PIE DIABÉTICO

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PIE DIABÉTICO
GABRIELA GÓMEZ RESTREPO
Definición
Es una de las complicaciones más graves de la diabetes, el cual comprende
Infección
Ulceración
Destrucción de tejidos profundos
Asociados con neuropatía diabética y enfermedad arterial periférica
Daño articular, dermatológico y de tejidos blandos
Definición del modelo Latinoamericano de San Elian
“Síndrome que se presenta como un ataque agudo o crónico del pie caracterizado por una o más heridas cuya etiología, complejidad y gravedad es variable en destrucción de tejidos, en extensión y profundidad, zonas y aspectos anatómicos que puede ser agravado por isquemia, infección, edema y neuropatía con riesgo de amputación y/o muerte en los pacientes con diabetes.”
Diferencia las heridas del pie diabético de las infecciones de partes blandas y las úlceras
Especifica que la úlcera solo es un tipo más de herida del pie diabético, no lo que la define
Rodrigo Triana-Ricci, Fermín Martínez, María Patricia Aragón, et al. Recomendaciones de manejo del paciente con pie diabético. Curso de instrucción. Revista Colombiana de Traumatología y Ortopedia. 2021
Etiología
Factores Intrínsecos
Factores Extrínsecos
Factores desencadenantes
Diferentes factores que agravan el proceso ya iniciado
Ejemplo: Nivel de respuesta al umbral del dolor
Factores agravantes
Determinan la aparición de complicaciones
Ej: Sobre infección de úlceras
Factores predisponentes
Atrofia muscular temprana
Sequedad de la piel
Isquemia de tejidos
Térmico
Pérdida de sensibilidad al calor por la neuropatía – pérdida del reflejo de “retiro”
Deformidades previas 
Aumentan la presión plantar y causa lesiones progresivas por trauma repetitivo
Uso del calzado inadecuado
Rodrigo Triana-Ricci, Fermín Martínez, María Patricia Aragón, et al. Recomendaciones de manejo del paciente con pie diabético. Curso de instrucción. Revista Colombiana de Traumatología y Ortopedia. 2021
Fisiopatología del Pie Diabético
4 Factores agravantes de San Elián
Neuropatía (sensitiva motora y autonómica)
Isquemia
Infección
Edema
Neuropatía motora
Pérdida del tono muscular
Contracturas musculares y debilidad
Pérdida de la propiocepción
Facilita el daño articular
Rigidez o deformidad articular
Pérdida de la activación y contracción muscular sincrónica
El pie modifica su morfología plantar normal, perdiendo los patrones normales de apoyo
Pérdida de la activación y contracción muscular sincrónica
Puntos de apoyo anormales en prominencias óseas del metatarso.
Los pies con atrofias musculares neuropáticas son más susceptibles a deformación por calzado inadecuado
Rodrigo Triana-Ricci, Fermín Martínez, María Patricia Aragón, et al. Recomendaciones de manejo del paciente con pie diabético. Curso de instrucción. Revista Colombiana de Traumatología y Ortopedia. 2021
Fisiopatología del Pie Diabético
Presencia de agentes infecciosos
Ej: Hongos
Agravan el desarrollo de agrietamientos – Ideal para el desarrollo de infecciones
Ambos trastornos neurológicos
Muy susceptible a ulceraciones
Neuropatía autonómica
Pie seco
Cesa la sudoración del pie regulada por esa vía nerviosa
Angiopatía
Afectación de los vasos sanguíneos en el entorno arterial, venoso y capilar.
Efecto directo:
Isquemia del pie
Isquemia favorece persistencia o incremento de la sepsis, ya que impide la oxigenación y flujo de elementos de defensa en el sitio de la lesión
Rodrigo Triana-Ricci, Fermín Martínez, María Patricia Aragón, et al. Recomendaciones de manejo del paciente con pie diabético. Curso de instrucción. Revista Colombiana de Traumatología y Ortopedia. 2021
Factores de Riesgo en Pie diabético
Neuropatía periférica
Higiene deficiente
Deformidad
Adulto mayor
Presión plantar elevada
Insuficiente control metabólico
Tabaquismo 
Amputación previa
Hiperqueratosis
Onicomicosis con deformidad de la uña
Calzado inadecuado
Pérdida propioceptiva
2 o más factores de riesgo: control cada 6 meses
4 o más factores de riesgo: control cada 3 meses
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Clasificación de San Elián
Basada en la ubicación de las lesiones en los pies y los grados según la gravedad de la lesión
Rodrigo Triana-Ricci, Fermín Martínez, María Patricia Aragón, et al. Recomendaciones de manejo del paciente con pie diabético. Curso de instrucción. Revista Colombiana de Traumatología y Ortopedia. 2021
¿Por qué utilizar la clasificación de San Elián?
Reclasifica las heridas del pie DM
Ayuda a visualizar las mejoras en las condiciones clínicas del paciente II-III
Reevaluando las heridas, hay mejores resultados en la cicatrización
Da a conocer procedimientos fallidos, que pueden terminar en amputaciones/muerte
Se analiza al paciente de manera integral y no específica (el pie está unido al cuerpo
Rodrigo Triana-Ricci, Fermín Martínez, María Patricia Aragón, et al. Recomendaciones de manejo del paciente con pie diabético. Curso de instrucción. Revista Colombiana de Traumatología y Ortopedia. 2021
Pie de Charcot
También llamado osteopático, es una neuroartropatía de etiología multifactorial.
Inicialmente se evidencia eritema, calor y edema. Radiográficamente se observa luxación tarso-metatarsiana y subluxación plantar del tarso.
Diagnóstico diferencial entre artropatía de Charcot y Celulitis:
Charcot no cursa con herida
El edema, eritema y dolor mejoran al levantar el pie unos minutos – la infección no mejora con esa prueba
Rodrigo Triana-Ricci, Fermín Martínez, María Patricia Aragón, et al. Recomendaciones de manejo del paciente con pie diabético. Curso de instrucción. Revista Colombiana de Traumatología y Ortopedia. 2021
Clasificación de Texas
No incluyen la neuropatía de Charcot en su evaluación, se enfoca más en la isquemia y la infección, minimizando otras variables importantes, por lo que ha progresado al desuso.
Rodrigo Triana-Ricci, Fermín Martínez, María Patricia Aragón, et al. Recomendaciones de manejo del paciente con pie diabético. Curso de instrucción. Revista Colombiana de Traumatología y Ortopedia. 2021
Manejo
Rodrigo Triana-Ricci, Fermín Martínez, María Patricia Aragón, et al. Recomendaciones de manejo del paciente con pie diabético. Curso de instrucción. Revista Colombiana de Traumatología y Ortopedia. 2021
Manejo del pie diabético no ulcerado
Corrección de deformidades asociadas a hiperqueratosis que puedan producir úlceras por zonas de presión. No se descarta la corrección quirúrgica en presencia de un adecuado control de la enfermedad. Si no hay control adecuado, las correcciones deben ser realizadas en el calzado mediante ortesis de contacto total.
Rehabilitación nociceptiva y propioceptiva. Fisioterapia con estimulación superficial y drenaje linfático. Plan casero de ejercicios de por vida con ejercicios propioceptivos de esquina y circuitos
Manejo de piel y faneras: mantener la piel hidratadas, evitar aplicar crema en espacios interdigitales
Si hay micosis ungueal o hiperqueratosis, iniciar manejo con sulfato de magnesio (Sal de Epson) para ablandar. Si la onicomicosis es severa, manejo oral con Itraconazol o Terbinafina
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Manejo del pie diabético ulcerado
Si no hay presencia de zonas amplias de necrosis, puede tratarse de manera ambulatoria
Si no hay control local de la contaminación bacteriana o infección loca, NO habrá cicatrización. 
Manejo en dos partes: control de la infección y contaminación, y estimulación de la cicatrización
Una úlcera no aparecerá si no hay microangiopatía y si esta no ha producido una neuropatía secundaria. Si estas están presentes, irremediablemente habrá colonización bacteriana en la úlcera.
Es una herida contaminada, hipovascular, con componente neuropático. Deben corregirse los factores que produjeron la úlcera
Control de la diabetes
Si se puede controlarde forma ambulatoria, la úlcera también. Si no puede ser ambulatoria, la úlcera tampoco.
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Manejo del pie diabético ulcerado
Desbridar el tejido necrótico antes de colocar estimulantes de la cicatrización. NO significa no usarlos, como los factores de crecimiento plaquetarios o factores de crecimiento recombinantes. 
Factor de Crecimiento epidérmico Recombinante Humano: Agente coadyuvante en la cicatrización de úlceras complejas. Aplicación intra y perilesionar.
Estimula la migración celular por la proliferación del fibroblasto, queratinocitos y céls endoteliales vasculares
Disminuye el stress oxidativo 
Se aplica posterior al desbridamiento 
Nepidermina
Dosis de 75ug 3 veces por semana, mejora la granulación y disminuye el tiempo de curación
Rodrigo Triana-Ricci, Fermín Martínez, María Patricia Aragón, et al. Recomendaciones de manejo del paciente con pie diabético. Curso de instrucción. Revista Colombiana de Traumatología y Ortopedia. 2021
Manejo del pie diabético ulcerado
Antisépticos
Se deben evitar los elementos yodados, peróxido de hidrógeno (agua oxigenada), alcohol etílico e isopropílico – Que además de matar bacterias, dañan la bicapa lipídica de los fibroblastos, reduciendo su población y retardando la cicatrización
Ácido acético 4-20%
Actúa como bactericida y bacteriostático por disminución del pH local a valores de 4 (por debajo de 4 las bacterias no sobreviven, pero por encima de 2.8 los fibroblastos sí. 
NO SE RECOMIENDA si el paciente no tiene neuropatía pronunciada, ya que suele ser muy doloroso.
Apósitos con Polihexametilbiguanida con acción dentro del apósito
Apósito estéril listo para usar, impregnado con una solución líquida de PHMB. Se usa para descontaminación y profilaxis de infecciones y protección preventiva contra patógenos bacterianos y fúngicos en heridas agudas o crónicas
Rodrigo Triana-Ricci, Fermín Martínez, María Patricia Aragón, et al. Recomendaciones de manejo del paciente con pie diabético. Curso de instrucción. Revista Colombiana de Traumatología y Ortopedia. 2021
Manejo del pie diabético ulcerado
Antibioticoterapia
Debe realizarse basado en el conocimiento específico del germen o grupo de gérmenes que están infectando la úlcera mediante un antibiograma. 
Se debe tener en cuenta la alteración de la biodisponibilidad por la presencia de microangiopatía. Si no se puede garantizar la biodisponibilidad por vía enteral, se requiere parenteral, es preferible no manejar de manera ambulatoria al paciente. 
Manejo multidisciplinario
Medicina interna
Ortopedia
Nutrición
Cirugía vascular
Infectología
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Prevención
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