HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

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H em o r ra g ia u t er in a d isfü n c io n a l
79 Jaime Enrique Ruiz S.
La hemorragia uterina disfuncional (HUD) se define como 
el sangrado uterino irregular que ocurre cuando no existe 
enfermedad ni patología uterina ni sistémica. Es la conse­
cuencia de la alteración en el patrón ovulatorio y de esti­
mulación hormonal normal del endometrio. La alteración 
en el patrón de sangrado de estas pacientes se presenta de 
diversas maneras y puede caracterizarse por ser excesivo o 
escaso, por una prolongación del tiempo de sangrado, por 
polimenorreas o por una presentación errática sin un patrón 
predecible. Desde el punto de vista clínico es conveniente 
agregar a esta definición, la de sangrado menstrual excesi­
vo, que implica la interferencia de este sangrado con los as­
pectos físicos, emocionales, sociales y de calidad de vida de 
la mujer y que puede ocurrir aisladamente o acompañado 
de otros síntomas (1).
D ia g n ó s t ic o
El primer paso para la sospecha de HUD es la presencia de 
sangrado anormal en una paciente con examen clínico gine­
cológico normal. La mayoría de las pacientes con este cua­
dro clínico son adolescentes o mayores de 40 años. Es im­
portante tener en cuenta que es frecuente que las pacientes 
que tienen irregularidades menstruales desde la menarquia 
tengan mayor probabilidad de tener síndrome de ovario po- 
liquístico (SOP) y que éste se caracteriza por anovulación u 
oligoovulación e hiperandrogenismo (2).
La evaluación misma de la cantidad de sangrado mens­
trual presenta desafíos pues la percepción subjetiva del vo­
lumen de sangrado reportado por las pacientes no siempre 
se correlaciona de manera adecuada con la evaluación ob­
jetiva de la misma. Para hacer más precisa esta evaluación 
se han propuesto métodos como la medición de hematina 
alcalina (3) en el que la sangre menstrual se recolecta a partir 
de toallas higiénicas y tampones. Esto hace, sin embargo, 
inconveniente a este método que además requiere instru­
mentación y recursos humanos habitualmente encontrados 
en un hospital. Como alternativa a estos métodos basados 
en pruebas bioquímicas, se han desarrollado y validado 
otras pruebas como una escala pictórica que ha demostrado
tener una sensibilidad y especificidad mayores al 80% (4), lo 
que hace de este método una alternativa práctica, barata y 
relativamente precisa, para estimar la cantidad de sangrado 
menstrual.
Dentro de la evaluación clínica es importante interrogar 
sobre antecedentes, signos y síntomas que pueden orientar 
hacia la presencia de enfermedades tales como trastornos 
de la coagulación, causas iatrogénicas de sangrado como 
anticoncepción hormonal, terapia de reemplazo hormonal 
u otros tratamientos hormonales. También es importante in­
vestigar por evidencia clínica que pueda sugerir la presencia 
de alteraciones hormonales tales como hipo o hipertiroidis- 
mo, hiperprolactinemia o defectos enzimáticos adrenales.
Dependiendo de la edad y presentación clínica de la pacien­
te, es necesario ordenar algunos exámenes adicionales (2):
1. Prueba de embarazo
2. Citología cérvico-vaginal, porque existe la posibilidad 
de que se presente un sangrado vaginal que tenga como 
causa la patología tumoral del cérvix.
3. TSH, prolactina, pruebas séricas de glicemia y/o de in­
sulina cuando el cuadro clínico lo amerite.
4. Pruebas de función hepática (de especial importancia 
en pacientes con antecedentes de alteraciones hepáticas 
o historia de alcoholismo) y pruebas de coagulación 
(algunas patologías como la enfermedad de von Wille- 
brand o la deficiencia del factor IX de la coagulación se 
suelen manifestar durante la adolescencia, en tanto que 
otras alteraciones como la trombocitopenia primaria o 
secundaria pueden ser más frecuentes en la mujer ma­
dura).
5. Ecografía transvaginal (o pélvica transabdominal si 
se trata de una paciente que no ha iniciado relaciones 
sexuales).
6. Biopsia de endometrio, cuando la edad de la paciente, 
el cuadro clínico o las características ecográficas del 
endometrio lo ameriten. Se consideran factores de ries­
go para hiperplasia de endometrio la edad mayor de
35 años, la anovulación crónica (y en general cualquier 
situación que produzca estimulación estrogénica pro­
longada sin estímulo progestacional), obesidad, hirsu- 
tismo, diabetes e hipertensión arterial crónica.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
Un artículo comparó el valor de la histerografía, la histe- 
rosonografía transvaginal y la histeroscopia en el diagnóstico 
de pacientes con meno-metrorragias (5) encontrando que el 
examen más útil para la evaluación de las pacientes con este 
cuadro clínico era la histerosonografía transvaginal. Este es­
tudio sugirió que el complemento con doppler puede dismi­
nuir el número de falsos positivos (5). En la tabla 1 se presenta 
un cuadro con el resumen de los resultados de este estudio.
T ra ta m ien to
El manejo de la HUD debe tener en cuenta varias conside­
raciones acerca de la paciente, como su edad, deseo de em­
barazo o necesidad de anticoncepción, paridad y evaluación 
de beneficios y riesgos de cada una de las alternativas posi­
bles de acuerdo con cada paciente.
Una parte fundamental del manejo es la educación de las 
pacientes, que incluye aspectos tales como el registro ade­
cuado de la periodicidad y volumen del sangrado en un ca­
lendario menstrual, la enseñanza acerca de la importancia 
y prevención de los factores de riesgo, la advertencia sobre 
signos de alarma y la necesidad de explicar a estas pacientes 
que es muy posible que el manejo instaurado deba ser utili­
zado por largos períodos o de forma crónica.
Dentro de los tratamientos farmacológicos disponibles se 
encuentra el uso de antiinflamatorios no esteroideos, estró­
genos, progestágenos, andrógenos, derivados del ergot, an- 
tifibrinolíticos y agonistas de la hormona liberadora de go­
nadotropinas (GnRH) (6). Además del tratamiento médico, 
existe un grupo de pacientes en quienes se puede considerar 
el uso de métodos como el dispositivo intrauterino liberador 
de levonorgestrel o en quienes está indicado el tratamiento 
quirúrgico, con opciones que incluyen la histerectomía (ab­
dominal, vaginal o asistida por laparoscopia), y la resección o 
ablación endometrial (para las que existen varias técnicas).
T ra ta m ien to m é d ic o 
Agen tes antifibrinolíticos
Estos agentes farmacológicos actúan inhibiendo a los activa­
dores del plasminógeno, que es la sustancia que desencade­
na los procesos de fibrinólisis. La sustancia más utilizada es 
el ácido trenexámico (ATX). La dosis habitual ha sido de 4 g 
por día en pacientes con menorragia. Un estudio clínico con
asignación aleatoria que incluyó 100 pacientes comparó la 
utilización de 2 g por día de ácido trenexámico con la utili­
zación de acetato de medroxiprogesterona (AMP) en forma 
cíclica a dosis de 10 mg dos veces al día, durante 3 ciclos (7). 
El estudio demostró una reducción en el volumen de san­
grado del 60,3% para el grupo tratado con ATX y de 57,7% 
para el grupo tratado con AMP. Tres pacientes (6,1%) en el 
grupo de ATX y trece pacientes (28,9%) en el grupo de AMP 
no respondieron adecuadamente el tratamiento. Se observó 
recurrencia del cuadro clínico en el 66,7% de las pacientes 
con ATX y 50% en el grupo de AMP (p=0,155) y una menor 
frecuencia de histerectomías (p=0,002) en el grupo de ATX 
(4%) que en el grupo de AMP (17,8%) (7).
Otro estudio controlado con asignación aleatoria que inclu­
yó a 76 mujeres con hemorragia uterina disfuncional comparó 
la eficacia y aceptabilidad de etamsilato, ácido mefenámico y 
ácido tranexámico (8). Las pacientes recibieron tratamiento 
por cinco días a partir del primer día de la menstruación, du­
rante tres ciclos menstruales. El etamsilato no redujo el san­
grado menstrual promedio, mientras que el ácido mefenámi­
co lo redujo en 20% y el ATX lo redujo en 54% (8).
En una revisión sistemática del uso de ATX, (9) se encon­
tró una reducción significativa delpromedio de pérdida 
sanguínea (-110,2, IC 95% -146,5 a -73,8) cuando se comparó 
con placebo. En esta misma revisión se encontró una fuerte, 
aunque no significativa tendencia, a favor del ATX en tér­
minos de la reducción promedio de la pérdida sanguínea, 
cuando se le comparó con ácido mefenámico, noretistero­
na administrada en la fase lútea y etamsilato (Diferencias 
promedio de -73,0, IC 95% -123,4 a -22,6; -111,0, IC 95% - 
178,5 a -43,5; y -100, IC 95% -143,9 a -56,1 respectivamente 
al comparar ATX con cada uno de los otros tratamientos). 
Se encontró también una fuerte aunque no significativa ten­
dencia a favor del ATX en la percepción de las pacientes 
acerca de la mejoría en el volumen del sangrado. Se observó 
mejoría significativa en las medidas de calidad de vida, re­
bosamiento y escape de sangre y vida sexual, al comparar 
ATX con progestágenos orales (9).
Antiinflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) actúan dis­
minuyendo los niveles de prostaglandinas que pueden es­
tar elevados en mujeres con sangrado menstrual excesivo, 
a través de de la inhibición de la enzima ciclo-oxigenasa. 
Algunos estudios han encontrado aumento en los niveles 
de prostaglandinas E2 y F2 alfa en mujeres con menorragia
Tabla 1.
Prueba diagnóstica Valor predictivo positivo (VPP)
Valor predictivo negativo 
(VPN) Errores de interpretación Limitaciones de la prueba
Histerografía 83% 100% Interpretación de hipertro­
fia mucosa simple como 
hiperplasia
Posibilidad de alergia al 
medio de contraste
Histerosonografía
transvaginal
89% 100% Falsos positivos por di­
ficultad para diferenciar 
pólipos de coágulos
Posibles dificultades para 
la cateterización cervical
Histeroscopia 81.5% 75% Dificultades para diferen­
ciar hipertrofia mucosa de 
hiperplasia
Posibles complicaciones 
inherentes al procedi­
miento
552 PARTE IV
7 9 / HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
(10). El tratamiento con AINEs puede tener como efecto be­
néfico adicional la disminución del dolor en pacientes que 
también tienen dismenorrea.
En una revisión sistemática del uso de AINEs se encontró 
que eran más efectivos que el placebo para reducir el sangra­
do menstrual abundante pero menos efectivos que el ATX, 
danazol o el dispositivo intrauterino liberador de levonor­
gestrel DIU-LNG). El tratamiento con danazol produjo una 
mayor reducción en la duración de la menstruación pero se 
acompañó de mayores efectos adversos. No se encontraron 
diferencias estadísticamente significativas cuando se com­
pararon los AINEs con otros tratamientos (progestágenos 
orales durante la fase lútea, etamsilato o anticonceptivos 
orales combinados (11).
Progestágenos y com binación de estrógenos y 
progestágenos
En general se presume la anovulación como causa de HUD, 
particularmente cuando ésta se presenta en los dos extre­
mos de la vida reproductiva. En mujeres en quienes no exis­
te estímulo progestacional como consecuencia de anovula­
ción y que sufren de estimulación estrogénica prolongada 
se puede presentar un crecimiento excesivo del endometrio 
con sangrados erráticos por disrupción. El uso de progestá­
genos en la fase lútea en una mujer anovulatoria, pero con 
adecuada estimulación estrogénica del endometrio, regula­
riza el sangrado menstrual porque se produce una hemo­
rragia por supresión de progestágenos luego de terminar 
su administración. Como ya se mencionó, los progestáge­
nos fueron menos efectivos que el ATX, el danazol y el DIU 
liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) para disminuir el 
volumen de sangrado. Así mismo una proporción signifi­
cativa de pacientes encontró inaceptable el tratamiento con 
progestágenos cuando se comparó con el DIU-LNG (12).
No existen estudios que comparen el uso de progestá­
genos con el uso de estrógenos y progestágenos o con pla­
cebo (13). Sólo un estudio comparó el uso de anticoncepti­
vos orales con otros tratamientos para HUD, encontrando 
que eran útiles y que no tenían diferencias en efectividad 
al compararlos con ácido mefenámico, dosis bajas de dana­
zol o naproxeno (14). A pesar de la notoria falta de estudios 
que evalúen específicamente el uso de anticonceptivos ora­
les combinados en el manejo de la HUD, éstos juegan sin 
embargo un papel importante en el manejo de HUD puesto 
que producen disminución en el sangrado menstrual y re- 
gularización del ciclo menstrual, que son particularmente 
útiles en pacientes jóvenes (y en general de cualquier edad) 
con HUD que además requieren de anticoncepción.
D is p o s it iv o in t r a u t e r in o l ib e r a d o r d e 
LEVONORGESTREL (D IC I-L N G )
Aunque el DIU-LNG fue desarrollado como un método an­
ticonceptivo, su uso clínico ha mostrado que es efectivo en 
el manejo de la HUD. Su funcionamiento se basa en la libe­
ración local de levonorgestrel en la cavidad uterina, lo que 
suprime el crecimiento endometrial. La evaluación del DIU- 
LNG mostró una reducción del sangrado menstrual en mu­
jeres con menorragia del 86% al cabo de tres meses y de 97% 
luego de un año de seguimiento (15). También se encontró
un aumento en los niveles de ferritina sérica (p<0.001) al cabo 
de un año de seguimiento (15). Aunque no existe una am­
plia comparación del DIU-LNG con otros tratamientos para 
HUD, una revisión sistemática de su uso, comparándolo con 
el uso cíclico de un progestágeno oral (noretisterona) mostró 
una diferencia significativa en la disminución del sangrado, 
aunque de todas formas de observó una importante disminu­
ción con ambos tratamientos. Entre las pacientes en manejo 
con DIU-LNG se observó un mayor deseo de continuar con 
el tratamiento que con el progestágeno (16). En este mismo 
estudio se analizó la comparación del uso de DIU-LNG con 
dos técnicas de ablación endometrial, la resección transcervi­
cal del endometrio (RTCE) y la ablación endometrial con ba­
lón. La disminución del sangrado fue mayor con las técnicas 
de ablación endometrial, pero no se encontraron diferencias 
significativas en la satisfacción de las pacientes (16). Un solo 
estudio clínico comparando el DIU-LNG con histerectomia 
se encontró para evaluación en esta revisión sistemática: no 
hubo diferencias en las mediciones de calidad de vida de las 
pacientes, pero los costos del DIU-LNG fueron menores que 
los de la histerectomia en el seguimiento a uno y cinco años 
(16). Dentro de las múltiples ventajas del DIU-LNG al com­
pararlo con otros tratamientos como las técnicas de ablación 
endometrial se cuentan los menores costos, la preservación 
de la fertilidad, la posibilidad de realizar el procedimiento 
en consulta externa y el hecho de que es un procedimiento 
que puede realizar el ginecólogo general (6).
T ra ta m ien to q u ir ú r g ic o 
Dilatación y curetaje uterino (D y C)
La dilatación y curetaje uterino juegan un importante papel 
en el diagnóstico de las pacientes con HUD como se mencio­
nó previamente. El hecho de que la reducción en el sangrado 
menstrual que se produce como producto de esta interven­
ción, es transitoria, ha llevado a que algunos autores la ca­
lifiquen de obsoleta (6). Es importante, sin embargo, poner 
en perspectiva que existen situaciones en las que está plena­
mente justificado su uso, como en caso de pacientes mayores 
de 35 años que consultan por menorragia y que pueden pre­
sentar un cuadro clínico de sangrado severo acompañado de 
anemia. En esta circunstancia, la D y C uterinos, representan 
una solución inmediata al problema, con la ventaja de que 
además proveen una biopsia para el estudio de patología en­
dometrial. Desde luego es necesario aclarar a la paciente que 
la D y C es una solución transitoria, que debe ser complemen­
tada con tratamiento médico o quirúrgico posteriores, depen­
diendo del resto de la evaluación y asesoría de la paciente.
R esección y ablación endometrial
Las denominadas técnicas de ablación endometrial de pri­
mera generación (resección histeroscópica con láser, resec­
ción transcervical histeroscópica, ablación endometrial uti­
lizandorollerball) han sido comparadas con histerectomia 
vaginal o vaginal. Una revisión de estas técnicas señaló que 
la calidad de vida era mayor con histerectomia abdominal 
que con la ablación endometrial y que en otro estudio com­
parando histerectomia vaginal con ablación endometrial no 
se encontraron diferencias en términos de satisfacción de
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GINECOLOGÍA 553
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
las pacientes, estado psicológico y función sexual aunque 
la histerectomía vaginal produjo mayor satisfacción de las 
pacientes al compararla con resección del endometrio (6).
Las técnicas de ablación endometrial de segunda gene­
ración (ablación endometrial con balón térmico, ablación 
endometrial a través de la instilación histeroscópica de so­
lución salina caliente, ablación mediante el uso de microon­
das, crioablación endometrial ablación endometrial térmica 
utilizando láser, ablación endometrial utilizando impedan­
cia bipolar controlada) se consideran en general más segu­
ras y fáciles de realizar que las de primera generación, lo 
que se manifiesta en curvas de aprendizaje más cortas (6).
Desde el punto de vista económico algunos estudios han 
señalado que la ablación endometrial es menos costosa que 
la histerectomía, pero dado que la reintervención es más fre­
cuente con estas técnicas, los costos tienden a equilibrarse 
con el tiempo (6). Por otra parte, si el DIU-LNG sigue mos­
trando una efectividad comparable o mejor que la de las téc­
nicas de ablación endometrial se convertiría en la primera 
opción para el manejo de un grupo de pacientes con HUD.
H isterecto m ía
Desde luego la histerectomía constituye la solución definiti­
va a la HUD en las mujeres en quienes está justificado este 
procedimiento. Respecto de la vía de abordaje para la reali­
zación de la histerectomía, existe la noción generalizada de 
que la recuperación postoperatoria es mejor con la histerec­
tomía laparoscópica que con la histerectomía abdominal. La 
evaluación de la calidad de vida utilizando la escala RAND-
36 comparando histerectomía por laparoscopia con histerec­
tomía abdominal en un estudio con asignación aleatoria a 
uno de los dos procedimientos quirúrgicos en el que parti­
ciparon 59 pacientes, mostró una diferencia significativa en 
favor de la histerectomía por laparoscopia en la escala para 
vitalidad postoperatoria. La histerectomía laparoscópica se 
desempeñó mejor que la histerectomía abdominal en todos 
los otros aspectos evaluados por la escala RAND-36 pero 
las diferencias no fueron significativas (17). Una reciente 
comparación entre histerectomía asistida por laparoscopia e 
histerectomía vaginal, no mostró diferencias en la recupera­
ción a corto plazo entre las dos técnicas (18).
Además de las ventajas señaladas existen estudios que 
han mostrado beneficios adicionales de la histerectomía 
cuando se compara con otros tratamientos. Es el caso de un
estudio reciente que encontró una mejoría en la satisfacción 
sexual y una disminución en la frecuencia de problemas 
sexuales al comparar la histerectomía con el DIU-LNG (19).
A n á l is is d e l o s e s t u d i o s d i s p o n i b l e s
No es posible encontrar evidencia que compare todas las 
alternativas de manejo para la HUD. Además existen estu­
dios que demuestran las dificultades cuando se proponen 
estudios clínicos aleatorizados y controlados para manejar la 
HUD: un estudio para comparar histerectomía, ablación en­
dometrial y tratamiento médico que se proponía reclutar 375 
pacientes que serían asignadas de manera aleatoria a alguno 
de estos tratamientos, sólo había podido incluir 5 pacientes 
luego de 6 meses: médicos y pacientes expresaron frecuente­
mente su incomodidad con la aleatorización. Luego de reali­
zar una enmienda al protocolo que cambió el diseño del es­
tudio a uno de cohorte con tratamiento electivo y un compo­
nente de aleatorización, los investigadores pudieron incluir
37 pacientes luego de 4 meses (20). A las dificultades para 
establecer cuál es el mejor tratamiento para esta condición 
se suma el hecho de que algunos estudios que comparan tra­
tamientos tienen como desenlaces importantes mediciones 
económicas que no necesariamente aplican en otros países. 
Es así como las conclusiones sobre costos, en donde se sitúan 
algunas de las controversias cuando se comparan tratamien­
tos como la histerectomía abdominal, vaginal, asistida por 
laparoscopia, ablación endometrial, uso de dispositivos libe­
radores de levonorgestrel o tratamientos médicos no aplican 
en todos los países, porque los esquemas de seguridad social 
y los diversos entes que pagan por los tratamientos nos los 
incluyen todos en sus servicios, o los costos de unos y otros 
no son iguales en los diferentes países.
El hecho de que no existe un tratamiento que haya de­
mostrado una clara superioridad sobre otros tratamientos, 
sumado a que la presentación clínica es diversa y las pacien­
tes son heterogéneas, hace necesaria la individualización del 
tratamiento y la consejería de las pacientes. Dependiendo de 
factores como la edad, deseo de anticoncepción, deseo o sa­
tisfacción de la paridad y recurrencia de la sintomatología, 
es necesario considerar todas las opciones, que incluyen el 
manejo médico, el uso del DIU liberador de levonorgestrel, 
la ablación endometrial y la histerectomía.
R e f e r e n c i a s
1. National Collaborating Centre for Women's and Children's Heal­
th. Heavy menstrual bleeding. NICE clinical guideline 2007; 44.
2. Behera M A, Price T M, Queenan J T. Dysfunctional Uterine Blee­
ding. http://wwwemedicinecom/med/TOPIC2353HTM. 2006.
3. Vasilenko P, Kraicer PF, Kaplan R, deMasi A, Freed N. A new 
and simple method of measuring menstrual blood loss. J Re­
prod Med 1988; 33(3): 293-7.
4. Higham JM, O'Brien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood 
loss using a pictorial chart Br J Obstet Gynaecol 1990; 97(8): 734-9.
5. Descargues G, Lemercier E, David C, Genevois A, Lemoine JP, 
Marpeau L. Which initial tests should be performed to evaluate 
meno-metrorrhagias? A comparison of hysterography, transva­
ginal sonohysterography and hysteroscopy. J Gynecol Obstet 
Biol Reprod 2001; 30(1): 59-64.
6. Bongers MY MB, Brólmann HA. Current treatment of dysfunc­
tional uterine bleeding. Maturitas 2004; 47(3): 159-74.
7. Kriplani A, Kulshrestha V, Agarwal N, Diwakar S. Role of tra- 
nexamic acid in management of dysfunctional uterine bleeding 
in comparison with medroxyprogesterone acetate. J Obstet Gy­
naecol 2006; 26(7): 673-8.
554 PARTE IV
http://wwwemedicinecom/med/TOPIC2353HTM
7 9 / HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
T
8. Bonnar J SB. Treatment of menorrhagia during menstruation: 
randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, 
and tranexamic acid. BMJ 1996; 313(7057): 579-82.
9. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy 
menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 
1999 (Issue 1): Art. No.: CD000249. DOI: 10.1002/14651858. 
CD000249.
10. Willman EA, Collins WP, Clayton SG. Studies in the involve­
ment of prostaglandins in uterine symptomatology and patho­
logy. Br J Obstet Gynaecol 1976; 83(5): 337-41.
11. Lethaby A, Augood C, Duckitt K, Farquhar C. Nonsteroidal 
anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Co­
chrane Database of Systematic Reviews 2007(Issue 4).
12. Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy 
menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 
1998 (Issue 4): Art. No.: CD001016. DOI: 10.1002/14651858. 
CD001016.pub2.
13. Hickey M, Higham J, Fraser IS. Progestogens versus oestrogens and 
progestogens for irregular uterine bleeding associated with anovu­
lation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000(Issue 1): Art. 
No.: CD001895. DOI: 10.1002/14651858.CD001895.pub2.
14. Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy men­
strual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000154.
15. Andersson JK, Rybo G. Levonorgestrel-releasingintrauterine 
device in the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 
1990; 97(8): 690-4.
16. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen- 
releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. 
Cochrane Database Syst Rev 2005; 4: CD002126.
17. Kluivers KB, Hendriks JC, Mol BW, Bongers MY, Bremer GL, 
de Vet HC, Vierhout ME, Brolmann HA. Quality of life and sur­
gical outcome after total laparoscopic hysterectomy versus to­
tal abdominal hysterectomy for benign disease: a randomized, 
controlled trial. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14(2): 145-52.
18. Soriano D, Goldstein A, Lecuru F, Daraí E. Recovery from vagi­
nal hysterectomy compared with laparoscopy-assisted vaginal 
hysterectomy: a prospective, randomized, multicenter study. 
Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80(4): 337-41.
19. Halmesmaki K, Hurskainen R, Teperi J, Grenman S, Kivelá A, Ku- 
jansuu E, Tuppurainen M, Yliskoski M, Vuorma S, Paavonen J. 
The effect of hysterectomy or levonorgestrel-releasing intrauterine 
system on sexual functioning among women with menorrhagia: a 
5-year randomized controlled trial. BJOG 2007; 114(5): 563-8.
20. Rolnick SJ, Flores SK, Fowler SE, Derman R, Davidson B. Conduc­
ting randomized, controlled trials. Experience with the dysfunctio­
nal uterine bleeding intervention trial. J Reprod Med 2001; 46:1-5.
GINECOLOGÍA 555 ^
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