Diagnostico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas (372)

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dAÑO HePáTicO POR TÓXicOS
Dr. Fernando Gómez Letelier
El daño hepático por fármacos, productos de herboristería y suplementos alimen-
ticios, es una entidad clínica de baja frecuencia, pero está presente en el diagnóstico 
diferencial de la mayoría de los pacientes con enfermedad hepática, pues el espectro 
clínico es muy amplio, pudiendo simular prácticamente cualquier síndrome clínico 
de la hepatología, desde una alteración asintomática del perfil hepático hasta la in-
suficiencia hepática aguda (IHA). Si bien los fármacos son la causa más frecuente 
de hepatotoxicidad, preferimos utilizar el término daño hepático por tóxicos (DHT) 
para incluir a los productos de medicina alternativa y suplementos alimentarios que 
representan aproximadamente el 15% de los casos en el mundo occidental y más de 
50% en algunas series de países orientales. 
El estudio de esta patología ha sido de gran dificultad debido a la multiplicidad de 
mecanismos metabólicos involucrados y a la falta de buenos modelos animales para 
reproducir estas reacciones. Esto hace que sea muy difícil detectar en los estudios 
preclínicos las drogas con más riesgo de presentar toxicidad, en especial consideran-
do que son de baja frecuencia. En muchos casos el DHT sólo es detectado después 
de un par de años en que la droga ha sido lanzada al mercado y ha sido expuesta a 
un suficiente número de pacientes. Esta situación es la principal causa de retiro de 
nuevos fármacos.
Dentro de las reacciones de hepatotoxicidad se distinguen las intrínsecas o dosis 
dependiente y las idiosincráticas, que son inesperadas y de baja frecuencia. Las 
reacciones dosis dependientes son predecibles y se producen en todos los sujetos 
expuestos ante una dosis lo suficientemente elevada. El tetracloruro de carbono y el 
paracetamol son clásicos ejemplos de reacciones intrínsecas, siendo el paracetamol 
la droga con mayor relevancia clínica. 
Paracetamol
El paracetamol es de metabolización hepática, principalmente por conjugación 
directa mediante glucoronización y en porcentaje menor por el CYP-450 (citocromo 
P450) produciendo el NPAQI, metabolito tóxico que requiere de glutatión para ser 
metabolizado. Si la dosis de paracetamol supera la capacidad de conjugación hepática 
habrá una aumento de la vía metabólica del NPAQI. Sobre 8-10 g de paracetamol se 
producirá daño de mayor o menor severidad en todos los pacientes. Con dosis menores 
de 8 g también puede existir toxicidad, especialmente si las reservas de glutatión se 
encuentran disminuidas como ocurre en embarazadas, desnutridos y alcohólicos. En 
enfermos con enfermedad hepática crónica por alcohol existe además, una inducción 
enzimática que acelera la producción de NPAQI, pudiendo también presentar toxi-
cidad a dosis menores. 
La hepatitis por paracetamol se caracteriza por gran elevación de transaminasas al 
segundo a tercer día, pudiendo llegar a valores sobre 10.000 UI. La hiperbilirrubinemia