ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO
DRA. Jhoana siles 
 	MEDICO GASTROENTEROLOGO 
Reflujo gastroesofágico (RGE)
Contenido gástrico se mueve retrógradamente desde el estómago hacia el esófago
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos y /o complicaciones
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia en el mundo 13%
Prevalencia en EEUU 20%
Prevalencia de los síntomas en América del Norte, Europa y el sudeste Asiático 50%
En argentina la prevalencia fue 23%
FISIOPATOLOGIA
Factores defensivos
Factores agresivos
Enfermedad multifactorial no hay un único mecanismo dominante.
FISIOPATOLOGIA
Factores defensivos
Barrera antirreflujo 
Eliminación del acido esofágico.
Resistencia tisular.
Factores agresivos
Acidez 
Volumen gástrico
Contenido duodenal
FISIOPATOLOGIA
Barrera Antirreflujo 
El esfínter esofágico inferior (EEI) que se caracteriza por ser una zona alta de presión intraluminal en la unión esófago gástrica. 
La presión basal del EEI es 15-30 mmHg superior a la presión intragástrica.
Para evitar el reflujo es necesaria una presión de 5- 10 mmHg, su longitud es de 3 a 4 cm. 
El diafragma crural juega el papel de un esfínter extrínseco. 
FISIOPATOLOGIA
Moduladores de la presión del EEI
FISIOPATOLOGIA
MECANISMO DEL REFLUJO
Relajaciones transitorias del EEI: 
Es el mecanismo mas frecuente de reflujo en pacientes con presiones normales del esfínter.
Se produce independiente de la deglución 
No se acompañan de peristaltismo esofágico
Persisten mas tiempo que las relajaciones inducidas por la deglución de (mayor a 10 s).
Estimulo dominante es la distención del estomago proximal y fármacos morfina somatostatina. 
FISIOPATOLOGIA
MECANISMO DEL REFLUJO
Relajaciones del EEI inducidas por la deglución:
5 a 10% de los episodios de reflujo
Se relaciona con peristaltismo defectuoso o incompleto
Durante la relajación del EII normal inducida por la deglución el reflujo es poco frecuente debido a que: El diafragma crural no se relaja, la duración es corta (5-10 s), onda peristáltica.
Es mas frecuente en la hernia de hiato.
FISIOPATOLOGIA
MECANISMO DEL REFLUJO
Presión del esfínter esofágico inferior hipotenso.
El EEI hipotenso es superado por un aumento abrupto de la presión instraabdominal.
Es improbable cuando la presión del EEI es mayor a 10 mmHg.
El mecanismo responsable de la disminución de la presión es poco conocido
Principalmente ocurre en esofagitis grave, rara vez ocurre en ptes sin esofagitis. 
FISIOPATOLOGIA
MECANISMO DEL REFLUJO
Hernia de hiato
Ocurre en el 54 al 94% de los ptes con esofagitis por reflujo.
Su presencia confiere mayor riesgo de lesión esofágica erosiva
Hernias grandes mayor a 3cm son proclives al reflujo.
Facilita el reflujo a través de varios mecanismos. 
Bolsa de acido
El PH gástrico suele ser alrededor de 2 en ayunas. 
Durante las comidas y hasta aproximadamente 90m minutos después el PH permanece elevado. 
Zona en el cardias gástrico que permaneces sin tamponar.
FISIOPATOLOGIA
Eliminación del acido esofágico
Eliminación de volumen: Expulsión real del material de reflujo fuera del esófago. Peristaltismo esofágico, disfunción peristáltica.
Eliminación de acido: Restauración del PH esofágico normal después de la exposición acida por tamponamiento por el contenido básico de la saliva tiene un PH de 6.4 a 7.8
 Secreciones de glándulas salivales y esofágicas.
Aunque la competencia de la barrera antirreflujo determina la frecuencia y volumen del RGE, la eliminación del acido esofágico determina la duración de la exposición acida de la mucosa.
FISIOPATOLOGIA
MECANISMO DEL REFLUJO
Factores Gástricos:
La acidez gástrica determina el grado de posible daño de la mucosa debido al reflujo.
Secreción acida gástrica: El acido y la pepsina son los ingredientes clave del reflujo gastrico que produce esofagitis. 
Infección por H pylori del tipo cag A positivo puede aumentar o disminuir la pirosis.
Reflujo duodenogástrico
Retraso en el vaciamiento gástrico. 
MNIFESTACIONES CLINICAS
Pirosis 2 o mas días a la semana, no predice el grado de daño esofágico.
Regurgitación acida
Disfagia 30%
Odinofagia 
Eructos 
Hipo 
Nauceas 
Asintomaticos 
MNIFESTACIONES CLINICAS
Síndromes esofágicos
Síndromes extraesofágicos
Síndromes
 sintomáticos
Asociaciones
establecidas
Síndromes
 con injuria esofágica
Asociaciones
Propuestas
Síndrome de reflujo típico
Síndrome de dolor de pecho
Esofagitis por reflujo.
Estenosis péptica
Barret
Adenocarcinoma
Tos
Laringitis
Asma
Erosión dental
Faringitis
Sinusitis
Fibrosis pulmonar.
Otitis media recurrente
Diagnostico diferencial
Acalasia 
Gastroparesia 
Cálculos biliares 
Ulcera péptica 
Angina de pecho
Pirosis funcional
Esofagitis eosinofílica
Trastornos motores del eso fago
Afecciones asociadas
Varias afecciones medicas y quirúrgicas pueden predisponer a ERGE. 
Embarazo 30-80% presentan pirosis, primer trimestre, disminución de la presión del EEI por efectos de los estrógenos y progesterona. 
Esclerodermia 90% sufren ERGE, debido a fibrosis del musculo liso, disminución de la preison EEI, peristaltismo débil o ausente. 
Pacientes intervenidos de Banda gástrica por obesidad mórbida
SNG puede causar esofagitis por reflujo
Diagnostico
Aspectos clinicos
Prueba terapéutica
Estudios Radiológicos 
Endoscopia digestiva alta
Manometría 
Monitoreo ambulatorio del reflujo
Diagnostico
Prueba terapéutica: Administración empírica de IBP
Sensibilidad del 75%, especificidad del 54%
Esofagograma baritado:
No es un estudio recomendado para dx de ERGE.
Su sensibilidad para la detección de signos de esofagitis es muy baja.
Útil en disfagia
Diagnostico
VEDA: endoscopia alta
La mayoría de los pacientes no presentara anormalidad.
Herramienta fundamental
Hallazgos endoscópicos: esofagitis erosiva, estenosis péptica, esófago de Barret.
No esta recomendado las biopsias de rutina.
Sistema de clasificacion endoscópica de los Ángeles de la esofagitis
Diagnostico
Biopsias
Se toman biopsias para excluir tumores, definir epitelio de Barret excluir esofagitis eosinofilica.
Pruebas de detección de reflujo:
Registro ambulatorio del PH intraesofagico
Es el único test que permite determinar la presencia de exposición acida anormal del esófago, la frecuencia del reflujo, la asociación entre los síntomas y los episodios de reflujo.
Excelente sensibilidad y especificidad. 
Asociado a la impedanciometria permite la evaluación del reflujo débilmente acido y no acido
Puede recolectar valores de PH cada 4 a 6 s
Sin IBP por lo menos 7 días. 
Antes de cirugía antirreflujo, pacientes refractarios. 
Diagnostico
Manometría esofágica
Valor limitado para el dx primario de ERGE.
Ni el EEI hipotensivo ni las alteraciones motoras son especificas de ERGE
Antes de cirugía antirreflujo para descartar trastornos motores que contraindiquen la cirugía antirreflujo.
TRATAMIENTO
Modificación en el estilo de vida.
Evitar ingesta de alimentos con alto contenido graso
Control de peso y perímetro abdominal: Existe una asociación directa entre el aumento de peso y riesgo de esofagitis erosiva y esófago de Barret.
Elevación de la cabecera de la cama
Acostarse sobre el lado izquierdo.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacologico:
Antagonistas de receptor H2 de histamina
IBPs: Omeprazol, Lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol, dexlazopralzol 
Sucralfato: Esofagitis erosivas. 
Drogas Proquineticas: Metoclopramida, domperidona. 
TRATAMIENTO: Situaciones especiales
ERGE REFRACTARIA: 
Síntomas causados por reflujo que no responden a dosis simples de IBP, después de 12 semanas de tratamiento. 
Pirosis regurgitación. 
40% de los ptes con ERGE fallan en responder sintomáticamente 
Reevaluar la adherencia y la dosis: Rotar o duplicar el IBP
PHmetria
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Funduplicatura de Nissen Laparoscópica
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicaciones:
Cuando es necesario tratamiento medico a largo plazo con IBP
Ante la persistenciade síntomas o daño mucoso causados por ERGE a pesar de estar con dosis máxima de IBP
Importante disrupción estructural de la UGE ej: Gran hernia hiatal. 
TRATAMIENTO QUIRURGICO
La funduplicatura laparoscópica reduce los síntomas 
90% de los pacientes permaneces asintomático a los 10 años de seguimiento.
Hasta el 60% se encuentra si IBP a los 17 años. 
En obesos mórbidos los tratamientos quirúrgicos para la obesidad son efectivos para el manejo del ERGE. 
OTROS TRATAMIENTOS:
Tratamientos endoscópicos para ERGE aun no han demostrado eficacia a largo plazo por lo tanto no pueden ser recomendados. Ej. Sutura endoscópica.
Dispositivos magnéticos.
Gracias