HEMORRAGIA POSPARTO - PREVENCIÓN

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H em o r ra g ia p o sfa r t o . 
P r ev en c ió n
39 Adriana Mesa • María Fernanda Escobar
La muerte de una mujer durante el embarazo, el parto o el 
puerperio constituye un evento común alrededor del mun­
do. Cada año, 99% de las 529.000 muertes maternas estima­
das y 98% de las 5,7 millones de muertes perinatales esti­
madas ocurren en países en vías de desarrollo. En algunas 
áreas, las mujeres tienen 140 veces más riesgo de fallecer 
por causas relacionadas con el embarazo comparadas con 
gestantes en países desarrollados. La mortalidad materna y 
perinatal son indicadores de la disparidad e inequidad entre 
ricos y pobres; en otras palabras, un reflejo de las condicio­
nes de mujeres pobres con menos acceso a soporte educati­
vo, social, nutricional y médico.
La mayoría de las muertes maternas son debidas a compli­
caciones como hemorragia, sepsis, aborto, trastornos hiperten­
sivos asociados al embarazo, parto prolongado u obstruido, 
ruptura uterina y embarazo ectópico. Estas complicaciones 
ocurren aun en pacientes de alto nivel educativo, con adecua­
do control prenatal, atención oportuna del parto y sin facto­
res de riesgo que puedan predecirlas. Algunas estrategias han 
logrado una disminución real de la mortalidad materna: la 
disminución de la hemorragia posparto a través del manejo 
activo del tercer período del parto, reducción de las complica­
ciones de aborto a través de proyectos de planificación familiar 
y disminución de sepsis posparto por adecuadas políticas para 
atención del parto. A pesar de estos avances en la prevención 
de las complicaciones maternas directas, muchas muertes no 
pueden prevenirse incluso en las mejores condiciones (7).
La baja razón de mortalidad materna (RMM) en los paí­
ses desarrollados es debida en parte a que las complicacio­
nes obstétricas son identificadas y tratadas prontamente en el 
contexto de un sistema de salud efectivo. Los programas para 
reducir la mortalidad materna en los países con recursos limi­
tados deben entonces estar enfocados al manejo adecuado de 
las complicaciones mencionadas y la prevención de la hemo­
rragia posparto es una estrategia plenamente demostrada.
D e f in ic ió n
La hemorragia posparto HPP se define como la pérdida san­
guínea posterior a parto vaginal mayor a 500 cc o posterior a 
cesárea mayor a 1000 cc. De igual manera se ha considerado
que ocurre cuando se evidencia un descenso del 10% en el he­
matocrito frente al previo de la paciente. Según el tiempo en 
que se presente puede ser primaria o temprana si sucede en las 
primeras 24 horas, (corresponde al 4-6% de todos los embara­
zos) o secundaria si se presenta entre 24 horas posparto y las 
6-12 semanas siguientes (puede ocurrir en el 5-10% de partos).
La cantidad de sangre perdida y el compromiso mater­
no va a depender de la condición clínica previa al evento: 
estado nutricional, hemoglobina, enfermedades asociadas 
existentes y de la velocidad de la pérdida sanguínea.
Las muertes maternas por hemorragia posparto ocurren 
23,9% anteparto, 15,5% intraparto y 60,6% en el posparto in­
mediato y en caso de no producir la muerte se asocia a com­
plicaciones severas como: shock hipovolémico, insuficiencia 
renal aguda, disfunción hepática, coagulación intravascular 
diseminada, síndrome de distrés respiratorio del adulto, 
disfunción metabólica, infertilidad, síndrome de Sheehan, 
falla orgánica multisistémica y muerte.
A b o r t o o b s t r u id o h ip e r t e n s iv o s
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
F is io p a t o l o g ía d e l d e s p r e n d im ie n t o 
p l a c e n t a r io
dimiento placentario acelerado, retención de la placenta 
parcialmente desprendida y sangrado secundario.
Inmediatamente después del parto se activa completamente 
el mecanismo contráctil del útero el cual se adapta a la pérdi­
da de volumen, de tal forma que al perderse el área de con­
tacto con la placenta el útero se retrae. Este proceso facilita 
entonces el desprendimiento de la placenta y su expulsión 
hacia el canal vaginal, con compresión de los vasos arteriales, 
hemostasia y formación de trombos. Sin embargo, existen di­
ferentes posibles causas y mecanismos aún desconocidos que 
interfieren con este proceso. A continuación se muestra una 
gráfica con las posibles causas de hemorragia posparto:
Hemorragia
posparto
Afrtr-. dri 
alumbramiento
ntftorbis
Dlnlm ictt
<
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a*oci6i
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Placenta
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alumbramiento \
Retención de resto* 
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Inórela
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V.
D istocias dinám icas
Se producen por insuficiencia en la contractilidad uterina es 
decir inercia o por contracciones alteradas irregulares debi­
do a la formación de anillos de contracción.
1. Inercia: actividad contráctil insuficiente secundaria a 
causas generales como sedantes y/o relajantes, causas 
locales como distensión exagerada de la fibra muscular 
asociada a embarazo múltiple, macrosomía o polihi- 
dramnios; degeneración de la fibra muscular como ocu­
rre en multíparas o al agotamiento de la fibra muscular 
como ocurre en expulsivo prolongado, complicado y 
en infección amniótica. En estas condiciones se pueden 
presentar tres situaciones: placenta totalmente adheri­
da, placenta parcialmente desprendida y placenta des­
prendida y retenida en el útero.
2. Anillos de contracción', secundarios a la contracción anor­
mal de una zona del útero, debidos a manejo inadecuado 
del tercer período del parto como masaje o administra­
ción incorrecta de medicamentos lo que lleva a despren-
D istocias anatóm icas
Placenta anormalmente insertada asociada al anteceden­
te de endometrio alterado por inflamación o traumatismo 
previo como en el caso del legrado, lo que lleva a una in­
serción sobre una decidua deficiente con crecimiento de las 
vellosidades y extensión con compromiso del miometrio sin 
existir un límite claro para el desprendimiento. Existen tres 
variedades según el grado de penetración:
1. Acreta: vellosidad adherida firmemente al miometrio 
sin penetrarlo
2. Increta: vellosidad introducida en el miometrio sin atra­
vesarlo
3. Percreta: vellosidad que cruza el miometrio hasta la serosa.
El manejo depende de la presentación clínica en donde el 
peor escenario corresponde a un útero bien contraído con 
placenta adherida que no se puede desprender ni manual­
mente y el tratamiento es quirúrgico con histerectomía ab­
dominal total.
L esiones en el canal del parto
Se producen en casos de parto precipitado, macrosomía fe­
tal, instrumentado o complicado y se presentan a nivel del 
periné, vulva, vagina, cérvix y cuerpo uterino. Clínicamente 
se observa persistencia del sangrado a pesar de producirse 
un alumbramiento y contracción uterina adecuados. El ma­
nejo se basa en el reparo quirúrgico de la lesión en ocasiones 
bajo anestesia general o en casos severos en histerectomía.
Retención de restos placentarios y ovulares
Persistencia de uno o varios cotiledones adherido en el in­
terior del útero o de parte de las membranas ovulares, se 
produce secundario a tracción exagerada de la placenta o 
alumbramiento forzoso; también puede asociarse a placen­
ta succenturiada con cotiledones aberrantes, el manejo se 
orienta a evaluar bien la placenta y realizar legrado instru­
mentado para desprender los cotiledones retenidos, se pue­
de esperar su expulsión espontánea teniendo en cuenta el 
riesgo de infección o sangrado secundario. En caso de las 
membranas ovulares el manejo recomendado es similar, por 
el riesgo de infección puerperal secundaria si se espera a su 
expulsión espontánea.
Inercia o atonía uterina del postalum bram iento
Se produce por ausencia de contracción uterina después del 
desprendimiento placentario asociado a los factores de ries­
go ya descritos previamente. Se observa útero aumentado 
de tamaño por encima del ombligo sin tono adecuado, sin 
formación del globo de seguridad de pinard. El manejo se 
realiza con masaje uterinoconstante por vía abdominal, oxi­
tócicos como se describe más adelante, reposición de pér­
didas con líquidos endovenosos isotónicos o según el caso, 
hemoderivados, y si no hay respuesta clínica se debe con­
siderar el manejo quirúrgico. A continuación se expone un 
flujograma de manejo para evaluar la etiología de la HPP:
258 PARTE III
3 9 / HEMORRAGIA POSPARTO. PREVENCIÓN
-------------------------1 -----------------------
Diagóstico de hemorragia postparto
Exploración manual 
sin plano de clivaje
Placenta
acreta
NO
Remoción
parcial
Restos
ovulares
¿Alumbramiento
completo?
Útero blando 
subinvolucionado
Atonía
uterina
SI
Lesiones: 
canal de parto
Útero
contraído
Hematomas
pélvicos
F a c t o r e s d e r i e s g o p a r a hpp m a y o r d e 1000 cc
El primer paso para la prevención de la hemorragia pos­
parto es la identificación de los factores de riesgo para su 
presentación:
Factores Riesgo
Abruptio placentae 12,6
Placenta previa 13,1
Embarazo múltiple 4,5
Corioamnionitis 2,5
Parto inducido >24 horas 2,2
RN > 4000 gm 1/9
Polihidramnios 1,9
Multiparidad 1/9
Obesidad 1,6
Antecedente HPP 1,6
Causas asociadas frecuentes
• Atonía uterina
• Retención de restos placentarios
• Lesiones del tracto genital inferior
• Ruptura uterina
• Inversión uterina
• Placenta acreta
• Coagulopatías congénitas
• Tercer período prolongado.
Magann et al realizaron un estudio con 6.588 gestantes 
relacionando el tiempo de duración del tercer período del 
parto y el riesgo de hemorragia posparto encontrando:
• OR 2,1 a los 10 minutos con IC 95% (1,6-2,6)
• OR 4,3 a los 20 minutos con IC 95% (3,3-5,5)
• OR 6,2 a los 30 minutos con IC95% (4,6-8,2).
Esto significa que luego de 20 minutos de retención pla­
centaria el riesgo de HPP es el doble y tres veces más si llega 
a 30 minutos.
C o m p a r a c ió n d e l m a n e jo f i s i o l ó g i c o y 
MANEJO ACTIVO
Diferentes ensayos clínicos controlados se han realizado 
para evaluar la efectividad del manejo activo y el manejo 
expectante o fisiológico en el tercer período del parto. Es­
tos estudios determinaron los riesgos potenciales teóricos 
de cada método como son el atrapamiento de la placenta, 
la avulsión del cordón umbilical, la inversión uterina y las 
complicaciones maternas secundarias con cada método:
M anejo fisiológico (expectante):
• No se utilizan oxitócicos.
• Expulsión de la placenta por gravedad y esfuerzo materno.
• Dejar el cordón adherido al bebé hasta que se expulse 
la placenta.
• No utilizar la tracción controlada del cordón, ni ningu­
na interferencia manual con el fondo uterino.
• Alentar a la madre a que se concentre en sentir la si­
guiente contracción.
• Observar los signos de separación de la placenta.
• Si la placenta no se expulsa espontáneamente, estimular 
lactancia materna y alentar el esfuerzo materno.
Ventajas:
• No interfiere con el proceso normal del trabajo de parto.
• No requiere medicamentos o suministros especiales.
Desventajas:
• Aumenta la duración del tercer período.
• Aumenta el riesgo de hemorragia posparto.
M anejo activo
• Adm inistración de una am polla de oxitócico (oxito­
cina 5 uds y ergometrina 0,5 m g en forma rutinaria, 
u oxitocina sintética 10 uds si la madre tiene tensión 
arterial elevada) inm ediatamente después de la ex­
pulsión del hombro anterior.
• Pinzamiento del cordón umbilical 30 segundos después 
del nacimiento del bebé.
• Expulsión de la placenta mediante tracción controlada 
del cordón (TCC) con contracción en el fondo uterino, 
previo inicio de una contracción uterina fuerte (2-3 min).
OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO 259
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
• Masaje del fondo uterino.
Ventajas:
• Disminuye la duración del tercer período.
• Disminuye el riesgo de hemorragia posparto.
Desventajas:
• Requiere oxitócicos y artículos necesarios para su 
inyección.
• Requiere asistente de parto con habilidades en técnicas de 
observación, administración de medicamentos y TCC.
P r e v e n c ió n d e l a h p p
La evaluación y clasificación del riesgo de cada paciente es 
la medida preventiva inicial en el control prenatal, para me­
jorar su estado nutricional, el grado de anemia, establecer el 
nivel de atención para cada gestante y facilitar en los casos 
de riesgo un acceso rápido a nivel de atención con banco de 
sangre y quirófano. Es responsabilidad del clínico que atien­
de el parto evaluar todos los posibles factores de la paciente 
para tratar de prevenir o disminuir el riesgo de hemorragia 
posparto, de acuerdo a lo evaluado en la historia clínica y 
durante el control clínico de parto (2).
Las revisiones de la literatura han demostrado que la úni­
ca maniobra efectiva para la prevención de la hemorragia 
posparto es el manejo activo del tercer período y consiste en:
• Administración profiláctica de un oxitócico (oxitocina
10 UI ó metilergonovina IV directas) después del des­
prendimiento del hombro anterior
• Pinzar y seccionar tempranamente el cordón
• Tracción controlada y continua del cordón.
Esta conducta está claramente sustentada bajo el nivel 
de evidencia A como se publica en la Librería de Cochrane, 
donde se evalúa mediante un metanálisis el manejo activo 
vs. expectante del tercer período del parto (5). En pacientes 
de alto riesgo para hemorragia posparto, los resultados en 
cuanto a complicaciones maternas fueron protectores en:
• 62% de pérdida de sangre estimada clínicamente mayor 
500 cc, RR 0,38 IC 95% (0,32-0,46)
• 67% en pérdida de sangre grave: clínicamente mayor a 
1000 cc, RR 0,33 (0,21-0,51)
• 66% no requerimiento de transfusión de sangre, RR 0,34 
(0,22-0,53)
• 80% en la no necesidad de oxitocina terapéutica, RR
0,20 (0,17-0,25).
Las complicaciones maternas se asociaron a incremento 
de la presión sanguínea diastólica >100 mmHg entre el na­
cimiento y el alta de la sala de parto, vómito y cefalea aso­
ciado al uso de metilergonovina.
Los resultados para pacientes de bajo riesgo fueron simi­
lares pero existió un riesgo mayor de retención y extracción 
manual de placenta con RR 2,05, IC95% (1,2-3,51). Los estu­
dios también han mostrado que el uso profiláctico de ergo- 
tamina en el tercer período del trabajo de parto se asocia a 
más efectos adversos que oxitocina sola. Las complicaciones 
perinatales no fueron estadísticamente significativas para 
ninguno de los medicamentos mencionados (4).
M a n e jo f a r m a c o l ó g ic o 
Metilergonovina
La metilergonovina, también metilergobasina maleato o me- 
tilergometrina tiene como única presentación ampollas 0,2 
mg/ml, para uso intravenoso IV o intramuscular IM. Hace 
parte del grupo de medicamentos alcaloides derivados del 
cornezuelo de centeno:
• Ergotamina
• Dehidroergotamina
• Bromocriptina
• Ergonovina y metilergonovina
• Metisergida.
Indicaciones
Oxitócico
• Util en la prevención y tratamiento de HPP o aborto
• Primera línea de tratamiento de hemorragia posparto 
posterior al uso de oxitocina.
Mecanismo de acción 
Uterotónico: mejora la amplitud y regulariza las contraccio­
nes de la fibra muscular lisa.
M etabolism o y excreción: hepático. 
Tiem po de acción
Acción Efecto Duración
IV 20-30 minutos 1 hora
Inmediato
IM 5 minutos 1 hora 4-8 horas
Dosificación
• Manejo activo de 3a etapa del trabajo de parto: 
o 0,2 mg IV lento
• Atonía/Hemorragia uterina: 
o 0,2 mg IM ó 0,1-0,2 mg IV
o Puede repetirse si es necesario en 20 minutos, conti­
nuar c/ 2-4 horas, máximo 5 dosis
• Subinvolución uterina, hemorragia puerperal:
o 0,1-0,2 mg IM hasta 3 veces al día (Puérperas lactan- 
do: máximo por 3 días).
Interacciones
Los alcaloides derivados del centeno actúan a través de tres 
receptores los cuales explican los efectos adversos e interac­
ciones de este medicamento:
Triptaminérgico: agonista sobre el músculo liso 
(miometrio)
Dopaminérgico: inhibición lactancia y emesis 
Alfaadrenérgico: agonista parcial vasos sanguíneos 
(vasopresor).
260 PARTE III
3 9 / HEMORRAGIA POSPARTO. PREVENCIÓN
T
Sinergism o
•Con otros alcaloides del cornezuelo de centeno, vaso­
constrictores en general y vasopresores
• Antibióticos macrólidos (eritromicina, roxitromicina, 
claritromicina)
• Inhibidores de proteasas (drogas para HIV Ej., ritona­
vir, indinavir, nelfinavir, delavirdine).
Contraindicaciones
• Hipertensión arterial
• Sepsis
• Enfermedad vascular oclusiva (cardiopatía isquémica)
• Enfermedad hepática o renal
• Embarazo (inducción del trabajo del parto).
Precaución
• Preeclampsia y eclampsia
• Hipersensibilidad a alcaloides del cornezuelo.
E fectos secundarios
• Dolor abdominal, náuseas, emesis
• Cefalea
• Hipertensión, bradicardia o taquicardia, dolor precordial
• Disminución de la secreción láctea en algunos casos
• Pasa a la leche materna (efecto sobre el lactante dudoso).
Precauciones
La administración IV debe ser LENTA y con monitoreo mé­
dico de presión arterial.
O x it o c in a
La oxitocina es una hormona peptídica sintetizada en el 
hipotálamo, en los núcleos supraóptico y paraventricular, 
almacenada en hipófisis para luego ser excretada junto a va- 
sopresina para su función, con quien guarda gran similitud 
bioquímica (difiere en sólo 2 aminoácidos) lo cual explica 
algunos de sus efectos adversos (8).
M ecanism o de acción 
Útero
• Activación del sistema adenil-ciclasa
• Permeabilidad de la membrana al sodio
• Inhibe la bomba Ca-Mg ATPasa.
Esto se traduce en el aum ento de los niveles calcio in- 
tracelular.
A ctiv id ad con tráctil: es resultado de la relación directamen­
te proporcional entre receptores de oxitocina y estrógenos, a 
mayor edad gestacional mayor la respuesta a oxitocina.
• 12 semanas 100 mUI/ min
• 20 semanas 30 mUI/ min
• 30 semanas 4 mUI / min
• 36-40 semanas 2 mUI/ min.
M etabolism o
• Hepático y renal, durante el embarazo a través de la en­
zima oxitocinasa placentaria.
• Vida media plasmática 5-17 minutos.
Tiem po de acción
Vía de administración IV IM
Acción Inmediato 3-5 minutos
Efecto 20-25 minutos 40 minutos
Máximo 20-60 minutos 2-3 horas
Im plicaciones clínicas
• Inducción del trabajo de parto
• Inducción del aborto terapéutico
• Control de atonía y hemorragia posparto
• Contracción uterina después de la cesárea u otra inter­
vención quirúrgica.
D osis
Prevención de hemorragia posparto:
• 10 u IV directas
• 20-40 mU/ min después del parto y la expulsión de la 
placenta.
Tratam iento de la hem orragia aguda
• 20-40 U/L en infusión a 50-200 mU/ min.
R eacciones adversas
• Náuseas, tmesis, dolor abdominal, cefalea, rash, escalo­
frío, prurito
• Contracciones ventriculares prematuras
• Feto y neonato:
o Bradicardia fetal 
o Ictericia neonatal
• Anafilaxia.
Precauciones y advertencias
• Enfermedad cardiovascular, hipertensiva o renal
• Inercia uterina
• Hipertonía uterina
• Hipotensión
• Intoxicación hídrica
Interacciones
Hipotensión con disminución de la respuesta uterina a los 
oxitócicos:
• Administración conjunta de anestésicos (ciclopropano, 
enflurano, halotano, e isoflurano)
• El uso simultáneo de otros oxitócicos puede ocasionar 
hipertonía uterina.
Syntom etrina
• Es una mezcla de oxitocina con ergometrina de forma 
endovenosa, la cual no ha demostrado ser mejor que
OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO 261
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
oxitocina sola puesto que los reportes de la literatura 
muestran un aumento de efectos adversos como son: 
hipertensión arterial, espasmo coronario, hemorragia 
intracraneana; principalmente asociados al componen­
te ergometrina siendo contraindicada en el 10-20% de 
las pacientes por preeclampsia o enfermedad cardíaca 
coexistente; además, por su efecto corto, la mayoría de 
las pacientes va a requerir adicionalmente manejo con 
oxitocina, lo cual incrementa los costos del manejo.
• Se relaciona con mayor retención de placenta en compa­
ración con oxitocina.
• Está asociada con una pequeña reducción del riesgo 
de hem orragia posparto > 500 cc (OR 0.82; IC 95%
0,71-0,95)
• No hubo diferencias cuando hemorragia posparto > 
1000 cc.
Carbetocina
Es un octapéptido sintético de larga acción análogo de oxi­
tocina con propiedades agonistas similares.
M ecanism o de acción
• Actúa directamente sobre los receptores uterinos en 
músculo liso para oxitocina.
• Por vía endovenosa produce contracción tetánica del 
músculo en 2 minutos durante 6 minutos y posterior­
mente contracciones rítmicas durante la siguiente hora.
• Por vía intramuscular produce contracción tetánica an­
tes de 2 minutos durante 11 minutos y posteriormente 
contracciones rítmicas durante dos horas.
Presentación: ampollas por 100 ug.
La última revisión de Cochrane sobre prevención de he­
morragia posparto 2007 con agonistas de oxitocina analiza su 
uso; refiere que siendo mayor el efecto por vía intramuscular, 
ésta es la que más se recomienda teniendo una duración ma­
yor que oxitocina y superior efecto al producir mayor am­
plitud y frecuencia en las contracciones uterinas. NO hubo 
diferencias con oxitocina en la disminución del riesgo de he­
morragia posparto o cesárea con dosis de 100 ug EV (6).
El uso de carbetocina profiláctica dism inuyó el riesgo 
de necesitar uterotónicos como terapia de m antenim ien­
to y m asaje uterino en las pacientes poscesárea en com ­
paración con placebo.
Tiene pocos efectos colaterales a nivel gastrointestinal y 
cardiovascular lo que hace ventajoso su uso en comparación 
con syntometrina y alcaloides del ergot; en relación con oxi­
tocina NO existen diferencias en los efectos adversos.
No se recomienda su uso como fármaco de primera línea 
pues no hay evidencia suficiente, se debe tener en cuenta costo- 
beneficio y la reducción sobre la necesidad de otras terapias.
M isoprostol
Es un análogo prostaglandina E l, aprobado por FDA, sólo 
para la prevención y el tratamiento de la úlcera gástrica, 
pero reconoce en ciertas circunstancias, su uso fuera de in­
dicaciones habituales, si éste es apropiado, racional y acep­
tado en práctica médica (1, 3). Indicaciones de su uso en 
obstetricia son:
• Maduración cervical
• Inducción aborto terapéutico y parto vaginal
• Evacuación: muerte embrionaria-fetal
• Prevención hemorragia posparto.
Presentación: tabletas 200 ug (Colombia).
Farm acocinética
Cuando se administra en forma oral, su metabolito activo 
es el ácido misoprostol, cuya biodisponibilidad disminuye 
con la administración conjunta de alimentos y antiácidos, 
metabolismo hepático y menos del 1% es renal. La adminis­
tración vaginal produce:
• Mayor acción en el tracto reproductivo
• Menores efectos gastrointestinales.
Tiem po de acción
Inicio Acción Pico
Oral 8 min 30 min 1 hora
Vaginal 20 min 1 -2 horas 4 horas
E fectos adversos
Los efectos son dosis dependiente, no se establece la dosis 
tóxica, se han reportado dosis acumuladas 2200 ug en 12 
h toleradas por pacientes embarazadas. Dosis mayores de 
6000 ug en inducciones de aborto producen hipertermia, ra- 
bdiomiólisis, hipoxia y alteraciones ácido-base.
También se ha descrito la asociación al síndrome Mobius 
consistente en el daño del núcleo del VII par craneal en el feto.
Dosis de 400 ug se asocian a 8% de efectos adversos con 
aumento al 17% para dosis de 600 ug.
D osis
Se administra en forma oral, rectal o vaginal en dosis de 600- 
800 ug, se puede repetir en 2 horas si no hay efectos adver­
sos o en 6 horas si éstos ocurren.
En la hemorragia posparto la administración vía intrarrectal 
es la más adecuada, ya que oral puede perderse si hay vómito 
por el posparto inmediato y shock hipovolémico y vaginal, el 
sangrado no permitiría la administración del medicamento.
También puede ser utilizado en manejo activo del tercer 
período 1 a 3 minutos después del clampleo del cordón um­
bilical con estudios que respaldan su uso vía oral 600 ug o 
sublingual 200 ug.
Su uso intrarrectal tiene resultados similares a la oxitocina, 
pero si se compara con syntometrina su eficacia es menor.
C onclusiones
• Todas las pacientes deben recibir m anejo activo del 
3er período del parto y unm anejo protocolizado 
para HPP.
• Existen tres medicamentos (oxitocina, methergin, miso­
prostol) para el control y manejo de la hemorragia pos­
parto o asociada a procedimientos quirúrgicos.
• El misoprostol no reemplaza a los uterotónicos inyecta­
bles en el manejo activo del 3er periodo del parto.
• El uso de los medicamentos implica conocimiento claro 
de la farmacología e interacciones.
262 PARTE III
3 9 / HEMORRAGIA POSPARTO. PREVENCIÓN
T
• Las dosis máximas no se han establecido y están limita­
das a la aparición de los efectos adversos (dosis-depen­
diente), se debe buscar sinergismo entre medicamentos a 
fin de evitar los efectos adversos y potenciar el efecto.
M anejo individual
Oxitocina: 100 - 200mU/ min en infusión EV 
Methergin: 0,2 mg IV o IM cada 2 horas, máximo 5 dosis. 
Misoprostol: 1000 ug intrarrectal (100-200 ug).
M a n e jo q u ir ú r g ic o
Es importante para el clínico definir exactamente cuándo es 
necesario llevar a la paciente a histerectomía pues un retraso 
en la decisión puede comprometer su vida.
En caso de pérdida masiva de sangre persistente, a pesar 
del manejo con uterotónicos ya descritos, mayor a 1000-1500 
cc con compromiso hemodinámico está indicada la cirugía 
de urgencia, se plantea como posibilidad de cirugía conser­
vadora en pacientes con deseo reproductivo.
La técnica de B-Lynch descrita por Christopher B-Lynch en
1997 que consta de la colocación de un punto absorbible en el 
segmento anterior y un asa sobre el fondo que pasa hacia el 
segmento posterior para después pasar otra asa hacia la parte 
anterior y anudar de modo que se comprima el útero.
Se describe la embolización de arterias uterinas o hipogás- 
tricas pero los resultados son pobres y el estado clínico de la 
paciente generalmente limita este manejo que es de tipo inva­
sivo y requiere condiciones de estabilidad hemodinámica.
R e f e r e n c ia s
1. Alfirevic Z, Blum J, Walraven G. Weeks A. Prevention of po- 
spartum harmorrhage whit misoprostol. IJGO 2007; 99: 198- 
201.
2. Briggs G. Drug therapy during labor and delivery, part 2. Am J 
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