11 Enfermedades del pancreas (57)

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ERCP y colecistectomía en pancreatitis biliar
Alvaro Piazze Pagés
SECCIÓN 2 | Capítulo 9
El 2018 se cumplirá medio siglo de la primera publicación del cateterismo de la papila de Vater 
y en el 2024 se cumplirán también 50 años de la primera papilotomía endoscópica. Medio siglo 
en que los criterios de indicación de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (ERCP) 
se han ido adecuando al desarrollo tecnológico y aparición de técnicas menos invasivas para 
diagnosticar si existe o no un cálculo(s) dentro de la vía biliar en el contexto de una pancreatitis 
aguda biliar (PAB). 
En ese sentido, en las primeras décadas, el auge de la ERCP como herramienta diagnóstica y 
eventualmente terapéutica en el mismo acto (de corroborarse litiasis en la vía biliar principal) motivó 
numerosas publicaciones a favor de su utilización en la PAB, en virtud de beneficios para disminuir 
complicaciones, pero conllevando los riesgos inherentes de la técnica. El tema se dirimía a favor de 
la ERCP, pues en comparación a los resultados del tratamiento quirúrgico convencional, presentaba 
menos riesgos. Pero esa conducta ha ido cambiando con el tiempo pues muchas ERCP se realizaban 
en forma innecesaria (ausencia de cálculos) sin eludir la morbilidad propia y estableciendo una relación 
costo y riesgo/beneficio deficitaria. 
Hoy día, la ERCP es una herramienta terapéutica, verdadera cirugía endoscópica sobre el árbol 
biliar principal, por un abordaje mini-invasivo peroral transpapilar, pero no exenta de complicaciones, 
que debe indicarse de la manera más certera posible. Vale decir, que en el contexto de una PAB, 
deben existir manifestaciones clínicas, humorales y/o estudios imagenológicos previos, que en forma 
indirecta orienten o certifiquen, la existencia de una obstrucción biliar. Es una técnica altamente eficaz 
en manos expertas y la de menor morbimortalidad.
Existe un amplio espectro de presentaciones clínicas de una PAB en el debut y en el curso evolu-
tivo, motivo por el cual una ERCP puede no estar indicada en forma temprana o precoz y si estarlo a 
los días o semanas después. En ese sentido los pacientes que ingresan por una PAB pueden dividirse 
en 3 categorías:
Pacientes con colangitis aguda
Un grupo puede presentarse clínicamente con la tríada de Charcot, con dolor abdominal acom-
pañado de ictericia y fiebre, orientadoras de una colangitis asociada a la PAB. Es un grupo con fuerte 
evidencia del beneficio de una ERCP y papilotomía precoz (urgente) de acompañar el debut de la 
PAB o si se instala en la evolución de la misma, más tardíamente. Es necesario actuar precozmente 
(de ser posible en las primeras 24 horas) para impactar favorablemente en la evolución progresiva 
hacia una mayor gravedad de la PAB que se vincula directamente con la duración de la obstrucción 
biliopancreática.
En este grupo de pacientes hay veces que se descubre un cálculo impactado en la papila de Vater, 
haciendo prominencia por el ostium papilar con abombamiento de la papila tan marcado como el 
tamaño del cálculo o por la distensión que genera en el ámpula la secreción biliopancreática reteni-
da. Existe edema, engrosamiento de la mucosa, que forma una especie de engarzado alrededor del 
cálculo. Esta situación es fácilmente resuelta al permitir la desimpactación del cálculo a través de una 
infundibulotomía de amplitud suficiente, facilitando el “parto” o expulsión del cálculo. En este caso, 
y toda vez que se indica la ERCP por colangitis asociada a la PAB, hay que investigar la existencia de 
otros cálculos en el interior de la vía biliar, asegurando el drenaje biliar por la papilotomía y explorando