1 Nefrología y urología (542)

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CRISTINA SALVATIERRA PÉREZ Y ALEJANDRO MARTÍN PARADA
tiempo quirúrgico para la vía abierta (170 vs. 235 
min.), menor sangrado para la laparoscópica (257 
vs. 853 ml.), menor estancia hospitalaria y menor 
duración del cateterismo vesical en la PRL, tasa 
de márgenes positivos similar (21,6 vs. 26%, p: 
0,28) y complicaciones también similares [48].
Para valorar la calidad de la prostatectomía ra-
dical a largo plazo se valoran habitualmente tres 
parámetros, como son, la eficacia oncológica, la 
continencia postoperatoria y, por último, la po-
tencia sexual.
La supervivencia libre de recurrencia bioquí-
mica está influenciada por dos factores influen-
ciados, a su vez, por la técnica quirúrgica, como 
son, la tasa de márgenes positivos y la afectación 
ganglionar [48].
Un margen positivo implica un mayor ries-
go de recidiva bioquímica y de progresión local 
y sistémica [48]. Las tasas de márgenes descritas, 
en las series de cirugía laparoscópica y en las de 
cirugía abierta parecen similares [29].
En concreto, el número de márgenes positivos 
reflejado en la literatura para la PRR oscila entre 
5 y 36% para los tumores en estadio pT2 y entre 
8 y 53% para los pT3. Para la PRL se han descri-
to tasas entre 1,8 y 21% en los pT2 y entre 8 y 
53% en los pT3 [29, 48].
Respecto a la recurrencia bioquímica, la inter-
pretación de los resultados debe tener en cuenta 
el corte de PSA utilizado para definir la recurren-
cia bioquímica, variable entre 0,1 y 0,4 ng/ml en 
la literatura. Las tasas de supervivencia libre de 
recurrencia bioquímica a corto plazo parecen ser 
similares a las de la prostatectomía abierta [29, 
48].
La presencia de linfadenectomías positivas 
implica un peor pronóstico. El diagnóstico en es-
tadios cada vez más precoces del cáncer de prós-
tata ha disminuido de forma muy significativa 
la incidencia de afectación ganglionar en el mo-
mento de la cirugía, lo que ha conducido a obviar 
la linfadenectomía en muchos casos, realizándola 
solamente en pacientes seleccionados [32, 33].
Las tasas de continencia postoperatoria, con 
seguimientos muy variables, en las series de PRL 
oscilan entre 60 y 90% (media 80%) y en las se-
ries de PRR entre 67 y 90% (media 89%) [48]. 
Aunque en algún estudio comparativo se ha ob-
servado una mejor continencia con la cirugía 
abierta, la mayoría no demuestran diferencias 
entre ambas técnicas [29].
Algo similar ocurre con la valoración de la po-
tencia sexual postoperatoria. Para poder extraer 
conclusiones es indispensable valorar la potencia 
preoperatoria, la preservación de las bandeletas 
neurovasculares, la edad y la utilización o no de 
inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafi-
lo, vardenafilo y tadalafilo). La mayoría de estu-
dios han observado similares resultados entre los 
abordajes abierto y laparoscópico [29].
Existe una cierta controversia con respecto a la 
conveniencia de realizar la prostatectomía radical 
laparoscópica por vía trans o retroperitoneal.
La vía extraperitoneal, según algunos trabajos 
se asocia con una mayor absorción de CO2, opi-
nión no compartida por otros autores. Al anali-
zar las publicaciones sobre PRL se observa una 
tendencia cada vez mayor hacia la utilización de 
la vía retroperitoneal, por ser considerada más 
«urológica» [29].
Aunque se suele argumentar que la cirugía ab-
dominal previa debe considerarse una contrain-
dicación relativa para la vía intraperitoneal, esto 
sólo es cierto en caso de muy importantes adhe-
rencias intestinales, hecho que ocurre en menos 
de un 0,25% de casos [29].
Colocación para PRL: Decúbito supino con 
los miembros superiores pagados al cuerpo y los 
miembros inferiores se dejan en extensión y leve-
mente separados. Se debe mantener al paciente 
en una posición de Trendelenburg de 30º. En 
este caso la técnica se puede realizar a la altura 
del ombligo ya que en esta zona el peritoneo es-
tás más adherido a la pared. En esta posición se 
realiza una incisión de 1 cm y se coloca un trócar 
de 12 mm. Tras la insuflación se colocan el resto 
de los trócares bajo control visual. El de 10 mm 
se introduce por el ombligo. Un trócar de 5 mm 
se sitúa entre el pubis y el ombligo y los otros dos 
en cada fosa ilíaca [49].
3.6. Cistoprostatectomía radical
Las primeras cistectomías radicales laparos-
cópicas se realizaron en los años noventa, reali-
zándose la derivación urinaria de forma abierta, 
aprovechando la laparotomía utilizada para la 
extracción de la pieza [15]. En los primeros años 
del nuevo milenio se describió la realización to-
talmente intracorpórea de conductos ileales, bol-
sas tipo Mainz II y neovejigas ileales tipo Studer