Manejo da Osteomielite Aguda e Crônica

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Título: Manejos actualmente de la osteomielitis aguda y crónica
Autor: Helder do Nascimento
Fecha: 29/03/2021
Código de estudiante:49880
Carrera: Medicina
Assinatura: Traumatología y Ortopedia					
Grupo: B
Docente: Oscar Fernando Numberg Mejia
Período Académico:7°semestre
Subsede: Santa Cruz
Manejos actualmente de la osteomielitis aguda y crónica 
Osteomielitis aguda y crónica
Definición La osteomielitis, como término médico, ha estado presente en la literatura especializada desde su mención por Nelaton, en 1844, como un proceso inflamatorio de origen infeccioso en el hueso.
La osteomielitis crónica es la entidad infecciosa en la que se ha instalado el proceso y está presente desde hace más de un mes. Puede ser causada por un proceso infeccioso agudo tratado incorrectamente, infección ósea contigua por infección crónica de tejidos blandos adyacentes, entre otras situaciones.
Epidemiologia
La osteomielitis aguda y crónica pos operatoria representa un importante problema de salud debido a su importante morbilidad y baja tasa de mortalidad. Esta infección se presenta en aproximadamente el 5 al 50% de las fracturas abiertas, en menos del 1% de las fracturas cerradas con osteosíntesis y en el 5% como causa de diseminación hematógena aguda. El principal problema asociado con la infección ósea crónica es la capacidad de los microorganismos para permanecer en el tejido óseo necrótico y aumentar su supervivencia.
Clasificación de la osteomielitis
La evolución de la comprensión médica de la osteomielitis ha dado lugar a varios sistemas de clasificación propuestos a lo largo del tiempo.
Históricamente existen las clasificaciones etiológicas de Kelly, Weiland y May, pero actualmente son poco utilizadas y difundidas. Los más utilizados en la literatura médica son Lew y Waldvogel, y Cierny y Mader, y Cierny 
Lew y Waldvogel clasifican la osteomielitis en tres posibles etiologías: hematógena, por contigüidad y crónica.
Osteomielitis de foco contiguo por traumatismo, cirugía, material protésico o extensión de baldosas blandas.
Osteomielitis debida a insuficiencia vascular que se observa a menudo en la diabetes mellitus.
Además de utilizar esto como base, el método más simple y apropiado para describir la osteomielitis es exógeno (en referencia a la exposición ósea postraumática, posoperatoria posterior a un ambiente estéril) el endógeno (hematógeno). La clasificación de la osteomielitis por etiopatogenia por sí sola no puede proporcionar información detallada sobre el manejo del pronóstico. Este esquema es una clasificación etiológica y no implica una estrategia terapéutica específica .
Clasificación según anatomía y comorbilidades: el sistema de clasificación de Cierny-Mader se basa en cuatro factores clave la Condición del huésped. Deterioro funcional provocado por la enfermedad. El sitio de Afecto. Grado de necrosis ósea. Este sistema no considera necesario distinguir entre infecciones agudas y crónicas.
En este sistema de clasificación, el tipo anatómico de osteomielitis (I a IV) se suma a la clase fisiológica del paciente (A, B o C), lo que da lugar a uno de los 12 sistemas de estado clínico de la osteomielitis aguda. Este sistema deriva el tratamiento, que incluye estrategias de desbridamiento, manejo del espacio y administración de antibióticos. Cierny et al, afirma que el uso de estos cuatro factores clave permite la comparación de nuevos protocolos de tratamiento y la efectividad de nuevas modalidades terapéuticas . El estadio 1 (osteomielitis medular) generalmente se puede tratar con antibióticos, pero los estadios 2, 3 y 4 (osteomielitis superficial, localizada y difusa) generalmente requieren desbridamiento agresivo, terapia antimicrobiana y reconstrucción ortopédica posterior.
Cierny y Mader y Cierny tienen en cuenta el patrón de afectación ósea según la etiología (tipos 1 a 4) y las condiciones del hospedador (tipos A, sistémico B, local B, ambos B, C). Esta clasificación tiene como objetivo orientar las decisiones de tratamiento.
Tipo 1: intramedular, generalmente debido a la colocación de clavos intramedulares.
Tipo 2-superficial, generalmente debido a la contigüidad de la úlcera por presión.
Tipo estable de 3 permeables, en el que la infección penetra la capa cortical y entra en la médula, pero el hueso permanece biomecánicamente estable (soporta carga). Suele observarse en el postoperatorio infectado de osteosíntesis con placa.
Tipo 4: permeante inestable, en el que la infección es extensa, afecta la capa cortical y medular, y el hueso es biomecánicamente inestable. Puede ocurrir después de una infección agresiva o después de un desbridamiento extenso.
huésped A: pacientes y miembros sanos.
Huésped sistémico B: antecedentes de diabetes mellitus, senilidad, consumo de alcohol o drogas, inmunodeficiencias.
Huésped local B: quemadura previa en el sitio, cicatriz, celulitis, cirugía previa y enfermedad vascular local.
Huésped B sistémico y local: combina la participación sistémica y local.
Huésped C: múltiples comorbilidades que hacen que el paciente no pueda soportar el tratamiento.
Fracturas e infección
La osteomielitis relacionada con la fractura generalmente ocurre en escenarios de exposición ósea o después de un tratamiento quirúrgico (con o sin colocación de implantes). En las fracturas abiertas, la contaminación está ciertamente presente. Los determinantes asociados con la evolución de la contaminación a la infección son la respuesta inmune del huésped, la capacidad de la limpieza mecánica para disminuir la concentración bacteriana en el sitio y el desbridamiento para dejar tejido sano y viable en la herida, menos susceptible a la adherencia bacteriana.
En la osteomielitis crónica, generalmente por una infección aguda mal tratada o después de un procedimiento quirúrgico, el patógeno puede pertenecer a la flora típica del hospital (Pseudomonas aeruginosa, otros Gram negativos, Staphilococcus aureus), o puede ser polibacteriano.
La osteomielitis fúngica está más relacionada con pacientes inmunodeprimidos, diabéticos o invadidos por catéter. La diseminación puede ser hematógena o contigua, y el agente más común es Candida sp.
Diagnóstico
La evaluación del paciente comienza con la recopilación detallada de la historia clínica. Información como una infección focal o sistémica previa puede generar sospechas sobre la propagación infecciosa a un sitio determinado, ya sea que el evento sea reciente o remoto. También es un dato relevante el antecedente de traumatismo previo que condujo a una complicación local de la piel o los tejidos blandos. La ocurrencia de una fractura y sus características, como el grado de exposición y el tratamiento instituido (cirugía de limpieza local, fijación de la fractura, desbridamiento, presencia de implante o cuerpo extraño), son fundamentales en el abordaje inicial del paciente.
Las manifestaciones específicas pueden incluir dolor local profundo (hueso), calor, edema y eritema cutáneo, además de síntomas generales, como falta de apetito y fiebre. La herida quirúrgica secreta purulenta o la formación de fístulas cutáneas también son hallazgos muy sugestivos de la inspección.
Las pruebas de laboratorio relevantes incluyen hemograma completo, ya que la leucocitosis es el principal marcador sugestivo en infecciones agudas. En la osteomielitis crónica, los valores celulares de la leucograma pueden ser normales. Los marcadores inflamatorios como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) sérica aumentan en la fase aguda de la infección y, después de la manipulación quirúrgica, la PCR alcanza su punto máximo al tercer día después de la manipulación y la VSG al quinto día. La PCR vuelve a la normalidad en tres semanas, mientras que la ESR tarda más. Un nuevo pico en el valor de PCR tres días después de la manipulación quirúrgica o la introducción de la terapia con antibióticos sugiere reinfección o fracaso del tratamiento. Los valores normales de ambas pruebas son excelentespredictores de la ausencia de osteomielitis. Tienen valor en el seguimiento de la osteomielitis mediante análisis seriados, y la PCR es el primer marcador que decae ante una respuesta satisfactoria al tratamiento.
El hemocultivo no es muy útil, ya que tiene resultado negativo incluso en presencia de osteomielitis, especialmente cuando no hay septicemia1.
La radiografía suele ser normal en la fase aguda, especialmente en las dos primeras semanas, en el caso de osteomielitis hematógena. La presencia de una fractura, callo óseo o implante quirúrgico puede enmascarar hallazgos específicos de la infección. Los hallazgos relacionados en la etapa tardía de la osteomielitis crónica son, en algunos casos, rarefacción ósea local atípica bien localizada o lesiones líticas (que aparecen después de la destrucción del 50 al 75% de la matriz ósea). Otras anomalías incluyen la formación de secuestro óseo visible, esclerosis ósea, neoformación y engrosamiento cortical, además de la reacción perióstica.
La gammagrafía ósea con eritrocitos marcados con tecnecio-99 o Indican, con leucocitos marcados con galio-67 o con marcadores de actividad de la médula ósea han sido un recurso útil en el cribado y diagnóstico precoz de la osteomielitis. La gammagrafía ósea resalta áreas de actividad inflamatoria, pero existe desacuerdo sobre qué marcador sería más sensible (en términos de cribado y mayor sensibilidad) para la detección precoz de la osteomielitis.
La gammagrafía con galio-67, por otro lado, resalta áreas de concentración de leucocitos, generalmente sitios de infección, pero también tumores. El examen con galio-67 es el más adecuado para evaluar las complicaciones de la osteomielitis, excepto en la columna. La actividad de la médula ósea puede evaluarse indirectamente mediante la marcación local con coloides de tecnecio-99m en un examen de tres fases.
Se han propuesto otros marcadores como una forma de ofrecer una prueba más específica para el diagnóstico y seguimiento de la osteomielitis crónica, incluida la inbiotina para infecciones vertebrales. Los fragmentos radiomarcados de ubiquicidina prometen mejorar los tejidos bacterianos.
La tomografía computarizada puede ayudar a establecer la extensión de los fragmentos óseos a los tejidos blandos, a caracterizar mejor el secuestro óseo y, además de proporcionar imágenes detalladas de la capa de hueso cortical, permite evaluar la estabilidad axial.
La resonancia magnética permite un estudio detallado de la extensión de la infección, incluso para los tejidos blandos. Generalmente, las áreas afectadas se destacan con hiperseñal en T2, como: músculo secretor o colección de tejido subcutáneo y edema óseo, que caracterizan el aumento de la actividad inflamatoria en esa ubicación. Los cambios agudos pueden detectarse antes mediante esta prueba, en situaciones donde las radiografías simples del segmento son normales. En la cronificación de la infección, las reacciones periósticas se pueden verificar con mayor precisión, con la visualización del engrosamiento laminar (formación de la reacción en “piel de cebolla”), o la interrupción de este proceso, que conduce a la formación del “triángulo de Codman”. El examen puede sufrir interferencias por manipulación quirúrgica y presentar artefactos por la presencia de implantes metálicos.
La tomografía por emisión de positrones (TEP) con el marcador 2- [18F] -fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG) es otro recurso de imagen prometedor, con aproximadamente un 95% de alta sensibilidad y también una alta especificidad, que varía entre 75% y 99%. Este método tiene como limitación en muchos escenarios clínicos la baja disponibilidad y el alto costo.
Los cultivos de secreciones de heridas, fracturas abiertas y fístulas no están de acuerdo con el patógeno que causa la osteomielitis en muchos casos. La literatura está dividida en cuanto a si este es un método de diagnóstico relevante. El tratamiento basado en bacterias "incorrectas" (identificadas por cultivo) puede dañar al paciente y resultar en un uso ineficaz de antibióticos, lo que estimula el desarrollo de resistencias.
La biopsia ósea de la región afectada es un método preferido, especialmente en la osteomielitis crónica, en la que el aislamiento sanguíneo del patógeno es muy poco probable. Otro recurso de diagnóstico es la sonicación de implantes quirúrgicos (incluidas las prótesis) extraídos de los sitios infectados. El material se somete a la preparación y aplicación de ondas ultrasónicas que rompen estructuralmente el biofilm bacteriano, y permiten la identificación molecular del agente etiológico de la infección. También se utilizan otras técnicas microbiológicas, como la cadena de reacción de la polimerasa, pero restringido principalmente a los escenarios académicos y de investigación.
Tratamiento
El tratamiento de la osteomielitis crónica debe ser multifásico y comprender básicamente tres estrategias combinadas: 1) compensación clínica del paciente; 2) tratamiento farmacológico con terapia antibiótica; y 3) abordaje quirúrgico.
Compensación del paciente
El primer paso tras el diagnóstico es la mejora de las condiciones clínicas del paciente, con el fin de controlar enfermedades sistémicas como diabetes, desnutrición, inmunosupresión, enfermedad vascular, entre otras.
El antibiótico a utilizar debe ser preferiblemente de bajo costo, conveniente en la forma de administración y posología, además de ofrecer una alta concentración en suero y tejido óseo.
El uso de antibióticos se puede realizar de tres formas: sistémica, ya sea como profilaxis o como tratamiento; en la solución de irrigación, para uso en limpieza quirúrgica; y en un dispositivo para ser introducido al paciente durante el procedimiento quirúrgico.
Antibióticos sistémicos
El uso en el tratamiento de fracturas abiertas se basa en recomendaciones empíricas y carece de estudios que apoyen una clase específica de medicación y tiempo de uso. La literatura apoya el uso de cefalosporinas para fracturas con bajo grado de contaminación y una asociación de aminoglucósidos para las más contaminadas, con lesiones de tejidos blandos y mayor energía traumática. La duración es controvertida, los antibióticos suelen estar indicados por un período de uno a tres días y el uso prolongado se reserva solo para los casos en los que se observan signos de infección a través de la inspección de la herida.
El uso de antibióticos sistémicos para el tratamiento de la infección crónica no tiene consenso en la literatura sobre el momento del tratamiento y la elección de la medicación, verificado mediante revisión sistemática18. Existen recomendaciones de esquemas de dos a seis semanas para permitir la mejoría de la herida local. y revascularización. Sin embargo, otros autores aconsejan que el tiempo se amplíe varios meses. Si se identifica o se sospecha una infección micótica, se prescriben fármacos antimicóticos durante varios meses. 
Antibióticos por aplicación directa sobre la herida quirúrgica.
El uso de antibióticos diluidos en soluciones de irrigación ha mostrado resultados controvertidos y representó un aumento considerable en el costo del tratamiento, que no se recomienda de forma rutinaria.
Terapias complementarias
La terapia con oxígeno hiperbárico se ha utilizado durante más de 60 años en todo el mundo. El tratamiento implica respirar oxígeno a una concentración del 100% en condiciones hiperbáricas y promueve la entrada bajo presión de oxígeno en el torrente sanguíneo del individuo y llegar a los tejidos y promueve la mejora en la cicatrización.
Tratamiento quirúrgico
Los enfoques quirúrgicos en la osteomielitis crónica tienen como objetivo la eliminación mecánica de los tejidos infectados y desvitalizados. En algunas situaciones, el paciente no presenta condiciones clínicas que permitan proceder con el tratamiento quirúrgico (huésped tipo C en la clasificación de Cierny y Mader). Es importante destacar que el mantenimiento de la estabilidad axial ósea, siempre que posible, debe ser conservado.
ANEXOS:OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
	
 
OSTEOMIELITIS CRONICA
BIBLIOGRAFIA
Fernando S.Silberman,Oscar Varoana 3ra ed Medica Panamericana.Ortopedia y Traumatologia,Ostemielitis .
Lourenço Galizia Heitzmann, Raphael Battisti, Ayres Fernando Rodrigues, Juliano Valente Lestingi , Cinthya Cavazzana1, Roberto Dantas Queiroz Rev Bras Ortop. 2019;54(6):627-35 Osteomielitis crônica pós-operatória em el huesos longos.
Pincay Coello, E., Avilés Lúa, I., Cabrera Moyano, D., & Jorge Daniel, C. (2020). Osteomielitis aguda: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. RECIMUNDO, 4(1(Esp)), 210-218. doi:10.26820/recimundo/4.(1).esp. marzo.2020.210-218 
Fernandes K, George P. Osteomyelitis of femur shaft: a not so common focus for PUO. J Assoc Physicians India. 2016 Jan;64(1):152.
 
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE 
INVESTIGACIÓN
 
Título:
 
Manejos 
actualmente de la osteomielitis aguda 
y 
crónica
 
Autor:
 
Helder do Nascimento
 
Fecha
:
 
29/03/2021
 
Código de estudiante:
49880
 
Carrera: Medicina
 
Assinatura: 
Traumatología y Ortopedia
 
 
 
 
 
 
Grupo: 
B
 
Docente: 
Oscar Fernando Numberg Mejia
 
Período Académico:
7
°semestre
 
Subsede: Santa Cruz
 
 
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE 
INVESTIGACIÓN 
Título: Manejos actualmente de la osteomielitis aguda y crónica 
Autor: Helder do Nascimento 
Fecha: 29/03/2021 
Código de estudiante:49880 
Carrera: Medicina 
Assinatura: Traumatología y Ortopedia 
Grupo: B 
Docente: Oscar Fernando Numberg Mejia 
Período Académico:7°semestre 
Subsede: Santa Cruz