PLANILLA RECOLECCION DE DATOS

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REGISTRO DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
	DATOS GENERALES
	APELLIDO/S: 
	ESTADO CIVIL: 
	NOMBRE/S: 
	DOMICILIO:
	EDAD: 
	MOTIVO DE INGRESO: 
	SEXO: 
	NACIONALIDAD: 
	Estado de conciencia: 
	NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE
	DATOS A RECOLECTAR
	
	F.R. – T/A – F.C. – SAT O2
	
	Ruidos de los campos pulmonares
	
	Tipo de respiración
	
	Músculos utilizados para la respiración 
	
	Posición que adopta el usuario
	
	Actividad en la que aparece falta de aire
	
	Presencia y tipo de tos 
	
	Características de las secreciones, vías de eliminación
	
	Miembros inferiores a nivel circulatorio 
	
	Dolor torácico 
	
	Relleno capilar
	
	Uso de oxigenoterapia, vía de administración
	
	Antecedentes personales de alteraciones pulmonares o cardíacas
	
	Tabaquismo
	
	Contacto con químicos, gases irritantes o polvo
	
	Otros datos
	
	NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
	DATOS A RECOLECTAR
	
	Peso – Talla – IMC
	
	Ingesta de 24 horas
	
	Vía de administración de alimentos
	
	Presencia de hidratación parenteral
	
	Ingesta de líquidos en 24 horas
	
	Características de la cavidad bucal 
	
	Actividad física que realiza
	
	Capacidad para masticar y deglutir los alimentos
	
	Capacidad para procurarse los alimentos 
	
	Características del abdomen a la palpación
	
	Presencia o antecedentes de náuseas y /o vómitos
	
	Estado anímico 
	
	Otros datos
	
	NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VIAS CORPORALES
	DATOS A RECOLECTAR
	
	Eliminación urinaria:
	
	Cantidad de orina eliminada (en ml)
	
	Frecuencia de las micciones
	
	Características de la orina (color, densidad, olor)
	
	Estado de la vejiga a la palpación
	
	Presencia de dolor o ardor al orinar
	
	Continencia/incontinencia urinaria
	
	Presencia o antecedentes de sondaje vesical
	
	Percepción de la necesidad de miccionar
	
	Accesibilidad para acceder al sanitario
	
	Otros datos
	
	Eliminación intestinal:
	
	Patrón de eliminación 
	
	Presencia de sustancias extrañas en las heces 
	
	Continencia fecal
	
	Ruidos hidroaereos
	
	Preservación de la intimidad para la defecación
	
	Ruidos a la percusión
	
	Sensación de plenitud
	
	Dolor
	
	Uso de laxantes
	
	Otras vías de eliminación
	
	Otros datos
	
	NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
	DATOS A RECOLECTAR
	
	Capacidad de trasladarse 
	
	Forma de andar y posturas que adopta
	
	Movimientos corporales inusuales 
	
	Coordinación motora
	
	Fuerza y tono muscular
	
	Dolor
	
	Restricciones impuestas por el tratamiento
	
	Condiciones del entorno 
	
	Uso de prótesis o dispositivos
	
	Movimientos de las articulaciones 
	
	Fatiga y/o debilidad general
	
	Patrones habituales de actividad (en 24 horas)
	
	Otros datos
	
	NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
	DATOS A RECOLECTAR
	
	Cantidad de horas que durmió la persona
	
	Manifestaciones verbales de dificultades para conciliar o conservar el sueño
	
	Despertar antes o después de lo deseado
	
	Sueño interrumpido 
	
	Quejas de no sentirse descansado
	
	Cambio de conducta y desempeño en las actividades diarias
	
	Signos físicos de falta de sueño y descanso
	
	Presencia de miedos
	
	Ambiente, iluminación, ruidos 
	
	Relato de descanso y sueño previos (en 24 horas)
	
	Presencia de objetos de referencia 
	
	Rutina previa (baño, cena, cepillado de dientes, lectura)
	
	Uso de medicación para conciliar el sueño
	
	Otros datos
	
	NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE
	DATOS A RECOLECTAR
	
	Elige su vestimenta o delega en otra persona la elección
	
	Posee vestimenta para poder elegir
	
	La ropa que viste es cómoda para su estado físico 
	
	La ropa que viste es adecuada a la temperatura del medio ambiente
	
	Tiene iniciativa para higienizarse y decidir cambiarse con ropa limpia
	
	Tiene importancia para esta persona el arreglo personal y ponerse ropa variada
	
	Capacidad física para vestirse y desvestirse
	
	Otros datos
	
	NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LIMITES NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE
	DATOS A RECOLECTAR
	
	Temperatura corporal 
	
	Presencia de signos físicos 
	
	Fluctuaciones de la temperatura corporal durante 24 horas
	
	Tolerancia a las variaciones de temperatura
	
	Temperatura ambiental
	
	Posibilidades de ventilación
	
	Posibilidades de calefacción
	
	Otros datos
	
	NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
	DATOS A RECOLECTAR
	
	Hidratación, textura y turgencia de la piel
	
	Coloración de la piel y mucosas
	
	Temperatura de la piel
	
	Estado de grasitud de la piel
	
	Desarrollo del tejido celular subcutáneo
	
	Características de la sudoración
	
	Olor general
	
	Estado de las zonas de apoyo
	
	Estado de higiene de la piel
	
	Características del cabello, estado de higiene
	
	Características de las uñas, estado de higiene
	
	Presencia y distribución del vello
	
	Presencia de heridas, tipo, características
	
	Presencia de cicatrices, tipo, características
	
	Excreciones corporales irritantes
	
	Contacto con sustancias químicas (terapéuticas o no)
	
	Agentes térmicos 
	
	Agentes mecánicos 
	
	Radiación
	
	Presencia de cuerpos extraños 
	
	Otras lesiones en piel 
	
	Otros datos
	
	NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS
	DATOS A RECOLECTAR
	
	Sistema inmunitario 
	
	Respuesta de adaptación al estrés 
	
	Estado de los sentidos 
	
	Grupo conviviente 
	
	Hábitat donde se encuentra
	
	Medio ambiente 
	
	Servicios domiciliarios 
	
	Accesibilidad a servicios de salud 
	
	Grado de confianza en el equipo de salud y en la terapéutica
	
	Complicaciones inesperadas en su salud, como infecciones
	
	Antecedentes de accidentes recientes, como caídas o quemaduras
	
	Otros datos
	
	NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES, U OPINIONES
	DATOS A RECOLECTAR
	
	Idioma
	
	Tipo de comunicación 
	
	Características de la lectura y escritura
	
	Negativa para hablar, aislamiento
	
	Características del habla
	
	Presencia de dispositivos que impidan o favorezcan la comunicación 
	
	Tiene pareja o no 
	
	Tiene hijos o no 
	
	Orientación sexual
	
	Sostiene relaciones sexuales, frecuencia
	
	Utiliza métodos anticonceptivos
	
	Tiene intimidad para la relación sexual
	
	Valoración del aparato reproductor 
	
	Otros datos
	
	NECESIDAD DE RENDIR CULTO SEGÚN SUS PROPIAS CREENCIAS
	DATOS A RECOLECTAR
	
	Vínculos culturales y religiosos
	
	Hábitos relacionados con creencias y valores
	
	Ética de la terapia 
	
	Actitud ante el sufrimiento
	
	Sentimientos y emociones ante la muerte
	
	Negación o incapacidad para participar de las prácticas religiosas habituales
	
	Autoinculpación
	
	Recibe visitas de personas que pertenecen a su religión
	
	Presencia de elementos relacionados con su creencia 
	
	Otros datos
	
	NECESIDAD DE TRABAJAR DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL
	DATOS A RECOLECTAR
	
	Trabajo
	
	Tipo de trabajo 
	
	Elementos de trabajo
	
	Situación laboral 
	
	Horarios de trabajo
	
	Salario 
	
	Composición familiar
	
	Único sostén – comparte la responsabilidad
	
	Jubilación
	
	Se siente satisfecho con su trabajo 
	
	Otros datos
	
	NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
	DATOS A RECOLECTAR
	
	Manifestaciones de la persona
	
	Hábitos recreativos
	
	Puede cumplir con sus hábitos recreativos
	
	Dispone o tiene posibilidades de tener elementos de recreación 
	
	Otros datos
	
	NECESIDAD DEAPRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS MEDIOS SANITARIOS EXISTENTES
	DATOS A RECOLECTAR
	
	Capacidad cognitiva 
	
	Interés de aprender aspectos relacionados con su problema de salud y tratamiento
	
	El entorno familiar favorece u obstaculiza el aprendizaje
	
	Prejuicios en relación al aprendizaje
	
	Nivel educacional
	
	Fuentes de información significativa, múltiple, inadecuada o divergente sobre su salud y/o enfermedadNivel de conocimientos en relación a su problema de salud y tratamiento
	
	Seguimiento de las instrucciones que recibe en cuanto a su salud (en domicilio, internación y alta hospitalaria)
	
	Otros datos