Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO
Conjunto de síntomas y/o lesiones esofágicas condicionadas por el reflujo. La intensidad y frecuencia de los síntomas tiene poca relación con la presencia o gravedad de lesiones esofágicas. 
· En el embarazo aumentan los síntomas.
· Personas adultas
Factores de riesgo
FISIOPATOLOGIA
Reflujo patológico: EN LA NOCHE
Se produce cuando se altera el equilibrio entre los factores agresivos (reflujo) y los defensivos de la barrera fisiológica (antirreflujo): 
MECANISMOS QUE PARTICIPAN EN LA FISIOPATOLOGIA
1. Disfunción de la barrera antireflujo en la unión esofagogastrica
· Esfínter intrínseco: formado por musculo liso 3-4 cm de longitud mantiene la presión en reposo (10-26 mmHg)
· Esfínter extrínseco: diafragma crural, constituido por musculo estriado. 
2. Relajaciones transitorias del EEI
Incompetencia del EEI: en la mayoría de los pacientes con ERGE el reflujo se produje debido a relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, cortas pero muy frecuentes de 7 seg en promedio. Puede ser primaria o secundaria. Después de las comidas. (La distensión gástrica, liberación gástrica, colecistociina)
3. Motilidad anormal o inefectiva del cuerpo esofágico 
La peristalsis fallida o anormal del esófago es el hallazgo manométrico más frecuente en pacientes con ERGE y tienen una relajación directa con la gravedad de la enfermedad. Ocasiona episodios de reflujo sean de mayor duración y el tiempo en que se elimina el ácido del estómago es más prolongado ocasionando mayor exposición de la mucosa esofágica al ácido o bilis. 
4. Retraso en el vaciamiento gástrico
La motilidad anormal del estómago que prolonga el tiempo de vaciado de los alimentos del estómago al duodeno ocurre hasta en el 60% de los pacientes con ERGE. Responsable de los síntomas asociados a pirosis, o llenura postprandial, saciedad temprana o náuseas. 
5. Menor producción de saliva
Se debe a que la saliva neutraliza el ácido en la luz esofágica durante los episodios de reflujo. 
6. Resistencia epitelial
Alteraciones de los mecanismos defensivos: alteración de la posición intraabdominal del EEI (hernia de hiato, sin embargo, muchos pacientes con hernia no tienen RGE), alteración en el ángulo esofagogástrico de His, que debe ser agudo (horizontalización del estómago) y alteraciones del ligamento frenoesofágico o de los pilares diafragmáticos.
Baja amplitud de las ondas peristálticas del esófago.
· Retraso en el vaciamiento gástrica
· Resistencia epitelial (la mucosa del esófago, no es adecuada para recibir el ácido o la bilis)
Contenido gástrico predispuesto a refluir (postprandial, disminución vaciamiento gástrico, aumento presión intragástrica, hipersecreción gástrica).
· Situaciones posquirúrgicas, con alteraciones de la motilidad duodenogástrica, favorecen el reflujo alcalino.
· H. pylori podría ser un factor protector de ERGE y de sus complicaciones (esófago de Barrett y adenocarcinoma).
CLINICA 
· Pirosis: es el síntoma más común 
· Regurgitación: segundo síntoma más importante 
· Odinofagia: dolor a la deglución 
· Disfagia 
· Dolor torácico 
· Hipo, eructos, halitosis, sialorrea
· Manifestaciones extraesofágicas: disfonía, dolor faríngeo, estenosis, apnea, bronquiectasia, neumonía
COMPLICACIONES 
· Hemorragia
· Estenosis 10%: ocurre por fibrosis de la submucosa, provocando disfagia en pacientes
· Esofagitis: es la complicación más frecuente. Aparece en el tercio inferior y sobre mucosa de Barret. Tratamiento con IBP 
· Esófago de Barret: es una metaplasia de la mucosa esofágica por encima de la unión esofagogástrica en la que se sustituye el epitelio escamoso normal del esófago por el epitelio cilíndrico. 
DIAGNOSTICO 
Historia clínica: clínica
Endoscopia y biopsia: 
· sirve para hacer el reporte de la endoscopia, la que más se usa es la de los ángeles. 
· Es la prueba más útil para esofagitis, que es la secuela más importante de la ERGE
· La esofagitis se clasifica de acuerdo al grado de la lesión
pH-metría de 24 horas: prueba útil de mayor sensibilidad para hacer el diagnóstico. Se cuantifica el número de episodios de reflujo, si ocurren en posición de pie, en decúbito su duración y el porcentaje de tiempo en el cual el pH es menor a 4. Es útil cuando vamos a operar al paciente. 
Esófagograma: consiste una serie de radiografías en varias posiciones después de un trago de bario. NO ES UTIL PARA ERGE
Manometría esofágica: prueba para conocer la función mecánica del EEI y el estado que guarda la perístasis esofágica. Útil para detectar diferencia entre ERGE y reflujo y acalasia. 
Tratamiento de prueba con IBP: es una medida eficiente para diagnosticar el reflujo. Se administran durante 1 o 2 semanas, también se les da en lo que se realizan el estudio. 
Impedanciometría: es capaz de diagnosticar, además de los episodios de reflujo ácido (pH <4), otros de reflujo débilmente ácido (pH entre 4 y 7) e incluso alcalino (pH >7), o reflujo gaseoso. Es la prueba más sensible para el diagnóstico del reflujo; sin embargo su verdadera utilidad clínica aún no ha sido bien definida.
TRATAMIENTO
· 1. Medidas higienico-dieteticas: comidas frecuentes y poco abundantes, evitar grasas, café, alcohol, tabaco, chocolate, menta, evitar acostarse después de comer, dormir en posición de semifouler 
· 2. Antagonistas de los receptores de H2 (ranitidina) Y procinéticos (metoclopramida)
· 3. IBP: durante 8 semanas (omeprazol, esomeprazol, lasoprazol).
· 4. Cirugía antirreflujo: el fondo gástrico se pasa por detrás del esófago y se sutura para envolver el esófago, eso hace que haga una presión y se evite el reflujo (Fundoplicatura) Nissen 
Complicaciones: a largo plazo la ERGE puede causar estenosis péptica y esófago de Barret 
HERNIA DEL HIATO
Es una parte del estómago que pasa a través del diafragma hacia el mediastino posterior, es frecuente. La gran mayoría de las hernias diafragmáticas consisten en hernias de hiato, es decir, hernias deslizantes del estómago a través del hiato esofágico.
Paso de parte del estómago hacia la cavidad torácica a través del hiato esofágico del diafragma. Se diagnostica por Rx baritada (de elección) o por endoscopia. 
Tipos de hernia hiatal: 
*Hernia hiatal por deslizamiento (tipo I): el 80-95%. Ascienden cardias y fundus. No hay saco herniario. Favorecen el RGE. Aumenta su incidencia con la edad (60% en > de 50 años). Sólo precisan tratamiento cuando causan RGE sintomático. Comenzar con tratamiento médico (antisecretores) y, si no mejora, cirugía.
*Hernia hiatal paraesofágica o por enrollamiento (tipo II): el 5%. Asciende solamente el fundus gástrico, permaneciendo el cardias en posición normal. Hay saco herniario. Todas deben ser operadas por el alto riesgo de anemia ferropénica por la gastritis asociada (complicación más frecuente) y de estrangulamiento o volvulación (tríada del vólvulo gástrico: distensión epigástrica + arcadas sin poder vomitar + imposibilidad para colocar una sonda nasogástrica).
Tratamiento: quirúrgico (aunque sean asintomáticas). Reducción de la hernia, resección del saco herniario, reparación del hiato y técnica antirreflujo asociada.
Hernia hiatal mixta o combinada (tipo III): por deslizamiento y paraesofágica a la vez tanto del cardias como del fundus gástrico. Casi 2/3 de las paraesofágicas son mixtas.
Tipo IV: hernia hiatal que consiste una víscera diferente al estómago como colon, intestino, delgado, bazo o páncreas. 
Las hernias de hiato son adquiridas. Las hernias a través de soluciones de continuidad del diafragma se producen como consecuencia de una presión relativamente elevada del abdomen que determina el paso del contenido abdominal (el estómago) hacia el área de baja presión del tórax.
Epidemiología
· 95% de los pacientes presentan tipo I
· Edad promedio es de 48 años
· Factores de riesgo: obesidad, alcoholismo, tabaquismo, estrés, dieta, edad, embarazo
El desgaste del ligamento frenoesofágico a través del tiempo, explica la mayor incidencia de hernias hiatales en edades mayores.
Algunos estudios mencionan que las hernias hiatales son unfenómeno relacionado con la edad.
CLINICA
· Reflujo 
· Pirosis, úlceras dentro del saco herniario (úlcera de Cameron), aparece en las hernias por deslizamiento.
· Anemia ferropénica
· Hemorragia franca 
· Dolor urente (retroesternal y epigástrico), a veces es similar a la angina pectoris 
· Disfagia: en enfermedad avanzada
DIAGNOSTICO
· Estudio radiológico con contraste de bario. 
· Radiografía simple de tórax 
· Endoscopia 
· Urgencia: se coloca sonda nasogástrica
TRATAMIENTO
Tratar de forma quirúrgica funduplicatura tipo nissen. (laparoscópica)
Tratamiento farmacológico: 
KUM ciudad de Alemania: Estatua de Albert esteinb
Los IBP (omeprazol), funcionan mejor cuando se dan en ayunas: 
· 1 dosis total en la mañana 
· 2 dosis una en la mañana y otra en la noche
Se pueden combinar los medicamentos, siempre y cuando no se den al mismo tiempo. 
Antiácidos: famotidina
Procinético: ayuda a que aumente la presión del EEI y relaja el píloro 
· Sucralfato es para el reflujo biliar
No farmacológico: no comer cosas acidas y elevar la cabecera de la cama al menos con 2 almohadas, evite cenar pesado. Evitar cosas que aumenten la presión intraabdominal. 
Tratamiento quirúrgico: operar a pacientes que tienen buena respuesta al tratamiento médico (6 A 8 semanas), si se lo quitamos y aún tiene reflujo ya decidimos si lo operamos. Otra indicación es que tenga una hernia muy grande, o una complicación por el reflujo. 
Ya hay tratamiento para el epitelio de Barret por endoscopia. 
Plastía de collis
Dieta baja en grasa y alta en proteínas. Evitar cigarro y alcohol.