Diagnostico y Tratamiento en Neumologia_LEONES POR LA SALUD_

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Diagnóstico y tratamiento en neumología
Segunda edición
EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA
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Diagnóstico y tratamiento en neumología
Segunda edición
DR. FRANCISCO GONZÁLEZ JUÁREZ
Neumólogo, Instituto de Corazón de Querétaro,
Profesor de Neumología, Universidad del Valle de México,
Campus Querétaro
Dr. José Luis Morales Saavedra
Diagnóstico y tratamiento en neumología, 2a edición
D.R. © 2016 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.
ISBN: 978-607-448-553-0 versión impresa
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de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
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Dr. José Luis Morales Saavedra
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ISBN: 978-607-448-552-3 versión electrónica
DG. Víctor Hugo González Antele
Diagnóstico y tratamiento en neumología / [coordinador y autor] Francis_
 co González Juárez. –- Segunda edición. –- México, D.F. : Editorial El
 Manual Moderno, 2016. 
xxvi, 630 páginas : ilustraciones ; 28 cm. 
Incluye índice
ISBN 978-607-448-553-0
1. Pulmones – Enfermedades – Diagnosis. 2. Pulmones – Enfermedades
̶ Tratamiento. 3. Neumonía. I. González Juárez, Francisco. 
616.24-scdd21 Biblioteca Nacional de México
Dedicatoria
V
A Coatlalopeuh, 
a las mujeres de mi casa, 
a mi nana.
VIVI
Agradezco con toda devoción a los que hacen posible la presente obra. Históricamente, a Don Francisco 
Suárez Núñez por su invitación a participar, a los esenciales en este andar, incluyendo al grupo editorial, 
a los que ayudan con su trabajo, pero además con su consejo como Don Javier Kelly, a Don José Luis 
Sandoval, y a mi familia. 
A los amigos extranjeros de España, Argentina, Colombia, gracias por la confi anza y aún los que 
aceptaron participar aunque las circunstancias no fueron favorables desde Uruguay y Venezuela, los 
más esenciales como los sólidos grupos de enfermedades intersticiales, neoplasias, EPOC, a los amigos 
que en la práctica de la neumología se añejan bien (“si lo dejas añejar lo beberás con alegría”) y también 
a los accidentales como Juan Carlos por su apoyo, desde las medidas de protección en la industria (eres 
el mejor accidente del año que pasa).
Agradecimientos
VII
Colaboradores
Dr. Marco Antonio Alcocer Gamba
Medicina Interna, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y 
Nutrición. Cardiólogo, Instituto Nacional de Cardiología Ig-
nacio Chávez. Cardiología intervencionista, Hospital Clínico 
San Carlos, Madrid, España. Doctor en Ciencia de la Salud, 
Universidad Autónoma de Querétaro. Investigador Nacio-
nal SNI. Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad 
Autónoma de Querétaro. Jefe de Cardiología Intervencio-
nista Instituto de Corazón de Querétaro.
Capítulo: 29
Dr. Delfi no Alonso Martínez
Adscrito Clínica de Neumonías, Instituto Nacional de Enfer-
medades Respiratorias.
Capítulos: 9, 17, 19
Dr. Luis Felipe Alva López
Médico Radiólogo. Especialista en Radiología Torácica. Profesor 
de Radiología, Pregrado, Universidad La Salle y Tecnológico de 
Estudios Superiores de Monterrey. Profesor Radiología Curso 
Universitario, Universidad Nacional Autónoma de México, sede 
Médica Sur. Expresidente Sociedad Mexicana de Radiología e 
Imagen. Jefe de Radiología e Imagen Molecular, Médica Sur.
Capítulos: 2, 4
Dra. Esther Barreiro
Investigadora Senior, Institut Hospital del Mar d’Investigacions 
Mèdiques. Médico Adjunto de Neumología del Hospital del 
Mar. Profesora de Medicina, Universitat Pompeu Fabra, Barce-
lona, España. Ha publicado unos 200 trabajos en revistas in-
dexadas y es Editora Jefa de Archivos de Bronconeumología.
Capítulo web
Dr. Jesús Hiram Blancarte Flores
Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional Siglo 
XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México.
Capítulo: 4
Dr. Rafael Borrego Borrego
Cirujano cardiotorácico egresado del Instituto Nacional de 
Enfermedades Respiratorias. Consejo Mexicano de Cirugía de 
Tórax. Society Toracic Surgerons. Cirujano de tórax, Secretaría 
de Salud, Ciudad de México.
Capítulo: 11
Dra. Ivette Buendía Roldán
Médico Cirujano egresada de la Universidad La Salle. Mé-
dico Internista egresada de PEMEX/UNAM. Médico Neu-
mólogo egresado del INER/UNAM. Maestro en Ciencias 
Médicas egresado del Instituto Nacional de Ciencias Médi-
cas y Nutrición. Doctor en Ciencias Médicas, egresado del 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. Inves-
tigador en Ciencias Médicas “C” adscrita a la Unidad de 
Investigación, INER. Investigador Nacional en el Sistema 
Nacional de Investigadores.
Capítulos: 21, 22, 24, 25, 26, 27, capítulo web
Dr. Jorge Osvaldo Cáneva
Jefe del Servicio de Neumonología, Hospital Universitario 
Fundación Favaloro. Profesor de Clínica Médica, Orienta-
ción Neumonología, Universidad Favaloro.
Capítulo: 31
Dra. Brenda Berenice Cano Vargas
Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional Siglo 
XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México.
Capítulo: 40
Dr. Alejandro Rogelio Canseco Raymundo
Médico Internista y Neumólogo, egresado del Instituto Na-
cional De Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas.
Capítulo: 18
Dr. José Guillermo Carrillo Rodríguez
Coordinador, Clínica de Neumonías, Instituto Nacional de 
Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas.
Capítulo: 9
Dra. Patricia Castillo González
Médico Internista. Médico Neumólogo. Adscrita al Servicio 
de Neumología Oncológica, Instituto Nacional de Enfer-
medades Respiratorias.
Capítulo: 17
Dr. Jhonathan Castillo Pedroza
Médico Cirujano, egresado de la Universidad Juárez, del Es-
tado de Durango. Médico Neumólogo egresado del Insti-
tuto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Universidad 
Nacional Autónoma de México. Cursode Alta Especialidad 
en Trastornos Respiratorios del Sueño, Instituto Nacional 
de Enfermedades Respiratorias. Medico Adscrito, Clínica de 
Enfermedades Intersticiales del Pulmón, Instituto Nacional 
de Enfermedades Respiratorias. Maestro en Ciencia Médi-
cas, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición.
Capítulo: 23
Dr. Pedro Castorena García
Médico Pasante de Servicio Social, Universidad Nacional 
Autónoma de México, Clínica de Enfermedades Intersti-
ciales, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Capítulo: 23
http://booksmedicos.org
ColaboradoresVIII
Dr. José Luis Carrillo Alduenda
Neumólogo. Jefe de la Clínica de Sueño, Instituto Nacional 
de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”, 
Ciudad de México.
Capítulo: 46
Dr. William Cristancho Gómez
Fisioterapeuta Universidad Nacional de Colombia. Especia-
lista en Docencia Universitaria Universidad “El Bosque”. Jefe 
Departamento de Fisioterapia Universidad del Cauca, Popa-
yán, Colombia. Jefe Servicio de Fisioterapia Unidad de Cui-
dados Intensivos, Clínica “La Estancia”, Popayán, Colombia
Capítulo: 6
Dra. Cristina Angélica Cuaya
Médico neumólogo e internista, egresada del Instituto 
Nacional de Enfermedades Respiratorias. Jefe del servicio 
de Neumología, Hospital Juárez de México.
Capítulo: 17
Dr. Guillermo Cueto Robledo
Médico Cardiólogo, Intensivista. Servicio de neumología, 
Hospital General de México.
Capítulo: 28
Dr. Adrián Desiderio
Asociación Médica Argentina, Cirugía torácica.
Capítulo: 4
Dra. Jennifer Escobar Alvarado
Departamento de Cardioneumología del Instituto Nacio-
nal de Cardiología “Ignacio Chávez”, Secretaría de Salud, 
Ciudad de México.
Capítulo: 30
Dr. Carlos Espinosa de los Monteros Sánchez
Médico Neumólogo, adscrito al Servicio Clínico de enferme-
dades pulmonares obstructivas crónicas, Instituto Nacional 
de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, Insti-
tuto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Neumólogo, 
Hospital General de Zona 1-A, “Dr. Rodolfo Antonio de Mu-
cha Macías”, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Capítulo: 18
Dra. María Guadalupe Espitia Hernández
Médico Internista y Neumólogo. Jefe del Servicio de neu-
mología, Hospital Regional 1o Octubre, Instituto de Segu-
ridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, 
Ciudad de México.
Capítulo: 11
Lic. Ana Lorena Espadas Vargas
Nutrióloga clínica.
Capítulo web
Dra. Andrea Estrada Garrido
Médico Cirujano egresada de la Universidad La Salle Medi-
co Neumólogo egresada del INER / UNAM Medico Adscrito 
Clínica de Enfermedades Intersticiales del Pulmón INER Pro-
fesor Adjunto del Curso de Neumología de la Universidad 
La Salle
Capítulos: 21, 22, 24, 25, 26, 27, capítulo web
Dra. Cristina Estirado
Médico Especialista, Servicio de Neumología del Hospital 
del Mar. Pertenece al grupo de investigación español IRYSS-
COPD.
Capítulo web
Dr. Roberto René Favaloro
Jefe de Cirugía Cardiovascular y Torácica y Trasplante Intra-
torácico. Hospital Universitario Fundación Favaloro. Profesor 
de Cirugía Cardiovascular, Universidad Favaloro.
Capítulo: 31
Dr. Gerardo Ferrero 
Kinesiólogo-Fisiatra. Máster en Cuidados Respiratorios. Exki-
nesiólogo de Planta, Hospital de Rehabilitación Respiratoria 
María Ferrer, Buenos Aires, Argentina. Fellow Internacional, 
American Association for Respiratory Care (AARC)
Capítulo web
Dr. Ángel Paul Flores Bello
Médico Neumólogo. Servicio de Infectología, Instituto Na-
cional de Enfermdedades Respiratorias.
Capítulo web
Dr. Fernando Flores Trujillo
Médico Internista y Neumólogo. Adscrito Al Servicio Clínico 
de Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas, Insti-
tuto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío 
Villegas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Capítulo: 18
Dr. Eric Marco García Bazán
Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional 
Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México.
Capítulo: 39
Dr. César García Carrasco
Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional 
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Capítulo: 38
Dr. Iván Rodolfo García Izquierdo
Médico Internista y Neumólogo egresado del Instituto Na-
cional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, 
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Capítulo: 18
Dr. Rogelio Alejandro García Torrentera
Médico Internista y Neumólogo. Jefe de Inhaloterapia, Insti-
tuto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Capítulo: 7, capítulo web
Dr. Miguel Gaxiola Gaxiola
Departamento de Morfología unidad de investigación, 
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael 
Cosío Villegas” (INER), SS, México.
Capítulos: 19, 21, 22, 24, 25, 26, 27, capítulo web
http://booksmedicos.org
Colaboradores IX
Dr. Roberto Gómez Hidalgo
Médico Radiólogo. Especialista en Radiología Pediátrica. Pro-
fesor Asociado, Curso de Posgrado, Radiología, Universidad 
Nacional Autónoma de México, sede en Médica Sur. Médico 
Radiólogo Adscrtito al Departamento de Radiología e Ima-
gen Molecular, Médica Sur e Instituto Nacional de Ortopedia 
y Rehabilitación.
Capítulo: 2
Dr. Joaquim Gea 
Jefe del Servicio de Neumología del Hospital del Mar. Cate-
drático de Fisiología-Medicina, Universitat Pompeu Fabra, 
Barcelona, España. Ha publicado cerca de 250 artículos ori-
ginales y revisiones en revistas indexadas y obtenido 65 
ayudas institucionales (fundamentalmente de España y la 
Comisión Europea).
Capítulo web
Dr. Juan Pablo Gómez Villareal
Egresado de la Facultad de Medicina, Universidad Autóno-
ma de Nuevo León, Centro de Investigación, Prevención y 
Tratamiento de Infecciones Respiratorias (CIPTIR), Hospital 
Universitario de Monterrey “Dr. José E. González”, Universidad 
Autónoma de Nuevo León.
Capítulo: 15
Dr. Ulises González Galindo
Médico Radiólogo. Jefe del Servicio de Neumología, Hospital 
Médica TEC 100.
Capítulo: 29
Dr. Francisco González Juárez
Médico Neumólogo, Instituto de Corazón de Querétaro. 
Profesor de Neumología, Universidad del Valle de México, 
Campus Querétaro.
Capítulos: 1, 12, 14, 17, 19, 20, 32, 44, 47, 48
Dra. Erika Guevara
Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional, 
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad 
de México.
Capítulo: 42
Dr. Nicolás Guzmán Bouilloud
Médico Internista y Neumólogo egresado del Instituto Na-
cional de Enfermedades Respiratorias, Ismael Cosío Villegas, 
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Capítulo: 18
Dra. Andrea Priscilla Hernández Pérez
Departamento de Cardioneumología, Instituto Nacional de 
Cardiología “Ignacio Chávez”.
Capítulo: 30
Dr. Rafael de Jesús Hernández Zenteno
Jefe del Servicio Clínico de Enfermedades Pulmonares 
Obstructivas Crónicas, Instituto Nacional de Enfermeda-
des Respiratorias, Ismael Cosío Villegas, Instituto Nacio-
nal de Enfermedades Respiratorias. Investigador Nivel 1, 
Sistema Nacional de Investigadores. Maestro en Ciencias 
Médicas, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutri-
cion. Fellow, Laboratorios Meakins-Christie, Universidad 
de McGill, Montreal, Canadá
Capítulo: 18
Dra. Diana Patricia Jiménez Carranza
Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional 
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Capítulo web
Dr. Fortunato Juárez Hernández
Médico Cirujano egresado de la Universidad Autónoma 
de Tamaulipas. Médico Radiólogo egresado de Centro 
Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro 
Social. Curso de Alta Especialidad en Radiología e Ima-
gen Torácica, Instituto Nacional de Enfermedades Respi-
ratorias. Médico Radiólogo Adscrito al Departamento de 
Radiología, Instituto Nacional de Enfermedades Respira-
torias/Centro Médico Siglo XXI, Instituto Mexicano del 
Seguro Social.
Capítulos: 9, 21, 22, 24, 25, 26, 27, capítulo web
Dr. Javier Kelly García
Jefe del servicio de Oncología de Tórax, Hospital de 
Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto 
Mexicano del Seguro Social.
Capítulos: 3, 4, 38, 39, 40, 41, 42, capítulo web
Dr. Elimelec Lazcano Hernández
Médico neumólogo. Posgrado en broncoscopia interven-
cionista,Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. 
Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional 
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Capítulo: 3
Dra. Mónica López Morales
Neumólogo. Hospital de Alta Especialidad, ISSSTE Bicen-
tenario. Coordinador Clínica de Hipertensión Pulmonar, 
ISSSTE Bicentenario. Profesor Módulo de Neumología, Uni-
versidad Nacional Autónoma de México, Campus Iztacala.
Capítulo: 10
Dr. José López Zamudio
Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional 
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Capítulo: 42
Dra. Mariana Luna López
Adscrito Clínica de Neumonías, Instituto Nacional de Enfer-
medades Respiratorias
Capítulo: 9
Dr. Hemersson Khoval Mandujano Law
Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional 
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Capítulo: 41
http://booksmedicos.org
ColaboradoresX
Dr. Heidegger Mateos Toledo
Médico Internista egresado del Centro Médico ISSEMYM/
UAEM. Médico Neumólogo egresado del INER/UNAM. 
Médico Adscrito Clínica de Enfermedades Intersticiales del 
Pulmón, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. 
Profesor Adjunto del Curso de Medicina Interna/Neumolo-
gía Médicos Residentes, Instituto Nacional de Enfermedades 
Respiratorias. Profesor Adjunto del Curso de Neumología, 
Universidad Anáhuac.
Capítulos: 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, capítulo web
Dra. Ruth M. Medina Jiménez
Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Na-
cional Autónoma de Nuevo León. Egresada del Programa de 
especialidad de Pediatría. Subinvestigadora, Centro de Inves-
tigación, Prevención y Tratamiento de Infecciones Respirato-
rias (CIPTIR), Hospital Universitario de Monterrey “Dr. José E. 
González”, Universidad Nacional Autónoma de Nuevo León.
Capítulo: 13
Dra. Mayra Edith Mejía Ávila
Médico Cirujano egresada de la Universidad Nacional Autó-
noma de México. Médico Neumólogo egresado del INER/
UNAM. Profesor Titular del Curso de Neumología, Univer-
sidad Autónoma Metropolitana. Curso de Alta Especialidad 
en Radiología e Imagen Torácica, Instituto Nacional de Enfer-
medades Respiratorias. Jefe de Servicio de la Clínica de En-
fermedades Intersticiales del Pulmón, Instituto Nacional de 
Enfermedades Respiratorias.
Capítulos: 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, capítulo web
Dr. José Manuel Mier Ordiozola
Cirujano de Tórax. H. Ramón y Cajal. Madrid. España. Pos-
grados en C. Torácica. Universidad de Harvard. Escuela Euro-
pea de C. Torácica. Bergamo, Italia. Universidad Sur de París. 
Director, Instituto de Cirugía Torácica Mínimamente Invasiva, 
H. Ángeles Lomas. Cirujano Adscrito, Instituto Nacional de 
Enfermedades Respiratorias.
Capítulos: 36, 37
Dra. Paula Moreno Casado
Facultativo Especialista de Área, Unidad Gestión Clínica Ci-
rugía Torácica y Trasplante Pulmonar, Hospital Universitario 
Reina Sofía.
Capítulo web
Dr. Juan Francisco Moreno Hoyos Abril
Médico Neumólogo, Hospital Universitario “Dr. José E. Gon-
zález”, Universidad Nacional Autónoma de Nuevo León. 
Profesor de Pregrado y Posgrado en Medicina Interna, Neu-
mología y Medicina Crítica, Centro Médico Zambrano Hellion.
Capítulo: 2
Dr. Felipe Muñoz Leyva
Médico Residente de tercer año de Anestesiología, Uni-
versidad del Rosario. Fundación CardioInfantil-Instituto 
de Cardiología
Capítulo web
Dra. Marcela Patricia Nájera Cruz
Médico Cirujano egresado de la Universidad Nacional Autó-
noma de México. Especialista en Medicina Física y de Reha-
bilitación, Universidad Nacional Autónoma de México. Alta 
especialidad de Rehabilitación Pulmonar, INER/UNAM. Mé-
dico Adscrito al Departamento de Rehabilitación Pulmonar, 
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Capítulo: 45
Dr. Pierre Alejandro Ornelas Soto
Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional Siglo 
XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Capítulo: 41
Dr. Rafael Francisco Páramo Arroyo
Neumólogo y Endoscopista Torácico. Fellow, American Co-
llege of Chests Physicians. Hospital General de México, Global 
Asthma Network.
Capítulo: 3
Dr. Eusebio Pérez Flores
Anestesiólogo, Algólogo. Jefe de clínica del dolor, Instituto 
Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Capítulo web
Dr. Paulo Martín Pinaya Ruiz
Médico Neumólogo. Posgrado en Broncoscopia interven-
cionista, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. 
Grupo Ángeles León, Guanajuato.
Capítulo: 17
Dr. Manuel N. Poblano Morales
Medicina Interna, Medicina Crítica. Presidente del Colegio 
Mexicano de Medicina Crítica.
Capítulo: 8
Dr. José Manuel Porcel
Profesor Titular de Medicina, Universidad de Lleida. Direc-
tor de la Unidad de Medicina Pleural y Jefe del Servicio de 
Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, 
Lérida, España.
Capítulo: 34
Dr. Tomás R. Pulido Zamudio
Especialista en Medicina Interna por la Universidad Na-
cional Autónoma de México. Especialista en Neumología 
por la Universidad de Manitoba, Canadá, Adscrito al De-
partamento de Cardioneumología del Instituto Nacional 
de Cardiología “Ignacio Chávez”, SS, México. Profesor Ti-
tular de la Cátedra de Nosología de la Facultad Mexicana 
de Medicina, Universidad La Salle, Profesor Adjunto del 
Curso de Posgrado para Médicos Especialistas en Fisio-
patología Cardiopulmonar, UNAM, Profesor del Curso de 
Especialización en Cardiología del INCICHUNAM, Investi-
gador Asociado, Sistema Interinstitucional de Investiga-
dores, Secretaría de Salud, Miembro del Sistema Nacional 
de Investigadores Nivel I, CONACYT
Capítulo: 30
http://booksmedicos.org
Colaboradores XI
Dr. Jorge Ramírez Landero
Médico Residente de 4º año de Radiología del Curso 
Universitario, Universidad Nacional Autónoma de Méxi-
co, sede en Médica Sur.
Capítulo: 2
Dra. Alejandra Ramírez Venegas
Coordinadora de la Clínica de EPOC, Instituto Nacional De 
Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. Maestra 
en Ciencias Médicas, Instituto Nacional De Ciencias Médi-
cas y Nutrición Salvador Zubirán. Investigadora nivel 2, Sis-
tema Nacional de Investigadores. Director Médico. Centro 
Respiratorio de México C.R.M. Exdirectora, Departamento 
de EPOC, Asociación Latinoamericana de Tórax A.L.A.T.
Capítulo: 18
Dr. Luis Adrián Rendón Medina
Profesor de Medicina Interna y de Neumología, Facultad de 
Medicina y Hospital Universitario de Monterrey, “Dr. José 
E. González”, Universidad Nacional Autónoma de Nuevo 
León. Jefe del Centro de Investigación, Prevención y Trata-
miento de Infecciones Respiratorias, Clínica de Tuberculosis 
del Hospital Universitario de Monterrey, Universidad Na-
cional Autónoma de Nuevo León.
Capítulos: 13, 15
Dra. Ruth Adriana Rendón
Egresada de la Facultad de Medicina, Universidad Autó-
noma de Nuevo León. Colaboradora como asesora en 
Investigación, Centro de Investigación, Prevención y Tra-
tamiento de Infecciones Respiratorias. Hospital Univer-
sitario de Monterrey “Dr. José E. González”, Universidad 
Nacional Autónoma de Nuevo León. Cursando un Pos-
grado en Center for Regenerative Therapies, Technische 
Universitaet, Dresden, Alemania.
Capítulos: 13, 15
Dr. Guillermo Reyes Martínez
Pediatra, Neumólogo pediatra, Endoscopista, Clínica 
Médica Centro Sur, Querétaro, Qro.
Capítulos: 20, 50
Dr. Diego A. Rodríguez 
Doctor en medicina. Médico Adjunto de Neumología en 
el Hospital del Mar. Profesor Asociado de Medicina, Uni-
versitat Pompeu Fabra, Barcelona, España. Ha publicado 
más de 20 artículos en revistas indexadas y obtenido di-
versas ayudas institucionales (España y European Respira-
tory Society).
Capítulo web
Dr. Francisco Rodríguez Panadero
Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Hospital Universi-
tario Virgen del Rocio/CSIC/Universidad de Sevilla, España. 
Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias 
(UMQER), Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, 
España. CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), 
I.S. Carlos III.
Capítulo: 35
Dr. Jorge Rojas Serrano
Reumatólogo, Facultad de Medicina de la Universidad 
Nacional Autónoma de México, Instituto Nacional de En-
fermedades Respiratorias “Ismael CosíoVillegas” (INER), 
SS, México.
Capítulo: 23
Dr. Mario Alejandro Romero Osio
Cirujano cardiotorácico egresado del Instituto Nacional Ig-
nacio Chávez. Adscrito al Hospital General de Querétaro.
Capítulo: 29
Dr. Mario Alberto Rosas Navarro
Neumólogo egresado del Instituto Nacional de Enferme-
dades Respiratorias. Máster en Rehabilitación Pulmonar 
y Ventilación Mecánica, New Jersey, EUA. Administración 
pública (Instituto de Estudios Superiores en Administra-
ción Pública).
Capítulo web
Dr. Miguel Ángel Salazar Ledesma
Médico Neumólgo. Jefe de la clínica de tuberculosis, Insti-
tuto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Capítulo: 9
Dr. Ángel Salvatierra Velázquez
Jefe de Servicio y Director Unidad Gestión Clínica Ciru-
gía Torácica y Trasplante Pulmonar Hospital Universitario 
Reina Sofía.
Capítulo web 
Dr. José Rogelio Sánchez García
Medicina Interna. Terapia intensiva, Universidad Nacional 
Autónoma de México. Coordinador de UCI, Star Médica, 
Lomas Verdes, Hospital Santa Rosa de Viterbo. Fellow, 
American College of Clinical Pharmacy.
Capítulo: 32
Dr. José Luis Sandoval Gutiérrez
Medicina Interna, Terapia intensiva, Neumología, Cardio-
neumología, Neumoinfectología, Maestría en Ciencias. 
Doctorado en Investigación Médica. Jefe del Departamen-
to de Áreas Críticas, Instituto Nacional de Enfermedades 
Respiratorias.
Capítulos: 12, 14, 29, 49, 50
Dr. Raúl H. Sansores Martínez
Jefe del Departamento de Investigación en Tabaquismo y 
EPOC, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias 
Ismael Cosío Villegas, Instituto Nacional de Enfermeda-
des Respiratorias. Líder de la iniciativa Gold de EPOC en 
México. Fundador de la Red Nacional de Epoc en México. 
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Expre-
sidente de la Sociedad Mexicana de Neumología y Ciru-
gía de Tórax, Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía 
de Tórax, A. C. Director General, Centro Respiratorio de 
México. Fellow, Hospital General de Vancouver, University 
of British Columbia, Canadá. Exdirector del Departamento 
de Tabaquismo, Asociación latinoamericana de Tórax.
Capítulo: 18
http://booksmedicos.org
ColaboradoresXII
Dr. Carlos Miguel Santacruz
Médico Anestesiólogo Cardiovascular, Universidad del Ro-
sario. Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología.
Capítulo web
Dra. Teresa de Jesús Suárez Landa
Médico Neumólogo. Adscrito Clínica de Neumonías, Ins-
tituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Capítulo: 9
Dr. Enrique Téllez Jiménez
Neumólogo. Hospital de Especialidades Médicas, Celaya 
Guanajuato.
Capítulo: 17
Dr. Luis Torre Bouscolet
Subdirector de Investigación Clínica. Investigador Nacio-
nal Nivel 2, Instituto Nacional de Enfermedades Respira-
torias, “Ismael Cosío Villegas”.
Capítulo: 46
Dra. Martha Guadalupe Torres Fraga
Neumóloga Adscrita a la Clínica de Sueño, Instituto Nacio-
nal de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”
Capítulo: 46
Dr. Víctor Manuel Vargas Aguilar
Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional 
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Capítulo: 40
Dra. Claudia Isabel Ariadna Vargas Domínguez
Médico Neumólogo. Posgrado en Fisiología Respiratoria.
Unidad de Investigación, Instituto Nacional de Enfermeda-
des Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”.
Capítulo: 5, 21, 22, 24, 25, 26, 27, capítulo web
Dr. Fabio Andrés Varón V.
Médico especialista en Medicina Interna-Neumología-Me-
dicina Crítica y Cuidado Intensivo. MsC en Economía del 
Medicamento y la Salud. Director de la Unidad de Cuidado 
Intensivo Médico y del Programa de Trasplante Pulmonar, 
Fundación Neumológica Colombiana. Fundación Cardion-
fantil. Universidad de La Sabana. Bogotá, Colombia.
Capítulo web
Dr. Ricardo Stanley Vega Barrientos
Neumólogo adscrito, Centro de Investigaciones en Enfer-
medades Infecciosas, INER, SS, México 
Capítulos: 12, 14, 16, 49
Dra. Alejandra Velázquez Montero
Médico Neumólogo Adscrita al Servicio Clínico de En-
fermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas, Instituto 
Nacional De Enfermedades Respiratorias, “Ismael Cosío 
Villegas” Instituto Nacional de Enfermedades Respirato-
rias. Maestra en Ciencias Médicas, Instituto Nacional de 
Ciencias Médicas y Nutrición.
Capítulo: 18
Dra. Mónica Velázquez Uncal
Neumóloga Adscrita a la Clínica de Tabaquismo, Instituto 
Nacional de Enfermedades Respiratorias. Especialista en 
Rehabilitación, Fisiología Pulmonar Alta Especialidad, Insti-
tuto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Maestría en 
Ciencias, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición.
Capítulo: 43
Dra. María Victoria Villena Garrido
Jefe de Sección de Neumología, Hospital Universitario 12 
de Octubre, Madrid, España. Profesor Asociado Ciencias de 
la Salud, Universidad Complutense de Madrid.
Capítulo: 33
Dr. David Zamora Lemus
Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional 
Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México.
Capítulo: 38
Dra. Nayeli Guadalupe Zayas Hernández
Departamento de Cardioneumología, Instituto Nacional de 
Cardiología “Ignacio Chávez”.
Capítulo: 30
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XIX
Prefacio a la primera edición
Al morir mi padre de cáncer pulmonar, en 1993, el “Día 
Internacional de No Fumar”, quise hacer una obra en 
su nombre y así se sembró la semilla de este proyecto 
(José Francisco Suárez Núñez).
Cuando nos enfrentamos a problemas neumológi-
cos, la búsqueda de un texto completo y actualizado 
ha sido una inquietud por varios años, es por ello que 
después de planearlo, al término de una sesión de tra-
bajo universitario, me reuní con Paco González y, al 
compartir nuestras ideas, nos dimos cuenta que tenía-
mos el mismo sueño, plasmar en una obra nuestras 
inquietudes profesionales, tanto de experiencia como 
de docencia, comprometidos con nuestros pacientes y 
con la enseñanza, reunimos un equipo de médicos ex-
perimentados, entusiastas y con gusto por la educa-
ción médica de alto nivel.
A cada uno de los colaboradores de los capítulos 
de este libro, se les invitó a escribir con la misma inten-
ción . . . “¡queremos hacer un libro de neumología pero, 
que sea muy útil”!”, miro con satisfacción que esa autén-
tica intención, al fi nalizar el libro se fi ltró con mucha más 
facilidad en la manera en que se escribieron los capítu-
los; la razón de porqué sucedió, ésto a mí parecer tiene 
dos posibles explicaciones: A todos nosotros, como es-
pecialistas en enfermedades relacionadas con pulmón 
y/o tórax, nos han interconsultado en el pasillo de algún 
hospital y conocemos las necesidad de aquel colega 
que nos busca y si somos un poco sensibles podremos 
percibir los puntos de la materia que con mayor fre-
cuencia son zona de incertidumbre en la actualidad. La 
segunda posibilidad es que todos nosotros también fui-
mos alguna vez un médico no neumólogo, o bien, un 
médico en formación, y sabemos lo que se siente po-
nerse frente a una radiografía del tórax con un signo de 
interrogación en la cabeza. Expresado esto, nuestro lec-
tor entenderá porqué a un inicio de la presentación, lla-
mo a esta intención de la creación de este libro 
“auténtica”, deseamos todos los que participamos en la 
elaboración del mismo, ofrecer un recurso para el des-
empeño de nuestro quehacer en la clínica, que sea com-
pañero amable, útil, resolutivo y sencillo en su entender. 
De manera adicional a esto, también se fi ltra una inten-
ción incipiente, y es el cariño que todos le tenemos a 
nuestra comunidad que atiende problemas de salud, y 
nos esmeramos por compartir el conocimiento de lo 
que en cierta medida creemos dominar y por ser docen-
tes, y gustar y enseñar, nos provoca a veces decir: “Me 
habría gustado aprender o entender esto de un mejor 
modo, y esto fue lo que convertimos en papel”.
Para ejemplifi carlo puedo describir algunos esce-
narios clínicos a los que espero sea dedicado teleoló-
gicamente ese libro.
Para todos los médicos que consultan en una jor-
nada de enfermedades de tórax o neumológicas, ya 
que la especialización de la medicina ha logrado len-
guajes herméticos, clasifi caciones, escalas que con 
frecuenciano son explicadas en el artículo médico en 
cuestión, tenemos la intención de que este libro sea 
de consulta y que se encuentre rápidamente lo que 
hoy en día se maneja en relación con la neumología.
“Con esta sinfonía de voces el hombre puede tocar
la eternidad del tiempo en menos de una hora y puede
saborear en una pequeña medida el deleite de Dios,
Artista Supremo... Me abandono libremente al frenesí
sagrado… porque la suerte está echada y estoy
escribiendo el libro, un libro que será leído ahora o en
la posteridad, no importa, puede esperar un siglo para
encontrar un lector, al igual que Dios mismo esperó
6 000 años para tener un testigo”.
Las armonías del Mundo
Johannes Kepler
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Prefacio a la primera ediciónXX
Para las personas que enfrentan un caso clínico en 
materia de neumología, porque con frecuencia un caso 
clínico no se presenta de modo que se pueda buscar 
con facilidad en un índice de un libro, de la selección 
del temario y el desarrollo de los temas sí tiene una 
intención que piensa en la solución de problemas clíni-
cos con base en su forma de presentación.
Para los compañero médicos, que nos buscan con 
una pregunta relacionada con un caso clínico. Respeto y 
veo con cariño a aquellos que nos visitan con una radio-
grafía o tomografía del tórax, algunas veces seguido a la 
presentación de los estudios de imagen, le sigue una 
pregunta que alguien pudiera considerar tonta u obvia 
para nosotros que tratamos la neumología todos los 
días, sin embargo, si conocemos el acervo de conoci-
miento de quien lo pregunta, veremos que todas las 
preguntas son valiosas casi sin excepción e incluso de-
pendiendo de quién viene, son algunas sumamente in-
teresantes. Ahora puedo decirles que cada una de esas 
preguntas, es el combustible de la creación de esta obra.
Para los que crecieron en el círculo de una neu-
mología clásica, ya que con el advenimiento de la tec-
nología la especialidad ha tenido un cambio 
dramático en su haber y en su praxis, esto puede re-
sultar para algunos difícil a poco conocido, pero les 
pido que no lo desprecien y se acerquen a hojear 
nuestra páginas así dedicadas y con gusto también 
invito a criticarlas y opinar.
Nuestra intención además de publicar informa-
ción nueva en esta edición fue también a establecer 
grados de certidumbre en la evidencia mundial publi-
cada y todo junto fue fi ltrado en el cedazo de nuestra 
experiencia como alumnos, maestros y especialistas, 
para poder ofrecerla de un modo amigable, por tal 
motivo no menosprecien nuestros esfuerzos y rela-
cionado con esto último y de modo fi nal deseo recor-
dar aquel presagio que ora: “cuando encontramos 
algo nuevo algunos dicen no es cierto y cuando fi nal-
mente se comprueba que es cierto, alguien dice no es 
nuevo”.
Francisco González Juárez
José Francisco Suárez Núñez
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XXI
Prefacio a la segunda edición
 El camino que tomó la neumología en su evolución 
desde principios del siglo pasado hasta nuestros días, 
no fue afortunado en comparación con otras ramas 
de la medicina interna, y no fue un accidente que se 
limitó a nuestro país, en algunas agrupaciones como 
la hermana Sociedad de Neumología y Cirugía de tó-
rax de España, se menciona que igualmente el gremio 
de tisiólogos desapareció para convertirse en neumó-
logos, pero la especialidad se ha enriquecido con el 
desarrollo de la tecnología y de la biología molecular, 
así como del resurgimiento de muchos procedimien-
tos nacidos en la tisiología como la toracoscopia, la 
broncoscopia rígida, la cirugía en el tratamiento de 
la tuberculosis y otras, que toman aplicaciones nue-
vas hoy en día. En otras palabras, la neumología de la 
nueva era tiene fuerte experiencia y sólidos antece-
dentes que le ha dado una gran fuerza al desempeño 
actual de la especialidad.
Uno de los comentarios más gratos que recibí de 
la primera edición fue proveniente de un amigo ciru-
jano de tórax, quien me dijo así: “tu libro tiene un 
gran defecto: el tamaño, me gustaría que fuera más 
pequeño para poderlo cargar con facilidad en la bolsa 
de mi bata”. Digo con pena que ese comentario, re-
sultó ser un piropo y no un consejo, ya que la segun-
da edición creció de 36 capítulos a 50; sin embargo, 
tiene la misma intención de ser un recurso útil para 
todos los que asisten a pacientes con enfermedades 
del tórax. La intención de hacer crecer de este modo 
a un libro, se justifi ca de varios modos, los cuales que 
explico en seguida:
En la lógica aristotélica, se dice que la defi nición 
nominal de la palabra “defi nición” es del latín defi nie-
re, que quiere decir “poner límites” y esto a su vez, 
refi ere que las palabras que forman una defi nición 
tienen una extensión y una comprensión; es decir que 
en la defi nición se digan todas los elementos que co-
rresponden al sujeto del que se está hablando, pero 
también que en esa defi nición queden incluidos to-
dos los sujetos que corresponden a ese grupo o con-
junto del universo.
Estos conceptos básicos tienen un sentido parti-
cular en el entendimiento del índice de esta nueva 
edición, y diremos que la extensión de muchos capí-
tulos de la primera edición fue amplia y completa, a 
ésta se agregó su actualización y fueron divididos en 
varios capítulos que corresponden a secciones con-
cretas del libro, esto puede ser de utilidad para que 
los que quieran tener una rápida idea de lo que com-
prende el libro, puedan evidenciarlo desde la revisión 
del índice y no se haga un mal juicio de la obra consi-
derándola incompleta, porque no comprenda algu-
nos capítulos que en la primera edición aparecían 
como subtemas, que no se mencionaron en el índice 
pero si estaban comprendidos en el texto.
La obra también ha crecido en número de autores, 
ya que en esta participan colegas de otros países. Asi-
mismo, aprovecho estas líneas para agradecerles pro-
fundamente por haber aceptado la invitación. La 
intención de esta colaboración nace desde la primera 
edición, ya que se manifestó una aceptación de la obra 
en los países de habla hispana, pero aun de más impor-
tancia es que algunos de los temas a desarrollar son con 
honestidad manejados con más experiencia en otros 
países, lo cual ha sido evidente en las publicaciones in-
ternacionales, y en los recientes congresos latinoameri-
canos de la Asociación Latinoamericana de Tórax, ALAT
La intención de incluir autores de habla hispana tie-
ne una intención formal, no es sólo un celo latino y está 
relacionada con la “fi lología”. El lenguaje tiene la debili-
dad de ser dependiente de la adecuada comprensión de 
las ideas que se quieren expresar, los mapas mentales de 
los hispanoparlantes son distintos que los angloparlan-
tes y los germanoparlantes, esto hace que la traducción 
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Prefacio a la segunda ediciónXXII
de un texto aun siendo muy fi el, tenga la complicación 
de no facilitar el entendimiento de las ideas en una po-
blación que su lengua materna sea distinta.
Finalmente, un efecto deletéreo del entusiasmo 
vertido en esta segunda edición, fue la realización de 
una obra que no fue posible incluirla en su versión 
impresa por completo, ya que esto daría origen a un 
libro de un costo que no sería el que quisiéramos 
ofrecer a los estudiantes de medicina, a los que prefe-
rimos dedicar la primera fi la de esta obra, por lo cual 
se ha puesto parte del libro en una versión electróni-
ca, sobre todo en los capítulos de interés particular.
Que lo disfruten mucho y que sea de mucha utili-
dad, es el sincero deseo de un amigo.
Francisco González Juárez
http://booksmedicos.org
XXIII
Prólogo a la primera edición
La Neumología es una disciplina en expansión y se 
mueve hacia el futuro con un enorme entretejido mul-
tidisciplinario. Esta especialidad maravillosa y comple-
ja, nace de la vieja y heroica escuela de la Tisiología, 
que lidió de manera titánica contra la tuberculosis en 
una larga historia teñida de frustraciones y tragedias, 
hasta que en 1882,en un memorable 24 de marzo, Ro-
bert Koch presentó su notable descubrimiento frente 
a un reducido grupo de médicos en la Sociedad de Fi-
siología de Berlín. Largos años pasaron hasta el descu-
brimiento progresivo de los fármacos antituberculosos 
que golpearon duramente a la enfermedad reducien-
do de manera dramática su incidencia y prevalencia en 
el siglo pasado. 
La Neumología comienza su meteórico ascenso 
después de la segunda guerra mundial, con el des-
arrollo de las pruebas funcionales respiratorias las cua-
les crearon instrumentos objetivos par a deter minar 
con precisión el grado y/o magnitud del daño bronco-
pulmonar. Concomitantemente, la progresi va reducción 
de la tuberculosis hizo que los espe cialistas de la época 
empezaran a poner énfasis en otros padecimientos pul-
monares, y se abrieron paso los estudios sobre las in-
fecciones respiratorias virales y bacterianas, que tenían 
un gran impacto en la mor talidad infantil y del anciano. 
Asimismo, la transición demográfi ca, el desarrollo in-
dustrial, así como enor me y diseminado consumo del 
tabaco, se tradujeron en el incremento progresivo de 
las llamadas enferme dades crónico-degenerativas. Este 
modelo, conocido como de transición epidemiológica, 
dio las bases para comprender los cambios observados 
en el per fi l epidemiológico de enfermedades, en pobla-
ciones con diferente nivel de desarrollo. 
Más recientemente, un nuevo modelo derivado de 
la “Teoría de la Higiene” permite explicar, al menos en 
forma parcial, el incremento de enferme dades como el 
asma. De acuerdo con este modelo , el adecuado con-
trol ambiental, que se traduce en la reducción impor-
tante y temprana a la exposición a agentes microbianos 
que circulan habitualmente en las poblaciones, impac-
ta en el sistema inmune , ge nerando un desequilibrio 
en la respuesta inmune Th1/Th2 favoreciendo a esta 
última vía en el mi croambiente de las vías aéreas. 
Es importante enfatizar que el crecimiento de 
nuestra especialidad, se aceleró de manera notable, 
gracias a importantes revoluciones tecnológicas en el 
área diagnóstica. En particular, la llegada de la tomo-
grafía axial computarizada, con todas sus variaciones 
que permite evaluar con un detalle increíble, la arqui-
tectura de las vías aéreas y el parénquima pulmonar. 
Actualmente, las enfermedades respiratorias, se 
encuentran entre las primeras causas de morbilidad y 
mortalidad, y muchas de ellas, como la enfermedad 
pulmonar obstructiva crónica, el cáncer pulmonar, así 
como las enfermedades fi brosantes del pulmón, tienen 
un efecto devastador sobre pacientes y fami liares. Las 
infecciones no se han dominado, aparecen constante-
mente temibles virus y bacterias descono cidas, poten-
cialmente letales. Además, el pulmón suele ser el 
órgano blanco, y en muchas ocasiones el determinante 
de la sobrevida, de numerosos pade cimientos sistémi-
cos, incluyendo al síndrome de inmunodefi ciencia ad-
quirida y las enfermedades reu matológicas. Asimismo, 
el síndrome de apnea obs tructiva del sueño ha amplia-
do el espectro de nuestra especialidad. Y como todos 
los círculos que no se cierran bien, la tuberculosis ataca 
de nuevo, con un perverso elemento adicional que la 
hace muy peligro sa, la multidrogorresistencia. 
Por otro lado, aunque la neumología ha dado pa-
sos gigantescos en la exploración de los aspectos ge-
néticos y la aplicación de tecnologías emergentes 
como la genómica, y proteómica, los nuevos hallaz gos 
apenas están aterrizando en el campo clínico para ayu-
dar al descubrimiento de blancos terapéuticos, así 
como de biomarcadores que permitan la detección 
temprana de las enfermedades respirato rias y predecir 
la respuesta a la terapia. Dentro de todo este marco, 
los neumólogos deben incremen tar constantemente 
sus conocimientos y estar pre parados par a los sorpre-
sivos giros, y avatares que nos esperan en el futuro. 
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Prólogo a la primera ediciónXXIV
Este libro, muy bien escrito e ilustrado, guía a los 
lectores por las múltiples facetas del aparato res-
piratorio, y las múltiples enfermedades que lo afec tan; 
será de extraordinaria utilidad para neumólo gos, mé-
dicos generales, residentes y estudiantes de medicina. 
Es una fuente esencial de información clínicamente 
orientada que no descuida nuevos descubrimientos y 
metodologías. La experiencia y conocimiento de todos 
los autores, garantiza que tanto los aspectos genera-
les, como los especializa dos de la Neumología estén 
cubiertos a plenitud. 
Moisés Selman 
Instituto Nacional de Enfermedades 
Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” 
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XXV
Prólogo a la segunda edición
Las enferm edades respiratorias son frecuentes y de 
consecuencias graves, pero subvaloradas en general 
y desagregadas, con lo que su apariencia es menos 
amenazante. Mientras que es común ver en las esta-
dísticas de salud números acumulados de muertes por 
neoplasias o padecimientos cardiovasculares, las en-
fermedades que un especialista respiratorio atiende se 
fraccionan de acuerdo con la clasifi cación internacional 
de enfermedades, como las respiratorias propiamente 
(grupo J); las infecciones que incluyen a la tuberculosis 
(cuna de la especialidad), el cáncer pulmonar, la enfer-
medad hipertensiva pulmonar y otras en grupos real-
mente ocultos. 
Cuando se agrupan con los mismos criterios, el 
número total de muertes por enfermedades respirato-
rias no difi ere mucho del número de muertes por neo-
plasias y cardiovasculares en la mayor parte de los 
países del mundo. 
En estudios recientes se ha documentado que mu-
chas de las enfermedades respiratorias están sin diag-
nóstico y por ende, sin tratamiento. Por ejemplo cerca 
del 90% de los pacientes con EPOC encontrados en el 
estudio de base poblacional PLATINO, realizado en 
cinco ciudades de Latinoamérica, no tenían diagnósti-
co, y todavía más preocupante, es que alrededor de la 
mitad de sujetos con diagnóstico médico de EPOC no 
demostraban obstrucción al fl ujo aéreo. Otras enfer-
medades respiratorias muestran problemas similares: 
el asma también tiene un subdiagnóstico importante y 
es común que reciban múltiples medicamentos pero 
no esteroides inhalados, que realmente pueden con-
trolar la enfermedad. 
La tuberculosis no desaparece y ahora la tenemos 
resistente a drogas cada vez más, o asociada con VIH y 
diabetes, en magnitud epidémica en México y otros 
países. La infl uenza causa brotes anuales, con muertes 
y secuelas, pero la vacunación es limitada y enfrenta 
con frecuencia un rechazo de la población. 
El cáncer pulmonar va en aumento, con una morta-
lidad considerable y cuantiosos gastos en salud, con pa-
cientes que llegan tardíamente al tratamiento porque 
no se identifi can en niveles de atención primaria. Los 
pacientes con infecciones respiratorias agudas, virales, 
reciben casi de rutina antibióticos que incrementan el 
riesgo de resistencia bacteriana, así como sintomáticos 
de poca utilidad. 
Las campañas contra el tabaquismo enfrentan 
obstáculos considerables, sobre todo de las compañías 
tabacaleras, la protección contra riesgos ocupacionales 
es limitada priorizando el mantenimiento de empleos 
de bajo costo, el desplazamiento a combustibles lim-
pios en las zonas rurales muy escaso por pobreza y 
abandono, la contaminación en las ciudades frecuen-
temente va en aumento o no disminuye lo que se ne-
cesita de nuevo por infravalorar la salud pública. 
Es un breve recuento de la triste situación de las 
enfermedades respiratorias con mayor impacto en la 
salud pública y más conocidas. Para las menos conoci-
das la situación es lamentable. 
Por lo mismo, es indispensable aumentar la capa-
citación de los médicos y del personal de salud en las 
enfermedades respiratorias. La capacitación en las mis-
mas en las escuelas y universidades es muy heterogé-
nea, existiendo todavía muchas de ellas sin cursos 
formales de enfermedades respiratorias. También en 
los hospitales es inconsistente la presenciade servicios 
integrales de atención respiratoria lo que limita la ex-
posición a la medicina respiratoria moderna aun en 
postgrado. 
El texto del Dr. González, especialista experto en 
enfermedades respiratorias, cubre el amplio espectro 
de las mismas, en una extensión reducida, haciendo 
muy efi ciente el tiempo de lectura. La extensión es 
ideal para cursos de pregraduados de medicina, enfer-
mería y otras carreras relacionadas con la salud, pero 
también para graduados que desean especializarse en 
http://booksmedicos.org
Prólogo a la segunda ediciónXXVI
las enfermedades respiratorias. Especialmente útil será 
para preparar exámenes de evaluación en la materia. 
Incluye las principales herramientas clínicas, de 
imagen, de función pulmonar, las pruebas invasivas 
disponibles, así como una revisión actualizada de los 
trastornos respiratorios en agrupaciones lógicas y fáci-
les de encontrar. También se encuentran en cada capí-
tulo tratando enfermedades, las principales medidas 
terapéuticas y con detalle en capítulos independientes 
la oxigenoterapia, rehabilitación, tratamiento del taba-
quismo e inhaloterapia. 
Considero que la obra será de utilidad para los que 
desean aprender sobre la respiración, así como de sus 
trastornos. 
Rogelio Pérez Padilla 
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias 
“Ismael Cosío Villegas”. 
Investigador y Exdirector, del Instituto Nacional 
de Enfermedades Respiratorias. 
Expresidente de la Asociación Latinoamericana de Tórax.
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I
Diagnóstico
Capítulo 1. Abordaje diagnóstico por síntomas específi cos ........................................................................2
Capítulo 2. Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax, 
 signología radiográfi ca, tomografía de tórax, ultrasonido torácico, 
 resonancia magnética y gammagrafía .......................................................................................32
Capítulo 3. Broncoscopia ...................................................................................................................................59
Capítulo 4. Toracoscopia, pleuroscopía, mediastinoscopía, 
 biopsia pleural, punción y biopsia guiada ...............................................................................67
Capítulo 5. Pruebas de función pulmonar en reposo y ejercicio, 
 convencionales y alternativas .....................................................................................................75
SECCIÓN
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o.
Francisco González Juárez
1 Abordaje diagnóstico por síntomas específi cos
TOS
El refl ejo tusígeno se considera uno de los sistemas de 
depuración bronquial o del árbol bronquial y puede 
ser un síntoma esencial en la valoración clínica de una 
enfermedad, o bien puede presentarse como un sín-
toma aislado. Es el principal motivo de consulta gene-
ral o de especialidad; en el caso de la tos aguda por 
infección viral de vías respiratorias superiores, puede 
ocurrir 2 a 5 veces al año en los adultos y 7 a 10 en 
niños. Se ha calculado que 48 millones de casos por 
año se presentan en el Reino Unido, lo cual sugiere 
que la tos es el síntoma más frecuente en la población, 
si bien muchos de estos casos no requieren atención 
médica. En invierno, 20% de los casos atendidos me-
dicamente es debido a tos y los casos de tos crónica 
corresponden a 11 a 17% de los individuos atendidos 
en consulta. En una proporción de 7% de los pacientes, 
la tos interfi ere con las actividades cotidianas. La iden-
tifi cación del factor etiológico es la piedra angular para 
iniciar un tratamiento efi caz y resolverla, cuando este 
útil mecanismo de limpieza se convierte en una moles-
tia constante para el paciente, dado que la tos crónica 
puede ser incapacitante.
La tos se ha defi nido como una maniobra forzada 
de expulsión contra una glotis cerrada que se abre de 
manera súbita y produce un sonido característico. Se 
reconocen varias fases. La primera es inspiratoria y ter-
mina antes del cierre de la glotis; la segunda es com-
presiva y se caracteriza por una contracción de los 
músculos que contribuyen a la espiración; y la tercera 
es espiratoria e incluye una rápida expulsión del aire al 
abrirse la glotis. La efi cacia de la tos como mecanismo 
de depuración depende de la velocidad que alcanza el 
aire exhalado.
Con base en experimentos animales, se considera 
que las aferencias vagales provenientes de estructuras 
nasales, laríngeas y torácicas (son menos evidentes las 
esofágicas y óticas) son las que activan el refl ejo tu-
sígeno. Las raíces nerviosas se dividen en nodulares o 
yugulares, de acuerdo con su origen inferior o superior, 
respectivamente.
Las fi bras aferentes son amielínicas tipo C de forma 
predominante; su velocidad de conducción es <2 m/seg 
y pueden responder a estímulos irritantes de estrecha-
miento. La información se convierte en estímulo ner-
vioso mediante la liberación de bradicinina, sustancia P 
y activación de conductos iónicos TRPV1 (transient re-
ceptor potential vanilloid 1) y TRPA1 (transient receptor 
potential ankyrin 1), de manera comprobada hasta aho-
ra, a través de capsaicina, protones, ozono y arilisocia-
natos, entre otros.
Los receptores de la vía respiratoria se han dividi-
do al menos en siete tipos diferentes: receptores de 
adaptación lenta y rápida; receptores pulmonares y 
bronquiales de fi bras C; receptores Aδ de alto umbral; 
cuerpos neuroepiteliales y receptores de tos.
Además, se han descrito mecanismos centrales 
reguladores del refl ejo de la tos, como se ha compro-
bado al observar que la hipoxemia parece atenuar el 
refl ejo tusígeno, si bien los mecanismos exactos no se 
han dilucidado todavía. La médula ventrolateral, 
puente y núcleo del rafe parecen ser los centros más 
importantes relacionados con la tos y regulan todas 
sus fases. Más aún, puede demostrarse una participa-
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o.
Abordaje diagnóstico por síntomas específi cos 3
ción cortical o subcortical, ya que puede emitirse una 
tos voluntaria o inhibirse también de modo voluntario.
La caracterización de la tos, con su nomenclatura 
específi ca, representa una diferenciación de escasa uti-
lidad en la mayor parte de los casos. En algunos libros 
se registran términos como “tos irritativa”, defi nida 
como tos seca y pertinaz, y puede deberse a refl ujo 
gastroesofágico o enfermedad pleural. Puede argüirse 
que la tos descrita como “irritativa” no tiene utilidad 
alguna para identifi car el factor etiológico. De igual 
modo, es equívoco designarla como irritativa en térmi-
nos de su mecanismo porque en todos los casos la tos 
es efecto de algo irritante.
La clasifi cación actual divide la tos en aguda, suba-
guda y crónica. Se considera aguda cuando su dura-
ción no supera las tres semanas, subaguda si perdura 3 
a 8 semanas y crónica cuando es mayor de ocho sema-
nas. Algunos autores clasifi can la tos sólo como aguda 
y crónica, y emplean los mismos intervalos de tiempo. 
En esta clasifi cación, aunque útil, el tiempo se defi ne 
de forma arbitraria.
En el consenso del American College of Chest Physi-
cians sobre el tratamiento de la tos se considera que el 
término de síndrome de descarga posterior debe aban-
donarse y sustituirse por tos relacionada con enferme-
dad de vías respiratorias superiores, dado que la tos 
puede ser resultado de afección sinusal, por ejemplo, sin 
que ello implique descarga posterior sino tos como re-
fl ejo de irritación de receptores de vías altas. Esta co-
rrección se ha aceptado bien después de su formulación.
La exploración física puede reconoceralgunos sig-
nos indicativos de la posible causa, sobre todo en fosas 
nasales, mucosa infl amada, secreciones, pólipos nasa-
les o marco nasal, que consiste en un pliegue horizon-
tal en el dorso de la nariz secundario a una excesiva 
manipulación por prurito nasal, a su vez debido a rinitis 
alérgica.
En la exploración de tórax pueden encontrarse si-
bilancias en los casos de tos crónica. Cuando se trata 
de una enfermedad de vías respiratorias no hay síndro-
mes pleuropulmonares relacionados habitualmente 
con la tos crónica, dado que en caso de haber otros 
síntomas producirían un cuadro más manifi esto, de 
causa más evidente, pese a que pueden estar presen-
tes en los casos de tos aguda. Se puede solicitar al pa-
ciente que realice una exhalación forzada con la 
fi nalidad de reconocer sibilancias, que algunas veces 
no son audibles con la respiración corriente. Se han 
conducido estudios tomográfi cos de senos paranasa-
les y de alta resolución en casos de resfriado común, 
sin evidencia diagnóstica notable.
La exploración cardiaca es de utilidad puesto que 
de modo ocasional un problema cardiaco que provoca 
hipertensión venocapilar puede ser causa de tos, en 
cuyo caso pueden estar presentes un tercer ruido, 
taquicardia o soplos mitrales o ingurgitación mitral. 
Algunas veces, la insufi ciencia mitral da origen a hiper-
tensión venocapilar crónica y, para un médico no car-
diólogo, los hallazgos de la exploración pueden ser 
irrelevantes.
La norma de oro en el diagnóstico de la tos es la 
respuesta satisfactoria con el tratamiento específi co, 
razón por la cual es importante identifi car la causa. 
Para facilitar lo anterior se han sugerido algunas guías 
basadas en las etiologías más frecuentes, con base en 
la cronicidad de la tos; para ello se ha descrito la si-
guiente clasifi cación.
TOS AGUDA
Es la tos que se presenta con una duración menor 
de tres semanas. En esta forma de la tos lo más im-
portante es confi rmar que no se trata de un cuadro 
incompatible con la vida; entre las posibles causas de-
ben considerarse cuadros neumónicos, tuberculosis, 
tromboembolia pulmonar, inhalación de cuerpo extra-
ño o insufi ciencia cardiaca. Además, son posibles otras 
enfermedades que, si bien no son peligrosas para la 
vida en un ámbito agudo, representan afecciones gra-
ves, como el inicio de síntomas de una neoplasia o un 
trastorno pulmonar intersticial. Una detallada historia 
clínica puede orientar acerca de estas posibles causas.
No se dispone de datos concretos sobre los por-
centajes que representan los diferentes factores etio-
lógicos en los casos de tos aguda, pese a lo cual es 
claro que la causa más frecuente es el catarro común 
(fi gura 1-1).
En ausencia de una causa grave de tos, el siguiente 
paso debe consistir en establecer la diferencia entre 
posibles orígenes: infecciosos, no infecciosos o al-
teraciones preexistentes que experimentan exacer-
baciones, como bronquiectasias, EPOC o asma leve 
intermitente no diagnosticada.
En caso de descubrir una causa curable, el trata-
miento debe enfocarse en el factor específi co. En las 
causas infecciosas está indicado el tratamiento anti-
biótico, aunque es posible establecer también un diag-
nóstico de origen bacteriano o un síndrome de tos 
relacionado con vías respiratorias altas (el denominado 
con anterioridad síndrome de descarga posterior) se-
cundario a sinusitis; otros factores más pueden ser 
bronquitis infecciosa por alguna bacteria, infl uenza A y, 
si bien menos frecuente, tos por Clamidia o Bordetella 
pertussis.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 1)4
En la tos secundaria a un catarro común sólo está 
indicada la prescripción de antihistamínicos de primera 
generación y antiinfl amatorios no esteroideos.
Catarro común. Es el origen más frecuente de tos 
aguda y por lo regular debe tratarse con antihistamíni-
cos de primera generación, como bromfeniramina. Al-
gunas investigaciones sugieren que los nuevos 
antihistamínicos no sedantes carecen de efi cacia en 
este tipo de tos. Es posible que intervenga la sinusitis y 
en consecuencia puede requerirse el uso de antibióti-
cos, aunque éstos no pueden considerarse durante la 
primera semana. Para confi rmar sinusitis se solicitan 
estudios adicionales.
TOS SUBAGUDA
Esta forma tiene un tiempo de duración de 3 a 8 se-
manas. Con frecuencia, la tos subaguda comienza con 
un cuadro infeccioso de vías altas y por tanto es im-
portante descartar esta posibilidad. De no ser así, se 
sugiere tratarla como tos crónica.
El siguiente paso, al igual que en la tos aguda, con-
siste en evaluar la posibilidad de que la tos sea efecto 
de un trastorno preexistente exacerbado. En este con-
texto, una posibilidad a considerar es también la tos 
relacionada con síndromes de vías respiratorias supe-
riores.
Tos posinfecciosa. Cuando un paciente muestra 
tos después de un cuadro de vías respiratorias altas 
por al menos tres semanas, pero no más de ocho, el 
diagnóstico a considerar es el de tos posinfecciosa.
TOS CRÓNICA
En esta modalidad, la tos se prolonga por más de ocho 
semanas y muchas veces es consecuencia de causas 
diversas. La enfermedad por refl ujo, cuando se identi-
fi ca, sólo es contribuyente de la tos.
Antes de ingresar a un paciente a un protocolo de 
tos crónica deben obtenerse radiografía o tomografía 
de tórax normales o casi normales, ya que una imagen 
sospechosa obliga a reconocer el origen de la opaci-
dad delineada en los estudios de imagen (fi gura 1-2).
En la actualidad, las guías europeas de valoración 
de la tos consideran esenciales una radiografía de tó-
rax y la espirometría antes de iniciar el estudio de un 
paciente con tos crónica.
Una historia clínica es esencial al inicio del estu-
dio, pero es necesario destacar los datos indicativos 
de una causa inmediata. Dos aspectos indispensables 
Tos aguda con 
duración < 3 semanas
Descartar causas 
que ponen en 
peligro la vida
Neumonía
Neumotórax
Derrame pleural,
otros
Confirmar que no se trata 
de una exacerbación de 
una enfermedad previa
Puede iniciarse 
tratamiento empírico
(véase texto)
En presencia de tos con paroxismo, 
vómito y estridor, estudiar como 
posibilidad Bordetella pertussis, 
reacción en cadena de la polimerasa 
Si los síntomas infecciosos 
duran > 1 sem estudiar 
sobreinfección bacteriana 
en vías respiratorias altas
Figura 1―1. Flujograma de valoración de tos aguda o subaguda.
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que deben reconocerse son el consumo de inhibido-
res de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), 
que son tusígenos, y el tabaquismo que es causa di-
recta de tos. El cambio de un IECA por otro (p. ej., 
captopril por lisinopril) no es de utilidad, a diferencia 
de lo que sucede con el cambio a fármacos como losar-
tán, los denominados antagonistas de los receptores de 
la angiotensina II. En los casos de tos relacionada con 
tabaquismo, dejar de fumar se acompaña de mejoría 
sustancial de la tos, por lo cual es una medida funda-
mental en estos casos. Hasta 70% de las personas con 
enfi sema en la población no está aún diagnosticado; 
por lo tanto, si el paciente con hábito tabáquico tiene 
un índice paquetes/año ≥ 15 es necesario solicitar una 
espirometría.
En caso de tratamientos médicos crónicos, el uso 
de β-bloqueadores es de interés en una historia clínica 
de un paciente con tos crónica, ya que puede ocasio-
nar broncoespasmo en la población hiperreactiva, 
como los pacientes asmáticos.
Las causas más frecuentes de tos crónica son las 
siguientes:
 ● Síndrome de tos relacionado con enfermedad de 
vías respiratorias altas.
 ● Asma.
Historia clínica
IECA
Tabaquismo
Riesgo a la exposición
Radiografía de tóraxEvitar el riesgo
Si la historia clínica sugiere 
enfermedad de vías respiratorias 
altas solicitar TAC de senos 
paranasales; o bien, está 
indicado iniciar tratamiento 
empírico según los síntomas
Normal Anormal
Espirometría con broncodilatación y, 
en caso de ser negativa, puede realizarse 
una prueba de broncoinducción 
inespecífica con metacolina o histamina
Estudios específicos:
Baciloscopia
Broncoscopia
Biopsias guiadas,
otros
Si es positivo pueden
 iniciarse β-agonistas y
 esteroides inhalados
Esteroides sistémicos en 
caso de no responder
Estudios para enfermedad por reflujo
Puede realizarse endoscopia y luego medición de pH
En caso de sospecha de enfermedad de grandes 
bronquios o tráquea, puede aprovecharse el procedimiento 
endoscópico de tubo digestivo para realizar broncoscopia
Eosinófilos en expectoración o lavado bronquioalveolar
 indican bronquitis eosinofílica no asmática
 
Figura 1―2. Algoritmo sugerido para el estudio de la tos crónica (tipos de algoritmos similares han descrito una tasa de éxito diagnóstico 
de 85%). IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. TAC: tomografía axial computarizada.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 1)6
 ● Enfermedad por refl ujo.
 ● Bronquitis eosinofílica no asmática.
Síndrome de tos relacionado con enfermedad de 
vías respiratorias altas. Es la principal causa de tos 
crónica. El mecanismo tusígeno es la estimulación de 
los receptores de la vía respiratoria que transmiten 
estímulos por las aferencias del nervio vago. Se con-
sidera el síndrome de descarga posterior al derrame 
de secreción mucosa proveniente de senos parana-
sales o nariz hacia la faringe, donde abundan los 
receptores de la tos y se estimulan terminaciones 
nerviosas del nervio vago que promueven el refl ejo 
de la tos. La tos relacionada con afección de vías 
respiratorias altas puede tener como mecanismo 
fi siopatológico el ya mencionado, además de la es-
timulación de terminaciones nerviosas de la tos, en 
ausencia de descarga posterior dado que la iner-
vación del vago es muy amplia, incluido el tracto 
aereodigestivo; pero, no todos los casos de tos rela-
cionados con este síndrome son efecto exclusivo de 
estos mecanismos. Se ha descrito la llamada tos la-
ríngea crónica como causa esencial de la alteración 
de las vías respiratorias altas sobre la laringe, en vir-
tud de que en esta zona son más abundantes los 
receptores de la tos que transmiten impulsos a tra-
vés del nervio vago. Las posibles afecciones que 
pueden ocasionar este síndrome son las siguientes:
 ● Rinitis alérgica.
 ● Rinitis vasomotora.
 ● Rinitis posinfecciosa.
 ● Rinitis perenne no alérgica.
 ● Sinusitis bacteriana.
 ● Sinusitis alérgica micótica.
 ● Rinitis relacionada con alteraciones anatómicas.
 ● Rinitis relacionada con agentes químicos o físicos.
 ● Rinitis del embarazo.
 ● Rinitis ocupacional.
 ● Rinitis farmacológica.
En estos trastornos, la tos se acompaña de otros sín-
tomas como aclaramiento (también conocido como 
carraspeo), disfonía, irritación faríngea u odinofagia. 
Por mucho, las causas más frecuentes son alérgicas, 
infecciosas y vasomotoras.
En estos casos es posible el tratamiento empírico, 
con descongestionantes o antihistamínicos de pri-
mera generación, y puede evaluarse la respuesta en 
1 o 2 días; si se observa una mejoría, el tratamiento 
debe continuarse, aun cuando la resolución puede 
tomar semanas. Si la resolución es parcial, pueden 
añadirse agentes locales como esteroides o antihis-
tamínicos en aerosol nasal. Si no se resuelve, pero 
persisten los síntomas nasales, debe obtenerse una 
TAC de senos paranasales. En ésta pueden identifi -
carse orígenes específi cos, como sinusitis o pólipos 
nasales, que pueden ser causa de la falta de resolu-
ción del cuadro. En seguida se revisan algunos de los 
ya mencionados en la lista:
1. Rinitis alérgica. Es muy frecuente y está presente 
en 20% de la población. Se puede clasifi car en 
leve o moderada, según sea la medida en que 
interfi era con las actividades del paciente, y pue-
de ser perenne o estacional. Los síntomas son 
obstrucción y prurito nasal; asimismo, en oca-
siones puede percibirse en la faringe rinorrea, 
estornudos seriados y obstrucción. Las pruebas 
cutáneas para alergia pueden ser de utilidad en 
personas con síntomas perennes en quienes se 
sospecha un alergeno específi co como causante.
2. Rinitis perenne no alérgica. Puede ser vasomo-
tora o bien puede tratarse de una forma eosi-
nofílica no alérgica. En caso de rinitis vasomotora, 
puede reconocerse por rinorrea acuosa, obs-
trucción relacionada con olores o consumo de 
alimentos. Esto se explica por un desequilibrio 
autonómico, con aumento del tono colinérgico, 
lo cual se sugiere por la efi cacia del bromuro de 
ipatropio para controlar los síntomas.
3. Rinitis eosinofílica no alérgica. Muestra síntomas 
similares a los de la rinitis alérgica, con presencia 
de eosinófi los en el moco, aunque las pruebas 
cutáneas de antígenos son negativas.
4. Rinitis posinfecciosa. En la historia clínica puede 
identifi car un cuadro de catarro común, posterior 
al cual se presenta tos y ésta no tiene por lo ge-
neral una duración mayor de tres semanas y el 
control con antihistamínicos y descongestionan-
tes es sufi ciente.
5. Sinusitis bacteriana. Puede producir tos crónica, 
pero con expectoración de características infec-
ciosas. Los síntomas pueden ser variables, desde 
cefalea, sensación dolorosa sobre la región malar 
o frontal y descarga posterior, además de tos 
crónica productiva. El análisis con tomografía 
puede evidenciar grados aéreos o engrosamien-
tos de la mucosa; este último signo se analiza 
cuando deben considerarse datos de infección; 
en algunos estudios se sugiere que sólo es infec-
cioso en el 30% de los casos.
Un cuadro de sinusitis con secreción purulenta, 
resistente a antibiótico en un paciente atópico, 
puede ser sugestivo de este diagnóstico. El aná-
lisis de la secreción nasal con elementos micóti-
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cos y eosinofílicos revela la causa, la cual es 
similar a la enfermedad alérgica broncopulmo-
nar relacionada con Aspergillium.
6. Alteraciones anatómicas. Las afecciones anató-
micas de las fosas nasales pueden ser causa de 
sobreinfecciones por alteraciones del fl ujo aéreo, 
con la consiguiente disminución de los sistemas 
de drenaje natural. Factores etiológicos de esto 
pueden ser la desviación del tabique, pólipos na-
sales o disfunción de válvula nasal.
7. Rinitis ocupacional. Puede tener origen alérgico 
o no alérgico. Es indispensable la historia clínica 
con signos de aparición de los síntomas junto 
con la exposición laboral. Una ocupación fre-
cuente que provoca rinitis alérgica es la cercanía 
o manipulación de animales. Entre las causas no 
alérgicas fi guran la exposición a endotoxinas, en-
zimas, detergentes y otros productos industriales 
mencionados en el cuadro 1-1.
8. Rinitis farmacológica. El uso de algunas sustan-
cias puede producir síntomas nasales sufi cientes 
para desencadenar tos; a continuación se refi e-
ren los más frecuentes:
 ● α-agonistas.
 ● Cocaína.
 ● β-bloqueadores.
Los primeros son los más frecuentes, ya que se 
emplean como descongestionantes y su abuso 
puede perpetuar los síntomas.
Estas alteraciones pueden precipitar cuadros de 
hiperreactividad. La hiperreactividad de las vías 
respiratorias bajas, conocida como hiperreactividad 
bronquial, es un signo característico pero no exclusi-
vo de asma. Por el contrario, la hiperreactividad de la 
vía respiratoria alta corresponde al espasmo larín-
geo. Este último es un episodio súbito, patente y an-
gustiante de disnea, precedido en la mayor parte delos casos por una crisis de tos pertinaz que se resuel-
ve en pocos segundos o minutos y se confunde con 
síntomas asmáticos. Se diferencia del asma porque 
el síntoma predominante no son las sibilancias sino 
el estridor; en el primer caso, el ruido es espiratorio, 
a diferencia del segundo que es inspiratorio. Parece 
haber confusión en los términos de la designación 
de estos pacientes que padecen hiperreactividad de 
vías respiratorias altas; en los diferentes textos se 
describen como disfunción de cuerdas vocales, 
movimiento paradójico de cuerdas vocales o larin-
goespasmo y, al parecer, interviene en su origen una 
neuropatía sensorial de la laringe demostrada por 
electromiografía de los músculos cricoideos. La cau-
sa no es clara y se ha considerado una infección viral 
previa, enfermedad por refl ujo o afecciones crónicas 
de vías altas, como las ya mencionadas. Se han idea-
do cuestionarios como el de Newcastle para identifi -
car con facilidad casos con disfunción laríngea.
Asma. En la valoración de asma es de utilidad la realiza-
ción de una espirometría con broncodilatación. Esta 
última es recomendable aun cuando no se encuentre 
en la espirometría inicial evidencia de obstrucción o 
disminución del volumen espiratorio forzado en un 
segundo (VEF1), ya que puede tener peso el porcenta-
je de la reversibilidad.
Una prueba de broncoinducción con metacolina o 
histamina es de utilidad en los casos en los que la 
espirometría inicial es negativa. La valoración de óxi-
do nítrico exhalado con cifras >20 o 30 partes por 
millón (ppm) sugiere infl amación eosinofílica de la vía 
respiratoria, pero no diferencia entre asma y bronqui-
tis eosinofílica no asmática, si bien los valores meno-
res no excluyen el diagnóstico de asma, porque se 
han notifi cado casos de asma no eosinofílica.
Una última opción es la institución de tratamiento 
empírico y valoración de la respuesta a las dos semanas. 
Si la prueba es positiva, el inicio con β-adrenérgicos 
inhalados y esteroides es de ayuda y puede esperar-
se mejoría en una semana y en ocasiones desapari-
ción completa en ocho semanas. A falta de respuesta 
a pesar del tratamiento, puede estar indicado un ci-
clo corto de esteroides sistémicos. Mayores detalles 
pueden consultarse en el capítulo correspondiente.
Enfermedad por refl ujo. Hasta 75% de los pacientes 
con tos crónica en la que se demuestra trastorno por 
refl ujo no presenta síntomas de enfermedad por re-
fl ujo o pirosis; la norma de oro es la pHmetría, aun-
que hay confusión relacionada con la interpretación 
del estudio; puede realizarse una endoscopia previa, 
ya que algunas veces el refl ujo puede ser muy eviden-
te como en el esófago de Barret, un trastorno en el 
cual tiene mayor utilidad la biopsia (fi gura 1-3). En 
este caso, la pHmetría debe llevarse a cabo en otro 
momento para evitar el efecto de la anestesia admi-
nistrada en la endoscopia. El estudio conjunto de pH 
metría y manometría esofágica parece ser un méto-
do más objetivo para predecir la relación entre tos y 
Cuadro 1―1. Agentes en el medio ambiente del 
trabajo que causan con rinitis ocupacional
Diisocianatos
Látex
Alérgenos en panaderías
Compuestos de acrílico
Ácidos anhídridos
Caucho natural
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 1)8
refl ujo. Una situación que también justifi ca el nexo de 
pH metría y manometría esofágica es que no es in-
frecuente encontrar casos de refl ujo gastroesofágico 
no ácido. La dismotilidad esofágica ha revelado una 
vinculación con casos de tos crónica al margen de 
que el refl ujo sea ácido o no.
En este contexto, las guías internacionales también 
recomiendan el inicio de tratamiento empírico. Las 
medidas empíricas sugeridas son los inhibidores de 
la bomba de protones y puede añadirse un prociné-
tico como la metoclopramida. En estudios realizados 
con pHmetría se ha descrito que sólo en 28% de los 
casos mejora la tos cuando se prescriben medidas 
terapéuticas, lo cual desalienta el uso de tratamiento 
empírico en caso de tos crónica con sospecha de re-
lación con refl ujo. La respuesta al tratamiento puede 
tardar hasta seis semanas. Algunas medidas dietéti-
cas son ingerir tres comidas al día, no comer colacio-
nes, elevar la cama algunos grados en la cabecera, 
consumir una dieta rica en proteínas (45 g/día) y baja 
en grasas. También deben evitarse alimentos que re-
lajan el esfínter esofágico inferior, como menta, cho-
colate y grasas.
Si se sospecha afección de vía respiratoria puede 
optimizarse el procedimiento endoscópico al reali-
zar una broncoscopia en el mismo tiempo de la 
anestesia. La intervención se reserva para pacientes 
con tos persistente y refl ujo a pesar del tratamiento 
óptimo. Esta indicación es independiente de las me-
didas quirúrgicas gastroenterológicas, como en el 
caso del esófago de Barret.
En otorrinolaringología se ha descrito con claridad el 
diagnóstico de refl ujo laringofaríngeo, que se rela-
ciona con enfermedad por refl ujo; los síntomas son 
aclaramiento laríngeo frecuente o carraspeo, voz 
ronca y sensación de globo laríngeo, y se diagnosti-
ca con laringoscopia que revela eritema, edema y 
engrosamiento de las estructuras de la laringe. La 
creación de un cuestionario, conocido como GerdQ, 
parece ser una herramienta útil de identifi cación de 
la enfermedad, en comparación con la pHmetría, 
pero ambos son útiles en casos de refl ujo ácido, no 
así en el refl ujo alcalino.
Bronquitis eosinofílica no asmática. En 1989 se des-
cribió por primera vez este cuadro caracterizado por 
eosinófi los presentes en la expectoración, o lavado 
bronquial con estudio endoscópico, en pacientes 
con tos crónica sin evidencia de hiperreactividad 
bronquial, según lo muestra la falta de un patrón 
obstructivo en la espirometría, ausencia de reversibi-
lidad en la espirometría con broncodilatador o una 
prueba negativa de inducción bronquial con meta-
colina. Por lo regular es un cuadro de más de ocho 
meses de evolución, con radiografía normal y sin 
evidencia de enfermedad pulmonar crónica. Esto, 
junto con una adecuada respuesta terapéutica con 
esteroides inhalados, confi rma el diagnóstico. Es im-
portante dilucidar de manera intencionada las expo-
siciones laborales, domésticas o comunitarias, dado 
que la evitación de un posible alérgeno puede ser la 
piedra angular del tratamiento. En caso de fracaso 
con la administración de esteroides inhalados pue-
A B
Figura 1―3. A) Fotografía por endoscopia de un paciente con esófago de Barret. Se reconoce la apariencia del trastorno, lo cual explica 
la causa de tos crónica en un paciente con enfermedad por refl ujo. B) Fotografía de laringe durante una panendoscopia de 
un individuo con síndrome de Barret con laringitis por refl ujo como causa de tos crónica. Obsérvese la hiperemia de los 
aritenoides. (Cortesía del Dr. Eugenio Miranda, Hospital San José Qro., México).
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Abordaje diagnóstico por síntomas específi cos 9
den indicarse esteroides sistémicos, lo cual ha de-
mostrado benefi cio sustancial.
En un estudio en el que se evaluaron las diferencias 
entre la infl amación del asma y la bronquitis eosi-
nofílica, con marcadores biológicos durante la exha-
lación como óxido nítrico, lavado bronquioloalveolar 
y biopsia bronquial, se encontró eosinofi lia en ambos: 
el óxido nítrico estaba elevado 8.5 y 12 ppb, respec-
tivamente, comparado con los controles (2 ppb), 
además de que las poblaciones de macrófagos, 
mastocitos y linfocitos T fueron comparables en am-
bas afecciones. Por esta razón se considera que la 
inmunopatología de ambas enfermedades es muy 
similar y sólo se reconocen diferencias en la función 
y estructura del músculo liso en el caso del asma.
En estudios con tomografía