Miastenia grave

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Introducción 
La miastenia (debilidad o astenia muscular) gra­
ve es una patología que afecta la unión neuro­
muscular de músculos voluntarios, a todos en gene­
ral, pero en especial a los inervados por los nervios 
craneales: cuello, oculares, masticatorios, faciales, 
de la deglución y la lengua. Se caracteriza por debi­
lidad progresiva en uno o varios de estos grupos 
musculares estriados, que empeora con la actividad 
y se recupera parcialmente con el reposo. 
La sintomatología suele incluir diplopía, ptosis 
palpebral y dificultad para deglutir, que se asocian 
con grados variables de bloqueo de la trasmisión 
neuromuscular (fig. 79.1). 
La afectación de los músculos respiratorios puede 
llegar a poner en riesgo la vida del paciente y requiere 
tratamiento especializado. El curso que sigue la enfer­
medad es impredecible y se combina con periodos de 
exacerbación y remisión. Habitualmente, la sensibili­
dad y los reflejos no experimentan modificaciones. 
En menores de 40 años, esta enfermedad suele ser 
tres veces más frecuente en mujeres que en hombres, 
pero se equilibra en ambos géneros después de los 60 
años de edad. Es un padecimiento autoinmune, ya 
que en la mayoría de los casos se encuentran autoan­
ticuerpos que bloquean los receptores colinérgicos ni­
cotínicos de la membrana muscular. 1 
La miastenia grave se asocia frecuentemente con 
otras patologías de origen autoinmune, como enfer­
medades tiroideas, artritis reumatoide, lupus eritema­
toso sistémico, sarcoidosis, enfermedad de Sji:.igren y 
esclerodermia. 
Miastenia grave 
Incapacidad 
Debilidad y 
., 
Bloqueo muscular para 
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colinérgico alcanzar el 
fatiga de � 
en la unión umbral de 
músculos .. 
voluntarios ·2
neuromuscular acción � 
que aumenta VI 
por autoanticuerpos .. 
con la :E 
actividad 
Fig. 1. Esquema general de la miastenia grave. 
Aproximadamente 30 % de las mujeres con mías­
tenia grave empeoran durante el embarazo; 10 a 
15 % de pacientes con esta enfermedad tienen tu­
mores del timo y 65 % cursan con hiperplasia linfo­
folicular de la médula tímica. En el cuadro 79.1 se 
presenta la clasificación propuesta por Osserman.2 
Cuadro 1. Clasificación de la miastenia grave, 
pro­puesta por Osserman. 
Tipos Características 
l. Miastenia de Afecta las zonas oculares 
afectación 
ocular 
II. M.iastenia Leve: de progresión lenta, sin 
generalizada afectación bulbar y con buena 
respuesta a fármacos 
Moderada: afectación bulbar y 
esquelética grave sin crisis miasténica; 
respuesta menos satisfactoria a 
fármacos 
2 
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Cuadro 1. (Continuación). 
Tipos Características 
III. Miastenia Afectación generalizada de inicio agudo, 
grave con compromiso bulbar severo y 
fulminante crisis respiratoria. Escasa respuesta 
a fármacos y con alta incidencia de 
timomas y alta mortalidad 
IV Miastenia Miastenia de evolución aguda que 
grave tardía se desarrolla tardíamente en las 
formas I y II, de pronóstico reservado 
en razón de la frecuencia de crisis 
respiratoria. Escasa respuesta a 
fármacos 
Fisiología 
El movimiento voluntario que implica el paso de 
una señal nerviosa al músculo ocurre por interme­
dio de la llamada placa o unión neuromuscular, que 
está conformada por la terminal nerviosa presináp­
tica y la membrana muscular postsináptica. Al ser 
estimulada la terminal nerviosa, ésta libera el neu -
rotrasmisor acetilcolina, que se fija a los receptores 
nicotínicos de la membrana muscular postsináptica 
e inicia la despolarización de la placa terminal mo­
tora, lo que produce la contracción muscular. 
Inmediatamente después entra en acción la en­
zima acetilcolinesterasa, que degrada la acetilcolina 
y disminuye su concentración en la sinapsis. 
Fisiopatología 
La prueba más esclarecedora acerca del conoci­
miento de la fisiopatología de la miastenia grave fue 
el hallazgo de una importante disminución del nú­
mero de receptores de acetilcolina en la membrana 
postsináptica de la unión neuromuscular. Tal dismi­
nución se produce debido a la ocupación de dichos 
receptores por anticuerpos antirreceptores de acetil­
colina; entonces, el estímulo nervioso que viaja hacia 
los músculos voluntarios y que genera la liberación 
de ese neurotrasmisor en las terminaciones presi­
nápticas se encuentra impedido por este obstáculo 
en la unión neuromuscular para generar los poten­
ciales con amplitud suficiente para alcanzar el um -
bral de acción muscular y generar el movimiento. 
En los grupos musculares afectados se produce 
astenia, que tiene como característica clínica la de 
aumentar con la actividad y mejorar con el reposo. 
Suelen afectarse con mayor frecuencia y de forma 
lenta e insidiosa los músculos inervados por raíces 
bulbares, por lo que las manifestaciones clínicas in­
cluyen ptosis palpebral, diplopía y dificultad a la 
masticación o a la deglución; no obstante, también 
se pueden afectar otros grupos musculares, como 
los de las extremidades. La afectación de más riesgo 
para la vida implica a los músculos respiratorios. 
El diagnóstico suele ser sencillo si las manifesta­
ciones clínicas son evidentes. En el caso de ptosis 
palpebral por miastenia grave se puede realizar una 
sencilla prueba: se solicita al paciente que dirija la 
mirada hacia arriba y la mantenga así durante 1 a 2 
min, lo que se sigue es la observación de un au­
mento de la ptosis y paresia de los músculos extra­
oculares. 
La prueba del tensilón o edrofonio también con­
firma el diagnóstico. Dentro de las pruebas inmu­
nológicas, los anticuerpos antirreceptores de ace­
tilcolina están elevados, así como los anticuerpos 
antimúsculo estriado. Con frecuencia también se 
elevan los anticuerpos anti-ADN y antinucleares, al 
igual que el factor reumatoide. 
La electromiografía de fibra única puede ser útil. La 
radiografía de tórax, tomografía axial computarizada y 
resonancia magnética nuclear pueden ser útiles para 
el apoyo diagnóstico en caso de timomas. La biopsia 
muscular suele mostrar linforragias y necrosis focal. 
Tratamiento 
Los fármacos anticolinesterasa tienen una acción 
sintomática: neostigrnina, piridostign1ina o ambas. 
Debe considerarse su posible efecto muscarínico in­
deseable. 
La extirpación quirúrgica del timo está indicada 
en pacientes con timoma y en menores de 60 años 
con miastenia grave generalizada. 
Es posible utilizar c01;ticosteroides en pacientes 
con mala respuesta a fármacos anticolinesterasa en 
quienes se ha realizado timectomía. 
La plasmaféresis resulta útil en personas sin res­
puesta a los anticolinesterásicos, los esteroides o la 
timectomía. 
Se puede emplear también inmunoglobulina hu -
mana. 
Asimismo, se puede indicar inmunosupresión con 
azatioprina, ciclofosfamida u otros, en casos seleccio­
nados. 
Las crisis graves pueden requerir apoyo ventila­
torio y o_tros en unidades de cuidado intensivo. 
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Ptosis palpebral 
Diplopía 
Dificultad a la 
MIASTENIA GRAVE 
Dificultad para 
respirar 
Debilidad en las 
masticación o deglución extremidades 
i i 
Astenia muscular que aumenta con la actividad y mejora con el reposo 
Incapacidad para 
alcanzar el umbral ._--------� 
de acción muscular 
Estímulo nervioso 
Liberación de 
hacia músculos -
acetllcolina en -
Bloqueo colinérgico en 
la unión neuromuscular 
por autoanticuerpos 
antirreceptores de 
acetilcolina 
Potenciales de 
la placa 
---• neuromuscular 
de amplitud 
reducida 
voluntarios 
Tratamiento 
las term1nac1ones 
presinápticas 
Rx tórax 
TAC 
RMN 
(ti momas) 
Anticuerpos antirreceptores de 
acetilcolina elevados 
Anticuerpos antimúsculo 
estriado 
Con frecuencia anticuerpos 
anti-ADN y antinucleares, factor 
reumatoide 
/\ 
EMG de fibra única Biopsia muscular: 
linforragias, 
necrosis focal 
1. Los fármacos anticolinesterasa tienen acción sintomática: neostigmina, piridos­
tigmina o ambos. Debe considerarse su posible efecto muscarínico indeseable.
2. La extirpación quirúrgicadel timo está indicada en pacientes con timoma y en
menores de 60 años con miastenia grave generalizada.
3. Pueden emplearse corticosteroides en pacientes con mala respuesta a fármacos
anticolinesterasa en quienes se ha realizado timectomía.
4. La plasmaféresis en útil en pacientes sin respuesta a los anticolinesterásicos, los
esteroides o la timectomía.
S. lnmunoglobulina humana.
6. lnmunosupresión con azatioprina, ciclofosfamida u otros en casos seleccionados.
7. Las crisis graves pueden requerir apoyo ventilatorio y otros en unidades de cui­
dado intensivo.
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