11 Enfermedades del pancreas (58)

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instrumentalmente en búsqueda de cálculos, aún sin haberlos documentado en radioscopía. Esto se 
debe a que pequeños cálculos (microlitiasis, barro biliar) pueden pasar desapercibidos, sin embargo, 
son arrastrados y se ponen en evidencia, saliendo hacia el duodeno gracias a la acción de un balón 
extractor.
Pacientes sin obstrucción de vía biliar
Existe otro grupo de pacientes con PAB, que evolucionarán sin elementos clínicos, humorales e 
imagenológicos de obstrucción biliar. Está demostrado que no existe beneficio alguno de la realización 
de una ERCP. Es más, esta población de pacientes enrolada en trabajos científicos sometidos a una 
ERCP, presentó mayores complicaciones en relación al grupo tratado en forma conservadora.
Pacientes con obstrucción biliar persistente
Finalmente, un tercer grupo de pacientes con PAB presenta alteraciones en el perfil hepático o 
dilatación de la vía biliar principal en las imágenes, que sugieren un obstáculo probable o persistente. 
Como explicación anatomolesional de las alteraciones referidas vale recordar que una compresión del 
colédoco intrapancreático por el edema pancreático puede ocasionar ictericia y no necesariamente 
será por la presencia de un cálculo obstructor. Esta situación patogénica de compresión extrínseca del 
colédoco intrapancreático, puede ser responsable de una dilatación de la vía biliar proximal objetivable 
por ecografía o tomografía computada, sin ictericia obstructiva. En estos casos, al realizar la ERCP, 
puede apreciarse un afinamiento más o menos significativo del colédoco distal, con dilatación proxi-
mal, sin cálculos en la radioscopía y aún luego de explorar la vía biliar con balón extractor o Dormia. 
En esta situación, si se acompaña de ictericia obstructiva-colangitis, sin cálculos, la obstrucción biliar 
se resuelve colocando una prótesis plástica como drenaje biliar interno transitorio, a extraer diferida-
mente una vez superada la pancreatitis.
Acosta y Ledesma, publicaron en 1974, que el tamizado de materia fecal de un grupo de pacientes 
cursando una PAB, arrojaba la presencia de cálculos biliares, por ende, los cálculos que migran desde 
la vesícula, llegan al colédoco, impactan en la papila de Vater generando una PAB y pasan hacia el 
duodeno. Es un hecho que la gran mayoría de los cálculos que generan la PAB pasan espontánea-
mente y la obstrucción es transitoria. El edema de la papila de Vater generado por la impactación-
migración de un cálculo, puede ser responsable de alteraciones en las pruebas hepáticas y de la 
dilatación ductal. 
La importancia de actuar endoscópicamente en una etapa precoz de la PAB, radica también, en las 
condiciones locales de la mucosa duodenal que no se verá afectada y permite una identificación rápida 
de la papila de Vater y la intervención programada sobre la misma (canulación selectiva, papilotomía, 
extracción de cálculos). En un duodeno no afectado por la inflamación de vecindad o de contacto 
(recordar la íntima vinculación anatómica contorneando la cabeza del páncreas), la única estructura 
que protruye sobre el nivel de la mucosa, es la papila de Vater o mayor y en menor medida la papila 
menor, ambas perfectamente identificables. En cambio, en una PAB grave y evolucionada con com-
plicaciones locales, en que surge la necesidad de realizar una ERCP, puede suceder que literalmente 
no se pueda reconocer dónde está la papila de Vater, a pesar de una inspección cuidadosa. La misma, 
queda oculta por la protrusión difusa de la mucosa duodenal y sus pliegues, que tumefactos por el 
edema-congestión, asociando friabilidad y rápido sangrado al contacto instrumental, hacen imposible 
el tratamiento endoscópico planificado. Esta es la causa del fracaso de la ERCP en este subgrupo de 
pacientes, en relación a las ERCP en etapa precoz, resultados ya publicados en series comparativas. 
La anatomía distorsionada del duodeno, la dificultad consecutiva de identificar la papila de Vater 
argumenta a favor de realización relativamente precoz de ERCP, una vez establecida la necesidad de 
intervenir a la vía biliar.
CAPÍTULO 9: ERCP Y COLECISTECTOMÍA EN PANCREATITIS BILIAR | A. Piazze P.