Parametros_Clinicos_y_Biologicos_en_Peri

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
	
PARÁMETROS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS LIGADOS CON PERIODONCIA Y PRÓTESIS FIJA.
TRABAJO TERMINAL ESCRITO DEL DIPLOMADO DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE
C I R U J A N A    D E N T I S T A
P R E S E N T A:
KARLA BERENICE HERNÁNDEZ GONZÁLEZ
TUTOR: Esp. ANA MARÍA MALAGÓN WINTERGERST
ASESOR: MTRA MARÍA GUADALUPE ROSA MARÍN GONZÁLEZ
 
	MÉXICO, D.F.
	2014
Agradecimientos
A dios, por ponerme en este camino y darme la luz necesaria para sobrepasar obstáculos y tomar las decisiones correctas.
A mi hijo, por ser mi motivación y el ser incondicional que llena mi vida.
A mi padre, por ser un gran hombre que me enseñó valores y porque sin su apoyo no hubiera podido llegar a este punto de mi vida.
A mi madre por darme la vida, por su cariño y por compartir conmigo tanto buenos como malos momentos.
A mi esposo por compartir día con día mis esfuerzos y ser un soporte en mi familia.
A mi hermano Manuel +, por haber sido mi compañero en la infancia, llenarme de tantos momentos de alegría y ser una lección de vida.
A mis hermanos Aldo y Héctor por su cariño.
A mis maestros, en especial a la Dra. María Guadalupe Rosa Marín González, al Dr. Filiberto Enríquez Habib, a la Dra. Ana María Malagón Wintergerst y al Dr. Rogelio Espinosa por compartir sus experiencias, influir en mí con sus conocimientos y motivar mi superación profesional.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO
1- INTERRELACIÓN PERIODONCIA – PRÓTESIS
1.1- BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES
1.2- ESPACIO BIOLÓGICO
1.3- INDICACIONES O SITUACIONES CLÍNICAS QUE REQUIEREN DE UN AUMENTO EN LA CORONA CLÍNICA
1.4- CIRUGÍAS PERIODONTALES PARA EL AUMENTO DE LA CORONA CLÍNICA
1.5- LOCALIZACIÓN DE LA TERMINACIÓN DE LA PREPARACIÓN PROTÉSICA
1.6- REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON PERIODONTO REDUCIDO
2- CORRECCIÓN DE LOS DEFECTOS DEL REBORDE EDÉNTULO
2.1- TEJIDO DURO
2.2- TEJIDO BLANDO
 CONCLUSIONES
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
INTRODUCCIÓN
La interrelación ente periodoncia.prótesis ha sido ampliamente estudiada. Para que la relación entre ellas sea una de armonía, es de vital importancia que los principios biológicos sean respetados durante los diferentes procedimientos que comprenden un tratamiento integral.
Comenzando desde la fase I periodontal, dentro de la cual se controla la enfermedad periodontal inflamatoria, hasta la fase de rehabilitación donde la meta es devolver la función y la estética a pacientes que han sufrido pérdidas dentales y las secuelas de éstas, a consecuencia de la enfermedad periodontal.
Está comprobado que el llevar a cabo tratamientos protésicos sin antes tener un diagnóstico periodontal con su respectivo tratamiento puede comprometer el éxito de las restauraciones y del tratamiento completo, así como permitir el avance y/o reincidencia de la enfermedad periodontal.
En la actualidad esta estrecha relación también involucra los abordajes estéticos periodontales, los cuales pueden mejorar el resultado de una rehabilitación en el área anterior.
El uso de injertos, de cirugías óseas, de tejido blando resectivas o tratamiento ortodóntico pueden ayudar a lograr este propósito.
OBJETIVO
El objetivo de esta tesina es conocer la interrelación entre las especialidades de periodoncia y prótesis dentro de la práctica clínica y describir algunos de los diferentes tratamientos periodontales que pueden contribuir al tratamiento protésico.
1- INTERRELACIÓN PERIODONCIA-PRÓTESIS
1.1- BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES
DEFINICIÓN DE PERIODONTO
Sistema funcional que reviste y soporta el diente incluyendo los siguientes tejidos: cemento, ligamento periodontal, hueso alveolar y encía.1
	
FIGURA 1 : ESTRUCTURAS PERIODONTALES
FUENTE: KLAUS H. COLOR ATLAS OF PERIODONTOLOGY, 1985, ED. GTV, NEW YORK.
ENCÍA.
Forma parte de la mucosa oral, y es el componente más externo del periodonto.
En salud es color salmón o rosa coral claro, su consistencia es firme y resiliente, su superficie es queratinizada y presenta un puntilleo con apariencia de piel de naranja formado por la interdigitación del epitelio en el tejido conectivo.
 Comienza en la línea mucogingival, cubre el aspecto coronal del proceso alveolar y termina con la encía marginal libre.
Se divide en: 
Encía marginal libre; es la porción de encía libre que rodea al diente en sus caras bucal y lingual, se limita en la porción apical por el epitelio de unión y coronalmente por su margen gingival. A sus lados está limitada por las papilas interdentarias.
Encía insertada; cubre los alveolos dentarios por bucal y lingual, así como el paladar duro. Se inserta a periostio, hueso alveolar y cemento radicular mediante fibras colágenas. Su límite apical es la unión mucogingival y su límite coronal es la línea que demarca el inicio de la encía libre, llamado surco de la encía libre.
Encía interdental; se extiende a los espacios interdentarios, por debajo de la superficie de contacto. En los dientes anteriores se presenta como una papila de forma piramidal y en dientes posteriores se presentan dos papilas, una bucal y otra lingual, separadas por una depresión en forma de silla de montar, que se conoce con el nombre de col o collado.
EPITELIO DE UNIÓN. (EU)
Mide aprox. 2 mm en su dimensión corono-apical y rodea a cada diente, proporcionando la adherencia de la encía al diente.
Tiene un espesor de 3 a 4 capas de células en edad temprana y de 10 a 20 en edad adulta.
No es queratinizado.
Se encuentra adherido a la superficie dentaria en forma íntima separado únicamente por una membrana basal que lo rodea en sus dos lados que forman el vértice del tríangulo.
Los hemidesmosomas de las células del epitelio de unión se adhieren a la lámina lúcida de la membrana basal. 
Las células se renuevan cada 4-6 días durante toda la vida. 3
A- SURCO GINGIVAL
B- MEMBRANA BASAL INTERNA
C- EXTENSIÓN APICAL DEL EPITELIO DE UNIÓN
FIGURA 2 . EPITELIO DE UNIÓN
FUENTE: KLAUS H. COLOR ATLAS OF PERIODONTOLOGY, 1985, EDITORIAL GTV, NUEVA YORK.
TEJIDO CONECTIVO
Provee de una conexión entre el diente y el hueso alveolar, y los dientes entre sí.
Sus fibras están formadas por haces de colágena que cruzan en diferentes direcciones, proporcionando resistencia a las fuerzas externas y estabilizando la posición dental como una unidad funcional.4
A-.FIBRAS DEL TEJIDO CONECTIVO
B-.FIBRAS DEL LIGAMENTO PERIODONTAL
C-.HUESO ALVEOLAR
FIGURA 3 . FIBRAS GINGIVALES Y PERIODONTALES
FUENTE: KLAUS H. COLOR ATLAS OF PERIODONTOLOGY, 1985, EDITORIAL GTV, NUEVA YORK.
 
TIPOS DE FIBRAS DEL TEJIDO CONECTIVO.
 1- DENTOGINGIVAL
	 -CORONAL, HORIZONTAL, APICAL. Se insertan en el cemento radicular supra-alveolar y se proyectan en abanico hacia el tejido gingival libre de las superficies bucales, linguales y proximales; es decir, desde toda la periferia cementaria supra-alveolar del diente, hacia toda la encía libre circundante.
 
2- ALVEOLOGINGIVAL. Se dirigen de la cresta del hueso alveolar al tejido gingival.
3- INTERPAPILAR. Recorren desde la papila vestibular a la lingual.
4- TRANSGINGIVAL. Fibras que corren entre dos dientes no adyacentes y están incrustadas en el cemento de sus superficies proximales, que pasa alrededor del diente en el medio de los dos dientes unidos con estas fibras.
5- CIRCULAR/SEMICIRCULAR. Corren por la encía libre rodeando al diente en forma de anillo.
6- DENTOPERIOSTEAL. Insertadas en el cemento supra-alveolar, pero se proyectan hacia el periostio de las tablas óseas alveolares bucales y linguales.1,2
7- TRANSEPTAL. Se extienden entre el cemento supra-alveolar de dientes vecinos, pasando sobre el septum óseo interdental.
8- PERIOSTOGINGIVAL. Se extienden desde el periostio al tejido gingival.
9- INTERCIRCULAR. Se inserta en el cemento interproximal, recorriendo la encía libre del diente adyacente y llegando al cemento del diente contiguo.
10-.INTERGINGIVAL. Recorre toda la encía en su longitud mesio-distal.
LIGAMENTO PERIODONTAL
Compuesto principalmentepor haces de colágena, su función principal es mantener unido al diente con el hueso alveolar.1,2
11-. TIPOS DE FIBRAS DEL LIGAMENTO PERIODONTAL
	-ALVEOLODENTAL, HORIZONTAL, OBLÍCUA, APICAL, INTERRADICULAR.
FIGURA 4: FIBRAS DEL LIGAMENTO PERIODONTAL
FUENTE: http://academicdentistry.blogspot.mx
CEMENTO
Tejido mesenquimático calcificado que cubre la raíz de cada diente.
Su función es de anclaje con las fibras periodontales, que se insertan al cemento y al hueso alveolar mineralizándose en el interior de ambos tejidos calcificados.
Los haces de fibras atrapados en dichos tejidos reciben el nombre de fibras de Sharpey.1,2
TIPOS DE CEMENTO
CELULAR O PRIMARIO: Cubre 2/3 partes coronarias de a raíz y no contiene células.
ACELULAR O SECUNDARIO: Se forma después de que el diente entra en oclusión, es más irregular y contiene cementocitos atrapados en espacios llamados cementoplastos.
Ambos cementos están constituidos por una matriz interfibrilar calcificada y fibras colágenas.
La nutrición del cemento se produce mediante los cementocitos y sus prolongaciones anastomosadas, y proviene de la superficie del ligamento periodontal y en escasa proporción por vía dentinaria.
El espesor del cemento es mínimo en la zona cervical y va aumentando hacia el ápice y furcaciones y aumenta con la edad en relación con la erupción continua del diente.1,2
FIGURA 5: TIPOS DE CEMENTO
FUENTE: http://todosobreodontologia.blogspot.es
HUESO ALVEOLAR
Forma parte del proceso alveolar de la mandíbula y el maxilar y forma los alveolos dentarios.
La matriz ósea llamada osteoide, es depositada por osteoblastos, que quedan atrapados en la matriz que se va calcificando y pasan a ser osteocitos.
La reabsorción del hueso está a cargo de células grandes, multinucleadas, los osteoclastos, que aparecen en erosiones de la superficie ósea llamadas lagunas de Howship, por lo tanto; está en constante remodelación.
En el hueso alveolar se distinguen dos zonas:
1- La cortical alveolar, zona de hueso compacto que forma el alveolo propiamente dicho, limita el espacio periodontal y está formado por hueso de inserción de origen periodontal que da fijación a las fibras del ligamento periodontal, y hueso de sostén de origen medular cuya función es de refuerzo del anterior.
2- El esponjoso perialveolar, consiste en trabéculas óseas que limitan espacios amplios de médula adiposa y su densidad depende de de la función masticatoria y del estado nutricional del paciente.1,2
FIGURA 6: TIPOS DE HUESO ALVEOLAR
FUENTE: Félix A. Companioni Landín
 2012 Anatomía aplicada a la estomatología
1.2- ESPACIO BIOLÓGICO
Se denomina espacio, grosor o espesor biológico a la unión dentogingival, que está constituida por el epitelio de unión y el tejido conectivo de inserción de la encía y forman una unidad funcional. Cuando se habla de espacio biológico no sólo se debe pensar en la longitud de la inserción gingival, sino que se debe relacionar con el grosor de la encía, el biotipo periodontal y la profundidad del surco gingival, puesto que todos estos parámetros se integran, y deben ser tenidos en cuenta para comprender de manera exacta la morfología del tejido gingival supracrestal. 
	
La importancia de esta estructura radica en las consecuencias que se pueden derivar de su invasión, que puede provocar recesión gingival, pérdida ósea, hiperplasia gingival e inflamación, todo ello con unas graves consecuencias tanto desde el punto de vista de la salud periodontal como de la estética gingival. 
Una vez que se ha invadido la unión dentogingival, el tipo de manifestación clínica que se produce va a ser distinta según los casos, ya que no hay que olvidar que la respuesta está relacionada con la susceptibilidad del paciente frente a la enfermedad periodontal.5
FIGURA 7. GROSOR BIOLÓGICO
FUENTE: Glossary of Oral and Maxillofacial Implants (GOMI)
LA INSERCIÓN CONECTIVA:
 	
En los más jóvenes el surco gingival es menos profundo, la adherencia epitelial es más larga y la cresta ósea está más coronal.
En el adulto, el surco gingival es mayor, la adherencia es más corta y la cresta ósea está más alejada de la UCE, con valor promedio de 2.15 mm.
 FIGURA 8: COMPARACIÓN DEL GROSOR BIOLÓGICO EN JÓVEN Y ADULTO.
FUENTE: DIRECTA.
1 mm
1.3 mm
0.8 mm 
1 mm
0.7 mm
1.7 mm
JOVEN
ADULTO
El hecho de que la cresta ósea esté más apical en los individuos de mayor edad, en condiciones de salud periodontal, se debe a la erupción activa. En este proceso la cresta sigue al diente hasta cierto límite. 1,2,5,6
	AUTOR (AÑO)
	RESULTADOS
	ESPACIO BIOLÓGICO
	GARGIULO ET. AL.
(1961)
	0.69 mm - ES
0.97 mm - EU
1.07 mm - IC
	2.04 mm
EU + IC
	TRISTAO (1992)
	1.58 mm - PS + EU
1.18 mm - IC
	2.75 mm
PS + EU + IC
	VACEK ET. AL.
(1994)
	1.14 mm - EU
0.77 mm - IC
1.32 mm - PS + EU
	ANTERIOR 1.75 mm
PREMOLAR 1.97 mm
MOLAR 2.08 mm
EU + IC
TABLA 1. DIMENSION DENTOGINGIVAL (mm), PARA EL EPITELIO SURCULAR (ES), EPITELIO DE UNIÓN (EU), INSERCIÓN CONJUNTIVA (IC) Y LA PROFUNDIDAD DEL SONDEO (PS).
FUENTE: A. WILSON SALLUM. PERIODONCIA E IMPLANTOLOGÍA. SOLUCIONES ESTÉTICAS Y RECURSOS CLÍNICOS. SAO PAULO BRASIL. ED. AMOLCA. 2014,.
INVASIÓN DEL ESPACIO BIOLÓGICO: 
Las situaciones en las que se puede provocar una invasión del espacio biológico son las siguientes: 
* Durante el tallado/ preparación del diente
* Durante la retracción gingival. 
* Durante la toma de impresiones.
 
* Cementado de restauraciones. 
* Colocación de restauraciones sobreextendidas.
 
* Uso de instrumental rotatorio para alargar la corona clínica.
 
* Uso de electrobisturí.
La importancia de NO invadir el espacio biológico es crucial en la elaboración de prótesis fija, ya que si esto llega a pasar, el fracaso del tratamiento restaurador y periodontal a corto, mediano o largo plazo es inminente.6
BIOTIPO PERIODONTAL
Existen dos tipos de biotipos periodontales que son el denominado biotipo delgado y el grueso. 
También parece existir relación estrecha entre el biotipo periodontal y la anatomía dentaria coronal y radicular.
	
 Las características que les definen son:
 	
* Biotipo delgado: margen gingival fino y festoneado, con papilas altas, se asociaría con coronas largas y cónicas, con puntos de contacto finos. A nivel radicular presentarían contornos convexos prominentes, margen óseo fino y festoneado con crestas altas.1,2
FIGURA 9. BIOTIPO PERIODONTAL DELGADO
FUENTE: DIRECTA
* Biotipo grueso: margen gingival ancho y poco festoneado, coronas cortas y cuadradas, con puntos de contacto anchos. La superficie radicular presenta contornos radiculares aplanados, margen óseo ancho y poco festoneado con crestas achatadas.
FIGURA 10. BIOTIPO PERIODONTAL GRUESO
FUENTE: DIRECTA
 
Es posible que estas diferencias se reflejen también en la longitud de la unión dentogingival, de forma que el periodonto fino se acompañara de una menor dimensión longitudinal de la unión dentogingival, mientras que la encía más gruesa tuviera una unión más larga.
 Los molares presentan encía y cresta ósea más ancha, y unión dentogingival mayor que los incisivos. 
	
Podemos recurrir a la cirugía periodontal para modificar factores que nos puedan afectar el tratamiento restaurador.1,2
	
1.3- INDICACIONES O SITUACIONES CLÍNICAS QUE REQUIEREN UN AUMENTO DE LA CORONA CLÍNICA
Restablecimiento de las condiciones anatómicas ideales de la pieza dental.
Acceso a caries subgingivales.
Proveer una retención adecuada para los dientes pilares de una prótesis fija.
Fracturas coronarias.
Agrandamiento gingival por fármacos (fenitoína, nifedipino, ciclosporinas).
Erupción pasiva.
El objetivo es lograr el respeto por el complejo dentogingival en todas las fases del tratamiento: la preparación dental, ( extensión de la preparación dental y perfil de emergencia), confección de provisionales, toma de impresión, y colocación de restauraciones definitivas, así como el control regular de higiene por parte del paciente y el profesional, lo que garantizará el mantenimiento de la salud periodontal, constituyendo un prerrequisito para la conclusióndel tratamiento protésico y el mantenimiento del resultado a largo plazo.6
1.4- CIRUGÍAS PERIODONTALES PARA EL AUMENTO DE LA CORONA CLÍNICA
	CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA DETERMINAL EL PROCEDIMIENTO INDICADO PARA EL ALARGAMIENTO DE CORONA
	CLÍNICOS
	RADIOGRÁFICOS
	· BIOTIPO PERIODONTAL
· GROSOR DEL HUESO ALVEOLAR
· SONDEO (EXISTENCIA DE BOLSAS)
· EVALUACIÓN DE LA ESTÉTICA, INCLUYENDO LÍNEA DE LA SONRISA, MÁRGEN GINGIVAL Y BORDE INCISAL.
· MEDIDA DEL GROSOR BIOLÓGICO
	· CRESTA INTERDENTAL
· MORFOLOGÍA Y TAMAÑO RADICULAR
· LOCALIZACIÓN DE LA FURCA
· CARIES, FRACTURAS Y PERFORACIONES RADICULARES
· LESIÓN PERIAPICAL.
TABLA 2. 
FUENTE: A. WILSON SALLUM. PERIODONCIA E IMPLANTOLOGÍA. SOLUCIONES ESTÉTICAS Y RECURSOS CLÍNICOS. ED. AMOLCA. 2014, SAO PAULO BRASIL.6
PROCEDIMIENTOS PARA EL AUMENTO DE LA CORONA CLÍNICA
a- Gingivectomía bisel externo	
Indicaciones
 Eliminación de tejido fibroso y firme.
 Eliminación de agrandamientos gingivales. 
 Alargamientos de corona, sólo si hay suficiente encía insertada.
Contraindicaciones
Encía insertada estrecha o inexistente.
Bolsas intraóseas 
Engrosamientos óseos marginales.
Afectación de las furcaciones.
Cuando no se tiene el grosor biológico necesario.
Procedimiento 
Dientes del área a intervenir correctamente anestesiados.
Determinar la profundidad de las bolsas.
 A la altura del fondo de la bolsa se marca la encía con la sonda y queda un punto sangrante en la superficie externa del tejido blando los cuales servirán como guía de incisión.
 
FIGURA 10. INCISIÓN SIGUIENDO LOS PUNTOS SANGRANTES.
FUENTE: (GOMI)
Primera incisión con la hoja de bisturí dirigida hacia la corona del diente, se realiza con bisturí Bard Parker hoja 12 B o 15 Puede efectuarse también con un bisturí Kirkland 15/16 dejando así un margen de encía remanente delgado y festoneado adecuado.
 En áreas donde la encía es más voluminosa la incisión se orienta a nivel más apical respecto al nivel de los puntos sangrantes.
 La incisión secundaria es intrasurcal y se realiza al haber completado la incisión primaria en las superficies vestibulares y linguales para separar el tejido blando interproximal del periodonto interdental. 
FIGURA 11. INCISIÓN A BISEL EXTERNO
FUENTE: Lindhe J.: Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. 4ta ed. Buenos Aires, Ed Panamericana. 2005
 Cuidadosamente se retira el tejido incidido, mediante el uso de curetas. Corregir las irregularidades con cureta o con tijeras para encía Goldman fox.
Colocar un apósito quirúrgico en el área intervenida.
Indicaciones del apósito quirúrgico: 	
Heridas de segunda intención.
Cirugía traumática o muy tardada.
Dolor postoperatorio.
Campo séptico.
Sus funciones son:
Control de la hemorregia.
Facilita la cicatrización evitando traumas durante la cicatrización.
Protege contra el dolor inducido por el contacto de la herida con alimentos.
Minimiza la infección.
Aislamiento térmico
Cuidados postoperatorios 
No asolearse.
No realizar actividad física por 48 horas.
Dormir con la cabeza más alta que los pies.
Colocar fomentos fríos en el área intervenida con intervalos de 15 a 30 minutos.
Al día siguiente a la intervención realizar enjuagues con agua tibia con un poco de sal.
	
Dieta blanda los 4 días siguientes a la intervención.
Masticar del lado contrario a la intervención.
No comer grasas ni irritantes por 48 horas.
Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30 segundos 2 veces al día durante 15 días
Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días
Analgésico, como ketorolaco 10 mg cada 6 horas por 3 días
Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas por 3 días
No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar sangrado.
No succionar o aspirar.
Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.
No ingerir alcohol.
Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los dientes, evitando el área de la cirugía.
La inflamación es una reacción normal que alcanza un máximo a las 48 horas y dura de 4 a 6 días.
El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a controlar el edema.
Cita 5 a 7 días después de la intervención.	1,2,6,7
b- Gingivectomía bisel interno
FIGURA 12. INCISIÓN A BISEL INTERNO
FUENTE: Lindhe J.: Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. 4ta ed. Buenos Aires, Ed Panamericana. 2005
Indicaciones
 Agrandamientos gingivales.
 Abscesos periodontales supraóseos.
Alargamientos de corona (suficiente encía insertada).
 Cuando existe una banda de encía queratinizada lo suficientemente ancha para mantener la posición de la encía después de la intervención y no existan recesiones.
Conservar la superficie externa de la encía.
 Producir un margen del colgajo agudo y delgado para la adaptación a la unión hueso-diente.
Contraindicaciones
 Encía insertada estrecha o inexistente.
Afectación de las furcaciones.
 
Procedimiento
 Anestesia infiltrativa correcta de la zona a intervenir.
 Determinar la profundidad de las bolsas, localizar UCE y marcar puntos sangrantes.
 Primera incisión. 
 Es la incisión “base” pues a partir de esta se logra separar un colgajo periodontal para exponer el hueso subyacente y la raíz.
FIGURA 13. PRIMERA INCISIÓN PARA BISEL INTERNO
FUENTE: CARRANZA
Orientar el bisturí Bard Parker hoja 12 B o 15 casi paralelo al eje del diente. La incisión se dirige hacia la cresta alveolar. Para una adaptación adecuada, se puede extender la incisión 2-3 mm en dirección apical a la cresta alveolar.
 Segunda incisión: (Incisión intrasurcal)
Se realiza para separar del diente el tejido gingival excedente.
FIGURA 14. SEGUNDA INCISIÓN BISEL INTERNO
FUENTE: Carranza
 Tercera incisión: ( Interdental)
El corte se realiza transversal al eje longitudinal del diente, eliminando así el tejido gingival excedente.
FIGURA 15. TERCERA INCISIÓN BISEL INTERNO
FUENTE: CARRANZA
Eliminar cuello gingival.
 Levantar el colgajo, en caso necesario ( si existe bolsa periodontal o es necesaria remodelación ósea).
 Eliminación ósea, dependiendo de la medida del grosor biológico y de la forma de la cresta ósea.
 Reposicionamiento del colgajo y sutura.
Colocar un apósito quirúrgico en el área intervenida.
Indicaciones del apósito quirúrgico: 	
Heridas de segunda intención.
Cirugía traumática o muy tardada.
Dolor postoperatorio.
Campo séptico.
Sus funciones son:
Control de la hemorregia.
Facilita la cicatrización evitando traumas durante la cicatrización.
Protege contra el dolor inducido por el contacto de la herida con alimentos.
Minimiza la infección.
Aislamiento térmico
Cuidados postoperatorios
 No asolearse.
No realizar actividad física por 48 horas.
Dormir con la cabeza más alta que los pies.
Colocar fomentos fríos en el área intervenida con intervalos de 15 a 30 minutos.
Al día siguiente a la intervención realizar enjuagues con agua tibia con un poco de sal.
	
Dieta blanda los 4 días siguientes a la intervención.
Masticar del lado contrario a la intervención.
No comer grasas ni irritantes por 48 horas.
Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30 segundos 2 veces al día durante 15 días
Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días
Analgésico, como ketorolaco 10 mg cada 6 horas por 3 días
Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas por 3 días
No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar sangrado.
No succionar o aspirar.
Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.
No ingerir alcohol.
Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los dientes, evitando el área de la cirugía.
La inflamación es una reacción normal que alcanza un máximo a las 48 horas y dura de 4 a 6 días.
El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a controlar el edema.
Cita 5 a 7 días después de la intervención.	1,2,7
c- Colgajo reposicionado apical con osteoplastia y ostectomía
Indicaciones
Cuando se requiere incrementar el grosor biológico con la eliminación de hueso alveolar, adelgazar o festonear bordes óseos irregulares.
Contraindicaciones
Cuandoel problema de agrandamiento gingival se puede resolver con gingivectomía y gingivoplastía.
Cuando el hueso es delgado y puede ocurrir una excesiva resorción ósea.
Cuando se va a realizar un tratamiento regenerativo.
Procedimiento
Se realiza el mismo procedimiento de gingivectomía a bisel interno, pero se levanta un colgajo mucoperióstico con o sin liberatrices (dependiendo de la extensión del colgajo, la visibilidad y el hueso a eliminar) para tener acceso al hueso y poder reposicionarlo apicalmente
Posteriormente se realiza la osteotomía/ osteoplastia (remodelado óseo), con fresas quirúrgicas de bola y/o con lima para hueso con suficiente irrigación.
Teniendo ya el nivel deseado de hueso para formar el grosor biológico y remodelado óseo necesario se reposiciona el colgajo apicalmente; para mantener la encía adherida suficiente y se sutura.
Cuidados postoperatorios
No asolearse.
No realizar actividad física por 48 horas.
Dormir con la cabeza más alta que los pies.
Colocar fomentos fríos en el área intervenida con intervalos de 15 a 30 minutos.
Al día siguiente a la intervención realizar enjuagues con agua tibia con un poco de sal.
	
Dieta blanda los 4 días siguientes a la intervención.
Masticar del lado contrario a la intervención.
No comer grasas ni irritantes por 48 horas.
Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30 segundos 2 veces al día durante 15 días
Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días
Analgésico, como ketorolaco 10 mg cada 6 horas por 3 días
Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas por 3 días
No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar sangrado.
No succionar o aspirar.
Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.
No ingerir alcohol.
Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los dientes, evitando el área de la cirugía.
La inflamación es una reacción normal que alcanza un máximo a las 48 horas y dura de 4 a 6 días.
El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a controlar el edema.
Cita 5 a 7 días después de la intervención.6, 8,9
d- Extrusión ortodóntica
La extrusión ortodóntica consiste en un movimiento coronal de la raíz producido por la aplicación de fuerzas ortodóncicas. Esta “erupción dental” produce la expansión de las fibras periodontales y gingivales arrastrando a todo el periodonto y obteniendo una migración coronal de la cresta alveolar y de los márgenes gingivales. 
La extrusión forzada ortodóncica es una técnica que se emplea para aquellos tratamientos restauradores en que puede existir un compromiso del ancho biológico y deficiencia en el tejido dentario remanente. 
Ventajas de la extrusión ortodóntica:
Preserva el hueso de soporte y el posicionamiento de un margen gingival armonioso con los dientes adyacentes.
Mantiene una relación corona raíz más ideal, y no sacrifica el soporte óseo.
Cambios en el periodonto con los movimientos de extrusión ortodóntica.
-En el ligamento periodontal:
Desplazamiento en dirección coronal de las fibras principales del ligamento periodontal.
Periodo de remodelación, durante el cual el proceso de reabsorción y deposición llegan a un estado de equilibrio.
-En el tejido gingival:
Incremento en la amplitud de la encía insertada con la línea mucogingival relativamente constente.
Movimiento coronal de la unión mucogingival con la cantidad de encía constante.
-En el tejido óseo:
La aplicación de una fuerza continua, termina en un movimiento tardío del diente en dirección vertical con remodelación ósea concurrente.
Indicaciones:
Trauma.
Restauraciones extensas.
Caries subgingivales.
Dientes con reabsorción radicular.
Perforaciones cervicales.
Defectos periodontales de 1 ó 2 paredes.
Regenerando papilas, ya que la extrusión promueve la migración incisal del tejido gingival devolviendo el espacio biológico perdido.
Alargamiento de corona clínica.
Contraindicaciones:
Tiempo lardo del tratamiento y costos elevados.
Procedimiento:
Se colocan brakets de ortodoncia en el diente a extruir y en los cuatro dientes adyacentes, (dos hacia mesial y dos hacia distal), la fijación de los braquets en las coronas es en posición gingival
Aplicación controlada de fuerzas de 20-30 gr.
En la extrusión ortodóntica sin fibrotomía , el hueso, ligamento periodontal y encía son arrastrados coronalmente con el diente, permitiendo así el reposicionamiento coronal del margen gingival; mientras que si se realiza la extrusión acompañada de fibrotomía, el diente a extruir se desplazará coronalmente sin la encía, el hueso y ligamento periodontal adyacente.
FIBROTOMÍA CIRCUNFERENCIAL SUPRACRESTAL
Técnica quirúrgica periodontal que consiste en la desinserción de las fibras gingivales supracrestales transeptales, y se utiliza para evitar recidivas en movimientos ortodóncicos.
Procedimiento
Previa anestesia, se introduce una hoja de bisturí bard Parker en el centro de la papila gingival, para dirigirse posteriormente de forma oblícua a unos 2mm de la parte externa de la cresta alveolar 
Estos cortes deben realizarse una vez por semana durante tres semanas al término de la fase final del tratamiento ortodóncico, manteniendo los dientes en sus posiciónes corregidas durante 2-6 meses.
Cuidados postoperatorios
Período de estabilización: 2 ½ a 6 meses.10
1.5- LOCALIZACIÓN DE LA TERMINACIÓN DE LA PREPARACIÓN PROTÉSICA
La colocación de los márgenes de restauración dentro de la anchura biológica con frecuencia conduce a inflamación gingival, pérdida de inserción y pérdida ósea.
Algunas indicaciones para la ubicación de los márgenes subgingivales en condiciones normales de salud periodontal son: requerimientos de estética, presencia de caries subgingivales, fracturas y cuando existen coronas clínicas cortas, para poder aumentar así la retención.
Es necesario un mínimo de 3 mm entre el margen de la restauración y la cresta alveolar, de esta forma 2 mm corresponderían al valor medio de la anchura biológica y 1-2 mm corresponderían a la dimensión entre la base del surco y el margen de la restauración.
Con respecto al mantenimiento a largo plazo de la salud periodontal, una ubicación supragingival del margen de la corona es más favorable que una ubicación subgingival.
Por tanto, siempre que sea posible, los márgenes de las restauraciones dentosoportadas deben ser supragingivales, evitando las preparaciones subgingivales para no invadir el espacio biológico y evitar así la presencia de inflamación y el riesgo de pérdida de inserción y aparición de recesiones. 
La terminación de la preparación NUNCA debe estar ubicada en la porción radicular, siempre sobre la corona. 11
1.6- REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON PERIODONTO REDUCIDO
Los dientes que fueron extraídos por enfermedad periodontal o mantenidos gracias a una terapia periodontal exitosa pueden requerir de una rehabilitación protésica ya sea para ferulizarlos (terapia efectiva capaz de reducir la movilidad de los dientes), redireccionar las fuerzas, distribuyéndolas favorablemente para ser mejor toleradas por las estructuras periodontales, o evitar su inclinación o mesialización.
Se ha demostrado que los dientes con soporte periodontal severamente reducido pueden servir como soportes protésicos para prótesis fija extensa, siempre que exista un nivel de salud periodontal aceptable y se haya diseñado un programa de mantenimiento.
La primera norma inquebrantable ante un tratamiento restaurador debe ser la salud periodontal.
Se deben tener en cuenta ciertos factores protésicos para no seguir afectando el periodonto, los cuales se mencionarán a continuación:1,2
A- LONGITUD DE LA CORONA
La longitud mínima ocluso-cervical de la corona para lograr una adecuada retención es de 3mm en anteriores y premolares, y 4mm en molares.12
B- FORMA CORONARIA
-Cuadrada: cuando las líneas angulares  de la corona son prácticamente paralelas, el borde incisal es recto y se acompaña de una encía con poca inflexión distal. El ángulo mesioincisal está cercano a los 90º, mientras que el distal es algo más obtuso
FIGURA . FORMA DENTAL CUADRADAFUENTE: Lucena Martín Cristina. Estudio de la sonrisa y de la forma de los dientes de cien alumnos de odontología Publicado el: 10/10/2008
. 	
 -Triangular: cuando las líneas angulares convergen acentuadamente hacia gingival. El borde incisal es recto y los ángulos mesioincisal y distoincisal  son redondeados. La superficie vestibular es poco convexa y el tercio incisal aplanado.
FIGURA . FORMA DENTAL TRIANGULAR
FUENTE: Lucena Martín Cristina. Estudio de la sonrisa y de la forma de los dientes de cien alumnos de odontología Publicado el: 10/10/2008
	
 -Oval: cuando presenta  forma más o menos de ovoide. Tanto las líneas angulares como la superficie vestibular son muy convexas.13.
	FIGURA .FORMA DENTAL OVALADA
FUENTE: Lucena Martín Cristina. Estudio de la sonrisa y de la forma de los dientes de cien alumnos de odontología Publicado el: 10/10/2008
C- GRADO DE MUTILACIÓN DENTAL
El diente vital se comporta como un cuerpo de estructura hueca, laminada y pretensada. Cuando este recibe una carga funcional la morfología de cúspides y fosas permite distribuir las fuerzas sin ocasionar daño a las estructuras dentarias. 
Este comportamiento se pierde drásticamente cuando se eliminan rebordes marginales, vertientes internas de las cúspides y el techo de la cámara pulpar, lo cual hace que aumente la incidencia de fracturas.
 Por lo tanto, podemos decir que la disminución de la resistencia de los dientes endodonciados se debe sobretodo a la perdida de la estructura coronal y no a la endodoncia propiamente dicha.
Esta evaluación es la que toma vital importancia en cuanto a decidir si está indicado restaurar o no el diente.
Para poder restaurar estas piezas debemos tener un mínimo de 1 a 2 milímetros de estructura coronal remanente; esta parte del tejido dentario la denominamos “ferrule”, con (1-2 mm) para poder restaurar un diente.
Evaluaremos si la estructura dentaria remanente es capaz de recibir las cargas funcionales sin sufrir traumas. Si no tenemos suficiente estructura coronal deberemos someter al diente a tratamiento ortodóncico o periodontal (alargamiento coronario) si fuera posible, y si no, deberíamos optar por la exodoncia. 14,15
D- POSICIÓN ESTRATÉJICA DEL DIENTE SOPORTE
PILARES ANTERIORES
En el grupo de dientes antero-superiores es necesario valorar el
grado de destrucción coronaria y la longitud de la brecha a restaurar. Entre
ellos, los incisivos laterales superiores con una lesión coronaria de
moderada a importante, no se recomienda su uso como pilares de prótesis
fija. En este grupo, solo en los casos de incisivos centrales se recomiendan
su uso como pilares de prótesis fija17
.
En los incisivos inferiores, se debe valorar la necesidad real de
usarlos como pilares de prótesis debido a su escasa resistencia; en el caso
de ser pilares la utilización perno colado parece ser la más adecuada.
4.3.2. PILARES POSTERIORES
De todos los artículos revisados sobre la supervivencia de prótesis
fijas posteriores, se ha demostrado que no existe una diferencia significativa
de la tasa de supervivencia entre puentes con pilares vitales y los puentes
con pilares que hubieran recibido tratamiento de conductos.
Sin embargo, en el uso de puentes fijo en extensión, la tasa de
fracaso estaba muy relacionada por el hecho de si los pilares eran vitales o
si habían recibido tratamiento de conductos radicular. Estudios a 8 años han 14
demostrado que la tasa de fracaso en los casos que los pilares estaban
endodonciados era del 40%. Si embargo, en los caso de pilares vitales la
tasa de fracaso disminuía a un 2%.
El mismo estudio también evalúo el sistema de perno, observando
que en los casos en los que se usaron pernos colados la tasa de fracaso era
del 12.8%, sin embargo, en los casos de utilizar pernos roscados la tasa de
fracaso aumenta hasta un 47%. 16
E- LONGITUD DEL ESPACIO EDÉNTULO
El éxito de una prótesis parcial fija depende de los dientes pilares y su capacidad para soportar cargas adicionales.
Una prótesis parcial fija de considerable extensión es sometida a flexión bajo cargas oclusales lo cual conduce a fractura o desprendimiento de la porcelana, fractura del conector, descementación de cualquiera de los retenedores y una respuesta desfavorable de los tejidos que circundan los dientes pilares. 
Todas las prótesis parciales fijas se “flexionan” ligeramente cuando son sometidas a fuerzas oclusales; así que a mayor longitud del espacio edéntulo, mayor será la flexión.
De acuerdo con lo anteriormente establecido, un solo diente es reemplazado exitosamente cuando los dientes pilares presentan adecuado soporte óseo.
 El reemplazo de dos dientes representa el límite para el adecuado pronóstico y el reemplazo de tres dientes, no solo representa alto riesgo de fracaso de la estructura protésica sino de los dientes pilares.17
F- LEY DE ANTE
 “Ley de Ante” la superficie radicular deber ser mayor o igual a la de los dientes a sustituir.
 Por lo tanto los pónticos cortos tienen mejor pronóstico que aquellos largos.18
G- CONFIGURACIÓN RADICULAR
La configuración radicular está relacionada con el mayor o menor soporte periodontal. 
Se presentará mayor soporte periodontal en aquellas raíces más anchas vestíbulo-lingualmente que mesio-distalmente, más divergentes, con configuración irregular, con dilaceraciones o curvas y en raíces largas y gruesas. 
El menor soporte periodontal se presentará en aquellas raíces de corte seccional redondeado, raíces convergentes o unidas, cónicas y lisas, cortas y delgadas y en raíces rectas.17	
H- FORMA DEL ARCO
se sugierentres formas de arcos para clasificar la dentición de los pacientes: a) arcos estrechos o triangulares, b) cuadrados, c) ovoides.	
	
FIGURA . TIPOS DE ARCADAS
FUENTE: EISSMAN HF, RADKE RA. Postendodontic restoration. En COHEN S, BURN RC. Eds. Pathwayr of the pulp. 4th ed. St Louis: The CV Mosby Co, 1987:640-85 
se relaciona con el aspecto biomecánico, teniendo en cuenta que la dirección de las fuerzas sector anterior presenta un componente más horizontal.
En los incisivos superiores, las fuerzas actúan sobre la parte interna del arco que, desde el punto de vista estructural es la parte más débil, con la tendencia a inclinar los pilares hacia vestibular.
 Esta condición exigía anteriormente incluir pilares secundarios (primeros premolares) en el diseño de la prótesis, lo cual implicaba costo biológico bastante alto.
En el arco inferior, las fuerzas actúan sobre la parte externa del arco, considerándose la más fuerte desde el punto de vista estructural. Esta condición no exige pilares secundarios, así que el pronóstico biomecánico es mucho más favorable y la prótesis convencional para reemplazar los cuatro incisivos puede estar indicada.
En el arco superior es preferible considerar los implantes como alternativa si no existen limitaciones anatómicas o económicas. La otra opción protésica sería la prótesis parcial removible.
Existen tres razones para establecer que los caninos son los dientes más difíciles de sustituir por medio de una prótesis fija convencional:8 la primera razón es porque estos dientes están fuera del eje que va de pilar a pilar; la segunda porque en una prótesis simple, ésta tiene como pilares los dientes más débiles, en el sector anterior el incisivo lateral y en el posterior el primer premolar y la tercera porque en el canino maxilar las cargas actúan sobre la superficie lingual con la tendencia de inclinar los pilares hacia vestibular. Aunque el comportamiento biomecánico es más favorable en el canino mandibular debido a que las fuerzas actúan en sentido lingual, los pilares para una prótesis fija convencional siguen siendo los más débiles.17, 19	
I- VARIABILIDAD DE LA MOVILIDAD ENTRE LOS DIENTES REMANENTES
Es un problema frecuente e importante, ya que al presentar dientes pilares con distintos grados de movilidad, el mayor impacto y tensión se concentran en el pilar con el menor grado de movilidad, pudiendo provocar lesiónes en el mismo.
Durante la fase I periodontal, es esencial el reemplazo de los dientes ausentesy la estabilización/ fijación de los dientes remanentes con una prótesis dental fija provisional.
J- EJES LONGITUDINALES DIVERGENTES DE LOS SOPORTES
 Pilares inclinados no reciben carga axial, por el contrario, son sometidos a mayor estrés periodontal, por lo que no es posible realizar puentes fijos con soportes con diferentes inclinaciones.
K- RELACIÓN CORONA-RAÍZ
Representa la proporción entre la longitud del diente desde oclusal a la cresta ósea y la longitud de la raíz incluida dentro del hueso alveolar.
Entre más pérdida ósea tenga el paciente, mayor es el brazo de palanca de la porción radicular externa al hueso alveolar, aumentando la posibilidad de daño relacionado con el componente lateral de la fuerza masticatoria.
 
 La proporción corono radicular óptima para un diente que será pilar de prótesis es de 2:3, y la mínima aceptable es de 1:1 en condiciones de pacientes con un periodonto reducido por enfermedad periodontal.
La falta de soporte puede limitar el valor de los dientes a la hora de usarlos como pilares de prótesis fija. En ocasiones, algunos dientes serán indicados para extracción, y así simplificar el tratamiento rehabilitador. 20
1
1
2
1
FIGURA 6. RELACIÓN CORONA RAÍZ
FUENTE: http://cuidarlaboca.wordpress.com
		
2- CORRECCIÓN DE LOS DEFECTOS DEL REBORDE EDÉNTULO
Después de la exodoncia, las dimensiones de los tejidos duros y blandos adyacentes sufren alteraciones, en virtud del proceso de reabsorción ósea por falta de estímulos provenientes de las fuerzas masticatorias.
Varios factores pueden dar lugar a defectos óseos, de tejidos blandos o combinación de ambos en la cresta o el reborde alveolar como son: enfermedad periodontal y sus secuelas, lesión periapical, fracaso de implantes, extracción inadecuada de dientes, traumatismos, tumores, enfermedades congénitas, etc.1,2
Es frecuente encontrarnos con deformidades o defectos en la cresta alveolar en el frente antero-superior que dificultan la restauración protésica de la zona afectada. El tratamiento de estos defectos intenta la reconstrucción de los tejidos duros y blandos del reborde desdentado para conseguir una dentición adecuada en cuanto a estética, función y salud. 
Los defectos leves o moderados con poca pérdida de tejido duro se pueden resolver generalmente con aumento de tejidos blandos. Sin embargo, los casos más graves o con pérdida importante de hueso en los que se opte por tratamiento implantológico es necesario el aumento de los tejidos duros y blandos.
El pronóstico es mejor en los defectos con pérdida de tejido en sentido vestíbulolingual respecto a los apicocoronales o combinados. Así mismo, la situación es más desfavorable cuanto mayor sea la pérdida de inserción de los dientes adyacentes al defecto y el número de dientes ausentes
La deformidad que se ha producido está relacionada con el volumen de la raíz eliminada así como del hueso perdido o destruido.1,2
Desde el punto de vista morfológico, Seibert agrupó los defectos del reborde en tres categorías en función del componente vertical y horizontal del defecto.21
	TIPO DE DEFECTO
	CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
	VISTA VESTIBULAR Y OCLUSAL
	CLASE I
	Pérdida de tejido en grosor vestíbulo-palatino.
	
	CLASE II
	Pérdida de tejido en altura apico-coronal y grosor normal.
	
	CLASE III
	Pérdida de tejido, tanto en grosor como en altura.
		
TABLA 3: CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES DEL REBORDE SEGÚN SEIBERT.
FUENTE: DIRECTA
Se han propuesto muchas técnicas para corregir este tipo de defectos. Entre ellas injertos de hueso autólogo, injertos con diferentes biomateriales con membranas (Regeneración Ósea Guiada (ROG), injertos libres y pediculados de tejido blando, combinación de varias de ellas.21
2.1- Aumento de reborde con tejido duro.
a) Injerto de hueso autólogo.
Indicaciones
Cuando se requiere aumento de reborde óseo vertical u horizontal para la colocación de implantes en un área no muy extensa, ya que no podemos obtener grandes cantidades de injerto autólogo.
Contraindicaciones	
Cuando el aumento del reborde es sólo estético y se puede cubrir con un injerto de tejido blando.
Cuando el área a intervenir es muy amplia y el hueso autólogo es insuficiente.
Procedimiento
Antes del comienzo de la cirugía el paciente se enjuaga con clorhexidina al 0,12% durante dos minutos.
El procedimiento quirúrgico se lleva a cabo con anestesia local.
Se realiza una incisión supracrestal en el tramo desdentado que se extiende de forma intrasulcular a los dientes adyacentes al defecto, dónde se conectan con dos incisiones liberadoras hasta sobrepasar la línea mucogingival. De esta manera se puede realizar un colgajo a espesor total que permitie exponer en su totalidad el área que va a recibir el aumento de tejido duro. El colgajo debe en todo momento ser manipulado con sumo cuidado para evitar perforaciones y laceraciones que pudieran comprometer la cicatrización adecuada.
Después del levantamiento del colgajo, el hueso cortical del sitio receptor debe ser cureteado para eliminar todo el tejido conectivo y periostio que pudiese quedar aún parcialmente adherido.
En este momento se mide el defecto para definir el tamaño del injerto a tomar.
Preparación de la zona donante
La localización oral más frecuente para la toma de injertos óseos es la región retromolar o el mentón.
FIGURA 
FUENTE: http://www.drsmontiel.com/2013/06/injertos-oseos.html
Mentón como zona donante
Antes de la obtención del injerto se debe realizar un examen clínico y radiológico exhaustivo de la zona. La radiografía panorámica suele ser suficiente para tal fin. Debemos tener presente la posición del nervio dentario en relación a la cresta, la posición del agujero mentoniano respecto a un punto de referencia (diente adyacente), la longitud de las raíces y localización de los ápices de los incisivos y caninos inferiores respecto al reborde inferior de la mandíbula, y el volumen de hueso que podemos obtener.
Se realiza una incisión apical a la línea mucogingival que se extiende hacia la cara distal de los caninos inferiores. Dos incisiciones liberadoras que parten de la primera incisión nos permiten levantar un colgajo a espesor total hacia el borde inferior de la mandíbula.
Con las medidas del injerto necesario se marca la zona donante respetando los siguientes márgenes; límite apical 5 mm coronal al borde inferior de la mandíbula, límite coronal 5 mm por debajo de los ápices de los incisivos, y limite lateral 5 mm mesial al agujero mentoniano se forman puntos guía en el hueso a lo largo del bloque donante y se unen, posteriormente o con el bisturí piezoeléctrico se realiza el corte. La profundidad del fresado debe alcanzar el hueso medular. Se desprende el injerto con ayuda de un cincel.
Antes de suturar es conveniente la colocación de una esponja de colágeno hemostática en la zona donante con la finalidad de reducir la inflamación y el hematoma postoperatorio.
El injerto monocortical se prepara fuera de la boca para facilitar su perfecta adaptación y colocación en la zona elegida.
El hueso cortical de la zona receptora se perfora para favorecer el sangrado antes de la fijación del injerto.
 Se emplea un tornillo dependiendo del diámetro y longitud del injerto. El tornillo debe atravesar el injerto y penetrar en el hueso de la zona receptora lo suficiente para asegurar su estabilidad.
Se utiliza una membrana reabsorbible de colágeno para cubrir la zona del injerto y de esta manera; favorecer el mantenimiento del espacio dónde pretendemos el aumento de hueso, así como evitar la ocupación del espacio creado por células que no sean osteoprogenitoras (selección de poblaciones celulares).
Se recorta la membrana para adaptarla a la zona antes de fijarla. Se fija en primer lugar la membrana en su posición más apical y en la parte más coronal llevamos a cabo generalmente un último ajuste eliminando aquella zona de la membrana adyacente a los dientes (2 mm de margen entre la membrana y los dientes próximos) para que no interfiera con la cicatrización de los tejidosperiodontales. Se utilizan tornillos o tachuelas para la fijación de la membrana a nivel apical y coronal consiguiendo estabilidad suficiente para la protección ideal del injerto.
Cuidados postoperatorios 
No asolearse.
No realizar actividad física por 48 horas.
Dormir con la cabeza más alta que los pies.
Colocar fomentos fríos en el área intervenida con intervalos de 15 a 30 minutos.
Al día siguiente a la intervención realizar enjuagues con agua tibia con un poco de sal.
		
Dieta blanda los 4 días siguientes a la intervención.
Masticar del lado contrario a la intervención.
No comer grasas ni irritantes por 48 horas.
Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30 segundos 2 veces al día durante 15 días
Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días
Analgésico, como ketorolaco 10 mg cada 6 horas por 3 días
Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas por 3 días
No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar sangrado.
No succionar o aspirar.
Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.
No ingerir alcohol.
Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los dientes, evitando el área de la cirugía.
La inflamación es una reacción normal que alcanza un máximo a las 48 horas y dura de 4 a 6 días.
El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a controlar el edema.
Cita 5 a 7 días después de la intervención.
Se le prescriben antibióticos de amplio espectro para prevenir la infección y antiinflamatorios para reducir el edema y la inflamación.
CUÁL ANTIBIOTICO, DOSIS, ALERGIAS, ETC…
Es conveniente, además, el control químico de la placa mediante enjuagues de clorhexidina al 0,12% de 15 ml, sin diluír, dos veces al día, 30 minutos después del cepillado dental por un minuto durante dos semanas. 1,2,22,23
b) Regeneración ósea guiada (ROG)
Indicaciones
Aumento de volumen óseo en los maxilares para la colocación de implantes.
 Para aumentar el volumen del hueso en búsqueda de conseguir una mejor estética.
Contraindicaciones
Encía queratinizada de 1 mm como mínimo.
No debe existir infección activa en el sitio receptor, además si existe inflamación, el procedimiento debe de ser pospuesto o evitado, debido a que los tejidos blandos se deben de presentar sanos.
En casos de que el paciente presente mala higiene oral ( control personal de placa mayor al 20%)
Procedimiento
Se realiza un enjuague con clorhexidina al 0 .12%, para posteriormente anestesiar la zona a tratar.
Se hace una incisión crevicular con hoja de bisturí no. 12 por vestibular y palatino de los dientes adyacentes a la zona edéntula, y una incisión supracrestal con hoja de bisturí no. 15 a nivel de la zona edéntula.
Se levanta un colgajo de espesor total.
Posicionamos la membrana por el lado vestibular para tener una pared que sostenga al injerto.
Se coloca el injerto en el área donde queremos lograr el aumento.
Se adapta la membrana al lecho para cubrir por completo el injerto y se sutura el colgajo.
Cuidados postoperatorios
No asolearse.
No realizar actividad física por 48 horas.
Dormir con la cabeza más alta que los pies.
Colocar fomentos fríos en el área intervenida con intervalos de 15 a 30 minutos.
Al día siguiente a la intervención realizar enjuagues con agua tibia con un poco de sal.
		
Dieta blanda los 4 días siguientes a la intervención.
Masticar del lado contrario a la intervención.
No comer grasas ni irritantes por 48 horas.
Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30 segundos 2 veces al día durante 15 días
Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días
Analgésico, como ketorolaco 10 mg cada 6 horas por 3 días
Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas por 3 días
Azitromicina 500 miligramos cada 24 horas por cinco días). Para el control del dolor se le receta al paciente Arcoxia de 120 miligramos cada 24 horas por tres días, en caso de dolo
No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar sangrado.
No succionar o aspirar.
Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.
No ingerir alcohol.
Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los dientes, evitando el área de la cirugía.
La inflamación es una reacción normal que alcanza un máximo a las 48 horas y dura de 4 a 6 días.
El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a controlar el edema.
Cita 5 a 7 días después de la intervención.1,2,6
2.2- Aumento del reborde con tejido blando
a) Injerto de tejido conectivo subepitelial
Indicaciones
Cuando el aumento del reborde es sólo estético y no se necesita aumento óseo.
Contraindicaciones
Cuando se requiere aumento de reborde óseo para la colocación de implantes.
Áreas extensas por limitación en la cantidad de tejido conectivo, (aunque en estos casos podemos utilizar otro tipo de injerto que no sea autólogo como alloderm).
Procedimiento
Sitio Receptor.
 El sitio receptor es anestesiado, posteriormente se realizan incisiones verticales vestibulares 1 o 2mm laterales al defecto, extendiéndose desde la cresta ósea hasta fondo de saco y conectadas con una incisión horizontal sobre el reborde. A continuación se levantan colgajos de espesor total en vestibular y en la zona palatina.
Sitio Donador
 Un segundo sitio quirúrgico se crea en el paladar para obtener el injerto de tejido conectivo subepitelial.
 La región del paladar entre primer premolar y primer molar es la más indicada.
FIGURA SITIO DONADOR DE INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO.
FUENTE: DIRECTA
Este sitio es especialmente indicado por su gran volumen de tejido conectivo, adicionalmente este tejido esta mejor organizado permitiendo una mejor circulación durante la cicatrización.
 Se realiza una incisión horizontal de espesor parcial paralela al margen gingival a 3mm, posteriormente se realizan dos incisiones perpendiculares a la primera incisión y con dirección hacia la línea media palatina.
 Se levanta un colgajo de espesor parcial en forma de “U”, posteriormente se vuelven a marcar las incisiones pero ahora de espesor total y se diseca el tejido conectivo subepitelial. 
Se sutura el colgajo creado en el paladar para evitar el sangrado y promover una cicatrización por primera intención.
 Una vez obtenido el injerto se coloca en la zona receptora, el colgajo se desplaza coronalmente para cubrir el injerto, y se sutura. Uno de los principales objetivos de suturar es estabilizar y asegurar los tejidos en el lugar deseado para lograr una cicatrización por primera intención.
1,2,22
Cuidados postoperatorios 
No asolearse.
No realizar actividad física por 48 horas.
Dormir con la cabeza más alta que los pies.
Colocar fomentos fríos en el área intervenida con intervalos de 15 a 30 minutos.
Al día siguiente a la intervención realizar enjuagues con agua tibia con un poco de sal.
	
Dieta blanda los 4 días siguientes a la intervención.
Masticar del lado contrario a la intervención.
No comer grasas ni irritantes por 48 horas.
Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30 segundos 2 veces al día durante 15 días
Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días
Analgésico, como ketorolaco 10 mg cada 6 horas por 3 días
Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas por 3 días
No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar sangrado.
No succionar o aspirar.
Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.
No ingerir alcohol.
Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los dientes, evitando el área de la cirugía.
La inflamación es una reacción normal que alcanza un máximo a las 48 horas y dura de 4 a 6 días.
El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a controlar el edema.
Cita 5 a 7 días después de la intervención.
Aplicación de gel con Clorhexidina al 0.20% en los sitios 
quirúrgicos, y la administración de analgésico. 
Es conveniente, además, el control químico de la placa mediante enjuagues de clorhexidina al 0,12% tres veces al día durante 10-15 días hasta que se retira la sutura.1,2,22,23
b) Técnica de túnel
Indicaciones
Aumento de tejido blandoen el reborde alveolar.
Recesiones gingivales clase I y II de Miller.
Contraindicaciones
Presencia de bolsas periodontales o de defectos óseos en la zona receptora.
Existencia de un periodonto sumamente delgado y ausencia de encía adherida.
Procedimiento	
Se realiza mediante la formación de un saco subepitelial de espesor parcial, formando un túnel, en el área del defecto donde se aplica el injerto de tejido conectivo, el cual es moldeado según el área receptora. 
Para la realización del túnel se realizan tres tipos de incisiones:
• Coronoapical: el que consiste en realizar una incisión horizontal por lingual o palatino del defecto dependiendo del caso, asimismo, se realiza la disección en dirección hacia apical.
• Apicocoronal: Es una incisión horizontal cerca de la unión mucogingival, la disección lleva una dirección coronal hacia la cresta del reborde alveolar.
• Lateral: Consiste en una o dos incisiones de forma vertical dependiendo del lado del defecto, además atraviesa el plano de disección que lleva una dirección lateral. Esta técnica es utilizada para solucionar los defectos de clase I del ancho de la encía; una vez realizadas las incisiones se procede a la toma del injerto de tejido conectivo, los lugares ideales para la donación son la tuberosidad, el paladar y las áreas edéntulas.
Mientras procedemos a acondicionar la zona receptora, mantendremos el injerto en una gasa impregnada en suero salino
Para posicionar el injerto en zona receptora, a nivel de la línea mucogingival se introduce la aguja desde la mucosa, de tal forma que salga por la incisión crestal inicial; luego, se realiza un colchonero horizontal en un extremo del injerto y se vuelve a introducir a través del "sobre" creado para que la aguja salga a nivel de la sutura inicial. La inserción del injerto se realizará traccionando apicalmente de los extremos de la sutura que sobresalen por vestibular, y con la ayuda de la sonda u otro instrumento no cortante nos ayudamos a empujar el injerto dentro del lecho (Figs. 7 y 8). Una vez que el injerto ha llegado a la profundidad deseada (Fig. 9), dejando una parte del injerto de tejido conectivo sin cubrir, se anudan ambos extremos del hilo. Acto seguido, se sutura el injerto a la zona palatina y al comprobar la movilidad del injerto al mover el labio, comprobamos que al mover el labio superior del paciente el injerto se desplaza; para su estabilidad realizamos suturas ancladas en los dientes contiguos al lugar de la intervención y al área lateral del área vestibular de la intervención
Se debe tener mucho cuidado de no perforar la parte vestibular del lecho receptor, así como de mantener la integridad de las papilas. 1,2,22,24.
 
Cuidados postoperatorios
No asolearse.
No realizar actividad física por 48 horas.
Dormir con la cabeza más alta que los pies.
Colocar fomentos fríos en el área intervenida con intervalos de 15 a 30 minutos.
Al día siguiente a la intervención realizar enjuagues con agua tibia con un poco de sal.
	
Dieta blanda los 4 días siguientes a la intervención.
Masticar del lado contrario a la intervención.
No comer grasas ni irritantes por 48 horas.
Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30 segundos 2 veces al día durante 15 días
Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días
Analgésico, como ketorolaco 10 mg cada 6 horas por 3 días
Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas por 3 días
No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar sangrado.
No succionar o aspirar.
Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.
No ingerir alcohol.
Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los dientes, evitando el área de la cirugía.
La inflamación es una reacción normal que alcanza un máximo a las 48 horas y dura de 4 a 6 días.
El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a controlar el edema.
Cita 5 a 7 días después de la intervención.
 
CONCLUSIONES
Una prótesis fija adecuada es una opción terapéutica válida en pacientes comprometidos periodontalmente, acompañado siempre de un mantenimiento periodontal posterior. Se considera la restauración fija como mejor opción a la prótesis parcial removible, ya que proporciona una distribución más favorable de las fuerzas de la masticación, al periodonto de los dientes pilares.
Cuando se involucra a los pacientes con enfermedad periodontal en un plan de tratamiento integral, se pretende en primera instancia, controlar la enfermedad mediante una terapia inicial que consiste en el raspado y alisado radicular, control de placa del paciente, terapia oclusal y ferulización. 
Superado este objetivo, se espera un tiempo y se procede al reemplazo protésico de los dientes perdidos así como la rehabilitación de los remanentes en la mayoría de los casos. 
Es fundamental en los pacientes, tras la rehabilitación mediante prótesis fija dento-soportada, que la enfermedad periodontal esté tratada y se cumpla un estricto programa de mantenimiento periodontal. 
A pesar de los resultados favorables en la mayoría de investigaciones sobre dientes con periodonto reducido, la elección de los dientes pilares sigue siendo uno de los determinantes más críticos en el resultado de las restauraciones. A menudo, se encuentran dientes adyacentes junto a espacios desdentados largos, por lo que es lógico poner a prueba estos dientes aunque estén periodontalmente comprometidos para servir como dientes pilares para una prótesis parcial fija. 
Especial interés requieren los múltiples factores protésicos que pueden agravar la situación periodontal. Algunos de ellos son: contorno de la prótesis, posición del margen de la restauración, adaptación marginal, superficies lisas del material de restauración, diseño de los pónticos, etc. 
Las tasas de supervivencia de la prótesis parcial fija en pacientes con enfermedad periodontal, se compara favorablemente con las incorporados en los sujetos sin compromiso periodontal, llegando a alcanzar tasas de supervivencia de 96,4% después de 5 años, lo que daría un porcentaje de éxito calculado de 92,9% después de 10 años. 
El éxito clínico de los implantes osteointegrados está desplazando cada vez más al empleo de prótesis fija dentosoportada en pacientes comprometidos periodontalmente, por ello, la importancia del mantenimiento y/o aumento del reborde alveolar.
La finalidad es brindar al paciente una prótesis que estabilice los dientes y distribuya las fuerzas tan favorablemente como sea posible.
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