11 Enfermedades del pancreas (71)

Vista previa del material en texto

86
Alteraciones locales en pancreatitis aguda: 
manejo endoscópico
Pablo Muñoz Dimitrov
SECCIÓN 2 | Capítulo 11
El desarrollo de colecciones pancreáticas es una complicación frecuente de la pancreatitis aguda 
moderada-severa y severa, siendo en menor medida producidas en contexto de pancreatitis crónica. 
Tras la revisión del consenso de Atlanta de 2012 se reclasificaron, según su fisiopatología, evolución 
y pronóstico (Figura 1).
La resonancia magnética se considera una técnica comparable a la tomografía computada con 
la ventaja de diferenciar de mejor manera la licuefacción en la necrosis; es por esto que es capaz de 
identificar elementos sólidos en donde la tomografía sugiere homogéneamente líquido.
En su evolución, estas colecciones pueden permanecer asintomáticas y muchas de ellas resolverse. 
En estos casos se aconseja el manejo expectante. En las persistentemente sintomáticas y en especial 
si existe infección asociada debe plantearse su drenaje. 
Manejo de las colecciones pancreáticas
Históricamente el manejo de la necrosis aguda y la necrosis amurallada sobreinfectada se basaba 
en la necrosectomía quirúrgica con elevada mortalidad asociada. La aparición de la necrosectomía 
quirúrgica mínimamente invasiva y luego el acceso percutáneo demostraron menor mortalidad 
asociada principalmente a la disminución de la respuesta inflamatoria secundaria al acto quirúrgico 
y a la disfunción de órgano, que es lo que finalmente da cuenta de la mortalidad en pancreatitis 
aguda. En forma paralela se produjeron avances en el drenaje percutáneo mediado por radiología 
intervencional como también en el drenaje interno asistido por endoscopía. Es indudable que los 
cambios introducidos, principalmente en el área endoscópica, han cambiado el enfrentamiento de 
las colecciones pancreáticas agudas, pese a esto es necesario puntualizar que la cirugía es la terapia 
con mayor poder de resolución, siendo en la actualidad todavía necesaria en un número menor de 
pacientes. En este sentido, dividir la terapéutica en manejo percutáneo, endoscópico o quirúrgico 
como estrategias dicotómicas es un error. El manejo se debe realizar por un equipo multidisciplinario 
en donde una aproximación por peldaños ascendentes ha demostrado el mayor éxito. Si bien existen 
lineamientos comunes y algoritmos, en el manejo hay que considerar una serie de condiciones de 
entre las que destacan:
a) Gravedad del paciente: No es lo mismo una colección que esté provocando solo mal vaciamiento 
gástrico al compararla a una necrosis aguda sobreinfectada con disfunción de órgano asociada e 
inestabilidad hemodinámica.
b) Características de la colección: Un pseudoquiste se puede drenar fácilmente por punción única 
de estrecho calibre. Por contrapartida la necrosis amurallada posee un componente sólido el cual 
se puede licuar si dispone del tiempo suficiente, siendo en caso contrario la extracción mecánica 
el único camino para ella. 
c) Tamaño: En general, colecciones infectadas pequeñas (< 2 cm) pueden resolverse con uso de 
antibióticos sin intervención alguna.
d) Ubicación: El drenaje endoscópico se reserva para colecciones adyacentes a la luz gástrica o 
intestinal. Para colecciones alejadas debe preferirse alternativas.