Endourología (245)

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Manual de Endourología | Edición 2016Manual de Endourología | Edición 2016
Diagnóstico y tratamiento 
de tumores del tracto 
urinario superior
La Nefroureterectomía Radical (NUR) 
con escisión de manguito vesical cons-
tituye hoy en día el gold-standard para 
el manejo de los tumores del tracto 
urinario superior, cumpliendo con todos 
los principios oncológicos necesarios 
(escisión completa, sin apertura del 
tracto urinario). En las guías clínicas 
europeas (2014), el manejo endoscópico 
conservador podría ser considerado 
para lesiones únicas de bajo grado, 
bajo estadio, < de 2 centímetros y de 
aspecto no infiltrante en la Tomografía 
Axial Computada (TAC), situaciones en 
las que la decisión podría ser menos 
estricta en caso de tener insuficiencia 
renal, un paciente monorreno, tumores 
bilaterales o un paciente con comorbi-
lidades que no lo hagan apto para una 
cirugía mayor. Debemos destacar que 
en muchas ocasiones la estadificación 
mediante ureteroscopía para definir el 
compromiso muscular, es difícil por lo 
que en estos casos debemos tomar la 
decision basados en otros elementos 
que están relacionados a tumores inva-
sores como lo son aquellas lesiones de 
alto grado y de aspecto sésil. El manejo 
endoscópico conservador puede ser 
realizado ya sea por ureteroscopía o 
un acceso percutáneo, aunque en el 
último tiempo y debido a los grandes 
avances tecnológicos en lo que res-
pecta a los ureteroscopios, esta última 
técnica prácticamente ha reemplazado 
al abordaje percutáneo. A pesar de esto, 
las técnicas endoscópicas siguen siendo 
menos utilizadas debido a las dificultades 
en el acceso, visualización y toma de 
muestra histológica, a las dificultades 
en el seguimiento de estos pacientes 
y en general al peor pronóstico que 
presentan al ser comparadas con la NUR.
Recientemente el desarrollo de las últimas 
generaciones de ureteroscopios digitales, 
combinado con un diagnóstico fotodi-
námico o la imagen de banda angosta 
(Narrow band imaging) han permitido 
mejorar la visualización de todo el sis-
tema colector, lo que es esencial para 
una biopsia precisa y un tratamiento 
efectivo. La imagen de banda angosta 
utiliza dos bandas de luces: la azul a 415 
nm y la verde a 540 nm, resultando en 
una imagen de alto contraste ya que 
cada una de ellas penetra a diferentes 
profundidades. Ambas son absorbidas 
ávidamente por la hemoglobina circu-
lante en los capilares. En un estudio de 
27 pacientes, evaluados con luz blanca 
e imagen de banda angosta, Traxer y 
cols reportó que esta última permitió 
definir mejor los límites tumorales en un 
23 % de los pacientes. A todo lo anterior 
debemos agregarle el desarrollo del 
láser de Holmium:YAG que, efectiva-
mente, coagula y genera una ablación 
del tejido tumoral. Estas delgadas fibras 
de láser pueden utilizarse sin que esto 
disminuya significativamente la deflexión 
del ureteroscopio. 
Grasso y cols analizó 66 pacientes con 
un cáncer de tracto urinario superior 
sometidos a una URSf y 80 pacientes 
sometidos a una NUR. En sus resulta-
dos reporta una sobrevida al cáncer 
especifica a 2, 5 y 10 años de 98,87 
y 81 % para tumores de bajo grado