Neurologia - Semiologa del sistema nervioso I

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Neurología 
 
Semiología del sistema nervioso 
I 
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TEMARIO 
▪ INTRODUCCIÓN 
▪ HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA 
▪ EVALUACIÓN DE LA CONCIENCIA 
▪ EVALUACIÓN DE FUNCIONES SUPERIORES 
▪ EVALUACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Introducción 
 
 
 
El examen del sistema nervioso es una herramienta 
indispensable para hacer un buen diagnóstico en 
neurología. Hay varias maneras de conducir el examen 
neurológico, por ejemplo, se puede evaluar por 
segmentos corporales o sistemas funcionales. Este 
examen se divide en funciones cognitivas, motricidad, 
sensibilidad y nervios craneanos, entre otros. 
 El razonamiento neurológico se basa en la obtención de 
diagnósticos sindromáticos, topográficos y etiológicos. 
Para el diagnóstico de los síndromes, es necesario 
buscar síntomas mediante anamnesis y signos mediante 
examen neurológico. 
Para el diagnóstico topográfico, es decir, dónde está la 
lesión, es necesario el conocimiento de la anatomía y la 
interpretación de los hallazgos del examen neurológico. 
El diagnóstico etiológico depende de la información 
recopilada en la anamnesis, como tiempo de inicio de 
los síntomas, progresión, antecedentes personales y 
familiares, uso de medicamentos, exposición a agentes 
tóxicos, medicamentos y hábitos de vida, entre otros. 
Como se comentó hay formas de realizar un examen 
neurológico; Lo importante es acostumbrarse a un 
método y respetar una secuencia lógica para que no se 
pierdan elementos relevantes. 
Un paciente puede ser evaluado por segmentos 
corporales: en la cabeza, se evalúan pares craneales, 
sensibilidad, habilidades motoras y signos de irritación 
meníngea; extremidades y torso, motricidad, 
coordinación, sensibilidad y funciones autonómicas. 
Otra forma de abordar el paciente es evaluando cada 
sistema funcional psiquiátrico, motricidad, coordinación, 
sensibilidad, signos de irritación meníngea y pares 
craneales. 
Con esta información, consideraremos diagnósticos 
diferenciales, solicitando exámenes complementarios 
específicos para determinar la etiología de la 
enfermedad. 
 
 
 
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Historia clínica neurológica 
 
 
 
La anamnesis es una etapa de la exploración clínica 
fundamental, que se ejecuta mediante el interrogatorio 
para identificar personalmente al paciente, conocer sus 
enfermedades actuales, obtener una retrospectiva de él 
y determinar los elementos familiares, ambientales y 
personales relevantes. 
En el paciente con síntomas que sugieren de un 
problema neurológico la obtención de la historia clínica 
constituye, por lo general, la etapa de mayor relevancia 
diagnóstica en comparación con la exploración física o 
las pruebas de laboratorio e imágenes. A partir de la 
historia clínica usualmente se derivan las pistas que 
indican la localización y naturaleza de la lesión 
neurológica. También se pueden suponer los signos 
neurológicos que deben presentarse y cuales deben 
estar ausentes. 
Es necesario tener en cuenta los datos personales de 
cada paciente, como edad, sexo, raza, residencia y 
ocupación. La edad direcciona hacia el diagnóstico ya 
que existen enfermedades que se presentan en niños y 
adolescentes (epilepsia rolándica, por ejemplo) y otras 
que se presentan en edades más avanzadas 
(enfermedades degenerativas como el Alzheimer). Es 
importante tener en cuenta que algunas enfermedades, 
principalmente las genéticas pueden presentarse 
predominantemente en algún sexo. La raza es también 
un dato importante ya que ciertas razas étnicas suelen 
padecer de patologías específicas. 
La residencia del paciente y su ocupación describen el 
contacto del paciente con el ambiente (es importante 
también interrogar cerca viajes) y pueden revelar el 
contacto con sustancias toxicas como plumo, mercurio, 
pesticidas, etc. Sustancias que pueden afectar el 
sistema nervioso, y también son datos importantes para 
identificar enfermedades exóticas, en particular las 
infecciosas. 
Los antecedentes personales deben ser explorados con 
precisión. El desarrollo físico y neurológico (motor 
intelectual y lenguaje) deben ser abordados. Debe-se 
interrogar cerca los antecedentes médicos, 
inmunizaciones, enfermedades previas y sus secuelas 
(si presentes), comorbilidades, tratamientos previos y 
actuales, traumas, etc. Hay que tener en cuenta la 
cronología de los datos. También es indispensable 
preguntar cerca los hábitos del paciente, nutricionales, 
nocivos, farmacológicos, todos detalladamente. Los 
antecedentes familiares también se deben evaluar 
minuciosamente, principalmente ante la sospecha de 
una enfermedad genética. 
¡Atención! 
Un ejemplo de la importancia de interrogar cerca la historia nutricional de un paciente con una afección neurológica, 
son los casos de carencia de cobalamina. 
La vitamina B12 es un compuesto no sintetizado por el cuerpo humano y está presente en alimentos de origen animal. 
Su deficiencia es muy frecuente entre ancianos, vegetarianos e individuos que adoptan una dieta baja en proteínas o 
tienen problemas de absorción gastrointestinal. La deficiencia de esta vitamina conduce a trastornos hematológicos, 
cardiovasculares y neurológicos (porque interfiere con el metabolismo de la homocisteína y las reacciones de metilación 
del cuerpo). Generalmente, esta deficiencia puede permanecer asintomática durante largos períodos, pero cuando se 
vuelve crónica puede dar lugar a manifestaciones neurológicas irreversibles. 
El cuadro neurológico incluye parestesias, pérdida de sensibilidad, fuerza en las extremidades y ataxia. Los reflejos 
pueden atenuarse o exaltarse. Los signos de Romberg y Babinsky pueden ser positivos y, a menudo, hay disminución 
de la sensibilidad y de la percepción vibratoria. Los trastornos del comportamiento varían desde irritabilidad y pérdida 
de memoria hasta demencia intensa. Es común que estas manifestaciones no desaparezcan por completo con el 
tratamiento. 
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DATOS IMPORTANTES EN LA HISTORIA CLÍNICA NEUROLOGICA 
 
 
DATOS DE FILIACIÓN 
 
▪ Edad 
▪ Sexo 
▪ Residencia 
▪ Procedencia 
▪ Ocupación 
▪ Información socioeconómica del paciente 
▪ Dominancia cerebral (si es dextro o sordo) – este dato es importante 
pues el hemisferio dominante es donde predomina el lenguaje 
 
ANAMNESIS 
(Tiempo de enfermedad, 
forma de inicio, curso de 
la enfermedad) 
 
Agudo Son alteraciones bruscas, que pueden presentarse 
de segundos a horas. Ejemplo: ACV, epilepsia, 
traumatismos 
Subagudo Son alteraciones que cursan en días o semanas. 
Generalmente son enfermedades autoinmunes o 
infecciosas. Ejemplo: Meningitis 
Crónico Son alteraciones de curso lento y progresivo, 
pueden llevar años. Estas enfermedades son las 
tumorales, degenerativas y genéticas. Ejemplo: 
Enfermedad de Parkinson, Enfermedad de Wilson 
 
 
 
 
ANTECEDENTES 
Perinatales El histórico de asfixias, desplazamiento placentario 
y meningitis neonatal son datos importantes en 
casos de epilepsia y retraso del desarrollo 
Desarrollo 
psicomotor 
Alteracionesen el desarrollo psicomotor pueden 
generar diversos trastornos, como por ejemplo de 
aprendizaje y de habilidades motoras, etc. 
Enfermedades 
infecciosas 
Las meningitis tuberculosas generalmente se 
acompañan del antecedente de TBC pulmonar (2 o 
3años antes) 
Enfermedades 
metabólicas 
El antecedentes de diabetes por ejemplo es 
importante para el desarrollo de polineuropatía 
Enfermedades 
genéticas 
Por ejemplo la enfermedad de Huntington es una 
afección autosómica dominante importante 
 
 
 
 
 
 
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Evaluación de la conciencia 
 
 
 
 
La conciencia se puede definir como el proceso 
fisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de 
alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su 
medio. Existen estructuras anatómicas involucradas que 
son responsables por mantener un nivel de conciencia 
normal, Para eso es necesaria la integridad de la corteza 
cerebral y del sistema reticular activador, que atraviesa 
el tronco encéfalo, y que tiene una participación 
fundamental en el despertar. 
El deterioro de la conciencia se produce cuando hay 
lesiones en el tronco encefálico (como accidentes 
cerebrovasculares, rombo encefalitis, tumores del 
sistema nervioso central), en el tálamo bilateral (como 
trombosis venosa cerebral, isquemia) y en los 
hemisferios, de forma bilateral (como anoxia, 
metabolismo o medicación, trauma craneoencefálico). 
La conciencia se puede dividir en dos vertientes: el nivel, 
que está controlado por el sistema reticular de activación 
ascendente y corresponde al grado de alerta del 
paciente; y el contenido, relacionado con las funciones 
cognitivas y afectivas, controlado por la corteza cerebral. 
La evaluación neurológica debe empezar por el nivel ya 
que el contenido depende de ello 
EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA 
La evaluación del nivel de conciencia debe empezar 
desde el primer contacto con el paciente a través de la 
inspección u observación a partir de la cual se podrá 
evaluar la interacción del paciente con el medio. 
También se deben aplicar estímulos verbales para 
evaluar si hay comunicación del paciente con el medio. 
Dependiendo del estado del paciente puede hacer-se 
necesario la aplicación de estímulos dolorosos, para 
evidenciar si hay actividad del sistema nervioso en el 
paciente que no responde a los otros estímulos. Los 
estímulos dolorosos se pueden aplicar en diferentes 
partes como por ejemplo en el lecho ungueal de las 
manos y de los pies, en el esternón, en las articulaciones 
témporo-mandibulares y en el arco supraorbitrario. 
 
El nivel de conciencia se puede dividir en cuatro, estos 
son vigilia o alerta, somnolencia, estupor o coma. Siendo 
el primer el estado normal del paciente y alterados los 
estados que suceden, en orden de gravedad. 
 
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La valoración global de la conciencia se puede evaluar 
de manera práctica utilizando la escala de Glasgow 
que explora y cuantifica las respuestas motoras, verbal 
y de apertura ocular. A partir de ella esa escala es 
posible definir la situación inicial del paciente y su 
evolución
 
Cuando el paciente alcanza un puntaje menor a ocho (8), 
este paciente ya se encuentra en un estado de coma, pero 
el coma puede ser superficial (puntaje de 3-8), profundo 
(puntaje de 3) o arreactivo (puntaje menor de 3). 
El coma arreactivo se traduce a muerte encefálica por 
algunos profesionales, ya que se trata de un estado de 
hipotonía y ausencia de movimientos de descerebración o 
decorticación (ausencia de reflejo tronco encefálico). Sin 
embargo, para declaración de muerte cerebral es 
necesario hacer otros exámenes para asegurarse de la 
ausencia total de actividad cerebral. 
 
 
¡Atención! 
En la escala motora de la escala de Glasgow, los puntajes 
2 y 3 se expresan como movimientos de descerebración 
(puntaje 2) y decorticación (puntaje 3). Ambos son 
movimientos espontáneos y anormales que surgen cuando 
hay un daño o del tronco encefálico (descerebración) o del 
fascículo cortico-espinal (decorticación). Si manifiestan 
como extensión de brazos y piernas (descerebración) o 
flexión de brazos y piernas (decorticación). 
 
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EVALUACIÓN DEL CONTENIDO DE LA CONCIENCIA 
El contenido de la conciencia dice respecto a la lucidez 
del paciente. Un paciente normal debe poseer una buena 
atención y orientación. 
La atención es importante para o examen de demás 
funciones intelectuales. La atención depende de la 
activación cortical por ascendente-mesencefálico 
activador de formación reticular y por los núcleos 
intralaminares del tálamo, además de la actividad de la 
pre frontal, que se encarga de la planificación motora y 
comportamiento del individuo, y de los giros angulares y 
supra marginales en el lóbulo parietal derecho, 
responsable de la exploración y percepción de ambos 
lados del cuerpo y el espacio, como el lado la izquierda 
solo responde a la atención del lado contralateral. Se 
pueden utilizar varias pruebas para evaluar la atención, 
por ejemplo, se puede pedir para el paciente hablar los 
meses del año en orden normal o inverso. 
Al evaluar la atención, también es importante examinar la 
orientación. 
Las preguntas necesarias e importantes para hacerle a 
un paciente desorientado en el tiempo y el espacio son 
nombre, lugar y fecha, tratando de darle una segunda 
oportunidad y más tiempo. El estado de confusión agudo 
(delirio o síndrome mental orgánico) es una situación 
típica de déficit de atención agudo. 
La alteración del contenido de la conciencia se puede 
resumir en dos estadios que son el delirio y la confusión. 
Delirio 
El delirio se caracteriza por poseer un estado de agitación 
o hiperactividad, que generalmente se asocia con una 
inversión del ciclo sueño/vigilia, alucinaciones y 
alteraciones autonómicas. 
Confusión 
La confusión es un cuadro de desorientación en espacio, 
tiempo y/o persona, donde el paciente se presente en un 
estado de inatención al entorno que lo rodea. 
 
 
Niveles Estado del paciente 
Lucidez Paciente vigil, bien orientado autopsíquicamente y alopsíquicamente 
Confusión Paciente con marcado déficit en orientación autopsíquica, profunda desorientación 
temporoespacial (alopsíquica), puede producirse contacta delirante 
Obnubilación/ 
Delirio 
Paciente con disminución de la atención, deterioro de la memoria, compromiso de 
percepción temporal y espacial (alopsíquica) y compromiso leve o preservación de 
orientación autopsíquica 
 
 
 
 
 
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Evaluación de funciones superiores 
 
 
 
 
Las funciones superiores se adquieren y se desarrollan 
a través de la interacción social, diferentemente de las 
funciones mentales inferiores, que son naturales y 
genéticamente determinadas. Las funciones superiores 
son mediadas culturalmente, pues se trata de un 
conocimiento que es resultado de la interacción social y 
conocimiento proprio, ya que, a partir de la interacción 
con los demás adquirimos conciencia de nosotros, 
adquirimos el uso de los símbolos, que, a su vez, nos 
permiten pensar en formas cada vez más complejas. En 
resumen, a mayor interacción social, mayor 
conocimiento, mayor posibilidad de actuar, más se 
presentan las funciones mentales. 
La corteza cerebral es el asiento anatomo funcional de 
las funciones intelectuales u superiores del individuo. la 
cortezano solo contiene los cuerpos neuronales 
principales que soportan las funciones consideradas 
"simples" u inferiores, como las motoras, sensitivo-
motoras, auditivas o visuales, sino que integran 
funciones muy elaboradas como la memoria, el lenguaje, 
razonamiento abstracto o actividades gestuales. por lo 
tanto, las funciones cerebrales superiores no se 
encuentran localizadas en centros aislados del cerebro, 
sino que se hallan integrados en grupos de regiones que 
forman una red cerebral basadas en interconexiones 
neuronales, es decir las funciones cerebrales tienen una 
distribución interconectada formando una red integrada. 
Diferente de las funciones inferiores que tienen centros 
o áreas más definidas, tales como la motilidad, 
sensibilidad, área visual, etc. 
La evaluación de las funciones mentales superiores es 
parte esencial del examen neurológico, al igual que el 
examen de los pares craneales, del sistema motor y 
sensitivo y de la coordinación. la evaluación de las 
funciones neuropsicológicas permite identificar y 
demostrar la alteración de determinadas funciones 
mentales y, por lo tanto, reconocer precozmente ciertos 
trastornos. Antes del examen neurológico es muy 
importante considerar la situación de vivienda del 
paciente, como nivel educacional, ambiente social y 
adquisición educativas previas. Para que se haga a 
medida de cada caso adaptándolo y orientándolo hacia 
la búsqueda patológica. 
Las funciones superiores se pueden evaluar junto al 
contenido de la conciencia, y sus áreas de evaluación 
son: atención, lenguaje, praxia, gnosia y memoria. 
ATENCIÓN 
Es una función donde un objeto se sitúa en el foco de la 
conciencia provocando un estímulo de distinción con 
precisión del resto, por desplazamiento, por atenuación 
o por inhibición de estímulos secundarios o irrelevantes. 
La atención se puede dividir en atención espontánea 
(que es la estimulado por factores intrínsecos en relación 
con las necesidades u intereses del organismo), y 
atención voluntaria (que se ejecuta a partir de una 
decisión del sujeto para movilizarla, focalizarla y 
mantener la atención). Se sustenta en el funcionamiento 
adecuado y armónico del sistema activador reticular 
ascendente, núcleos basales y áreas corticales 
asociativas. 
La reducción atencional se caracteriza clínicamente por 
la facilidad y frecuencia con lo que estímulos irrelevantes 
interfieren en el proceso atencional. si estos síntomas 
son persistentes, de magnitud suficiente pueden llevar a 
desorientación y sobre todo a confusión mental. 
Para evaluar la atención se pueden ejecutar algunos 
testes: 
 
▪ El test de resta serial de Stuss y Benson (1986) o 
subtest de Control Mental (WMS-R: Wechsler, 
1987): El paciente debe contar hacia atrás desde el 
20 o restar 7 desde el 100 en una serie descendente 
al menos cinco veces o recitar el abecedario. 
▪ Prueba de dígitos directos e indirectos y Letras y 
Números del WAIS-III (Wechsler, 1987): La prueba 
de dígitos consiste en dos partes que se aplican por 
separado: dígitos en orden directo y dígitos en orden 
inverso. 
▪ 
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LENGUAJE 
El lenguaje es un sistema de signos lingüísticos, es un 
medio de comunicación social y también una manera por 
la cual el hombre puede expresar su pensamiento. Se 
puede expresar a través del habla, de los gestos, lectura 
y escrita y posee características: 
1. Contenido: Posee desplazamiento (se habla 
respecto de hechos ocurridos en otro lugar o 
tiempo) 
2. Creatividad, productividad (es un sistema 
abierto, no finito, cada frase es creación actual 
del hablante) 
3. Estructura: Puede poseer dualidad de 
estructuración o doble articulación 
4. Comunicación: El sistema de signos 
lingüísticos se adquiere o aprende por 
transmisión cultural o tradicional 
5. Reflexividad: Metalenguajes (se puede hablar 
acerca del lenguaje) 
Es importante saber que el asiento anatomo funcional 
del lenguaje está en el hemisferio izquierdo en el 98% 
de los diestros y en el 70% de los zurdos. Y que la 
actividad mayoritaria del lenguaje se concentra en las 
llamadas zonas de Broca, Wernicke, Exner, y supra 
marginales. En función de eso es necesario evaluar el 
lenguaje para auxiliar en la búsqueda por diagnóstico 
topológico y etiológico en los pacientes. 
 
Características generales para 
evaluar el lenguaje: 
 
Expresión verbal 
El paciente expone su lenguaje espontáneamente; el médico debe valorar 
el número de palabras, el valor gramatical y semántico, la elaboración 
gramatical, la inflexión y la melodía. Se puede pedir series como los días 
de la semana, repeticiones, denominación de objetos, etc. 
 
Comprensión verbal 
Se evalúa a través de las llamadas "Pruebas de designación", que consiste 
en señalar los objetos designados por el explorador. Es clásica de la 
"Prueba de los tres papeles" 
 
Exploración del lenguaje escrito 
Se indica la copia de un texto o un diario, escritura al dictado de palabras o 
frases 
 
Exploración de la comprensión de la 
lectura 
El médico general debe constatar como ejecuta órdenes escritas y la 
explicación verbal sobre una lectura determinada. 
 
 
 
 
 
 
 
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Alteraciones del lenguaje 
 
Afasia 
Perdida/alteración de la producción, comprensión, o ambas cosas del 
lenguaje hablado o escrito, causada por lesiones encefálicas adquiridas 
 
Confusión- delirio- demencia 
Trastornos del habla y del lenguaje en caso de enfermedades que afectan 
las funciones mentales superiores. Fundamentalmente 
 
Disartrias- anartrias 
Defectos en la articulación, con funciones mentales, comprensión y 
memoria de palabras normales. Este trastorno motor afecta la musculatura 
de la articulación, ya sea por parálisis, rigidez o espasmos repetitivos. 
 
Afonía- disfonía 
Pérdida de la voz a causa de trastornos de la laringe o su inervación 
 
Las alteraciones de lenguaje se pueden dividir en 4 
grupos, como expuesto en la tabla arriba. De estos 
trastornos se destaca la AFASIA ya que su presentación 
puede cambiar en función del sitio cortical afectado, 
cursando con sintomatologías asociadas distintas: 
 
 
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PRAXIA 
Se comprende como facultad de cumplir 
automáticamente, ciertos movimientos habituales que 
fueron aprendidos. Se pueden clasificar los movimientos 
en 4: 
▪ Transitivos (con objetos): Peinarse, cepillarse los 
dientes, abotonarse la camisa, beber un vaso de 
agua 
▪ Intransitivos (sin objetos): Hacer un puño, rascarse 
la cabeza, gesto de orar 
▪ De construcción: Dibujar figuras geométricas 
▪ Faciales: sacar la lengua, cerrar los ojos, silbar. 
La APRAXIA es la incapacidad para realizar el acto 
motor aprendido con propósito, en ausencia de un 
trastorno primario atención, comprensión, motivación, 
fuerza, coordinación o sensación, que podría impedir la 
realización espontánea del acto. Por lo tanto, es posible 
que una persona no pueda mover la mano cuando así 
instruido, pero puede saludar cuando espontáneamente 
elige hacerlo. Comprende una alteración de la actividad 
gestual en un individuo cuyo aparato para llevar a cabo 
la acción está intacto (ausencia de trastornos motores) y 
con plena conciencia del acto de para cumplir. Ocurren 
debido a lesiones en áreas motoras secundarias, cerca 
del área del motor primario. 
 
 
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GNOSIA 
Gnosiase describe como la capacidad de reconocer 
estímulos complejos a través de sus funciones 
sensoriales básicas. Para que eso sea posible la vía 
sensorial/sensitiva del paciente debe estar intacta, pero 
si el paciente posee daño en esta vía, y sus órganos 
sensoriales (visión, audición y tacto) no están afectados, 
el paciente será incapaz de reconocer objetos y 
símbolos debido a lesión del área secundaria, y tendrá 
AGNOSIA. 
Los tipos principales de agnosia son: 
1. Agnosia visual: El paciente ve el objeto, pero 
no lo reconoce a través de la visión, pero se 
puede reconocer al tocar o al oír, por ejemplo. 
2. Prosopagnosia: El paciente es incapaz de 
reconocer rostros familiares; 
3. Estereognosia: El paciente es incapaz de 
reconocer objetos por palpación, también 
llamada agnosia táctil o holognosia. 
MEMORIA 
La memoria se divide en inmediata, a corto y a largo 
plazo. 
▪ La memoria inmediata se relaciona y se evalúa con 
la atención, este tipo se relaciona con la memoria 
ultracorta, esta memoria es controlada por el tálamo, 
rodilla capsular y parte occipito parietal. 
▪ La memoria a corto plazo (anterógrada) es 
responsable de recordar lapsos cortos de 30 a 40 
segundos; Las áreas responsables son los mesiales 
temporales y las estructuras de atención. 
▪ La memoria de largo plazo, por otro lado, es una que 
ha estado presente por minutos o durante décadas 
(Depende de áreas corticales, integridad del 
hipocampo y temporales mesiales) se divide en 
reciente: días, semanas y remota: meses, años. 
La memoria depende de varias áreas corticales y cada 
dato sensorial se almacena en su área específica. El 
sistema límbico conecta con áreas subcorticales. Una 
ubicación importante es el núcleo Meynert basal, 
predominantemente colinérgico, que emite fibras a toda 
la corteza, siendo también uno de los sitios afectados en 
la enfermedad de Alzheimer. Existen conexiones del 
hipotálamo con el sistema límbico, determinando los 
recuerdos del sistema autónomo relacionados con los 
estados emocionales. Lesiones del sistema límbico, 
hipocampo y amígdalas causan amnesia anterógrada, 
en la que no hay retención de nuevas memorias. 
Apraxias más frecuentes 
 
Apraxia ideomotora 
En esta no está alterada la utilización de los objetos. Se manifiesta solo en lo 
simbólico. Es frecuente de ver en lesiones del hemisferio izquierdo y cuerpo 
calloso. 
 
Apraxia ideatória 
Hay incapacidad de realizar la secuencia de los movimientos que la actividad 
requiere. El ejemplo clásico es la incapacidad de encender un cigarrillo 
 
Apraxia constructiva 
Se manifiesta por la dificultad para construir un esquema, o construir un modelo 
con cubos o ladrillos. Se debe a lesiones temporo-parieto-occipitales. 
 
Apraxia del vestir 
Vinculadas a modificaciones del esquema corporal. Obedecen a lesiones del 
lóbulo parietal habitualmente. 
 
Apraxia de la marcha 
Existe una dificultad muy particular, con pasos cortos, inseguros, que no se 
despegan del suelo, pero a diferencia de los cerebelosos, no amplían la base 
de sustentación. Se observa en lesiones frontales bilaterales. 
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MEMORIA IMEDIATA 
 
 
Con duración de segundos a minutos. Ejemplo: número de teléfono 
 
MEMORIA DE CORTO 
PLAZO/MEMORIA DEL TRABAJO 
 
 
Duración de minutos a horas, no se consolida, controlada por áreas pre-frontales 
 
 
 
 
 
MEMORIA DE LARGO PLAZO 
 
 
 
 
 
 
 
 
DECLARATIVA (EXPLICITA) 
 
Episódica 
Experiencias que se viven: Hechos 
 
Semántica 
Informaciones aprendidas (circunvolución 
temporal medial e inferior), ejemplo: fechas 
históricas 
 
 
 
NO DECLARATIVA (IMPLICITA) 
 
Conocimiento 
Normas impostas por la sociedad, ejemplo: 
lavar las manos 
 
 
Procedimental 
Actos motores (cerebelo, área motora 
suplementaria y núcleos basales) 
 
Priming 
Memorias que impregnan, es muy utilizada 
por el marketing 
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Evaluación de los nervios craneales 
 
 
 
 
Los nervios craneales también denominados pares 
craneales, se componen por doce pares de troncos 
nerviosos, que tienen sus orígenes aparentes en la 
superficie encefálica y que poseen trayectos en el 
interior de la cavidad craneana y abandonan esta 
por agujeros situados en la base craneana para 
alcanzar sus áreas de inervación. Es esencial hacer 
el examen de los pares craneales en el estudio 
del sistema nervioso. Para hacer un buen diagnóstico 
topográfico e identificar la localización adecuada de las 
lesiones que afectan los nervios craneales es necesario 
poseer habilidad en el examen y conocimiento dela 
neuroanatomía del tronco cerebral, junto a los nervios 
craneales. 
Para el examen de los pares craneales es necesario 
tener en cuenta si sus funciones son sensoriales, 
motoras o mixtas, siendo así podemos dividir los nervios 
en estos 3 grupos: 
 
 
 
Siendo así, cada nervio debe ser examinado conforme 
su función (o funciones). Enseguida se describirá la 
evaluación de los 12 nervios craneales: 
NERVIO OLFATORIO O I PAR CRANEAL. 
El nervio olfatorio tiene solo una función sensorial, que 
se reduce a sentir e identificar olores. Como resultado, 
el examen físico de este nervio (olfatometría cualitativa) 
se lleva a cabo induciendo al paciente a oler sustancias 
conocidas, como jabón, tabaco, café, pasta dental, 
chocolate. Para este examen es importante preguntarle 
al paciente sobre posibles alergias, y también elegir 
sustancias que no le causen irritación, también es 
fundamental que el paciente no tenga congestión nasal, 
ya que esto puede cambiar el resultado del examen. 
Algunas posibles contraindicaciones para realizar este 
examen son: 
 
▪ Fracturas de base de cráneo 
▪ Hipertensión endocraneana 
▪ Cambios de comportamiento (tumor lóbulo 
frontal) 
▪ Meningitis sifilítica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRINCIPALES ALTERACIONES DEL NERVIO 
OLFATORIO 
Anosmia Incapacidad para detectar olores 
Hiposmia Disminución de la capacidad de 
detectar olores 
Parosmia Sentido del olfato alterado 
Cacosmia Percepción imaginaria de un olor 
desagradable 
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Sniffin Stick Test 
El test de olfato aplicado consiste en el uso de 12 
“lápices” con distintos olores a reconocer el 
paciente. Estos lápices son presentado por un 
examinador, a 2 cm de las fosas nasales del sujeto 
y se solicita al paciente que huela e identifique de 
qué olor se trata, eligiendo entre 4 alternativas 
posibles presentadas por escrito o leídas por el 
examinador. 
 
NERVIO ÓPTICO O II PAR CRANEAL. 
 
Así como el primer craneal, el segundo par, también es 
un nervio estrictamente sensitivo. Todavía hay 5 
aspectos que deben ser evaluados en el examen de este 
nervio: 
1. Agudeza visual 
2. Percepción de colores y contrastes 
3. Campos visuales 
4. Fondo de ojo 
5. Reflejo fotomotor (junto con el III par craneal) 
 
Agudeza visual 
 
La exploración de la agudeza visual comprende la 
evaluación de la visión de cerca y de lejos. Para la visión 
de la cerca, se puede utilizar la tabla de Jaeger, que 
también puede sustituirse por la página de un periódico 
o por una guía telefónica. Cuando uno explora la visión 
cercana, en personas analfabetas o en niños pequeños 
que no saben leer, hay reemplazos y adecuaciones en 
las tarjetas de lectura, reemplazando las letras con 
figuras. La agudeza visual de lejos se debe examinar 
con la cartilla de Snellen o una variante (cartilla de 
Rosenbaum, versión de bolsillo, 30 cm), auna distancia 
de 6 metros. 
 
El numerador indica la distancia en pies que media del 
sujeto a la tabla, que siempre será 20; el denominador, 
la distancia a la cual un ojo normal puede leer la línea de 
letras. 
 
Percepción de colores y contrastes 
 
Para este examen se deben utilizar cartillas para 
identificación de colores, como por ejemplo el Test de 
los Discos (38) Pseudoiscromáticos de Ishihara. Para 
identificación de contraste se puede utilizar la cartilla de 
Pelli-Robson 
 
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Para el Test de los Discos (38) Pseudoiscromáticos de 
Ishihara, se coloca al examinado a una distancia de 75 
cm. en un plano que hace ángulo recto con su línea de 
visión, debe ser en un ambiente con iluminación solar 
indirecta, y el paciente debe realizar la lectura de los 
discos es hasta un tiempo de 3 segundos. 
 
 
 
Campos visuales 
 
Los campos visuales son el área total en la cual los 
objetos se pueden ver en la visión periférica mientras la 
visión está enfocada en un punto central. 
 
El examen de confrontación del campo visual, es el 
examen elegido para hacer la revisión básica y rápida 
del campo visual. El profesional se sienta directamente 
frente al paciente, y este se cubrirá un ojo y mirará 
fijamente hacia adelante con el otro. Se le pedirá que 
diga cuándo puede ver la mano del examinador, o un 
objeto. 
 
 
Fondo de ojo 
 
La exploración del fondo de ojo, también conocido como 
oftalmoscopia, consiste en la visualización a través de la 
pupila y de los medios transparentes del globo ocular 
(córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo) de la 
retina y del disco óptico. Es un componente muy 
importante de la evaluación clínica de muchas 
enfermedades y es la única localización donde puede 
observarse in vivo el lecho vascular de forma incruenta. 
 
Se puede realizar la oftalmoscopía directa, método más 
común en unidades de atención primaria donde se utiliza 
oftalmoscopio directo; también la oftalmoscopía con 
biomicroscopio o lámpara de hendidura u la 
oftalmoscopía indirecta; 
 
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Reflejo fotomotor (junto con el III par craneal) 
El reflejo fotomotor es un automatismo del sistema 
nervioso que actúa protegiendo el ojo de los cambios en 
la intensidad y exceso de luz. Su función es hacer 
reaccionar a la pupila para que reduzca o aumente su 
tamaño, de modo que permita que llegue a los ojos la 
cantidad adecuada de luz del ambiente. 
El examen se hace exponiendo uno de los ojos a una 
iluminación, que revela el reflejo fotomotor directo (el ojo 
que recibe la luz, responde a la iluminación adecuando 
su pupila a través de la miosis), y el reflejo fotomotor 
consensual o indirecto (el ojo que no recibe el estímulo 
directo, responde de la misma forma instantáneamente). 
Las formas de presentación de las pupilas son: 
 
III, IV y VI PARES CRANEALES 
 
Estos tres pares craneales se deben exploran 
conjuntamente, ya que ellos inervan los músculos 
extrínsecos e intrínsecos del globo ocular, los músculos 
oculomotores. 
 
 
En la exploración de estos tres pares craneales se debe 
examinar la motilidad tanto extrínseco como intrínseca 
(movimientos de las pupilas ya detallados): 
 
1. Motilidad extrínseca del ojo: 
a. Abertura palpebral (III par). 
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b. Movimientos oculares. 
 
 
 
2. Motilidad intrínseca del ojo (II y III par): 
a. Pupilas: forma y contorno, situación, 
tamaño, simetría. 
b. Reflejo fotomotor. 
c. Reflejo consensual. 
d. Reflejo dela acomodación y convergencia. 
 
Las lesiones de estos pares craneales se pueden 
ocasionar por traumatismo, aneurismas intracraneales, 
tumores, etc. Y las lesiones e van expresar a través de 
la debilidad de los músculos que son inervador por estos 
nervios y la alteración del movimiento ocular del 
paciente. 
 
 
 
NERVIO TRIGÉMINO O V PAR CRANEAL. 
El nervio trigémino posee tres ramas (v1, v2 y v3), las 
dos primeras ramas con funciones únicamente 
sensitivas, y la tercera con función mixta. Sus núcleos 
se encuentran al extenderse en el tronco cerebral, y las 
lesiones que lo alteran suelen ocurrir ahí. 
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La función sensitiva de este nervio es más relevante y 
se puede evaluar a través de estímulos superficiales de 
roce. La función motora se evalúa a través de los 
músculos de la masticación; Se pide al paciente que 
abra y cierre la boca y muerda una espátula. Cuando 
hay una lesión, es más fácil sacarla del lado lesionado. 
En las lesiones bilaterales, la mandíbula cae por la 
acción de la gravedad; en lesiones unilaterales, la boca, 
abierta, se desvía hacia un lado debilitado. 
 
NERVIO FACIAL O VII PAR CRANEAL. 
El nervio facial inerva los músculos faciales de la mímica 
y la parte sensitiva de los 2 tercios anteriores de la 
lengua, también es responsable de ocluir la boca para 
contener la comida durante la masticación. Al todo estas 
son sus funciones: 
 
Los músculos inervados por este nervio (con función 
motora), se pueden evaluar pidiéndole al paciente que 
realice movimientos de la mímica. Por ejemplo, se pide 
que el paciente mire hacia arriba, cierre bien los ojos, 
cierre bien la boca, para evaluar la integridad de estos 
músculos. 
 
El examen de la función sensorial consiste en explorar 
el gusto de los tercios anteriores de la lengua. Y de la 
entrada del conducto auditivo externo, se puede 
examinar con el auxilio de un hisopo algodonado, para 
evaluar la sensibilidad de esto. 
El nervio facial está relacionado con las parálisis 
faciales. Estas pueden ser centrales (daño 
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supranuclear, que afecta a todo el trayecto de las fibras 
en el núcleo) o periféricos (daño al núcleo e infra nuclear, 
que afecta al núcleo y al trayecto del nervio). 
En la parálisis periférica, toda la mitad facial está 
comprometida en términos de motricidad, y en las 
llamadas lesiones centrales, hay parálisis del tercio 
inferior de la cara, ya que el tercio superior recibe 
inervación bilateral de las fibras corticales sin pérdida de 
su movimiento. Las lesiones del nervio facial provocan 
trastornos de la fonación, con dificultades con los 
fonemas labiales; 
 
 
 
NERVIO VESTIBULOCOCLEAR O VIII PAR CRANEAL. 
El VIII par está formado por dos ramas, que son el nervio 
vestibular (responsable por trasmitir impulsos 
relacionados con el equilibrio y la orientación espacial 
del cuerpo, y el nervio coclear (nervio sensorial, 
encargado de la audición). Estos dos se unen en un 
tronco común y salen del conducto auditivo interno junto 
al VII par. 
Para la evaluación de este nervio, se debe considerar 
sus dos componentes de manera individual, a los cuales 
se aplican pruebas indicativas de su integridad o 
debilidad. 
 
Evaluación de la parte vestibular 
1. Índices de Barany: 
El examinador debe tomar una distancia del paciente, 
debe pedir a la persona que con su brazo extendido 
toque con su dedo índice, el del observador. Después se 
pide que baje el brazo, y que con los ojos cerrados 
vuelva a tocar con su dedo índice el del observador 
quien, desde luego, habrá conservado la misma posición 
que tenía al comenzar la prueba. Se debe hacer la 
maniobra con los dos brazos. 
 
PARÁLISIS DE BELLEs una enfermedad benigna de la porción infra temporal del nervio facial, en que ocurre la pérdida temporal 
de la función contráctil de la musculatura mímica de la cara, generalmente de causa desconocida, pero puede 
ser secundaria a un traumatismo, compresión o tumor, etc. Este es un proceso auto limitante que no amenaza 
la vida del paciente y generalmente desaparece en un plazo de 1 a 3 semanas. 
La etiología de la Parálisis de Bell, es generalmente de causa desconocida, pero se ha asociado a: Infecciones 
virales (Ej. Herpes Zoster); Traumatismo de la base del cráneo; Tumores craneales que compriman al nervio; 
Incisiones para drenaje de algunos procesos dentoalveolares; Otitis media; Enfermedades sistémicas (Ej. 
Hipertensión, Diabetes); Trastornos vasculares, etc. 
 
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Normalmente el sujeto puede hacerlo; Pero en casos 
patológicos no lo hará y desviará uno o los dos índices 
en un sentido (siempre el mismo) durante la exploración 
 
2. Test de Romberg: 
Consiste en la exploración de la estabilidad del paciente 
en posición de pie, con los pies juntos y los ojos 
cerrados, y observar si es capaz de mantener el 
equilibrio. 
 
3. Prueba de Unterberger: 
En esta prueba el paciente debe, con los ojos cerrados 
y brazos extendidos, marcar el paso intentando no 
desplazarse del sitio, elevando las rodillas. Para que sea 
fiable la prueba, es necesario que, de al menos 80 
pasos, ya que generalmente son pocos los pacientes 
(mismo sin patología) que sean capaces de mantenerse 
en el mismo sitio. La gran mayoría sale del lugar inicial. 
Siendo así, hay parámetros para valorar si hay patología 
o no: 
▪ Ángulo de desplazamiento: Es el ángulo formado 
entre la posición inicial y la final. No debe sobrepasar 
aproximadamente 45-50 grados a un lado u otro en 
un individuo normal. 
▪ Ángulo de rotación: Es el ángulo recorrido por el 
paciente al girar entre el inicio y el final de la prueba. 
Los valores normales son 45- 50 grados a uno u otro 
lado. 
▪ Amplitud de las oscilaciones: Es el desplazamiento 
del cuerpo al apoyarse de un pie al otro. Nos da una 
idea de la amplitud de los límites de estabilidad. 
 
4. Estrella de Babinski: 
Esta prueba consiste en someter al paciente a una 
marcha alternativamente hacia delante y atrás (4-5 
pasos en cada sentido), con los ojos cerrados en un 
espacio amplio, se debe hacer en un círculo de al menos 
5 metros de diámetro. Al principio de la prueba pueden 
quedar compensadas alteraciones poco importantes de 
la marcha por la memorización visual del entorno. 
Transcurridos unos segundos serán apreciables 
alteraciones vestibulares o cerebelosas. La alteración se 
evidencia con latero torsión del cuerpo, donde se puede 
observar que el paciente no sigue una línea recta, sino 
que va sufriendo diversos tipos de desviaciones, 
conformando así la marcha en estrella, entre otras. 
 
5. Nistagmo: 
Se puede definir como una oscilación rítmica de los 
ojos, que normalmente suele tener una fase lenta y 
otra rápida, en estos casos la dirección del nistagmo 
es horizontal. 
 
Evaluación de la parte coclear 
1. Prueba de la voz cuchicheada: 
Se debe pedir al paciente que se cubra un oído con 
su mano. El examinador debe quedar ligeramente de 
tras de la persona, cercana al otro oído que quiere 
explorar, después debe susurrar unas pocas 
palabras y pedir al sujeto que repítalo. Se debe hacer 
la prueba en ambos oídos. 
Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de 
reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 
pies de distancia del oído explorado. 
 
2. Prueba del tic-tac del reloj: 
En el caso del paciente escuchar la voz cuchicheada 
se le debe hacer la prueba del tic-tac del reloj. Donde 
se acerca al oído un reloj, para que el paciente 
perciba el ruido de la maquinaria del reloj, este se 
debe ir alejando para determinar la distancia a que 
deja de oírlo y compararla después con la del otro 
oído, el normal es escuchar hasta los 2 pies de 
distancia en ambos oídos. 
 
3. Prueba de Weber: 
Se coloca un diapasón vibrando (512 Hz) en el centro 
de la frente, para valorar la audición y diagnosticar 
hipoacusia (disminución de la audición). 
 
Hallazgos: 
▪ El sujeto normal lo percibe por ambos oídos (en 
una hipoacusia simétrica también oirá el sonido 
igual de fuerte en ambos oídos). 
▪ En la hipoacusia de transmisión el sonido se 
lateraliza hacia el lado afectado. 
▪ En hipoacusia de neurosensorial lo hará hacia el 
lado sano. 
 
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4. Prueba de Rinne: 
Se coloca un diapasón vibrando (512 Hz) sobre la 
apófisis mastoides. 
Se lleva el diapasón a menos de 2.5 cm del canal 
auditivo externo. 
 
Considerar: 
▪ Rinne (+) cuando continúe oyendo el sonido por vía 
aérea después de dejar de percibirlo por vía ósea; 
▪ Rinne (-) cuando el tiempo de audición por vía 
aérea es menor que por vía ósea. 
 
Interpretación: 
▪ En un sujeto normal tendremos un Rinne (+). 
▪ En una hipoacusia de neurosensorial tendremos 
un Rinne (+) patológico, estando disminuida la 
audición tanto por vía aérea como por ósea, 
conservando una cierta mejor audición aérea. 
▪ En una hipoacusia de transmisión obtendremos 
un Rinne (-), ya que el sujeto tiene lesionado el 
aparato de transmisión, manteniendo o incluso 
potenciando la vía ósea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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NERVIO GLOSOFARÍNGEO O IX PAR CRANEAL. 
 
El nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que como el 
VII par contiene fibras motoras, sensitivas y 
vegetativas. Y así, ministra funciones diversas, que 
deben ser evaluadas o de forma individual o conjuntas. 
Sin embargo, no todas se logra evaluar a través del 
examen físico: 
 
Para la exploración se deben utilizar pruebas: 
▪ Fenómeno de Vernet: 
Se pide al paciente que abra su boca, y emita un sonido, 
para que se pueda observar la pared posterior de la 
faringe. El normal es que ocurra la contracción de esa 
pared, lo que no pasa en la lesión de esto nervio. 
▪ Reflejo faríngeo: 
Para evaluar este reflejo se debe tocar a un lado de la 
pared posterior de la faringe con un depresor de madera 
o aplicador. La respuesta normal es la contracción 
inmediata de la pared posterior dela faringe, con o sin 
náuseas. 
El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía 
motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo 
faríngeo es compartido por ambos nervios. 
Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este 
reflejo, por lo que su pérdida solo es significativa cuando 
es unilateral. 
 
En ciertos casos también se puede hacer la exploración 
del gusto en el tercio posterior de la lengua y del reflejo 
del seno carotideo. 
 
NERVIO VAGO O X PAR CRANEAL. 
El nervio vago o neumogástrico, también posee 
funciones mixtas, su integridad se debe examinar junto 
con el IX par craneal en la evaluación del reflejo 
faríngeo, ya que este es responsable por la respuesta 
motora. 
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NERVIO ESPINAL O XI PAR CRANEAL. 
 
Este nervio (espinal o accesorio) se une al vago para 
inervar los músculos laríngeos y faríngeos. También 
tiene una porción espinal y está formado por los 
músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Esto tiene 
2 núcleos: bulbar (músculo laríngeo) y medular (músculo 
esternocleidomastoideoy porción superior del trapecio). 
Así, la afectación del accesorio determina la atrofia del 
músculo esternocleidomastoideo y la porción superior 
del trapecio. 
 
En estos casos, existe un déficit en la elevación del 
hombro (trapecio) y la rotación de la cabeza hacia el lado 
opuesto a la lesión (esternocleidomastoideo), además 
de una exageración de la fosa supraclavicular. La lesión 
de la rama interna (espinal) inerva los músculos 
laríngeos se confunde con la alteración del vago, 
produciendo cambios en la fonación (ronco, bitonal, voz 
susurrada) y en la respiración (disnea, respiración 
ruidosa); 
 
Para la evaluación de este nervio se deben seguir los 
pasos: 
1. Se inspecciona músculos 
esternocleidomastoideo y trapecio. 
2. Se debe hacer la palpación de estos. 
3. Se hace la elevación de ambos hombros. 
4. Se hace la rotación cefálica, oponiéndose el 
examinador al movimiento. 
5. Se hace la flexión cefálica sobre el pecho y se 
opone resistencia con una mano. 
 
NERVIO HIPOGLOSO O XII PAR CRANEAL. 
El nervio hipogloso posee función únicamente motora, y 
hace la inervación de la lengua. Para su exploración se 
debe hacer la inspección de la lengua para observar el 
trofismo, simetría, valorar si hay presencia de 
Fasciculaciones, etc. 
 
En la evaluación también se debe pedir al paciente que 
ponga su lengua contra la mejilla, y el examinador debe 
poner fuerza en contra la mejilla del paciente valorando 
así la fuerza y resistencia muscular de la lengua. 
También se pide al paciente para que saque la lengua 
de la boca, lo normal es que la lengua no haga desvió 
hacia algún lado, y se posicione de manera central. 
 
 
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BIBLIOGRAFIA 
 
▪ Semiología neurológica - Pedro Luis Rodríguez y García, Luis Raúl Rodríguez. 
▪ Argente, Álvarez. Semiología Médica. 2da edición. 
▪ a07v41n5.pdf (scielo.br) 
▪ Manifestaciones neurológicas por déficit aislado de vitamina B12 | Medicina de Familia. SEMERGEN (elsevier.es) 
▪ http://ri.uaemex.mx/bitstream/handle/20.500.11799/70132/secme-
16151_1.pdf;jsessionid=A966F0C21A6B99EF2AD153CFCDD591DB?sequence=1 
▪ http://himfg.com.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/AlteracionesConciencia.pdf 
▪ http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232013001000022 
▪ Exploración neurologica.pdf (juntadeandalucia.es) 
▪ https://www.medigraphic.com/pdfs/quirurgicas/rmq-2013/rmq131i.pdf 
▪ 2.PDF (esucomex.cl) 
▪ (PDF) Semiologia de los pares craneales | creisber fuentes - Academia.edu 
▪ Cómo probar tu visión periférica (con imágenes) - wikiHow 
▪ Técnica de exploración del fondo de ojo (AMF 2012) Paso a paso (amf-semfyc.com) 
▪ Paralisis de Bell: Parálisis Facial Idiopática (scielo.org) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://www.scielo.br/pdf/jbpml/v41n5/a07v41n5.pdf
https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manifestaciones-neurologicas-por-deficit-aislado-S1138359312001669
http://ri.uaemex.mx/bitstream/handle/20.500.11799/70132/secme-16151_1.pdf;jsessionid=A966F0C21A6B99EF2AD153CFCDD591DB?sequence=1
http://ri.uaemex.mx/bitstream/handle/20.500.11799/70132/secme-16151_1.pdf;jsessionid=A966F0C21A6B99EF2AD153CFCDD591DB?sequence=1
http://ri.uaemex.mx/bitstream/handle/20.500.11799/70132/secme-16151_1.pdf;jsessionid=A966F0C21A6B99EF2AD153CFCDD591DB?sequence=1
http://himfg.com.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/AlteracionesConciencia.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232013001000022
http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hinmaculada/intranet/ugcolula/apuntes/Exploracion%20neurologica.pdf
https://www.medigraphic.com/pdfs/quirurgicas/rmq-2013/rmq131i.pdf
http://biblioteca.esucomex.cl/RCA/Funciones%20cerebrales%20superiores.pdf
https://www.academia.edu/38964293/Semiologia_de_los_pares_craneales
https://es.wikihow.com/probar-tu-visi%C3%B3n-perif%C3%A9rica
https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1016
http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-63652001000100012