Endourología (179)

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Manual de Endourología | Edición 2016Manual de Endourología | Edición 2016
urinaria alta. Los factores responsables 
de una fragmentación insuficiente son 
la volumetría y composición de los 
cálculos. Los cálculos de ácido úrico, 
estruvita y oxalato de calcio dihidratado 
se fragmentan bien, a diferencia de los 
de fosfato de calcio dihidratado (brus-
hita), oxalato de calcio monohidratado, 
y cistina, cuyos fragmentos suelen ser 
de mayor tamaño. En cuanto al volu-
men, aquellos cálculos menores de 2 
cm tendrán un éxito de 66-90 %, y éste 
desciende a un 40-70 % en cálculos de 2 
a 3 cm (26). El apilamiento de fragmentos 
o calle litiásica (steinstrasse) ocurre en 
1-4 % de los pacientes, elevándose a 
5-10 % en cálculos mayores de 2 cm y 
a 40 % en mayores de 3 cm. El cateter 
doble J no evitaría la ocurrencia de la 
calle litiásica (27). Hay distintas opciones 
terapéuticas para este problema. Aquellos 
casos asintomáticos se pueden observar 
usando alfa bloqueadores o corticoides 
para promover la expulsión de los frag-
mentos. En aquellos casos sintomáticos 
con calle litiásica menor de 2,5 cm se 
puede intentar manejo conservador 
con antiinflamatorios, resolviéndose 
espontáneamente en más de la mitad 
de los casos. Si el dolor no cede y mide 
más de 2,5 cm se recomienda realizar 
una ureterolitotomía endoscópica o 
repetir la LEC. Si la calle litiásica se asocia 
a fiebre se sugiere instalar un pigtail o 
una nefrostomía percutánea.
Hematomas. Los hematomas sintomá-
ticos subcapsulares, perirrenales o intra-
rrenales son infrecuentes, ocurriendo en 
menos del 1% de los pacientes. En cambio, 
los hematomas pequeños subclínicos 
detectados por estudios imagenológi-
cos tienen una prevalencia de hasta un 
25% (28). En general, los hematomas 
perirrenales se resuelven en pocos días, 
a diferencia de los subcapsulares que 
se reabsorben lentamente en lapsos de 
hasta 6 meses.
Múltiples factores de riesgo se han 
asociado a la ocurrencia de hematomas 
subcapsulares (28):
• Alteraciones de coagulación.
• Uso de anticoagulantes (neosintron) 
o antiagregantes plaquetarios (aspirina).
• Hipertensión (PA > 160/110).
• Diabetes Mellitus.
• Edad > 65 años.
Por lo tanto, se recomienda evitar el uso 
de aspirina durante la semana previa 
a la LEC, usar heparina de bajo peso 
molecular en reemplazo de neosintron, 
elegir otras alternativas terapéuticas en 
pacientes con coagulapatías, estabilizar a 
pacientes con presión arterial > 160/100. 
Existe evidencia que la baja frecuencia 
e intensidad escalonada ascendente de 
las ondas de choque, así como realizar 
una pausa de 2-3 minutos después de 
los primeros golpes lograrían reducir los 
hematomas subcapsulares, como conse-
cuencia del efecto vasoconstrictor renal 
autonómico generado por los primeros 
golpes de baja intensidad (29). Es básico 
recordar que se debe usar siempre la 
menor intensidad necesaria para frag-
mentar los cálculos. El ascenso brusco 
de la intensidad de las ondas de choque 
fracturaría el cálculo en fragmentos de 
un mayor tamaño, en cambio, el uso 
de una menor intensidad desintegraría