11 Enfermedades del pancreas (73)

Vista previa del material en texto

88
PANCREATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. UNA VISIÓN IBEROAMERICANA | SECCIÓN 2: Pancreatitis aguda
El escenario cambia con la sobreinfección que es inhabitual que ocurra durante la primera semana. 
El diagnóstico de sobreinfección no se basa en un único parámetro. La fiebre, reactantes de fase agu-
da e imágenes deben ser considerados. Un cambio en la curva térmica, deterioro clínico, disfunción 
de órgano nueva, inicio de vasopresores o la aparición de gas en una colección no intervenida entre 
otros, deben hacer plantear una sobreinfección. La punción con aguja fina, alguna vez considerada 
el estándar para el diagnóstico de infección, debe ser reservada para casos individualizados. Entre 
los argumentos en contra de su uso rutinario hay que considerar su tasa de falsos negativos y el 
riesgo de sobreinfectar una colección estéril y, si bien son argumentos válidos, el hecho fundamental 
es que habitualmente no cambia el esquema antibiótico pues los agentes infecciosos son bastante 
estereotipados en cada centro. En la práctica clínica, el inicio o suspensión de los antibióticos se basa 
en una decisión clínica según los criterios ya expuestos. La punción diagnóstica con aguja fina debe 
considerarse frente a pacientes con largas estadías hospitalarias que pudieran presentar agentes 
resistentes o en el caso de colecciones sobreinfectadas que no responden a terapia y en las que no 
es posible el drenaje.
Una colección sobreinfectada en términos generales debe ser drenada. Es entonces la temporali-
dad lo que condiciona la conducta. Si este escenario se presenta antes de las 2 semanas se considera 
que no existe licuefacción, por lo que la conducta es iniciar antibióticos y esperar la respuesta. Esto 
se traduce habitualmente en una estabilización de la condición clínica del paciente. De no ocurrir hay 
que considerar resistencia bacteriana o eventualmente aparición de agentes fúngicos (en casos selec-
cionados). Se debe evaluar caso a caso ajuste en la terapia. Si la sobreinfección ocurre después de la 
cuarta semana se debe plantear junto con inicio de antibióticos el drenaje. En plazos intermedios debe 
individualizarse la posibilidad de drenaje mediante el uso de imágenes contrastadas en el entendido 
que el drenaje antes de la formación de pseudopared se asocia a mayor morbilidad.
Abordaje del drenaje
El mayor desafío se establece con la necrosis amurallada sobreinfectada dado principalmente por 
su componente sólido. Por años el drenaje percutáneo (externo) fue considerado equivalente al dre-
naje endoscópico (drenaje interno). Antes de la introducción de la endosonografía, el drenaje endos-
cópico de las colecciones fue posible casi exclusivamente en los casos en que la colección produjo una 
compresión extrínseca sobre el estómago o duodeno. La EUS aumentó la factibilidad y la seguridad 
del drenaje. Sigue siendo una limitante la distancia entre la pared de la colección y del tubo digestivo. 
Los detalles técnicos del procedimiento de drenaje por endosonografía están descritos en el capítulo 4.
 La masificación del uso de prótesis metálicas autoexpansibles de aposición de lumen para el uso 
endoscópico (Figura 2) ha demostrado una más rápida resolución y menor necesidad de cirugía al 
compararlo con series históricas. Del mismo modo el drenaje interno con uso de prótesis metálicas 
Figura 2. A: prótesis metálica autoexpansible de aposición de lumen. B: Tomografía computada prótesis instalada. 
C: Visión endoscópica prótesis previo a su retiro.