MENORRAGIA - ENFOQUE Y MANEJO

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M en o r r a g ia . E n f o q ü e y m a n e jo
85 Luz Angela Torres F. • Luis Fernando Ramos G.
La menorragia es definida como la pérdida total de sangre 
de más de 80 mi por día en ciclos menstruales regulares por
7 días o más, la cual puede estar asociada a expulsión de 
coágulos y a deficiencia de hierro (1), afectando al 30% de 
mujeres en edad reproductiva.
La hemorragia uterina anormal (HUA) es un problema 
común en la consulta externa ginecológica estimándose al­
rededor de un 30% de ésta. Una vez remitida la paciente al 
ginecólogo el riesgo de intervención quirúrgica es elevado. 
De hecho, una en cinco de todas las mujeres en el Reino Uni­
do y una de tres en EE.UU. se les ha practicado histerecto­
mía antes de los 60 años, siendo la menorragia la principal 
causa, con un 50 a 70% de casos.
Además de la mayor frecuencia de anemia crónica y disme­
norrea, se ha encontrado que las mujeres que padecen sínto­
mas menstruales generalmente tienen peores puntajes de cali­
dad de vida comparada con las que no los presentan e incluso 
conlleva implicaciones económicas por pérdida laboral, con un 
costo anual estimado de US $1.692 por mujer en EE.UU. (2).
E v a lu a ció n c lín ic a d e la m e n o r r a g ia
Un aspecto importante en el estudio de la hemorragia uteri­
na anormal es la diferenciación de otras patologías que pue­
den dar origen a pérdidas sanguíneas menstruales abun­
dantes y que deben ser descartadas antes de diagnosticarse 
menorragia, pues éste es un diagnóstico de exclusión final. 
En la tabla 1 se enlistan las causas más frecuentes de HUA, 
diferenciadas por ciclo vital.
Considerando que el excesivo sangrado no responde a 
una lesión anatómica o enfermedad sistémica se hace impe­
riosa la elaboración de una excelente historia clínica, com­
pleto examen físico y la selección de exámenes para excluir 
otras patologías anatómicas, endocrinológicas o agentes 
exógenos que se manifiestan con menorragia. Característica­
mente en la anamnesis se encuentra que la paciente con me­
norragia usa un mayor número de toallas higiénicas por día, 
usa doble protección en las noches, aunque generalmente 
no consultan por este síntoma, y al examen físico no hay ha­
llazgos anormales. Lo que usualmente se encuentra es una 
disminución en los niveles de hemoglobina y hematocrito 
sin antecedentes de patologías asociadas a endocrinopatías, 
enfermedades inmunológicas familiares o trastornos en la 
coagulación, tales como enfermedad de Von Willebrand, la 
cual se presenta alrededor del 13 al 15% de mujeres con me­
norragia como primera manifestación de la enfermedad. El 
flujograma propuesto le permitirá orientar la consulta de su 
paciente con sospecha de menorragia (figura 1).
Tabla 1. Causas más frecuentes de hemorragia uterina anormal, según ciclo vital.
Adolescentes Edad reproductiva Premenopausia
Anovulación Hormonas exógenas Miomatosis
Hormonas exógenas Endocrinopatías (Hiper/ hipotiroidismo) Pólipos
Coagulopatías Miomatosis, adenomiosis Hipertiroidismo
Pólipos endometriales y cervicales Hiperplasia endometrial
GINECOLOGÍA Y O BSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
Figura 1. Flujograma para el estudio de paciente con sospecha de menorragia
M a n e jo d e la m e n o r r a g ia
Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento de la me­
norragia tiene como objetivos:
1. Establecer y mantener estabilidad hemodinámica en ca­
sos de hemorragia aguda profusa.
2. Corregir la anemia aguda o crónica.
3. Prevenir las recurrencias.
4. Ofrecer tratamiento médico o quirúrgico, según deseo 
reproductivo de la paciente.
M a n e jo m é d ic o
En los casos en las que la cuantificación de hemoglobina se 
encuentre entre 10 a 12 g/L se indicará suplemento con hie­
rro 60 mg diarios. Si está entre 7 y 10 g/L se debe adicionar 
manejo con terapia hormonal, recomendándose iniciar con 
anticonceptivos orales combinados monofásicos que conten­
gan 30 mcg de etinilestradiol, en toma clásica de un compri­
mido diario con cinco a siete días de descanso entre cajas.
En la fase aguda se recomienda el siguiente esquema (3): 
iniciar 3 píldoras combinadas al día hasta que cese el sangra­
do, continuar con 2 píldoras al día por 5 días y finalizar con 1 
píldora al día hasta completar 21 días. Luego de este régimen 
se producirá descamación endometrial homogénea y dismi­
nución del sangrado con respecto al ciclo anterior en un 89% 
de los casos. La paciente debe descansar 5-7 días para iniciar 
la toma usual del anticonceptivo combinado elegido.
Pacientes con menorragia severa con hemoglobina menor 
o igual a 7g/L pueden presentar inestabilidad hemodiná­
mica requiriéndose hospitalizar, estabilizar hemodinámica- 
mente, preferiblemente con hemoderivados y cristaloides 
(Recomendación A. Nivel de evidencia I) (4), e iniciar es­
trógenos conjugados endovenosos pues estos últimos pro­
mueven el crecimiento rápido del endometrio, cubriendo la
superficie denudada por proliferación del estroma endome­
trial, logrando suspender el sangrado en alrededor del 90% 
en las 3 primeras dosis.
Los estrógenos conjugados se administran en dosis de 2,5 
mg intravenoso cada 4 a 6 horas en las primeras 24 horas. 
Si la hemorragia uterina persiste a pesar de los estrógenos 
conjugados intravenosos se debe realizar curetaje uterino. 
Una vez controlado el sangrado se continúa con dosis de 
estrógeno conjugado de 1,25 mg/día vía oral por 21 a 25 
días, acompañados en los últimos 10 días con un progestá­
geno oral (medroxiprogesterona 10 mg/día o progesterona 
natural micronizada 200 mg/día).
Posterior al episodio agudo, y con el objetivo de preve­
nir las recurrencias, se continuará el progestágeno oral a la 
misma dosis del día 16 al 25 de cada ciclo, si no se desea 
anticoncepción o cuando los anticonceptivos orales están 
contraindicados con el siguiente esquema (3):
• Acetato de medroxiprogesterona: 5-10 mg/día durante 
5 a 10 días por mes.
• Acetato de noretindrona: 2,5-10 mg/día durante 5 a 10 
días por mes.
• Progesterona micronizada: 200 mg/día durante 12 días 
por mes.
Si por el contrario, se desea anticoncepción, se recomien­
dan anticonceptivos orales combinados monofásicos que 
contengan 20-30 mcg de etinilestradiol en régimen habitual 
de una tableta al día por 21 días con 5-7 días de descanso, 
por un período mínimo de 6 meses. Otra opción recomen­
dada por el Royal College of Obstetrics and Gynecologist 
es la inserción del sistema intrauterino con levonorgestrel 
(SIU con LNG, (Mirena®) el cual tiene una tasa de efectivi­
dad en menorragia de aproximadamente un 75% (Nivel de 
evidencia II Recomendación A) (4), con una reducción en el 
volumen del sangrado desde el primer mes, con una tasa de 
éxito de un 97%. Su eficacia se basa en la liberación local de
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8 5 / MENORRAGIA. EN FOQUE Y MANEJO
levonorgestrel el cual suprime el crecimiento endometrial 
a través de mecanismos uterovasculares y moleculares que 
involucran especialmente la metaloproteasa-9. Comparado 
con los anticonceptivos orales combinados, progestágenos 
solos, aines y antifibrinolíticos, el SIU con LNG ha demos­
trado mayor eficacia y pocos efectos secundarios. (Nivel de 
evidencia II. Recomendación A) (7).
La mujer con enfermedad de Von Willebrand debe ser 
manejada con desmopresina por vía intravenosa, en casos 
severos 0,3 mcg/kg diluidos en 50 cc de solución salina nor­
mal y administrados en 15 minutos o intranasal 2 a 3 veces 
al día (Nivel de evidencia II. Recomendación A). El trata­
miento produce un aumento en los niveles séricos de factor 
VIII; si persiste el sangrado se puede agregar un antifibri- 
nolítico (ácido tranexámico) el cual inhibe la activación del 
plasminógeno, evita el paso a plasmina y la fibrinólisis (8).
Como alternativa no hormonal para el manejo médico de 
las pacientes con menorragia está el uso de antiinflamatorios 
no esteroideos AINES tipo naproxeno 250 a 500 mg, 2 veces 
al día por 7 días, iniciando el primer día de menstruación 
por 3 ciclos. Los AINES reducenla concentración endome­
trial de prostaglandinas con la consecuente reducción del 
sangrado menstrual por ciclo comparado con placebo en un 
25 a 30% de los casos (5). El manejo con ácido tranexámico 
500 mg a lgr/día ha reportado tasas de éxito de un 55% de 
las pacientes comparadas con placebo o AINES (6) (Nivel de 
evidencia II. Recomendación B), y aunque reduce la canti­
dad no disminuye los días de sangrado menstrual.
En pacientes con presencia de miomatosis uterina se reco­
mienda utilizar los agonistas de la GnRH, los cuales llevan 
a una disminución del tamaño del útero y de los miomas 
en alrededor de 30 a 64% de las mujeres después de 3 a 6 
meses de tratamiento, además se ha encontrado que dismi­
nuye la pérdida de sangre durante la miomectomía por vía 
abdominal o histeroscópica. (Nivel de evidencia III. Reco­
mendación C).
No se recomienda el uso rutinario de danazol como tra­
tamiento de primera elección para menorragia debido a su 
costo y efectos secundarios de hipoestrogenismo, los cuales 
se presentan en al menos 40% de las mujeres tratadas (4).
M a n e jo q u ir ú r g ic o
El manejo quirúrgico de la paciente con menorragia se re­
serva a aquellas que, tras la utilización de terapia farmaco­
lógica, continúan con persistencia del sangrado abundante. 
La técnica a utilizar dependerá de la edad de la paciente, el 
deseo de preservar el útero y el deseo de fertilidad futura. 
Históricamente la histerectomía y el curetaje uterino han 
sido sólo la opción en paciente con menorragia, sin embar­
go, en la década pasada surgieron nuevas técnicas encami­
nadas a la preservación del útero (9).
E l cu reta je uterino se debe realizar como medida inicial ante 
un sangrado severo que no responde a tratamiento médico 
farmacológico con estrógenos intravenoso; se espera una re­
ducción inmediata del sangrado tras su uso, pero el sangra­
do abundante suele presentarse en los siguientes períodos 
menstruales (4).
L a a b la c ió n en d om etr ia l es la resección parcial o total del 
endometrio a través de distintos métodos (electrocoagula­
ción, láser, crioterapia, radiofrecuencia, microonda, entre 
otros). Las diferentes técnicas tienen una tasa de éxito en 
más del 90% en el primer año de la cirugía (9) (tabla 2).
Tabla 2. Tasa de éxito de la ablación endometrial.
Métodos de ablación endometrial (9) Tasa de éxito
Balón térmico 96%
Crioterapia 86%
Electrocirugía 92%
Energía de microondas 99%
La ablación endometrial se indica en los siguientes casos 
(10): (Recomendación B)
1. Paridad satisfecha
2. No respuesta al tratamiento médico
3. Histeroscopia diagnóstica normal
4. Histerometría no mayor de 10 cms
5. Descartar patología maligna
6. Deseo de preservar el útero.
Las siguientes son contraindicaciones de la ablación en­
dometrial:
1. Embarazo o deseo del mismo
2. Diagnóstico o sospecha de carcinoma endometrial
3. Enfermedad pélvica inflamatoria
4. Cesárea clásica previa o miomectomía
5. Malformaciones mullerianas uterinas
6. Infección del tracto urinario en el momento del trata­
miento.
L a h isterectom ía no debe ser utilizada como primera lí­
nea para el manejo de la menorragia, se recomienda su uso 
cuando hay presencia de miomatosis uterina que no cede a 
manejo médico y/o quirúrgico, contraindicación de manejo 
médico, no deseo de fertilidad y fracaso en manejo médico 
y quirúrgico anteriormente expuesto (4). Se debe valorar la 
vía del abordaje quirúrgico teniendo en cuenta las siguien­
tes consideraciones: tamaño del útero, presencia de miomas, 
movilidad y descenso del útero, historia de cirugía previa.
L a em bo lizac ión de arteria uterina (EAU) es un procedi­
miento realizado la mayoría de las veces por los radiólogos; 
es controvertida su utilidad actual en el manejo de la mio­
matosis uterina cuando no se quiere llevar a la paciente a 
una miomectomía. Un ensayo multicéntrico (Howard et al, 
2006) con 500 pacientes a quienes se les realizó EAU tuvo 
como resultado una reducción a los 3 meses aproximada­
mente en el 42% de los miomas y de la menorragia (9).
R e s u m e n d e la e v id e n c ia en m e n o r r a g ia
A continuación se dan las recomendaciones basadas en la 
evidencia científica hasta ahora conocida en el enfoque y 
manejo de la paciente con menorragia:
GINECOLOGÍA 593
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
1. Después de realizar un examen físico minucioso y des­
cartar causas orgánicas de menorragia se recomienda 
realizar pruebas de función tiroidea si hay sospecha de 
endocrinopatía (grado de recomendación B).
2. Se debe realizar biopsia endometrial a toda mujer igual 
o mayor de 35 años con hemorragia uterina anormal 
(Recomendación B).
3. Se debe tomar biopsia endometrial a toda mujer con expo­
sición prolongada de estrógenos independientemente de 
la edad con episodio de menorragia (Recomendación C).
4. Se considera a la ecografía transvaginal y la histeroso­
nografía como método de primera elección en mujeres 
premenopáusicas con menorragia (Recomendación C).
5. Se debe ofrecer anticonceptivos orales combinados o 
progestinas para la regulación del ciclo menstrual luego 
de descartar causas sistémicas, estructurales y contrain­
dicaciones de ellos (Recomendación B).
6. Se debe ofrecer anticonceptivos orales y progestinas 
para la disminución del sagrado (Recomendación B).
7. Se recomienda el uso de AINES y antifibrinolíticos 
como terapia coadyuvante en menorragia una vez co­
nocida su causa (Recomendación B).
8. Los estrógenos conjugados son la terapia farmacológica 
inicial y de elección ante una hemorragia uterina anor­
mal aguda severa (Recomendación A).
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