ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

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REF. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZ 
CIRUGÍA 
ESÓFAGO - ESTÓMAGO
Ref.: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZ
 ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFÁGICO
distiende con gas y líquido, lo que produce el 
despliegue de la válvula y permite la expulsión del 
gas (eructo).
Ya sea fisiológica o patológica, el denominador 
común de la mayoría de los episodios de reflujo 
gastroesofágico es la perdida de la zona de alta 
presión y, por lo tanto, el descenso en la 
resistencia que impone al flujo retrogrado del 
jugo gástrico hacia el cuerpo esofágico.
La principal causa de ERGE es la atenuación 
permanente de la musculatura del cabestrillo, con 
la abertura consecuente del cardias gástrico y la 
perdida de la zona de alta presión.
ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR
Tiene tres características que actúan para 
preservar su función de barrera. Estas 
características incluyen:
La presión del EEI en reposo 
Su longitud total
La longitud intraabdominal expuesta al 
ambiente de presión positiva del abdomen.
La resistencia al reflujo gastroesofágico es una 
función tanto de la presión del EEI en reposo 
como de la longitud total en la cual se ejerce esta 
presión. Por consiguiente, conforme el esfínter se 
acorta es necesaria mayor presión para evitar una 
cantidad determinada de reflujo.
Un esfínter con anomalía permanente se define 
por una o más de las características siguientes:
EEI con una presión media en reposo < 
6mmHg
Longitud total del esfínter < 2 cm
Longitud intrabdominal del esfínter < 1 cm
En comparación con sujetos normales sin ERGE, 
estos valores son inferiores al percentil 2.5 para 
cada parámetro. La causa más frecuente de 
esfínter anómalo es la longitud abdominal 
insuficiente.
 
Una vez que el esfínter tiene una alteración 
permanente, este trastorno es irreversible y 
aunque la lesión de la mucosa esofágica puede 
sanar con fármacos antisecretores, el reflujo 
continuará.
La presencia del EEI anómalo puede 
acompañarse de disminución funcional del 
cuerpo esofágico, con el decremento 
consecuente en los periodos de limpieza del 
material refluido y el individuo queda 
predispuesto a una lesión mucosa grave, 
regurgitación de volumen importante, aspiración 
y falla pulmonar.
Los enfermos con ERGE aumentan la frecuencia 
de la deglución en un esfuerzo por neutralizar con 
la saliva (pH 7.0) el ácido refluido. Este fenómeno 
incrementa la deglución de aire y la distención 
gástrica, lo cual complica el problema.
Se cree que la ERGE se origina en el estómago, la 
distención del fondo ocurre por ingestión excesiva 
y retraso del vaciamiento gástrico a causa de una 
dieta alta en grasa.
RELACIÓN ENTRE HERNIA HIATAL Y 
ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFAGICO
Conforme se atenúan la musculatura del 
cabestrillo y las fibras de cierre con la distensión 
gástrica repetida, la unión esofagogástrica 
empieza a asumir una apariencia de “embudo 
invertido”, con abertura progresiva del ángulo 
agudo de His. A su vez, esto podría causar 
atenuación y estiramiento del ligamento 
frenoesofágico, con el aumento subsiguiente de 
la abertura hiatal y hernia axial.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON 
LA ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFAGICO
Son consecuencia del daño que inflige el jugo 
gástrico sobre la mucosa del esófago o el epitelio 
respiratorio, así como de los cambios originados 
por la reparación y la fibrosis subsiguientes. 
CIRUGÍA / ESÓFAGO - ESTÓMAGO
DEFINICIÓN
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) 
es una afección que se desarrolla cuando el reflujo 
del contenido del estómago provoca síntomas 
molestos y/o complicaciones.
La ERGE se clasifica según la apariencia de la 
mucosa esofágica en la endoscopia digestiva alta 
en lo siguiente:
ESOFAGITIS EROSIVA
La esofagitis erosiva se caracteriza por rupturas 
visibles endoscópicamente en la mucosa esofágica 
distal con o sin síntomas molestos de ERGE. 
ENFERMEDAD POR REFLUJO NO 
EROSIVA
La enfermedad por reflujo no erosiva o la 
enfermedad por reflujo negativo endoscópica se 
caracteriza por la presencia de síntomas molestos 
de ERGE sin lesión visible de la mucosa esofágica.
La ERGE no se reconoció como un problema 
clínico de importancia sino hasta el decenio de 
1930 y no se identificó como causa 
desencadenante de esofagitis hasta después de la 
Segunda Guerra Mundial. A principios del siglo XXI, 
se convirtió en un problema muy frecuente y 
ahora causa la mayor parte de la patología 
esofágica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PIROSIS
Se define como una molestia retroesternal tipo 
ardoroso, que comienza en el epigastrio y se irradia 
hacia arriba. A menudo se agrava con las comidas, 
alimentos condimentados o grasosos, chocolate, 
alcohol y café, y puede intensificarse en decúbito 
dorsal. Aunque no siempre, muchas veces se alivia 
con antiácidos o fármacos antisecretores.
REGURGITACIÓN
El regreso sin esfuerzo de contenido gástrico acido 
o alcalino hacia el tórax, faringe o boca, es 
indicador de alguna alteración de los órganos 
derivados del intestino primitivo anterior. A 
menudo es muy intensa por la noche, en posición 
de decúbito dorsal o al inclinarse. El contenido 
gástrico regurgitado es el que puede causar sin 
tomas pulmonares que incluyen tos, ronquera, 
asma y neumonía recurrente. El espasmo 
bronquial tal vez se desencadene por la 
acidificación esofágica, y la tos surge a causa de 
estimulación acida o distensión del esófago.
DISFAGIA
O dificultad para deglutir, es un término 
relativamente inespecífico, pero puede decirse 
que es el síntoma más señalado de enfermedad 
de órganos derivados del intestino primitivo 
anterior. Puede ser de dos tipos:
Disfagia orofaríngea: se caracteriza por dificultad 
para trasladar el alimento de la boca al esófago, 
regurgitación nasal o aspiración, o ambas.
Disfagia esofágica: se refiere a la sensación de 
alimento atorado en la parte inferior del pecho o 
epigastrio. Ésta puede o no acompañarse de dolor 
(odinofagia), la cual se alivia con el paso del bolo.
Las vías viscerales neurales derivadas del intestino 
primitivo anterior tienen interrelaciones complejas 
con las del árbol traqueobronquial y el corazón. 
Este hecho explica la superposición frecuente de 
las manifestaciones clínicas de los diversos 
procesos patológicos del tubo digestivo superior, 
así como los sistemas cardiaco y pulmonar.
MECANISMO ANTIRREFLUJO EN SERES 
HUMANOS Y FISIOPATOLOGIA DE LA 
ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFAGICO
En los seres humanos hay una zona de alta 
presión situada en la unión esofagogastrica, el 
Esfínter esofágico inferior (EEI), no existen 
marcas anatómicas distintivas que definan su 
principio y su final. Desde el punto de vista 
estructural, se observa un engrosamiento 
especializado en esta región, constituido por la 
musculatura en cabestrillo y las fibras de cierre.
El cabestrillo se ubica en el lado de la curvatura 
mayor de la unión y las fibras de cierre se sitúan en 
el lado de la curvatura menor. Estos músculos se 
mantienen en oposición tónica hasta el acto de la 
deglución, cuando ocurre la relajación receptiva, la 
cual hace posible el paso del bolo alimenticio al 
estómago.
El EEI también se abre cuando el fondo gástrico se 
Las complicaciones por reflujo persistente comprenden:
Los episodios recurrentes de aspiración podrían 
inducir fibrosis pulmonar progresiva. La gravedad 
de las complicaciones tiene relación directa con las 
deficiencias estructurales del EEI.
Entre las sustancias con potencial lesivo que 
refluyen al esófago y lesionan al epitelio se 
encuentran las secreciones gástricas, como ácido 
y pepsina, así como las secreciones biliares y 
pancreáticas que provienen del duodeno.
 
El ácido por si solo causa lesión mínima a la 
mucosa del esófago, pero en combinación con la 
pepsina origina mayores daños. El reflujo del jugo 
duodenal de forma aislada causa poca lesión a la 
mucosa, pero su combinación con el jugo gástrico 
es singularmente lesiva.
Los estudios en animales demuestran que el 
reflujo del contenido
duodenal hacia el esófago 
intensifica la inflamación e incrementa la 
prevalencia del EB, a la vez que induce la aparición 
de adenocarcinoma esofágico. Para que los ácidos 
biliares lesionen las células de la mucosa, es 
necesario que éstos sean solubles y no se 
encuentren ionizados, ya que la forma molecular 
sin ionizar y que carece de polaridad es la que 
puede ingresar a las células mucosas.
En situaciones fisiológicas normales, los ácidos 
biliares precipitan e inducen alteraciones mínimas 
si el medio gástrico es ácido. Cuando este último 
es alcalino, como ocurre en el reflujo 
duodenogástrico excesivo y después de 
tratamiento para la supresión de ácido, vagotomía, 
o gastrectomía parcial o total las sales biliares se 
mantienen en solución y se disocian de manera 
parcial, de modo tal que al refluir hacia el esófago 
inducen daño a la mucosa por su habilidad para 
penetrar la membrana celular y dañar las 
mitocondrias.
Las complicaciones del reflujo gastroesofágico, 
como esofagitis, estenosis y metaplasia de 
Barret, surgen cuando hay dos factores 
predisponentes:
Deficiencia mecánica del EEI
Incremento de la exposición esofágica a 
algún liquido con contenido duodenal que 
incluye bilis y jugo pancreático.
Si se deja que el reflujo del jugo gástrico persista y 
se genere lesión persistente o recurrente, 
aparecen dos secuelas.
La primera estenosis de la luz esofágica por 
fibrosis submucosa y finalmente, intramural.
La segunda, sustitución del epitelio del 
esófago por tejido columnar.
El epitelio columnar es resistente al ácido y su 
aparición se relaciona con alivio del síntoma de 
pirosis. Este epitelio columnar con frecuencia 
experimenta metaplasia intestinal, que en el 
estudio histológico se caracteriza por la presencia 
de células caliciformes. Hoy en día, se debe 
detectar tejido especializado con metaplasia 
intestinal para hacer el diagnostico de EB.
La incidencia de epitelio de Barret metaplásico en 
proceso de convertirse en displásico y en 
evolución hacia adenocarcinoma, se aproxima a 
0.2 a 0.5% por año.
Ref.: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZ
distiende con gas y líquido, lo que produce el 
despliegue de la válvula y permite la expulsión del 
gas (eructo).
Ya sea fisiológica o patológica, el denominador 
común de la mayoría de los episodios de reflujo 
gastroesofágico es la perdida de la zona de alta 
presión y, por lo tanto, el descenso en la 
resistencia que impone al flujo retrogrado del 
jugo gástrico hacia el cuerpo esofágico.
La principal causa de ERGE es la atenuación 
permanente de la musculatura del cabestrillo, con 
la abertura consecuente del cardias gástrico y la 
perdida de la zona de alta presión.
ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR
Tiene tres características que actúan para 
preservar su función de barrera. Estas 
características incluyen:
La presión del EEI en reposo 
Su longitud total
La longitud intraabdominal expuesta al 
ambiente de presión positiva del abdomen.
La resistencia al reflujo gastroesofágico es una 
función tanto de la presión del EEI en reposo 
como de la longitud total en la cual se ejerce esta 
presión. Por consiguiente, conforme el esfínter se 
acorta es necesaria mayor presión para evitar una 
cantidad determinada de reflujo.
Un esfínter con anomalía permanente se define 
por una o más de las características siguientes:
EEI con una presión media en reposo < 
6mmHg
Longitud total del esfínter < 2 cm
Longitud intrabdominal del esfínter < 1 cm
En comparación con sujetos normales sin ERGE, 
estos valores son inferiores al percentil 2.5 para 
cada parámetro. La causa más frecuente de 
esfínter anómalo es la longitud abdominal 
insuficiente.
 
Una vez que el esfínter tiene una alteración 
permanente, este trastorno es irreversible y 
aunque la lesión de la mucosa esofágica puede 
sanar con fármacos antisecretores, el reflujo 
continuará.
La presencia del EEI anómalo puede 
acompañarse de disminución funcional del 
cuerpo esofágico, con el decremento 
consecuente en los periodos de limpieza del 
material refluido y el individuo queda 
predispuesto a una lesión mucosa grave, 
regurgitación de volumen importante, aspiración 
y falla pulmonar.
Los enfermos con ERGE aumentan la frecuencia 
de la deglución en un esfuerzo por neutralizar con 
la saliva (pH 7.0) el ácido refluido. Este fenómeno 
incrementa la deglución de aire y la distención 
gástrica, lo cual complica el problema.
Se cree que la ERGE se origina en el estómago, la 
distención del fondo ocurre por ingestión excesiva 
y retraso del vaciamiento gástrico a causa de una 
dieta alta en grasa.
RELACIÓN ENTRE HERNIA HIATAL Y 
ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFAGICO
Conforme se atenúan la musculatura del 
cabestrillo y las fibras de cierre con la distensión 
gástrica repetida, la unión esofagogástrica 
empieza a asumir una apariencia de “embudo 
invertido”, con abertura progresiva del ángulo 
agudo de His. A su vez, esto podría causar 
atenuación y estiramiento del ligamento 
frenoesofágico, con el aumento subsiguiente de 
la abertura hiatal y hernia axial.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON 
LA ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFAGICO
Son consecuencia del daño que inflige el jugo 
gástrico sobre la mucosa del esófago o el epitelio 
respiratorio, así como de los cambios originados 
por la reparación y la fibrosis subsiguientes. 
 ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFÁGICO
CIRUGÍA / ESÓFAGO - ESTÓMAGO
DEFINICIÓN
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) 
es una afección que se desarrolla cuando el reflujo 
del contenido del estómago provoca síntomas 
molestos y/o complicaciones.
La ERGE se clasifica según la apariencia de la 
mucosa esofágica en la endoscopia digestiva alta 
en lo siguiente:
ESOFAGITIS EROSIVA
La esofagitis erosiva se caracteriza por rupturas 
visibles endoscópicamente en la mucosa esofágica 
distal con o sin síntomas molestos de ERGE. 
ENFERMEDAD POR REFLUJO NO 
EROSIVA
La enfermedad por reflujo no erosiva o la 
enfermedad por reflujo negativo endoscópica se 
caracteriza por la presencia de síntomas molestos 
de ERGE sin lesión visible de la mucosa esofágica.
La ERGE no se reconoció como un problema 
clínico de importancia sino hasta el decenio de 
1930 y no se identificó como causa 
desencadenante de esofagitis hasta después de la 
Segunda Guerra Mundial. A principios del siglo XXI, 
se convirtió en un problema muy frecuente y 
ahora causa la mayor parte de la patología 
esofágica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PIROSIS
Se define como una molestia retroesternal tipo 
ardoroso, que comienza en el epigastrio y se irradia 
hacia arriba. A menudo se agrava con las comidas, 
alimentos condimentados o grasosos, chocolate, 
alcohol y café, y puede intensificarse en decúbito 
dorsal. Aunque no siempre, muchas veces se alivia 
con antiácidos o fármacos antisecretores.
REGURGITACIÓN
El regreso sin esfuerzo de contenido gástrico acido 
o alcalino hacia el tórax, faringe o boca, es 
indicador de alguna alteración de los órganos 
derivados del intestino primitivo anterior. A 
menudo es muy intensa por la noche, en posición 
de decúbito dorsal o al inclinarse. El contenido 
gástrico regurgitado es el que puede causar sin 
tomas pulmonares que incluyen tos, ronquera, 
asma y neumonía recurrente. El espasmo 
bronquial tal vez se desencadene por la 
acidificación esofágica, y la tos surge a causa de 
estimulación acida o distensión del esófago.
DISFAGIA
O dificultad para deglutir, es un término 
relativamente inespecífico, pero puede decirse 
que es el síntoma más señalado de enfermedad 
de órganos derivados del intestino primitivo 
anterior. Puede ser de dos tipos:
Disfagia orofaríngea: se caracteriza por dificultad 
para trasladar el alimento de la boca al esófago, 
regurgitación nasal o aspiración, o ambas.
Disfagia esofágica: se refiere a la sensación de 
alimento atorado en la parte inferior del pecho o 
epigastrio. Ésta puede o no acompañarse de dolor 
(odinofagia), la cual se alivia con el paso del bolo.
Las vías viscerales neurales derivadas
del intestino 
primitivo anterior tienen interrelaciones complejas 
con las del árbol traqueobronquial y el corazón. 
Este hecho explica la superposición frecuente de 
las manifestaciones clínicas de los diversos 
procesos patológicos del tubo digestivo superior, 
así como los sistemas cardiaco y pulmonar.
MECANISMO ANTIRREFLUJO EN SERES 
HUMANOS Y FISIOPATOLOGIA DE LA 
ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFAGICO
En los seres humanos hay una zona de alta 
presión situada en la unión esofagogastrica, el 
Esfínter esofágico inferior (EEI), no existen 
marcas anatómicas distintivas que definan su 
principio y su final. Desde el punto de vista 
estructural, se observa un engrosamiento 
especializado en esta región, constituido por la 
musculatura en cabestrillo y las fibras de cierre.
El cabestrillo se ubica en el lado de la curvatura 
mayor de la unión y las fibras de cierre se sitúan en 
el lado de la curvatura menor. Estos músculos se 
mantienen en oposición tónica hasta el acto de la 
deglución, cuando ocurre la relajación receptiva, la 
cual hace posible el paso del bolo alimenticio al 
estómago.
El EEI también se abre cuando el fondo gástrico se 
Las complicaciones por reflujo persistente comprenden:
Los episodios recurrentes de aspiración podrían 
inducir fibrosis pulmonar progresiva. La gravedad 
de las complicaciones tiene relación directa con las 
deficiencias estructurales del EEI.
Entre las sustancias con potencial lesivo que 
refluyen al esófago y lesionan al epitelio se 
encuentran las secreciones gástricas, como ácido 
y pepsina, así como las secreciones biliares y 
pancreáticas que provienen del duodeno.
 
El ácido por si solo causa lesión mínima a la 
mucosa del esófago, pero en combinación con la 
pepsina origina mayores daños. El reflujo del jugo 
duodenal de forma aislada causa poca lesión a la 
mucosa, pero su combinación con el jugo gástrico 
es singularmente lesiva.
Los estudios en animales demuestran que el 
reflujo del contenido duodenal hacia el esófago 
intensifica la inflamación e incrementa la 
prevalencia del EB, a la vez que induce la aparición 
de adenocarcinoma esofágico. Para que los ácidos 
biliares lesionen las células de la mucosa, es 
necesario que éstos sean solubles y no se 
encuentren ionizados, ya que la forma molecular 
sin ionizar y que carece de polaridad es la que 
puede ingresar a las células mucosas.
En situaciones fisiológicas normales, los ácidos 
biliares precipitan e inducen alteraciones mínimas 
si el medio gástrico es ácido. Cuando este último 
es alcalino, como ocurre en el reflujo 
duodenogástrico excesivo y después de 
tratamiento para la supresión de ácido, vagotomía, 
o gastrectomía parcial o total las sales biliares se 
mantienen en solución y se disocian de manera 
parcial, de modo tal que al refluir hacia el esófago 
inducen daño a la mucosa por su habilidad para 
penetrar la membrana celular y dañar las 
mitocondrias.
Las complicaciones del reflujo gastroesofágico, 
como esofagitis, estenosis y metaplasia de 
Barret, surgen cuando hay dos factores 
predisponentes:
Deficiencia mecánica del EEI
Incremento de la exposición esofágica a 
algún liquido con contenido duodenal que 
incluye bilis y jugo pancreático.
Si se deja que el reflujo del jugo gástrico persista y 
se genere lesión persistente o recurrente, 
aparecen dos secuelas.
La primera estenosis de la luz esofágica por 
fibrosis submucosa y finalmente, intramural.
La segunda, sustitución del epitelio del 
esófago por tejido columnar.
El epitelio columnar es resistente al ácido y su 
aparición se relaciona con alivio del síntoma de 
pirosis. Este epitelio columnar con frecuencia 
experimenta metaplasia intestinal, que en el 
estudio histológico se caracteriza por la presencia 
de células caliciformes. Hoy en día, se debe 
detectar tejido especializado con metaplasia 
intestinal para hacer el diagnostico de EB.
La incidencia de epitelio de Barret metaplásico en 
proceso de convertirse en displásico y en 
evolución hacia adenocarcinoma, se aproxima a 
0.2 a 0.5% por año.
Ref.: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZ
distiende con gas y líquido, lo que produce el 
despliegue de la válvula y permite la expulsión del 
gas (eructo).
Ya sea fisiológica o patológica, el denominador 
común de la mayoría de los episodios de reflujo 
gastroesofágico es la perdida de la zona de alta 
presión y, por lo tanto, el descenso en la 
resistencia que impone al flujo retrogrado del 
jugo gástrico hacia el cuerpo esofágico.
La principal causa de ERGE es la atenuación 
permanente de la musculatura del cabestrillo, con 
la abertura consecuente del cardias gástrico y la 
perdida de la zona de alta presión.
ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR
Tiene tres características que actúan para 
preservar su función de barrera. Estas 
características incluyen:
La presión del EEI en reposo 
Su longitud total
La longitud intraabdominal expuesta al 
ambiente de presión positiva del abdomen.
La resistencia al reflujo gastroesofágico es una 
función tanto de la presión del EEI en reposo 
como de la longitud total en la cual se ejerce esta 
presión. Por consiguiente, conforme el esfínter se 
acorta es necesaria mayor presión para evitar una 
cantidad determinada de reflujo.
Un esfínter con anomalía permanente se define 
por una o más de las características siguientes:
EEI con una presión media en reposo < 
6mmHg
Longitud total del esfínter < 2 cm
Longitud intrabdominal del esfínter < 1 cm
En comparación con sujetos normales sin ERGE, 
estos valores son inferiores al percentil 2.5 para 
cada parámetro. La causa más frecuente de 
esfínter anómalo es la longitud abdominal 
insuficiente.
 
Una vez que el esfínter tiene una alteración 
permanente, este trastorno es irreversible y 
aunque la lesión de la mucosa esofágica puede 
sanar con fármacos antisecretores, el reflujo 
continuará.
La presencia del EEI anómalo puede 
acompañarse de disminución funcional del 
cuerpo esofágico, con el decremento 
consecuente en los periodos de limpieza del 
material refluido y el individuo queda 
predispuesto a una lesión mucosa grave, 
regurgitación de volumen importante, aspiración 
y falla pulmonar.
Los enfermos con ERGE aumentan la frecuencia 
de la deglución en un esfuerzo por neutralizar con 
la saliva (pH 7.0) el ácido refluido. Este fenómeno 
incrementa la deglución de aire y la distención 
gástrica, lo cual complica el problema.
Se cree que la ERGE se origina en el estómago, la 
distención del fondo ocurre por ingestión excesiva 
y retraso del vaciamiento gástrico a causa de una 
dieta alta en grasa.
RELACIÓN ENTRE HERNIA HIATAL Y 
ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFAGICO
Conforme se atenúan la musculatura del 
cabestrillo y las fibras de cierre con la distensión 
gástrica repetida, la unión esofagogástrica 
empieza a asumir una apariencia de “embudo 
invertido”, con abertura progresiva del ángulo 
agudo de His. A su vez, esto podría causar 
atenuación y estiramiento del ligamento 
frenoesofágico, con el aumento subsiguiente de 
la abertura hiatal y hernia axial.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON 
LA ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFAGICO
Son consecuencia del daño que inflige el jugo 
gástrico sobre la mucosa del esófago o el epitelio 
respiratorio, así como de los cambios originados 
por la reparación y la fibrosis subsiguientes. 
 ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFÁGICO
CIRUGÍA / ESÓFAGO - ESTÓMAGO
DEFINICIÓN
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) 
es una afección que se desarrolla cuando el reflujo 
del contenido del estómago provoca síntomas 
molestos y/o complicaciones.
La ERGE se clasifica según la apariencia de la 
mucosa esofágica en la endoscopia digestiva alta 
en lo siguiente:
ESOFAGITIS EROSIVA
La esofagitis erosiva se caracteriza por rupturas 
visibles endoscópicamente en la mucosa esofágica 
distal con o sin síntomas molestos de ERGE. 
ENFERMEDAD POR REFLUJO NO 
EROSIVA
La enfermedad por reflujo no erosiva o la 
enfermedad por reflujo negativo endoscópica se 
caracteriza por la presencia
de síntomas molestos 
de ERGE sin lesión visible de la mucosa esofágica.
La ERGE no se reconoció como un problema 
clínico de importancia sino hasta el decenio de 
1930 y no se identificó como causa 
desencadenante de esofagitis hasta después de la 
Segunda Guerra Mundial. A principios del siglo XXI, 
se convirtió en un problema muy frecuente y 
ahora causa la mayor parte de la patología 
esofágica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PIROSIS
Se define como una molestia retroesternal tipo 
ardoroso, que comienza en el epigastrio y se irradia 
hacia arriba. A menudo se agrava con las comidas, 
alimentos condimentados o grasosos, chocolate, 
alcohol y café, y puede intensificarse en decúbito 
dorsal. Aunque no siempre, muchas veces se alivia 
con antiácidos o fármacos antisecretores.
REGURGITACIÓN
El regreso sin esfuerzo de contenido gástrico acido 
o alcalino hacia el tórax, faringe o boca, es 
indicador de alguna alteración de los órganos 
derivados del intestino primitivo anterior. A 
menudo es muy intensa por la noche, en posición 
de decúbito dorsal o al inclinarse. El contenido 
gástrico regurgitado es el que puede causar sin 
tomas pulmonares que incluyen tos, ronquera, 
asma y neumonía recurrente. El espasmo 
bronquial tal vez se desencadene por la 
acidificación esofágica, y la tos surge a causa de 
estimulación acida o distensión del esófago.
DISFAGIA
O dificultad para deglutir, es un término 
relativamente inespecífico, pero puede decirse 
que es el síntoma más señalado de enfermedad 
de órganos derivados del intestino primitivo 
anterior. Puede ser de dos tipos:
Disfagia orofaríngea: se caracteriza por dificultad 
para trasladar el alimento de la boca al esófago, 
regurgitación nasal o aspiración, o ambas.
Disfagia esofágica: se refiere a la sensación de 
alimento atorado en la parte inferior del pecho o 
epigastrio. Ésta puede o no acompañarse de dolor 
(odinofagia), la cual se alivia con el paso del bolo.
Las vías viscerales neurales derivadas del intestino 
primitivo anterior tienen interrelaciones complejas 
con las del árbol traqueobronquial y el corazón. 
Este hecho explica la superposición frecuente de 
las manifestaciones clínicas de los diversos 
procesos patológicos del tubo digestivo superior, 
así como los sistemas cardiaco y pulmonar.
MECANISMO ANTIRREFLUJO EN SERES 
HUMANOS Y FISIOPATOLOGIA DE LA 
ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFAGICO
En los seres humanos hay una zona de alta 
presión situada en la unión esofagogastrica, el 
Esfínter esofágico inferior (EEI), no existen 
marcas anatómicas distintivas que definan su 
principio y su final. Desde el punto de vista 
estructural, se observa un engrosamiento 
especializado en esta región, constituido por la 
musculatura en cabestrillo y las fibras de cierre.
El cabestrillo se ubica en el lado de la curvatura 
mayor de la unión y las fibras de cierre se sitúan en 
el lado de la curvatura menor. Estos músculos se 
mantienen en oposición tónica hasta el acto de la 
deglución, cuando ocurre la relajación receptiva, la 
cual hace posible el paso del bolo alimenticio al 
estómago.
El EEI también se abre cuando el fondo gástrico se 
Las complicaciones por reflujo persistente comprenden:
Los episodios recurrentes de aspiración podrían 
inducir fibrosis pulmonar progresiva. La gravedad 
de las complicaciones tiene relación directa con las 
deficiencias estructurales del EEI.
Entre las sustancias con potencial lesivo que 
refluyen al esófago y lesionan al epitelio se 
encuentran las secreciones gástricas, como ácido 
y pepsina, así como las secreciones biliares y 
pancreáticas que provienen del duodeno.
 
El ácido por si solo causa lesión mínima a la 
mucosa del esófago, pero en combinación con la 
pepsina origina mayores daños. El reflujo del jugo 
duodenal de forma aislada causa poca lesión a la 
mucosa, pero su combinación con el jugo gástrico 
es singularmente lesiva.
Los estudios en animales demuestran que el 
reflujo del contenido duodenal hacia el esófago 
intensifica la inflamación e incrementa la 
prevalencia del EB, a la vez que induce la aparición 
de adenocarcinoma esofágico. Para que los ácidos 
biliares lesionen las células de la mucosa, es 
necesario que éstos sean solubles y no se 
encuentren ionizados, ya que la forma molecular 
sin ionizar y que carece de polaridad es la que 
puede ingresar a las células mucosas.
En situaciones fisiológicas normales, los ácidos 
biliares precipitan e inducen alteraciones mínimas 
si el medio gástrico es ácido. Cuando este último 
es alcalino, como ocurre en el reflujo 
duodenogástrico excesivo y después de 
tratamiento para la supresión de ácido, vagotomía, 
o gastrectomía parcial o total las sales biliares se 
mantienen en solución y se disocian de manera 
parcial, de modo tal que al refluir hacia el esófago 
inducen daño a la mucosa por su habilidad para 
penetrar la membrana celular y dañar las 
mitocondrias.
Las complicaciones del reflujo gastroesofágico, 
como esofagitis, estenosis y metaplasia de 
Barret, surgen cuando hay dos factores 
predisponentes:
Deficiencia mecánica del EEI
Incremento de la exposición esofágica a 
algún liquido con contenido duodenal que 
incluye bilis y jugo pancreático.
Si se deja que el reflujo del jugo gástrico persista y 
se genere lesión persistente o recurrente, 
aparecen dos secuelas.
La primera estenosis de la luz esofágica por 
fibrosis submucosa y finalmente, intramural.
La segunda, sustitución del epitelio del 
esófago por tejido columnar.
El epitelio columnar es resistente al ácido y su 
aparición se relaciona con alivio del síntoma de 
pirosis. Este epitelio columnar con frecuencia 
experimenta metaplasia intestinal, que en el 
estudio histológico se caracteriza por la presencia 
de células caliciformes. Hoy en día, se debe 
detectar tejido especializado con metaplasia 
intestinal para hacer el diagnostico de EB.
La incidencia de epitelio de Barret metaplásico en 
proceso de convertirse en displásico y en 
evolución hacia adenocarcinoma, se aproxima a 
0.2 a 0.5% por año.
Ref.: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZ
 ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFÁGICO
CIRUGÍA / ESÓFAGO - ESTÓMAGO
COMPLICACIONES METAPLASICAS 
(ESOFAGO DE BARRETT) Y NEOPLASICAS 
(ADENOCARCIONOMA)
El esófago de Barret es una anomalía adquirida 
surge en 10 a 15% en pacientes con ERGE, 
corresponde a la fase terminal de esta enfermedad. 
Es la presencia de por lo menos 3 cm de mucosa 
columnar en el esófago. Se caracteriza por la 
presencia de células caliciformes intestinales
Las complicaciones más frecuentes del EB incluyen 
ulceración del segmento recubierto con epitelio 
columnar, formación de estenosis y evolución a 
displasia-cáncer. 
La mayoría de los casos de adenocarcinoma del 
esófago, se origina en áreas del epitelio de Barret.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Un porcentaje significativo de individuos con ERGE 
tiene síntomas respiratorios relacionados. Estos 
enfermos pueden tener síntomas de reflujo 
laringofaríngeo, asma de inicio en la adultez o 
incluso fibrosis pulmonar idiopática. Tales 
síntomas y la lesión orgánica pueden surgir 
aislados o junto con síntomas característicos de 
reflujo, como pirosis y regurgitación.
CAUSAS DE LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS 
INDUCIDOS POR REFLUJO
Se conocen dos mecanismos propuestos como 
origen de síntomas respiratorios inducidos por 
reflujo.
La teoría del reflujo sugiere que estos 
síntomas son resultado directo de la exposición 
laringofaríngea y de la aspiración de contenido 
gástrico.
La teoría de reflejo sugiere que las fibras 
aferentes del vago causan broncoconstricción 
durante los episodios de acidificación 
esofágica.
TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento 
puede iniciarse con un inhibidor de la bomba de 
protones (IBP) o con una intervención 
quirúrgica antirreflujo.
En sujetos bien seleccionados, la intervención 
quirúrgica antirreflujo mejora los síntomas 
respiratorios en casi 90% de los niños y en 70% 
de los adultos con asma y enfermedad por 
reflujo. La
evidencia de los dos estudios 
controlados con asignación al azar de medidas 
terapéuticas médicas en comparación con las 
quirúrgicas, indican que la reconstrucción 
quirúrgica de la válvula es el tratamiento más 
eficaz para el asma inducida por reflujo.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA 
ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFÁGICO
Cuando al principio se identifican síntomas leves 
de ERGE no complicada, puede iniciarse un 
régimen de 12 semanas con antiácidos simples 
antes de iniciar las pruebas diagnósticas. De igual 
manera, se debe indicar a los sujetos que eleven la 
altura de la cabeza en su cama, reduzcan peso y 
eviten el uso de ropa ajustada, cenar poco antes 
de acostarse y el consumo de alcohol, chocolate, 
café, menta con lo cual se evita la intensificación 
de los síntomas.
ALGINATO
Podría favorecer el alivio de los síntomas si se 
utiliza en combinación con antiácidos, al crear 
una barrera física al reflujo y reducir la 
concentración del ácido. El ácido algínico 
reacciona con el bicarbonato de sodio en 
presencia de saliva y forma una solución muy 
viscosa que flota sobre la superficie del contenido 
gástrico. Cuando ocurre el reflujo, esta capa 
protectora refluye al esófago y actúa como barrera 
de protección contra el contenido gástrico nocivo.
Los fármacos que promueven el vaciamiento 
gástrico, como metoclopramida, 
domperidona o cisaprida, son útiles durante 
las fases iniciales de la enfermedad, pero no 
tienen utilidad en las fases más avanzadas.
La supresión del ácido es la base del 
tratamiento médico en pacientes con 
síntomas persistentes. 
Los regímenes con dosis altas de inhibidores 
de la bomba de protones de hidrogeno y 
potasio, como omeprazol (hasta 40 mg/día), 
reducen la acidez gástrica hasta 80 o 90 %.
La mayoría de los individuos con ERGE 
un sujeto sintomático con deficiencia estructural 
del EEI también es una indicación para el 
tratamiento quirúrgico temprano. 
La aparición de estenosis en un enfermo significa 
la falla del tratamiento médico y constituye una 
indicación para efectuar algún procedimiento 
quirúrgico antireflujo.
El EB cubierto por epitelio columnar coexiste casi 
siempre con alguna anomalía estructural grave del 
EEI y, en ocasiones, con contractilidad deficiente 
del cuerpo del esófago. Los pacientes con EB 
tienen riesgo de desarrollar un adenocarcinoma.
 
Si se encuentra un grado alto de displasia o 
carcinoma dentro de la mucosa en las muestras de 
biopsia mucosa, el tratamiento debe enfocarse en 
el EB y la lesión, con ablación endoscópica para 
valoración, resección endoscópica o resección 
esofágica.
La fundoplicatura tipo Nissen por vía 
laparoscópica hace posible la curación a largo 
plazo en casi todos estos enfermos, los cuales 
experimentan molestias mínimas y regresan 
pronto a sus actividades normales.
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Se deben valorar varios aspectos. Los síntomas 
clínicos deben ser consistentes con el diagnostico 
de reflujo gastroesofágico. El reflujo también 
puede confirmarse de manera objetiva por la 
presencia de esofagitis ulcerativa o un resultado 
anormal en el estudio del pH por 24h. 
La fuerza propulsora del cuerpo esofágico 
debe valorarse mediante manometría 
esofágica a fin de determinar si tiene el poder 
suficiente para impulsar un bolo de alimento a 
través de una válvula nueva reconstruida.
Los pacientes con contracciones peristálticas 
normales pueden considerarse para la 
fundoplicatura de Nissen de 360° o una 
fundoplicatura parcial, según las preferencias 
del paciente y el cirujano.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO 
QUIRÚRGICO
El principal objetivo de la intervención quirúrgica 
antirreflujo es restaurar de manera segura la 
estructura del esfínter o evitar su acortamiento 
durante la distensión gástrica, en tanto se 
conserva la habilidad del paciente para deglutir 
con normalidad, eructar para eliminar la distensión 
por gases y vomitar en caso necesario.
Cinco principios para la reconstrucción del 
cardias
Primero: la operación debe formar una válvula 
que impida la regurgitación de contenido 
gástrico hacia el esófago. Esto aumenta la 
presión en la región distal del esfínter 
esofágico. Después de una fundoplicatura de 
Nissen, se espera un aumento al doble de la 
presión gástrica en reposo (o sea, 12 mmHg 
para una presión gástrica de 6 mmHg). Con 
todos los tipos de fundoplicatura la longitud 
de la válvula reconstruida debe ser de al 
menos 3 cm. 
Segundo: el procedimiento quirúrgico debe 
permitir la colocación de un segmento del 
esfínter esofágico distal de longitud adecuada 
dentro del ambiente abdominal, de presión 
positiva, mediante una técnica que asegure 
que dicho esfínter responda a los cambios de 
la presión intraabdominal. Todos los 
procedimientos antirreflujo usuales aumentan 
la longitud del esfínter expuesto a la presión 
abdominal en un promedio de al menos 1 cm.
Tercero: la intervención quirúrgica debe 
permitir que el cardias reconstruido se relaje 
durante la deglución. Esta relajación dura 
aproximadamente 10 s y es seguida por una 
recuperación rápida del tono normal.
Cuarto: la fundoplicatura no debe 
incrementar la resistencia del esfínter relajado 
hasta un nivel que exceda la capacidad 
peristáltica del cuerpo del esófago.
Quinto: el procedimiento debe permitir que la 
fundoplicatura quede colocada dentro del 
abdomen sin tensión y se mantenga en su 
sitio mediante la aproximación de los bordes 
del diafragma por arriba de la reparación. 
Cuando la reparación se coloca en el abdomen 
bajo presión, se predispone a un riesgo mayor 
de recurrencia.
SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Los estudios con asignación al azar muestran que 
sujetador atraumático romo debajo del 
ligamento frenoesofágico.
Después de completar el cierre de los pilares 
se coloca un sujetador atraumático de 
derecha a izquierda detrás de la unión 
gastroesofágica. Se retira el sujetador y se tira 
de la cara posterior del fondo gástrico detrás 
del esófago.
Una vez elegida las posiciones de las suturas, 
se introduce la primera puntada (seda 2-0, 20 
cm de largo) a través del trócar de 10mm y la 
aguja se pasa primero por el extremo 
izquierdo del fondo, luego por el esófago (2.5 
cm por arriba de la unión gastroesofágica), 
luego por el extremo derecho del fondo.
Posición final de la fundoplicatura. 
requiere que el tratamiento con IBP se 
mantenga a lo largo de toda la vida, tanto para 
aliviar los síntomas como para controlar la 
esofagitis o la estenosis concomitante. 
Estrategia sugerida:
Primero IBP, luego endoscopía digestiva, si se 
considera la cirugía, debe medirse la 
exposición esofágica al acido mediante la 
vigilancia del pH por 24h en esta etapa 
también debe valorarse el estado del EEI y la 
función del cuerpo esofágico mediante 
manometría esofágica. Tales estudios 
servirán para establecer el diagnóstico y 
valorar la disfunción del cuerpo esofágico.
TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA LA 
ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFAGICO
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA LA 
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Los estudios sobre la historia natural de la ERGE 
indican que la mayoría de los enfermos padece 
una modalidad relativamente benigna de 
enfermedad que responde a los cambios en el 
estilo de vida y la dieta, así como al tratamiento 
médico, de modo que no requiere tratamiento 
quirúrgico. Alrededor de 25 a 50% de los sujetos 
con ERGE tiene enfermedad persistente 
progresiva, por lo cual esta es la población en que 
la intervención quirúrgica constituye la mejor 
opción.
Indicaciones clave para la cirugía antirreflujo
Demostración objetiva de la enfermedad por 
reflujo gastroesofágico.
Presencia de síntomas típicos de enfermedad 
por reflujo gastroesofágico (pirosis y 
regurgitación) a pesar del tratamiento médico 
adecuado.
Paciente joven no dispuesto a tomar 
medicamento de por vida.
Los individuos jóvenes con enfermedad por reflujo 
documentada, con o sin deficiencia del EEI, 
también son idóneos para la cirugía antireflujo. 
La detección endoscópica de esofagitis grave en
FUNDOPLICATURA POSTERIOR PARCIAL
Las fundoplicaturas parciales se desarrollaron 
como una alternativa al procedimiento de Nissen 
en un intento por disminuir el riesgo de los efectos 
colaterales d ela fundoplicatura, como disfagia, 
incapacidad para eructar y flatulencia. La técnica 
más frecuente ha sido la fundoplicatura parcial 
posterior o de Toupet. El procedimiento posterior 
parcial de Toupet consiste en una fundoplicatura 
gástrica de 270° alrededor de los 4 cm distales del 
esófago. Por lo general se estabiliza mediante el 
anclaje de la envoltura en la parte posterior con el 
borde hiatal.
FUNDOPLICATURA PARCIAL ANTERIOR
Una técnica alternativa a la fundoplicatura parcial 
es construir una envoltura parcial anterior. Después 
de la reparación hiatal posterior, la parte anterior 
del fondo se rueda sobre la parte anterior del 
esófago y se sutura al borde hiatal y la pared 
esofágica. Se han descrito varios grados de 
fundoplicatura parcial: 90°, 120° y 180°. La 
fundoplicatura anterior de 180° es una reparación 
más robusta y logra un excelente resultado a largo 
plazo en cerca del 90% de los pacientes luego de 
un seguimiento de al menos 10 años. Con este 
procedimiento, el fondo y el esófago se suturan a 
lado derecho del borde hiatal para crear una 
válvula de capleta en la unión gastroesofágica y 
estabilizar un segmento de 3.4 cm de esófago 
intraabdominal.
GASTROPLASTIA DE COLLIS
Cuando se encuentra un esófago acortado, 
muchos cirujanos optan por agregar un 
procedimiento de elongación esofágica antes de la 
fundoplicatura para reducir la tensión en la unión 
gastroesofágica. La forma más frecuente para 
hacerlo es la gastroplastía de Collis. Este 
procedimiento implica el uso de una grapadora 
para dividir el cardias y la parte superior del 
estómago en forma paralela a la curvatura menor 
del estómago, con lo que se crea un tubo gástrico 
en continuidad con el esófago, al cual alarga en 
varios centímetros.
Después de retirar el cojinete adiposo y liberar 
la tensión del drenaje Penrose, la unión 
gastroesofágica se retrae al nivel del hiato. El 
extremo interior de la línea de grapas se 
marca 4 mm debajo del ángulo de His.
La primera activación horizontal de la 
grapadora se efectúa mediante la articulación 
máxima de la grapadora a la izquierda, dirigida 
al punto marcado antes, adyacente al dilatador.
La línea vertical de grapas se crea con una sola 
activación de la grapadora GIA colocada en 
paralelo y se irriga contra el dilatador calibre 48 
F.
La sutura más alta de la fundoplicatura de 
Nissen se coloca en el esófago nativo y la 
segunda sutura se introduce en la punta de la 
línea de grapas.
RESULTADO DESPUÉS DE LA 
FUNDOPLICATURA
Los estudios de resultados a largo plazo después de 
fundoplicatura abierta o laparoscópica documentan 
la capacidad de la fundoplicatura laparoscópica para 
aliviar los síntomas típicos de reflujo (pirosis, 
regurgitación y disfagia) en más del 90% de los 
pacientes luego de intervalos de seguimiento de dos 
a tres años, y en 80 a 90% de los pacientes cinco años 
o más después de la operación.
EFECTOS COLATERALES FRECUENTES 
DE LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO
La disfagia existente antes de la operación casi 
siempre mejora luego de la fundoplicatura 
laparoscópica. Es frecuente la disfagia temporal 
después de la cirugía y casi siempre se resuelve 
antes de tres meses, aunque puede tardar 
hasta 12 meses en algunas personas. Otros 
efectos colaterales frecuentes de la cirugía 
antirreflujo incluyen incapacidad para eructar y 
vomitar, así como aumento de la flatulencia.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA REPETIDA 
PARA REPARACIONES ANTIRREFLUJO 
FALLIDAS
Se considera que un procedimiento antirreflujo 
falla cuando el sujeto es incapaz de deglutir con 
normalidad, experimenta molestia en el 
hemiabdomen superior durante y después de las 
comidas, o bien presenta recurrencia o 
persistencia de los síntomas de reflujo tras la 
intervención. 
Los pacientes en los que hay recurrencia de 
pirosis y regurgitación sin disfagia, y poseen 
una motilidad esofágica adecuada, son los 
más viables de ser objetos de una nueva 
intervención quirúrgica de la cual cabe 
esperar resultados excelentes. 
Cuando la disfagia coexiste con motilidad 
deficiente y se tiene el antecedente de 
reparaciones previas múltiples, es necesario 
valorar la resección y la sustitución del 
esófago. Con cada intervención quirúrgica, el 
daño del esófago aumenta y la posibilidad 
de conservar su función disminuye.
También se reduce su circulación sanguínea, 
de manera que después de movilizarlo en 
varias ocasiones, ocurre necrosis isquémica 
del esófago.
tanto la fundoplicatura de Nissen como varios 
procedimientos de fundoplicatura parcial son 
reparaciones antirreflujo eficaces y duraderas, y 
producen un resultado excelente en cerca de 90% 
de los pacientes en el seguimiento de largo plazo.
REPARACIONES PRIMARIAS 
ANTIRREFLUJO
Fundoplicatura de Nissen: Rudolph Nissen 
describió el procedimiento como una 
fundoplicatura de 360° que se fija alrededor de la 
porción distal del esófago en una longitud de 4 a 
5cm. Esta técnica hace posible un buen control 
del reflujo, pero tiene diversos efectos colaterales 
que han obligado a modificar el procedimiento 
original.
Entre las modificaciones se encuentra el uso 
exclusivo de fondo gástrico para envolver el 
esófago. El control del diámetro de la 
fundoplicatura mediante un dilatador 50 a 60 F y 
la limitación de la longitud del tejido plegado 
hasta un máximo de 1 a 2 cm.
Los pasos esenciales para efectuar una 
fundoplicatura transabdominal son comunes 
para los procedimientos laparoscópico y abierto, e 
incluyen:
Disección hiatal y conservación de la 
extensión completa de ambos nervios vagos.
Movilización esofágica circunferencial.
Cierre hiatal, casi siempre posterior al 
esófago.
Creación de una fundoplicatura corta y floja 
sobre un dilatador esofágico. 
La técnica laparoscópica para la fundoplicatura ya 
sustituyo a la fundoplicatura de Nissen abdominal 
abierta como procedimiento de elección.
La fundoplicatura laparoscópica tipo Nissen 
se realiza con una técnica de cinco trócares. 
El separador hepático se fija con un brazo 
mecánico para sostenerlo en su sitio durante 
todo el procedimiento.
Después de dividir el epiplón gastrohepático 
por arriba de la rama hepática del vago 
(parte flácida), el cirujano coloca un 
Ref.: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZ
 ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFÁGICO
CIRUGÍA / ESÓFAGO - ESTÓMAGO
COMPLICACIONES METAPLASICAS 
(ESOFAGO DE BARRETT) Y NEOPLASICAS 
(ADENOCARCIONOMA)
El esófago de Barret es una anomalía adquirida 
surge en 10 a 15% en pacientes con ERGE, 
corresponde a la fase terminal de esta enfermedad. 
Es la presencia de por lo menos 3 cm de mucosa 
columnar en el esófago. Se caracteriza por la 
presencia de células caliciformes intestinales
Las complicaciones más frecuentes del EB incluyen 
ulceración del segmento recubierto con epitelio 
columnar, formación de estenosis y evolución a 
displasia-cáncer. 
La mayoría de los casos de adenocarcinoma del 
esófago, se origina en áreas del epitelio de Barret.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Un porcentaje significativo de individuos con ERGE 
tiene síntomas respiratorios relacionados. Estos 
enfermos pueden tener síntomas de reflujo 
laringofaríngeo, asma de inicio en la adultez o 
incluso fibrosis pulmonar idiopática. Tales 
síntomas y la lesión orgánica pueden surgir 
aislados o junto con síntomas característicos de 
reflujo, como pirosis y regurgitación.
CAUSAS DE LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS 
INDUCIDOS POR REFLUJO
Se conocen dos mecanismos propuestos como 
origen de síntomas respiratorios inducidos por 
reflujo.
La teoría del reflujo sugiere que estos 
síntomas son resultado directo de la exposición 
laringofaríngea y de la aspiración de contenido 
gástrico.
La teoría de reflejo sugiere que las fibras 
aferentes del vago causan broncoconstricción 
durante los episodios de acidificación 
esofágica.
TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento 
puede iniciarse con un inhibidor de la bomba de 
protones (IBP) o con una intervención 
quirúrgica antirreflujo.
En sujetos bien seleccionados, la intervención 
quirúrgica antirreflujo mejora los síntomas 
respiratorios en casi 90% de los niños y en 70% 
de los adultos con asma y enfermedad por 
reflujo. La evidencia de los dos estudios 
controlados con asignación al azar de medidas 
terapéuticas médicas en comparación con las 
quirúrgicas, indican que la reconstrucción 
quirúrgica de la válvula es el tratamiento más 
eficaz para el asma inducida por reflujo.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA 
ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFÁGICO
Cuando al principio se identifican síntomas leves 
de ERGE no complicada, puede iniciarse un 
régimen de 12 semanas con antiácidos simples 
antes de iniciar las pruebas diagnósticas. De igual 
manera, se debe indicar a los sujetos que eleven la 
altura de la cabeza en su cama, reduzcan peso y 
eviten el uso de ropa ajustada, cenar poco antes 
de acostarse y el consumo de alcohol, chocolate, 
café, menta con lo cual se evita la intensificación 
de los síntomas.
ALGINATO
Podría favorecer el alivio de los síntomas si se 
utiliza en combinación con antiácidos, al crear 
una barrera física al reflujo y reducir la 
concentración del ácido. El ácido algínico 
reacciona con el bicarbonato de sodio en 
presencia de saliva y forma una solución muy 
viscosa que flota sobre la superficie del contenido 
gástrico. Cuando ocurre el reflujo, esta capa 
protectora refluye al esófago y actúa como barrera 
de protección contra el contenido gástrico nocivo.
Los fármacos que promueven el vaciamiento 
gástrico, como metoclopramida, 
domperidona o cisaprida, son útiles durante 
las fases iniciales de la enfermedad, pero no 
tienen utilidad en las fases más avanzadas.
La supresión del ácido es la base del 
tratamiento médico en pacientes con 
síntomas persistentes. 
Los regímenes con dosis altas de inhibidores 
de la bomba de protones de hidrogeno y 
potasio, como omeprazol (hasta 40 mg/día), 
reducen la acidez gástrica hasta 80 o 90 %.
La mayoría de los individuos con ERGE 
un sujeto sintomático con deficiencia estructural 
del EEI también es una indicación para el 
tratamiento quirúrgico temprano. 
La aparición de estenosis en un enfermo significa 
la falla del tratamiento médico y constituye una 
indicación para efectuar algún procedimiento 
quirúrgico antireflujo.
El EB cubierto por epitelio columnar coexiste casi 
siempre con alguna anomalía estructural grave del 
EEI y, en ocasiones, con contractilidad deficiente 
del cuerpo del esófago. Los pacientes con EB 
tienen riesgo de desarrollar un adenocarcinoma.
 
Si se encuentra un grado alto de displasia o 
carcinoma dentro de la mucosa en las muestras de 
biopsia mucosa, el tratamiento debe enfocarse en 
el EB y la lesión, con ablación endoscópica para 
valoración, resección endoscópica o resección 
esofágica.
La fundoplicatura tipo Nissen por vía 
laparoscópica hace posible la curación a largo 
plazo en casi todos estos enfermos, los cuales 
experimentan molestias mínimas y regresan 
pronto a sus actividades normales.
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Se deben valorar varios aspectos. Los síntomas 
clínicos deben ser consistentes con el diagnostico 
de reflujo gastroesofágico. El reflujo también 
puede confirmarse de manera objetiva por la 
presencia de esofagitis ulcerativa o un resultado 
anormal en el estudio del pH por 24h. 
La fuerza propulsora del cuerpo esofágico 
debe valorarse mediante manometría 
esofágica a fin de determinar si tiene el poder 
suficiente para impulsar un bolo de alimento a 
través de una válvula nueva reconstruida.
Los pacientes con contracciones peristálticas 
normales pueden considerarse para la 
fundoplicatura de Nissen de 360° o una 
fundoplicatura parcial, según las preferencias 
del paciente y el cirujano.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO 
QUIRÚRGICO
El principal objetivo de la intervención quirúrgica 
antirreflujo es restaurar de manera segura la 
estructura del esfínter o evitar su acortamiento 
durante la distensión gástrica, en tanto se 
conserva la habilidad del paciente para deglutir 
con normalidad, eructar para eliminar la distensión 
por gases y vomitar en caso necesario.
Cinco principios para la reconstrucción del 
cardias
Primero: la operación debe formar una válvula 
que impida la regurgitación de contenido 
gástrico hacia el esófago. Esto aumenta la 
presión en la región distal del esfínter 
esofágico. Después de una fundoplicatura de 
Nissen, se espera un aumento al doble de la 
presión gástrica en reposo (o sea, 12 mmHg 
para una presión gástrica de 6 mmHg). Con 
todos los tipos de fundoplicatura la longitud 
de la válvula reconstruida debe ser de al 
menos 3 cm. 
Segundo: el procedimiento quirúrgico debe 
permitir la colocación de un segmento del 
esfínter esofágico distal de longitud adecuada 
dentro del ambiente abdominal, de presión 
positiva, mediante una técnica que asegure 
que dicho esfínter responda a los cambios de 
la presión intraabdominal. Todos los 
procedimientos antirreflujo usuales aumentan 
la longitud del esfínter expuesto a la presión 
abdominal en un promedio de al menos 1 cm.
Tercero: la intervención quirúrgica debe 
permitir que el cardias reconstruido se relaje 
durante la deglución. Esta relajación dura 
aproximadamente 10 s y es seguida por una 
recuperación rápida del tono normal.
Cuarto: la fundoplicatura no debe 
incrementar la resistencia del esfínter relajado 
hasta un nivel que exceda la capacidad 
peristáltica del cuerpo del esófago.
Quinto: el procedimiento debe permitir que la 
fundoplicatura quede colocada dentro del 
abdomen sin tensión y se mantenga en su 
sitio mediante la aproximación de los bordes 
del diafragma por arriba de la reparación. 
Cuando la reparación se coloca en el abdomen 
bajo presión, se predispone a un riesgo mayor 
de recurrencia.
SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Los estudios con asignación al azar muestran que 
sujetador atraumático romo debajo del 
ligamento frenoesofágico.
Después de completar el cierre de los pilares 
se coloca un sujetador atraumático de 
derecha a izquierda detrás de la unión 
gastroesofágica. Se retira el sujetador y se tira 
de la cara posterior del fondo gástrico detrás 
del esófago.
Una vez elegida las posiciones de las suturas, 
se introduce la primera puntada (seda 2-0, 20 
cm de largo) a través del trócar de 10mm y la 
aguja se pasa primero por el extremo 
izquierdo del fondo, luego por el esófago (2.5 
cm por arriba de la unión gastroesofágica), 
luego por el extremo derecho del fondo.
Posición final de la fundoplicatura. 
requiere que el tratamiento con IBP se 
mantenga a lo largo de toda la vida, tanto para 
aliviar los síntomas como para controlar la 
esofagitis o la estenosis concomitante. 
Estrategia sugerida:
Primero IBP, luego endoscopía digestiva, si se 
considera la cirugía, debe medirse la 
exposición esofágica al acido mediante la 
vigilancia del pH por 24h en esta etapa 
también debe valorarse el estado del EEI y la 
función del cuerpo esofágico mediante 
manometría esofágica. Tales estudios 
servirán para establecer el diagnóstico y 
valorar la disfunción del cuerpo esofágico.
TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA LA 
ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFAGICO
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA LA 
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Los estudios sobre la historia natural de la ERGE 
indican que la mayoría de los enfermos padece 
una modalidad relativamente benigna de 
enfermedad que responde a los cambios en el 
estilo de vida y la dieta, así como al tratamiento 
médico, de modo que no requiere tratamiento 
quirúrgico. Alrededor de 25 a 50% de los sujetos 
con ERGE tiene enfermedad persistente 
progresiva, por lo cual esta es la población en que 
la intervención quirúrgica constituye la mejor 
opción.
Indicaciones clave para la cirugía antirreflujo
Demostración objetiva de la enfermedad por 
reflujo gastroesofágico.
Presencia de síntomas típicos de enfermedad
por reflujo gastroesofágico (pirosis y 
regurgitación) a pesar del tratamiento médico 
adecuado.
Paciente joven no dispuesto a tomar 
medicamento de por vida.
Los individuos jóvenes con enfermedad por reflujo 
documentada, con o sin deficiencia del EEI, 
también son idóneos para la cirugía antireflujo. 
La detección endoscópica de esofagitis grave en 
FUNDOPLICATURA POSTERIOR PARCIAL
Las fundoplicaturas parciales se desarrollaron 
como una alternativa al procedimiento de Nissen 
en un intento por disminuir el riesgo de los efectos 
colaterales d ela fundoplicatura, como disfagia, 
incapacidad para eructar y flatulencia. La técnica 
más frecuente ha sido la fundoplicatura parcial 
posterior o de Toupet. El procedimiento posterior 
parcial de Toupet consiste en una fundoplicatura 
gástrica de 270° alrededor de los 4 cm distales del 
esófago. Por lo general se estabiliza mediante el 
anclaje de la envoltura en la parte posterior con el 
borde hiatal.
FUNDOPLICATURA PARCIAL ANTERIOR
Una técnica alternativa a la fundoplicatura parcial 
es construir una envoltura parcial anterior. Después 
de la reparación hiatal posterior, la parte anterior 
del fondo se rueda sobre la parte anterior del 
esófago y se sutura al borde hiatal y la pared 
esofágica. Se han descrito varios grados de 
fundoplicatura parcial: 90°, 120° y 180°. La 
fundoplicatura anterior de 180° es una reparación 
más robusta y logra un excelente resultado a largo 
plazo en cerca del 90% de los pacientes luego de 
un seguimiento de al menos 10 años. Con este 
procedimiento, el fondo y el esófago se suturan a 
lado derecho del borde hiatal para crear una 
válvula de capleta en la unión gastroesofágica y 
estabilizar un segmento de 3.4 cm de esófago 
intraabdominal.
GASTROPLASTIA DE COLLIS
Cuando se encuentra un esófago acortado, 
muchos cirujanos optan por agregar un 
procedimiento de elongación esofágica antes de la 
fundoplicatura para reducir la tensión en la unión 
gastroesofágica. La forma más frecuente para 
hacerlo es la gastroplastía de Collis. Este 
procedimiento implica el uso de una grapadora 
para dividir el cardias y la parte superior del 
estómago en forma paralela a la curvatura menor 
del estómago, con lo que se crea un tubo gástrico 
en continuidad con el esófago, al cual alarga en 
varios centímetros.
Después de retirar el cojinete adiposo y liberar 
la tensión del drenaje Penrose, la unión 
gastroesofágica se retrae al nivel del hiato. El 
extremo interior de la línea de grapas se 
marca 4 mm debajo del ángulo de His.
La primera activación horizontal de la 
grapadora se efectúa mediante la articulación 
máxima de la grapadora a la izquierda, dirigida 
al punto marcado antes, adyacente al dilatador.
La línea vertical de grapas se crea con una sola 
activación de la grapadora GIA colocada en 
paralelo y se irriga contra el dilatador calibre 48 
F.
La sutura más alta de la fundoplicatura de 
Nissen se coloca en el esófago nativo y la 
segunda sutura se introduce en la punta de la 
línea de grapas.
RESULTADO DESPUÉS DE LA 
FUNDOPLICATURA
Los estudios de resultados a largo plazo después de 
fundoplicatura abierta o laparoscópica documentan 
la capacidad de la fundoplicatura laparoscópica para 
aliviar los síntomas típicos de reflujo (pirosis, 
regurgitación y disfagia) en más del 90% de los 
pacientes luego de intervalos de seguimiento de dos 
a tres años, y en 80 a 90% de los pacientes cinco años 
o más después de la operación.
EFECTOS COLATERALES FRECUENTES 
DE LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO
La disfagia existente antes de la operación casi 
siempre mejora luego de la fundoplicatura 
laparoscópica. Es frecuente la disfagia temporal 
después de la cirugía y casi siempre se resuelve 
antes de tres meses, aunque puede tardar 
hasta 12 meses en algunas personas. Otros 
efectos colaterales frecuentes de la cirugía 
antirreflujo incluyen incapacidad para eructar y 
vomitar, así como aumento de la flatulencia.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA REPETIDA 
PARA REPARACIONES ANTIRREFLUJO 
FALLIDAS
Se considera que un procedimiento antirreflujo 
falla cuando el sujeto es incapaz de deglutir con 
normalidad, experimenta molestia en el 
hemiabdomen superior durante y después de las 
comidas, o bien presenta recurrencia o 
persistencia de los síntomas de reflujo tras la 
intervención. 
Los pacientes en los que hay recurrencia de 
pirosis y regurgitación sin disfagia, y poseen 
una motilidad esofágica adecuada, son los 
más viables de ser objetos de una nueva 
intervención quirúrgica de la cual cabe 
esperar resultados excelentes. 
Cuando la disfagia coexiste con motilidad 
deficiente y se tiene el antecedente de 
reparaciones previas múltiples, es necesario 
valorar la resección y la sustitución del 
esófago. Con cada intervención quirúrgica, el 
daño del esófago aumenta y la posibilidad 
de conservar su función disminuye.
También se reduce su circulación sanguínea, 
de manera que después de movilizarlo en 
varias ocasiones, ocurre necrosis isquémica 
del esófago.
tanto la fundoplicatura de Nissen como varios 
procedimientos de fundoplicatura parcial son 
reparaciones antirreflujo eficaces y duraderas, y 
producen un resultado excelente en cerca de 90% 
de los pacientes en el seguimiento de largo plazo.
REPARACIONES PRIMARIAS 
ANTIRREFLUJO
Fundoplicatura de Nissen: Rudolph Nissen 
describió el procedimiento como una 
fundoplicatura de 360° que se fija alrededor de la 
porción distal del esófago en una longitud de 4 a 
5cm. Esta técnica hace posible un buen control 
del reflujo, pero tiene diversos efectos colaterales 
que han obligado a modificar el procedimiento 
original.
Entre las modificaciones se encuentra el uso 
exclusivo de fondo gástrico para envolver el 
esófago. El control del diámetro de la 
fundoplicatura mediante un dilatador 50 a 60 F y 
la limitación de la longitud del tejido plegado 
hasta un máximo de 1 a 2 cm.
Los pasos esenciales para efectuar una 
fundoplicatura transabdominal son comunes 
para los procedimientos laparoscópico y abierto, e 
incluyen:
Disección hiatal y conservación de la 
extensión completa de ambos nervios vagos.
Movilización esofágica circunferencial.
Cierre hiatal, casi siempre posterior al 
esófago.
Creación de una fundoplicatura corta y floja 
sobre un dilatador esofágico. 
La técnica laparoscópica para la fundoplicatura ya 
sustituyo a la fundoplicatura de Nissen abdominal 
abierta como procedimiento de elección.
La fundoplicatura laparoscópica tipo Nissen 
se realiza con una técnica de cinco trócares. 
El separador hepático se fija con un brazo 
mecánico para sostenerlo en su sitio durante 
todo el procedimiento.
Después de dividir el epiplón gastrohepático 
por arriba de la rama hepática del vago 
(parte flácida), el cirujano coloca un 
Ref.: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZ
 ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFÁGICO
CIRUGÍA / ESÓFAGO - ESTÓMAGO
COMPLICACIONES METAPLASICAS 
(ESOFAGO DE BARRETT) Y NEOPLASICAS 
(ADENOCARCIONOMA)
El esófago de Barret es una anomalía adquirida 
surge en 10 a 15% en pacientes con ERGE, 
corresponde a la fase terminal de esta enfermedad. 
Es la presencia de por lo menos 3 cm de mucosa 
columnar en el esófago. Se caracteriza por la 
presencia de células caliciformes intestinales
Las complicaciones más frecuentes del EB incluyen 
ulceración del segmento recubierto con epitelio 
columnar, formación de estenosis y evolución a 
displasia-cáncer. 
La mayoría de los casos de adenocarcinoma del 
esófago, se origina en áreas del epitelio de Barret.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Un porcentaje significativo de individuos con ERGE 
tiene síntomas respiratorios relacionados. Estos 
enfermos pueden tener síntomas de reflujo 
laringofaríngeo, asma de inicio en la adultez o 
incluso fibrosis pulmonar idiopática. Tales 
síntomas y la lesión orgánica pueden surgir 
aislados o junto con síntomas característicos de 
reflujo, como pirosis y regurgitación.
CAUSAS DE LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS 
INDUCIDOS POR REFLUJO
Se conocen dos mecanismos propuestos como 
origen
de síntomas respiratorios inducidos por 
reflujo.
La teoría del reflujo sugiere que estos 
síntomas son resultado directo de la exposición 
laringofaríngea y de la aspiración de contenido 
gástrico.
La teoría de reflejo sugiere que las fibras 
aferentes del vago causan broncoconstricción 
durante los episodios de acidificación 
esofágica.
TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento 
puede iniciarse con un inhibidor de la bomba de 
protones (IBP) o con una intervención 
quirúrgica antirreflujo.
En sujetos bien seleccionados, la intervención 
quirúrgica antirreflujo mejora los síntomas 
respiratorios en casi 90% de los niños y en 70% 
de los adultos con asma y enfermedad por 
reflujo. La evidencia de los dos estudios 
controlados con asignación al azar de medidas 
terapéuticas médicas en comparación con las 
quirúrgicas, indican que la reconstrucción 
quirúrgica de la válvula es el tratamiento más 
eficaz para el asma inducida por reflujo.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA 
ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFÁGICO
Cuando al principio se identifican síntomas leves 
de ERGE no complicada, puede iniciarse un 
régimen de 12 semanas con antiácidos simples 
antes de iniciar las pruebas diagnósticas. De igual 
manera, se debe indicar a los sujetos que eleven la 
altura de la cabeza en su cama, reduzcan peso y 
eviten el uso de ropa ajustada, cenar poco antes 
de acostarse y el consumo de alcohol, chocolate, 
café, menta con lo cual se evita la intensificación 
de los síntomas.
ALGINATO
Podría favorecer el alivio de los síntomas si se 
utiliza en combinación con antiácidos, al crear 
una barrera física al reflujo y reducir la 
concentración del ácido. El ácido algínico 
reacciona con el bicarbonato de sodio en 
presencia de saliva y forma una solución muy 
viscosa que flota sobre la superficie del contenido 
gástrico. Cuando ocurre el reflujo, esta capa 
protectora refluye al esófago y actúa como barrera 
de protección contra el contenido gástrico nocivo.
Los fármacos que promueven el vaciamiento 
gástrico, como metoclopramida, 
domperidona o cisaprida, son útiles durante 
las fases iniciales de la enfermedad, pero no 
tienen utilidad en las fases más avanzadas.
La supresión del ácido es la base del 
tratamiento médico en pacientes con 
síntomas persistentes. 
Los regímenes con dosis altas de inhibidores 
de la bomba de protones de hidrogeno y 
potasio, como omeprazol (hasta 40 mg/día), 
reducen la acidez gástrica hasta 80 o 90 %.
La mayoría de los individuos con ERGE 
un sujeto sintomático con deficiencia estructural 
del EEI también es una indicación para el 
tratamiento quirúrgico temprano. 
La aparición de estenosis en un enfermo significa 
la falla del tratamiento médico y constituye una 
indicación para efectuar algún procedimiento 
quirúrgico antireflujo.
El EB cubierto por epitelio columnar coexiste casi 
siempre con alguna anomalía estructural grave del 
EEI y, en ocasiones, con contractilidad deficiente 
del cuerpo del esófago. Los pacientes con EB 
tienen riesgo de desarrollar un adenocarcinoma.
 
Si se encuentra un grado alto de displasia o 
carcinoma dentro de la mucosa en las muestras de 
biopsia mucosa, el tratamiento debe enfocarse en 
el EB y la lesión, con ablación endoscópica para 
valoración, resección endoscópica o resección 
esofágica.
La fundoplicatura tipo Nissen por vía 
laparoscópica hace posible la curación a largo 
plazo en casi todos estos enfermos, los cuales 
experimentan molestias mínimas y regresan 
pronto a sus actividades normales.
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Se deben valorar varios aspectos. Los síntomas 
clínicos deben ser consistentes con el diagnostico 
de reflujo gastroesofágico. El reflujo también 
puede confirmarse de manera objetiva por la 
presencia de esofagitis ulcerativa o un resultado 
anormal en el estudio del pH por 24h. 
La fuerza propulsora del cuerpo esofágico 
debe valorarse mediante manometría 
esofágica a fin de determinar si tiene el poder 
suficiente para impulsar un bolo de alimento a 
través de una válvula nueva reconstruida.
Los pacientes con contracciones peristálticas 
normales pueden considerarse para la 
fundoplicatura de Nissen de 360° o una 
fundoplicatura parcial, según las preferencias 
del paciente y el cirujano.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO 
QUIRÚRGICO
El principal objetivo de la intervención quirúrgica 
antirreflujo es restaurar de manera segura la 
estructura del esfínter o evitar su acortamiento 
durante la distensión gástrica, en tanto se 
conserva la habilidad del paciente para deglutir 
con normalidad, eructar para eliminar la distensión 
por gases y vomitar en caso necesario.
Cinco principios para la reconstrucción del 
cardias
Primero: la operación debe formar una válvula 
que impida la regurgitación de contenido 
gástrico hacia el esófago. Esto aumenta la 
presión en la región distal del esfínter 
esofágico. Después de una fundoplicatura de 
Nissen, se espera un aumento al doble de la 
presión gástrica en reposo (o sea, 12 mmHg 
para una presión gástrica de 6 mmHg). Con 
todos los tipos de fundoplicatura la longitud 
de la válvula reconstruida debe ser de al 
menos 3 cm. 
Segundo: el procedimiento quirúrgico debe 
permitir la colocación de un segmento del 
esfínter esofágico distal de longitud adecuada 
dentro del ambiente abdominal, de presión 
positiva, mediante una técnica que asegure 
que dicho esfínter responda a los cambios de 
la presión intraabdominal. Todos los 
procedimientos antirreflujo usuales aumentan 
la longitud del esfínter expuesto a la presión 
abdominal en un promedio de al menos 1 cm.
Tercero: la intervención quirúrgica debe 
permitir que el cardias reconstruido se relaje 
durante la deglución. Esta relajación dura 
aproximadamente 10 s y es seguida por una 
recuperación rápida del tono normal.
Cuarto: la fundoplicatura no debe 
incrementar la resistencia del esfínter relajado 
hasta un nivel que exceda la capacidad 
peristáltica del cuerpo del esófago.
Quinto: el procedimiento debe permitir que la 
fundoplicatura quede colocada dentro del 
abdomen sin tensión y se mantenga en su 
sitio mediante la aproximación de los bordes 
del diafragma por arriba de la reparación. 
Cuando la reparación se coloca en el abdomen 
bajo presión, se predispone a un riesgo mayor 
de recurrencia.
SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Los estudios con asignación al azar muestran que 
sujetador atraumático romo debajo del 
ligamento frenoesofágico.
Después de completar el cierre de los pilares 
se coloca un sujetador atraumático de 
derecha a izquierda detrás de la unión 
gastroesofágica. Se retira el sujetador y se tira 
de la cara posterior del fondo gástrico detrás 
del esófago.
Una vez elegida las posiciones de las suturas, 
se introduce la primera puntada (seda 2-0, 20 
cm de largo) a través del trócar de 10mm y la 
aguja se pasa primero por el extremo 
izquierdo del fondo, luego por el esófago (2.5 
cm por arriba de la unión gastroesofágica), 
luego por el extremo derecho del fondo.
Posición final de la fundoplicatura. 
requiere que el tratamiento con IBP se 
mantenga a lo largo de toda la vida, tanto para 
aliviar los síntomas como para controlar la 
esofagitis o la estenosis concomitante. 
Estrategia sugerida:
Primero IBP, luego endoscopía digestiva, si se 
considera la cirugía, debe medirse la 
exposición esofágica al acido mediante la 
vigilancia del pH por 24h en esta etapa 
también debe valorarse el estado del EEI y la 
función del cuerpo esofágico mediante 
manometría esofágica. Tales estudios 
servirán para establecer el diagnóstico y 
valorar la disfunción del cuerpo esofágico.
TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA LA 
ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFAGICO
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA LA 
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Los estudios sobre la historia natural de la ERGE 
indican que la mayoría de los enfermos padece 
una modalidad relativamente benigna de 
enfermedad que responde a los cambios en el 
estilo de vida y la dieta, así como al tratamiento 
médico, de modo que no requiere tratamiento
quirúrgico. Alrededor de 25 a 50% de los sujetos 
con ERGE tiene enfermedad persistente 
progresiva, por lo cual esta es la población en que 
la intervención quirúrgica constituye la mejor 
opción.
Indicaciones clave para la cirugía antirreflujo
Demostración objetiva de la enfermedad por 
reflujo gastroesofágico.
Presencia de síntomas típicos de enfermedad 
por reflujo gastroesofágico (pirosis y 
regurgitación) a pesar del tratamiento médico 
adecuado.
Paciente joven no dispuesto a tomar 
medicamento de por vida.
Los individuos jóvenes con enfermedad por reflujo 
documentada, con o sin deficiencia del EEI, 
también son idóneos para la cirugía antireflujo. 
La detección endoscópica de esofagitis grave en 
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A
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C
FUNDOPLICATURA POSTERIOR PARCIAL
Las fundoplicaturas parciales se desarrollaron 
como una alternativa al procedimiento de Nissen 
en un intento por disminuir el riesgo de los efectos 
colaterales d ela fundoplicatura, como disfagia, 
incapacidad para eructar y flatulencia. La técnica 
más frecuente ha sido la fundoplicatura parcial 
posterior o de Toupet. El procedimiento posterior 
parcial de Toupet consiste en una fundoplicatura 
gástrica de 270° alrededor de los 4 cm distales del 
esófago. Por lo general se estabiliza mediante el 
anclaje de la envoltura en la parte posterior con el 
borde hiatal.
FUNDOPLICATURA PARCIAL ANTERIOR
Una técnica alternativa a la fundoplicatura parcial 
es construir una envoltura parcial anterior. Después 
de la reparación hiatal posterior, la parte anterior 
del fondo se rueda sobre la parte anterior del 
esófago y se sutura al borde hiatal y la pared 
esofágica. Se han descrito varios grados de 
fundoplicatura parcial: 90°, 120° y 180°. La 
fundoplicatura anterior de 180° es una reparación 
más robusta y logra un excelente resultado a largo 
plazo en cerca del 90% de los pacientes luego de 
un seguimiento de al menos 10 años. Con este 
procedimiento, el fondo y el esófago se suturan a 
lado derecho del borde hiatal para crear una 
válvula de capleta en la unión gastroesofágica y 
estabilizar un segmento de 3.4 cm de esófago 
intraabdominal.
GASTROPLASTIA DE COLLIS
Cuando se encuentra un esófago acortado, 
muchos cirujanos optan por agregar un 
procedimiento de elongación esofágica antes de la 
fundoplicatura para reducir la tensión en la unión 
gastroesofágica. La forma más frecuente para 
hacerlo es la gastroplastía de Collis. Este 
procedimiento implica el uso de una grapadora 
para dividir el cardias y la parte superior del 
estómago en forma paralela a la curvatura menor 
del estómago, con lo que se crea un tubo gástrico 
en continuidad con el esófago, al cual alarga en 
varios centímetros.
Después de retirar el cojinete adiposo y liberar 
la tensión del drenaje Penrose, la unión 
gastroesofágica se retrae al nivel del hiato. El 
extremo interior de la línea de grapas se 
marca 4 mm debajo del ángulo de His.
La primera activación horizontal de la 
grapadora se efectúa mediante la articulación 
máxima de la grapadora a la izquierda, dirigida 
al punto marcado antes, adyacente al dilatador.
La línea vertical de grapas se crea con una sola 
activación de la grapadora GIA colocada en 
paralelo y se irriga contra el dilatador calibre 48 
F.
La sutura más alta de la fundoplicatura de 
Nissen se coloca en el esófago nativo y la 
segunda sutura se introduce en la punta de la 
línea de grapas.
RESULTADO DESPUÉS DE LA 
FUNDOPLICATURA
Los estudios de resultados a largo plazo después de 
fundoplicatura abierta o laparoscópica documentan 
la capacidad de la fundoplicatura laparoscópica para 
aliviar los síntomas típicos de reflujo (pirosis, 
regurgitación y disfagia) en más del 90% de los 
pacientes luego de intervalos de seguimiento de dos 
a tres años, y en 80 a 90% de los pacientes cinco años 
o más después de la operación.
EFECTOS COLATERALES FRECUENTES 
DE LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO
La disfagia existente antes de la operación casi 
siempre mejora luego de la fundoplicatura 
laparoscópica. Es frecuente la disfagia temporal 
después de la cirugía y casi siempre se resuelve 
antes de tres meses, aunque puede tardar 
hasta 12 meses en algunas personas. Otros 
efectos colaterales frecuentes de la cirugía 
antirreflujo incluyen incapacidad para eructar y 
vomitar, así como aumento de la flatulencia.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA REPETIDA 
PARA REPARACIONES ANTIRREFLUJO 
FALLIDAS
Se considera que un procedimiento antirreflujo 
falla cuando el sujeto es incapaz de deglutir con 
normalidad, experimenta molestia en el 
hemiabdomen superior durante y después de las 
comidas, o bien presenta recurrencia o 
persistencia de los síntomas de reflujo tras la 
intervención. 
Los pacientes en los que hay recurrencia de 
pirosis y regurgitación sin disfagia, y poseen 
una motilidad esofágica adecuada, son los 
más viables de ser objetos de una nueva 
intervención quirúrgica de la cual cabe 
esperar resultados excelentes. 
Cuando la disfagia coexiste con motilidad 
deficiente y se tiene el antecedente de 
reparaciones previas múltiples, es necesario 
valorar la resección y la sustitución del 
esófago. Con cada intervención quirúrgica, el 
daño del esófago aumenta y la posibilidad 
de conservar su función disminuye.
También se reduce su circulación sanguínea, 
de manera que después de movilizarlo en 
varias ocasiones, ocurre necrosis isquémica 
del esófago.
tanto la fundoplicatura de Nissen como varios 
procedimientos de fundoplicatura parcial son 
reparaciones antirreflujo eficaces y duraderas, y 
producen un resultado excelente en cerca de 90% 
de los pacientes en el seguimiento de largo plazo.
REPARACIONES PRIMARIAS 
ANTIRREFLUJO
Fundoplicatura de Nissen: Rudolph Nissen 
describió el procedimiento como una 
fundoplicatura de 360° que se fija alrededor de la 
porción distal del esófago en una longitud de 4 a 
5cm. Esta técnica hace posible un buen control 
del reflujo, pero tiene diversos efectos colaterales 
que han obligado a modificar el procedimiento 
original.
Entre las modificaciones se encuentra el uso 
exclusivo de fondo gástrico para envolver el 
esófago. El control del diámetro de la 
fundoplicatura mediante un dilatador 50 a 60 F y 
la limitación de la longitud del tejido plegado 
hasta un máximo de 1 a 2 cm.
Los pasos esenciales para efectuar una 
fundoplicatura transabdominal son comunes 
para los procedimientos laparoscópico y abierto, e 
incluyen:
Disección hiatal y conservación de la 
extensión completa de ambos nervios vagos.
Movilización esofágica circunferencial.
Cierre hiatal, casi siempre posterior al 
esófago.
Creación de una fundoplicatura corta y floja 
sobre un dilatador esofágico. 
La técnica laparoscópica para la fundoplicatura ya 
sustituyo a la fundoplicatura de Nissen abdominal 
abierta como procedimiento de elección.
La fundoplicatura laparoscópica tipo Nissen 
se realiza con una técnica de cinco trócares. 
El separador hepático se fija con un brazo 
mecánico para sostenerlo en su sitio durante 
todo el procedimiento.
Después de dividir el epiplón gastrohepático 
por arriba de la rama hepática del vago 
(parte flácida), el cirujano coloca un 
Ref.: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA SCHWARTZ
 ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFÁGICO
CIRUGÍA / ESÓFAGO - ESTÓMAGO
COMPLICACIONES METAPLASICAS 
(ESOFAGO DE BARRETT) Y NEOPLASICAS 
(ADENOCARCIONOMA)
El esófago de Barret es una anomalía adquirida 
surge en 10 a 15% en pacientes con ERGE, 
corresponde a la fase terminal de esta enfermedad. 
Es la presencia de por lo menos 3 cm de mucosa 
columnar en el esófago. Se caracteriza por la 
presencia de células caliciformes intestinales
Las complicaciones más frecuentes del EB incluyen 
ulceración del segmento recubierto con epitelio 
columnar, formación de estenosis y evolución a 
displasia-cáncer. 
La mayoría de los casos de adenocarcinoma del 
esófago, se origina en áreas del epitelio de Barret.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Un porcentaje significativo de individuos con ERGE 
tiene síntomas respiratorios relacionados.