El tratamiento de rehabilitación neurocognitiva en la esquizofrenia - Cristóbal Gasto Rafael Penades

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Rafael Penadés y Cristóbal Gastó
 
 
 
 
EL TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN
NEUROCOGNITIVA EN LA ESQUIZOFRENIA
 
 
 
 
Herder
www.herdereditorial.com
3
http://www.herdereditorial.com
Diseño de la cubierta: Claudio Bado
Maquetación electrónica: Manuel Rodríguez
 
© 2009, Rafael Penadés y Cristóbal Gastó
© 2010, Herder Editorial, S.L., Barcelona
1ª edición digital, 2014
 
ISBN DIGITAL: 978-84-254-3040-4
Depósito legal: B-19979-2014
 
La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del Copyright está
prohibida al amparo de la legislación vigente.
Herder
www.herdereditorial.com
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Portada
Editores
Prólogo a la edición española
Déficits neurocognitivos y psicosis
Jorge L. Tizón
Prólogo
Til Wykes
PRIMERA PARTE. Fundamentos teóricos
 1. Historia y definición de la rehabilitación neurocognitiva
Concepción social de la rehabilitación
Concepción del cerebro y su funcionamiento
Desarrollo de las técnicas de rehabilitación neuropsicológica
Las técnicas de rehabilitación psicosocial en los trastornos mentales
Hacia una definición de rehabilitación neuro-cognitiva para los trastornos psiquiátricos
Referencias bibliográficas
 2. Las alteraciones neurocognitivas en la esquizofrenia
La neurocognición en la concepción de la esquizofrenia
Modelo neurospicológico de la esquizofrenia
Presencia, relevancia y gravedad de las alteraciones cognitivas
Perfil de alteraciones neurocognitivas en la esquizofrenia
Atención
Memoria
Funciones ejecutivas
Repercusión de las alteraciones neurocognitivas
La cognición social
Referencias bibliográficas
 3. Mecanismos de recuperación neurocognitiva
¿Restauración o compensación?
Restauración de la función dañada
Compensación de la función perdida
Optimización de las funciones residuales
La gimnasia cerebral
Mecanismos de recuperación del daño cerebral
Un nuevo marco para la psiquiatría
Estudios de neuroimagen
Referencias bibliográficas
 4. Modelos de rehabilitación neurocognitiva
Necesidad de modelos teóricos
Modelos de rehabilitación neurocognitiva
Modelo procesos específicos
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Modelo evaluativo
Modelo prostético
Modelo procesal
Modelo neuro-cognitivo-conductual
El paradigma cognitivo del procesamiento de la información
Modelo de capacidad limitada
Distribución ineficaz de los recursos del sistema
Fallo en la modulación del nivel de activación
Dificultad en el automatismo
Modelo del umbral de activación
Modelo de Brenner: neurocognición y funcionamiento social
Modelo de Wykes y Reeder: la metacognición
Referencias bibliográficas
SEGUNDA PARTE. Evaluación y tratamiento neurocognitivo
 5. Evaluación neuropsicológica
Objetivos de la evaluación
Evaluación neurocognitiva
La iniciativa MATRICS
Velocidad de procesamiento
Atención/vigilancia
Memoria de trabajo
Aprendizaje verbal
Aprendizaje visual
Razonamiento y solución de problemas
Cognición social
La iniciativa CNTRICS
Establecer el déficit neurocognitivo
Valoración cognitiva y comportamental
Estilo cognitivo
Visual/verbal
Nivelador/agudizador
Impulsividad/reflexividad
Explorador/focalizador
Estilo comportamental
Estilo de afrontamiento
Estilo de ejecución
Funcionamiento psicosocial
Factores personales
Idoneidad de la intervención
Referencias bibliográficas
 6. Estrategias y técnicas de intervención
Estrategias de instrucción en la rehabilitación
Técnicas de condicionamiento operante
Moldeamiento
Encadenamiento
Aprendizaje sin errores
Scaffolding o andamiaje
Intervención en los problemas de atención
Intervención en los problemas de memoria
Práctica de ejercicios de memorización
Entrenamiento mnemotécnico
Entrenamiento en estrategias cognitivas
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Estrategias de codificación
Estrategias de consolidación
Estrategias de recuperación
Entrenamiento en memoria prospectiva
Entrenamiento en metamemoria
Intervención en los problemas ejecutivos
Creación de estrategias metacognitivas
Técnica de solución de problemas
Autoinstrucciones
Entrenamiento en consecución de metas
Entrenamiento en la presión del tiempo
Creación de esquemas para tareas rutinarias
Creación de esquemas para tareas no rutinarias
Referencias bibliográficas
 7. Programas integrados de rehabilitación
Terapia Psicológica Integrada (IPT)
Terapia de Mejora Cognitiva (CET)
Entrenamiento del Proceso Atencional (APT)
Programa Frontal Ejecutivo (F/E)
Modelo Educativo y Neuropsicológico de Rehabilitación (NEAR)
Referencias bibliográficas
 8. Eficacia de la rehabilitación neurocognitiva
Desde Kraepelin hasta 1992: escasez de estudios
Desde los estudios de laboratorio a los estudios clínicos
Eficacia y relevancia clínica: los metanálisis
Efectividad y factores de predicción
Referencias bibliográficas
TERCERA PARTE. Programa individualizado de rehabilitación neurocognitiva
 9. Protocolo individualizado para el tratamiento de rehabilitación neurocognitiva
Fundamentos del programa
Formulación de caso único
El tratamiento neurocognitivo en el proceso global de rehabilitación
¿Qué funciones rehabilitar?
¿Qué técnicas utilizar?
Referencias bibliográficas
10. Casos prácticos
Caso 1: Gabriel
Descripción del caso
Evaluación
Diagnóstico neurocognitivo
Formulación del caso
Protocolo de tratamiento
Caso 2: Francisca
Descripción del caso
Evaluación
Diagnóstico neurocognitivo
Formulación del caso
Protocolo de tratamiento
Caso 3: Sonia
Descripción del caso
7
Evaluación
Diagnóstico neurocognitivo
Formulación del caso
Protocolo de tratamiento
Caso 4: Simón
Descripción del caso
Evaluación
Diagnóstico neurocognitivo
Formulación del caso
Protocolo de tratamiento
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Índice de ilustraciones
Tabla 1. Elementos básicos del TANC («Tratamiento adaptado a las necesidades del paciente y su familia en la
comunidad») en el caso de los pacientes con psicosis (derivada de Tizón 2007, 2008)
Tabla 1.1. Diferentes significados del concepto «remedio»
Tabla 1.2. Principios directores de la rehabilitación neuropsicológica (Prigatano, 1999)
Figura 1.1. Localización frenológica de Gall
Figura 1.2. Representación gráfica de las unidades funcionales de Luria
Figura 2.1. Modelo de neurodesarrollo adaptado de Keshavan (1997)
Tabla 2.1. Prevalencia de los síntomas en muestras de pacientes esquizofrénicos
Tabla 2.2. Relación de áreas cerebrales relacionadas con las alteraciones neurocognitivas
Tabla 2.3. Gravedad de las alteraciones neurocognitivas en la esquizofrenia
Figura 2.2. Modelo adaptado de Green et al. (2000)
Tabla 3.1. Nuevo marco conceptual para la psiquiatría propuesto por Kandel (1998)
Figura 3.1. Tarea de control durante la realización del SPECT mediante la inyección de 99m Tc-HMPAO
Figura 3.2. Tarea de neuroactivación con la prueba de la Torre de Londres durante la realización del SPECT
mediante la inyección de 99m Tc-HMPAO
Figura 3.3. Índice de activación antes y después de la intervención neurocognitiva (Penadés et al. 2002b)
Figura 4.1. Modelo de procesamiento de la información
Tabla 4.1. Esquizofrenia y procesamiento de la información
Figura 4.2. Modelo del umbral de activación de Spaulding (2003)
Figura 4.3. Modelo de los bucles o «círculos viciosos» de Brenner et al. (1992)
Tabla 4.2. Tabla de correlaciones entre las variables cognitivas en rehabilitación (Penadés et al. 2003)
Tabla 4.3. Tabla de correlaciones entre las variables cognitivas y funcionales en rehabilitación (Penadés et al.
2003)
Figura 4.4. Modelo de Wykes y Reeder (2005)
Tabla 5.1. Selección de tests según diferentes dominios cognitivos
Tabla 5.2. Batería de Consenso de la iniciativa MATRICS
Tabla 5.3. Relación de constructos cognitivos propuestos por CNTRICS
Tabla 5.4. Pasos para la realización de la evaluación neurocognitiva
Figura 5.1. Predicción del funcionamiento social a partir de la neurocognición (adaptado de Green, 1996 y
McGurk & Melter, 2003)
Figura 5.2. Áreas de evaluación para la rehabilitación neurocognitiva
Figura 6.1. El proceso de andamiaje en la teoría de Vygotsky
Tabla 6.1. Indicaciones para la rehabilitación de la atención
Figura 6.2. Propuesta de los principalesmodelos de memoria a partir de Tulving & Schater (1990) y Squire
(1992)
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Tabla 6.2. Ejemplo aplicación técnica de desvanecimiento de pistas
Figura 7.1. Programa de módulos IPT (Roder et al., 1996)
Tabla 7.1. Módulos de la Terapia Psicológica Integrada (IPT) de Roder et al. (1996)
Tabla 7.2. Componentes del programa APT (Sohlberg et al., 1994)
Tabla 7.3. Módulo de flexibilidad cognitiva del programa Frontal/Ejecutivo (F/E)
Figura 8.1. Gráfico de publicaciones sobre tratamiento o rehabilitación del déficit cognitivo en la esquizofrenia,
modificado de Wykes et al. (2001)
Figura 8.2. Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (adaptado de Heaton, 1981)
Tabla 8.1. Estudios incluidos en el metanálisis de Roder et al. (2006)
Tabla 8.2. Estudios incluidos en el metanálisis de McGurk et al. (2007) y la media del tamaño del efecto para
neurocognición, síntomas y funcionamiento social
Figura 8.3. Gráfico con los resultados (media del tamaño del efecto) de los diferentes metanálisis sobre
rehabilitación neurocognitiva
Figura 9.1. Evaluación y formulación del tratamiento neurocognitivo
Diagrama 1. Consideraciones para la aplicación del tratamiento neurocognitivo
Diagrama 2. El tratamiento neurocognitivo en el contexto de la rehabilitación
Diagrama 3. Fases de la rehabilitación neurocognitiva
Diagrama 4. La rehabilitación de la capacidad de atención
Diagrama 5. La rehabilitación de la memoria
Diagrama 6. La rehabilitación de la función ejecutiva
Figura 10.1. Evaluación y formulación del caso Gabriel
Figura 10.2. Evaluación y formulación del caso Francisca
Figura 10.3. Evaluación y formulación del caso Sonia
Figura 10.4. Evaluación y formulación del caso Simón
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Nacemos débiles, necesitamos ser fuertes, y al nacer carecemos de todo y se nos debe proteger;
nacemos torpes y nos es esencial conseguir la inteligencia. Todo cuanto no tenemos en nuestro
nacimiento y que necesitamos de mayores, nos es dado por medio de la educación.
(Jean-Jacques Rousseau, Emilio o De la educación, 1762)
Dedicado a Emili y a Maria.
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Editores
Rafael Penadés Rubio
Doctor en Psicología
Especialista senior del Servicio de Psicología Clínica
Instituto Clínico de Neurociencias del Hospital Clínico de Barcelona
Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS)
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM)
Cristóbal Gastó Ferrer
Catedrático de Psiquiatría
Departamento Psiquiatría y Psicobiología clínica
Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona
Consultor del Servicio de Psiquiatría
Instituto Clínico de Neurociencias del Hospital Clínico de Barcelona
Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS)
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM)
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Prólogo a la edición española
Déficits neurocognitivos y psicosis
Jorge L. Tizón
Desde que comenzamos esta colección sobre Psicopatología y Psicoterapia de las
Psicosis (3P), hemos intentado que su perspectiva fuera tanto interdisciplinaria, con
volúmenes dirigidos a las diversas profesiones de los servicios asistenciales, como
interparadigmática, con volúmenes o libros basados en los diversos paradigmas o
matrices científicas mediante los cuales se orientan hoy el estudio y los intentos de ayuda
a los pacientes con psicosis. Pensábamos que ello era imprescindible para realizar un
enfoque integral y biopsicosocial de las psicosis. Por tanto, en esta colección no podían
faltar libros o volúmenes basados en una perspectiva biopsicológica, es decir, en la
confluencia entre ambas ciencias (biología y psicología) dentro de una perspectiva más
amplia, más integral, más biopsicosocial.
Hoy en día parece admitido por todos que los pacientes con psicosis, a nivel
individual, padecen al menos tres tipos de déficits: emocionales, cognitivos y
neurológicos. Eso no significa que se puedan separar unos y otros déficits o dificultades,
lo que implicaría trasnochados planteamientos de dualismo o de paralelismo ontológico.
Sin embargo, el campo es lo suficientemente amplio y complejo como para que sea
imposible integrar siempre las aportaciones de las tres grandes ciencias de base de la
medicina (biología, psicología y socio-antropología) en cada enfoque o tema de la
psicosis y de esta colección. Por eso, habiéndonos movido habitualmente en el campo de
lo psicológico y psicosocial, nos interesaba demostrar que esa tendencia no era otra
forma de reduccionismo, en este caso psicologista, que ya venimos criticando desde
1978. Es decir, que nuestra especialización en la colección, ese forzado «paralelismo
heurístico», deseábamos ya de entrada que no se confundiera con una perspectiva
dualista o psicologista del tema. De ahí que estemos interesados en publicar obras que
permitan estudiar y tratar los complejos entramados biopsicológicos y psicobiológicos de
las psicosis, de los que hoy ya poseemos pruebas fehacientes.
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En efecto, hoy nadie puede negar, como decíamos, la importancia de los déficits y
problemas cognitivos en las psicosis, al menos a nivel de las funciones de memoria,
atención y ejecución. Es difícil soslayar hoy la premisa, inicialmente psicologista, de que
esos déficits poseen una base psicológica, es decir se basan en procesamientos
psicológicos inadecuados. Sin embargo, tal vez de una forma menos reduccionista, habría
que tener en cuenta que también existen bases biológicas para tales dificultades de
procesamiento. Hoy incluso puede hablarse de «defectos neurológicos microestructurales
en las psicosis», mucho más observados, descritos y sistematizados que hace una o dos
docenas de años (Schore, 1994; Eisenberg, 1995, 1999; Andreasen, 1997; Kendler,
2005; Kandel, 2007; Feder et al. 2009; etcétera). De ahí la importancia de integrar una
perspectiva cognitiva y una perspectiva neurológica de las psicosis para una visión
holística o integral del problema. De la perspectiva cognitiva llevamos ya traducidos
numerosos trabajos, y les seguirán otros más. De la perspectiva estrictamente
neurológica, tan sólo habían aparecido algunos trabajos incluidos en volúmenes previos,
como el de Rishovd en el libro de Johannessen et al., Evolución de las psicosis. Por eso
nos parece especialmente indicada la publicación de la presente obra, con una perspectiva
neurocognitiva, dentro de la colección 3P, y más proviniendo de autores españoles de
reconocido prestigio universitario, pero vinculados con la clínica y la investigación
puntera en estos campos.
En el volumen de Johannessen et al. (2008), Rishovd (2006) nos recordaba que los
procedimientos cognitivos para el tratamiento de las psicosis pueden agruparse en dos
conjuntos: rehabilitación cognitiva de contenidos y rehabilitación cognitiva de procesos.
Hasta ahora, hemos puesto al alcance del lector hispanoparlante varios trabajos sobre el
tratamiento o la rehabilitación de los síntomas y contenidos psicóticos y, en especial, para
el tratamiento de los síntomas «en positivo». Los libros de Read, Mosher y Bentall
(2005), de Martindale et al. (2009) y de Thorsen et al.(2010) son una muestra de ello, a
los que seguirán próximamente trabajos de Morrison y de otros destacados autores de
esa orientación teórica y de la investigación a partir de sus modelos y técnicas. Por eso
pensamos que es especialmente útil introducir desde ahora un volumen que nos acerque
al estudio y a las posibilidades de una aproximación a los procesos cognitivos. De ahí el
interés que para nosotros posee el texto de Penadés y Gastó, El tratamiento de
rehabilitación neurocognitiva en la esquizofrenia, que aquí presentamos. Con ello,
además, mantenemos la línea integradora, que no ecléctica, que defendemos para esta
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colección y, en general, para la aproximación actualizada a las psicosis, a pesar de que
esas aproximaciones integradas y no sectarias sean, hoy por hoy, excepcionales en los
medios científicos no sólo hispanoparlantes, sino incluso anglosajones.
El paciente que sufre una psicosis no pierde únicamente capacidades relacionales,
sociales, emocionalesy cognitivas, sino también sinapsis, espinas dendríticas, otras
conexiones intercelulares, neuronas, etcétera, además de padecer alteraciones
bioquímicas. Y todo ello con localizaciones cerebrales predominantes, hoy bien
conocidas y estudiadas: hipocampo, cavum septum, amígdala, ganglios basales, giro
temporal superior, cuerpo calloso, lóbulo temporal, tálamo, vías límbico-cerebelosas…
(Andreasen, 1997; Schore, 1994). Todavía es pronto para decidir si todas esas
alteraciones neuronales son anteriores al trastorno, a los largos años de desviaciones en el
neurodesarrollo y en el desarrollo psicosocial que preceden al primer episodio
diagnosticado, o más bien son un resultado de esas graves y complejas desviaciones del
neurodesarrollo y del desarrollo de las relaciones sociales adultas. Como tampoco
sabemos con seguridad si tales alteraciones microestructurales son específicas de las
psicosis o más bien poseen una base común con las producidas por el sufrimiento mental
y/o el aislamiento social extremo. Que hay alteraciones microestructurales neurológicas y
en el neurodesarrollo parece hoy innegable. De ahí que, ya inicialmente, en nuestra
perspectiva del tratamiento integral de las psicosis y de las psicosis incipientes,
hubiéramos incluido de entrada la necesidad de la aproximación neurocognitiva a sus
déficits, y no sólo la necesidad de la psicoterapia, como recoge la tabla 1 (derivada de
nuestros trabajos de 2007 y 2008).
Como recuerda Til Wykes en su prólogo a este volumen, durante muchos años el
pesimismo terapéutico ha presidido el enfoque de las ayudas a las personas
diagnosticadas de esquizofrenia y, por lo tanto, su futuro. Pero estos pacientes necesitan
también tener una vida personal, trabajo y unas relaciones sociales lo más satisfactorias
posibles, como lo desean para ellos sus terapeutas y cuidadores. Hasta ahora, la
posibilidad de permanecer integrado en un trabajo reglado, en algunos casos
necesariamente en un «trabajo protegido», ha mostrado ser el recurso terapéutico
fundamental para ayudar a las personas con psicosis y con esquizofrenia. No siempre se
logra, y menos en los países del sur de Europa y en Estados Unidos, entre otras razones,
por la inexistencia de dichos recursos. Otro motivo es, en segundo lugar, el hecho de que
no somos capaces de impedir a tiempo su deterioro biopsicosocial (y, dentro de él, el
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deterioro neurológico y cognitivo), ni tampoco de rehabilitarlos una vez establecido aquél.
En concreto, la rehabilitación neurológica y cognitiva resulta uno de los campos más
dificultosos de cambiar y en los que menos énfasis se había hecho hasta ahora, tanto en
la investigación como en la clínica.
Además, en la medida en que los procesos cognitivos y neurocognitivos no resultan
modificados de forma claramente favorable por los fármacos y ni siquiera por los
neurolépticos, siempre ha faltado financiación para este tipo de investigación no biológica
sobre las psicosis. En términos generales, se han invertido muchos más medios en probar
y difundir supuestos neurolépticos socializantes, o «enfocados a los síntomas en
negativo», que a investigar las deficiencias neurocognitivas que se hallan en la base de
tales síntomas «en negativo» y de los protocolos o guías clínicas para su tratamiento.
Hasta el extremo de que hoy parece más fácil (en realidad, menos difícil) controlar o
reducir los «síntomas en positivo» por vías farmacológicas o no-farmacológicas, que
evitar los síntomas residuales o contribuir de forma eficiente a su rehabilitación. Un
resultado aparatoso es que el pronóstico de los trastornos psicóticos y la historia natural
de los mismos, como nos recuerda Til Wykes o nos explicaban Read y sus colaboradores
(2005), no han cambiado de forma sustancial en las seis últimas décadas, a pesar de las
mejorías asistenciales conseguidas gracias a la introducción de los neurolépticos.1
Tabla 1. Elementos básicos del TANC («Tratamiento adaptado a las necesidades del paciente y su familia en la
comunidad») en el caso de los pacientes con psicosis (derivada de Tizón 2007, 2008)
1. Es imprescindible el tratamiento o ayuda psicológica al grupo familiar (y
microsocial) o, al menos, la realización de entrevistas familiares periódicas
«higienizadoras» y «de contención».
 
2. Es preciso plantearse desde el principio la posibilidad de utilizar técnicas
grupales, tanto con la familia y la familia extensa como con el grupo microsocial y
elementos de la «red social».
 
3. Hay que explorar, valorar e integrar las ayudas a través de la red social y para la
reconstitución (adaptada) de dicha red y de los «niveles extrapersonales para la
contención», en especial de las relaciones laborales o escolares.
 
4. Hay que poner en común desde el principio el apoyo de un psiquiatra, el lugar
del eventual ingreso, y quién y cuándo dará la indicación de ingresar.
 
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5. El uso de psicofármacos ha de realizarse priorizando los tratamientos
psicológicos (por lo tanto, de forma muy diferente a la habitual en muchos países
«del norte»), en especial en los primeros «episodios».
 
6. En todas las fases de la psicosis es imprescindible el tratamiento psicológico
individual (de diversos tipos y con una adaptación del tipo de tratamiento al
paciente concreto).
 
7. Hay que explorar y realizar el tratamiento o la rehabilitación de los déficits
neurocognitivos, relacionales y sociales concretos del paciente, a partir de una
imprescindible integración de los modelos biopsicosociales, neurocognitivos y de la
vulnerabilidad-estrés.
 
8. Los terapeutas necesitan espacios de elaboración sistemáticos y periódicos
(para la contención de sus propias ansiedades).
Algunos investigadores hoy casi olvidados, como Vygotsky y Luria (1969), a quienes los
autores rinden un merecido homenaje en este libro, desarrollaron la idea
«antirreduccionista» y «dinamicista» según la cual hay que entender la función cerebral
como un «sistema funcional» más que como una propiedad localizada. Su neurología y
neuropsicología, tan apoyada en Huglings Jackson ‒en quien, no lo olvidemos, también
se apoyó Freud (Freeman, 1969)‒, parte de dos ideas sumamente dinámicas, no
precisamente «psicodinámicas», pero sí «neurodinámicas»: que una zona del cerebro
puede estar implicada en diferentes funciones y que cada función cerebral o neurológica
básica implica siempre diferentes zonas cerebrales. Evidentemente, este tipo de
neurología y neuropsicología entra en conflicto con muchos de los modelos,
neurológicamente muy elementales, que basan las psicosis en un «desequilibrio
neuroquímico», en una alteración de la distribución de la dopamina, o de cualquier otro
neurotransmisor, en diferentes áreas del cerebro. Siguiendo los postulados de la
neuropsicología, de la cual venimos hablando, en la realización de cualquier actividad
psicológica y neuropsicológica intervienen siempre diversas subunidades o subsistemas
funcionales cerebrales. De ahí que sea tan difícil, hoy por hoy, detener determinadas
manifestaciones de un funcionamiento neuropsicológico inadecuado (por ejemplo, la
alucinación, y no digamos, una delusión o delirio), sin afectar zonas y funciones distintas
y a menudo distantes, como las que se hallan en la base del funcionamiento de la
atención, la memoria, los componentes emocionales de la relación, las capacidades de
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adaptación social, etcétera.
Desgraciadamente, también en este campo de la medicina, como en la cirugía, las
guerras que asolaron Europa y el mundo durante el último siglo han desempeñado un
papel de impulso al desarrollo. La proliferación de lesionados cerebrales que produjeron
las dos guerras mundiales desencadenadas por los europeos durante el siglo xx impulsó el
desarrollo de equipos clínicos, instituciones y equipos de investigación orientados al
estudio de los mismos, como los centros neurológicos de Frankfurt, Oxford y
Edimburgo. Otro impulso decisivo para la investigación básica y clínica en este ámbito
proviene del desarrollo del programa de Yehuda Ben-Yishay en Tel Aviv tras la Guerra
del Yom Kippur,en 1973. Lo importante es que esa acumulación de «efectos colaterales
de las guerras» iba a coincidir en el tiempo con el desarrollo de uno de los más grandes
cambios en la asistencia psiquiátrica que se han puesto en marcha en la edad
contemporánea. Es el cambio al que he llamado «la tercera reforma psiquiátrica» (Tizón,
2007, 2008, 2009): el movimiento para la desinstitucionalización de los pacientes con
psicosis, para la reatribución de sus derechos como ciudadanos y, con ello, el desarrollo
de la psiquiatría comunitaria.
En la medida en que la psiquiatría comunitaria se ha convertido en el enfoque
supuestamente dominante en el mundo desarrollado, en la medida en que han disminuido
los inconvenientes, déficits y pérdidas biopsicosociales producidos por el internamiento
forzado, por el hospitalismo, los equipos psicológicos y psiquiátricos más esforzados se
han visto enfrentados a las dificultades para disminuir esos déficits o defectos, para
rehabilitarlos. Con ello, no ha quedado más remedio que aplicar nuevos modelos para la
investigación en este campo, tanto en investigación básica, como en investigación
aplicada, clínica. Es lo que Liberman y sus colaboradores hicieron poniendo en marcha
sus «módulos de entrenamiento en habilidades para las competencias sociales»
(Liberman et al., 1988), como nos recuerdan Penadés y Gastó en este volumen.
Efectivamente, ahora sabemos que las dificultades para ejercitar sus competencias
sociales en los pacientes con psicosis provienen no sólo de problemas sociales o de
problemas emocionales, sino que, en una importante medida, tienen que ver con la
presencia de alteraciones neurocognitivas. Por eso se hace hoy imprescindible pensar en
técnicas de rehabilitación neurocognitiva como parte de la rehabilitación psicosocial, un
planteamiento que ha recibido un impulso decisivo con el auge de las investigaciones
neurológicas y cognitivas más recientes, como las de la psicología cognitiva
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contemporánea, los tratamientos cognitivo-conductuales, la neuropsicología y las técnicas
de neuroimagen o las técnicas neuroquirúrgicas no invasivas… De ahí que nuestros
autores lleguen a afirmar que «la introducción de las técnicas de rehabilitación
neurocognitiva es el más reciente peldaño en la historia de las técnicas de la rehabilitación
psiquiátrica», añadiendo, además, que «no se trata de un nuevo modelo de rehabilitación,
sino de un tratamiento psicológico utilizado en el contexto de la rehabilitación
psicosocial». Todo ello significa ver la mejoría o rehabilitación neurocognitiva como un
paso intermedio para mejorar el funcionamiento psicosocial.
En efecto, las modernas técnicas de exploración neurológica parecen apuntalar algo
que ya enseñaron sus primeros usos en el campo de los trastornos mentales, mostrando
los cambios funcionales producidos en el cerebro mediante la psicoterapia (Green, 2003).
En ese sentido, hoy existen suficientes datos para pensar que una mejoría psicológica en
el funcionamiento emocional y social implica y está apoyada por cambios neurológicos
microestructurales (Schore, 1994; Feder et al., 2009), algo que ya defendíamos los
aficionados a la música y al valor de su cultivo como mediación terapéutica (Brun,
2009). Pero es que dichos efectos han quedado apuntalados por investigaciones como las
de Pantev et al. (1998), cuando mostraron mediante métodos de magneto-encefalografía
que los músicos profesionales poseían una representación cortical para la escala musical
un 25% mayor que la población general, hallazgos más tarde ampliados a ese nivel
somatosensorial por ejemplo por estudios como los de Merzenich et al. (1993) y
Rauschecker (2001). Pero para utilizar estos avances en el ámbito de las técnicas
rehabilitadoras, es imprescindible que éstas posean un cierto poder de generalización, es
decir, que para mejorar las habilidades o competencias sociales no sea necesario
rehabilitar una por una todas sus microfunciones y unidades elementales funcionales
básicas. El modelo metacognitivo de Wykes y Reeder (2005) proporciona un sustento
teórico para explotar y explicar estas posibilidades de generalización.
Es decir, que de la mano de la neuropsicología y la neurocognición, hay también
datos, modelos y experiencias que nos han de impulsar a abandonar el pesimismo
terapéutico que ha presidido nuestras aproximaciones, por ejemplo, a los pacientes con
psicosis más crónicas o más «defectuales». Con la consecuencia evidente de que, con
dichas técnicas, ayudamos a los pacientes al menos en tres niveles interrelacionados: 1)
mediante los resultados operativos de las propias técnicas neurocognitivas, 2) mediante el
aporte de estímulos sensoriales que las mismas utilizan, y administrados, además, en una
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relación de cuidado, y 3) mediante el aporte de esperanza y confianza que proporciona el
tener al lado un terapeuta con el suficiente entusiasmo como para practicar dichas
técnicas y no ceder al pesimismo terapéutico, ni siquiera en los pacientes y momentos
más «defectuales».
En realidad, hoy por hoy, y también en estos ámbitos como en otros muchos de la
psicoterapia de las psicosis, lo que aún es claramente «defectual» son nuestras técnicas y
sistemas para ayudar a estos pacientes, aunque cada vez vislumbramos más y mejores
medios para hacerlo. Pero es que además, en una perspectiva más ambiciosa, tal vez el
desarrollo de dichas técnicas pueda proporcionarnos datos y claves para el diagnóstico y
tratamiento precoces de las psicosis incipientes y de los sujetos en riesgo de psicosis.
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Referencias bibliográficas
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psychopathology», en Science 275, 1997, págs. 1586-1593.
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Jorge L. Tizón
Neuropsiquiatra, psicólogo, psicoanalista, Director del equipo de Prevención en Salud
Mental – EAPPP (Equip d’Atenció Precoç als Pacients en risc de Psicosi). Institut Català
de la Salut
22
Prólogo
Til Wykes
Durante muchos años el pesimismo terapéutico ha presidido el futuro de las personas
diagnosticadas de esquizofrenia. Entre las aspiraciones de recuperación de estos pacientes
se incluye el tener un trabajo, unas relaciones interpersonales satisfactorias y una vida
social normalizada. Aunque disponemos de herramientas terapéuticas para ayudarles a
conseguir sus objetivos, la verdad es que nuestros programas de rehabilitación han
resultado insuficientes para que la mayoría de los pacientes alcance este tipo de mejoras.
Durante mucho tiempo la mayor parte de la atención terapéutica ha estado centrada
en los síntomas más evidentes, los delirios y las alucinaciones, y los tratamientos se han
conformado principalmente desde el dominio farmacológico. A través del tiempo se han
ido consiguiendo mejoras en el control de los síntomas positivos, pero muchos pacientes
seguían presentando síntomas residuales y/o un pobre pronóstico en su recuperación. La
aparición de los nuevos fármacos antipsicóticos generó un optimismo efímero respecto a
la mejora de los síntomas. Pero estos fármacos, al igual que sus viejos homólogos, tenían
efectos secundarios y también se mostraban inadecuados para ayudar a los pacientes a
alcanzar sus metas de recuperación. De hecho, el pronóstico sobre el funcionamiento
social para las personas con un diagnóstico de esquizofrenia prácticamente no ha
cambiado en las últimas cinco décadas.
Darse cuenta de los pobres resultados que se obtenían en la rehabilitación llevó un
período considerable de tiempo y sólo resultó claro tras el cambio de servicios que se
ofrecían desde las instituciones tutelares (manicomio) al cuidado de los pacientes en la
propia comunidad. Los servicios sociales y sanitarios empezaron a notar que los
pacientes necesitaban mucho apoyo para manejarse bien o, de lo contrario, se volvían
más sintomáticos. Los investigadores tardaron un poco más de tiempo en fijarse en los
mismos problemas y sólo recientemente se ha demostrado que el coste del cuidado de
estos pacientes está asociado a un factor determinante que limita los esfuerzos de la
rehabilitación: las alteraciones cognitivas. Este factor se ha asociado al coste de los
tratamientos sanitarios y sociales (Wykes et al. 2003) y es también un factor de
23
predicción de los resultados a largo plazo.
Las alteraciones cognitivas se habían descrito en la esquizofrenia desde el trabajo
inicial de Kraepelin y Bleuler, aunque, como se indica en este libro, se conceptualizaron
como una característica inmutable que estaba presente ya antes del inicio del trastorno,
durante los episodios psicóticos y también después de que los síntomas principales hayan
disminuido. Estas alteraciones se extienden a lo largo de diferentes dominios cognitivos
incluyendo memoria, atención y función ejecutiva (que facilita la creación de planes y el
uso de otras habilidades cognitivas). En la década de 1990, además de la descripción de
las alteraciones cognitivas en la esquizofrenia se reconoció que éstas afectaban incluso a
los resultados de los mejores sistemas y programas de rehabilitación. Dado que se
pensaba que estas dificultades cognitivas eran inmutables, esto no hizo sino aumentar el
pesimismo terapéutico.
Pero los clínicos no se quedaron satisfechos frente a este estado de las cosas.
Quisieron saber qué podían hacer, qué modificaciones se requería realizar en sus
programas de rehabilitación. Además, se formularon otras preguntas. ¿Existen
tratamientos para ayudar a los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y problemas
cognitivos? ¿Cómo deberían escoger el mejor tratamiento? Además de mejorar la
cognición, ¿servirán estos tratamientos para incrementar las oportunidades de mejorar
socialmente o tener un trabajo? ¿Fomentarán la recuperación?
Este libro proporciona alguna de las respuestas a esta miríada de preguntas. Ha sido
escrito por dos académicos y clínicos comprometidos que tienen experiencia tanto en la
práctica clínica diaria como en la evaluación de los tratamientos más vanguardistas.
Saben de qué información necesita disponer el personal de rehabilitación y también cuál
precisan los investigadores. Realizan una contribución al área muy seria, revisando tanto
el marco teórico como los tratamientos actuales para el déficit cognitivo. Describen las
diferentes formas actuales de tratamiento y sugieren los caminos por los que estos
tratamientos pueden ser integrados en la práctica clínica diaria mediante unas útiles guías
de tratamiento. Su enfoque directo en la planificación del tratamiento muestra su
conocimiento clínico que ayuda a hacer el libro más accesible a todos aquellos que se ven
en la necesidad de elegir al tener que escoger uno de entre la multitud de posibles
caminos en la rehabilitación.
Lo que destaca es que este libro incrementará el optimismo terapéutico del personal
clínico: un rasgo fundamental para cualquier servicio de rehabilitación. Proporciona un
24
eslabón terapéutico que puede ser integrado en los planes generales de tratamiento para
mejorar sus resultados. Pero lo más importante es que proporciona a los usuarios de
nuestros servicios la esperanza necesaria de que una nueva barrera para su recuperación
puede ser superada.
Til Wykes
Catedrática de Psicología Clínica y Rehabilitación. Institute of Psychiatry, King’s College,
Londres
25
PRIMERA PARTE
Fundamentos teóricos
26
1. Historia y definición de la rehabilitación neurocognitiva
La historia de la rehabilitación neurocognitiva aparece íntimamente ligada a tres factores
interdependientes: la concepción filosófico-social que de la rehabilitación se ha mantenido
en cada período histórico, la concepción vigente sobre el cerebro y su funcionamiento y
el desarrollo de las técnicas de rehabilitación. Si no se atendiese conjuntamente a cada
uno de los tres factores, podríamos presentar una visión sesgada, presentista y
anacrónica que nos alejaría de los auténticos determinantes históricos del tema en
cuestión (Berrios, 2006). No se puede obviar que, más allá de la concepción científica de
las técnicas de rehabilitación que se tenga, son los modelos de salud y las circunstancias
sociales imperantes en cada época las que definen qué se entiende por rehabilitación,qué
cantidad de recursos se destinarán a ella y cuál va a ser la disponibilidad de dichas
técnicas para las personas afectadas.
27
Concepción social de la rehabilitación
La actitud social frente a las personas que presentan discapacidades no ha sido siempre la
misma. En las sociedades primitivas las personas con algún déficit físico solían ser
apartadas del grupo. Incluso aquellas que presentaban deformidades eran sacrificadas o
dejadas a su suerte, lo que significaba una muerte más o menos segura. Sin embargo, el
cambio de vida nómada a sociedades recolectoras, la división social del trabajo y el
florecimiento de las antiguas civilizaciones conllevó un relajamiento en la urgencia por el
alimento y una conciencia mayor del grupo social. Estos cambios suponen un giro en la
visión de los miembros del propio grupo, incluso aunque éstos presentasen determinadas
discapacidades o enfermedades. En todo caso, y respecto al tema que nos ocupa, las
discapacidades mentales, parece que en las sociedades primitivas eran mejor toleradas
que las físicas puesto que se relacionaban con aspectos mágicos y religiosos (Harris,
1985).
De la época del antiguo Egipto se conservan papiros en donde se hace referencia a las
intervenciones adecuadas para pacientes que habían sufrido algún tipo de parálisis
producto de una fractura craneal o de la columna vertebral (Faiad, 2006). Aunque la
trepanación había sido practicada regularmente en las sociedades andinas precolombinas,
la cultura del antiguo Egipto es la primera en dejar constancia escrita (Finger, 1994). Se
sabe que practicaban la trepanación como un método de tratamiento del trauma cerebral,
aunque este tratamiento estaba reservado principalmente a los componentes de la familia
del faraón (Filer, 1995). En la Atenas de Pericles (499-429 a. C.), considerada la época
de máximo esplendor de la civilización helenística, se empezó a ofrecer tratamiento a los
pacientes con lesiones físicas (León-Carrión, 1997). Aquellos afectados que presentaban
problemas mentales, especialmente si habían sido causados por alguna herida de guerra,
recibían un tratamiento que estaba basado fundamentalmente en ritos religiosos. Sin
embargo, no hay que olvidar que, tanto en la antigua Grecia como en la antigua Roma,
estos tratamientos estaban reservados a las clases acomodadas y estaban vetados a la
mayoría de la población: campesinos, mercaderes, esclavos, etcétera. Así, aunque
existían algunos medios para tratar las discapacidades, estos medios estaban reservados
para unos pocos (Finger, 1994). Si nos trasladamos a la Edad Media, reconocemos
algunos avances positivos como la aparición de facultades de medicina y de los primeros
hospitales. Sin embargo, se acentúa esta desigualdad en el acceso a los tratamientos y
28
además empeoran las cosas para las personas con problemas mentales y discapacidades
físicas. Las personas que presentan alteraciones mentales no sólo no se beneficiarán de
estos adelantos sino que comenzarán a ser mal vistas por el grupo social. Como ha
señalado González-Duro (1994), este período histórico en Europa está dominado por
determinadas doctrinas religiosas que conducen a las personas con problemas mentales a
la exclusión social, debido a que su condición se considera un castigo divino, una
posesión demoníaca, o el resultado de la magia y la brujería. A las personas con
alteraciones mentales se les prohíbe el matrimonio, recibir los sacramentos, hacer
testamento o gozar de cualquier tipo de derecho legal. No hay que olvidar que es el
tiempo de la Inquisición y la caza de brujas. Para aquellas personas que no han acabado
en un tribunal del Santo Oficio, el tratamiento de sus problemas mentales se reduce a ser
escondidos de los demás, a menudo esto supone una reclusión en casa de por vida, para
en el mejor de los casos quedar al cuidado de sus familiares. Algunas familias pudientes
pueden acceder a algún tipo de asistencia en los conventos o monasterios religiosos o
incluso en alguna casa hospital, aunque estos centros no son más que espacios para la
exclusión social sin ningún objetivo médico o rehabilitador. Si el paciente se comporta de
forma violenta no hay ningún impedimento para recluirlo en una institución penitenciaria
en donde acabará encadenado de por vida.
Estas actitudes medievales de la sociedad respecto de las personas que presentan
alteraciones mentales no cambiarán definitivamente hasta entrado el siglo xviii. Sin
embargo, antes de la llegada de la Ilustración podemos encontrar algunos acontecimientos
relevantes. Ruano (1993) describe dos sucesos que supondrán un cambio en la
concepción de la rehabilitación: «la Ley de los pobres» y la obra de Vicente de Paúl. En
1601 en Inglaterra se aprobó la denominada «Ley de los pobres», según la cual las
autoridades locales están obligadas a dar asistencia a los enfermos sin medios y a los
necesitados de ayuda. Esta ley puede ser considerada como el primer precedente
legislativo en este sentido. En Francia, Vicente de Paúl crea en 1617 una institución para
proteger a los niños con algún tipo de disminución o con necesidad de mendigar. Es la
primera institución en el mundo destinada a proporcionar ayuda a personas
discapacitadas. Este importante hecho, tiene una consecuencia histórica añadida. A
diferencia de lo ocurrido en Inglaterra, la hermandad de Vicente de Paúl convierte la
rehabilitación en un tema de caridad sin reconocerle el aspecto de derecho legal.
Es a partir del siglo xviii, al calor de las ideas de la Ilustración que se expanden desde
29
Francia e Inglaterra, cuando los ciudadanos empiezan a aceptar que las personas con
lesiones o defectos físicos o psíquicos no son diferentes de los demás y gozan de los
mismos derechos. Se difunden las ideas del tratamiento moral de Pinel en los enfermos
mentales, se crea el Hôtel des Invalides para la rehabilitación física de los soldados y se
comienza a pensar que algunas personas con discapacidades pueden llegar a llevar una
vida normal si se les ayuda convenientemente. Sin embargo, las ideas ilustradas dieron
lugar a concepciones diferentes. Algunas, que desembocaron en el liberalismo posterior,
defienden el reconocimiento de los derechos de las personas con discapacidades pero no
sienten que la República deba prestarles ayuda. A partir de la Revolución Francesa tienen
lugar debates respecto a las reformas en el campo de la salud, sobre si el control de los
hospitales debería recaer en los médicos, sobre la presencia de monjas enfermeras y
sobre cómo debían ser dirigidos y financiados los hospitales (Weiner, 1993). Así, se
produce una polaridad en la forma de entender el tratamiento y la rehabilitación de
personas con discapacidades físicas o psíquicas, bien como un derecho legal del que debe
encargarse la administración, o bien una iniciativa que es mejor delegar en instituciones
privadas o en la caridad de los ciudadanos. Esta polaridad ha subsistido en muchos países
de la sociedad occidental hasta nuestros días.
El siglo xix es el de la aparición de las denominadas reformas psiquiátricas. En
Estados Unidos se gestó el movimiento de «higiene mental» que comenzaba a poner
énfasis en los determinantes sociales de la discapacidad asociada a los trastornos
mentales. Por otro lado, se producen iniciativas como la de «Puertas Abiertas» (Open
Door) en Inglaterra, donde se plantea que el manicomio debe estar situado en la periferia
de las ciudades, sin límites vigilados, introduciéndose el trabajo como modalidad
terapéutica. Esto llevará al proceso de desinstitucionalización y al nacimiento de la
denominada Psiquiatría Comunitaria. La concepción del trabajo como medida terapéutica
en aquel momento es sinónimo de producción de tipo industrial, pero también de
normalidad y cotidianeidad. Se planteaba en términos de utilitarismo social, esto es de
aporte al bien común, lo que ha dejado una tradición en rehabilitación aún vigente hoy en
día. Fue el movimiento precursor de la Psiquiatría Comunitaria.
Ya en el siglo xx y tras la Segunda Guerra Mundial seconstruyen los nuevos estados
de bienestar en los que cada Estado va a tomar una iniciativa activa en la atención a los
problemas psiquiátricos con implicaciones legislativas. Además, años después de la
guerra, las Naciones Unidas, la Organización Mundial de la Salud y otros organismos
30
internacionales, van a recalcar la importancia de la salud mental, asignando a la
rehabilitación un papel importante (Gastó et al., 2000). En este período, Inglaterra crea el
Servicio Nacional de Salud Mental, incluyendo las prestaciones de este tipo en el Seguro
de Salud. A principios de la década de los cincuenta, el psiquiatra británico Maxwell
Jones propone una nueva concepción psiquiátrica que se propone transformar la
institución psiquiátrica en Comunidad Terapéutica. En líneas generales, la comunidad
terapéutica, establece que debe haber una libertad de comunicación en todos los niveles,
analizar los intercambios institucionales en términos de dinámicas grupales, generar
espacios de sociabilidad (salidas grupales, teatro, etcétera) y propone la asamblea
comunitaria como un órgano de gestión de la institución psiquiátrica. El modelo de Jones
logra aplicarse en Inglaterra y otros países centrales con cierto éxito, a tal punto que la
OMS, recomendó en 1953, que todos los hospitales psiquiátricos se transformen en
comunidades terapéuticas. Sin embargo, grandes sombras se abrieron sobre este
movimiento como el problema de los «sin techo», el fenómeno de «la puerta giratoria»,
los denominados nuevos crónicos y la dificultad de transferir los recursos comunitarios al
hospital. Por otro lado, el empuje del psicoanálisis, la psiquiatría biológica y los éxitos de
la psicofarmacología pusieron en cuestión algunas de las ideas de este movimiento
comunitario. En último lugar, cabe destacar la influencia que tuvo la promulgación de la
«Ley Kennedy» en Estados Unidos en 1963 por la que se creaban los servicios de salud
mental. Dicha ley ejerció una gran influencia en Europa en la promoción de servicios de
salud mental y sobre todo en el debate sobre la concreción de muchas de las ideas que
había generado la reforma psiquiátrica (Gastó et al., 2000). Podemos afirmar que desde
ese momento de finales del siglo xx, la atención, tratamiento y rehabilitación de las
alteraciones mentales ha quedado establecida en la legislación de la mayoría de países
occidentales en mayor o menor medida como la entendemos hoy en día.
31
Concepción del cerebro y su funcionamiento
Como se ha señalado anteriormente, las prácticas de tratamiento y rehabilitación de las
discapacidades y alteraciones psíquicas han estado determinadas en cada época por la
concepción vigente sobre el cerebro y su funcionamiento. Un breve recorrido por la
historia nos revela que el cerebro no siempre ha sido considerado como el órgano
fundamental de la neurocognición y no siempre se le han atribuido las mismas funciones.
Dicho recorrido histórico ha sido comparado a una escalera con muchos escalones, cada
uno de los cuales ha llevado a diferentes estancias en donde residen los conceptos (León-
Carrión, 1997). Mientras algunos de estos conceptos han permanecido en dichas
estancias durante siglos, otros sólo han permanecido por un período corto de tiempo.
Siguiendo a León-Carrión (1997) por su «escalera» de la historia nos encontramos
con los primeros escalones que conducen a una estancia donde residió la polémica sobre
los órganos en donde se creía que residía el alma: el corazón y el cerebro. El famoso
Galeno, en el siglo ii a. C., ya apuntaba a los ventrículos cerebrales como los
responsables de los procesos neurocognitivos. Sin embargo, la disputa más duradera fue
entre platónicos, que situaban el alma en el cerebro, y aristotélicos que lo hacían en el
corazón. Paracelso en siglo xvi todavía mantenía que era en el corazón donde residía el
alma, aunque también atribuía al cerebro la razón y algunas de las enfermedades
mentales. En este contexto de disputa irán apareciendo sucesivamente evidencias
anatómicas y funcionales que acabarán decidiendo el debate a favor del cerebro, como
por ejemplo la obra de Vesalio en el siglo xvi que por primera vez sometió el cerebro a un
estudio minucioso. Sin embargo, fue Descartes quien más contribuyó a situar el alma en
el cerebro, concretamente en la glándula pineal, aunque para ello no utilizara más que su
famoso método filosófico. Posteriormente, y a partir de la importante obra Cerebri
anatome de Thomas Willis publicada en 1664 ya no es fácil volver a encontrarnos con
esta polémica (León-Carrión, 1995).
Una vez establecido el cerebro como el órgano que interpreta la conciencia, siguiendo
escalera arriba, llegamos a la estancia donde se sitúa otra polémica de visiones
antagónicas: localizacionismo versus antilocalizacionismo. Por un lado encontramos a
aquellos que sostienen que el cerebro se estructura en partes diferenciadas en donde se
localizan las diferentes funciones neurocognitivas. Del otro lado, se postula que no es
posible identificar zonas concretas que correspondan a funciones concretas de forma
32
biunívoca. Franz Gall es frecuentemente citado como el fundador de la frenología, que
podemos definir como la ciencia que intenta descubrir las características psicológicas a
partir de las formas del cráneo. Es por tanto el fundador de la posición que denominamos
localizacionismo. Cabe destacar que Gall, ya a caballo entre el siglo xviii y xix,
fundamenta sus hipótesis siempre con una gran cantidad de datos extraídos de la
anatomía, la patología y la neurología médica. Se ganó por ello una buena reputación de
empirista. El propio Comte calificó su trabajo como el único serio de la psicología del
pasado (Carpintero, 1987). Su postulado principal defiende que cada facultad psicológica
depende de un locus o región cerebral concreta. Construye una especie de mapas
cerebrales con la ubicación de las funciones psicológicas que tuvieron una gran influencia
en el pensamiento de la época e influyó decisivamente en épocas posteriores (figura 1.1).
Sin embargo, como suele ocurrir habitualmente, Gall no fue tan radical como muchos de
sus seguidores. Nunca pensó que la inteligencia pudiese estar controlada por una región
específica del cerebro, lo que trató de destacar es el hecho de que la corteza cerebral es
un sistema con diferentes funciones. De hecho, defendía la idea de que el entendimiento
no se controla únicamente desde un órgano, como el instinto tampoco podía residir en un
único órgano. Entre sus aportaciones relevantes incluimos la división básica entre
sustancia blanca y sustancia gris, el conocimiento de las vías nerviosas convergentes y
divergentes y la importancia de los lóbulos frontales (León-Carrión, 1991).
No obstante, es a partir de las aportaciones de Paul Broca cuando la postura
localizacionista recibe un impulso definitivo. En el mes de abril de 1861, y ante la
Sociedad Antropológica de París, Broca exhibe el cerebro de un paciente llamado
Monsieur Leborgne, que había sufrido graves trastornos del habla. En su autopsia había
encontrado una lesión en el tercio posterior de la circunvolución frontal del hemisferio
izquierdo. Broca sugiere a partir de este descubrimiento que cada circunvolución cerebral
tiene unas funciones propias y que las funciones neurocognitivas no dependen de todo el
cerebro sino que pueden ser localizadas en zonas concretas. La primera gran prueba es la
localización del área de la articulación del lenguaje cuya lesión produce la conocida afasia
de Broca. Diez años después, con la aportación de Wernicke el localizacionismo vivió un
momento irrepetible. Wernicke describía un caso en 1874 en que la afección del tercio
posterior de la circunvolución temporal superior del hemisferio izquierdo producía
alteraciones en la comprensión del habla. Reclama haber encontrado la zona de
comprensión del lenguaje cuya lesión produce la denominada afasia de Wernicke. La
33
descripción de dos partes del cerebro completamente aisladas, cuya afección conduce a
la alteración de funciones específicasparecía evidencia suficiente para consolidar el
paradigma del localizacionismo.
John Huglings Jackson, con sus trabajos comenzados en los años sesenta del siglo
xix, fue uno de los primeros neurólogos que cuestionó duramente el localizacionismo
radical que en la sociedad científica habían inspirado los hallazgos de Broca y Wernicke.
De acuerdo con Jackson, la localización del «síntoma» (la alteración neurocognitiva) que
trae consigo la afección de un área limitada del sistema nervioso central de ninguna
manera puede identificarse con la localización de la función. La función puede estar
situada en el sistema nervioso central de una forma mucho más complicada y tener una
organización cerebral completamente distinta. Jackson propuso una jerarquía de los
componentes del sistema nervioso que gobiernan la actividad. En dicha jerarquía existen
redes neuronales más simples y otras más complejas que ocuparían un lugar más elevado
en la escala evolutiva. Así, la disposición de las redes neuronales que realizan procesos
complejos como el aprendizaje, la atención, la memoria, la percepción, o el lenguaje
tienen una localización extensa en el cerebro, mientras que las redes que realizan
funciones más simples, y filogenéticamente más antiguas, tienen una localización más
concreta. Jackson había demostrado que cuando existe una lesión focal ésta nunca lleva a
una desaparición completa de la función, sino más bien a una desorganización de la
misma (Luria, 1969). Por tanto, concluye que la localización de un déficit después del
daño cerebral no es equivalente a la localización de las funciones superiores en un
cerebro intacto. Se ha tardado más de cien años en comprobar estas tesis que
actualmente pueden ser testadas gracias al avance que han experimentado las técnicas de
neuroimagen cerebral. Aún hoy en día los trabajos de Jackson suponen un gran estímulo
para la creación de modelos teóricos sobre los mecanismos de rehabilitación (Kennard y
Swash, 1989). La rehabilitación de las funciones superiores es posible porque,
comparadas con funciones menos organizadas (por ejemplo, funciones motoras), las
funciones superiores no están tan organizadas y predeterminadas. Consecuentemente,
presentan un mayor grado de maleabilidad y los mecanismos de readaptación son más
probables, a diferencia de las funciones menos organizadas que son más rígidas y no son
susceptibles de readaptación. En resumen, el trabajo de Jackson da como buenos la
mayoría de datos del localizacionismo aunque rechaza sus aspectos más simplistas. Así,
propone una visión más comprehensiva del funcionamiento neurocognitivo que permite
34
explicar los fenómenos más complejos (por ejemplo, memoria) de forma diferente a los
más simples (por ejemplo, funciones motoras).
Hemos llegado hasta este punto de la escalera de la historia de la rehabilitación
cognitiva guiados de la mano del profesor León-Carrión. Sin embargo, nos vamos a
atrever a seguir por nuestra cuenta unos escalones más allá. De esta forma, y no muchos
escalones arriba, afortunadamente encontramos una nueva estancia que explorar. Es la
que alberga la polémica en torno a los conceptos función y estructura. Esta polémica será
relevante en el campo de la rehabilitación neurocognitiva. Dependiendo de la posición
teórica en que nos situemos entenderemos la rehabilitación de forma muy diferente, o
bien destinada a la recuperación funcional, o bien a la recuperación estructural o a ambas
a la vez, como más adelante intentaremos justificar.
Aunque Jackson ya había abierto nuestra visión del funcionamiento neurocognitivo al
concepto de función, dando una visión algo más compleja, es el psicólogo ruso Lev
Semenovich Vygotsky quien conducirá la polémica estructura-función hacia el polo
funcional. Para Vygotsky, desde una perspectiva experimentalista pero también dialéctica,
el psiquismo es obviamente una función del cerebro aunque dicha función está
fuertemente regulada por la historia social. Destaca que el cerebro humano a través del
lenguaje es capaz de interiorizar las relaciones cerebro-ambiente del individuo y además
de otros individuos al asimilar la historia social. Así, sin oponerse a las posiciones más
localizacionistas y organicistas, resalta la importancia de los factores ambientales. Por una
parte, las teorías localizacionistas estrictas consideran que el cerebro está totalmente
parcelado y cada función reside en una sola de estas parcelas. Del otro lado, las teorías
antilocalizacionistas sostenían que el cerebro era una masa homogénea, no diferenciada,
sin posibilidad de especialización. Sin embargo, Vygotsky rechaza que estas dos posturas
puedan contemplar el fruto de un desarrollo dialéctico a través de la historia social.
Vygotsky propone que el sustrato fisiológico de las actividades superiores es el sistema
nervioso, pero señala que este sustrato está dotado de sistemas flexibles de relaciones, ya
que la organización funcional de las zonas cerebrales no es estática, sino que cambia a lo
largo del desarrollo individual. Por tanto, los factores que influyen en el desarrollo, como
las experiencias de aprendizaje y los hábitos de comportamiento ejercen una influencia
sobre la estructura cerebral en las diferentes etapas del desarrollo individual. A su vez, los
determinantes de la estructura cerebral que va adquiriendo la persona a lo largo de su
desarrollo determinarán también el tipo de experiencias y aprendizajes que realice. Desde
35
el punto de vista de la rehabilitación la posibilidad de someter a una persona a un proceso
de aprendizaje para remediar un daño cerebral de tipo estructural o funcional resulta un
corolario lógico y posible. De hecho, Vygotsky ha sido inspirador de muchos programas
de reeducación para los trastornos de aprendizaje siendo un pionero de la pedagogía
terapéutica y de la rehabilitación neurocognitiva.
Definitivamente, la aportación más importante en este punto es, sin duda alguna, la
realizada por Alexander R. Luria mediado el siglo xx. Su aportación es más científica que
la de sus predecesores, en cuanto que argumenta sus postulados con datos anatómicos,
fisiológicos y neurocognitivos. Este autor está muy influido por la psicología soviética
aunque su aportación va mucho más allá y está considerado como el padre de la
neuropsicología moderna, habiendo sido capaz de integrar lo mejor tanto de la neurología
como de la psicología europea. Hay que tener en cuenta su amplia formación ya que tras
estudiar psicología consiguió graduarse en medicina para poder trabajar con los enfermos
de daño cerebral. Siempre le interesaron diferentes campos y llegó a ostentar, entre otros
cargos, el de secretario de la Sociedad Psicoanalítica Rusa, aunque muy pronto se
distanció de los postulados psicoanalíticos (León, 1982). Aun así, hemos de reconocer
que su mayor influencia le viene sobre todo de Vygotsky y también de Leontiev, otro
psicólogo ruso de gran relevancia. Leontiev enfatizó que las conquistas del desarrollo
filogenético de los humanos no están morfológicamente fijadas ni se transmiten
hereditariamente, a diferencia de los otros animales, sino que se transmiten mediante la
cultura.
Luria (1969) desarrolló la teoría sistémico-dinámica, según la cual hay que entender
la función más bien como un sistema funcional. Una zona del cerebro puede estar
implicada en el desarrollo de diferentes funciones, y, además, la ejecución de una función
implica siempre diferentes zonas cerebrales. En la realización de cualquier actividad
psicológica superior, no es sólo una zona concreta del cerebro la que interviene, sino que
cada uno de los distintos bloques funcionales que componen el cerebro participan de
dicha tarea según su especialización. Luria (1962) describió tres grandes unidades
funcionales cuya participación conjunta es importante y necesaria en toda actividad
mental (figura 1.2). La primera unidad funcional es la que regula el tono y la vigilia, que
es fundamental para que se desarrolle cualquier tipo de actividad cortical. Esta unidad
funcional depende del troncoencéfaloy otras estructuras subcorticales como la formación
reticular. La segunda unidad es la que obtiene, procesa y almacena información del
36
mundo exterior. Depende de las regiones corticales posteriores como las regiones
occipital, temporal y parietal. Está constituida por neuronas de la corteza cerebral, de seis
capas, caracterizadas por su alta especificidad, ya que se dedican al procesamiento casi
exclusivo de información visual, auditiva o sensorial general respectivamente. Por último,
Luria describe una unidad de programación, regulación y verificación de la actividad
mental. Su funcionamiento está regido por los lóbulos frontales aunque pueden ser
consideradas diferentes áreas funcionales que están fuertemente jerarquizadas. Así,
podemos encontrar áreas motoras, áreas de integración con los circuitos basales
subcorticales y áreas ejecutivas. Esta unidad funcional desempeña un papel decisivo en la
formación de propósitos y planes, en la resolución de problemas, en la abstracción, el
juicio moral y en la regulación y control de las formas más complejas de conducta
humana. Por último, hemos de destacar que Luria, además de formular esta importante
teoría sobre el funcionamiento neurocognitivo, formuló las bases teóricas generales de la
neuropsicología, especialmente respecto a la evaluación sindrómica cualitativa, creando
instrumentos clínicos de medición y una metodología de evaluación que aún sigue vigente
en gran parte, gracias al trabajo de Christensen (1974). Por ello, se considera que inició
un período de avance científico-tecnológico sin precedentes. A partir de Luria, los
avances son más dependientes de las mejoras científico-tecnológicas (en los
procedimientos de evaluación, en las técnicas de neuroimagen, en la psicología cognitiva,
etcétera), que de los avances teórico-conceptuales.
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Desarrollo de las técnicas de rehabilitación neuropsicológica
Probablemente la historia de la rehabilitación neuropsicológica es tan antigua como la
neuropsicología misma. No se conoce con seguridad cuándo y cómo fueron los primeros
intentos de aplicar técnicas de rehabilitación neurocognitiva en personas con daño
cerebral adquirido. Probablemente, los primeros pasos se realizaron en el área del
lenguaje. Pero como en otros muchos procedimientos médicos, el desarrollo completo de
las técnicas de rehabilitación cognitiva llegó, de una forma u otra, de la mano de las
grandes contiendas bélicas de la humanidad.
El origen moderno de las técnicas neurocognitivas lo podemos encontrar en Paul
Broca, quien en uno de sus artículos donde describía la localización cerebral del lenguaje
ya presentó en 1865 un programa de rehabilitación para un paciente adulto que era
incapaz de leer palabras en voz alta (Berker et al., 1986). Broca describe en el artículo
un programa de rehabilitación donde intenta aplicar un método muy similar a lo que hoy
conocemos por encadenamiento. Así, empieza enseñando al paciente a leer letras
secuencialmente, luego sílabas y finalmente le instruye a combinar las sílabas en
palabras. Broca enseña que el programa fue efectivo hasta cierto punto, ya que el
paciente fue capaz de leer letras y sílabas pero fracasó completamente al intentar leer
palabras de más de una sílaba. Es interesante destacar que, en las conclusiones del
trabajo, Broca señala que el paciente había hecho este aprendizaje mediante un proceso
esencialmente diferente del que el paciente utilizó cuando siendo joven empezó a leer.
Como ha señalado Boake (2003), Broca al utilizar este programa de rehabilitación no
estaba sentando un precedente. Estaba más bien siguiendo una tradición francesa de
médicos como Édouard Séguin que, desde 1800, habían empezado a aplicar técnicas
pioneras para mejorar las funciones neurocognitivas en niños con problemas de
desarrollo. Howard y Hatfield (1987) recogen en su revisión diferentes casos de estos
médicos franceses que a lo largo del siglo xix y principios del xx, desarrollaron programas
para mejorar las habilidades de comunicación en pacientes con afasia.
Sin embargo, los mayores avances en el campo de las técnicas de rehabilitación
tuvieron lugar durante la Primera Guerra Mundial, momento en que se crearon por
primera vez centros especializados en rehabilitación del daño cerebral. Probablemente, el
mayor desarrollo se produjo en Alemania y Austria donde se crearon diferentes centros
para el cuidado y rehabilitación de los soldados heridos en combate. Por ejemplo, el
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Centro de Frankfurt incluía una zona de hospitalización, un programa residencial, una
unidad de evaluación psicológica y un taller de rehabilitación para actividades laborales
(Poser et al., 1996). Kurt Goldstein y Walther Poppelreuter son dos representantes
conocidos de este período en que fueron directores de los centros de Colonia y
Frankfurt. Goldstein teorizó mucho sobre el uso de las habilidades conservadas para
sustituir aquellas que están alteradas. Se ha señalado que Goldstein fue el precursor de
este acercamiento de compensación a la rehabilitación en el campo de la rehabilitación
del lenguaje (Boake, 1989). Desafortunadamente, al finalizar la gran guerra el campo de
la rehabilitación de pacientes con daño cerebral sufrió un importante estancamiento.
Fue en el contexto de la Segunda Guerra Mundial cuando el campo de la
rehabilitación neurocognitiva vuelve a experimentar un desarrollo espectacular. Cabe
destacar, por encima de todos, al psicólogo ruso Alexander R. Luria. Cuando la Unión
Soviética entró en la Segunda Guerra Mundial, Luria fue destinado a un hospital especial
de veteranos (Luria, 1979). La experiencia de Luria con los soldados con daño cerebral
causado por proyectiles fue la base de su teoría de los sistemas funcionales. Luria
extendió la aplicación de las técnicas de rehabilitación más allá de la patología del
lenguaje. Así, aparte de aplicar las técnicas al uso para la afasia, comenzó a aplicar
diferentes procedimientos de rehabilitación para los trastornos de la percepción visual,
planificación motora y funciones ejecutivas (Christensen y Castano, 1996). Luria
enfatizó especialmente la importancia de la evaluación neuropsicológica individual para
determinar las características particulares de las disfunciones neurocognitivas que ha
producido el daño cerebral. También resalta la importancia de realizar una rehabilitación
hecha a medida teniendo en cuenta no sólo las alteraciones neurocognitivas sino también
las características de personalidad premórbidas y la variable motivación. No deja de
insistir en sus escritos sobre la importancia de la práctica masiva durante el proceso de
rehabilitación después del daño cerebral.
Por otro lado, también en el Reino Unido se crearon centros durante la Segunda
Guerra Mundial para la rehabilitación de soldados que habían sufrido heridas de bala en
el cerebro; destacaron los centros de Oxford y Edimburgo (Boake, 2003). W. R. Russell,
neurólogo del centro de Oxford, hizo interesantes aportaciones utilizando técnicas de
evaluación psicométrica. Entre otros hallazgos cabe destacar el valor de la duración de la
amnesia postraumática para poder determinar el impacto del daño cerebral sobre el
funcionamiento cotidiano. En Edimburgo, el psicólogo Oliver Zangwill, traductor de
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algunas obras de Luria al inglés, adapta las técnicas del alemán Goldstein y las somete a
estudios de seguimiento. Le preocupa el tema de la recuperación espontánea y el hecho
de que los pacientes, a pesar de mejorar mucho, siguen presentando alteraciones
importantes tras la rehabilitación. Otro tema importante es su propuesta de intervención,
que debe estar basada en dos enfoques complementarios. Uno es el entrenamiento
directo de la función alterada y el otro es el enfoque de sustitución o compensación
mediante otras habilidades preservadas. A diferencia de lo que ocurrió en la Primera
Guerra Mundial, el período que siguió al armisticio de la Segunda Guerra Mundial
significó una proliferación de centros de rehabilitación a escala mundial, con la
incorporación de médicos rehabilitadores,neuropsicólogos, neurólogos, psicólogos
clínicos, logopedas y terapeutas ocupacionales.
Posiblemente inspirados en el modelo británico, en Estados Unidos también se
crearon una serie de centros de rehabilitación del daño cerebral para ofrecer tratamiento
médico y servicios especializados de rehabilitación a los soldados con lesiones cerebrales.
Un antecedente en la historia de la rehabilitación neuropsicológica en Estados Unidos es
el psicólogo Shepherd Franz, que en los años veinte del siglo xx empezó a aplicar
programas de rehabilitación, que él llamaba de «reeducación» (Boake, 1991). También
fue un pionero en la aplicación de métodos cuantitativos de evaluación de las funciones
neurocognitivas. Franz observó que los aprendizajes nuevos se realizaban de forma más
lenta y que la cantidad de tiempo que se necesitaba para reeducar personas con
disfunciones cerebrales variaba considerablemente. Este hecho le llevó a la aplicación
sistemática de pruebas neuropsicológicas en este tipo de pacientes, con el objetivo de
evaluar si la aplicación de programas de rehabilitación conducía a mejoras generalizables
de las funciones entrenadas. Su discípulo Karl S. Lashley publicó en 1929 el libro Brain
Mechanisms and Intelligence en que resume parte del trabajo de su maestro y formula
dos ideas muy influyentes en el campo de la rehabilitación, la cuantificación del déficit y
la aplicación individualizada de los programas de rehabilitación. Lashley, seguidor de
Jackson y Luria, fue un defensor de la rehabilitación basada en el perfil neuropsicológico
concreto de cada paciente. Había formulado previamente su «Ley de la acción de masa»
según la cual el grado de retraso o disfunción en la ejecución de una habilidad
previamente aprendida es proporcional a la magnitud de las lesiones. Trabajando con
ratas llegó a establecer esta proporción mediante coeficientes de correlación de 0,85 lo
que supone un tercio de la varianza total. La pérdida parcial o total de una función
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superior puede estar reflejando diferentes mecanismos. Un corolario a este punto es que
los pacientes con disfunciones cerebrales pueden necesitar diferentes esfuerzos
rehabilitadores dependiendo de la naturaleza de sus síntomas y de los mecanismos
subyacentes relacionados.
El desarrollo de técnicas especializadas de rehabilitación del daño cerebral recibe otro
impulso crucial coincidiendo de nuevo con una importante contienda bélica. Se trata de la
Guerra de Yom Kippur en 1973. El psicólogo neoyorquino Yehuda Ben-Yishay
desarrolló un programa de tratamiento en Tel Aviv que incluía actividades durante todo el
día. Se realizaba un trabajo con pequeños grupos de veteranos con lesiones cerebrales
que comprendían ejercicios neurocognitivos, psicoterapia y actividades comunitarias
durante varios meses (Ben-Yishay et al., 1978). Yehuda Ben-Yishay y su colega Leonard
Diller, del Rusk Institute of Rehabilitation Medicine y la Universidad de Nueva York, han
sido pioneros en la aplicación de conceptos procedentes de la neuropsicología y la
psicología clínica al campo de la rehabilitación de pacientes con daño cerebral adquirido.
Ambos han inspirado la práctica totalidad de programas de rehabilitación actuales en
Estados Unidos y su modelo ha sido replicado en muchas partes del mundo. Además de
la aplicación de métodos de evaluación e intervención procedentes de la psicología
clínica, hacen especial énfasis en la intervención grupal, dado que en dicha intervención
se produce una interacción entre los participantes que resulta beneficiosa especialmente
con pacientes con daño en el lóbulo frontal.
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Las técnicas de rehabilitación psicosocial en los trastornos
mentales
A pesar de que la rehabilitación neuropsicológica es hoy en día una realidad en el campo
del daño cerebral adquirido, su aplicación en la salud mental es todavía incipiente. La
rehabilitación psicosocial de los trastornos mentales tiene una historia independiente del
de la rehabilitación neuropsicológica, por lo que parece conveniente analizar cómo han
llegado a converger. Actualmente existe cierto consenso sobre los objetivos y las técnicas
en el campo de la rehabilitación psicosocial aplicada a los trastornos mentales. Este
consenso se concreta en asegurar que la persona que sufre un trastorno psiquiátrico
posea los recursos físicos, emocionales, sociales e intelectuales suficientes para poder
vivir, aprender y trabajar en la comunidad con la menor cantidad de apoyo posible por
parte de los profesionales (Anthony, 1979). En cuanto a las técnicas empleadas, existen
dos grandes grupos: el aprendizaje de determinadas habilidades necesarias para el
funcionamiento en la comunidad y el desarrollo de recursos ambientales y comunitarios
(Liberman y Evans, 1985). Sin embargo, esto no ha sido siempre así, ya que diferentes
técnicas y objetivos de la rehabilitación van apareciendo y desapareciendo regularmente
en los mismos dispositivos. El conjunto de técnicas actuales se ha ido gestando a partir
de diferentes hitos históricos de los que podemos destacar cinco: la era del tratamiento
moral, el auge de la terapia laboral, la aparición de la corriente de psiquiatría comunitaria,
la aparición de asociaciones y centros sociales y, por último, el desarrollo de técnicas
efectivas de intervención basadas en el entrenamiento de habilidades (Anthony y
Liberman, 1986).
En el siglo xx apareció un movimiento reformista que reclamaba un trato más
humano para los enfermos mentales que todavía estaban confinados en aquellos
manicomios que en su mayoría no eran más que ergástulos insalubres. El tratamiento
moral, cuyo pionero fue el francés Pinel, instaba a tratar a los enfermos de forma que el
trato hacia ellos fuese el mismo que si todavía se hallaran en plenitud de sus facultades
mentales y físicas, procurando hacer su situación lo más confortable posible. El
tratamiento moral enfatizó la necesidad de una evaluación individual de cada enfermo
teniendo en cuenta no sólo sus síntomas sino también sus capacidades sociales, de ocio y
laborales. El tratamiento moral reconoció la importancia terapéutica que puede tener la
actividad estructurada realizada por los enfermos. De aquella época nos ha quedado la
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idea de realizar actividades estructuradas como parte de la rehabilitación, de que el
enfermo haga algo diferente.
El segundo hito se sitúa ya en el siglo xx, cuando tanto en el Reino Unido como en
Estados Unidos se creó una legislación que extendía la aplicación de los servicios de
rehabilitación laboral, que hasta entonces estaban reservados a los excombatientes, a las
personas con trastornos psiquiátricos. El descubrimiento de que estas técnicas de
rehabilitación habían resultado efectivas con las personas con retraso o deficiencias
intelectuales, hasta el punto de permitirles conseguir un trabajo, produjo el impulso
necesario para aplicarlas también con enfermos psiquiátricos. Aunque actualmente los
programas de rehabilitación intentan incluir tanto aspectos de ocio como de participación
en la comunidad, el aspecto de rehabilitación laboral sigue siendo un componente
importante, que es el legado de este período histórico.
El tercer hito importante ocurre entre los años cincuenta y sesenta del siglo xx, tanto
en Estados Unidos como en la mayoría de países europeos, y es la aparición del
movimiento de psiquiatría comunitaria. El movimiento de salud mental comunitaria
propone básicamente un nuevo concepto: ayudar a las personas con trastornos mentales
graves a mantenerse en la comunidad de la mejor manera posible. Desafortunadamente,
con el movimiento de desinstitucionalización, la mayoría de centros de salud mental
comunitaria fracasaban con los pacientes psiquiátricos más graves, probablemente porque
no se poseía la tecnología necesaria para intervenir sobre el grado de competencia social
de los pacientes que apareció mucho después (Liberman et al., 1975). Este período nos
ha legado un objetivo en la rehabilitación psicosocial y es enfatizar que los pacientes sean
tratados, en la medida de lo posible,