EMBARAZO MÚLTIPLE - MANEJO

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E m b a r a z o m ú l t ip l e , m a n e jo
34 Daniel Ronderos Dumit
El embarazo múltiple puede resultar de la fecundación de 
dos o más oocitos. En estos casos los fetos son genéticamen­
te diferentes (policigóticos o no idénticos). También puede 
ocurrir por la división de la masa embrionaria para formar 
dos o más fetos genéticamente idénticos (monocigóticos).
Todos los fetos policigóticos formarán su propia placen­
ta, amnios y corión (policoriónicos). En los fetos monocigó­
ticos si la masa embrionaria se divide durante los primeros 
3 días pos fertilización, cada feto tendrá su propia placenta 
y saco amniótico (dicoriónico-diamniótico). Esto ocurre en 
un tercio de los embarazos monocoriónicos. Si la división 
ocurre después del tercer día de fertilización, las placentas 
estarán unidas y habrá comunicaciones vasculares entre las 
dos circulaciones placentarias (monocoriónico). Divisiones 
embrionarias después del noveno día de fertilización resul­
tarán en embarazos monoamnióticos, monocoriónicos, y 
divisiones posteriores al día 12 resultarán en la separación 
incompleta de los embriones y serán fetos unidos o llama­
dos comúnmente siameses.
El embarazo gemelar representa el 1-3% de todos los emba­
razos. Dos tercios son dicigóticos y un tercio monocigóticos.
La morbilidad y mortalidad perinatal están aumentadas 
en el embarazo múltiple. La mortalidad perinatal es del 
50-120 por 1.000 nacimientos gemelares y es debida princi­
palmente a prematurez y a restricción del crecimiento fetal 
intrauterino. En los embarazos monocoriónicos esta morta­
lidad es 3 a 4 veces mayor que en embarazos dicoriónicos 
por la presencia del síndrome de transfusión feto-fetal.
En los embarazos triples la mortalidad es cercana al 200 
por 1.000 nacidos. La prevalencia de parálisis cerebral en el 
primer año de vida es de 1.6 por 1.000 nacidos producto de 
embarazo único, 7,4 por 1.000 para cada gemelo y 28 por
1.000 para cada producto de embarazo triple (1).
La morbilidad materna está también aumentada signi­
ficativamente en el embarazo múltiple y está directamen­
te relacionada con el número de fetos presentes. El Centro 
Latinoamericano de Perinatología de Montevideo en un re­
gistro de 15.484 embarazos múltiples reportó un aumento 
dos veces mayor en la mortalidad materna comparada con 
el embarazo único. La morbilidad también aumenta con un 
riesgo relativo (RR) para eclampsia de 3,0 (95% CI 2,9-3,3), 
para preeclampsia 2,2 (95% CI 1,9-2,5) y 2,0 (95% CI 1,9-2,0)
para hemorragia posparto. Adicionalmente se encontró una 
mayor incidencia de anemia, infección urinaria, endometri­
tis puerperal y operación cesárea (2).
Por estas razones el embarazo múltiple debe tener una 
vigilancia estricta y su control debe ser realizado por un 
equipo multidisciplinario de médicos especialistas con ex­
periencia en el diagnóstico y manejo de las patologías ma- 
terno-fetales.
Desafortunadamente carecemos de estudios controlados, 
randomizados suficientes en lo que respecta a muchas áreas 
del diagnóstico y manejo del embarazo gemelar y sus múl­
tiples complicaciones. En este capítulo pretendo hacer una 
revisión general sobre diferentes aspectos del manejo del 
embarazo múltiple.
Prevención
En los últimos 20 años hemos visto un aumento en la fre­
cuencia de los embarazos múltiples debido al incremento 
en el uso de medicamentos inductores de la ovulación y 
el mayor número de embarazos producto de técnicas de 
reproducción asistida (IVF). La búsqueda de embarazos a 
edades maternas cada vez mayores, también ha aumentado 
el número de embarazos múltiples espontáneos al igual que 
la necesidad potencial de requerir de reproducción asistida 
para conseguirlo (3)._
La incidencia de gestación múltiple después de fertiliza­
ción in vitro es del 26,4% en Europa y del 35,3% en USA, 
esto comparado con 1,1% después de una concepción natu­
ral. El incremento anual ha sido del 2,3% entre los años 1982 
y 2002 (4, 5).
La tasa de nacimientos de embarazos triples y de mayor 
número en USA era de 37 por 100.000 en 1980 y se cuadru­
plicó siendo en el año 2003 de 187,4 por 100.000 (6). Un em­
barazo triple tiene una mortalidad perinatal de la totalidad 
de sus fetos del 9,7% y un 8% de que uno o más de los triples 
desarrolle una parálisis cerebral (7, 8).
Avances recientes en técnicas de reproducción asisti­
da han llevado al crecimiento de embriones al estadio de 
blastocisto. La transferencia en este estadio se asocia con 
un aumento en la implantación embrionaria, lo cual podría 
disminuir el número de embriones transferidos mantenien­
do las tasas de embarazo por ciclo (9). Sin embargo, varios
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
reportes sugieren que la transferencia de blastocistos puede 
aumentar la incidencia de embarazos gemelares monocorió- 
nicos entre 2,7 y 13,2% (10).
La división monocigótica en embarazos de IVF es de 2,3- 
4,9 %, seis a doce veces mayor que en embarazos espontá­
neos. La muerte fetal en estos embarazos monocoriónicos 
ocurre con mayor frecuencia antes de las 24 semanas de 
gestación, y ha sido reportada en 12,7% de 102 embarazos 
monocoriónicos-diamnióticos, comparada con 2,5% en 365 
embarazos dicoriónicos-diamnióticos (11). Esta muerte es 
atribuida generalmente al síndrome de transfusión feto-fetal 
(STFF) que ocurre en 15-20% de los embarazos monocorió­
nicos, diamnióticos y a la aparición de RCIU que complica 
el 25% adicional de embarazos (12).
Para lograr una disminución en la morbimortalidad fetal 
y materna es necesario reducir la incidencia de embarazos 
gemelares y de mayor número. Estrategias como el segui­
miento del crecimiento folicular con ultrasonido en la in­
ducción de la ovulación o superovulación con cancelación 
del ciclo o transferencia a IVF si la respuesta ovulatoria es 
excesiva y las recientes restricciones para la transferencia de 
embriones en ciclos de IVF e ICSI (Human Fertilisation an 
Embryology Authority, Code of Practice 6th Edition, www. 
hfea.gov.uk/ HFEAPublications/CodeofPractice), donde 
se restringe la transferencia a máximo 2 embriones por ci­
clo en mujeres de 39 años o menores, y a tres embriones en 
mujeres de 40 años o mayores, han mostrado una reducción 
dramática de los embarazos múltiples de alto orden sin dis­
minuir significativamente las tasas de embarazo.
D iagnóstico
Uno de los factores más importantes para un buen resultado 
del embarazo múltiple es su diagnóstico temprano. La bús­
queda de factores que aumenten el riesgo de embarazo múl­
tiple en la historia clínica materna es el primer paso para el 
diagnóstico. Estos son: uso de medicamentos inductores de 
ovulación o pacientes sometidas a procedimientos de repro­
ducción asistida, antecedente familiar materno de embara­
zos múltiples, concepción en ciclo posterior a la suspensión 
de anticonceptivos orales, edad materna mayor de 35 años.
La presencia de hiperémesis dravídica o la evidencia de 
una altura uterina mayor para la edad gestacional son sig­
nos que deben hacernos sospechar la presencia de un emba­
razo múltiple.
Ultrasonido
El ultrasonido es el método ideal para el diagnóstico de los 
embarazos múltiples y de la gran mayoría de sus alteracio­
nes. La ecografía entre las semanas 5 a 10 de la gestación 
debe ser idealmente transvaginal. En este examen es pro­
bable que observemos más de un saco gestacional con o 
sin embrión en su interior. En 20 a 30% de los embarazos 
identificados tempranamente como gemelares uno de los 
sacos desaparece y es reabsorbido (feto evanescente) sin que 
existan riesgos para el feto que continúa su crecimiento (13). 
Una vez detectada una gestación múltiple los estudios de 
ultrasonido deben ser realizados en un centro con experien­
cia en la evaluación y la identificación temprana de factores 
predictivos de riesgo. La siguiente ecografía debe ser reali­
zada entre las semanas 11 a 14 de la gestación para evaluar:
• Número de fetos
• Corionicidad
• Sonolucencia nucal
• Ductus venoso
• Marcadores ecográficosde aneuploidías
• Anatomía fetal
• Doppler de arterias uterinas.
El estudio de screening de Copenhagen para la detección 
de síndrome de Down (SD) en gemelares con marcadores 
ecográficos y bioquímicos del primer trimestre mostró una 
detección del 78% con 5,7% de falsos positivos, en compa­
ración con 86% de detección y 5,8% de falsos positivos en 
embarazos únicos.
Como los resultados bioquímicos en embarazos afectados 
con SD reflejan la presencia de un feto normal y uno com­
prometido, las tasas de detección son más bajas. Sin embar­
go, esto no aplica para los marcadores ecográficos que son 
determinados individualmente para cada feto. Si se detecta 
un riesgo aumentado en un gemelo, el riesgo estará aumen­
tado en su compañero (14).
La realización de un ultrasonido entre las 11-14 semanas 
de la gestación debe convertirse en una práctica obstétrica 
de rutina en toda mujer embarazada.
Corionicidad
La determinación de la corionicidad se realiza con ultrasoni­
do. La diferenciación entre un embarazo monocoriónico de 
un dicoriónico es cercana al 100% entre las semanas 7 a 14 
de la gestación. La observación de una membrana divisoria 
gruesa entre los sacos gestacionales cercana al corión o la 
presencia del signo lambda (figura 1) son las claves diag­
nósticas en estas edades gestacionales (15). Estos signos van 
desapareciendo a medida que aumenta la edad gestacional 
haciéndose más difícil el diagnóstico diferencial de corioni­
cidad. En la segunda mitad del embarazo la localización de 
las placentas, el sexo fetal y las características de las mem­
branas entre los sacos amnióticos serán entonces las guías 
diagnósticas. Fetos de diferente sexo son dicigóticos y por lo 
tanto dicoriónicos. La diferenciación entre las placentas y el 
grosor de las membranas amnióticas es más difícil en el 2o 
y 3er trimestre siendo el diagnóstico de corionicidad menos 
confiable. La utilización de transductores de alta frecuencia 
de 7,0 Mhz o más puede ocasionalmente ayudar en la eva­
luación del grosor de las membranas (tabla 1).
Cigocidad
Sólo puede ser diagnosticada con estudios de DNA en teji­
dos fetales (líquido amniótico, vellosidad corial, sangre fe­
tal). Es la única forma de identificar si un par de gemelos es 
idéntico o no.
Todos los estudios deben incluir doppler fetal. La vigilan­
cia con doppler de la circulación fetal en embarazos de alto 
riesgo disminuye la muerte perinatal (OR 0,71, 95% CI 0,50 
a 1,01) (16). La frecuencia en la evaluación del crecimiento 
y el bienestar fetal debe aumentar ante la sospecha de al­
teraciones morfológicas funcionales o del crecimiento fetal. 
La evaluación con doppler de las arterias uterinas parece 
detectar un grupo de pacientes con riesgo de resultados pe-
228 PARTE III
3 4 / EMBARAZO MÚLTIPLE. MANEJO
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Figura 1. Signo Lambda observado en la foto de arriba. La placenta en el embarazo bicoriónico pareciera introducirse entre las membranas. 
Abajo, embarazo monocoriónico.
Tabla 1. Seguimiento del embarazo gemelar
Embarazo bicoriónico
Eco 11-14 sem.
Eco 20-22 sem (Detalle anatómico o NIII) 
Eco 26-28 sem.
Eco cada 3-4 semanas.
rinatales adversos. El grupo de Nicoilaides en el K ing's Co­
llege de Londres evaluó el doppler de las arterias uterinas 
en un grupo de pacientes con embarazos gemelares a las 23 
semanas. La incidencia de preeclampsia fue del 6%, RCIU 
< p 5 en ambos gemelos del 8,8%, abruptio 0,9% y muerte 
fetal intrauterina 1,7%. La sensibilidad del doppler para 
detectar estas complicaciones fue respectivamente 343,3%, 
9,7%, 66,6% y 33,3% (17). Es probable que la evaluación con 
doppler de las arterias uterinas a las 11-14 semanas y/o a las 
22-24 semanas tenga valor para la predicción de resultado 
perinatal adverso y permita en el futuro adoptar estrategias 
que disminuyan la incidencia de estas patologías.
El embarazo gemelar monoamniótico tiene una mortali­
dad fetal del 13 al 23%, siendo el 50% de estas muertes se­
cundaria a la formación de nudos y el entrelazado de los 
cordones umbilicales. Roque y cois han estimado que la 
mortalidad perinatal aumenta un 1% por semana antes de 
las 32 semanas, 4% por semana entre las 33 a 35 semanas y 
7% por semana después. La mayoría de las muertes (60%) 
ocurre antes de las 32 semanas. Con el fin de prevenir esto 
se ha propuesto con éxito la monitorización fetal diaria con 
paciente hospitalizada desde las 26-27 semanas de gestación 
hasta la finalización del embarazo (18-20).
D etección de anom alías estructurales fetales
La prevalencia de malformaciones estructurales fetales en cada 
gemelo dicigótico es la misma que en embarazos únicos, mien­
tras que en gemelos monocigóticos es 2 a 3 veces mayor. Es en­
tonces importante la evaluación detallada de la anatomía fetal 
con ultrasonido entre las semanas 20-22 de la gestación.
Embarazo monocoriónico
Eco 11-14 sem.
Eco 16-18 sem. Buscar signos de STFF 
Eco 20-22 sem (Detalle anatómico o NIII) 
Eco cada 2-4 semanas.
El manejo de una alteración anatómica en uno de los fe­
tos debe ser individualizado y depende de factores como: 
corionicidad, edad gestacional y tipo de malformación ana­
tómica. En casos en que la alteración fetal sea letal el ma­
nejo debe ser expectante, a no ser que la patología presente 
pueda comprometer la sobrevida del feto normal. Por ejem­
plo, un embarazo gemelar con un feto anencefálico. El feto 
anencefálico tiene una mortalidad del 100%, pero la mitad 
de ellos producirán polihidramnios severos sometiendo a 
su compañero a los riesgos de muerte o limitaciones neu- 
rológicas secundarias a la prematurez extrema por partos 
muy tempranos desencadenados por la sobredistensión 
uterina. Estos casos se beneficiarán con la realización de un 
feticidio temprano del feto anencefálico. En casos donde la 
anormalidad no es letal pero puede resultar en un feto seve­
ramente limitado, los padres deben tomar una decisión más 
difícil, el manejo expectante y la preparación para afrontar 
un duro camino o el feticidio selectivo del feto anormal. El 
feticidio conlleva un riesgo de aborto del 5% si se realiza 
antes de la semana 16 de la gestación y llega al 15% si es 
posterior a esta edad gestacional (21). Para la realización de 
este procedimiento es requisito fundamental la certeza de 
que se está ante un embarazo dicoriónico, pues la muerte de 
uno de los gemelos en un embarazo monocoriónico puede 
inducir la muerte del otro gemelo o la aparición de lesiones 
multisistémicas en el feto sano, secundarias a la hipotensión 
súbita que sigue a la muerte fetal y por el paso de sustancias 
de desecho del feto en descomposición hacia el feto sano. 
En embarazos múltiples discordantes para una alteración 
anatómica los objetivos son maximizar las probabilidades 
de sobrevida con excelente calidad de vida del feto normal 
y disminuir el riesgo de prematurez.
OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO 229
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
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Procedim ientos diagnósticos invasivos
En embarazos dicigóticos el riesgo de alteraciones cromosó­
micas ligadas a la edad materna para cada feto es el mismo 
que en embarazos únicos, por lo tanto la probabilidad de 
que al menos uno de los fetos esté afectado por un defec­
to cromosómico es el doble que en un embarazo único. Por 
ejemplo, una mujer de 35 años de edad con un embarazo 
único tiene un riesgo de 1 en 200 de tener un bebé con un 
síndrome de Down. Esa misma mujer con un embarazo ge- 
melar tiene un riesgo de 1 en 200 por cada feto, por lo tanto 
tendrá un riesgo de 1 en 100 de tener un bebé con una altera­
ción cromosómica en este embarazo (tabla 2) (22).
En embarazos monocigóticos el riesgo de alteración cro­
mosómica es el mismo que en embarazos únicos y si existe 
la alteración, generalmente los dos fetos estarán afectados.
Cariotipo fetal en gem elos
En embarazos monocoriónicos sólo es necesario obtener 
muestras de líquido amniótico o vellosidad corial de uno de 
los fetos. Sin embargo, existen algunos casos reportados de 
gemelos monocigóticosdiscordantes para anormalidades 
autosómicas o de cromosomas sexuales.
En embarazos dicigóticos se deben obtener muestras de 
cada feto tratando en lo posible de hacerlo a través de una 
sola punción o entrada única.
Discordancia en el crecim iento fetal intrauterino
En embarazos monocoriónicos el potencial de crecimiento 
fetal y los factores que gobiernan la invasión trofoblástica 
deben ser los mismos para ambos fetos. Por lo tanto, las di­
ferencias en crecimiento entre fetos son probablemente el 
reflejo de una división no equitativa de la masa celular ini­
cial. Al evaluar una discordancia en el crecimiento de un 
feto en un embarazo monocoriónico se debe hacer siempre 
el diagnóstico diferencial entre un disbalance nutricional se­
cundario a una RCIU y un STFF. En gemelos dicoriónicos 
la disparidad en el crecimiento fetal puede ser igualmente 
ocasionada por diferencias nutricionales fetales pero el ori­
gen es diferente y se debe generalmente a un defecto en la 
invasión trofoblástica hacia las arterias espirales maternas y 
por lo tanto a una disfunción placentaria.
El crecimiento fetal en embarazos gemelares es general­
mente similar al del embarazo único. Se presenta una dismi­
nución en la velocidad de crecimiento a partir de las 30-32 
semanas de gestación y esta lentificación se hace mayor a 
partir de las 36 semanas (23).
Hasta el momento, el mejor método para la evaluación del 
crecimiento fetal es la medición seriada del mayor número de 
parámetros antropométricos y su comparación longitudinal 
con estudios previos del mismo feto y con el feto hermano 
buscando discordancia. Una diferencia de peso mayor del 
20-25% se asocia con un aumento importante de la morbi- 
mortalidad fetal y neonatal (24). La discordancia en el peso 
sin compromiso hemodinámico supone el diagnóstico de un 
bebé pequeño para la edad gestacional, éste es un feto con un 
potencial de crecimiento menor al promedio pero sin altera­
ciones en su nutrición, por lo tanto sin mayor morbilidad.
Restricción del crecim iento intrauterino
Las alteraciones genéticas, cromosómicas o infecciosas pue­
den ser selectivas a uno de los gemelos o comprometer todo 
el embarazo. Por ejemplo, la infección materna por citome- 
galovirus en un embarazo triple puede producir un com­
promiso multisistémico en uno de los fetos, RCIU de otro 
y un tercer feto completamente sano. Los estudios comple­
mentarios en líquido amniótico, vellosidad corial o sangre 
fetal para precisar el diagnóstico deben comprometer gene­
ralmente la totalidad de los fetos. El manejo de cada caso de­
pende de la etiología, alteraciones asociadas y su pronóstico 
de las posibilidades terapéuticas y/o de corrección antena­
tal y/o postnatal.
En las restricciones de origen placentario se debe prestar 
especial atención al bienestar del feto comprometido, aunque 
puede presentarse restricción del crecimiento de ambos fetos. 
Para la vigilancia se debe utilizar la combinación del perfil 
biofísico fetal, doppler de la circulación fetal y el control del 
crecimiento ecográfico bisemanal. Los estudios deben ser rea­
lizados 2, 3 ó más veces por semana dependiendo de la se­
veridad del compromiso. Los cambios hemodinámicos y de 
adaptación fetal a la desnutrición intrauterina evaluados con 
doppler y el perfil biofísico en embarazos múltiples, son los 
mismos que los observados en embarazos únicos.
Tabla 2. Riesgo de anomalías cromosómicas en embarazos únicos y embarazos gemelares dicigóticos caucásicos, basados en la edad ma­
terna al momento de la amniocentesis.
Embarazo único Embarazo gemelar
Edad materna Síndrome Down
Todas las anomalías 
cromosómicas
Síndrome Down Todas las anomalías cromosómicas
27 1/769 1/943 1/415 1/509
29 1/680 1/580 1/364 1/310
31 1/610 1/357 1/324 1/190
33 1/389 1/219 1/206 1/116
35 1/237 1/135 1/125 1/71
37 1/145 1/83 1/77 1/44
39 1/89 1/51 1/47 1/27
41 1/55 1/31 1/29 1/17
43 1/33 1/19 1/18 1/10
230 PARTE III
3 4 / EMBARAZO MÚLTIPLE. MANEJO
El uso de betametasona para inducir maduración pulmo­
nar es obligatorio. No hay evidencias sobre la necesidad de 
utilizar dosis mayores a las utilizadas convencionalmente 
en embarazos únicos o el beneficio de dosis repetidas. Al 
alcanzar 34 semanas de edad gestacional se debe pensar se­
riamente en finalizar el embarazo y definitivamente se debe 
interrumpir al llegar a las 36 semanas de gestación.
En embarazos mayores de 32 semanas de gestación, la 
aparición de signos claros de sufrimiento de uno de los fe­
tos obliga a la interrupción del embarazo. La situación es 
bastante más difícil cuando se trata de embarazos menores 
de 32 semanas de gestación donde la corionicidad y la edad 
gestacional son factores determinantes (figura 2).
Obviamente el manejo del feto con RCIU dependerá de la 
gravedad del compromiso fetal y del respaldo y disponibi­
lidad de cuidado intensivo neonatal existentes. La decisión 
de finalizar el embarazo siempre debe ser tomada en con­
junto con el grupo de neonatología.
Parto pretérmino
El 25,8% de todos los embarazos gemelares en los Estados Unidos 
de Norteamérica nace antes de las 35 semanas de gestación (25).
La medición de la longitud cervical (LC), con ultrasoni­
do transvaginal es el único método con valor predictivo de 
parto pretérmino en embarazos gemelares. Skentou y cois 
midieron la LC en 464 embarazos gemelares entre 22-24 se­
manas y encontraron que con una LC menor de 2 cm el 17% 
tuvo parto antes de las 33 semanas y con una longitud de 8 
mm el 80% (26). En un estudio prospectivo multicéntrico, 
13 centros en Francia, se evaluó LC en 251 embarazos ge- 
melares a las 22 semanas y 215 embarazos a las 27 semanas. 
Los mejores resultados para detectar parto pretérmino se
obtuvieron con la evaluación a las 27 semanas. Para una LC 
menor de 2,5 cm la sensibilidad para detector parto pretér­
mino antes de 32 y 35 semanas fue 100% y 54% respectiva­
mente y la especificidad 84% y 87% (27).
Este mismo grupo realizó un estudio prospectivo com­
parando la LC evaluada con ultrasonido transvaginal y con 
tacto digital en embarazos gemelares durante un control 
de rutina a la 22 semanas (175 pacientes) y a las 27 sema­
nas (153 mujeres). Una LC menor de 2,5 cm evaluada con 
ultrasonido transvaginal a las 22 semanas de gestación no 
predijo un parto pretérmino < 34 sem mejor que el examen 
digital. Sin embargo, a las 27 semanas predijo un parto es­
pontáneo antes de 34 semanas mejor que el examen digital. 
LR 5,4 (3,2-9,0) vs. LR 2,3 (1,3-4,2) (28). No se ha observado 
que la fibronectina ayude en la identificación de gemelos 
destinados a nacer prematuramente.
Diferentes estrategias han sido implementadas con el fin 
de disminuir la incidencia de parto pretérmino.
El reposo en cama es uno de los métodos mas comúnmente 
utilizados. Crowther, en una revisión de seis estudios ran- 
domizados, que incluían cerca de 600 mujeres y 1.400 bebés, 
comparó el uso rutinario de reposo en cama con paciente hos­
pitalizada, con reposo en cama hospitalaria sólo en caso de 
complicaciones. Encontró que la hospitalización rutinaria no 
logró disminuir el riesgo de parto pretérmino (tabla 3), ni la 
mortalidad perinatal. Hubo una tendencia a la disminución 
del número de bebés con bajo peso [(OR) 0,79; (IC) 95% 0,63-
0,99], pero no se observaron diferencias en el número de be­
bés con muy bajo peso u otros resultados perinatales favo­
rables. No hay datos sobre trastornos del desarrollo infantil 
en ninguno de los estudios, ni sobre una sensación de mayor 
cuidado de su embarazo percibido por la madre (29).
1-------------------------------------
Figura 2. Embarazo gemelar, RCIU de un gemelo sin signos de sufrimiento fetal.
OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO 231
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
Tabla 3. Hospitalización para reposo en cama en embarazo múltiple. Parto pretérmino (< 37 semanas).
Estudio Grupo tratado 
n/N
Control
n/N
O. R.
95% IC
Peso
(%)
O. R.
95% IC
Crowther 1989 51/70 55/69 --------■ 17.5 0.69 (0.32,1.50)Crowther 1990 36/58 40/60 --------■ 18.8 18.8 (0.39,1.74)
Crowther 1991 8/10 9/9 -*H---------- 1.3 0.13 (0.01,2.33)
Hartikainen - Sorri 11/32 11/45 — 10.7 1.62 (0.60,4.38)
Maclennan 38/69 37/72 ■ ------- 24.4 1.16 (0.60, 2.24)
Saunders 1985 32/105 20/107 ------■ ----- 27.2 1.88 (1.01,3.52)
Total (95% CI) 344 362 - V - 100.0 1.14 (0.82,1.58)
Total eventos: 176 (tratado), 172 (control)
Test de heterogeneidad chi-square= 7,50 df=5 p=0,1912=33,3%
Test de efecto total: z=0,78 p=0,4
1 1 1 1 1 1
0.1 0.2 0.5 2 5 10
La utilización profiláctica de útero inhibidores para dis­
minuir los cambios cervicales que puedan llevar a un parto 
pretérmino también han sido ampliamente utilizados. Ya- 
masmit y cois, en una revisión de cinco estudios (344 emba­
razos gemelares), compararon el uso de betamiméticos ora­
les con placebo. Uno de los estudios (50 pacientes) encon­
tró que los betamiméticos redujeron la incidencia de parto 
pretérmino < 37 sem (RR) 0,40; 95% (CI) 0,19 a 0,86). Sin 
embargo, en cuatro estudios (276 pacientes), no se observó 
disminución en pretérmino < 37 sem (RR) 0,85; 95% (CI) 0,65 
a 1,10). El peso fetal promedio fue mayor en el grupo con 
betamiméticos, aunque no hubo una reducción en el bajo 
peso al nacer. Dos estudios (388 neonatos) mostraron que 
los betamiméticos redujeron significativamente la inciden­
cia de síndrome de dificultad respiratoria (tabla 4). No hubo 
evidencia de reducción de muerte neonatal en tres estudios 
(452 neonatos), (RR 0,80; 95% CI 0,35 a 1,82). Este estudio 
concluye que no existe ninguna evidencia en el momento 
que respalde o rechace el uso rutinario de betamiméticos 
profilácticos en mujeres con embarazo múltiple (30).
Los útero inhibidores betamiméticos producen taquifi- 
laxia y efectos maternos indeseables: taquicardia, edema 
pulmonar agudo, muerte materna; por lo tanto deben ser 
reservados para el manejo de la amenaza de parto pretérmi­
no clínicamente documentado.
Estudios recientes han demostrado el beneficio de la pro­
gesterona para prevenir partos pretérmino en embarazos 
únicos. Rouse y cois realizaron un estudio randomizado, con­
trolado y doble ciego en 14 centros de Estado Unidos; 661 em­
barazos gemelares sanos recibieron una inyección IM de 250 
mg de 17 alfa hidroxiprogesterona caproato (17P) o placebo, 
iniciando de 16-20 semanas y terminando a las 35 semanas. 
El resultado evaluado era parto o muerte fetal antes de 35 
semanas; 41,5% de las pacientes en el grupo de 17P y 37,3% 
del grupo placebo presentaron parto o muerte fetal entes de 
las 35 semanas. (RR 1,1; 95% (CI), 0,9-1-3). El 17P no redujo la 
tasa de parto pretérmino en embarazos gemelares (31).
El uso rutinario de inductores de maduración pulmonar 
(Betametazona 12 mg IM, repetida a las 24 horas) en pacien­
tes con embarazo múltiple nunca ha sido validado. Sin em­
Tabla 4. Betamiméticos orales vs. placebo. Síndrome de dificultad respiratoria. Yamasmit: The Cochrane Library, 2007
Estudio Grupo tratado Control 
n/N n/N
R. R.
95% IC
Peso
<%)
R. R.
95% IC
01 Entregemelar independiente
Ashoworth 1990 5/148 13/140 
Skjaerris 1982 0/50 4/50 
Subtotal (95% IC) 198 190
■
- 1 ------- h
74.8
25.2
100.0
0.36 (0.13, 0.99) 
0.11 (0.01,2.01) 
0.30 (0.12, 0.77)
Total eventos: 5 (tratado). 17(control)
Test de heterogeneidad x2=0.59 df=l p=0.44 I2=0.0% 
Test de efecto total: z=2.51 p=0.01
02 Entregemelar
Ashoworth 1990 3/74 7/70 ■ 74.2 0.41 (0.11,1.51)
Skjaerris 1982 0/25 2/25 
Subtotal (95% IC) 99 95
------■ ---------- 25.8
100.0
0.20 (0.01, 3.97) 
0.35 (0.11,1.16)
Total eventos: 3 (tratado). 9 (control)
Test de heterogeneidad =0.18 df=l p=0.6712=0.0% 
Test de efecto total: z=1.71 p=0.09
I l 1 1 1 1 1
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
232 PARTE III
3 4 / EMBARAZO MÚLTIPLE. MANEJO
T
bargo, su eso debe ser obligatorio en pacientes con riesgo 
inminente de parto pretérmino < 34,6 semanas.
El uso profiláctico del cerclaje cervical ha sido propuesto 
para el manejo de pacientes con embarazos gemelares o ma­
yores. Se ha reportado un incremento significativo en parto 
pretérmino < 35 semanas, en pacientes a quienes se realizó 
cerclaje ante la presencia de un cuello corto en ultrasonido 
(RR 2,15, 95% CI 1,15-4,01) (32).
La detección de infecciones, especialm ente vaginales o 
urinarias, y su control agresivo son parte fundam ental de 
un adecuado control prenatal en la paciente con em bara­
zo m últiple. Es necesaria la realización de más estudios 
para investigar el posible valor de intervenciones antena­
tales con el fin de reducir el riesgo de parto pretérmino, 
muerte neonatal y lim itaciones neurológicas en pacientes 
con em barazo múltiple.
Síndrom e de transfusión feto fetal (ST FF)
Es una complicación específica de los embarazos monoci­
góticos, monocoriónicos y es el resultado de la transfusión 
sanguínea a través de anastomosis placentarias de un feto 
(donante), hacia el otro (receptor). Ocurre aproximadamen­
te en el 15% de los embarazos monocoriónicos. De no ser 
tratada esta condición, la mortalidad fetal se acerca al 100%. 
El STFF ha sido clasificado de acuerdo a su historia natural, 
severidad y pronóstico por Quintero y cois en 5 estadios.
Estadio I: polihidramnios en el recipiente y oligohidram- 
nios severo con vejiga visible en el donante.
Estadio II: igual al anterior pero con vejiga ausente en el 
donante y doppler con flujos diastólicos presentes ductus 
venoso con flujo anterógrado.
Estadio III: polihidramnios/oligohidramnios, vejiga no 
visible aunque podría estar visible, doppler anormal por la 
presencia de alguno de los siguientes:
1. Flujos diastólicos ausentes o revertidos en la arteria um­
bilical
2. Flujo revertido en el ductus venoso
3. Flujo pulsátil en la vena umbilical.
Estadio IV: presencia de ascitis o hidrops en cualquier feto.
Estadio V: muerte de alguno de los fetos. Esta clasificación 
ha sido cuestionada argumentando que los estadios I y II son 
una continuidad del mismo proceso dentro de los que se en­
cuentran fetos con un simple disbalance en el líquido amnióti­
co y/o en su crecimiento, son estadios preclínicos que requie­
ren solamente de vigilancia estricta, no son realmente STFF.
Varias alternativas terapéuticas han sido propuestas: am­
nio drenaje seriado, coagulación con láser de los vasos anas- 
tomóticos placentarios, septostomía o feticidio selectivo con 
técnicas de oclusión vascular.
En una revisión reciente de Cochrane 2008, se evaluaron 
los estudios randomizados o "quasi randomizados" que 
compararon amniorreducción vs. coagulación láser, septos­
tomía vs. coagulación láser y septostomía vs. amniorreduc­
ción. Dos estudios (213 mujeres) fueron analizados encon­
trando que la coagulación con láser produjo menos muertes 
de los infantes, (RR) 0,33; 95 (CI) 0,16-0,67, un estudio), me­
nos muertes perinatales (RR 0,59; 95% CI 0,40-0,87), y menos 
muertes neonatales (RR 0,29; 95% CI 0,14-0,61), que en el 
grupo de amniorreducción. Se encontró un mayor número 
de bebés sin anomalías neurológicas a los 6 meses de edad
en los fetos del grupo de láser (RR 1,66; 95% CI 1,17-2,35) 
comparado con amniorreducción, pero esta diferencia no 
fue significativa después de los seis meses de edad (RR 0,58; 
95% CI 0,18-1,86).
No se observó diferencia en los resultados perinatales 
entre los grupos tratados con amniorreducción vs. septosto­
mía. Los autores concluyen que para mejorar los resultados 
perinatales en todos los estadios del STFF el tratamiento de 
elección es la coagulación endoscópica con láser de los va­
sos comunicantes (33).
Es probable que el mapeo de la circulación iter placentaria 
permita en un futuro una ablación altamente selectiva de las 
anastomosis arterio-venosa con métodos menos invasivos como 
termoterapia con láser intersticial o ultrasonido focalizado.
Preeclam psia-eclam psia
La incidencia de preeclampsia en el embarazo múltiple es 2 
a 3 veces mayor que en embarazos únicos. Se debe destinar 
un tiempo a la educación de las pacientes sobre los signos 
y síntomas que pueden suponer unaumento de la tensión 
arterial y realizar una monitorización cercana de la TA en 
la segunda mitad del embarazo realizando controles pre­
natales rutinarios con una frecuencia de 2 a 3 semanas. La 
suplementación con calcio y la administración de aspirina 
en dosis bajas parece ser benéfica para prevenir elevaciones 
de la tensión arterial en pacientes con embarazo único y con 
riesgo de desarrollar hipertensión. Sin embargo, no hay evi­
dencias de su beneficio en embarazos múltiples.
Anemia
Existe evidencia de que la administración rutinaria de hie­
rro y ácido fólico en embarazos únicos, aumenta o mantiene 
los niveles séricos de hierro y ferritina al igual que los nive­
les de folato en los glóbulos rojos hasta el final del embarazo 
(34). Aunque no hay evidencia en embarazos múltiples, se 
sugiere la suplementación de por lo menos 60 mg de hierro 
elemental y 1 mg de ácido fólico diariamente.
M uerte de un feto en em barazo gem elar
En embarazos monocoriónicos la muerte de uno de los ge­
melos in útero se asocia con un 20-27% de riesgo de muerte 
o de limitaciones neurológicas importantes del feto herma­
no. Esta situación es causada por la isquemia que sigue a 
una hipotensión severa que ocurre en el feto vivo secunda­
ria a una derivación masiva del flujo sanguíneo hacia la uni­
dad feto-placentaria del feto que al morir pierde su presión 
arterial (35). Si el feto sobrevive a este evento, el tejido del 
feto muerto en descomposición genera sustancias tóxicas 
protrombóticas que regresan al feto vivo desencadenan­
do reacciones inflamatorias y de coagulación que pueden 
comprometer en mayor o menor grado cualquier sistema. 
En este momento la decisión crítica es, ¿se debe finalizar el 
embarazo? Si el diagnóstico se realiza en el momento de la 
muerte o en un período cercano antes de que ocurra, una 
cesárea de urgencia debe realizarse para evitar las ante­
riores complicaciones en el feto sobreviviente teniendo en 
cuenta la edad gestacional. Se ha propuesto en embarazos 
con prematurez extrema, la realización de una transfusión 
intravascular intrauterina para contrarrestar esta hipoten­
sión, pero son solamente reportes de casos. Si la muerte del
OBSTETRICIA DE ALTO RIESG O 233
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
feto ya ocurrió, es probable que el daño por isquemia ya 
esté hecho. Aunque no hay estudios randomizados la prac­
tica común es desembarazar los fetos maduros una vez se 
realice el diagnóstico y posponer el parto si hay posibilida­
des de beneficios con la espera. Todos estos riesgos deben 
ser informados ampliamente a los padres y las decisiones 
siempre deben ser consentidas por la pareja y tomadas en 
conjunto con ellos. En embarazos bicoriónicos, ninguno de 
estos problemas sucede pues no hay comunicaciones vascu­
lares placentarias. El gemelo vivo tendrá un riesgo mayor 
de prematurez inducida por la liberación de prostaglandi­
nas y citoquinas del tejido feto-placentario muerto. No hay 
estrategias diferentes a la utilización de útero inhibidores e 
inductores de maduración pulmonar una vez se instaure el 
cuadro de amenaza de parto pretérmino.
En embarazos únicos, la retención prolongada de un feto 
muerto puede desencadenar una coagulopatía de consumo 
en la madre; sin embargo, en embarazos múltiples con la 
muerte de un feto, aun con manejo expectante prolongado 
esta complicación rara vez ha sido descrita.
Embarazo multifetal. Reducción embrionaria
El riesgo de muerte fetal y limitaciones neurológicas severas 
es directamente proporcional al número de fetos por em­
barazo, y este riesgo está relacionado directamente con la 
prematurez. Una de las opciones para reducir la morbimor­
talidad materno-fetal en embarazos multifetales es la re­
ducción del número de fetos mejorando de esta manera los 
resultados para los fetos restantes. Evans y cois publicaron 
la serie más grande de pacientes que combina 3.513 casos 
de 11 centros en 5 países. El porcentaje total de pérdidas se 
correlacionó fuertemente con el número inicial y final de fe­
tos. El resultado perinatal cuando se redujo un embarazo de 
cuádruples a gemelos, o de triples a gemelos fue tan bueno 
como el de un embarazo gemelar espontáneo. La reducción 
embrionaria involucra conceptos muy controvertidos desde 
el punto de vista ético, moral y legal por lo cual no debe 
ser considerada como una solución simple a un problema 
complejo. La atención real debe enfocarse en la prevención 
de los embarazos de alto número (3 ó mayores), mediante 
una supervisión cuidadosa y responsable de las prácticas de 
reproducción asistida.
En un metanálisis, realizado por el grupo de estudio del 
Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos del Reino Unido
(36) sobre embarazos triples tricoriónicos reducidos a geme­
los comparado con triples no reducidos, se observó un ligero 
aumento en la tasa de abortos (< 24 semanas), en los emba­
razos reducidos, pero las muertes perinatales y la prematu­
rez extrema fueron significativamente menores en el grupo 
de embarazos reducidos a gemelos. El porcentaje de bebés 
en casa fue similar en los dos grupos lo que nos muestra 
los grandes avances alcanzados por los equipos de neona- 
tología para mejorar la sobrevida de prematuros extremos. 
Sin embargo, no tenemos resultados neurológicos de estos 
neonatos donde probablemente la sobrevida se aumenta a 
expensas de importantes limitaciones en el desarrollo del 
sistema nervioso central (tabla 5). Aunque estos resultados 
parecen favorecer la reducción fetal en embarazos triples 
tricoriónicos, la evidencia es aún limitada. En embarazos 
triples dicoriónicos (donde hay una pareja de gemelos mo- 
nocoriónicos), las altas posibilidades de complicación de los 
monocoriónicos hace favorable la reducción de los gemelos 
monocoriónicos a un embarazo final único, o la utilización 
de técnicas de oclusión vascular para la reducción a gemelos 
bicoriónicos. En los embarazos múltiples de 4 fetos o mayo­
res no hay controversia sobre los beneficios de la reducción 
fetal a gemelos con el fin de evitar una altísima morbilidad 
y mortalidad perinatal.
M anejo intraparto
Los embarazos gemelares deben ser finalizados alrededor 
de la semana 37 de gestación. El uso de prostaglandinas y/o 
oxitocina para inducción y/o refuerzo del trabajo de parto 
son aceptados. El manejo intraparto requiere de una colabo­
ración multidisciplinaria por parte del obstetra, anestesiólo- 
go, personal de enfermería y la presencia de al menos un neo- 
natólogo o pediatra en el momento del parto. Acceso a una 
vena y sangre disponible son elementos fundamentales.
Al ingreso del paciente a sala de trabajo de parto se debe 
practicar una ecografía para determinar posición, tamaño de 
los fetos, evaluación del bienestar fetal con doppler y monito­
ria electrónica para así decidir la vía del parto. Si el parto va­
ginal está indicado, se debe contar con monitoria electrónica 
de la frecuencia cardíaca fetal o una vigilancia estrecha de las
Tabla 5. Comparación de edad gestacional al momento del parto en embarazos triples reducidos a gemelos vs. embarazos triples no redu­
cidos. (MP, muerte perinatal) Wimalasundera RC. Multiple Pregnancy, RCOG Study Group.
No Reducidos Parto <24 sem. 25 - 28 sem. < 32 sem. MP Bebe en casa
Total 56/743 57/571 228/908 227/2065 218/251
% 7,5% 10% 25,1% 110/1000 87%
Reducidos
Total 125/2186 36/908 92/982 56/1285 241/262
% 5,7% 4% 9% 43/1000 92%
OR 0,74 (0,54-1,03) OR 0,37 (0,24-0,57) OR 0,32 (0,25-0,42) OR 0,3 (0,23-0,4) OR 0,7 (0,4-1,2)
P=0,09 P<0,0001 P<0,0001 P<0,0001 P=0,23
234 PARTE III
3 4 / EMBARAZO MÚLTIPLE. MANEJO
T
frecuencias cardíacas fetales con auscultación intermitente te­
niendo absoluta claridad sobre la ubicación de los fetos para 
asegurar la monitorización de ambos gemelos. Sólo debe 
ofrecerse el parto vaginal en embarazos gemelares, en uni­
dades donde se cuente con experiencia del equipo obstétrico 
y el personal, en el manejo de las diferentes intervenciones 
(versión interna,externa) que se deben utilizar con frecuencia 
y que aseguran a los fetos y su madre la menor morbimortali­
dad. La analgesia epidural continua es muy importante, pues 
permite la realización rápida de estas intervenciones obsté­
tricas si fueran necesarias. Es indispensable disponer de una 
sala de cirugía muy cercana, pues en ocasiones se debe rea­
lizar una cesárea de urgencia para la extracción del segundo 
gemelo. Si no es posible asegurar estas condiciones la vía del 
parto debe ser la cesárea electiva.
Presentación cefálica-cefálica: 40-45% de todos los ge- 
melares. Aunque el primer feto esté cefálico la vía óptima 
del parto sigue siendo controvertida por las complicaciones 
que pueden ocurrir después del nacimiento del primer ge­
melo (abruptio, prolapso del cordón o bradicardia del segun­
do feto). Mientras no existan contraindicaciones, el parto 
vaginal está indicado. Después del nacimiento del primer 
gemelo el cordón umbilical debe permanecer pinzado y cla­
ramente identificado, sin obtener muestras de sangre hasta 
el nacimiento del segundo gemelo. El incremento en el in­
tervalo de nacimiento entre los gemelos se correlaciona con 
bajo pH en cordón umbilical, incremento en las tasas de ce­
sárea y aumento de la morbimortalidad del segundo geme­
lo. Por lo tanto, es aconsejable el manejo activo del parto del 
segundo gemelo con amniotomía, refuerzo con oxitocina y 
pujo materno si el feto se encuentra en una estación bajo 0, o 
versión interna y extracción en podálica si la cabeza está en 
una estación menor. Aproximadamente 2/3 de los segun­
dos gemelos requerirá de un manejo activo para reducir el 
intervalo en el nacimiento (37).
Presentación cefálica-podálica o cefálica-transversa: 35- 
40% de los gemelares. La vía del parto depende del tamaño 
del segundo gemelo y de la habilidad del obstetra para rea­
lizar versión cefálica interna, versión externa y atención del 
parto podálico. Al comparar los estudios randomizados de 
parto por cesárea vs. parto vaginal en embarazos gemela­
res con fetos en posición cefálico-no cefálico, se observó una 
mayor morbilidad febril en el grupo de cesárea [RR 3,67(95% 
CI 1,15-11,69)], mayor necesidad del uso de anestesia gene­
ral, pero no se encontraron diferencias en los resultados 
neonatales. La sospecha de una pelvis pequeña, antecedente 
de cesárea previa, ausencia de un obstetra experimentado, 
presencia de un segundo feto significativamente más gran­
de que el primero (> 25%) o si hay signos de compromiso 
hemodinámico de alguno de los gemelos es recomendable 
realizar una operación cesárea.
Presentación no cefálica del primer gemelo: 15-20% de los ge- 
melares. Preferiblemente debe realizarse cesárea programada.
Embarazos triples y mayores: es preferible el parto por 
cesárea por la alta incidencia de cesárea de urgencia para la 
extracción del segundo o tercer bebé.
En gemelos monoamnióticos el parto debe ser por cesárea 
entre las 32 a 35 semanas de gestación.
Alumbramiento
La sobredistensión uterina y la presencia de múltiples placen­
tas aumentan el riesgo de atonía uterina y hemorragia pospar­
to. El manejo activo del alumbramiento, esto es: pinzamiento 
temprano del cordón umbilical, tracción controlada del mismo 
y la administración profiláctica de oxitocina antes de la salida 
de la placenta han demostrado disminuir la pérdida sanguínea 
en embarazos únicos y deben ser utilizados de rutina.
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