Pediatría diagnostico y tratamiento - Edgar Hernando Rojas Soto - Fernando Sarmiento Quintero

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HOSPITAL PEDIATRICO UNIVERSITARIO DE 
LA MISERICORDIA 
 
Diagnostico y tratamiento 
 
La risa inocente de un nino 
Es musica de bellisimas armonias 
es luz, es consuelo, es dicha; 
Lo hace olvidar a uno por un momento 
que existen tantas miserias en el mundo. 
Jose Ignacio Barberi 
Junio 06-1905 
Coordinadores Cient i f lcos 
DR. EDGAR HERNANDO ROJAS SOTO DR. 
FERNANDO SARMIENTO QUINTERO 
Fotografias de las guardas: Dr. Pedro Sierra y Hospital de La Misericordia 
Revision de estilo: Clara Lozano Vasquez 
Artes: Aracelly Duque Santa 
DERECHOS RESERVADOS 
Proh ib ida l a r ep roducc ion to t a l o pa rc ia l de e s t a ob ra , po r 
cualquier medio , s in autor izacion escr i ta de l edi tor . 
Copyright © 1994, por Asociacion de Medicos del Hospital de LaMisericordia 
Copyright © 1994, por Libreria MEDICA C E L S U S Diagonal 127A (Av. 127) No. 
32-25 Apartado 102578 Tel. 2144020 Sucursal: Can -era 7 No. 42 -41 Tel . 2455917 
- FAX: 6200629 
ISBN: 958 -95427 -9-4 
1234567890 9012346785 
Impreso en Colombia Printed in Colombia 
Impresor: Editorial Presencia Ltda., Santafe de Bogota, Colombia 
Prologo 
Editar un libro de Medicina en el pais, es tarea ardua. Esto casi solo lo saben quienes 
lo nan hecho o lo han intentado. 
La gestacion y realizacion de esta obra no dejaron de tener sus dificultades 
naturales para el medio. Es por ello por lo que invito al lector a encontrar a traves de 
sus paginas la esencia de lo que cada uno de los autores quiso transmitir, como la 
experiencia, conocimientos, tecnologia de la cual se dispone y esta al alcance del 
usuario. 
El Hospital de La Misericordia cumplio 87 arios de funcionamiento ininterrum-pido 
como institucion exclusivamente pediatrica. En 1992 realize 289.739 atencio-nes 
ambulatorias, de las cuales el 30% fueron consultas medicas y las restantes 
tratamientos y procedimientos diagnosticos hechos por medicos especialistas y otro 
personal profesional. Urgencias atendio el 28% de las consultas medicas. De los 6.847 
pacientes que fueron hospitalizados, el 77% ingresaron por Urgencias, lo que significa 
que uno de cada cinco ninos que consulto a este Servicio debio ser hospitalizado. A 
esta Institucion llegan pacientes de Bogota y todo el pais; Arriban en forma directa o 
remitidos por medicos e Instituciones medicas de primero, segundo y tercer niveles 
de fuera de Bogota y la ciudad misma. 
La Universidad Nacional vinculada al Hospital desde el origen de este ultimo, ha 
contribuido sin la menor duda en su desarrollo cientifico y academico. Son muchas 
las generaciones de profesores, especialistas y estudiantes, cuya inteligen-cia y 
dedicacion han dejado huella en la Institucion y las generaciones siguientes. 
Todo lo anterior da el peso de la experiencia que se ha vertido en el libro. De 
hecho la mayoria de los autores son profesores de la Universidad. El enfoque 
particular que cada uno ha dado a su articulo fue respetado en forma Integra. Los 
temas expuestos no presentan controversias; su planteamiento es un tanto dogma-tico 
con el proposito de facilitar su comprension sin pretender presentar el cono-cimiento 
acabado, situacion imposible en el campo de la ciencia y tecnologia. 
Cabe finalmente felicitar y agradecer a todo el grupo de colaboradores 
inclu-yendo a quienes no figuran en los creditos del libro, puesto que gracias al 
trabajo de cada uno de ellos se puede presentar a la comunidad medica esta obra. 
Dr. Liborio Sdnchez Avella DM-MSP 
Profesor Honorario U. Nacional 
Pedro Cruz Pinzon 
Profesor Asistente. Dpto. Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional. Jefe 
Servicio de Adolescentes. Hospital de la Misericordia. 
Santiago Currea Guerrero 
Instructor Asociado, Neonatologo Pediatra. Dpto. de Pediatria. 
Facultad de Medicina. Universidad Nacional. 
Coordinador de la Unidad de Neonatologia. Institute Materno Infantil. 
Gerardo Diaz Cruz 
Profesor Asistente. Dpto de Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional. 
Unidad de Urgencias. Jefe del Comite de Alimentacion Parenteral y Enteral. Hospital de la 
Misericordia. 
Gabriel F. Diaz Gongora 
Profesor Asociado. Cardiologo Infantil. Dpto. de Pediatria. 
Facultad de Medicina. Universidad Nacional. 
Jefe del Servicio de Cardiologia Neonatal. Institute Materno Infantil. 
Ernesto Duran Strauch 
Instructor Asociado. Dpto. de Pediatria. Facultad de Medicina. Universidad Nacional. 
Unidad de Pediatria Social. Hospital de la Misericordia. 
Carlos Fonseca 
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional. 
Manuel Forero Buitrato 
Dermatologo. Facultad de Medicina. Universidad Nacional. Jefe 
Servicio de Dermatologia. Hospital de La Misericordia. 
Carlos Garcia Sarmiento 
Instructor Asociado. Ortopedista. Dpto. Cirugia. Facultad 
de Medicina, Universidad Nacional. Unidad de 
Ortopedia. Hospital de la Misericordia. 
Roberto Gomez Suarez 
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional. 
Humberto Gonzalez Gutierrez 
Profesor Asociado y Emerito. M.S.P. Dpto. Pediatria, 
Facultad de Medicina, Universidad Nacional. 
Jefe del Servicio de Consulta Externa Hospital de la Misericordia. 
Ana Silvia Grosso 
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional. 
Guillermo Jaramillo Bohorquez 
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional. 
Guillermo Landinez Millan 
Instructor Asociado. Dpto. Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional. Jefe 
Servicio de Nefrologia. Hospital de la Misericordia. 
Natalia Laserna 
Medica Oftalmologa. Facultad de Medicina, Universidad Nacional. 
Servicio de Oftalmologia. Hospital de la Misericordia. 
Gabriel Lonngi Rojas 
Instructor Asociado. Neonatologo. Dpto. Pediatria, 
Facultad de Medicina, Universidad Nacional. Unidad de 
Neonatologia Instituto Materno Infantil. 
Jorge Manrique Manrique 
Instructor Asociado. Dpto. de Pediatria. Facultad de Medicina. Universidad National. 
Unidad de Consulta Externa. Hospital de La Misericordia. 
William Marquez 
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad National. 
Servicio Consulta Externa. Hospital de la Misericordia. 
Luis Carlos Maya Hijuelos 
Instructor Asociado. Dpto.de Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad National. 
Unidad de Urgencias. Hospital de la Misericordia. 
Carlos Medina Malo 
Profesor Asociado. Neurologo Infantil. Dpto. de Pediatria. 
Facultad de Medicina. Universidad National. 
Jefe Servicio de Neurologia. Hospital de La Misericordia. 
Jorge Mauricio Palau Castano 
Profesor Asociado. Pediatra Infectologo. Dpto. de Pediatria. 
Facultad de Medicina. Universidad National. Unidad de 
Infectologia. Hospital de La Misericordia. 
Mizrahin Mendez Manchola 
Instructor Asociado. Cirujano Pediatra. Dpto. de Cirugia. 
Facultad de Medicina. Universidad National. 
Unidad de Cirugia Pediatrica. Hospital de La Misericordia. 
Francisco Millan Rodriguez 
Profesor Asociado y Emerito. Dpto. de Pediatria. 
Facultad de Medicina. Universidad National. 
Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Misericordia. 
Vladimir Munoz Rodriguez 
Medico Pediatra. Facultad de Medicina, Universidad National. 
Ivan Perdomo Ramirez 
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad National. 
Hospital de La Misericordia. 
Jorge Rodriguez Salazar 
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad National. 
German Rojas Guerrero 
Profesor Asociado. Director del Dpto. de Pediatria. 
Facultad de Medicina. Universidad National. Unidad de 
Urgencias. Hospital de La Misericordia. 
Edgar Rojas Soto 
Instructor Asociado. Dpto. Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad National. 
Coordinador de la Unidad de Infectologia. Hospital de la Misericordia. 
Gonzalo Ruiz Vasquez 
Licenciado en Enfermeria. Universidad National. Hospital de La Misericordia. 
Andres Saenz Pinto 
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad National. 
Use Salas Angulo 
Instructora Asociada. Cardiologa Pediatra. Dpto. Pediatria, 
Facultad de Medicina, Universidad National. 
Jefe del Servicio de Cardiologia. Hospitalde la Misericordia. 
Jorge Sanchez 
Licenciado en Enfermeria. Universidad National. Hospital de La Misericordia. 
Fernando Sarmiento Quintero 
Instructor Asociado. Dpto. de Pediatria. Facultad de Medicina. Universidad National. 
Unidad de Medicina Interna. Hospital de La Misericordia. 
Cristobal Sastoque Melani 
Profesor Asociado. Cirujano Plastico. Dpto. de Cirugia, 
Facultad de Medicina, Universidad National. 
Jefe del Servicio de Quemados. Hospital de la Misericordia. 
Frida Scharf de Sanabria 
Profesora Asociada. Otorrinolaringologa. Dpto. de Cirugia. 
Facultad de Medicina. Universidad National. 
Jefe del Servicio de Otorrinolaringologia. Hospital de La Misericordia. 
Jose Serrato Pinzon 
Profesor Asociado. Dpto. dc Pediatria. Facultad de Medicina. Universidad National. 
Coordinador de la Unidad de Urgencias. Hospital de La Misericordia. 
Pedro Sierra Rodriguez 
Instructor Asociado. Dpto. Pediatria, Facultad de Medicina, Universidad National. 
Unidad de Pediatria Social. Hospital de la Misericordia. 
Fernando Silva Henao 
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad National. 
Hermman Silva Hermida 
Medico Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad National. 
Hector Ulloque German 
Profesor Asociado. Neonatologo Pediatra. Dpto. de Pediatria. 
Facultad de Medicina. Universidad National. 
Jefe del Servicio de Neonatologia. Instituto Materno Infantil. 
Rafael Vasquez 
Profesor Asistente. Psiquiatra. Dpto. Psiquiatria, 
Facultad de Medicina. Universidad National. 
Jefe del Servicio Psiquiatria. Hospital de La Misericordia. 
Agradecimiento a los docentes: 
Edgar Hernando Rojas Soto y Fernando Sarmiento Quintero 
Vemos con satisfaccion que llego a feliz termino y se cristaliza con la primera edicion, 
la necesidad sentida por todos los Docentes del Departamento de Pediatria de la 
Universidad Nacional, de contar con un manual de Pediatria que unifique nuestro 
criterio clinico, diagnostico y terapeutico, idea que promovio e impulse inicialmente 
el Dr. Hector Ulloque German. 
Posteriormente fueron los doctores Edgar Rojas Soto y Fernando Sarmiento 
Quintero, quienes tomaron en forma entusiasta esta iniciativa y dieron estimulo a los 
autores para que aportaran sus conocimientos y experiencias; con dedicacion, entrega 
y disciplina se dieron a la tarea de realizar una cuidadosa revision, orien tation, 
ordenamiento y correction de los manuscritos y elaboration del indice analitico, para 
de esta forma convertir el manual inicial en un texto que llene las expectativas de los 
estudiantes y profesionales del area de la salud. 
Por estas razones queremos destacar al primero por plasmar la idea y agradecer a 
los segundos por su teson al asumir la coordination total de la obra desde la mesa del 
docente escritor hasta la llegada a los talleres litograficos. 
Los autores 
Presentation 
Para el Departamento de Pediatria de la Universidad Nacional de Colombia; para el 
Hospital Universitario Pediatrico de la Misericordia, cuna de la Pediatria de nuestro 
pais es muy grato presentar ante la comunidad medica este libro que muestra en 
forma concreta y practica los temas mas frecuentes en Pediatria, de tal forma que 
ayuden a comprender, actualizar y aclarar los aspectos mas impor -tantes 
relacionados con la salud del nirio. 
Esta obra muestra la experiencia de un grupo de docentes del Departamento de 
Pediatria de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional, que en 
cola-boracion con un grupo de Especialistas, vinculados al Hospital desean unificar 
criterios dentro y fuera de nuestra Institution. 
Con esta obra queremos hacer un aporte al conocimiento medico actual, para que 
la Pediatria de nuestro pais sea cada dia mejor y de esta forma se beneficien los ninos, 
objetivo fundamental de nuestra profesion. 
Deseamos agradecer en forma especial a la Asociacion de Medicos del Hospital por 
su colaboracion y apoyo en todo el proceso y a nuestras Secretarias quienes con su 
labor callada, pero oportuna y eficiente hicieron posible las transcripciones. 
Edgar Rojas Soto y Fernando Sarmiento Quintero 
Coordinadores Cientificos 
Contenido 
CAPITULO I Pag. 
Historia clinica ................................................................................................ i 
Humberto Gonzolez Gutierrez 
Definition .............................................................................................................................. 2 
Identification ....................................................................................................................... 3 
Anamnesis ............................................................................................................................. 4 
Examen fisico ...................................................................................................................... 6 
Resumen de datos positives ........................................................................................... 13 
Conducta ................................................................................................................................ 13 
Evolution ............................................................................................................................... 13 
CAPITULO II 
Recien nacidos ................................................................................................. is 
Gabriel Lonngi, Santiago Currea, Hector UUoque 
Adaptacion neonatal inmediata .............................................................................. 15 
Caracteristicas de la adaptacion inmediata ............................................................. 16 
Tecnicas generales de manejo para la adaptacion neonatal .............................. 17 
Tecnicas especificas de manejo para la adaptacion neonatal .......................... 19 
Sindrome de dificultad respiratoria en el recien nacido ......................... 22 
Taquipnea transitoria del recien nacido .................................................................... 25 
Aspiracion de liquido amniotico claro ....................................................................... 26 
Aspiracion de liquido meconial .................................................................................... 26 
Enfermedad de membrana hialina ............................................................................... 27 
Manejo del recien nacido con dificultad respiratoria ........................................... 30 
Manejo de pacientes con dificultad respiratoria leve ........................................... 30 
Manejo de pacientes con dificultad respkatoria moderada ............................... 31 
Manejo de pacientes con dificultad respiratoria severa ...................................... 32 
Guia para el inicio de ventilation mecanica ............................................................ 33 
Retire de pacientes del ventilador ............................................................................... 34 
Guias para la atencion del recien nacido con ictericia ............................. 35 
Causas mas frecuents y Definition ............................................................................. 35 
Enfoque .................................................................................................................................. 37 
CAPITULO III 
Crecimiento y desarrollo del nino 
y el adolescente .............................................................................................. 
4i 
Pedro Sierra, Pedro Cruz 
Crecimiento y Desarrollo del nino ....................................................................... 41 
Definition .............................................................................................................................. 41 
Estimulacion adecuada .................................................................................................... 44 
Conductas del desarrollo del nino de 0 a 5 anos ...................................................45 
Crecimiento y Desarrollo del adolescente ....................................................... 50 
Pubertad ................................................................................................................................. 50 
Impulse de Crecimiento ................................................................................................... 50 
Cambios en la composition corporal ......................................................................... 51 
Aumento de peso ................................................................................................................ 51 
Desarrollo de organos reproductores y caractere. sex. sec en el varon ....... 52 
Desarrollo de organos reproductores y caractere. sex. sec en el femeninos . 55 
Diferencias sexuales .......................................................................................................... 60 
CAPITULO IV 
Liquidos y electrolitos ..........................................................................
 6
3 
Luis Carlos Maya 
Trastornos de concentration volumen y composition ........................................ 63 
Anatomia de los liquidos corporales .......................................................................... 64 
Balance de agua .................................................................................................................. 64 
Componentes de la ingesta ............................................................................................. 65 
Componentes de egresos ................................................................................................. 65 
Desordenes de concentration ....................................................................................... 66 
Hipernatremia ............................................................................................................. 66 
Hiponatremia ............................................................................................................... 71 
Desordenes de volumen ................................................................................................... 77 
Manejo de la Deshidratacion ......................................................................................... 77 
Desordenes de la composition ..................................................................................... 85 
Potasio ........................................................................................................................... 85 
Hipocalemia ................................................................................................................. 87 
Hiperkalemia ............................................................................................................... 88 
CAPITULO V 
Neumologia .........................................................................................................
.. 91 
fagnolia Arango, Jose Serrato, Ricardo Aristizabal 
xamen fisico del nino con enfermedad respiratoria .......................................... 91 
.roup ...................................................................................................................................... 97 
Bronquiolitis ......................................................................................................................... 103 
Programa Nacional de control de la infeccion respiratoria aguda (IRA) .....
 10
6 
Empiema pleural ................................................................................................................. 114 
Tuberculosis infantil .......................................................................................................... 120 
Cuerpos extranos en la via aerea ................................................................................ 129 
Neumopatias aspirativas .................................................................................................. 133 
Alteraciones del mecanismo de la deglucion (A.M.D.) ...............................
 13
4 
Enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE) .......................................... 135 
Sindrome de neumopatia cronica en la infancia ...................................................
 13
8 
Asma aguda .......................................................................................................................... 146 
Manejo farmacologico del paciente asmatico ......................................................... 152 
Oxigenoterapia .................................................................................................................... 158 
Humedificacion y aerosolterapia .................................................................................. 164 
Terapia respiratoria ........................................................................................................... 168 
CAPITULO VI 
Nefrologia ................................................................................................................
 17
5 
Guillermo Landinez, German Rojas 
Consideraciones generates sobre el paciente con enfermedad renal ............. 175 
Insuficiencia renal aguda ................................................................................................. 179 
Sindrome nefritico agudo ............................................................................................... 188 
Glomerulonefritis postinfecciosa ......................................................................... 188 
Glomerulonefritis rapidamente progresivo ...................................................... 191 
Sindrome nefrotico ............................................................................................................ 192 
Sindrome nefrotico congenito ....................................................................................... 201 
Infeccion urinaria ............................................................................................................... 205 
Hipertension arterial ......................................................................................................... 209 
Insuficiencia renal cronica .............................................................................................. 229 
Sindrome uremico hemolitico ....................................................................................... 242 
CAPITULO VII 
Neurologia ............................................................................................................... 
247 
Carlos Medina, Andres Sdenz 
Examen neurologico ......................................................................................................... 247 
Reacciones especiales del recien nacido .................................................................. 258 
Examen neurologico del lactante ................................................................................. 261 
Epilepsia ................................................................................................................................ 265 
Crisis tonico clonicas generalizadas .................................................................. 271 
Ausencias ...................................................................................................................... 272 
Mioclonias .................................................................................................................... 273 
Crisis parciales ........................................................................................................... 276 
Sindrome de West ..................................................................................................... 277 
Sindrome de Lennox-Gastaut ............................................................................... 278 
Epilepsia rolandica ................................................................................................... 279 
Epilepsia mioclonica juvenil benigna ................................................................280 
Medicamentos anticonvulsivantes ....................................................................... 282 
Estatus epileptico ...................................................................................................... 284 
Malformaciones congenitas del sistema nervioso .................................................. 287 
Hipertension endocraneana ............................................................................................ 294 
Coma ....................................................................................................................................... 299 
CAPITULO VIII 
Cardiologia ............................................................................................................. 
sos 
Use Salas, Gabriel Diaz, Alejandro Casasbuenas y Ivan Perdomo 
Historia clinica y examen fisico cardiovascular .................................................... 305 
Crisis hipoxicas ................................................................................................................... 310 
Arritmias cardiacas en ninos ......................................................................................... 312 
Fiebre reumatica ................................................................................................................. 319 
Endocarditis infecciosa .................................................................................................... 321 
Endocarditis micotica ....................................................................................................... 323 
Miocarditis ............................................................................................................................ 327 
Pericarditis ............................................................................................................................ 330 
Insuficiencia cardiaca ....................................................................................................... 334 
Cardiopatias congenitas ................................................................................................... 338 
Importancia de la deteccion y manejo precoz de las cardiopatias 
congenitas y conducta del medico ante este tipo de pacientes ....................... 352 
CAPITULO IX 
Hematologia ......................................................................................................... 363 
Eduardo Beltrdn 
Sindrome anemico ............................................................................................................. 363 
Sindrome hemorragiparo ................................................................................................. 367 
CAPITULO X 
Gastroenterologia y nutricion .................................................. 375 
Hector Aristizdbal, Roberta Gomez, Fernando Sarmiento, 
Francisco Milldn, Gerardo Diaz 
Desnutricion ......................................................................................................................... 375 
Alimentation del nino hospitalizado ........................................................................... 381 
Evaluation nutritional ...................................................................................................... 384 
Enfermedad diarreica aguda .......................................................................................... 391 
Parasitismo intestinal por protozoarios y helmintos ............................................ 398 
Introduction ................................................................................................................ 398 
Letrinas y aguas lluvias ........................................................................................... 400 
Giardiasis ...................................................................................................................... 407 
Amebiasis ..................................................................................................................... 410 
Ascaridiasis .................................................................................................................. 415 
Teniasis-Neurocistircosis ........................................................................................ 419 
Uncinariasis ................................................................................................................. 423 
Estrongiloidiasis ......................................................................................................... 425 
Oxiuriasis ...................................................................................................................... 428 
Tricocefalosis 
Dolor abdominal recurrente en el nino ..................................................................... 432 
Sindrome diarreico prolongado .................................................................................... 437 
CAPITULO XI 
Enfermedades infecciosas ............................................................ 447 
Edgar Rojas, Eduardo Alvarez, Ana Grosso, Gerardo Diaz, 
Mauricio Palau y Vladimir Munoz 
Meningoencefalitis bacteriana ....................................................................................... 447 
Absceso cerebral ................................................................................................................ 452 
Sindrome de inmunodeficiencia adquirida ............................................................... 453 
Hepatitis viral ....................................................................................................................... 459 
Fiebre tifoidea ..................................................................................................................... 464 
Celulitis orbitaria y periorbitaria .................................................................................. 468 
Tetanos ................................................................................................................................... 470 
Difteria .................................................................................................................................... 473 
Rabia ....................................................................................................................................... 478 
Dengue hemorragico ......................................................................................................... 483 
Colera ...................................................................................................................................... 486 
Parotiditis .............................................................................................................................. 491 
Enfermedades exantematicas ........................................................................................ 495 
Rubeola ......................................................................................................................... 496 
Escarlatina ................................................................................................................... 497 
Eritema infeccioso .................................................................................................... 498 
Exantema siibito ........................................................................................................ 498 
Sindrome de kawasaki ............................................................................................ 499 
Mononucleosis infecciosa ...................................................................................... 500 
Infecciones por enterovirus ................................................................................... 501 
Sarampion .................................................................................................................... 502 
Poliomelitis ...........................................................................................................................509 
Paludismo .............................................................................................................................. 513 
Malaria congenita ...................................................................................................... 516 
Malaria cerebral ......................................................................................................... 518 
Sifilis ....................................................................................................................................... 519 
Absceso hepatico piogeno .............................................................................................. 523 
Absceso hepatico amebiano .......................................................................................... 525 
Varicela ................................................................................................................................... 524 
Antibioticos ........................................................................................................................... 536 
Antibioticos profilacticos ................................................................................................ 546 
Uso de antimicrobianos ambulatories ........................................................................ 552 
Antibioticos en el area hospitalaria ............................................................................. 559 
CAPITULO XII 
Vacunas ....................................................................................................................... 569 
Jorge Manrique, Mauricio Palau 
Inmunizacion activa ........................................................................................................... 569 
Inmunizacion pasiva .......................................................................................................... 581 
CAPITULO XIII 
Enfermedades del tejido conectivo ................................ 589 
Francisco Milldn, GuiHermo Jaramitto 
Artritis reumatoidea juvenil ............................................................................................ 589 
Lupus eritematoso sistemico ......................................................................................... 596 
CAPITULO XIV 
Dermatologia ...................................................................................................... 
605 
Manuel Forero, Andres Saenz 
Infecciones superficiales de la piel ............................................................................. 605 
Enfermedades vesicoampollosas .................................................................................. 614 
Enfermadades eritodescamativas ................................................................................. 623 
CAPITULO XV 
Endocrinologia ............................................................................................... 629 
Mauricio Coll, Jorge Rodriguez, William Marquez, Fernando Silva 
Enfoque diagnostico del nino con talla baja ............................................................ 629 
Hipotiroidismo ..................................................................................................................... 631 
Diabetes tipo I o insulino dependiente (I.D.D.M.) ................................................. 634 
Hiperplasia suprarenal congenita ................................................................................. 640 
Claves clinicas de los errores innatos del metabolismo 
de presentation aguda ...................................................................................................... 646 
CAPITULO XVI 
Psiquiatria ............................................................................................................... 
$57 
Rafael Vdsquez, Manuel Calvo, Alejandro Lombana 
Intento de suicidio ............................................................................................................. 657 
Crisis de ansiedad .............................................................................................................. 660 
Fobia escolar ........................................................................................................................ 663 
CAPITULO XVII 
Oftalmologia ........................................................................................................ 
669 
Natalia Laserna y Hermann Silva 
Estrabismo ............................................................................................................................ P69 
Ojo rojo Trauma 
ocular 
CAPITULO XVIII 
Otorrinolaringologia ............................................................................... 683 
Frida Scharf 
Epistaxis ................................................................................................................................ 683 
Jiinitis alergica ..................................................................................................................... 688 
Fractura nasal ...................................................................................................................... 692 
Sinusitis .................................................................................................................................. 695 
Otitis ........................................................................................................................................ 701 
Faringoamigdalitis .............................................................................................................. 708 
Hematoma septal ................................................................................................................ 715 
Cuerpos extranos nasales ............................................................................................... 715 
Cuerpos extranos en oido ............................................................................................... 716 
Paralisis facial ...................................................................................................................... 718 
Trauma del tracto respiratorio ...................................................................................... 719 
CAPITULO X IX 
Ortopedia .................................................................................................................
 72
3 
Armando Amador, Carlos Garcia, Jorge Rodriguez 
Artritis septica ..................................................................................................................... 723 
Osteomelitis hematogena aguda ................................................................................... 727 
Osteomelitis cronica .......................................................................................................... 729 
Enfermedad de Legg-Calve-Perthes ............................................................................. 730 
Sinovitis transitoria de la cadera .................................................................................. 734 
Pie piano ................................................................................................................................ 736 
Vicios postulares ................................................................................................................. 743 
Tumores oseos .................................................................................................................... 748 
Lesiones pseudotumorales .............................................................................................. 748 
Lesiones malignas .............................................................................................................. 749 
Trauma ................................................................................................................................... 752 
Manejo de las fracturas ....................................................................................................755 
CAPITULO XX 
Cirugia ...........................................................................................................................
 75
7 
Efrain Bonilla, Mizrahin Mendez 
Fimosis ................................................................................................................................... 757 
Patologia inguinoescrotal ................................................................................................ 758 
Hernia umbilical .................................................................................................................. 762 
Hemorragia digestiva alta ................................................................................................ 763 
Hemorragia digestiva baja ............................................................................................... 765 
Constipation cronica ........................................................................................................ 768 
Apendicitis ............................................................................................................................ 773 
Ictericia neonatal ................................................................................................................ 775 
Reanimacion del nino politraumatizado .................................................................... 777 
Trauma abdominal .................................................................................................... 780 
Trauma del torax ....................................................................................................... 786 
CAPITULO XXI 
Urgencias ..................................................................................................................
 79
1 
Carlos Medina, Andres Sdenz, Magnolia Arango, Luis Carlos Maya, 
Gerardo Diaz, Ivan Molina, German Rojas, Jaime Anzola 
Estatus epileptico ............................................................................................................... 791 
Convulsiones febriles ........................................................................................................ 801 
Obstruction de la via aerea ........................................................................................... 806 
Coma cetoacidotico ........................................................................................................... 812 
Sindrome de Reye .............................................................................................................. 817 
Quemaduras .......................................................................................................................... 821 
Manejo general del nino intoxicado ............................................................................ 834 
Intoxicacion por organofosforados y carbonates ..................:............................... 839 
Intoxicacion por alcohol metilico ................................................................................ 840 
Intoxicacion por fenotiazinas y metoclopramida ................................................... 842 
Intoxicacion por productos destilados del petroleo ............................................. 843 
Intoxicacion metahemoglobinizante ............................................................................ 844 
Intoxicacion por benzodiazepinas ................................................................................ 846 
Intoxicacion por fenitoinas ............................................................................................. 847 
Intoxicacion por carbamazepina .................................................................................. 849 
Intoxicacion por barbitiiricos ........................................................................................ 850 
Quemadura por causticos ............................................................................................... 853 
Accidente ofidico ............................................................................................................... 854 
Sindrome del nino maltratado ....................................................................................... 856 
Reanimacion cerebro cardiorespiratoria ................................................................... 863 
CAPITULO XXII 
Procedimientos ............................................................................................... 873 
Octavio Baquero, Jose Serrato, Edgar Rojas, Gonzalo Ruiz, Jorge 
Sdnchez 
Intubacion traqueal ............................................................................................................ 873 
Puncion lumbar ................................................................................................................... 880 
Puncion subdural ................................................................................................................ 882 
Toracentesis ......................................................................................................................... 884 
Puncion suprapiibica ......................................................................................................... 886 
Aspirado de medula osea ................................................................................................ 887 
Paracentesis abdominal ................................................................................................... 889 
Biopsia renal ........................................................................................................................ 890 
Infusion intraosea ............................................................................................................... 893 
Sondaje gastrico .................................................................................................................. 895 
Cateter heparinizado ......................................................................................................... 899 
Cateterismo venoso periferico ...................................................................................... 906 
Complicaciones del acceso venoso ............................................................................. 912 
CAPITULO XXIII 
Situation de la salud del nino en Colombia .....
 91
9 
Ernesto Durdn 
Perfil demografico .............................................................................................................. 919 
Mortalidad infantil .............................................................................................................. 921 
Morbilidad ............................................................................................................................. 924 
Problemas perinatales ...................................................................................................... 927 
Desnutricion ......................................................................................................................... 9281 
EDA ......................................................................................................................................... 928 
IRA ........................................................................................................................................... 929 
Enfermedades prevenibles .............................................................................................. 929 
Trauma y violencia ............................................................................................................ 930 
Saludoral ................................................................................................................................ 930 
Paludismo .............................................................................................................................. 931 
Sida .......................................................................................................................................... 931 
Problematicapsicosocial ................................................................................................. 931 
Indies ...................................................................................................................................... 935 
Capitulo 
Historia Clinica 
Dr. Humberto Gonzdlez Gutierrez. 
Parece superfluo que se inicie un Manual o un curso de Pediatria abordando el 
estudio de la Historia Clinica, puesto que a lo largo del proceso de formation del 
medico se ha insistido sobre su practica, su signification y su valor en el registro de 
la relacion medico-paciente. 
Sinembargo si se realiza desprevenidamente el analisis de la historia clinica 
pediatrica se observa: 
1. Que no hay una sistematizacion sobre el diseno y sobre todo en el manejo de la 
misma puesto que existen diversidad de esquemas tanto institucionales como para 
las diferentes especialidades y aun en el ejercicio privado del medico. 
2. No existe una conceptualization clara sobre la utilidad de la historia en los 
procesos de atencion y evaluation, en la investigation, la docencia y en los 
aspectos de proyeccion legal. 
En resumen, no se le da el valor que debe tener la historia clinica para el logro 
de los objetivos que se le han asignado. 
Por otra parte la dinamica en la elaboration de la histor ia clinica pediatrica 
muestra diferencias metodologicas en relaci6n con la realizada en los adultos. En este 
ultimo caso, cuando se practica la anamnesis el interlocutor es el mismo paciente 
lo cual permite establecer una interrelation medico-paciente en forma directa. El 
adulto manifiesta sus propias vivencias segun su concepto cultural de salud y 
enfermedad; expresa el estado animico que le produce la situation patolo-gica y tanto 
la exploration fisica como funcional pueden elaborarse en forma sistematica 
porque lo permite la persona. 
En la anamnesis de la historia clinica pediatrica la relacion medico-paciente que 
se da es indirecta, se hace a traves de la madre o de la persona que lleva el 
1 
2 PEDIATRIA 
nino al medico, por consiguiente el relate de los signos y sintomas informados esta 
influido, en cuanto a valor e importancia de secuencias, por las condicio -nes 
emocionales y socio-culturales de la madre o familiar. El examen fisico, depen-diendo 
de la edad del nino y de las experiencias anteriores, requiere de tecnicas que se 
adapten a la situation de rechazo o aceptacion por el paciente frente a la actividad 
exploratoria que realiza el medico. En muchas oportunidades el solo hecho de 
despojar de las ropas al nino constituye para el una causa de angustia que impide o 
dificulta la realization o continuation del examen. 
Todos estos factores constituyen la justification que respalda la inclusion del 
tema en un curso regular de Pediatria. 
Definicidn: 
Se ha definido la Historia Clinica como "El Registro fiel, claro y concise de los 
eventos que se suceden en el campo de la salud o enfermedad de una persona y que 
da lugar a determinar una situation de salud (diagnostico) que conduce a la toma de 
conductas (tratamiento) orientadas a mantener el estado de salud (prevention), a 
modificar o erradicar la causa morbosa que aqueja a la persona con quien se establece 
la relation medico-paciente". 
Conviene explicar algunos terminos contenidos en la definition. 
Fiel: 
Significa que en la historia clinica deben quedar co nsignados todos los 
aconteci-mientos acaecidos en el paciente en forma objetiva y que correspondan a una 
cronologia real de los mismos. 
Claro: 
Esto es, que la redaction de los eventos consignados en la historia guarden sintaxis y no 
se preste a interpretaciones equivocas (uso de siglas, claridad de la letra, etc.). 
Conciso: 
La expresion escrita de los conceptos debe ser breve y completa sin pecar de pobreza 
expresiva o de redundancies idiomaticas. 
Salud: 
Permite concluir que la persona no necesariamente debe estar enferma para tener 
historia clinica, situation corriente en la atencion de ninos en los cuales se hace 
actividad de puericultura, seguimiento de crecimiento y desarrollo normales. Debe 
incorporar los datos relacionados con la atencion preventiva, curativa o de rehabi-
litation brindada al nino. 
Persona: 
Indica que la historia clinica es un documento que registra la atencion individual. 
Es prudente tener en mente que la historia clinica constituye un elemento 
necesario para llegar al conocimiento del estado de salud de una persona. Conforma la 
base sobre la cual se establece un juicio diagnostico y pronostico. 
HISTORIA CLINICA 3 
Cuando se ha adquirido la practica y la capacidad para efectuar un buen 
interrogatorio y una exploration semiologica adecuada, se pueden llegar a plantear 
hipotesis diagnosticas mas acordes con la situacion de salud o enfermedad del nino 
y por consiguiente establecer una conducta de manejo adecuado y correcto. 
Finalmente constituye un instrumento de analisis para estudios de investigacion, 
revisi6n o proyeccion docente. 
Objetivos y usos 
- Contribuye a mejorar la calidad de la atencion. Actua como "ayuda-memoria" para 
el responsable de la atencion y al mismo tiempo como instrumento de 
comunicacion para los miembros del equipo de salud que participan en esta 
atenci6n. Es a traves de la historia clinica y de las evoluciones alii consignadas 
como se puede hacer, en las instituciones de salud, un manejo secuencial y 
correcto de los pacientes por el personal medico de turno. 
- Facilita el control y evaluation de la calidad y eficacia de la atencion brindada. 
- Proporciona la information basica para usos docentes y de investigacion y 
- Se constituye en una ayuda primordial para proteger los intereses del paciente, del 
medico y de la institution. 
Para Colombia este objetivo tiene trascendencia legal fundamentada en la Ley 23 
de 1981, conocida como "Codigo de Etica Medica". 
Para efectos practices y de secuencia se ha tornado como modelo la "Historia 
Pediatrica" del Hospital de la Misericordia de Bogota que cumple ademas, por su 
estructuracion, con una funcion docente. 
Elementos que componen la historia clinica 
IDENTIFICACION 
Consta de los siguientes elementos: 
- Fecha en la cual se abre la historia. 
- Hora de atencion. Tiene especial valor cuando se trata de accidentes y su relation con 
la hora de mayor incidencia de los mismos en el transcurso del dia. Puede 
relacionar el tiempo transcurrido entre la aparicion de un evento patologico y el 
momento de solicitud del servicio. 
- Numero de la historia: Senala el orden numerico que corresponde al paciente. 
Evita la duplicidad de historias clinicas para el mismo nino. 
- Nombres y apellidos. 
4 PEDIATRIA 
- Sexo: al registrarlo se evita la ambigiiedad que pueda ocurrir con algunos nombres 
especialmente los de origen extranjero. 
- Natural de: Indica el lugar de nacimiento. 
- Procedencia: Lugar de residencia. En algunos formates se verigua donde vivia el 
paciente y hasta cuando. Son datos litiles para correlacionarlos con noxas 
regionales o de influencia ecologica. 
- Nombre del padre y de la madre: Se dan en algunos pacientes situaciones de 
similitud en nombre y apellidos, en esta circunstancia se establece la identification a 
traves de los nombres de los padres. 
- Direction y telefono: Su registro es litil para facilitar la comunicacion con los 
familiares del nino cuando sea necesario. Debe ajustarse a la nomenclatura 
existente en la ciudad. Si es posible anotar el nombre del barrio. 
- Persona Informante, parentesco: En muchas ocasiones los padres trabajan y el 
nino queda bajo la tutela de un familiar u otra persona no relacionada con la 
familia o abandonado y en este caso es un vecino el que, por actitud humanitaria, 
lleva al paciente al medico. La valoracion por el medico de estas circunstancias da 
credibilidad mayor o menor al informante. 
ANAMNESIS 
Constituye un componente muy importante de lahistoria clinica, que bien elaborada y 
registrada contribuye a orientaral medico hacia una hipotesis diagn6stica mas 
precisa. Elaborar un interrogatorio litil requiere actitudes, habilidades y experiencia por 
quien lo realiza, cualidades estas que se van adquiriendo con la practica. 
La anamnesis se fundamenta en el interrogatorio que el pediatra hace 
directa-mente al paciente adolescente o escolar o al familiar encargado del nino 
lactante o preescolar. Debe ser preferiblemente espontaneo y solamente se 
orientara en aquellos casos en los cuales sea necesario aclarar o definir aspectos 
relacionados con la patologia o eventos que tengan relacion con la causa de la 
consulta. Por ejemplo, se informa que el nino sufre de "ataques", es necesario 
aclarar si este signo se manifiesta por contracturas musculares (convulsiones) si hay 
perdida de conciencia, relajacion de esfinteres, duration del "ataque", circunstancias 
de apa-ricion, si es la primera vez o ya los ha sufrido, caso en el cual a que edad 
aparecieron por primera vez, cuando se presento el ultimo episodic. En algunos casos 
la information se diluye, lo cual obliga al medico a orientarla para volverla util al 
proposito que se busca. 
Durante el proceso de anamnesis el medico estara atento a la information que 
suministra el paciente o familiar, anotando aquellos aspectos que le permitan 
reconstruir en el momento oportuno la information obtenida, seleccionando aquellos 
aspectos que son congruentes con el motive de la consulta. La confianza y una 
adecuada empatia en la relacion medico-paciente se gana con el interes que 
demuestre el medico por el problema del paciente. 
Tiene dos categorias: 
HISTORIA CLINICA 5 
Anamnesis proxima 
Hace referenda al motive de consulta, estado de salud o enfermedad que induce a 
consultar al medico. Debe corresponder a un registro cronologico de la aparicibn y 
evolucion de los signos y sintomas presentados desde que se inicio la enfermedad actual, 
contagios posibles, tratamientos recibidos por prescripcion medica o empi-rica, 
cambios logrados con el tratamiento, signos y sintomas persistentes o nuevos en el 
momento de la consulta. 
Si la edad del paciente y sus condiciones psicoemocionales lo permiten se 
podra hacer el interrogatorio en primera instancia al paciente y se corroborara y 
ampliara la informacion con los padres o acudientes. Es conveniente indagar sobre el 
concepto cultural de los padres o familiares acerca de la causa que produjo la 
enfermedad y los tratamientos requeridos para suprimir dicha causa. 
Cuando se trata de un control de salud, de crecimiento y desarrollo adquiere 
mayor importancia conocer el criterio de los padres sobre como ha sido el estado de 
salud del nino y como ven su crecimiento ya sea en forma individual o por 
comparacion con otros ninos de su misma edad que consideren sanos. Obtener los 
conceptos culturales sobre los alimentos, su calidad, valor nutricional (valor 
biologico), oportunidad de suministro, etc. 
Conviene recalcar aqui la necesidad de profundizar sobre los aspectos deriva-dos 
de la causa de consulta o del interrogatorio que no hayan quedado lo suficien-temente 
explicitos en el relate inicial efectuado por los familiares o el paciente y que segun el 
criterio del interrogador sea necesario aclarar por considerarlos conducentes para 
llegar a una hipotesis diagnostica. En presencia de enfermedades infecciosas indagar 
por la existencia de factores epidemiologicos influyentes. En ninos de edad 
pre-escolar o escolar averiguar si esta asistiendo a un jardin, kinder o escuela y c6mo 
nan sido la adaptacion y el rendimiento escolar. 
Anamnesis remota 
Esta conformada por los antecedentes relacionados con los procesos fisio!6gicos del 
crecimiento y desarrollo y los factores que mantienen esta normalidad inclu-yendo 
la etapa prenatal y por el relate de los antecedentes patologicos anteriores a la 
enfermedad actual que tengan o no relation con ella. 
Comprende los siguientes elementos: 
Embarazo 
Duracion, si es posible en semanas, si fue o no controlado por medico o personal de 
salud, patologia del primer trimestre y del resto del embarazo, alimentation 
materna por grupos de alimentos, drogas recibidas. 
Parto 
Lugar en donde fue atendido y por quien, duracion del trabajo, presentation, 
espontaneo, intervenciones obstetricas. 
Recien nacido 
Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, color, tono muscular, reflejos (Apgar al 
nacer), peso y talla al nacimiento. 
6 PEDIATRIA 
Alimentation 
Tiene importancia en la historia pediatrica mas aiin cando se trata de un lactante en 
periodo de crecimiento rapido. Averiguar si tiene alimentation materna, tiempo 
durante el cual la ha recibido. C6mo se hizo el destete. Alimentacion mixta, alimen-
tation artificial, tipo de leche que consume, como se prepara el tetero, concentration, 
que otros alimentos se han suministrado al nino indagando por grupos de alimentos 
y edad a la cual se administraron, frecuencia, tolerancia. Alimentacion actual por 
grupos de alimentos y proportion en el suministro, apetito. 
Historia familiar 
Esquema de la composition familiar, salud de los padres y hermanos. Antecedentes 
patologicos de importancia (Epilepsia, cancer, tuberculosis, malformaciones 
con-genitas, diabetes, etc.) en la linea materna o paterna. 
Desarrollo 
Si el motivo de consulta no tiene relaci6n con patologia neurologica o se trata de un 
nino sano, se exploraran manifestaciones del desarroUo mas aparentes como a que 
edad sostuvo la cabeza, si pasa objetos de una mano a otra, a que edad se mantuvo 
sentado, gatea, se puso de pies, a que edad camino, con apoyo o solo, cuando 
contro!6 esfinteres, averiguar sobre la dentition. Cuando se presenta patologia 
neurologica se debe profundizar mas en los antecedentes y en la historia de la 
enfermedad actual. Se aconseja para explorar estos aspectos seguir un test de 
desarroUo. En nuestro medio se ha usado el de Denver. 
Vacunaciones y pruebas biologicas 
Especificar cuales vacunas o pruebas biologicas le han aplicado y fecha, confrontar con 
el certificado de vacunacion. 
Antecedentes patologicos 
De recien nacido averiguar por anoxia, ictericia, convulsiones, otras patologias, 
orden cronologico de estos padecimientos, manejo medico ambulatorio u hospita-lario, 
duration de esta patologia. Antecedentes quinirgicos o traumaticos. Conviene hacer un 
recuento rapido por sistemas para recordar patologias olvidadas. 
Ambiente socioeconomico y cultural 
Averiguar si se trata de una familia integrada, trabaja la madre y quien cuida al 
nino. Grado de escolaridad, alcoholismo, tabaquismo, nacimiento, promiscuidad, 
servicios higienicos, convivencia con animales. 
EXAMENFISICO 
Se comento anteriormente que la exploration fisica en pediatria, especificamente en 
edades tempranas, dificilmente puede seguir la sistematizacion que se acostum-bre en 
el adulto. 
Se requiere un proceso de adaptation metodologica que permita el menor 
HISTORIA CLINICA 7 
rechazo posible por el nino. Cuando se hace la transcripci6n de los datos obtenidos en 
el examen, se efectuara en el orden sistematico definido asi la actividad explo-ratoria 
hubiese sido diferente. 
El examen fisico debe ser complete, puesto que junto con la anamnesis se 
constituye en un pilar fundamental para establecer un diagnostico cierto de salud o 
enfermedad en el paciente y asi poder confrontar las hipotesis surgidas del 
interrogatorio con los hallazgos de la exploracion. 
La exploracion f isica debe hacerse en lo posible con el nino totalmente desnudo y 
en un ambiente con temperatura agradable. 
En lactates y pre-escolares no es conveniente desvestir al nino abruptamente sino 
en forma gradual, esta funcion debe cumplirla la madre o la persona que lleva al 
paciente. En los ninos pequenos se dejaran para lo ultimo las exploraciones que causen 
molestia al nino o actitud de rechazo (otoscopia, rinoscopia, oftalmoscopia, 
exploracion de boca y faringe y en ocasiones talla, peso y perimetros cefalico y 
toracico). 
En los joveneso adolescentes debe respetarse el pudor que manifiestan cuando se 
les pida que se desvistan. Una explication adecuada del medico sobre la nece-sidad 
de hacer un examen directo facilita este procedimiento. Durante el examen debe 
estar presente un familiar del paciente o una enfermera con el fin de dar mas 
tranquilidad al joven y al medico. 
Puesto que el proceso de crecimiento y desarrollo en la infancia es dinamico, 
cambiante, corresponde a las diferentes etapas de este proceso una serie de 
cons-tantes como son: pulso, frecuencia respiratoria, cardiaca, tension arterial, 
medidas antropometricas, etc., que son variables de acuerdo con la edad del paciente y 
que deben ser conocidas por el examinador para hacer una adecuada evaluation entre 
el estado de normalidad o de patologia que presente el nino. 
La exploracion clinica se inicia desde el momento que el nino entra al 
consul-torio. Se observa si esta angustiado o decaido o por el contrario se muestra 
tranquilo, atento a lo que le rodea dando la posibilidad de una buena interaction con 
el medico. Se observa tambien la situation emotional de la persona que lleva al nino 
y la posible facilidad o dificultad para lograr una efectiva apfoximacion durante el 
interrogatorio, el examen fisico y la conducta a tomar. 
En la exploracion fisica se registran: 
Constantes vitales y datos antropometricos 
Edad, peso, talla, perimetro cefalico, toracico, en algnas ocasiones el abdominal, 
temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tension arterial. 
Estado general: Describir sus componentes 
Activo, atento al medio ambiente, en aparente buena salud o por el contrario 
decaido, con signo de dificultad respiratoria o de deshidratacion, irritable o con 
trastornos importantes del sensorio. Esta valoracion categoriza objetivamente la 
situaci6n de salud del nino y no sucede asi cuando se cataloga el estado general con 
los conceptos subjetivos de "bueno", "regular" o "malo". 
8 PEDIATRIA 
Hidratacion 
En los ninos en los cuales hay antecedentes o sospecha de perdida de liquidos o 
electr61itos (diarrea, vomito, poliuria, fiebre, patologia respiratoria aguda, etc.) es 
necesario valorar el estado de hidratacion y registrar lo signos clinicos que 
clasi-fican los grades de deshidrataci6n. 
Estado nutricional 
Ademas de los datos de peso y talla para valoracion auxologica, se debe explorar el 
espesor del paniculo adiposo, desarrollo de la masa muscular, turgencia de lapiel. 
Craneo 
Medir el perimetro cefalico, buscar y palpar las fontanelas, medirlas, cuando esten 
membranosas explorar las suturas y describir la morfologia del craneo. 
Cara 
Observar si hay una buena relation craneo-facial, si hay simetria o se aprecia una 
facies asimetrica dismorfica, observar la implantation de los pabellones auricula-res. 
Existen algunos sindromes que se sospechan al apreciar la cara, por ejemplo: fascies 
del sindrome obstructivo de vias respiratorias altas, rinitis cronica, obstruc-ci6n nasal 
por hipertrofia de cornetes, etc. Facies del sindrome circulatorio por cardiopatia 
congenita cianosante, las facies de las enfermedades metabolicas como la 
mixedematosa, hipotiroidiana o por problemas geneticos como en el mongolismo o 
la facies inexpresivas que presentan los pacientes abandonados, los sordos o 
hipoacusicos o que padecen de amaurosis, facies febril que acompana a los pacientes 
con problemas de tipo infeccioso. 
Cuello 
Recordar que el cuello del lactante es corto, observar simetria, presencia de masas, 
tamano y consistencia de las mismas, palpar pulsos, buscar adenopatias. Explorar 
motilidad del cuello. 
Torax 
Requiere en la exploration la aplicacion de los componentes basicos de la 
semio-tecnia, inspeccion, palpacion, percusi6n y auscultacion. Inspecci6n: Observar 
su conformacion, simetria, la expansion, la duration del tiempo inspiratorio y 
espira-torio, retracciones intercostales. Realizar una palpacion ordenada y simetrica 
para detectar cambios en transmision,de las vibraciones vocales o de ruidos 
bronquiales o traqueales humedos componentes del concepto de "pechuguera" por 
el que frecuentemente consultan las madres. Los cambios observados a la 
inspeccion y palpacion se pueden contrastar con los encontrados en la percusion que 
debe ser ordenada y simetrica tanto en la cara anterior como en el dorso del tdrax y 
en las regiones axilares, apreciar el ruido claro pulmonar. Si se encuentra 
submatidez o matidez nos orienta a pensar en condensation pulmonar o 
interposici6n de un medio mas denso que el del pulmon normal. Si existe 
timpanismo se pensara en 
HISTORIA CLINICA 9 
neumotorax o atrapamiento de aire o interposition de un medio aereo menos denso 
que el del pulmon normal. 
Auscultation 
La auscultacion debe ser efectuada en forma metodica confrontandola con los 
hallazgos hechos en los pasos anteriores. La respiration normal en el recien nacido y 
lactante menor es superficial y ruda, presenta variaciones de frecuencia durante el 
sueno. Escuchar si se encuentran signos sobreagregados que impliquen compro-miso 
broncoalveolar como son la presencia de estertores alveolares (crepitantes) 
broncoalveolares (subcrepitantes), si se ausculta la presencia de sibilancias que 
indican compromise bronquial obstructivo, como sucede en el asma o en las 
bronquilitis. Si hay presencia de soplo tubarico o broncofonia nos indica condensation 
pulmonar. Explorar si la tos es seca, de origen irritative faringeo o humeda, de origen 
broncopulmonar. 
Aparato circulatorio 
Su exploracion se efectua con la del aparato respiratorio. Observar las alteraciones del 
t6rax en la region precordial, abombamiento o depresion, observar si hay 
hiperdinamia o solamente se hace esta aparente a la palpation de la region precordial al 
tratar de ubicar el choque del apex. No se debe olvidar la palpation bilateral de los 
pulsos radiales, femorales, popliteos y pedios, poniendo atencion en la intensidad, 
igualdad de ondulacion y frecuencia. 
Auscultacion 
Se aprovecha este metodo para determinar la frecuencia cardiaca, la intensidad de 
los ruidos cardiacos, el reforzamiento de los mismos, detectar la presencia de soplos, 
escuchar si hay agregados al soplo o a los ruidos de cierre o apertura de valvulas, 
describir si el soplo es sistolico pansistolico, de eyeccion, diastolico o continue. Los 
soplos sistolicos se graduan de 1 a 6 y los diastolicos de 1 a 4. Precisar en que lugar 
se oyen con mas intensidad. 
La exploracion cardiovascular quedara incompleta si no se toma en todo nino la 
tension arterial. 
Aparato digestive y boca 
Segun la edad del nino se debera explorar cuando se revisa la cara o al finalizar con 
la exploracidn de garganta. Cuando se esta frente a un lactante observar el estado 
del brote dental. En ninos mayores el estado de la dentition, aseo, oclusion. Secuelas 
de chupeteo, tratamientos odontologicos que se hayan efectuado o se este Uevando 
a cabo. Estado de la faringe (dolor al deglutir). Presencia de escurri-miento nasal 
posterior. Observar tamano y estado de las amigdalas y tejido adenoi-deo. 
Malformaciones del Paladar. 
Abdomen 
Inspection: en el recien nacido y lactante el abdomen tiene aspecto globuloso 
(abdomen en "batracio"), ocasionado por deficiencia del tono de los miisculos del 
10 PEDIATRIA 
abdomen por consiguiente no hay una buena retencion del contenido abdominal, el 
diafragma adopta una posicion mas plana, condiciones estas que facilitan que el 
higado y el bazo scan con alguna frecuencia palpables por debajo del reborde costal 
en el recien nacido y lactante. Observar la simetria de la pared abdominal, la 
presencia de masas o tumefacciones moviles o fijas, ondas peristalticas, hernias 
umbilicales, inguinales o epigastricas. Observar el esfinter anal, efectuar la palpacion 
para obtener datos sobre: tono, defensa muscular, localizada o generalizada, 
presencia de puntos dolorosos palpacion de fosas renales y puntos pielo-ureterales. La 
percusion permitedetectar timpanismo meteorismo matidez que puede ser fy'a o 
movil (masas, ascitis). La auscultacion del abdomen da information sobre el 
peristaltismo intestinal. Si en el momento del examen se encuentra evacuation 
intestinal describir las caracteristicas de las heces. 
Aparato genito urinario 
Senalar sexo. En sexo masculine describir la presencia o no de testiculos en las 
bolsas. 
Tamano de los testiculos. Presencia de hidrocele. Debe confrontarse con 
transiluminacion. En lactantes el escroto se puede encontrar retraido. Presencia de 
fimosis o de lesiones ulcerativas que puedan ser ocasionadas por infecciones 
(moniliasis) o por dermatitis de contacto. Buscar la presencia de hipospadias. 
Manifestaciones de hermafroditismo. En las ninas lactantes observar el aseo de la 
vulva, presencia de flujos, coalescencia de labios mayores o menores, estado del 
himen. En ninas mayores, preadolescentes o adolescentes, la exploration 
gineco-logica debera hacerse en presencia de una enfermera o de la madre, ratificar 
los datos correspondientes a la menarquia, ciclo menstrual, presencia de flujos, 
desa-rrollo mamario, vello axilar, vello pubiano, para poder aplicar el test de Tanner, 
sobre desarrollo puberal. Observation especifica y cuidadosa se hara en el 
adoles-cente masculino. 
Observar presencia de hidroceles o varicoceles. Indagar sobre actividad sexual. 
Organos de los sentidos 
Oido 
Se observaran a la inspection de los pabellones auriculares, implantation, 
malfor-maciones, explorar presencia de dolor por palpacion rapida; explorar region 
mas-toidea y si hay presencia o no de secreciones por el conducto auditivo externo. 
Otoscopia: En el nino lactante o preescolar hacerla con el paciente en decubito 
lateral derecho o izquierdo segun el oido que se explore. Facilita una mejor fijacion del 
paciente. Recordar que en el lactante la orientation del conducto auditivo externo 
es diferente de la del adulto, para su practica se debe halar del pabellon de la oreja 
hacia abajo y atras con el fin de poder visualizar el timpano. Valorar el estado de 
conducto auditivo externo y el del timpano investigando si hay abom-bamiento, 
congestion, despulimientos o cicatrices. Se inicia la otoscopia por el oido que no 
muestre secreciones para evitar la contaminacion del oido sano. No usar 
nuevamente la corneta del otoscopio hasta no desinfectar adecuadamente. 
HISTORIA CLINICA 11 
Nariz 
Se observa a la inspeccion general si existe o no obstruction nasal con respiracion 
bucal. Se completa la exploracion con rinoscopia para indagar sobre el color de la 
mucosa nasal, presencia de secrecion mucosa o purulenta, tamano de los corne-tes, 
presencia de cuerpos extranos. Estado del tabique y de su mucosa. Existencia de 
papilomas o tumoraciones o varicosidades. 
Ojos 
Comprende la exploracion de los siguientes componentes: parpados, aparato lagri-mal 
y globo ocular. 
Parpados: Observar el tamano de la comisura palpebral si existe o no epicanto, 
movilidad de los parpados, presencia de edema o inflamacion palpebral (celulitis), 
implantacion de las pestanas, observar borde palpebral para detectar blefaritis, 
orzuelos, chalazion, entropion o ectropion, estado de la conjuntiva palpebral. Pre-
sencia de secrecion purulenta. Ptosis palpebral observar el movimiento de los 
parpados y el parpadeo. 
Aparato lagrimal: Presencia de epifora, estado del saco lagrimal y del conducto 
lacrimal, presencia de secrecion purulenta. 
Globo ocular 
Presencia de hiperterlorismo (distancia interpupilar mas grande de lo normal) si los 
globos oculares estan protruidos (exoftalmos) o hundidos (enoftalmos) como se ve 
especialmente en la deshidratacion. Observar si existen desviaciones de los globos 
oculares (estrabismos) y si estas son convergentes, divergentes o verticales, si la 
desviacion es permanente o hacia abajo (signo del "sol poniente") como se observa 
en la hidrocefalia. Presencia de nistagmus. Observar la conjuntiva bulbar si hay o no 
congestion acompanada de secreciones purulentas (conjuntivitis puru-lentas). Darse 
cuenta del color de la esclera, ictericia, hemorragias. Palpar el globo ocular para 
determinar tono y tamano, si esta disminuido el tamano se hablara de microftalmus o 
si esta aumentado como se ve en el glaucoma. Explorar en el tamano de la cornea, 
cuando su tamano es grande (megacornea) induce al diagnos-tico de glaucoma. 
Observar si existen opacidades, nubeculas o leucomas o lesiones acompanadas de 
proceso infeccioso conjuntival (querato-conjuntivitis). Explorar en el iris su color e 
igualdad en ambos ojos, si existen procesos inflamatorios (iridociclitis). En las 
pupilas: Tamano, miosis o midriasis, observar si existe disme-tria en alguno de los ojos 
(anisocoria). Explorar reflejos pupilares de acomodacion y fotomotores. En el 
cristalino observar si hay opacidades perceptibles a la exploracion corriente 
(cataratas). 
Fondo del ojo 
Requiere entrenamiento para poder efectuarlo como medio de diagnostico util 
sobre todo en lactantes y preescolares. En algunas ocasiones requiere dilatacion 
pupilar, pero es preferible aprender a realizarlo sin dilatadores. Se observara la 
presencia del "reflejo rojo" normal de la retina y luego con una mayor aproximacion 
12 PEDIATRIA 
y ajuste de lente se observara el estado de la papila, vasos y macula. Describir las 
alteraciones observadas. 
Vision 
Para ninos en edad escolar se explora utilizando la escala de Schneller con letras o 
figuras de distinto tamano. Se lee a una distancia de 6 metres. En el lado izquierdo de 
la escala se encuentra el dato de la agudeza visual que corresponde a la linea leida 
por el paciente. Se exploran los ojos en forma independiente. Toma mayor 
importancia esta exploracion en ninos escolares con bajo rendimiento escolar. 
Sistema linfatico 
Se habla de adenopatia cuando existe un estado patologico de los ganglios linfati-cos, 
por consiguiente, en su exploracion, es necesario tener en cuenta el tamano, la 
localization, adherencia a pianos profundos o superficiales, consistencia, dolor a la 
palpacion. Estado de amigdalas y adenoides. Deben siempre explorarse todos los 
grupos ganglionares expuestos al examinador y medir su tamano. 
Piel y faneras 
El metodo mas eficaz de exploraci6n es la inspection. Tener en cuenta color, 
temperatura y turgencia de la piel, espesor del paniculo adiposo, presencia de 
lesiones dermatologicas definidas como eritemas, papulas, vesiculas, ampollas, 
pustulas, nodulos, ulceraciones, descamaciones, maculas, anomalias pigmentarias o 
combinaciones de estas lesiones que estan orietando a procesos infecciosos, 
enfermedades eruptivas, toxicas, atopicas. Explorar sensibilidad de estas lesiones. 
Observar edemas, estado de las unas, deformidades, alteraciones topicas, color de los 
lechos ungiieales, implantacion y consistencia del cabello, alteraciones de color (signo 
de la bandera en ninos malnutridos). 
Osteo Muscular 
Comprende la exploracion del aparato articular, muscular y oseo. El recien nacido y 
lactante explorar siempre la cadera para buscar alteraciones de displasia o luxacion. 
En las articulaciones explorar por palpacion si existe buena movilidad, presencia de 
dolor, color, rubor, crepitaciones, deformidades o derrames. En ninos mayores 
observar la marcha, la posicion adoptada, observar y palpar la columna para detectar 
alteraciones de las curvaturas normales. 
Aparato muscular: Explorar el tono, trofismo muscular y la presencia de dolor. 
Aparato oseo: Si hay presencia o no de deformidades oseas adquiridas o 
congenitas. 
Sistema nervioso 
Requiere evaluation cuidadosapor lo menos en los elementos basicos que permitan 
llegar a un diagnostico neurologico lo mas correcto posible. Dada la evolution del 
desarrollo neurologico en el nino, existen peculiaridades en sus diferentes edades que 
deben tenerse en cuenta para valorar lo normal y lo patologico. Evaluar el 
HISTORIA CLINICA 13 
estado de consciencia, actitud del paciente al examen,