11 Enfermedades del pancreas (105)

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PANCREATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. UNA VISIÓN IBEROAMERICANA | SECCIÓN 4: Pancreatitis crónica
minas liposolubles (A, D, K, E) con aparición frecuente de enfermedad ósea metabólica, enfermedad 
cardiovascular y sarcopenia que se asocian a mayor morbimortalidad. Por ende, el objetivo del trata-
miento incluye también, la prevención y manejo de estas complicaciones. 
La terapia implica: medidas generales, como optar por una adecuada nutrición con aporte ade-
cuado de calorías y proteínas para los requerimientos del paciente (25-35 cal/kg/día y 1,2-1,5 g de 
nitrógeno/kg), con aporte normal de lípidos; cambio de hábitos, como cesación del tabaco y alcohol, 
ya que ambos factores están implicados en la etiología y progresión de enfermedades pancreáticas. 
Continuando con la sustitución de enzimas pancreáticas, o PERT por sus siglas en inglés, la que debe 
considerarse en todos los pacientes con IPE comprobada, independientemente de la enfermedad o 
el pronóstico subyacente, siendo el tratamiento indicado incluso en el caso de una IPE asintomática 
comprobada, ya que la malnutrición asociada implica menor sobrevida. 
A lo largo de los años, se han utilizado distintos preparados con diferentes concentraciones de 
lipasa y proteasas.
La producción normal de enzimas pancreáticas, lipasa por comida, corresponde a 700.000 a 
1.000.000 de USP (United States Pharmacopeia Units). Para presentar síntomas, se debe producir 
menos del 10% de enzimas. La suplementación de 5 a 10%, alrededor de 70.000 a 100.000 USP 
(90.000 USP equivalen a aproximadamente 30.000 UI), puede controlar la esteatorrea, pero no otras 
deficiencias nutricionales. La dosis mínima es variable. La dosis dependerá del tipo de comida, del 
peso del paciente, del grado de insuficiencia pancreática y de la cantidad de grasa ingerida en las 
comidas. Por lo tanto, la dosis deberá ser ajustada a cada paciente y su eficacia deberá ser controlada 
no solo clínicamente, sino que también con exámenes de laboratorio. Una vez que la dosis de enzimas 
pancreáticas está establecida, debemos instruir al paciente en la mejor manera de usarlas. Las reco-
mendaciones actuales señalan que el paciente debe tomar la mitad de la dosis correspondiente junto 
con el primer bocado y la otra mitad al medio de todas las ingestas de alimentos. En el caso de los 
snack o colaciones, se puede administrar la mitad de la dosis usada en las comidas principales, distri-
buida de la misma manera. Con esto se pretende lograr una adecuada mezcla de las enzimas con los 
alimentos ya en el estómago, que es la condición del efecto óptimo de PERT. Es fácil de comprender 
que las enzimas pancreáticas tomadas separadas de las comidas no pueden ejercer efecto alguno al 
no alcanzar ninguna mezcla con los alimentos y no pueden digerirlos. 
La elección del tipo de fármaco dependerá de la disponibilidad en cada país. Como recomendación 
se prefieren las formulaciones con cubierta entérica, pH sensibles (que se liberan en duodeno con 
pH 5,5 o más) y microesferas (< de 1,8-2 mm) o minimicroesferas (< a 1,0-1,2 mm). En el mercado 
se dispone de varias formulaciones. De no disponer de enzimas con cubierta entérica se recomienda 
adicionar un antihistamínico tipo H2 o un inhibidor de la secreción de protones con las comidas a fin 
de mejorar la disponibilidad de enzimas, que son fácilmente inactivadas en presencia de pH ácido. En 
pacientes con cirugías tipo Billroth II o en pacientes con aclorhidria la administración de enzimas sin 
cubierta entérica será suficiente para una adecuada suplementación. 
La suplementación de vitaminas liposolubles, especialmente vitamina D, es necesaria en muchos 
pacientes con esteatorrea o cuando hay cambios anatómicos que favorecen la malabsorción de ésta 
o de calcio. 
Para mejorar la nutrición y aporte de lípidos, en casos excepcionales, podemos administrar tri-
glicéridos de cadena media, estos no requieren de la presencia de sales biliares y se necesita menor 
cantidad de enzimas para su absorción, siendo en muchos casos suficiente con la lipasa gástrica y 
pancreática residual; también pueden ser absorbidos en ausencia de enzimas pancreáticas por el 
epitelio del intestino delgado. La Tabla 3 muestra las indicaciones de tratamiento de sustitución con 
enzimas pancreáticas. 
Cabe destacar que la IPE también es una complicación del cáncer de páncreas, que recibe poca 
atención, por consiguiente es poco reconocida y no tratada. Se recomienda en la actualidad hacer 
estudio rutinario de elastasa fecal (EF-1) tanto en el momento del diagnóstico de un tumor pancreático