Exploración neurológica fácil, ed

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Exploración neurológica fácil
QUINTA EDICIÓN
Geraint Fuller, MD FRCP
Consultant Neurologist
Gloucester Royal Hospital
Gloucester
UK
2
Índice de capítulos
Cubierta
Portada
Página de créditos
Agradecimientos
Introducción
Capítulo 1: Historia y examen
Historia
Examen general
Capítulo 2: Lenguaje
Antecedentes
1 Afasia
2 Disfonía
3 Disartria
Capítulo 3: Estado mental y funciones superiores
1 Estado mental
2 Funciones superiores
Capítulo 4: Marcha
Antecedentes
Qué hacer y resultados
3
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Pruebas adicionales
Qué significan
Capítulo 5: Nervios o pares craneales: General
Antecedentes
Capítulo 6: Nervio craneal I: Nervio olfatorio
Qué hacer
Resultados
Qué significan
Capítulo 7: Nervios craneales: Ojo 1. Pupilas, agudeza visual, campos
visuales
Antecedentes
1 General
2 Pupilas
3 Agudeza visual
4 Campos visuales
Capítulo 8: Nervios craneales: Ojo 2. Fondo de ojo
Antecedentes
Qué hacer
Resultados
Qué significa
Capítulo 9: Nervios craneales III, IV, VI: Movimientos oculares
Antecedentes
Qué hacer
Resultados
Qué significan
Capítulo 10: Nervios craneales: Nistagmo
Antecedentes
Qué hacer
4
Resultados
Qué significan
Capítulo 11: Nervios craneales V y VII: Cara
Antecedentes
Nervio facial: qué hacer
Nervio facial: resultados
Nervio facial: qué significa
Nervio trigémino: qué hacer
Nervio trigémino: resultados
Nervio trigémino: qué significa
Capítulo 12: Nervio craneal VIII: Nervio auditivo
Auditivo
Vestibular
Capítulo 13: Nervios craneales IX, X, XII: Boca
Antecedentes
Boca y lengua: qué hacer
Boca: resultados y qué significan
Faringe: qué hacer
Reflejo nauseoso: qué hacer
Faringe y reflejo nauseoso: resultados
Laringe: qué hacer
Laringe: resultados
Faringe y laringe: qué significan
Capítulo 14: Nervio craneal XI: Nervio accesorio espinal
Antecedentes
Qué hacer
Resultados y qué significan
Capítulo 15: Aparato motor: Generalidades
Qué hacer
5
Capítulo 16: Aparato motor: Tono
Antecedentes
Qué hacer
Resultados
Qué significan
Capítulo 17: Aparato motor: Brazos
Antecedentes
Qué hacer
Otras pruebas de la fuerza del brazo
Resultados
Capítulo 18: Aparato motor: Piernas
Antecedentes
Qué hacer
Capítulo 19: Aparato motor: Reflejos
Antecedentes
Qué hacer
Resultados y qué significan
Reflejos abdominales
Respuesta plantar
Capítulo 20: Aparato motor: Resultados y qué significan
Resultados
Qué significan
Capítulo 21: Sensibilidad: Generalidades
Antecedentes
Qué hacer
Pruebas adicionales
Capítulo 22: Sensibilidad: Resultados y qué significan
6
Resultados
Qué significan
Capítulo 23: Coordinación
Antecedentes
Qué hacer
Resultados
Qué significan
Capítulo 24: Movimientos anormales
Antecedentes
Qué hacer
Resultados
Qué significan
Capítulo 25: Signos especiales y otras pruebas
1 Reflejos primitivos
2 Reflejos Superficiales
3 Prueba de irritación de las meninges
4 Pruebas de los músculos respiratorios y del tronco
5 Pruebas y signos varios
Capítulo 26: Sistema nervioso autónomo
Antecedentes
Qué hacer
Resultados
Qué significan
Capítulo 27: Paciente inconsciente o confuso
Antecedentes
Qué hacer
Examen
Resultados y qué significan
Causas habituales del coma
7
El paciente confuso: delirio
Capítulo 28: Resumen del examen neurológico básico
Capítulo 29: Aprobar los exámenes académicos
Antecedentes
Qué hacer
Aprender a realizar un examen neurológico en una crisis
Bibliografía adicional
Índice alfabético
8
Página de créditos
Edición en español de la quinta edición de la obra original en inglés
Neurological Examination Made Easy
Copyright © 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved.
Revisión científica:
Dr. Juan José Zarranz Imirizaldu
Catedrático de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad del País Vasco
Jefe de Servicio de Neurología, Hospital de Cruces, Servicio Vasco de Salud
© 2014 Elsevier España, S.L.
Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España
Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo
(autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El
principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y
contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo,
encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad
intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación
vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular
a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema
de recuperación de almacenaje de información.
ISBN edición original: 978-0-7020-5177-7
ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-589-9
ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-662-9
Depósito legal (versión impresa): B. 1756-2014
Depósito legal (versión electrónica): B. 1757-2014
Servicios editoriales: DRK Edición
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Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas
precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros
conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se
recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los
fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía
y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad
ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para
cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso
concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por
los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como
consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
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Agradecimientos
Quisiera mostrar mi agradecimiento a todos mis maestros, en especial al Dr.
Roberto Guiloff, quien me introdujo en la Neurología. Estoy agradecido a los
muchos estudiantes de medicina de la Charing Cross and Westminster
Medical School, que hicieron de conejillos de Indias durante la preparación
de las ediciones anteriores de este libro, así como a los colegas que tuvieron la
amabilidad de dar sus opiniones sobre el texto. También agradezco las
críticas constructivas hechas a las ediciones anteriores del libro por los
estudiantes, principalmente de la Universidad de Bristol, los médicos recién
graduados y mis colegas, y especialmente los neurólogos que participaron en
su traducción. Para esta última edición agradezco a Mark Wiles, Robin
Howard y Rhys Thomas sus comentarios razonados y a Peter Scanlon su
ayuda con las fotografías del fondo de ojo.
Por aprender a ser neurólogo clínico y por escribir este libro estoy en deuda
con una gran cantidad de libros de texto y escritos científicos, tantos que son
demasiados para mencionarlos.
Este libro está dedicado a Cherith.
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Introducción
Muchos estudiantes de medicina y doctores jóvenes piensan que el examen
neurológico es extremadamente complicado y difícil.
Esto se debe a que:
• Les resulta difícil recordar qué hacer.
• No están seguros de lo que están buscando.
• No saben describir lo que encuentran.
El objetivo de este libro es ofrecer una visión sencilla que permita a un
estudiante de medicina o a un médico joven llevar a cabo el examen
neurológico sin dificultad. Explica qué hacer y señala problemas y errores
comunes. Este libro no sustituye a la enseñanza convencional junto a la cama
del paciente ni a la experiencia clínica.
Es inevitable que cuando se intenta simplificar la gama de los resultados
neurológicos y su interpretación no se puedan prever todas las situaciones
posibles. Este libro se ha pensado para tratar de adaptarse a las situaciones
más comunes e intenta advertir sobre las dificultades habituales; habrá
ocasiones en que se llegue a conclusiones incorrectas.
Cómo usareste libro
Este libro se centra en cómo llevar a cabo la parte neurológica de un examen
físico. Cada capítulo comienza con una breve información sobre antecedentes
e información relevante. Le sigue un apartado que se titula «Qué hacer» y lo
explica describiendo un caso sencillo y otro con anomalías. Las anomalías que
pueden encontrarse se describen después en el apartado «Resultados», y
finalmente el apartado «Qué significa/n» interpreta los resultados y propone
posibles enfermedades.
Es importante comprender que el examen neurológico se puede utilizar
como:
• Una prueba de cribado.
• Una herramienta de investigación.
Se usa como prueba de cribado cuando se examina a un paciente en el que
se espera no encontrar ninguna anomalía neurológica: por ejemplo, un
paciente con una enfermedad no neurológica o bien con una enfermedad
neurológica que habitualmente no se asocia con anomalías físicas, como
migraña o epilepsia. El examen neurológico se emplea como herramienta de
investigación cuando en el cribado se encuentra una anomalía neurológica, o
cuando a partir de la historia puede esperarse encontrar una anomalía. El
12
objetivo del examen es determinar si existe una anomalía, establecer su
naturaleza y su alcance y buscar otras anomalías asociadas.
La técnica ideal para un examen neurológico no existe. Los métodos para
realizar este examen han ido evolucionando poco a poco. Hay formas
convencionales de examinar, un orden convencional para hacerlo y maneras
convencionales de provocar determinados signos. La mayoría de los
neurólogos han creado su propio sistema de examen, que es una variación de
las técnicas convencionales. En este libro presentamos una de dichas
variaciones, cuyo propósito es ofrecer a los estudiantes un esqueleto que
revestir con sus propias variaciones personales.
En este libro cada parte del examen se trata por separado. Esto se hace para
permitir la descripción y la comprensión de las anomalías de cada parte del
examen. Pero cuando se evalúa a un paciente en su totalidad es necesario
tener en cuenta dichas partes en su conjunto. Así, todos los resultados
necesitan ser sintetizados.
La síntesis de los resultados del examen debe ser como se describe a
continuación.
1 Anatómicos
Los resultados pueden explicarse por:
• ¿Una lesión?
• ¿Múltiples lesiones?
• ¿Un proceso difuso?
¿Qué nivel(es) del sistema nervioso está(n) afectado(s) (fig. 0-1)?
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FIGURA 0-1 Niveles del sistema nervioso.
2 Sindrómicos
¿Los resultados clínicos se combinan para formar un síndrome clínico
reconocible, por ejemplo parkinsonismo, enfermedad de las motoneuronas,
esclerosis múltiple?
3 Etiológicos
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Una vez alcanzada una síntesis anatómica o sindrómica piense qué procesos
patológicos pueden ser su causa:
• Genéticos.
• Congénitos.
• Infecciosos.
• Inflamatorios.
• Neoplásicos.
• Degenerativos.
• Traumáticos.
• Metabólicos y tóxicos.
• Paroxísticos (incluyen la migraña y la epilepsia).
• Endocrinos.
• Vasculares.
La interpretación de la historia neurológica y la síntesis del examen
neurológico exigen experiencia y conocimientos previos. Este libro no los
proporciona. No obstante, gracias a él usted podrá describir, empleando los
términos adecuados, la mayor parte de las anomalías neurológicas comunes y
comenzará a ser capaz de sintetizarlas y de interpretarlas.
En todo el libro hemos otorgado sexo masculino tanto al paciente como al
examinador para evitar posibles conflictos del uso conjunto del femenino y
del masculino.
Los nervios craneales se denominarán por su nombre o bien por su número
en caracteres romanos.
Términos neurológicos
Estos términos han ido evolucionando y es posible que actualmente los
neurólogos utilicen algunos de ellos de manera diferente.
He aquí algunos términos que se usan para describir patologías en
diferentes localizaciones del sistema nervioso:
-patía: sufijo que indica una anomalía en el sistema nervioso mencionada por
el prefijo; véase encefalopatía posteriormente. Véase -itis.
-itis: sufijo que indica inflamación en el sistema nervioso mencionada por el
prefijo; véase mielitis posteriormente.
Encefalopatía: anomalía del cerebro. Puede especificarse con adjetivos como
focal o difusa, o metabólica o tóxica.
Encefalitis: inflamación del cerebro. Puede especificarse con adjetivos como
focal o difusa. Puede combinarse con otros términos para indicar una
enfermedad asociada, por ejemplo meningoencefalitis = meningitis y
encefalitis.
Meningitis: inflamación de las meninges.
Mielopatía: anomalía de la médula espinal. Se especifica por medio de
términos que indican su etiología, por ejemplo por radiación, compresiva.
Mielitis: inflamación de la médula espinal.
Radiculopatía: anomalía de una raíz nerviosa.
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Plexopatía: anomalía de un plexo nervioso (braquial o lumbar).
Neuropatía periférica: anomalía de los nervios periféricos. Se suele
especificar por medio de adjetivos como difusa/multifocal,
motora/sensitivomotora/sensitiva y aguda/crónica.
Polirradiculopatía: anomalía de muchas raíces nerviosas. El término suele
reservarse para la lesión de nervios proximales y para distinguirla de la
lesión nerviosa que depende de la longitud.
Polineuropatía: similar a la neuropatía periférica, pero se puede emplear
para distinguirla de la polirradiculopatía.
Mononeuropatía: anomalía de un nervio único.
Miopatía: anomalía de un músculo.
Miositis: trastorno inflamatorio de un músculo.
Funcional: término utilizado en dos sentidos: 1) patología no estructural, es
decir, una anomalía de una función, por ejemplo migraña; 2) como
denominación de anomalías neurológicas inducidas psiquiátricamente, por
ejemplo conversión histérica.
16
Historia y examen
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Historia
La historia es la parte más importante de la evaluación neurológica. Así como
los detectives obtienen más información sobre la identidad de un delincuente
de los testigos que del análisis de la escena del crimen, los neurólogos
aprenden más sobre la probable patología a partir de la historia que a partir
de la exploración.
El enfoque general de la historia es el mismo para todos los síntomas.
Evidentemente, lo que variará, según el síntoma de que se trate, es qué partes
de la historia resultarán ser las más importantes. Posteriormente exponemos
un esquema de aproximación a la historia. Éste suele presentarse de forma
convencional (debajo) para que al recibir la información o al leer la historia
los médicos sepan qué se les va a decir después. Cada uno tiene su manera
propia de elaborar una historia y muchas veces los médicos adaptan su forma
de hacerlo al problema clínico con el que se enfrentan. Este apartado se
organiza según la forma habitual de presentar una historia, es decir, teniendo
en cuenta que a veces sus elementos constituyentes pueden obtenerse en otro
orden.
Muchos neurólogos consideran que la habilidad especial es la obtención de
la historia clínica más que la exploración neurológica (aunque resulta obvio
que ambas son necesarias). Esto indica la importancia de la obtención de la
historia clínica en neurología y refleja que es un proceso activo que precisa
escuchar, pensar y realizar preguntas reflexivas y no simplemente tomar
notas de modo pasivo. En la actualidad existen pruebas que indican que no
sólo lo que dice el paciente sino cómo lo dice puede ser diagnósticamente útil
(p. ej., en el diagnóstico de una enfermedad con crisis no epilépticas).
El historial neurológico
• Edad, sexo, dominancia manual, ocupación.
• Historia del síntoma actual.
• Preguntas de cribado neurológico.
• Historia médica anterior.
• Historia farmacológica.
• Historia familiar.
• Historia social.
Información básica sobre antecedentes
Hay que comenzar por establecer ciertas informaciones básicas sobre los
antecedentes del paciente: edad, sexo, dominancia manual y ocupación
presente (o anterior).
La dominancia manual es importante. El lenguaje reside en el hemisferio
izquierdo de casi todas las personas diestras y en el 70% de los pacientes
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zurdos o ambidextros.
Síntoma actual
Comience con unapregunta amplia como: «¿Qué es lo que pasa?» o
«Cuénteme desde el principio». Intente dejar que los pacientes le cuenten su
historia con sus propias palabras y con un mínimo de interrupciones. Es
posible que haga falta animar al paciente a que comience por el principio.
Muchas veces lo que quieren es contarle lo que está pasándoles ahora.
Comprenderá mejor esto si sabe cuáles son los acontecimientos que han
desembocado en la situación actual.
Mientras escucha la narración, trate de establecer (fig. 1.1):
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FIGURA 1.1 Diagrama de flujo: el síntoma actual.
• La naturaleza del síntoma. Asegúrese de entender bien lo que el paciente
describe. Por ejemplo, mareo puede significar vértigo (la sensación real de
estar girando) o bien la sensación de aturdimiento o de estar flotando.
Cuando un paciente dice que tiene la visión borrosa puede significar que
ve doble. Otro con sensación de debilidad pero no de alteración de la
sensibilidad puede estar diciendo que tiene una extremidad adormecida.
 
 Consejo
Es mejor obtener una descripción exacta de cada acontecimiento, en especial
del primero, del último y de los más graves, en vez de un breve resumen de
un acontecimiento típico.
• La evolución temporal. Esto le informa sobre el ritmo de la enfermedad (tabla
1.1 y fig. 1.2).
Tabla 1.1
Algunos ejemplos de cómo la evolución temporal indica la patología
FIGURA 1.2 El ritmo de los diferentes procesos patológicos. La aparición de
problemas metabólicos y endocrinológicos se relaciona con la velocidad de
aparición del problema metabólico o endocrino.
*Problemas vasculares tardíos causados por un hematoma subdural crónico.
– Aparición: ¿Cómo empezó? ¿De repente, en el curso de algunos
segundos, algunos minutos, horas, días, semanas o meses?
– Evolución: ¿Es continuo o intermitente? ¿Ha mejorado, se ha estabilizado
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o ha avanzado (gradualmente o poco a poco)? Cuando se describa el
avance utilice, si es posible, una medida funcional: por ejemplo,
capacidad de correr, de caminar, de usar un bastón, de caminar con
ayuda de un andador.
– La pauta: Si es intermitente, ¿qué duración ha tenido y cuál ha sido su
frecuencia?
 
 Consejo
Puede ser útil resumir la historia pensando cómo describiría uno mismo la
evolución temporal, ya que los términos usados pueden sugerir la patología
subyacente. Por ejemplo, el comienzo súbito o agudo sugiere un origen
vascular; subagudo sugiere inflamación, infección o neoplasia; progresivo
sugiere causa neoplásica o degenerativa; paso a paso sugiere causa vascular o
inflamatoria; recidivante o con remisiones sugiere inflamación.
 
 Consejo
Recuerde: cuando alguien no es capaz de notificar él mismo todos los
acontecimientos o presentar adecuadamente su relato por otros motivos,
como por ejemplo un problema del habla, es fundamental obtener la historia
de otras personas como familiares, amigos e incluso testigos circunstanciales,
si es posible.
Si no puede verles en persona, ¡llámeles por teléfono!
Establezca también:
• Factores precipitantes o mitigantes. Recuerde que un síntoma que se notifica
espontáneamente es mucho más importante que el que se obtiene al
preguntar de forma directa. Por ejemplo, muy pocas veces los pacientes
dicen de forma espontánea que sus cefaleas empeoran al toser o estornudar
y cuando lo hacen ello sugiere un aumento de la presión endocraneal. Por
el contrario, si se les pregunta directamente muchos pacientes con cefaleas
y migrañas de tipo tensional dirán que el dolor empeora en estas
situaciones.
• Tratamientos e investigaciones previos. Los tratamientos previos pueden haber
ayudado o causado efectos adversos. Esta información quizás sea útil al
planificar tratamientos futuros.
• El estado neurológico actual. ¿Qué puede hacer ahora el paciente? Determine
sus capacidades actuales en relación con las actividades cotidianas
normales. Indudablemente esto se hace de forma diferente según los
distintos tipos de problemas que tratamos en relación con el trabajo y la
movilidad (¿puede caminar normalmente o cuál es su grado de
dificultad?), así como la capacidad de comer, de asearse y de ir al lavabo.
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• Generación de hipótesis y pruebas. Mientras escucha al paciente, piense en cuál
puede ser la causa de sus problemas. Esto tal vez le indique que hay
problemas asociados o factores precipitantes que valdría la pena explorar.
Por ejemplo, si la historia de un paciente le hace pensar que es posible que
sufra de enfermedad de Parkinson, pregúntele cómo escribe a mano,
aspecto del que probablemente no hablaría con la mayor parte de sus
pacientes.
• Busque otros síntomas neurológicos. Confirme si el paciente ha presentado
cefaleas, convulsiones, desvanecimientos, pérdidas pasajeras de memoria,
episodios de adormecimiento, cosquilleo o debilidad, cualquier problema
de esfínteres (incontinencia urinaria o fecal, retención urinaria y
estreñimiento) o síntomas visuales como visión doble, visión borrosa o
pérdida de la visión. Es poco probable que en este apartado se encuentre
con sorpresas si la comprobación de hipótesis se ha llevado a cabo con
éxito.
 Errores comunes
• Es muy habitual que los pacientes deseen hablar de los médicos que han
visitado antes y lo que dichos médicos han dicho y hecho en vez de
describir lo que les está pasando a ellos mismos. Esto suele desinformar y
hay que tomarlo con cautela. Si dicha información va a serle útil a usted, es
mejor obtenerla directamente de los médicos implicados. Puede
reorientarse a la mayoría de los pacientes para que cuenten su propia
historia en vez de la historia de sus contactos médicos.
• Interrumpir la narración del paciente con una lista de preguntas. Si no se les
interrumpe, por lo general los pacientes sólo hablan uno o dos minutos
antes de detenerse. Escuche primero y después aclare lo que no ha
comprendido.
• La narración parece no tener ningún sentido. Esto suele ocurrir cuando los
pacientes tienen dificultades del habla, de la memoria o de la
concentración, así como en quienes sufren una enfermedad no orgánica.
Piense en afasia, depresión, demencia e histeria.
 
 Consejo
A menudo puede ser útil resumir al paciente los puntos esenciales de la
historia, para asegurarse de que los ha entendido correctamente. Este
método se denomina «fragmentación y comprobación».
Historia convencional
Historia médica anterior
Es importante para que le ayude a comprender la etiología o a descubrir
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trastornos asociados con enfermedades neurológicas. Por ejemplo, la historia
de hipertensión es importante en pacientes con ictus, la historia de diabetes
en pacientes con neuropatía periférica y la historia de cirugía oncológica
previa en pacientes con anomalías cerebrales focales que pueden indicar
posibles metástasis.
Siempre es útil tener en cuenta el fundamento de cualquier diagnóstico que
ofrece el paciente mismo. Por ejemplo, un paciente con una historia médica
previa que comience con «epilepsia conocida», en realidad puede que no
tenga epilepsia: una vez aceptado el diagnóstico rara vez se cuestionará y es
posible que se trate a los pacientes de forma inadecuada.
Historia farmacológica
Es sumamente importante verificar qué fármacos, tanto recetados como
comprados sin receta, se están tomando. Esto puede ser un recordatorio de
trastornos que el paciente puede haber olvidado (hipertensión y asma). Los
fármacos también pueden ser causa de problemas neurológicos, por lo que
muchas veces merece la pena comprobar sus efectos adversos.
N.B. Hay mujeres que no consideran que los anticonceptivos orales sean
fármacos y es necesario preguntarles sobre ellos en concreto.
Historia familiar
Numerosos problemas neurológicos poseen una base genética, por lo que a
menudo es importante obtener la historia familiar detallada para poder emitir
un diagnóstico. Aun cuando no se identifique a ningún familiar con un
posible problema neurológico relacionado, siempre es útil tener información
sobre la familia. Piense, por ejemplo, lo que significa una historia familiar
«negativa» en:
• Un paciente sin hermanoscuyos padres, ambos hijos únicos también,
murieron jóvenes por causa de un problema no relacionado (p. ej., un
traumatismo).
• Un paciente con 7 hermanos mayores todos vivos y con padres vivos (cada
uno de los cuales tiene 4 hermanos más jóvenes y vivos).
El primer paciente podría tener un problema familiar pese a que la historia
de su familia no aporte ninguna información; en cuanto al segundo, es muy
poco probable que tenga un problema heredado.
En ciertas circunstancias los pacientes pueden tener reparos en mencionar
determinados problemas heredados, como sería el caso de la enfermedad de
Huntington. En otras, es posible que haya otros familiares con afectación muy
leve: por ejemplo, en las neuropatías hereditarias sensoriales y motoras
algunos familiares sólo advertirán que tienen los arcos de los pies muy altos,
de manera que hay que investigar bien si esto es pertinente o no.
Historial social
Con frecuencia los pacientes con problemas neurológicos presentan una
23
discapacidad importante. Para estos pacientes, el entorno en el cual viven
habitualmente, sus circunstancias económicas, sus familias y sus cuidadores
son muy importantes con respecto a su atención actual y futura.
Exposición a tóxicos
Es importante identificar cualquier exposición a tóxicos, categoría en la que se
incluye tanto el tabaco como el alcohol, así como las neurotoxinas
industriales.
Revisión sistémica
La revisión sistémica puede revelar que existen enfermedades orgánicas
generales que se presentan con manifestaciones neurológicas. Por ejemplo, un
paciente con aterosclerosis puede presentar angina y claudicación
intermitente, así como síntomas de enfermedad cerebrovascular.
Percepción de la enfermedad por parte del paciente
Pregunte a los pacientes qué es lo que va mal. Esto es útil cuando comenta el
diagnóstico con ellos. Si resulta que tienen razón, usted sabrá que ya han
pensado en la posibilidad. Si tienen otra cosa también será de ayuda para
explicarles por qué no tienen lo que ellos indicaban y que probablemente los
tiene muy preocupados. Por ejemplo, si tienen migraña pero les preocupaba
la posibilidad de un tumor cerebral, es útil comentar este diagnóstico
diferencial en concreto.
¿Algo más?
Incluya siempre una pregunta abierta hacia el final de la historia: «¿Hay algo
más que desee comentarme?», para estar seguro de que los pacientes han
tenido la oportunidad de decir todo lo que deseaban.
Síntesis de la historia y diagnóstico diferencial
Antes de pasar a la exploración resulta útil resumir la historia (al menos en su
cabeza) e intentar alcanzar un diagnóstico diferencial. El tipo de diagnóstico
diferencial variará en función del paciente. A continuación se exponen
algunos ejemplos:
• En un paciente con una historia de muñeca caída, su principal duda puede
ser si se trata de una parálisis del nervio radial, una radiculopatía C7 o algo
diferente.
• En un paciente con lentitud del lado derecho, puede plantearse si lo que
sufre es un trastorno del movimiento, como la enfermedad de Parkinson, o
un cuadro de debilidad de la neurona motora superior.
Si en esta etapa piensa en el diagnóstico diferencial, puede estar seguro de
que enfocará la exploración para intentar alcanzar el diagnóstico.
Por tanto, piense en el diagnóstico diferencial generado a partir de la
24
historia. Tenga en cuenta lo que podría encontrarse en el examen en estas
circunstancias y cuando lo realice asegúrese de centrarse en estas
posibilidades.
En resumen, piense en la historia.
25
Examen general
El examen general puede proporcionar claves importantes relativas al
diagnóstico de la enfermedad neurológica. Es probable que descubra una
enfermedad orgánica con complicaciones neurológicas (fig. 1.3 y tabla 1.2).
Tabla 1.2
Resultados del examen en enfermedad sistémica con complicaciones
neurológicas
26
FIGURA 1.3 Examen general de interés neurológico. (AIT: ataque isquémico
transitorio; EBS: endocarditis bacteriana subaguda.)
Por consiguiente, es importante hacer un examen general cuando se evalúa
a un paciente con una enfermedad neurológica. Las características que hay
que investigar especialmente en un paciente inconsciente se describen en el
capítulo 27.
27
Lenguaje
28
Antecedentes
El primer tema que es necesario abordar es el de las anomalías del lenguaje
porque pueden dificultar la elaboración de la historia y la posterior capacidad
de valorar las funciones superiores y llevar a cabo el resto del examen.
Las anomalías del lenguaje pueden reflejar otras anomalías en cualquier
área de la siguiente cadena:
 
Los problemas de sordera se tratan en el capítulo 12.
1 Afasia
En esta obra usaremos el término afasia para referirnos a todos los trastornos
de la comprensión, el pensamiento y el hallazgo de palabras. Disfasia es un
término que emplean algunas personas para definir un trastorno del habla; en
este caso reservan la palabra afasia para designar la ausencia de habla.
La afasia se ha clasificado de muchas maneras y cada clasificación ha traído
consigo algunos términos nuevos. Existe, por tanto, una cantidad de palabras
que designan a grandes rasgos problemas similares:
• Afasia de Broca = afasia de la expresión = afasia motora.
• Afasia de Wernicke = afasia receptiva = afasia sensorial.
• Afasia nominal = afasia anómica.
La mayor parte de estos sistemas han evolucionado a partir de un modelo
sencillo de afasia (fig. 2.1). En este modelo los sonidos se reconocen como
lenguaje en el área de Wernicke, que luego se conecta a un «área de
conceptos» donde se comprende el significado de las palabras. El «área de
conceptos» está conectada con el área de Broca, que es donde se genera la
producción del lenguaje. El área de Wernicke también se conecta
directamente con el área de Broca por medio del fascículo arqueado. Estas
áreas están en el hemisferio dominante y se describen más adelante. En los
pacientes diestros y en algunos zurdos el hemisferio dominante es el
izquierdo, y en algunos pacientes zurdos el hemisferio que domina es el
29
derecho.
FIGURA 2.1 Modelo sencillo de comprensión y producción de lenguaje.
Es posible reconocer las siguientes pautas de la afasia, que se relacionan
con lesiones en las localizaciones que se enumeran en la figura:
1. Afasia de Wernicke: mala comprensión; habla fluida pero en muchos casos
incomprensible (puesto que no se puede controlar internamente); no hay
repetición.
2. Afasia de Broca: comprensión conservada; habla no fluida; no hay
repetición.
3. Afasia de conducción: pérdida de la repetición con comprensión y
producción conservadas.
4. Afasia sensorial transcortical: igual que (1), pero con la repetición
conservada.
5. Afasia motora transcortical: igual que (2), pero con la repetición
conservada.
La lectura y la escritura son aspectos adicionales del lenguaje y también
pueden incluirse en modelos como el mencionado anteriormente. Así, no
debe sorprendernos que los modelos se compliquen bastante.
2 Disfonía
Se trata de un trastorno de la producción de la voz y puede reflejar una
enfermedad local de las cuerdas vocales (como laringitis), una anomalía del
suministro nervioso por el vago o, en ocasiones, un trastorno psicológico.
30
3 Disartria
La producción de la voz exige coordinación entre la respiración, las cuerdas
vocales, la laringe, el paladar, la lengua y los labios. Por tanto, la disartria
puede reflejar dificultades en diversas localizaciones.
Las lesiones del tipo de las motoneuronas superiores, del sistema
extrapiramidal (como la enfermedad de Parkinson) y las lesiones del cerebelo
trastornan la integración de los procesos de producción del lenguaje y
tienden a desestabilizar el ritmo del discurso.
Las lesiones de un nervio craneal o de varios suelen producir una
distorsión característica de determinadas partes del lenguaje, pero el ritmo es
normal.
31
1 Afasia
Qué hacer
Las anomalías del lenguaje pueden dificultar o impedir que se obtenga la
historia del paciente. Si tal fuera el caso, obtenga la historia de sus familiares
o amigos.
Definasi el paciente es diestro o zurdo.
Descubra cuál es el idioma materno del paciente.
Evalúe la comprensión
Haga una pregunta simple al paciente:
• ¿Cuáles son su nombre y su dirección?
• ¿En qué trabaja/trabajaba? Explique exactamente qué hace.
• ¿De dónde proviene?
Si da señales de no entender:
• Repítalo más alto.
Compruebe la comprensión
• Haga preguntas con respuestas de sí/no:
– por ejemplo, «¿Esto es un bolígrafo?» (y le muestra otra cosa primero y
después el bolígrafo).
• Dele una orden sencilla:
– por ejemplo, «Abra la boca» o «Tóquese la nariz con la mano derecha».
• Si todo va bien, pruebe con órdenes más complicadas:
– por ejemplo, «Con la mano derecha tóquese la nariz y después la oreja
izquierda».
• Defina cuánto de lo anterior ha comprendido el paciente.
 
 Consejo
Recuerde: si los pacientes están débiles, quizá no sean capaces de realizar
tareas simples.
Evalúe el lenguaje espontáneo
Si el paciente parece entender pero es incapaz de hablar:
• Pregúntele si tiene dificultades para encontrar las palabras adecuadas. Esto
suele responderse con un asentimiento y una sonrisa, que indican
satisfacción porque usted ha comprendido cuál es el problema.
• Si el problema es menos grave, quizá pueda decirle su nombre y su
dirección lentamente.
32
Haga más preguntas
Pregunte, por ejemplo, sobre el trabajo del paciente o sobre cómo empezó el
problema.
• ¿El discurso es fluido?
• ¿Emplea correctamente las palabras?
• ¿Utiliza una palabra errónea (parafasia) o una jerga sin sentido (a veces
denominada afasia de jerga)?
Evalúe la capacidad para encontrar palabras y la denominación
• Pida al paciente que nombre todos los animales que recuerde (normal = 18-
22 en un minuto).
• Pídale que diga todas las palabras que comienzan por una letra
determinada, generalmente «f» o «s» (anormal = menos de 12 en un minuto
por cada letra).
Éstas son pruebas de hallazgo de palabras. Esta prueba puede cuantificarse
contando la cantidad de objetos dentro de un tiempo estipulado.
• Pídale que nombre objetos conocidos que haya cerca, por ejemplo, un reloj,
una correa de reloj, una hebilla, una camisa, una corbata, botones.
Comience con objetos fáciles y luego pregúntele por objetos de uso menos
frecuente, que serán algo más difíciles.
Evalúe la repetición
• Pida al paciente que repita una frase sencilla, por ejemplo, «Brilla el sol» y
luego frases cada vez más complicadas.
Evalúe la gravedad de la dificultad para hablar
• ¿La afasia es socialmente incapacitante?
Pruebas adicionales
Compruebe la lectura y la escritura
• Verifique que no haya dificultades visuales y que se llevan las gafas
(anteojos) de leer habituales.
• Pida al paciente que:
– Lea una frase.
– Obedezca una orden escrita, por ejemplo, «Cierre los ojos».
– Escriba una frase (verifique que no exista una incapacidad motora que lo
impida).
• Dificultad para leer = dislexia. Dificultad para escribir = disgrafia.
 
 Consejo
33
Si existen dificultades, compruebe que el paciente es capaz de leer y escribir
en circunstancias normales.
Resultados
Véase la figura 2.2.
FIGURA 2.2 Diagrama de flujo: afasia.
34
Antes de continuar con el examen describa sus resultados: por ejemplo,
«Este hombre tiene una afasia global no fluida socialmente incapacitante que
es básicamente de expresión, con parafrasia y deterioro de la repetición. Hay
dislexia y disgrafia relacionadas».
Qué significan
• Afasia: lesión en hemisferio dominante (generalmente el izquierdo).
• Afasia global: lesión en hemisferio dominante que afecta tanto al área de
Wernicke como al área de Broca (fig. 2.3).
FIGURA 2.3 Diagrama del cerebro en el que se observa la situación de las
áreas de Broca y de Wernicke.
• Afasia de Wernicke: lesión en el área de Wernicke (circunvolución
supramarginal del lóbulo parietal y parte superior del lóbulo temporal).
Puede estar asociada con un defecto del campo.
• Afasia de Broca: lesión en el área de Broca (circunvolución frontal inferior).
Puede estar asociada con hemiplejía.
• Afasia de conducción: lesión en el fascículo arqueado.
• Afasia sensorial transcortical: lesión en la región parietooccipital posterior.
• Afasia motora transcortical: lesión incompleta en el área de Broca.
• Afasia nominal: lesión en la circunvolución angular.
Las causas habituales se mencionan en la página 37, en la sección de
35
Deficiencias focales.
36
2 Disfonía
Qué hacer
Si el paciente está en condiciones de dar su nombre y su dirección, pero no
de emitir un volumen normal de sonidos, o bien habla susurrando, se trata de
disfonía.
• Pida al paciente que tosa. Preste atención a la calidad de la tos.
• Pida al paciente que emita una «eeeeee» sostenida. ¿Le cansa?
Resultados y qué significan
• Tos normal: el suministro motor a las cuerdas vocales está intacto.
• Disfonía + tos normal: problemas locales de laringe o histeria.
• La tos carece de un comienzo explosivo, es una tos bovina: parálisis de las
cuerdas vocales.
• La nota no puede sostenerse y causa cansancio: piense en miastenia.
37
3 Disartria
Qué hacer
Si el paciente está en condiciones de dar su nombre y su dirección pero no
forma correctamente las palabras, presenta disartria (fig. 2.4).
FIGURA 2.4 Diagrama de flujo: disartria.
Pida al paciente que repita frases difíciles, por ejemplo, «Tres tristes tigres
tragaban trigo en tres trastos de peltre» o «Son las cinco menos cinco, faltan
cinco para las cinco». Dos frases que resultan muy útiles son:
• «Lila lava la loza», que comprueba los sonidos linguales, y
• «Pepe Pecas pica pipas con un pico», que comprueba los sonidos labiales.
Preste mucha atención:
• Al ritmo del lenguaje.
• A las palabras poco claras.
• A qué sonidos se pronuncian con más dificultad.
38
Resultados
Tipos de disartria
Con ritmo anormal
• Espástica: lenguaje arrastrado, lento y laborioso, el paciente apenas abre la
boca, como si tratara de hablar desde el fondo de la garganta.
• Extrapiramidal: monótona, sin ritmo, las frases comienzan y se detienen de
repente.
• Cerebelosa: mal modulada como si el paciente hubiera bebido, ritmo
desarticulado, a veces con lenguaje escandido (silabeando, con el mismo
énfasis en todas las sílabas).
Con ritmo normal
• De motoneurona inferior:
– Palatal: habla nasal, como con un fuerte resfriado.
– Lingual: habla distorsionada, especialmente las letras t, s y d.
– Facial: dificultades con las letras b, p, m y u, que son los sonidos que
evitan los ventrílocuos.
• Miasténica:
– El cansancio muscular se demuestra pidiendo al paciente que cuente.
– Preste atención a la aparición de disfonía o a una pauta de disartria de
motoneurona inferior. (N.B. La miastenia grave es un fallo de la
transmisión neuromuscular.)
Antes de continuar con el examen, describa sus hallazgos.
Qué significan
• Disartria espástica: debilidad de la motoneurona superior bilateral. Causas:
parálisis seudobulbar (enfermedad cerebrovascular difusa), enfermedad de
las motoneuronas.
• Disartria extrapiramidal: Causa habitual: parkinsonismo.
• Disartria cerebelosa: Causas habituales: intoxicación alcohólica, esclerosis
múltiple, toxicidad por fenitoína; poco frecuente: ataxias hereditarias.
• Disartria de motoneurona inferior: Causas: lesiones de los nervios X
(palatal), XII (lingual) o VII (facial): véanse los capítulos correspondientes.
 
 Consejo
Algunos pacientes pueden tener más de un tipo de disartria. Por ejemplo, un
paciente con esclerosis múltiple puede presentar una combinación de
disartria cerebelosa y espástica.
39
Estado mental y funciones superiores
40
1 Estado mental
Antecedentes
En este apartado, el examen de las funciones superiores y el examen del
estado mental se describen por separado. Esto se debe a que las funciones
superiores pueden examinarse con pruebas relativamente sencillas, mientras
que el estado mental se examina por observación del paciente y el estudio de
determinados puntos de la historia.
El estado mental está relacionado con el ánimo y con los pensamientos del
paciente. Las anomalías pueden reflejar:• Una enfermedad neurológica, como un trastorno del lóbulo frontal o
demencia.
• Una enfermedad psiquiátrica que quizá provoca síntomas neurológicos (p.
ej., ansiedad que causa ataques de pánico).
• Una enfermedad psiquiátrica secundaria a otra neurológica (p. ej.,
depresión después de un ictus).
El examen del estado mental procura distinguir:
• Una deficiencia neurológica focal.
• Una deficiencia neurológica difusa.
• Una enfermedad psiquiátrica primaria como depresión o ansiedad que se
presenta con síntomas somáticos.
• Una enfermedad psiquiátrica secundaria a otra neurológica, o asociada a
ella.
La cantidad de pruebas del estado mental que deben realizarse dependerán
del paciente y de su problema. En muchos casos sólo hará falta una
evaluación sencilla. Sin embargo, merece la pena estudiar si todos los
pacientes necesitan una evaluación adicional.
Aquí no trataremos sobre los métodos de evaluación psiquiátrica formal.
Qué hacer y resultados
Aspecto y comportamiento
Observe a su paciente mientras elabora la historia. He aquí algunas
preguntas que puede plantearse a sí mismo al valorar el aspecto y el
comportamiento del paciente.
¿Hay signos de abandono?
• Sucio o descuidado: piense en depresión, demencia, alcoholismo o
drogadicción.
¿El paciente parece deprimido?
• Ceño fruncido, inmovilidad, cabizbajo, habla lenta y monótona (v.
parkinsonismo, cap. 24).
¿El paciente parece ansioso?
• Nervioso, inquieto, incapaz de concentrarse.
41
¿Se comporta de forma apropiada?
• Muestra excesiva confianza y desinhibición o agresividad: piense en un
síndrome frontal.
• No responde o su respuesta emocional es escasa: afecto plano.
¿El estado de ánimo del paciente cambia con rapidez?
• Llanto o risa fáciles: labilidad emocional.
¿El paciente muestra una preocupación adecuada por sus propios
síntomas y su discapacidad?
• Falta de preocupación ante una discapacidad importante («belle
indifférence»): piense en (i) falta de entendimiento y síndrome frontal o (ii) un
trastorno de conversión.
Estado de ánimo
Pregunte al paciente sobre su estado de ánimo.
• ¿Cómo está su ánimo en este momento?
• ¿Cómo describiría su estado de ánimo?
Si piensa que es posible que esté deprimido, pregúntele:
• ¿Durante el último mes a menudo ha estado preocupado por:
a) sentirse bajo de ánimo, deprimido o desesperado?
b) tener poco interés o no obtener placer haciendo cosas?
• ¿Cree que necesita ayuda por este motivo?
Una respuesta positiva a (a) o (b) junto con una solicitud de ayuda es una
prueba de cribado sensible y específica de depresión.
Los pacientes con esquizofrenia suelen mostrar una aparente carencia de
estado de ánimo –afecto embotado– o un estado de ánimo inadecuado: sonríen
cuando deberían estar tristes –afecto incongruente.
En la fase maníaca, los pacientes están eufóricos.
Síntomas vegetativos
Pregunte al paciente sobre sus síntomas vegetativos:
• Adelgazamiento o aumento de peso.
• Trastornos del sueño (despertarse temprano o dificultad para conciliar el
sueño).
• Apetito.
• Estreñimiento.
• Libido.
Busque síntomas de ansiedad:
• Palpitaciones.
• Sudores.
• Hiperventilación (cosquilleo en los dedos de manos y pies y alrededor de la
boca, boca seca, mareos y en ocasiones una sensación de falta de aliento).
Delirios
Un delirio es una creencia firme, que no se altera por ningún argumento
42
racional, y no una convicción convencional que forma parte de la cultura y la
sociedad del paciente.
Las ideas delirantes pueden estar reflejadas en la historia, pero no se
pueden obtener por interrogatorio directo. Pueden clasificarse de acuerdo con
su forma (p. ej., persecutorias, grandiosas, hipocondríacas) y también por la
descripción de su contenido.
Se ven delirios en estados de confusión aguda y en enfermedades
psicóticas.
Alucinaciones e ilusiones
Cuando un paciente se queja de que ha visto, oído, sentido u olido algo, usted
debe decidir si se trata de una ilusión o de una alucinación.
Una ilusión es una interpretación errónea de estímulos externos; es
especialmente habitual en pacientes con la conciencia alterada. Por ejemplo,
un paciente confuso dice que ve un puño gigante agitarse del otro lado de la
ventana, y en realidad lo que está viendo es un árbol que mueve el viento.
Una alucinación es una percepción que se experimenta sin estímulos
externos y que no se puede distinguir de la percepción de un estímulo
externo real.
Las alucinaciones pueden ser elementales (destellos de luz, golpes, silbidos)
o complejos (ver personas, caras, oír voces o música). Por lo general las
alucinaciones elementales son orgánicas.
Las alucinaciones se describen según el sentido implicado:
• Olfato: olfatorias.
• Gusto: gustativas, generalmente orgánicas.
• Vista: visuales.
• Tacto: somáticas, generalmente psiquiátricas.
• Oído: auditivas.
Antes de continuar describa sus observaciones, por ejemplo: «Hombre
anciano desaliñado, que responde lenta pero correctamente a las preguntas y
parece deprimido».
Qué significan
En los diagnósticos psiquiátricos existe una estructura: el diagnóstico se hace
a partir del nivel más alto que participa. Por ejemplo, si un paciente tiene a la
vez ansiedad (síntoma de nivel bajo) y síntomas psicóticos (síntomas de nivel
alto), se le considerará afectado de psicosis (tabla 3.1).
Tabla 3.1
Estructura del diagnóstico psiquiátrico
43
Psicosis orgánicas
Una psicosis orgánica es una deficiencia neurológica que causa una alteración
del estado mental caracterizada por conciencia alterada, fluctuación del nivel
de conciencia, trastornos de la memoria, alucinaciones visuales, olfativas,
somáticas y gustativas y trastornos de los esfínteres.
Compruebe las funciones superiores para localizar los signos.
Existen tres síndromes principales:
• Delirio o estado de confusión aguda. Causas habituales: fármacos
(especialmente sedantes, como antidepresivos y antipsicóticos), trastornos
del metabolismo (especialmente hipoglucemia), síndrome de abstinencia de
alcohol, relación con crisis epilépticas (postictal o convulsiones del lóbulo
temporal).
• Síndromes dismnésicos: notable pérdida de la memoria a corto plazo, por
ejemplo, psicosis de Korsakoff (deficiencia de tiamina).
• Demencia. Causas habituales: se mencionan posteriormente (después de las
pruebas de las funciones superiores).
Psicosis funcionales
• Esquizofrenia: conciencia clara, afecto plano o incongruente, pensamiento
concreto (v. posteriormente), delirios notables, alucinaciones auditivas
formadas, en general voces que pueden hablarle al paciente o hablar de él.
Puede que sienta que lo controlan. A veces adopta posturas extrañas y se
queda en ellas (catatonia).
• Depresión psicótica: conciencia clara, afecto deprimido, ya no se cuida, es
lento, notifica delirios (por lo general de autocensura) o alucinaciones.
Suele tener síntomas vegetativos: se despierta temprano, adelgazamiento,
disminución del apetito, pérdida de la libido, estreñimiento. N.B.
Importante superposición con la depresión neurótica.
• Depresión bipolar: episodios de depresión como los del párrafo anterior,
pero también episodios de manía, con ánimo elevado, delirios de grandeza,
lenguaje y pensamientos compulsivos.
44
Neurosis
• Depresión: ánimo bajo, pérdida de energía después de un acontecimiento
identificable (p. ej., aflicción por una muerte). Los síntomas vegetativos son
menos notables.
• Estado de ansiedad: ansiedad debilitante sin causa razonable, tendencia a
ataques de pánico, en ocasiones el paciente hiperventila.
• Trastorno de conversión: fabricación inconsciente de una incapacidad o
aumento de la existente, que se relaciona con una mala reacción ante esa
incapacidad. Puede existir un beneficio secundario. A menudo la
incapacidad no concuerda con las pautas anatómicas de la pérdida
neurológica.
• Fobias: miedo irracional de algo, desde los espacios abiertos hasta las
arañas.
• Estados obsesivos: un pensamiento se cuela repetidamente en la conciencia
del paciente, forzándole muchas veces a ejercer acciones (compulsiones);
por ejemplo,pensar que está contaminado obliga al paciente a lavarse las
manos innumerables veces. Es posible que elabore rituales.
Trastorno de la personalidad
Se trata de la forma más extrema de la gama normal de personalidades. Por
ejemplo:
• Carece de capacidad para establecer relaciones; es anormalmente agresivo e
irresponsable = personalidad psicopática.
• Histriónico, falaz, inmaduro = trastorno límite de la personalidad.
45
2 Funciones superiores
Antecedentes
Funciones superiores es el término que se emplea para englobar el lenguaje
(v. cap. 2), el pensamiento, la memoria, la comprensión, la percepción y el
intelecto.
Existen numerosas pruebas complejas de las funciones superiores que
pueden aplicarse para medir la inteligencia y también en caso de enfermedad.
Sin embargo, una sencilla prueba hecha junto a la cama del enfermo puede
enseñarnos muchas cosas.
El objetivo de las pruebas es:
• Documentar de forma reproducible el alcance de las funciones.
• Distinguir las deficiencias focales y difusas.
• Evaluar el nivel funcional dentro de la comunidad.
Las funciones superiores pueden dividirse en los elementos siguientes:
• Atención.
• Memoria (inmediata, a corto plazo y a largo plazo).
• Cálculo.
• Pensamiento abstracto.
• Percepción espacial.
• Percepción visual y corporal.
Todas las pruebas se realizan cuando el lenguaje está intacto. Esto es lo que
se debe comprobar en primer lugar. Las pruebas no podrán interpretarse si el
paciente tiene mala atención, ya que está claro que esto dificultará todos los
demás aspectos de las pruebas. Deben interpretarse los resultados a la luz de
la inteligencia premórbida. Por ejemplo, es evidente que un error de cálculo
es muy diferente si se descubre en un operario que si lo comete un profesor
de matemáticas.
Cuándo comprobar las funciones superiores
¿Cuándo hay que comprobar formalmente las funciones superiores? Es
evidente que si el paciente se queja de pérdida de memoria o de cualquier
alteración de sus funciones superiores, hay que actuar. En otros pacientes, las
pistas que deben llevarle a realizar las pruebas provienen de la historia.
Muchas veces los pacientes intentan ocultar su pérdida de memoria: las
respuestas vagas a preguntas concretas y las incoherencias pronunciadas
aparentemente sin ninguna preocupación apuntan hacia la necesidad de
realizar pruebas. Si tiene dudas, haga pruebas. Es fundamental la historia
proporcionada por familiares y amigos.
Cuando se comprueban las funciones superiores las pruebas se aplicarán:
1. Como herramientas de investigación enfocadas sobre el problema.
2. Como pruebas de cribado en busca de evidencias de participación de otras
46
funciones superiores.
Por ejemplo, si un paciente se queja de mala memoria el examinador
deberá comprobar la atención y la memoria a corto plazo y a largo plazo, y
luego investigar la participación del cálculo, el pensamiento abstracto y la
orientación espacial.
 
 Consejo
Si el paciente se vuelve a cada momento hacia la persona que le acompaña en
procura de las respuestas a las preguntas que usted le plantea (signo del giro
de la cabeza), puede estar señalando problemas de memoria.
Qué hacer
Introducción
Antes de comenzar, explique que va a hacer una cantidad de preguntas.
Discúlpese por el hecho de que algunas de ellas pueden parecer muy
sencillas.
Siempre que compruebe las funciones superiores compruebe la atención, la
orientación, la memoria y el cálculo. Las otras pruebas deben aplicarse de
forma más selectiva: se esquematizarán las indicaciones.
1 Atención y orientación
Orientación
Compruebe la orientación en el tiempo, el espacio y la persona:
• Tiempo: ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Qué fecha? ¿En qué mes y año
estamos? ¿En qué estación? ¿Qué hora del día es?
• Espacio: ¿Cómo se llama el sitio en el que estamos? ¿Cómo se llama este
dispensario/hospital? ¿Cómo se llama el pueblo/la ciudad?
• Persona: ¿Cómo se llama? ¿En qué trabaja? ¿Dónde vive?
Tome nota de los errores cometidos.
Atención
Repetición de números
Diga al paciente que quiere que repita algunos números que usted le dará.
Comience con números de tres o cuatro dígitos y aumente hasta que el
paciente cometa varios errores en una cantidad determinada de dígitos.
Explíquele después que desea que repita los números en orden inverso, por
ejemplo: «Cuando diga uno, dos, tres, usted dirá tres, dos, uno».
Apunte la cantidad de dígitos que el paciente es capaz de recordar hacia
delante y hacia atrás.
47
• Normal: siete hacia delante, cinco hacia atrás.
 
 Consejo
Use partes de números telefónicos que usted conozca (excepto el 112 o el
suyo mismo).
2 Memoria
a Recuerdo inmediato y atención
Prueba del nombre y la dirección
Dígale al paciente que quiere que recuerde un nombre y una dirección. Use el
tipo de dirección con la que el paciente esté familiarizado, por ejemplo, «José
Martínez, calle Málaga 5, Santa Cristina, Girona» o «María Luisa Jiménez,
Paseo de la Iglesia 20, Dos Hermanas, Sevilla». Pídale que se los repita
inmediatamente.
Tome nota de la cantidad de errores que comete al repetirlos y cuántas
veces ha tenido que decirlos usted antes de que el paciente los repitiera
correctamente.
• Normal: registro inmediato.
 
 Consejo
Cree un nombre y una dirección que usted mismo use siempre para no
cometer errores.
Prueba alternativa: frase de Babcock
Pida al paciente que repita esta frase: «Lo que tiene que tener una nación para
ser grande y rica es una reserva abundante y segura de leña».
• Normal: correcto en tres intentos.
b Memoria a corto plazo o memoria episódica
Unos 5 minutos después de pedir al paciente que recuerde el nombre y la
dirección, pídale que los repita.
 
 Consejo
Los 5 minutos se pueden pasar comprobando el cálculo y el pensamiento
abstracto.
48
Tome nota de la cantidad de errores cometidos.
c Memoria a largo plazo o memoria semántica
Compruebe el conocimiento de hechos que usted esperaría que el paciente
posea. Esto varía ampliamente entre pacientes, por lo que es necesario hacer
preguntas «a medida». Por ejemplo, un soldado en la reserva tendría que
saber quién era el Comandante en Jefe de los aliados durante la Segunda
Guerra Mundial; un aficionado al fútbol, el año en que la selección de su país
ganó la Copa del Mundo; un neurólogo, los nombres de los nervios craneales.
Como ejemplos de conocimientos generales podrían emplearse datos como
las fechas de inicio y final de la Segunda Guerra Mundial, nombres de
presidentes, etc.
3 Cálculo
Series de sietes
Pregunte al paciente si es bueno con los números y explíquele que le pedirá
que haga unos cálculos sencillos. Pídale que reste siete de cien y luego siete
del resultado.
Tome nota de los errores y del tiempo que requiere hacer el cálculo. N.B.
Para realizar estas pruebas es preciso que la concentración sea buena y un
resultado pobre puede reflejar una atención defectuosa.
Prueba alternativa: duplicar treses
Esta prueba debe aplicarse especialmente si las series de sietes resultan
demasiado difíciles y si el paciente confiesa tener problemas con los cálculos.
¿Cuánto es dos veces tres? ¿Y dos veces eso? Y continúe doblando.
Tome nota de hasta dónde llega el paciente y qué tiempo requiere la
prueba.
Pruebas adicionales
Pida al paciente que realice mentalmente cálculos aritméticos de dificultad
creciente: 2 + 3; 7 + 12; 21 − 9; 4 × 7; 36 ÷ 9, etc.
N.B. Ajuste esto a las expectativas premórbidas.
4 Pensamiento abstracto
Esto comprueba el funcionamiento del lóbulo frontal: es útil en caso de
lesiones del lóbulo frontal, demencia y enfermedades psiquiátricas.
Diga al paciente que le agradecería que le explicase algunos proverbios.
– Pídale que le explique algunos proverbios conocidos. Por ejemplo: «En
boca cerrada no entran moscas», «Más vale pájaro en mano que ciento
volando», «Una golondrina no hace verano».
– ¿El paciente da la interpretación correcta?
49
Resultados
• Interpretación correcta: normal.
• Interpretación concreta: por ejemplo, si tienes la boca cerrada no hay
peligro de que te tragues unbicho, o bien si el camarón se queda dormido
puede morir. Esto indica pensamiento concreto.
Pídale que explique la diferencia entre pares de objetos: por ejemplo, una
falda y un par de pantalones, una mesa y una silla.
Pida al paciente que haga una estimación: la longitud de un avión
«jumbo» (70 m); el peso de un elefante (5 toneladas); la altura de la Torre
Eiffel (300 m); el número de camellos en Holanda (algunos en zoológicos).
Resultados
• Estimaciones razonables: normal.
• Estimaciones no razonables: indica un pensamiento abstracto anormal.
5 Percepción espacial
Esto comprueba las funciones de los lóbulos parietal y occipital.
Esfera de reloj
Pida al paciente que dibuje una esfera de reloj y escriba los números. Luego
pídale que dibuje las manecillas en una hora determinada, por ejemplo, las
cuatro menos diez.
Estrella de cinco puntas
Pida al paciente que copie una estrella de cinco puntas (fig. 3.1).
FIGURA 3.1 Estrella de cinco puntas.
Resultados
• Reloj y estrella exactos: normal.
50
• Falta medio reloj: poca atención visual.
• Incapaz de dibujar el reloj o copiar la estrella: apraxia de construcción.
 
 Consejo
Esto es de difícil evaluación en presencia de paresia.
6 Percepción visual y corporal
Pruebas de lesiones parietales y occipitales.
Las anomalías de la percepción de sensaciones a pesar de haber vías
sensoriales normales se denominan agnosias. Éstas pueden producirse en
todos los tipos de sensaciones pero clínicamente suelen afectar a la visión, al
tacto y a la percepción del cuerpo.
Es necesario que se hayan examinado las vías sensoriales y que estén
intactas antes de que se piense en una posible agnosia del paciente. Sin
embargo, la agnosia suele considerarse parte de las funciones superiores y
por esta razón figura en este apartado.
Reconocimiento facial: «caras famosas»
Con un periódico o una revista, pida al paciente que identifique caras de
personas famosas. Elija personas que se supone que el paciente conoce: el
presidente de EE.UU., la Reina, el presidente del Gobierno, actores y actrices
de cine, etc.
Tome nota de los errores.
• Reconoce las caras: normal.
• No reconoce las caras: prosopagnosia.
Percepción corporal
• El paciente ignora uno de sus lados (generalmente el izquierdo) y es
incapaz de encontrar su propia mano si se lo piden (hemiinatención).
• El paciente no reconoce su mano izquierda si se la muestran (asomatognosia).
• El paciente no se da cuenta de la debilidad del lado afectado (generalmente
el izquierdo) (anosognosia) y con frecuencia mueve el lado derecho cuando
se le pide que mueva el izquierdo.
Pida al paciente que le muestre el dedo índice, el anular, etc.
• Fracaso: agnosia de los dedos.
Pida al paciente que se toque la oreja derecha con el índice izquierdo.
Cruce las manos y pregúntele cuál es su mano derecha (la de usted).
• Fracaso: agnosia izquierda/derecha.
Agnosia sensorial
Pida al paciente que cierre los ojos. Póngale un objeto en la mano (p. ej.,
una moneda, una llave, un clip de papel) y pregúntele qué es.
51
• Fracaso: astereognosia.
Pida al paciente que cierre los ojos. Escriba un número o una letra en la
mano del paciente y pregúntele cuál es.
• Fracaso: agrafestesia.
 
 Consejo
Haga la prueba en el lado no afectado en primer lugar para asegurarse de
que el paciente la comprende.
7 Apraxia
Apraxia es el término que describe la incapacidad de realizar una tarea
cuando no hay debilidad, falta de coordinación o un trastorno motor que lo
impida. Se describirá aquí, aunque antes de poder evaluarla es absolutamente
necesario examinar el sistema motor.
Pruebas del lóbulo parietal y la corteza premotora de la función del lóbulo
frontal.
Pida al paciente que realice una tarea imaginaria: «Muéstreme cómo se
peina, o cómo se bebe una taza de té, o cómo enciende una cerilla y la apaga
soplando».
Observe al paciente. Si hubiera alguna dificultad, dé al paciente un objeto
adecuado y vea si es capaz de realizar la tarea con la disposición apropiada.
Si aún hubiera dificultades, haga una demostración y pídale que imite lo que
hace usted.
• El paciente es capaz de realizar la tarea adecuadamente: normal.
• El paciente es incapaz de iniciar la acción a pesar de comprender la orden:
apraxia de ideación.
• El paciente realiza la tarea pero con errores: por ejemplo, usa la mano como
taza en vez de sostener una taza imaginaria: apraxia ideocinética.
Si la incapacidad se relaciona con una tarea en concreto –por ejemplo, vestirse–
debe denominarse apraxia del vestir. A menudo esta prueba se hace en el
hospital y se pide al paciente que se ponga una bata, que se le entrega con
una manga del revés. Habitualmente, el paciente tendría que superar este
inconveniente con facilidad.
Prueba de las tres manos
Pida al paciente que imite los movimientos de sus manos y demuéstrelos: 1)
forme un puño y dé golpes con él sobre la mesa, con el pulgar hacia arriba; 2)
luego ponga rectos los dedos y dé golpes sobre la mesa con el pulgar hacia
arriba; 3) coloque después la palma plana sobre la mesa. Si el paciente es
incapaz de realizarlo después de una demostración, repítala.
• Si el paciente es incapaz de realizar esto en presencia de una función
motora normal: apraxia de las extremidades.
52
Resultados
Se pueden identificar tres configuraciones:
• Pacientes con mala atención. Las pruebas son útiles para documentar el
alcance de la función, pero son limitadas a la hora de distinguir una
enfermedad focal de una difusa. Valore como se indica en el capítulo 27.
• Pacientes con deficiencias en numerosas zonas de prueba o en la
totalidad de las más importantes. Indica un proceso difuso o multifocal.
– Si es de aparición lenta: demencia o síndrome cerebral crónico.
– Si la aparición es más rápida: estado de confusión o síndrome cerebral
agudo.
 Errores comunes
Es necesario distinguir la demencia de:
• Poca inteligencia: generalmente se indica a partir de un historial de logros
intelectuales.
• Depresión: puede ser difícil, especialmente en los ancianos. Muchas veces
la indica la conducta del paciente.
• Afasia: suele encontrarse en pruebas críticas.
• Pacientes con deficiencias en una o en pocas zonas de comprobación.
Indica un proceso focal. Identifique la zona afectada y busque signos físicos
relacionados (tabla 3.2).
Tabla 3.2
Características de pérdida focal
Lóbulo Alteración en las funciones superiores Asociaciones
Frontal Apatía, desinhibición Hemiplejía contralateral, afasia de Broca (hemisferio dominante), reflejos
primitivos
Temporal Memoria Afasia de Wernicke (hemisferio dominante), cuadrantanopsia superior
Parietal Cálculo, orientación perceptual y espacial
(hemisferio no dominante)
Apraxia (hemisferio dominante), hemianopsia homónima, alteración
hemisensorial, inatención
Occipital Orientación perceptual y espacial Hemianopsia
Patrones de pérdida focal
• Atención y orientación dañadas: se producen con alteración difusa de la
función cerebral. Si son agudas, a menudo se asocian con trastornos de la
conciencia; valore según se indica en el capítulo 27. Si son crónicas,
restringen la capacidad de realizar más pruebas; esto es indicativo de
demencia. N.B. También se producen con la ansiedad y con la depresión.
• Memoria: pérdida de la memoria a corto plazo en pacientes lúcidos; suele
ser una alteración bilateral del sistema límbico (hipocampo, cuerpos
mamilares), que se observa en las encefalopatías difusas, en lesiones
temporales bilaterales, de manera importante en la psicosis de Korsakoff
(deficiencia de tiamina). Pérdida de la memoria a largo plazo con
53
conservación de la memoria a corto plazo: pérdida de memoria funcional.
• Cálculos: la dificultad en los cálculos suele indicar encefalopatía difusa. Si
se asocia con agnosia de los dedos (incapacidad de nombrar los dedos), con
agnosia izquierda/derecha (incapacidad de distinguir entre izquierda y
derecha) y disgrafia = síndrome de Gerstmann, indica un síndrome del
lóbulo parietal dominante. Los errores de cálculo pertinaces pueden indicar
la existencia deuna enfermedad psiquiátrica.
• Pensamiento abstracto: si las interpretaciones de los proverbios son
concretas, puede haber una encefalopatía difusa. Si la interpretación
incorpora ideas delirantes, podría tratarse de una enfermedad psiquiátrica
con afectación especial del lóbulo frontal. Los juicios deficientes indican
encefalopatía frontal o difusa o enfermedad psiquiátrica.
• Falta de comprensión espacial (copiar dibujos, astereognosia): lesiones del
lóbulo parietal.
• Percepción visual y corporal:
 
• Apraxia:
– Apraxia ideocinética: lesión del lóbulo parietal dominante o de la corteza
premotora, o lesión cerebral difusa.
– Apraxia de ideación: indica enfermedad parietal bilateral.
Qué significan
Anormalidades difusas o multifocales
Comunes
• Enfermedad de Alzheimer.
• Vasculopatía (multiinfarto).
Raras
Trastornos degenerativos
• Enfermedad de Pick.
• Demencia frontotemporal.
• Enfermedad difusa de los cuerpos de Lewy.
• Enfermedad de Huntington.
De la alimentación
• Deficiencia de tiamina (psicosis de Korsakoff).
• Deficiencia de vitamina B12.
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Infecciosas
• Sífilis cuaternaria.
• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
• Encefalopatía por VIH.
Estructurales
• Hidrocefalia normotensiva.
• Desmielinización.
• Esclerosis múltiple.
Deficiencias focales
Pueden indicar los primeros estadios de una enfermedad multifocal.
Vasculares
• Trombosis, émbolos o hemorragia.
Neoplásicas
• Tumores primarios o secundarios.
Infecciosas
• Abscesos.
Desmielinizantes
• Esclerosis múltiple.
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Marcha
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Antecedentes
Examine siempre la marcha del paciente. Se trata de una acción coordinada
que exige la colaboración integrada de las funciones sensorial y motora.
Puede que la marcha sea la única anomalía objeto de examen, o tal vez pueda
llevarle a usted a buscar las asociaciones clínicas adecuadas con el resto del
examen. Las observadas con mayor frecuencia son: marcha hemipléjica,
parkinsoniana, marche à petits pas, atáxica e inestable.
Después de examinar la marcha conviene realizar la prueba de Romberg.
Es una prueba sencilla que consiste, básicamente, en verificar el sentido de
posicionamiento de las articulaciones.
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Qué hacer y resultados
Pida al paciente que camine.
Asegúrese de ver bien los brazos y las piernas.
¿La marcha es simétrica?
• Sí: véanse las figuras 4.1 y 4.2.
58
FIGURA 4.1 Diagrama de flujo: marcha.
59
FIGURA 4.2 Marchas.
• No: véase a continuación.
(Por lo general, la marcha puede dividirse en simétrica y asimétrica, aun
cuando la simetría no sea perfecta.)
Si es simétrica
Fíjese en la longitud de los pasos:
• ¿Cortos o normales?
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Si los pasos son cortos
Fíjese en la postura y el balanceo de los brazos (braceo):
• Encorvado y con braceo reducido: parkinsoniana (puede ser difícil de
comenzar y de detener: festinante; puede estar agravada en uno de los
lados; quizá se aprecie un temblor que aumente al caminar). La
disminución del braceo, generalmente unilateral, es uno de los primeros
signos de parkinsonismo.
• Erguido con braceo pronunciado: marche à petits pas.
Si los pasos son normales
Fíjese en la distancia lateral entre los pies:
• Normal.
• Ampliamente separada: de base ancha.
• Piernas no coordinadas: cerebelosa.
• Entrecruzada, arrastrando los dedos: espástica.
Fíjese en las rodillas:
• Normales.
• Rodillas muy levantadas: estepaje.
Fíjese en la pelvis y los hombros:
• Normales.
• Pronunciada rotación de pelvis y hombros: marcha de pato.
Fíjese en el movimiento total:
• Normal.
• Desarticulado como si el paciente hubiese olvidado cómo caminar, y con
frecuencia como enraizado en el sitio: apráxica.
• Estrafalario, elaborado e incoherente: funcional.
Si es asimétrica
¿El paciente tiene dolores?
• Sí: marcha dolorosa o antiálgica.
Investigue alguna deformidad ósea:
• Marcha ortopédica.
¿Alguna pierna gira hacia fuera?
• Sí: marcha hemipléjica.
Fíjese en la altura de las rodillas:
• Normal.
• Una de las rodillas se levanta más: pie caído.
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Pruebas adicionales
Pida al paciente que camine como sobre una cuerda (demuéstrelo).
• Si el paciente se cae todas las veces: inestable.
• Puede que se caiga preferentemente hacia uno de los lados.
• Los ancianos suelen ser algo inestables.
Pida al paciente que camine sobre los talones (demuéstrelo).
• Si no puede hacerlo: pie caído.
Pida al paciente que camine de puntillas (demuéstrelo).
• Si no puede hacerlo: debilidad del gastrocnemio.
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Qué significan
• Parkinsoniana: indica disfunción de los ganglios basales. Causas habituales:
enfermedad de Parkinson, principales fármacos sedantes.
• Marche à petits pas: indica disfunción cortical difusa bilateral. Causas
habituales: «estado lacunar» de una cerebrovasculopatía difusa.
• En tijeras: indica paraparesia espástica. Causas habituales: parálisis cerebral,
esclerosis múltiple, compresión medular.
• Ataxia sensorial: indica pérdida del sentido de posicionamiento de las
articulaciones (positivo para Romberg). Causas habituales: neuropatía
periférica, lesiones del cordón posterior (v. después).
• Ataxia cerebelosa: se desvía hacia el lado de la lesión. Causas habituales:
fármacos (p. ej., fenitoína), alcohol, esclerosis múltiple, enfermedad
cerebrovascular.
• Marcha de pato: indica músculos proximales débiles o ineficaces. Causas
habituales: miopatías proximales, dislocación bilateral congénita de la
cadera.
• Marcha apráxica: indica que la integración cortical del movimiento es
anormal, generalmente con una afección del lóbulo frontal. Causas
habituales: hidrocefalia normotensiva, enfermedad cerebrovascular.
• Hemipléjica: lesión unilateral de las motoneuronas superiores. Causas
habituales: ictus, esclerosis múltiple.
• Marcha equina: Causas habituales: si es unilateral: parálisis peronea común,
lesión piramidal, radiculopatía en L5; si es bilateral: neuropatía periférica.
• Marcha funcional: variable, puede no concordar con el resto del examen,
empeora cuando se siente observado. Puede confundirse con la marcha de
la corea (en especial en la enfermedad de Huntington), que es arrastrada,
contracturada y espasmódica, y en el examen presenta hallazgos asociados
(v. cap. 24).
Marchas no neurológicas
• Marcha dolorosa: Causas habituales: artritis, traumatismo; las causas suelen
ser evidentes.
• Marcha ortopédica: Causas habituales: acortamiento de la extremidad,
anterior cirugía de la cadera, traumatismo.
Prueba de Romberg
Qué hacer
Pida al paciente que se ponga de pie con los dos pies juntos.
• Deje que se quede así algunos segundos.
Diga al paciente que si se cae usted lo sostendrá (y asegúrese de que es
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así).
• Si se cae con los ojos abiertos usted no podrá seguir con la prueba.
Si no:
Pida al paciente que cierre los ojos.
Resultados y su significado
• Está de pie con los ojos abiertos; está de pie con los ojos cerrados = la
prueba de Romberg es negativa: normal.
• Está de pie con los ojos abiertos; se cae con los ojos cerrados = la prueba de
Romberg es positiva: pérdida del sentido de posicionamiento de las
articulaciones. Esto puede ocurrir si:
– Existe una lesión de los cordones posteriores de la médula espinal. Causas
habituales: compresión de la médula (p. ej., espondilosis cervical, tumor).
Causas no frecuentes: tabes dorsal, deficiencia de vitamina B12, enfermedad
degenerativa de la médula espinal.
– Existe una neuropatía periférica. Causas habituales: véase el capítulo 20.
• Incapaz de estar de pie con los ojos abiertos y los pies juntos =
inestabilidad grave. Causas habituales: síndromes cerebelosos y síndromes
vestibulares, tanto centrales como periféricos.
• Está de pie con los ojos abiertos, se mece hacia delante y hacia atrás con
los ojos cerrados: indica un síndrome cerebeloso.
 Errores comunes
• La prueba de Romberg no puede realizarse si el paciente no se queda de pie
sin ayuda.
• La prueba de Romberg no es positiva en las enfermedades del cerebelo.
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Nervios o pares craneales: General
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Antecedentes
Las anomalías encontradas cuando se exploran los «nervios craneales»
puedendeberse a lesiones en diferentes niveles (fig. 5.1), entre los que se
encuentran:
FIGURA 5.1 Localización de las anomalías de los nervios craneales (v. la clave
en el texto).
a. Las vías del sistema nervioso central desde y hacia la corteza, el diencéfalo
(tálamo y estructuras relacionadas), el cerebelo u otras áreas del tronco
encefálico.
b. Lesiones en el núcleo.
c. Lesiones del nervio.
d. Problemas generalizados del nervio, de la unión neuromuscular o del
músculo.
Al examinar los nervios craneales es necesario establecer si existe alguna
anomalía en su función, su naturaleza, su alcance y sus asociaciones.
 Errores comunes
A veces, al resumir un examen neurológico, se suele dividir en «nervios
craneales» y «sistema nervioso periférico». Esta distinción induce a error. Al
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pensar en el examen de esta forma puede olvidarse de que se están
explorando no sólo los nervios craneales o periféricos sino también sus
conexiones centrales. Para no caer en esta trampa, es conveniente pensar que
examinamos «cabeza y cuello» en vez de «nervios craneales» y las
«extremidades» en vez del «sistema nervioso periférico». La fuerza de la
tradición es tal que este libro continúa describiendo el examen bajo el
encabezamiento de «nervios craneales», pero ustedes ya saben...
Más de un nervio craneal puede ser anormal:
• Si existe una lesión por donde discurren juntos varios nervios craneales, ya
sea en el tronco encefálico o en el interior del cráneo (p. ej., el ángulo
cerebelopontino o el seno cavernoso).
• Cuando se ve afectado por un trastorno generalizado (p. ej., miastenia
grave).
• Después de lesiones múltiples (p. ej., esclerosis múltiple, una enfermedad
cerebrovascular, meningitis basal).
Las anomalías de los nervios craneales son muy útiles para localizar una
lesión en el sistema nervioso central.
El examen del ojo y del campo visual permite explorar una vía que discurre
desde el ojo hasta el lóbulo occipital que también atraviesa la línea media.
Los núcleos de los nervios craneales que se encuentran en el interior del
tronco encefálico actúan como marcadores de la altura de la lesión (fig. 5.2).
Son especialmente útiles los núcleos de los nervios III, IV, VI, VII y XII.
Cuando se ven afectadas la lengua y la cara del mismo lado, como en una
hemiplejía, la lesión debe estar por encima de los núcleos del XII y del VII,
respectivamente. Si se ve afectado un nervio craneal en el lado opuesto a una
hemiparesia, la lesión causante debe estar a la altura del núcleo de ese nervio
(fig. 5.3).
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FIGURA 5.2 Altura de los núcleos de los nervios craneales en el tronco
encefálico, indicada en números romanos.
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FIGURA 5.3 Diagrama de flujo: anomalías múltiples de los nervios craneales.
Existe un gran número de síndromes en los que también se reconocen
numerosas anomalías de los nervios craneales:
• V, VII y VIII unilaterales: lesión del ángulo cerebelopontino.
• III, IV, V1 y VI unilaterales: lesión del seno cavernoso.
• IX, X y XI unilaterales combinados: síndrome del agujero yugular.
• X, XI y XII bilaterales combinados:
– Si es en la motoneurona inferior = parálisis bulbar.
– Si es en la motoneurona superior = parálisis seudobulbar.
• Una afectación notable de los músculos oculares y debilidad facial,
especialmente cuando es variable, indica el síndrome miasténico.
• La parálisis de múltiples nervios craneales puede reflejar una meningitis
basal, ya sea meningitis maligna, inflamatoria o infecciosa crónica.
La causa más común de las lesiones intrínsecas del tronco encefálico en las
personas jóvenes es la esclerosis múltiple, y en los pacientes mayores, una
enfermedad vascular. Otras causas menos frecuentes son los gliomas, los
linfomas y la encefalitis del tronco encefálico.
 
 Consejo
Si piensa que un paciente sufre parálisis de múltiples nervios craneales,
pregúntese si puede tratarse de un cuadro de miastenia grave y busque si
existe debilidad fatigable.
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Nervio craneal I: Nervio olfatorio
Este nervio raras veces se comprueba en la práctica médica.
Cuando se examina se hace para investigar un síntoma en concreto y no
como prueba de cribado. La mayoría de los olores más característicos exigen
olfacción. El epitelio nasal es capaz de reconocer ciertas sustancias como, por
ejemplo, el amoníaco, por lo que no necesitan una vía olfatoria intacta.
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Qué hacer
• Muy sencillo: Pregunte al paciente si ha notado algún cambio en su sentido
del olfato (esto forma parte de la obtención de la historia clínica más que de
la exploración).
• Sencillo: Tome un objeto cercano (una fruta, una botella de zumo) y
pregunte al paciente si huele normal.
• Formal: Se emplea una selección de sustancias con olores característicos
puestas en frascos similares. Muchas veces son menta, alcanfor y agua de
rosas. Se pide al paciente que identifique estos olores. A menudo también
se incluye una sustancia como el amoníaco. Se comprueba cada narina por
separado.
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Resultados
• El paciente es capaz de identificar correctamente los olores: normal.
• El paciente es incapaz de reconocer los aromas presentados, pero sí
reconoce el amoníaco: anosmia. Este resultado se limita a una de las narinas:
anosmia unilateral.
• El paciente no reconoce ningún olor, tampoco el del amoníaco: piense que
la anosmia puede no ser totalmente orgánica.
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Qué significan
• Anosmia de ambas narinas: pérdida del sentido del olfato. Causas
habituales: bloqueo de los conductos nasales (p. ej., un resfriado),
traumatismos; con la edad y con la enfermedad de Parkinson se produce
una cierta pérdida.
• Anosmia unilateral: narina bloqueada, lesión frontal unilateral
(meningioma o glioma: muy infrecuentes).
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Nervios craneales: Ojo 1. Pupilas,
agudeza visual, campos visuales
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Antecedentes
El examen del ojo puede ofrecernos numerosas pistas diagnósticas
importantes referidas tanto a enfermedades en general como a trastornos
neurológicos en particular.
El examen puede dividirse en:
1. General.
2. Pupilas.
3. Agudeza visual.
4. Campos visuales.
5. Fondo de ojo (cap. siguiente).
2 Pupilas
Reacción de la pupila a la luz
• Aferente: nervio óptico.
• Eferente: componente parasimpático del tercer par craneal de ambos lados.
Reacción de acomodación
• Aferente: surge en los lóbulos frontales.
• Eferente: como en la reacción a la luz.
3 Agudeza visual
Las anomalías pueden provenir de:
• Problemas oculares, como cataratas densas (opacidad del cristalino). Esto
no se corrige con gafas, pero se identifica fácilmente por oftalmoscopia.
• Problemas ópticos: anomalías de la longitud focal del sistema de enfoque
del ojo, habitualmente denominadas hipermetropía o miopía. Se corrigen
con gafas o pidiendo al paciente que mire a través de un agujero
estenopeico.
• Anomalía retiniana o retroorbitaria de la visión que no se puede corregir
con gafas. Las causas retinianas suelen apreciarse por oftalmoscopia.
Es imprescindible comprobar la agudeza visual con el paciente llevando las
gafas correctas.
4 Campos visuales
La organización de las vías visuales denota que los diferentes tipos de
anomalía de los campos visuales provienen de lesiones en diferentes
localizaciones. Las vías visuales normales se exponen en la figura 7.1.
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FIGURA 7.1 Vías visuales.
Los campos visuales se dividen verticalmente por medio del punto de
fijación en los campos temporal y nasal. Cuando usted mira hacia delante, lo
que está a su derecha está en el campo temporal de su ojo derecho y en el
campo nasal de su ojo izquierdo.
Los campos visuales se describen desde el punto de vista del paciente.
Se afirma que los defectos del campo son homónimos si en los dos ojos está
afectado el campo visual del mismo lado. Esto puede ser congruente (los
defectos del campo de ambos ojos se corresponden exactamente) o
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incongruente (los defectos del campo no se corresponden exactamente).
Comprobar los campos visuales es muy útil para localizar una lesión (tabla
7.1).
Tabla 7.1
Comprobación de los campos visuales
Tipo de defecto Localización de la lesión