una simple sustancia inerte que ocupa el espacio no ocupado por otra cosas en los sistemas vivos. La verdad es que el agua está directa e íntimamente involucrada en todos los detalles de la fisiología, para nosotros, la fisiología humana. El agua es una sustancia altamente reactiva, bastante diferente tanto física como químicamente de la mayoría de los otros líquidos. El agua posee una serie de propiedades inusuales y especiales de gran importancia para los sistemas vivos. De hecho, la vida tal como la conocemos sería imposible si el agua no tuviera estas propiedades. Los primeros sistemas vivos presumiblemente surgieron en el ambiente acuoso de los mares poco profundos. Por lo tanto, no es sorprendente que los organismos vivos del presente estén íntimamente adaptados a nivel molecular a las propiedades especiales del agua. Hoy, una persona promedio consiste en cerca de un 60% o más de agua, variando en su porcentaje dependiendo de los diferentes tejidos y/u órganos. Gran parte de su gasto energético y esfuerzo fisiológico se dedica a la conservación del agua corporal y a la regulación de la composición química del ambiente acuoso interno. Pág.5 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 No puede concebirse proceso vital alguno que pueda existir independiente de la participación directa o indirecta del agua. Las propiedades especiales del agua, tan importantes para la vida, provienen directamente de su estructura molecular. Parte de las propiedades químicas del agua las analizamos en módulos anteriores, ahora las vamos a poner en contexto. Así, debemos comenzar con una breve consideración de la molécula de agua. La molécula de agua Como hemos anticipado en módulos previos, las moléculas de agua se mantienen unidas por enlaces covalentes polares entre un oxígeno y dos átomos de hidrogeno. La polaridad (es decir, la distribución desigual de cargas eléctricas) de los enlaces covalentes de la molécula de agua resultan de la fuerte tendencia del oxígeno a adquirir electrones de otros átomos, en este caso, el hidrogeno. Esta alta electronegatividad provoca que los electrones de los dos átomos de hidrogeno en la molécula de agua ocupen posiciones estadísticamente más cercanas al átomo oxigeno que al átomo de hidrogeno. El enlace que se forma entre el O-H es en un 40% de carácter iónico, lo que deja a la molécula de agua con una distribución de carga distribuida de forma asimétrica. Pág.6 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 Esto último produce la repulsión mutua de los núcleos de hidrogeno cargados positivamente, que tienden a apartarse generando un ángulo de 104.5° entre los dos enlaces O-H en la molécula de agua (como se muestra en la figura, donde representa la carga parcial de cada átomo), en lugar de lo 90° que se esperan para un enlace puramente covalente. Debido a la naturaleza semipolar de O-H enlaces, el agua difiere mucho, tanto química como físicamente, de otros hidruros relacionados, como por ejemplo el ácido sulfhídrico (H2S). ¿Por qué es esto? La distribución desigual de los electrones en la molécula de agua hace que actúe como un dipolo. Como hemos visto, la molécula de agua tiende a alinearse con un campo electrostático. Así, la característica química más importante del agua es su capacidad para formar puentes de hidrógeno entre los protones (H+) cargados positivamente de una molécula de agua y el átomo de oxígeno rico en electrones cargado negativamente de las moléculas de agua cercanas. Como también hemos visto, en cada molécula de agua, cuatro de los ocho electrones en la capa externa del átomo de oxígeno están unidos covalentemente con los dos átomos de hidrógeno. Esto deja dos pares de electrones libres para interactuar electrostáticamente (es decir, para formar puentes de hidrógeno) con los átomos de H pobres en electrones de las moléculas de agua cercanas. Dado que el ángulo entre los dos enlaces covalentes de agua es de aproximadamente 105°, los grupos de moléculas Pág.7 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 de agua unidas por hidrógeno forman disposiciones tetraédricas. Esta disposición es la base de la estructura cristalina de la forma más común de hielo. Estructura tetraédrica del agua Propiedades del agua La estructura relacionada a los puentes de hidrogeno del agua es altamente lábil y transitoria, ya que el tiempo de relación entre enlaces de hidrógeno en el agua líquida es de aproximadamente 10-10 segundos, algo así como 0.0000000001 segundos. Esta transitoriedad se debe a la naturaleza relativamente débil del puente de hidrógeno. Sólo se necesitan 4.5 kcal de energía para romper los puentes de hidrogeno de un mol de agua, mientrasque se requieren 110 Kcal romper los enlaces covalentes entre oxigeno e hidrogeno dentro de la molécula de agua. Como resultado de la debilidad de los puentes de hidrógeno, ningún grupo específico de moléculas de H2O permanece unido al hidrógeno por más de un breve instante. A pesar de la modesta fuerza entre los puentes de hidrogeno, se necesita una alta energía para separar las moléculas de agua individuales del resto de la población. Esta característica tiene una gran importancia en muchos procesos fisiológicos, como la termorregulación o en eventos mecánicos como en la respiración. El agua como solvente El agua tiene propiedades únicas que mantienen la vida. El carácter polar de las moléculas de agua condiciona las interacciones con las de otras sustancias que entren en relación con ellas. Evidentemente, estas interacciones dependen también de las Pág.8 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 características de las otras sustancias. Dentro de los sistemas vivos, muchas sustancias se encuentran en solución acuosa. Una solución es una mezcla uniforme de moléculas de dos o más sustancias. La sustancia presente en mayor cantidad, que es habitualmente líquida, se llama solvente, y las sustancias presentes en cantidades menores se llaman solutos. Por ejemplo, el sudor es una solución diluida de agua (el solvente) mas pequeñas cantidades de sales (los solutos). La versatilidad del agua como solvente de sustancias ionizadas o polares se debe a sus enlaces covalentes polares que permite que cada molécula de agua interactúe con varios iones o moléculas adyacentes. En otras palabras, la polaridad de las moléculas de agua es la responsable de la capacidad solvente del agua. Las moléculas polares de agua tienden a separar sustancias iónicas, como el cloruro de sodio (NaCl), en sus iones constituyentes. Las moléculas de agua se aglomeran alrededor de los iones con carga y los separan unos de otros. El agua disuelve muchas sales cristalinas hidratando los iones que la componen. La red cristalian del cloruro de sodio (NaCl) se destruye a medida que moléculas de agua se agrupan alrededor de los iones Cl y Na. Pág.9 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 Por otro lado, muchas de las moléculas importantes en los sistemas vivos que presentan uniones covalentes, como los azúcares, tienen regiones de carga parcial positiva o negativa. Estas moléculas, por lo tanto, atraen moléculas de agua y también se disuelven en agua. A riesgo de ser repetitivos, las moléculas polares que se disuelven rápidamente en agua son llamadas hidrofílicas. Estas moléculas se disuelven fácilmente en agua porque sus regiones parcialmente cargadas atraen moléculas de agua tanto o más que lo que se atraen entre sí. Moléculas tales como las grasas, que carecen de regiones polares, tienden a ser muy insolubles en el agua. Los puentes de hidrógeno entre las moléculas de agua actúan como una fuerza que excluye a las moléculas no polares. Como resultado de esta exclusión, las moléculas no polares tienden a agruparse en el agua. Dichas moléculas son llamadas hidrofóbicas y los agrupamientos se producen por interacciones hidrofóbicas. La capacidad del agua para formar soluciones es esencial para la salud y la supervivencia. Como el agua puede disolver tantas sustancias diferentes, es un medio ideal para las reacciones metabólicas. El agua también disuelve los productos de desecho, lo que permite su eliminación por orina. Muchos de estos mecanismos los veremos mucho más adelante en la carrera, así que no entraremos en detalle aquí. El agua como electrolito En el agua líquida hay una leve tendencia a que un átomo de hidrógeno salte del átomo de oxígeno al que está unido covalentemente, al otro átomo de oxígeno al que se encuentra unido por un puente de hidrógeno. En esta reacción se producen dos iones, el ion hidrogeno o protón (H+) y el ion hidróxido (OH-). Cuya reacción es la siguiente: Aquí les dejamos una aclaración muy importante, la existencia del protón como tal no es correcta porque el protón reacciona rápidamente con moléculas de agua formando el ion hidronio (H3O+). Pág.10 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 A fines prácticos, siempre nos vamos a referir al protón como entidad correcta en este tipo de reacciones. En cualquier volumen dado de agua pura se encuentra ionizado de esta forma un número pequeño, pero constante, de moléculas de agua. El número es constante porque la tendencia del agua a ionizarse se contrapesa con la tendencia de los iones a reunirse. Así, aunque algunas moléculas están ionizándose, un número igual de otras moléculas está formándose; este estado se conoce como equilibrio dinámico. Es decir, que las moléculas que se ionizan a un tiempo determinado son las mismas que se reunifican. El concepto de pH Sin entrar mucho en detalle de como el agua actúa como solvente de diferentes sustancias como los ácidos, las bases y las sales inorgánicos; los cuales se disuelven en agua, es decir, se disocian en iones que son rodeados por moléculas de agua; analizaremos una medida de la cantidad de iones de agua que pueden existir en una solución. Tal vez, ya nombrado y conocido, una variable comúnmente utilizada para referir a la concentración de H+ es el pH. ¿Por qué H+ y no OH-?. Simplemente, como el producto iónico del agua (H+ y OH-) tiene una magnitud constante a determinada temperatura, basta con conocer la concentración de uno de los iones pada deducir la del otro. Propuesto en 1909, se propuso utiliza la concentración de H+ como estimador del grado de ionización del agua, estableciendo el pH como indicador de la concentración de H+. Ahora, ¿por qué no referirnos directamente a la concentración de H+ ([H+]) en lugar de pH?. Básicamente, las concentraciones de H+ son tan pequeñas que se necesitó una transformación matemática para hacerlo menos engorroso. Pág.11 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 En el agua pura a 25°C tenemos una [H+] igual a la de [OH-] siendo 10-7 molar, es decir un numero con muchos ceros después de la coma. Para facilitar el análisis se aplica una regla que el pH es igual a: pH = ECUACIÖN Así, acomodando un poco los términos matemáticos obtenemos que el pH de esa solución de agua pura es 7 (el pH neutro). Este es un estado neutro. Cualquier pH por debajo de 7 es ácido y cualquier pH por encima de 7 es básico. Cuanto menor sea el valor del pH, mayor será la concentración de iones hidrógeno. Dado que la escala de pH es logarítmica, una diferencia en una unidad de pH implica una diferencia de 10 veces en la concentración de iones hidrógeno. Por ejemplo, una solución de pH 3 tiene 1.000 veces más iones H+ que una solución de pH 6. Casi toda la química de los seres vivos tiene lugar a pH entre 6 y 8. Como excepciones notables podemos mencionar los procesos químicos en el estómago de los humanos y otros animales, que tienen lugar a pH de aproximadamente 2. La sangre humana, por ejemplo, mantiene un pH casi constante de 7,4, a pesar del hecho de que es el vehículo de gran número y variedad de nutrientes y otros compuestos químicos que reparte entre las células, así como de la eliminación de desechos, muchos de los cuales son ácidos y bases. Pág.12 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 La mayor parte de los procesos biológicos son muy sensibles al pH porque los cambios en la concentración del ion hidrógeno alteran el estado iónico de las moléculas biológicas. Las células mantienen un pH citosólico cercano a 7. Para ello disponen de tampones fisiológicos (llamados también amortiguadores o buffers), sistemas acuosos que mantienen el pH cuando se agregan pequeñas cantidades de ácidos o bases. Agua en las reacciones químicas El agua sirve como medio para la mayoría delas reacciones químicas del cuerpo y participa como reactivo o producto en ciertas reacciones. En las reacciones en las cuales se agrega agua se denominan hidrolisis. Este tipo de reacciones son comunes en reacciones de descomposición, donde se rompen grandes moléculas, en moléculas más pequeñas por el agregado de moléculas de agua. En la digestión, es común observar reacciones de hidrólisis. Por otro lado, las reacciones de síntesis por deshidratación se dan cuando dos moléculas pequeñas se unen para formar una molécula más compleja y que uno de los productos formados es una molécula de agua. Ya hemos visto reacciones en las cuales se forman proteínas. Este tipo de reacción es un ejemplo de síntesis por deshidratación. Propiedades térmicas del agua En comparación con la mayoría de las sustancias, el agua puede absorber o liberar una cantidad relativamente grande de calor con solo un cambio modesto de su propia temperatura. Por este motivo, se dice que el agua tiene una alta capacidad térmica. Esta propiedad se debe a la gran cantidad de enlaces de hidrogeno del agua. A medida que el agua absorbe energía térmica, parte de la energía se utiliza para romper enlaces de hidrogeno. Esta particularidad es muy importante cuando queremos disminuir la temperatura del cuerpo, por ejemplo, cuando hacemos ejercicio. El agua requiere una gran cantidad de calor para cambiar de estado líquido a gaseoso. Su calor de vaporización es alto. A medida que el agua se evapora de la superficie de la piel, elimina una gran cantidad de calor, lo que representa un mecanismo de enfriamiento importante. Por otro lado, la gran cantidad de agua del cuerpo, reduce la repercusión de los cambios Pág.13 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 de temperatura ambiental, lo que ayuda a mantener la homeostasis de la temperatura corporal. Agua como lubricante El agua es un componente importante del moco y otros líquidos lubricantes de todo el cuerpo. La lubricación es especialmente necesaria en el tórax (cavidades pleurales y pericárdica) y el abdomen (cavidad peritoneal), donde los órganos internos se tocan y se deslizan uno sobre otro. Asimismo, es necesaria en las articulaciones, donde huesos, ligamentos y tendones se frotan entre sí. Dentro del tubo digestivo, el moco y otras secreciones acuosas humedecen los alimentos, lo que ayuda a su tránsito suave a través del aparato digestivo. La mayor parte de los procesos biológicos son muy sensibles al pH porque los cambios en la concentración del ion hidrógeno alteran el estado iónico de las moléculas biológicas. Las células mantienen un pH citosólico cercano a 7. Para ello disponen de tampones fisiológicos (llamados también amortiguadores o buffers), sistemas acuosos que mantienen el pH cuando se agregan pequeñas cantidades de ácidos o bases. El movimiento del agua y los solutos Finalmente, vamos a analizar un aspecto particular del agua. Ya hemos visto en las guías de estudio como se mueven las partículas cuando cruzan una membrana semipermeable, en particular las membranas plasmáticas. En este apartado analizaremos como se mueve el agua en estas condiciones. Para ubicarnos debemos estudiar los mecanismos involucrados en el movimiento del agua y de los solutos. En los sistemas vivos, el flujo global mueve agua y solutos de una parte de un organismo multicelular a otra, mientras que la difusión mueve moléculas e iones hacia dentro, hacia fuera y a través de la célula. Un caso particular de difusión, el del agua a través de una membrana que separa soluciones de diferente concentración, se conoce como ósmosis. Pág.14 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 La difusión implica el movimiento al azar de moléculas individuales o de iones y resulta en el movimiento neto a favor de un gradiente de concentración. Este proceso es más eficiente cuando el área superficial es mayor con relación al volumen, cuando la distancia implicada es corta y cuando el gradiente de concentración es pronunciado. Por sus actividades metabólicas, las células mantienen pronunciados gradientes de concentración de muchas sustancias. La ósmosis es un tipo de difusión que se caracteriza por el movimiento neto de un solvente, en este caso el agua, a través de una membrana con permeabilidad selectiva. Al igual que otros tipos de difusión, la osmosis es un proceso pasivo. En los sistemas vivientes, el agua se desplaza por osmosis a través de las membranas plasmáticas desde una zona con mayor concentración de agua hacia otra con menor concentración de agua. Si lo viéramos del lado del soluto, durante la osmosis, el agua atraviesa una membrana permeable en forma selectiva desde un área con menor concentración de soluto hacia una región con mayor concentración de soluto. Durante la osmosis, las moléculas de agua cruzan la membrana plasmática de dos maneras, una se realiza entre moléculas de fosfolípidos vecinos a través de la bicapa lipídica por difusión simple y la otra manera es a través de proteínas integrales de membrana que forman canales llamadas acuaporinas. Pág.15 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 Snapshot of acuaporina 1 (AQP1) showing a single file of water inside the AQP1 channel. Water molecules are shown as spheres, some water- interacting amino acid side chains are shown in ball- and-stick representation. ¿Cómo podemos explicar la osmosis? La osmosis solo se produce cuando una membrana es permeable al agua, pero no a ciertos solutos. La ósmosis da como resultado la transferencia neta de agua de una solución que tiene un potencial hídrico mayor a una solución que tiene un potencial hídrico menor. En otras palabras, las moléculas de agua se mueven pasivamente desde un área donde las moléculas de agua son más altas en número (solución más diluida, con menos solutos no difundibles), a un área donde son más bajas en número (más concentradas, con más solutos no difundibles. Pág.16 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 En esta figura se puede ver como en un inicio, a ambos lados del recipiente se encuentra el mismo volumen de agua con 10% de NaCl y al otro lado de la membrana semipermeable encontramos una solución de 20 NaCl. Las sales no pueden cruzar esta membrana, determinando que la concentración de agua es mayor en el lado izquierdo, por lo que el movimiento neto de las moléculas de agua (osmosis) se produce de izquierda a derecha, o sea que el agua se mueve a favor de su gradiente de concentración. En forma simultánea, la membrana impide la difusión del soluto desde la rama derecha hacia la izquierda. Como resultado, el volumen de agua en la zona izquierda disminuye y el volumen de la solución aumenta en la zona derecha. Se podría suponer que la osmosis continuara hasta que no quede agua en el lado izquierdo, pero esto no es lo que ocurre, ya que cuanto más asciende la columna de solución en la zona derecha, mayor es la presión que ejerce sobre su lado de la membrana. Así, la presión que ejerce el líquido es la fuerza a las moléculas de agua a desplazarse otra vez hacia la zona izquierda, esta presión es conocida como hidrostática. La presión hidrostática es muy importante cuando vayamos a analizar en la carrera, por ejemplo, el funcionamiento del aparato urinario. Con el transcurso del tiempo, el equilibrio se alcanza cuando el número de moléculas de agua que se mueven de derecha a izquierda como consecuencia de la presión hidrostática es igual al número de moléculas que se desplazan de izquierda a derecha como resultado de la osmosis. Pág.17 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 Pero esto, como siempre no es tan fácil, ya que debemos agregar otro factor en esta descripción. El soluto, siendo impermeable, también ejerce una fuerza que es proporcional a suconcentración. Esta fuerza, la presión osmótica, es la presión de la concentración de las partículas de soluto que no pueden atravesar la membrana. Cuanto mayor es la concentración de soluto, mayor es la presión osmótica de la solución. Se debe señalar que la presión osmótica de una solución no es la responsable del movimiento de agua durante la osmosis. Por el contrario, esta presión es la que impediría este movimiento del agua. En condiciones normales, la presión osmótica del cito sol es igual a la presión osmótica del líquido intersticial que rodea a las células. Como la presión osmótica a ambos lados de la membrana plasmática (que posee una permeabilidad selectiva) es la misma, el volumen celular permanece relativamente constante. Sin embargo, cuando se colocan células del organismo en una solución que tiene diferente presión osmótica que el cito sol, tanto su forma como su volumen se modifican. A medida que el agua se mueve por osmosis hacia el interior o el exterior de la célula, su volumen aumenta o disminuye. La tonicidad de una solución refleja la capacidad de esa solución para modificar el volumen de las células mediante la alteración de su contenido de agua. Por lo tanto, tenemos 3 posibilidades de tonicidad, si hablamos con respecto a las células. Toda solución en la cual una célula mantiene concentraciones de los solutos que no pueden atravesar la membrana plasmática iguales a las de su medio externo, las denominamos soluciones isotónicas. Es decir, la célula mantiene su forma y volumen normal. Un ejemplo de una solución isotónica es la solución salina o fisiológica, ya que presenta la misma concentración de solutos que las células (0,9 g de NaCl en 100 mL de solución). Cuando una solución tiene una concentración de solutos menor que la que presenta el cito sol, estamos en presencia de una solución hipotónica. En esta situación, las moléculas de agua entran en las células a mayor velocidad que las que salen, lo que aumenta el volumen celular. Finalmente, si la solución presenta una mayor cantidad de solutos que el citosol, hablamos de una solución hipertónica. En estas condiciones, la salida de las moléculas de agua de la célula es más rápida que su ingreso, por lo cual las células se contraen. Pág.18 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020 Vamos a ejemplificar estas situaciones con los eritrocitos. De acuerdo a la tonicidad del medio externo, los eritrocitos van a sufrir modificaciones de su forma. Si el agua de una solución concentrada se está moviendo hacia el eritrocito por estar este en una solución hipotónica; el eritrocito se hincha y puede romperse (hemólisis) debido a esta entrada de agua. En cambio, sí se encuentra en un medio hipertónico, el eritrocito se encogerá (crenará), dado que está perdiendo agua hacia la solución hipertónica circundante. Finalmente, quisiéramos dejarles un ejemplo sobre la aplicación de diferentes tipos de soluciones que varía en su tonicidad. NOTA: Como hemos visto, uno de los solutos posibles es el NaCl. Así, cuando no se recuerda la dirección del agua en la ósmosis, se puede recordar que siempre "el agua sigue a la sal". Pág.19 Articulación Básico Clínico Comunitaria 1 – 2020
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