ADHERENCIAS PÉLVICAS - MANEJO Y PREVENCIÓN

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A d h er en c ia s pélv ic a s . M a n e jo y pr ev en c ió n
65 Ja im e Saavedra S.
Se sabe que las adherencias pélvicas juegan un papel impor­
tante en la infertilidad, y adicionalmente pueden conducir a 
complicaciones como la obstrucción intestinal y dolor pélvi­
co. Debido a que se ha reportado una incidencia entre el 55% 
al 95% de adherencias pos laparotomía (1), es de gran impor­
tancia para el cirujano ginecólogo desarrollar estrategias para 
reducir la formación y reformación de adherencias.
Con relación a lo anterior, se han realizado grandes avan­
ces en la cirugía reproductiva, incluyendo el uso de la téc­
nica microquirúrgica, laparoscopia quirúrgica, y el uso de 
adyuvantes que previenen la formación de adherencias.
En este capítulo presentamos nuestro conocimiento del de­
sarrollo de la patogénesis de la formación de las adherencias 
postoperatorias, las técnicas quirúrgicas y los adyuvantes usa­
dos rutinariamente en un intento de minimizar su formación.
F is io p a t o l o g ía d e la f o r m a c ió n d e 
ADHERENCIAS 
Cicatrización peritoneal normal
La formación de adherencias es una aberración del proceso 
normal de cicatrización peritoneal. Para entender y prevenir 
la formación de las adherencias es importante que conozca­
mos la fisiología del proceso de cicatrización normal.
En respuesta a un daño del peritoneo, se produce una li­
beración de histamina, y quininas vasoactivas que conducen 
a un aumento de la permeabilidad capilar, con una salida 
subsiguiente de líquido serosanguinolento. Dentro de 3 hrs 
y frecuentemente dentro de 15 a 30 minutos, este fluido pro- 
teináceo se coagula, produciendo bandas de fibrina entre las 
superficies colindantes (2). Esta matriz de fibrina formada 
es infiltrada por monocitos, células plasmáticas, células po- 
limorfonucleares e histiocitos.
La gran acumulación de fibrina es transitoria, siendo Usa­
da rápidamente como resultado de la actividad fibrinolítica 
endógena, ocurriendo esto dentro de las 72 horas de la inju­
ria. El área denuda de peritoneo es entonces re-epitelizada, 
completando la cicatrización en 4 semanas.
La re-epitelializacion de la injuria peritoneal se inicia con 
la migración mesotelial dentro de la matriz de soporte peri­
toneal. Los sitios probables de mesotelio nuevo incluyen
1. Presencia de células mesenquimatosas primitivas en la 
periferia del defecto
2. A partir de las células mesenquimatosas primitivas se 
diferencian indirectamente en fibroblastos
3. Fibroblastos subperitoneales, los cuales a su vez se ori­
ginan de los diferenciados, permaneciendo en reposo 
en el tejido perivascular conectivo.
Los grandes defectos peritoneales son reepitelizados tan 
rápido como los pequeños, ya que la reparación se inicia si­
multáneamente en múltiples sitios (2).
Form ación de la adherencia
La interrupción del equilibrio existente entre la acumula­
ción de fibrina y la fibrinólisis conduce a la persistencia de 
filamentos de fibrina, los cuales llegan a ser infiltrados por 
fibroblastos. Subsecuentemente se produce vascularización 
y crecimiento intracelular, creándose la adherencia (2).
Los factores que interrumpen este equilibrio son aquellos 
que suprimen la actividad fibrinolítica o aquellos que con­
ducen a una acumulación excesiva de fibrina.
La inh ib ición de la fib rinó lisis a m enudo resulta de 
la isquem ia tisu lar (2). La isquem ia tam bién puede in ­
ducir la form ación de adherencias por estim u lación del 
crecim iento de vasos sanguíneos de un sitio no isqu é­
m ico a uno isquém ico.
La isquemia puede resultar de un excesivo manipuleo de 
los tejidos, uso excesivo de suturas y apretamiento desmedi­
do de éstas, uso indiscriminado del cauterio, aplastamiento 
y despulimiento del peritoneo. Además, la desecación del 
tejido peritoneal durante procedimientos prolongados re­
sulta en una deshidratación celular produciendo una pérdi­
da de la membrana basal y acumulación de fibrina, lo cual 
también predispone al desarrollo de adherencias (2).
La formación excesiva de coágulos de fibrina, lo cual la 
mayoría de las veces resulta de una reacción a un cuerpo 
extraño, también estimula el desarrollo de adherencias. En­
tre los cuerpos extraños más comunes se incluyen el talco 
de los guantes quirúrgicos, fragmentos de hilos de campos 
quirúrgicos y compresas. Sin embargo, bajo las condiciones 
quirúrgicas actuales, los cuerpos extraños en ausencia de le­
sión peritoneal no son causa frecuente de formación de ad­
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
herencias y por tanto la inhibición de la fibrinólisis parece 
ser el mediador primario de la formación de adherencias.
Se ha propuesto que la presencia de sangre intraperito- 
neal juega algún papel en la formación de las adherencias, 
actualmente su contribución no es clara. El volumen de 
sangre, tipo de producto sanguíneo utilizado, y la presen­
cia o ausencia de lesión peritoneal, se ha demostrado que 
influencian la formación de adherencias (2).
La sangre libre en la cavidad peritoneal no conduce a la for­
mación de adherencias, excepto si hay isquemia tisular (3).
Se cree que el mecanismo responsable por la reformación 
de adherencias después de una adhesiólisis quirúrgica es 
igual a la responsable de la nueva formación de adherencias 
después de daños peritoneales, sin embargo, no hay infor­
mación experimental que soporte esta teoría.
No obstante, las investigaciones realizadas en modelos ani­
males y ensayos clínicos han demostrado que se es más propen­
so a reformación de adherencias que a la nueva formación.
Esto puede resultar, en gran parte, por la gran cantidad 
de tejido dañado y por disminución de la actividad fibri- 
nolítica o por diferencias en la patogénesis de cicatrización 
y la formación de adherencias entre peritoneo previamente 
dañado y peritoneo no dañado (1). Potencialmente, estas di­
ferencias reflejan grados variables de isquemia tisular, con 
el tejido previamente dañado, el cual tiene menos capacidad 
fibrinolítica sobre el área traumatizada.
P r in c ip io s d e m ic r o c ir u g ía y l a p a r o s c o p ia
La técnica microquirúrgica fue aplicada inicialmente, para 
la realización de la cirugía pélvica reproductiva por Swo- 
lin en 1967 (1). Los principios quirúrgicos de laparoscopia 
son similares a los de la microcirugía ginecológica, y tienen 
como objetivo la prevención y reducción de la formación de 
adherencias pélvicas que pueden comprometer los resulta­
dos del procedimiento.
Como en la cirugía pélvica realizada en laparotomía, una 
adecuada visualización y un buen acceso al área de interés 
es de primordial importancia. Cuando el procedimiento 
quirúrgico se realiza por laparoscopia, la posición de Tren­
delenburg y un adecuado neumoperitoneo, desplazan el 
intestino del campo quirúrgico y ayuda en una mejor visua­
lización. La técnica de múltiple perforación se realiza para 
manipular estructuras pélvicas e incrementar el acceso del 
cirujano a la patología. Instrumentos apropiados deben es­
tar disponibles y la asistencia quirúrgica debe estar ayuda­
da por video. La técnica quirúrgica debe ser lo menos trau­
mática posible. La hemostasia es necesaria, la cual se logra 
con una adecuada asistencia, visualización e instrumentos 
apropiados. La irrigación debe realizarse continuamente, 
para remover coágulos y desechos, y también para detectar 
cualquier sangrado persistente. El uso de adyuvantes en re­
ducción de adherencias también es posible. Adicionalmen­
te, la experiencia del cirujano juega un papel importante en 
el éxito de la laparoscopia.
Una gran variedad de procedimientos realizados por el 
cirujano de reproducción en laparotomía, también se pue­
den realizar por laparoscopia.
La laparoscopia tiene algunas ventajas indiscutibles sobre 
la laparotomía. Procedimientos realizados en laparoscopia
están asociados con una disminución de la morbilidad en 
pacientes. Además, la mayoría de los pacientes son dados 
de alta el mismo día de la cirugíay regresan a sus activida­
des normales a los tres o cinco días, comparados con los tres 
o cinco días de hospitalización y las cuatro o seis semanas 
de convalecencia después de la laparotomía.
El punto en controversia es la eficacia de los procedi­
mientos laparoscópicos versus laparotomía. Intuitivamen­
te, uno esperaría que una cirugía endoscópica fuera menos 
precisa que una microcirugía por laparotomía; esto quiere 
decir que hay un mayor riesgo de lesión a estructuras cer­
canas y que es más difícil alcanzar la hemostasia desde una 
distancia. Por otro lado, durante una cirugía laparoscópica, 
hay menos manipulación de tejido y menos posibilidades 
de contaminación por cuerpos extraños como hilos de com­
presas quirúrgicas y suturas. Además hay que agregar, que 
no ocurre desecación de tejido.
Se han realizado estudios en animales para evaluar la for­
mación de adherencias después de cirugía tanto en laparoto­
mía como en laparoscopia. En ratas, se comparó la formación 
de adherencias subsecuentes, después de un trauma infligido 
al útero usando tijeras afiladas en laparoscopia y laparotomía, 
y no revelaron una diferencia significativa en la formación de 
adherencias poscirugía. Resultados similares se obtuvieron al 
usar un láser de CO., para causar daño en el cuerno uterino.
Finalm ente, en un m odelo hecho en conejos, se eva­
luaron la form ación de adherencias después de la ciru­
gía conservadora en ovario, al cual se hizo una incisión 
en la superficie antim esentérica usando un m icroelec- 
trodo. La form ación de adherencias no fue afectada por 
la unión realizada quirúrgicam ente (4).
Estudios clínicos comparando laparoscopia y laparoto­
mía en minimizar la formación y reformación de adheren­
cias después de la cirugía son escasos.
En conejos, Maier demostró que la laparotomía y no la la­
paroscopia estaban asociados con la formación de nuevas ad­
herencias (4). Diamond y sus colegas notaron adherencias en 
más de un 50% de mujeres a las que se les practicó microciru­
gía por laparotomía (1). En contraste, en un estudio diferente, 
Diamond reportó que el índice de la formación de adheren­
cias era sólo del 12% después de cirugía laparoscópica (1).
Sin embargo, el índice de la reformación de adherencias 
ocurrió en algún grado en más del 90% de los pacientes, no 
presentándose diferencias significativas entre los pacientes 
tratados por laparotomía o tratados por laparoscopia (1).
En ensayos clínicos aleatorios, en el tratamiento de embarazo 
ectópico, demostraron mediante una laparoscopia de segunda 
mirada que la formación de adherencias después de laparoto­
mía fue mayor al ser comparada con la laparoscopia (5).
No se han encontrado diferencias en cuanto a tasas fertili­
dad al comparar los resultados de adhesiólisis por laparos­
copia versus laparotomía (6).
Uno de los postulados de la técnica microquirúrgica "es 
la reaproximación precisa por planos de los tejidos" (1). 
Este principio ha sido recientemente cuestionado. Estudios 
en ratas y en humanos han demostrado que el cierre de la 
incisión de la laparotomía, sin sutura del peritoneo resulta 
en menor formación de adherencias (1).
La reducción de las adherencias cuando el tejido no es 
re-aproximado puede estar relacionada a una disminu­
ción de la anoxia.
h 446 PARTE IV
6 5 / ADHERENCIAS PÉLVICAS. MANEJO Y PREVENCIÓN
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La laparoscopia quirúrgica está asociada a una necesi­
dad menor para aproximar los bordes peritoneales, lo cual 
puede jugar un factor importante en reducir las adherencias 
pélvicas posquirúrgicas.
Datos recientes soportan la hipótesis que la incidencia y 
la severidad de la formación de adherencias se aumentan 
después de una aproximación de los bordes de la corteza 
ovárica o los de la incisión lineal en la trompa de Falopio 
luego de una salpingostomía para el manejo de un embara­
zo ectópico (7).
Los resultados del uso de las diferentes fuentes de ener­
gía en la laparoscopia quirúrgica o en laparotomía, como 
son el láser de CO, y electrocauterio, han demostrado que 
no disminuyen la formación de adherencias (8-9).
A d y u v a n tes pa ra r e d u c ir la f o r m a c ió n d e
ADHERENCIAS
A pesar de la estricta adherencia a los principios microqui- 
rúrgicos, tanto en laparotomía como en laparoscopia, la re­
formación o formación de nuevo de las adherencias son de 
común ocurrencia.
Esta observación, y la necesidad de prevenir esta ocurren­
cia, han llevado a desarrollar adyuvantes para disminuir la 
formación de adherencias. Estos adyuvantes pueden actuar 
en uno o más estados de la formación de adherencias:
a. Reducción de la respuesta inflamatoria inicial y subse­
cuente salida de material sanguinolento
b. Inhibición de la formación de coágulo proveniente del 
exudado
c. Estimulación de actividad fibrinolítica
d. Separación mecánica de las superficies colindantes e in­
hibición de la proliferación de fibroblastos (2).
A gentes antiinflam atorios
Los corticosteroides se han usado en un intento de reducir la 
respuesta inflamatoria como respuesta a la lesión peritoneal.
Se ha teorizado que estos agentes reducen la respuesta 
inflamatoria por disminución de la permeabilidad vascular 
estabilizando los lisosomas, inhibiendo la síntesis de la libe­
ración de histamina. Adicionalmente, se ha reportado que 
ellos inhiben la proliferación de fibroblastos, aunque evi­
dencias recientes no soportan estos hallazgos (2).
Se conoce que las prostaglandinas juegan un papel im­
portante en la formación de adherencias. La instilación de 
prostaglandina F2alfa y E2 en la cavidad peritoneal aumenta 
la formación de adherencias en animales (2).
Las drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINES) han 
mostrado inhibir la biosíntesis de prostaglandinas, la agrega­
ción plaquetaria, la actividad secretoria, la migración y fago­
citosis de los leucocitos, y supresión de la actividad de los li­
sosomas (3). Muchos estudios en animales han mostrado una 
reducción en la formación de adherencias peritoneales con el 
uso de los AINES, incluyendo entre estos la oxifenbutazona, 
ibuprofeno y diclofenaco (2). Esta reducción en la formación 
de adherencias posquirúrgicas se ha observado tanto con la 
administración sistémica como intraperitoneal. Teóricamen­
te, los sitios desvascularizados en los cuales es más probable 
que ocurran las adherencias, tienen menos posibilidad de re­
cibir los medicamentos administrados sistémicamente.
La terapia con drogas, como los AINES, deben requerir 
del uso de un sistema de liberación local (2).
Se ha demostrado que los agentes bloqueadores de los 
canales de calcio modulan los aspectos secuenciales del pro­
ceso de reparación peritoneal, tales como la disminución del 
daño celular, inhibiendo la liberación de sustancias vasoac- 
tivas como la histamina y prostaglandinas E y F, disminu­
yendo la exudación de plasma rico en fibrina como sustrato 
para la formación de coágulo, reduciendo la activación de 
los fagocitos, e inhibiendo la penetración de los fibroblastos 
en la matriz de fibrina.
En estudios en animales, Steinleitner y col demostraron 
una reducción en la formación de las adherencias pélvicas 
después de la instilación intraabdominal poscirugía de dil- 
tiazen, nifedipina y verapamil (2). La administración intra­
muscular de estas drogas no está asociada con la reducción 
de adherencias.
Anticoagulantes
El uso de anticoagulantes, específicamente la heparina dada 
intraperitonealmente y sistémicamente, se ha asociado con 
una disminución en la formación de adherencias. Sin em­
bargo, la disrupción de la herida y la hemorragia ha preclui- 
do su uso de esta manera. En contraste, la irrigación perito­
neal con solución diluida de heparina, no ha demostrado ser 
efectiva en la prevención de adherencias.
Terapia con antibióticos
Los antibióticos sistémicos de amplio espectro son a menu­
do dados como profilaxis contra infecciones posquirúrgicas 
y subsiguiente formación de adherencias. Hay pocos datos 
que sustenten esta práctica, lo cual puede,en parte, ser el re­
sultado de la baja incidencia de infección posquirúrgica du­
rante los procedimientos. En contraste, la irrigación perito­
neal con soluciones conteniendo antibióticos se ha mostrado 
que incrementa la formación de adherencias. Por tanto, su 
uso intraabdominal no se recomienda.
Separación m ecánica
La separación mecánica de las estructuras pélvicas es otro 
de los mecanismos mediante el cual se puede reducir la for­
mación de adherencias.
En esta clase de adyuvantes se incluye instilados abdo­
minales y barreras quirúrgicas. Los adyuvantes usados con 
más frecuencia para reducir la formación de adherencias 
son las soluciones cristaloides, administradas como un ins­
tilado al final del procedimiento quirúrgico.
Se postula que la instilación de cristaloides disminuye la 
formación de adherencias mediante la separación de las su­
perficies peritoneales despulidas y por dilución de la fibrina 
y del exudado fibrinoso liberado de la superficie dañada.
No obstante, se ha mostrado que los cristaloides son absor­
bidos de la cavidad peritoneal a una tasa aproximadamente 
de 35 ml/hr. Así que 200 mi de solución serían absorbidos 
en 6 hr, 5.000 ml de solución en 6 días. El proceso de repa­
ración peritoneal, precipitación de la fibrina y formación de 
las adherencias se extiende mas allá del tiempo en el cual se 
puede encontrar un volumen razonable de cristaloide. Con­
sideraciones teóricas de la dinámica de fluidos peritoneales 
sugiere que los cristaloides podrían no prevenir la forma­
GINECOLOGÍA 447
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
ción de adherencias, sugestión que ha sido confirmada por 
investigaciones clínicas (2).
Se usa comúnmente solución de dextrán-70 al 32% en sali­
na, como un instilado reductor de la formación de adheren­
cias. Se ha sugerido que el Hyskon® actúa como un agente 
osmótico que silicona la superficie despulida del peritoneo, 
produciendo una hidroflotación de la viscera pélvica. Adi­
cionalmente hay información que sugiere que esta solución 
tiene un efecto inmunosupresivo in vitro.
Mucha de la literatura que evalúa la eficacia del dex­
trán-70 al 32% en anim ales demuestra que su uso está 
asociado con una dism inución en la form ación de adhe­
rencias (2), siendo más eficaz en prevenir la form ación de 
adherencias que en la reformación.
Se han reportado complicaciones de su uso en humanos, 
incluyendo anafilaxia, efusión pleural, extravasación valvular, 
disfunción hepática. El Hiskon® se puede usar laparoscópica- 
mente. Se instilan 200 ml del cristaloide a través de la cánula de 
irrigación depositándolo en el fondo de saco de Douglas.
El politetrafluroetileno (Gore-Tex®) es una barrera mecánica; 
se ha usado por muchos años en la cirugía vascular y cardio­
vascular. Es una sustancia no reactiva, no tóxica y antitrombo- 
génica (2). Cuando se formula como una membrana quirúrgica 
(0,1 mm de espesor y poros de un diámetro menor de 1 miera) 
ésta retarda la penetración de las células inflamatorias y fibro­
blastos, de este modo minimiza la formación de adherencias.
Investigaciones clínicas demostraron que el uso de la 
membrana quirúrgica Gore-Tex® fue efectivo en reducir la 
formación de adherencias después de miomectomía (10) y en 
adhesiólisis formadas después de laparotomía y evaluadas 
posteriormente en una laparoscopia de segunda mirada (11).
El uso del Gore-Tex®no deja de tener sus problemas: debe 
ser fijada con puntos de sutura, no se adhiere con facilidad a 
las superficies irregulares del peritoneo y es no absorbible, 
por tanto requiere ser removida en un segundo procedimien­
to quirúrgico, entre 2 ó 6 semanas del procedimiento inicial.
La celulosa oxodizada regenerada, Interceed® (TC7), la 
cual exhibe propiedades bacteriostáticas, también actúa 
como una barrera mecánica. Ésta forma una masa gelatino­
sa a las horas de haberla colocado; y es metabolizada en glu­
cosa, ácido glucorónico y otros oligosacáridos en un período 
de tiempo corto (usualmente 4 días).
Los resultados del uso del Interceed® en varios modelos 
animales son conflictivos (2,12).
Estudios en modelos animales han demostrado que el 
adicionar solución de heparina desde la fábrica al Inter­
ceed®, se mejora sustancialmente su capacidad de prevenir 
la formación de adherencias. Se sabe que la presencia de 
sangre disminuye la efectividad del Interceed® en prevenir 
la formación de adherencias. Por tanto, se requiere una he­
mostasia meticulosa para maximizar su eficacia.
A pesar de los resultados conflictivos obtenidos en m o­
delos anim ales, varios estudios clínicos randomizados
han m ostrado la eficacia del Interceed® en prevenir la for­
m ación y reform ación de adherencias cuando se coloca en 
laparotomía (13,14).
Se ha demostrado que el interceed diminuye la incidencia 
de adherencias después de una adhesiólisis ovárica, remo­
ción de un endometrioma, una ooforoplastia, o después de 
una cirugía tubárica reconstructiva (2,15).
El Interceed® también se puede utilizar con facilidad en 
el momento de la laparoscopia, desafortunadamente no hay 
muchos datos acerca de su eficacia en reducir adherencias al 
ser utilizado por este método.
L a p a r o s c o p ia d e s e g u n d a m ira d a
Swolin introdujo la laparoscopia de segunda mirada para eva­
luar los resultados de ciertos procedimientos quirúrgicos (1). 
Las adherencias pos cirugía se encuentran comúnmente en el 
momento de una laparoscopia de segunda mirada (LSM); este 
procedimiento da la oportunidad de realizar una adhesiólisis.
Debido a que las adherencias juegan un papel importante 
en infertilidad, la lisis de estas adherencias mejoran las tasas 
de embarazo (16,18).
Swolin recomendó que la LSM se debe realizar a las 6 
semanas de la cirugía inicial para permitir el tratamiento 
de las adherencias en formación (19). Las adherencias en­
contradas en laparoscopia entre 1 y 16 semanas después de 
cirugía son velamentosas y avasculares en comparación con 
aquellas encontradas después de este tiempo, las cuales son 
gruesas y vasculares (17).
Cuando la LSM se realiza en form a muy temprana, me­
nos de 2 sem anas de la cirugía inicial, se ha observado 
un mayor sangrado del tejido de granulación cuando se 
realiza la adhesiólisis.
R e su m e n
Aparentemente hay una gran cantidad de sustancias que 
ayudan a reducir la formación de adherencias a disposición 
del cirujano especialista en cirugía reproductiva.
Sin embargo, los resultados presentes en la literatura so­
bre la eficacia de estos productos son conflictivos, con una 
cantidad limitada de estudios realizados en humanos.
Hay evidencias que sustentan que el uso de las membra­
nas quirúrgicas Gore-Tex® y Interceed® reducen la formación 
de adherencias en cirugía ginecológica por laparotomía.
La información disponible acerca de su eficacia durante 
la cirugía laparoscópica es limitada.
No obstante, el uso de estas sustancias adyuvantes no 
debe remplazar a la técnica quirúrgica meticulosa, la cual 
continúa siendo el método preventivo más importante de la 
formación de adherencias.
h 448 PARTE IV
6 5 / ADHERENCIAS PÉLVICAS. MANEJO Y PREVENCIÓN
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