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2 Periodoncia relacionada con ortodoncia 3 Cuatro ideologías y la necesidad de comunicación “The Practice of Bioprogresive Orthodontics” 5 Cirugía ortognática vs. Ortodoncia heroica 6 Principios básicos de biomecánica 8 Clasificación de la enfermedad periodontal “World Workshop in Clinical Periodontics” 1999 9 Respuesta de los tejidos a ciertos tipos de movimiento dental 11 - Consideraciones muco-gingivales - Consideraciones acerca de: A. Frenillos B. Hiperplasia Gingival C. Fibrotomía D. Respiración bucal E. Dientes ectópicos y no erupcionados 18 Cierre de espacio 21 Retención 28 Extracción de incisivos inferiores 29 Estética: arte y ciencia - Dominancia - Ilusión - Balance - Línea en estética - El espacio negativo - Color - Proporción 36 Referencias bibliográficas Pág. MANUAL DE PERIODONCIA - ORTODONCIA DIRECTOR - EDITOR Y REDACTOR Dr. Carlos Julio Lemoine www.misonrisa.com / cjlemoine@cantv.net COLABORADORES Dr. Patrick Borbely / Dr. Pedro Boada Dra. Eliana Puebla / Dra. Anabella Lainville DISEÑO GRÁFICO Y DIAGRAMACIÓN Inelda Hosten Burgos hosten44@yahoo.com / hosten44@hotmail.com FOTOLITO E IMPRESIÓN La Galaxia, C.A. El aumento de tratamientos de ortodoncia y diversos procedi- mientos de estética dental en adultos, se justifican debido a los cambios demográficos registrados en las socie- dades occidentales, donde además de alargarse la esperanza de vida hay un cambio de valores al que se ve expues- to el mundo desarrollado. Es por esto que se da cada vez más importancia al atractivo físico, dando prioridad a cualquier procedimiento que lleve a la consecución o prolongación de una imagen saludable y juvenil, que a su vez proporciona una buena dentadu- ra. El efecto de las especialidades en conjunto que tienen la Ortodoncia, la Periodoncia, la Endodoncia, la Prótesis y la Estética Dental sobre el rejuvene- cimiento dental, brindan beneficios psicológicos y emocionales insospe- chadas para algunas personas que con seguridad cambiará definitivamente las perspectivas de nuestra profesión. Dr. Carlos Julio Lemoine Especialista en Ortodoncia Manual de Ortodoncia El Periodoncio es el tejido de protec- ción y sostén del diente. Está sujeto a varia- ciones morfológicas y funcionales, a través de los años, sobre todo cuando es sometido a pro- cedimientos “ortodónticos”. En el pasado, la especialidad ortodón- tica centró la mayor parte de sus investigaciones en los pacientes jóvenes en crecimiento por diversas razones como: - Mayor preocupación por parte de los padres para sus hijos. - Comprensión incompleta de las posibilidades de tratamiento en el adulto. Igualmente hay diversas razones que explican el interés de ortodoncistas en adultos como son: - Mejoras en las técnicas. - Aumento del interés de los pacientes y los odontólogos para hacer tratamientos multidisci- plinarios de restauraciones. - Reducción de los fracasos del tratamiento peri- dontal, debido a la amplia gama de terapéuticas periodontales de hoy día. Se debe tomar en cuenta la base biológica sobre la cual trabajaremos, y de allí los esfuerzos que debemos dedicar para lograr una perfecta salud periodontal antes, durante y después del tratamiento ortodóncico. Lograr óptimas relaciones oclusales en armonía fisio- lógica y estética con las demás estructuras faciales y craneales son los objetivos que deben involucrar a las diversas especialidades, con énfasis en las perturbaciones en el desarrollo y estados que provoquen o requieran movimien- tos dentales. 1 Introducción PERIODONCIA RELACIONADA CON ORTODONCIA 2 3 Manual de Ortodoncia “Una ideología constituye un cuerpo de creencias o ideas las cuales pueden ser validas o no”. “Una filosofía es un cuerpo inte- grado de principios los cuales son verdades confiables pero no sin excepción”. “Verdades Absolutas Universales son leyes, las cuales son pocas en biología”. Por razones de comunicación y mejor armonía entre profesionales, las 4 ideologías prevalentes deben ser clarificadas. Esto es porque diferencias de opinión alcanzan niveles emocionales inesperados. El mayor problema es que las diferen- tes disciplinas y modalidades no son compren- didas; pero un argumento puede ser creado por ellas. Entonces, debemos juzgar bien, ser sagaces, discretos y prudentes; negociar correc- tamente entre nosotros y basar nuestras deci- siones en un amplio rango de información, experiencia y comprensión en vez de ser emo- cionales. 2 Las cuatro ideologías han sido etique- tadas como: Funcionalistas, Tradicionalistas, Progresivistas y Lingual. Basa sus conceptos en la creencia que el maxilar y los molares superiores son los más fijos y menos alterables. Prefieren aparatos removible y rechazan la extracción de premo- lares. Hace énfasis en las correctas relaciones funcionales. Basa su principio sobre la experiencia con bandeo total de aparatos fijos con rápido y simultáneo tratamiento de todos los dientes. Usando bracketts Edgewise, tiene sus raíces en el año 1950. Con el descubrimiento que la tracción extra-oral puede modificar el maxilar superior y demostraciones de que se puede incrementar la longitud de arco inferior sin desplazamiento de incisivos, y con la habi- lidad de prevenir el crecimiento natural, una Hay dos verdades fundamentals que caracterizan el ejercicio de la ortodoncia.La primera es que los cambios en las técnicas son inevitables. Esto se debe alhecho de que siguen apareciendo nuevos materiales; y con los nuevos mate- riales, la nueva tecnología es una consecuencia natural. La segunda verdad fundamental es que la biología no cambia. Los tejidos vivientes siguen con las mismas reacciones; los procesos vitales continúan de la misma manera un milenio tras otro. 2 Funcionalistas: Tradicionalistas: CUATRO IDEOLOGIAS Y LA NECESIDAD DE COMUNICACION Progresivistas: Manual de Ortodoncia Una lista de 16 condiciones o factores en Ortodoncia fue realizada entre las cua- tro ideologías, las cuales pueden marcar diferencias en un esfuerzo para lograr los mayores resul- tados para los propósitos de comunicación, que son las siguientes: 1.- Etiología 2.- Momento de Abordaje. 3.- Modificabilidad del Proceso Alveolar. 4.- Cambios de la Matriz Funcional. 5.- Arco Dentario Prioritario a Cambios 6.- Posibilidad de Cambios Esqueletales 7.- Aplicación Cefalométrica 8.- Procedimientos para Planificar y Objetivos Estéticos (Proporciones Divinas). 9.- Soluciones en Arcos Pequeños. 10.- Cuidados para Mordidas Profundas. 11.- Cuidados para Mordidas Abiertas. 12.- Modalidades para Corrección de Arcos. 13.- A.T.M y oclusión. 14.- Terminado (Sobre-Tratamiento). 15.- Retención y estabilización. 16.- Aplicación de Cirugía Ortognática. nueva posibilidad de doctrina nació. La posibi- lidad de intruir dientes fue mostrada en 1.948, y probada en 1.960, y con valores de anclaje para dientes y segmentos que fueron determinados; es entonces que nuevas posibilidades vienen a relucir. En 1.970, siguiendo los hallazgos de la investigación en crecimiento, y además tra- tamientos realizables sin extracción vienen a corroborar la doctrina. Basa sus principios en la intrusión de los dientes anteriores y erupción diferencial de los sectores posteriores, la expansión de la arca- da maxilar, el tratamiento de reposición man- dibular combinada con movimientos ortodónci- cos y además la distalización de los molares superiores. 3 Orto-Lingual: PUBLICIDAD 5 Manual de Ortodoncia Reflexionando acerca de los verdaderosalcances de la Ortodoncia, el objetivo eslograr resultados excelentes, eximiendo siempre de cualquier terapia invasiva, y valer- nos de tecnologías de vanguardia que permita sin causar daño, conseguir resultados antes (y ahora) extraordinarios pero conservadores. Es asi como, con el uso de las técnicas, insumos, y conocimientos adecuados se pue- den alcanzar soluciones convenientes en casos extremos. Hay que comentar como actualmente los cirujanos quieren operar a casi todos los pacientes, yademás, ortodoncistas tradiciona- listas también los pretenden resolver con méto- dos quirúrgicos por no ver, no creer, o no saber que existen otras vías de abordaje para casos difíciles, y en ocasiones también, me atrevería a decir, por falta de entusiasmo. Por ello es importante conocer los alcances contemporáne- os de las técnicas Ortodoncicas. Los principios generales para llevar a cabo una labor de este tipo es el conocimiento exacto de la anatomía maxilo-facial, para que en el estudio correspon- diente del caso, se diagnostique, pronostique y decida el procedimiento a llevar a cabo, implementando por supuesto una técnica que nos provea de mecánica óptima, de dirección correcta y de límite preestablecido, además de la paciencia necesaria, ya que es un procedi- miento que requiere su tiempo.(Fig.1,2) Por otra parte puedo decir que la cirugía maxilofacial es una herramienta de gran utilidad para el orto- doncista en una gran cantidad de casos que así lo requieran. 4 Figura 1: Caso extremo sobremordida de 12mm. Figura 2: Ortodoncia heroica CIRUGIA ORTOGNATICA VS. ORTODONCIA HEROICA “Con el uso de las técnicas, insumos, y conocimientos adecua- dos se pueden alcanzar soluciones convenientes en casos extremos.” 6 Manual de Ortodoncia Los elementos tisulares que sufren cambios durante los movimientos dentarios son por un lado el ligamento periodontal con sus fibras, células, capilares y nervios y por otro lado el hueso alveolar, es por eso que haremos un breve recuento de la anatomía periodontal normal. Encía: La encía es la parte de la mucosa bucal, que cubre los procesos alveolares maxilares y rodea el diente a manera de collar. Se divide en: - Encía marginal (Libre). La encía marginal es el borde de la encía que rodea los dientes a modo de collar, y se halla demarcada de la encía insertada adyacente por una depresión lineal, el surco marginal. - Encía Insertada: Es la continuación de la encía marginal. Es firme, elástica y esta adherida con firmeza al periostio del hueso alveolar. - Encía interdental ocupa el espacio interproxi- mal. - El surco gingival. Es un espacio poco profun- do alrededor del diente, con una profundidad variable de 2 a 0,69 mm. Características microscópicas normales de la encía. El tejido conectivo de la encía margi- nal es densamente colágeno, y contiene un sis- tema importante de haces de fibras colágenas, denominadas fibras gingivales. Se disponen en tres grupos: gingivodentales, circulares y transeptales. - Ligamento Periodontal: Es el conectivo que rodea la raíz y la une al hueso. Se comunica con los espacios medulares a través de conduc- tos vasculares del hueso. Características microscópicas normales del ligamento periodontal. Las fibras principales, que son coláge- nas son los elementos más importantes, y se distribuyen en los siguientes grupos: transeptal de la cresta alveolar, horizontal, oblicuo y apical. - Hueso alveolar: Consta de espacios medulares y paredes óseas densas. Frecuentemente la pared ósea tiene grandes espacios medulres, fisuras abiertas, canales y aberturas comunicates con el ligamento periodontal. 6 Hay leyes generales que pueden ser aplicadas a todos los tipos de movimientos den- tarios. El hueso alveolar se resorbe donde sea que la raíz comprima el ligamento periodontal B.- Principios y reacciones biomecánicas. PRINCIPIOS BASICOS DE BIOMECANICA A.- Anatomía periodontal. 7 Manual de Ortodoncia cierto tiempo; se deposita nuevo hueso alveolar cuando hay fuerzas que traccionan el hueso, de tal forma que diríamos que el diente se mueve por un proceso de remodelado óseo, que no es más que una secuencia de acontecimientos de resorción y formación ósea.(Fig.3) Sin embargo, estas afirmaciones apa- rentemente obvias se sujetaran a numerosas variaciones y excepciones cuando se introduz- can factores como la magnitud, dirección y duración de la fuerza. El movimiento dentario esta dado por la formación de células con capacidad de resor- ción ósea, cuya cantidad crece de acuerdo con la cantidad de espacios medulares. La resorción y la aposición ósea es lograda por la presencia de células jóvenes del tejido conectivo: células osteoprogenitoras, osteoclastos, fibroblastos, osteoblastos y osteo- citos. Resorción Ósea Directa (Resorción Frontal): Ocurre cuando se aplica fuerza ligera, en este caso hay una oclusión parcial de los vasos sanguíneos y los osteoclastos se forman directamente a lo largo de la superficie del hueso en el área correspondiente a las fibras comprimidas . Resorción Ósea Indirecta (Resorción Socavante ó Minante): La fuerza aplicada es demasiada inten- sa y produce oclusión vascular. El bloqueo san- guíneo impide la resorción del hueso alveolar directamente por lo que entran en juego otros mecanismos. 1.- Hialinización: Microscópicamente desapa- rece la organización fibrilar y cesa la actividad celular. 2.- Aparecen osteoclastos provenientes de otras zonas lejanas que si conservan vitalidad. Se observa la resorción en túnel por- que los osteoclastos labran una verdadera mina. La resorción no se inicia desde el lado dentario, sino que procede de la zona alveolar más profunda y lejana del periondonto. Figura 3: Secuencia de acontecimientos C.- Resultado básico de las fuerzas. Diferencias entre resorción Frontal y Minante Manual de Ortodoncia Los resultados del tratamiento ortodóncico se ven influenciados a corto y largo plazo por la salud periodontal antes, durante y después de la terapia ortodóncica. La patología periodontal es un proceso multifactorial y por tanto debemos reconocer la diferencia entre las enfermedades para de esta forma tener conocimiento de un caso en particular. En el World Workshop in Clinical Periodontics de 1.999 se estableció una clasificación de los diversos tipos de infecciones periodontales, aún cuando existían dificultades para distin- guirlas clínicamente, vamos a mencionar los tipos de enfermedades. 7 CLASIFICACIONES DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL PUBLICIDAD 9 Manual de Ortodoncia RESPUESTA DE LOS TEJIDOS A CIERTOS TIPOS DE MOVIMIENTO DENTAL Los dientes se desplazan tan bien en los adultos como en los niños y no hay eviden- cia de que en el adulto los dientes se muevan a menor velocidad.1 La edad no es una contrain- dicación del tratamiento ya que los rebordes alveolares responden a los estímulos indicados con resorción y aposición ósea a cualquier edad, pero la repuesta es más lenta debido, principalmente, a la disminución de irrigación del hueso adulto.8 En un periodonto sano, el hueso situa- do en torno al diente, se remodela sin que los tejidos de soporte sufran daños. 9 La pérdida de los dientes posteriores es un problema frecuente en los adultos. Cuando se pierde un diente posterior, los dientes adya- centes suelen inclinarse. Al moverse los dientes, el tejido gingival adyacente se distorsiona, dando lugar a un seudosaco gingival con forma- ción de placa que puede ser imposible de lim- piar por parte del paciente. 10 Existen evidencias importantes de que la desinclinación de molares reduce la profun- didad de sus bolsas y mejora la morfología ósea alterada. El hueso erupciona a medida que el diente erupciona, que a su vez cumple con los principios básicos de biomecánica, que dice, que donde hay tensión habrá aposición. (Fig. 4) Es el movimiento que trata de llevar al diente afuera de su alvéolo. Hay informes de que la extrusión dentaria reduce los defectos intraóseos y disminuyen la profundidad de la bolsa. En algunos estudios se ha observado que la erupción induce la formación de hueso nuevo en la cresta alveolar. En trabajos realizados en Pensilvana por Vanarsdall, se llegaron a conclusiones tales como que la erupción es el movimiento menos riesgoso para solucionar defectos en la morfolo- gía ósea sobre dientes individuales.1 Es el movimiento que trata de llevar el diente hacia el espesor del hueso en sentido ver- tical. Hay informes cuyos resultados son contra- puestos, un estudio porsu parte informó que la A.- Desinclininación Figura 4: Desínclinación de un segundo molar B.- Extrusión C.- Intrusión de dientes 10 Manual de Ortodoncia intrusión no dió como resultado el desarrollo de bolsas, además induce a mayor nivel de inserciones nuevas, y por otro lado se ha obser- vado que la intrusión puede dar lugar a resor- ción radicular, alteraciones de pulpa y forma- ción radicular incompleta en individuos jóve- nes. 12 Mover un diente en cualquier dire- cción puede parecer una empresa pretenciosa. Puede parecer imposible considerar intrusiones e incluso muchos profesionales piensan es imposible siquiera intruir los incisivos inferiores. Brian Lee sugiere que la fuerza más eficiente para el movimiento de los dientes se basa en el tamaño de la superficie radicular del diente al mover, a la que se denominó superficie radicu- lar enfrentada. En el tratamiento Bioprogresivo estas fuerzas predeterminadas son reducidas a la mitad, y las observaciones clínicas han demostrado que los cuatro incisivos inferiores pueden ser intruidos con una fuerza de 60 a 80 gramos o sea 20 gr. por diente, los superiores al ser dos veces más grande en su unión transver- sal requieren de 160 a 200 gr. para su intrusión. Es así como en 1948 fue demostrada la posibilidad de intrusión y en 1960 probada, en los trabajos de Storey y Brian Lee. 13 Como su nombre lo indica este movi- miento traslada al diente de una posición a otra. En los movimientos de traslación hacia un defecto algunos autores sugieren que puede dar como resultado la curación y la regenera- ción de las inserciones, sin embargo en el tra- bajo más reciente se llegó a la conclusión de que el movimiento de dientes con bolsas puede aumentar la velocidad de destrucción de la inserción de tejido conectivo. 1,14,15 Resorción Radicular Gianelli y Goldman establecieron que la resorción radicular es impredecible. Experimentos hechos han demostrado que la resorción comienza en el lado de la hialiniza- ción o alrededor de ella, pero la microscopía electrónica señala muchas excepciones. Si hay tendencia a la resorción radicu- lar extensa, un período de reposo puede ser valioso. Llevar dientes al alineamiento forzan- do el movimiento puede ser efectivo mecánica- mente, pero podría ser excesivo para el tejido. En resumen los principales factores relaciona- dos con este problema son: - Fuerza ejercida durante el movimiento dentario. - Tamaño y ubicación del diente - Duración y dirección del movimiento dentario - Factor tiempo - Otros: traumatismos, factores ideopáti- cos, etc.16,17 D.- Traslación “Existen evidencias importantes de que la desinclinación de molares reduce la pro- fundidad de sus bolsas y mejora la morfología ósea alterada.” 11 Manual de Ortodoncia Durante el desplazamiento dental los tejidos periodontales deberían mantener una relación estable en torno al área cervical de los dientes. Los resultados clínicos sugieren que para no crear pérdidas óseas ni recesiones gingivales es necesario que haya una cantidad adecuada de encía adherente. Obviamente, todos los casos ortodón- ticos tendrán inflamación gingival y el movi- miento de traslación vestibular puede predispo- ner a la recesión o retracción de la encía: para prevenir este problema se puede usar un injerto gingival. Cuando se realiza antes de que ocurra la recesión (antes del tratamiento ortodóntico) se considera que es menos traumático y altamente predecible y que evitará la rece- sión durante la ortodoncia. No obstante, muchos periodoncista consideran con respecto a los pacientes más jóvenes, que es aceptable una actitud de espera y observación dado que hoy en día existen muchas maneras de corregir la recesión. 1 El frenillo labial superior es una lámi- na fibrosa de tejido conjuntivo de forma triangu- lar. A medida que los incisivos hacen erupción y crece verticalmente la apófisis alveolar, la inserción del frenillo va desplazándose progresi- vamente desde el paladar hacia la superficie labial del proceso alveolar. En ocasiones, la inserción baja persiste y el frenillo es responsa- ble de un diastema entre los incisivos centrales superiores. 18. Muchos creen que este frenillo impide la migración mesial de los incisivos centrales superiores y que su extirpación debe preceder al tratamiento ortodóncico. Sin embargo hay que recordar que normalmente habrá un espacio A.- Frenillos fisiológico entre los incisivos hasta que erupcio- nen los caninos en la dentinción adolescente. Además, una frenectomía puede generar tejido cicatrizal que impida el cierre ortodóntico del espacio, y en el peor de los casos generar el conocido “Triángulo Negro”, que es el nicho que se forma por la excisión del frenillo junto con la papila interdental. El aspecto radiográfi- co del hueso interproximal y la posición de los incisivos centrales superiores es una clave diag- nóstica para el plan de tratamiento a seguir. La población de un consultorio ortodón- tico clásicamente estuvo compuesta por niños y adolescentes, siendo la presencia de adultos ocasional. 19 Al finalizar el siglo XX y comenzar CONSIDERACIONES MUCO-GINGIVALES CONSIDERACIONES ACERCA DE: 12 Manual de Ortodoncia el siglo XXI los ortodoncistas de todo el mundo están experimentando un cambio gradual, pero significativo en sus consultas, el número de pacientes adultos ha aumentado sustancialmen- te y aunque los adultos cooperan mejor que los niños y adolescentes, plantean unos retos dife- rentes. Estos pueden presentar dientes desgasta- dos, márgenes gingivales desiguales, falta de papila interdental y pérdida de hueso periodon- tal. 20 Esta tendencia se debe principalmente a que si bien el restablecimiento de la función permanece como el objetivo principal, surgió una nueva motivación primaria, que impulsa a la mayoría de los pacientes adultos a buscar tratamiento como lo es: la estética. 19 Si los objetivos del tratamiento orto- dóntico son establecer una buena oclusión, favorecer la salud del periodonto y mejorar la estética dental y facial 19,21 ,no debemos olvidar la armonía gingival, ya que es un factor tan deci- sivo en la estética de la sonrisa como el de la ali- neación dentaria. Por consiguiente es importan- te valorar los aspectos gingivales, tanto como los dentarios, debido a que una encía saludable es fundamental, para una sonrisa armoniosa. Entre los defectos estéticos gingivales tenemos: 1.- Alteraciones del contorno.- 1.a.- Gingivales puras. 1.b.- Gingivoperiodontales. 1.c.- Ausencia de papila interdental. 1.d.- Recesiones gingivales. 2.- Alteraciones del volumen.- 2.a.- Inflamatorias. 2.b.- Medicamentosas. 2.c.- Ideopáticas. 3.- Alteraciones del color.- 3.a.- Hiperpigmentaciones melánicas. 3.b.- Causadas por cuerpos extraños. 4.-Alteraciones de reborde (Seibert) 4.a.- Clase I. 4.b.- Clase II. 4.c.- Clase III. Nuestro objetivo principal es dar a conocer, un poco más a fondo sobre uno de estos defectos estéticos gingivales frecuentes durante y posterior al tratamiento ortodóntico, el cual no es más que la ausencia de papila interdental o triángulo negro. Según Lacrisson el triángulo negro es aquella ausencia o recesión de la papila inter- dental que se presenta tanto en los incisivos superiores como en los inferiores. Estudios rea- lizados por Burke y colaboradores determinaron que el porcentaje de pacientes que presentan este tipo de recesión posterior a tratamientos de ortodoncia es del 40% y esta perdida de papila no solo acarrea problemas estéticos sino tam- bién funcionales, como puede ser, la alteración de la fonética. 22 La generación de una recesión inter- dentaria o triángulo negro es debida a varios factores: 1.- Enfermedad periodontal avanzada, ya sea por la destrucción de los tejidos o por la eliminación quirúrgica de la bolsa. 23 La presen- cia o ausencia de papila están determinadas en gran parte por la distancia entre la altura de la cresta ósea y el punto de contacto, la posición 13 Manual de Ortodoncia de los dientes adyacentes y la formadel espacio interproximal. 19 Burke y colaboradores afirma- ron que una pobre higiene oral conlleva a una perdida de inserción resultando en una rece- sión. (Fig. 5) 2.- Forma anormal del diente, en algu- nos pacientes, las coronas de los centrales son mucho más anchas a nivel del borde incisal que en la región cervical. En estos casos, el contac- to entre los incisivos se localiza en el primer milímetro incisal, esta es una relación de con- tacto inusual. 20 (Fig. 6) 3.- Raices dentarias divergentes, como consecuencia de una maloclusion existente o debido a la colocación inadecuada de los brac- kets. En pacientes con incisivos centrales maxi- lares solapados y desgastados, los brackets se pueden colocar inadvertidamente con una angulación que no es perpendicular al eje largo del incisivo central. Al alinear los dientes, las raíces divergen hacia distal, creando así la recesión.(Fig. 7) En un estudio realizado en 1994 se concluyó que estos espacios por encima del punto de contacto de los centrales superiores o triángulo negro son causados por estrechamien- to de las fibras gingivales. Como las raíces son desrotadas, separadas y movidas distalmente, las fibras gingivales comienzan a tensarse y estrecharse, ya que estas permanecen en su nivel fisiológico de inserción en el diente y la cresta alveolar. El ápice de la papila gingival es llevado hacia cervical, acortando la papila y formando el espacio triangular. 21 Tratamiento desde el punto de vista ortodóncico. 1.- Raices dentarias divergentes En el caso de las raíces dentarias diver- gentes, ortodonticamente, el espacio triangular gingival puede ser frecuentemente cerrado por un movimiento de desinclinación de las raíces de los incisivos centrales, para así disminuir la divergencia, lograr raices más paralelas y acortar el largo cervico-incisal del espacio gin- gival, mientras el contacto mesio-proximal de la corona es mantenido. Si la divergencia de las raíces es oca- sionada por la colocación inadecuada de los brackets, el clínico, para identificar este hecho debe tomar una radiografía periapical , al ser confirmada la causa de dicha divergencia se Figura 5: Triángulo negro originado por enfermedad periodontal. Figura 6: Triángulo negro originado por anomalía de forma dentaria. Figura 7: Triángulo negro originado por divergencia radicular 14 Manual de Ortodoncia debe cambiar la posición de los brackets, de modo que la ranura del bracket quede perpen- dicular al eje largo de las raíces. Al alinearse las raíces el punto de contacto se alarga y se mueve apicalmente hacia la papila. Por lo gene- ral el ángulo disto-incisal de los centrales también se desplaza hacia apical. Esto refleja la cantidad de desgaste incisal que ha ocurrido antes del tratamiento ortodóntico. Estos dientes generalmente necesitan restauraciones incisales para reestablecer un contorno incisal adecuado. (Fig. 8-9) 2.- Enfermedad periodontal avanzada En pacientes con enfermedad perio- dontal avanzada y destrucción de la cresta ósea entre los incisivos centrales, la papila suele estar ausente. Remodelando el esmalte mesio-proxi- mal de ambas áreas de contacto en ambas coro- nas de los centrales y uniéndolas se logra decre- cer la amplitud del espacio gingival, el triángu- lo negro puede ser disminuido o eliminado cuando la papila rellena el espacio estrechado. Las fibras transeptales se acortan y relajan, el mismo tejido blando ahora ocupa adecuada- mente el espacio antes reducido, no existe espacio abierto, no hay espacio oscuro y la cali- dad estética del tratamiento es gratamente aumentada. 21,22 (Fig. 10-11) 3.- Forma anormal del diente En el caso de forma anormal del diente, cuando las coronas de los dientes son más anchas a nivel incisal que en cervical. La rela- ción de contacto entre los dientes va a estar alterada. La mejor forma para corregir este pro- blema es recontornear las superficies mesiales de los dientes involucrados. La cantidad de Figura 8: Divergencia radicular Figura 9: Paralelismo radicular Figura 10: Presencia de triángulos negros entre incisivos causados por enfermedad periodontal. Figura 11: Disminución de la presencia de triángulos negros posterior a la aplicación de la terapia indicada. 15 Manual de Ortodoncia esmalte que se debe eliminar de cada diente es igual a la mitad de la distancia entre las superficies mesiales de los dientes a nivel de la punta de la papila.Normalmente, es aproxima- damente de 0,5 a 0,75 mm y no se afecta a la dentina. Después de crear este diastema, se cie- rra el espacio entre los dientes. Al mismo tiempo, se alarga el contac- to y se desplaza la papila en dirección inci- sal. 20,21 La distancia que debe existir, desde el punto de contacto a la cresta alveolar, en pro- medio debe ser de 5 mm o menos y desde el extremo de la cresta osea, hasta el extremo de la papila idealmente debe ser 4.5 mm.24 Figura 12: (A). Esta paciente presentaba un api- ñamiento ligero y los incisivos centrales supe- riores superpuestos (B). Al alinear los incisivos, apareció un espacio entre el punto de contacto y la papila . Este espacio estaba provocado por la morfología en abanico de los centrales, que desplazaba el punto de contacto interproximal hasta el borde incisal (C). Para eliminarlo se altero la forma de las superficies mesiales de los centrales para alargar el contacto y desplazarlo hacia la papila. (D). Al tallar las superficies mesiales de los centrales se alarga el contacto y el espacio se elimina, consiguiendo un resulta- do más estético. Con la normalización de los espacios interdentarios, tanto en el maxilar superior como en el inferior, se puede demostrar la gran mejoría estética que se produce. Como ortodoncistas estamos ligados al bienestar de nuestros pacientes y es nuestra obli- gación y responsabilidad devolverles no solo la salud, sino todo su atractivo facial al finalizar nues- tro tratamiento. Se puede afirmar que los ortodoncistas somos “formadores de papila”, elemento de primordial importancia cuando hablamos de estética de la sonrisa, ya que la presencia de espacios oscuros entre los dientes hace que la sonrisa no sea agradable y en muchos casos agrega edad a nuestros pacientes. La perdida de papila es una alteración frecuente posterior al tratamiento A B C D Figura 12: A-B-C-D 16 Manual de Ortodoncia ortodóntico y requiere un diagnóstico y manejo interdisciplinario por parte del ortodoncista, periodoncista y odontólogo restaurador. La clave está en buscar estos problemas antiestéti- cos no solo antes de colocar los brackets, sino también durante las fases de terminación del tratamiento, para determinar si la solución requiere una acción adicional para alcanzar el resultado más estético. Las alteraciones gingivales asociadas a la Ortodoncia parecen ser transitorias y los teji- dos sufren escasos daño permanente. Esta situa- ción habitualmente se resuelve por si misma o responde a la eliminación de placa, curetaje o ambos. Sin embargo si el tejido interfiere con el movimiento dentario debe ser extirpado. Por los demás, para corregir la forma gingival anormal es preferible esperar terminar el tratamiento Ortodóncico. 1 El movimiento de rotación, es el que más peligro de recidiva ofrece. Reitan, en suce- sivos experimentos en perros, ha dejado claro que las causantes de la recidiva son las llamadas fibras supralveolares debido a su alta elastici- dad. Por lo tanto se recomienda el uso de esta técnica quirúrgica la cual es un procedimiento recomendado en dientes desrrotados que con- siste, tras una breve sobrecorrección, en hacer incisiones a través de incisal de la papila.25 Esta incisión de bisel interno disminuye aparente- mente parte de la recidiva, y el principio se basa en el seccionamiento de las fibras circulares que rodean al diente que tienden a devolver los dientes a su posición original. Reduce la recidi- va rotacional en un 30 por ciento aproximada- mente 26 (Fig. 13). La respiraciónbucal en el paciente ortodóncico es un problema adicional que pro- duce agrandamiento y eritematosis, debido al efecto secante sobre el tejido expuesto, en espe- cial en la zona anterior. Esta inflamación debe ser reducida al mínimo antes de instalar apara- tos fijos.1 Esta es una situación a la cual el orto- doncista se ve expuesto comúnmente, que a la vez se puede presentar con problemas adicio- nales como desvilatizaciones, redescubrimien- to del diente, anquilosis, resorción radicular externa y lesión de dientes adyacentes. Por eso es muy importante el manejo de los tejidos periodontales y la manera de abordar cada caso en particular, para no solo recuperar la pieza en cuestión, sino evitar perdi- das de inserciones y preservar la estética y función. B.- Hiperplasia Gingival C.- Fibrotomía Supracrestal Circunferencial D.- Respiración Bucal E.- Dientes Ectópicos y No Erupcionados Figura 13: Fibrotomía supracrestal circunferencial Manual de Ortodoncia En lo que se refiere a retenciones por vestibular el descubrimiento debe ser hecho con un colgajo pediculado de reposicionamiento apical (Fig. 14-15) Obviamente hay que crear antes el espacio en el arco, y el objetivo del colgajo es preservar la encía libre y adherida del diente que erupciona, sin que halla una falla en la inserción ó la estética. Ejemplificando el caso, podríamos asociarlo a una persiana que se plie- ga y al hacer erupción el diente, esta se desplie- ga y acompaña al diente.4,5 En los caninos ubicados por palatino, que son más frecuentes, el problema es diferen- te. Toda la mucosa del paladar es masticatoria y por lo tanto no se aplica un injerto sobre los dientes. Estos dientes se descubren abriendo una ventana, se adhiere un Bracketts o Botón y se inicia el movimiento. Por otra parte, un dien- te se desplaza cubierto por tejido blando delga- do a través del paladar y erupciona en el arco, por lo que el tratamiento podría prolongarse varios meses. El cirujano debería recibir del ortodon- cista (idealmente) toda la ayuda posible para determinar la ubicación de los dientes e infor- mación especial referida al descubrimiento qui- rúrgico. Al aumentar la edad del paciente los dientes tienden a anquilosarse, los dientes en esta situación se consideran sin esperanza y no debe hacerse ningún esfuerzo por recupe- rarlos; hay ciertos dientes que tienen que ser extraídos.1 “...para corregir la forma gingival anormal es preferible esperar terminar el tratamiento Ortodóncico.” Figura 14: Canino incluido Figura 15: Colgajo apical reposicionado 18 Manual de Ortodoncia La pérdida del primer molar perma- nente es frecuente en los pacientes que acuden a nuestra consulta, como diente de la segunda dentición y de aparición temprana, es suscepti- ble al ataque de caries dental, y en ocasiones alcanza una destrucción tan grande que conlle- va a su posterior extracción, más aún si el paciente ha sido atendido por un profesional de la salud poco conservador, provocando así la pérdida prematura de un elemento fundamental en la oclusión,considerado por algunos autores “la piedra angular de la oclusión” 27; su ausen- cia trae consigo consecuencias como la inclina- ción mesial del segundo y tercer molar, la dista- lización de los premolares, la extrusión del molar antagonista, la alteración del margen gin- gival al molar inclinado, rebordes marginales desiguales, impactación de alimentos y colapso posterior de la mordida. 28,29,30,31 Tradicionalmente, muchos especialis- tas han abordado estos casos protésicamente, tendencia incrementada desde la aparición de los implantes. Ante esta situación el ortodoncis- ta juega un papel importante en la conducta a seguir para solventar la pérdida de un primer molar permanente, brindándole al paciente soluciones a través del tratamiento ortodóntico. Al estudiar el caso debemos reflexionar sobre los verdaderos alcances de la ortodoncia que nos permitan obtener resultados óptimos sobre los pacientes evitando terapias invasivas como los implantes u otro tipo de prótesis, valiéndo- nos de tecnologías innovadoras que permitan cumplir con los objetivos primordiales: devolver la función y estética perdidas. Tomada la decisión de cerrar la brecha a través de tratamiento ortodóntico, mediante la movilización hacia delante del sector poste- rior, debe evaluarse el caso y determinar la factibilidad del mismo, teniendo en cuenta aspectos como la calidad del hueso alveolar remanente en el espacio edéntulo. Deben observarse características como la existencia de un espacio adecuado para la colocación del nuevo molar en sentido vestíbulo-lingual del reborde alveolar y ausencia de defectos periodontales en los dientes adyacentes a la brecha. CIERRE DE ESPACIOS “Con el avance de la ortodonica se ha determinado que el cierre del espacio por perdida del primer molar permanente a través de un tratamiento ortodóntico para sustituirlo con el segundo molar es una vía excelente para obtener resultados estables,...” 19 Manual de Ortodoncia También debemos considerar el tiem- po transcurrido después de la extracción, si es reciente contamos con un borde alveolar ade- cuado y una densidad ósea apropiada para rea- lizar el movimiento del segundo molar, siendo éste un procedimiento sencillo, más aún si se tiene la posibilidad de planificar la extracción con el cirujano de manera de que no se haga compresión de las tablas alveolares al momento de la exodoncia, para que el diente sea condu- cido por éstas y entonces el procedimiento orto- dóntico solo consistiría en colocar los arcos de cierre de espacio con el calibre y aleación correspondiente. Por otro lado, tenemos los casos de extracción no reciente en los que debemos eva- luar el estado del reborde alveolar remanente en la brecha, el cual tiende a resorberse, atrofiarse y adelgazarse, es allí donde los alcances de la ortodoncia se ven limitados. El problema del cierre de espacios edéntulos de larga data trae consigo situaciones de resorción y remode- lado del hueso alveolar, pero más importante aun es señalar, que se produce un estrecha- miento bucolingual del proceso alveolar. Kessler sugiere que si el ancho bucolingual del segundo molar es mayor que el reborde edéntu- lo adyacente, el diente no debería ser movido mesialmente. 31,11 En este aspecto debemos señalar que el manejo de los casos de cierre de espacios edén- tulos es igualmente considerado para adultos como adolescentes, sin embargo, los sitios de antiguas extracciones significan un reto desde el punto de vista mecánico y biológico en el trata- miento ortodóntico. Anteriormente, algunos autores consideraban que cerrar el espacio edéntulo por medio de la ortodoncia, años después que el diente fue per- dido producía resultados impredecibles, consi- deraban que podría ser una mejor opción reali- zar un tratamiento protésico para su restaura- ción.” 32 Graber establece que el cierre de espa- cio en el área del molar raras veces es posible o es limitado a través de la terapia ortodóntica. El movimiento de los dientes posteriores gene- ralmente se dificulta debido a la extensa área de superficie radicular, la resistencia tisular incre- mentada y las necesidades de anclaje involu- crados.33 Con el avance de la ortodonica se ha determinado que el cierre del espacio por per- dida del primer molar permanente a través de un tratamiento ortodóntico para sustituirlo con el segundo molar es una vía excelente para obtener resultados estables, funcionalmente balanceados y estéticamente satisfactorios. 27. Figura 16: Canal quirúrgico (Vista lateral) Figura 17: Canal quirúrgico (Vista oclusal) 20 Manual de Ortodoncia En un espacio edéntulo después de haber transcurrido varios años es que debemos valernos de las diferentes posibilidades a nues- tro alcance, el canal quirúrgico es una de ellas, el cual es un procedimiento casi exclusivo en la mandíbula ya que el hueso alveolar tiene una densidad muy alta por lo que la migración de un molar se ve dificultada, facilitandoasí, a través de este método, la traslación del molar en cuestión con la menor resistencia posible. (Fig.16-17). 34 Los casos estudiados demostraron resultados satisfactorios, en los que se logró el cierre del espacio, devolviendo así la función y estética perdidas; éstos fueron ratificados por la salud óptima de los tejidos óseos y blandos después del tratamiento y la ausencia de resor- ción radicular y recidiva. Además, demostraron que no sólo el cierre de espacio es posible sino que puede ayudar en el tratamiento de ciertos casos, como aquellos con apiñamiento anterior, los cuales normalmente pueden requerir la extracción de los premolares para solventar el mismo y poder tratarse sin extracciones utilizan- do el espacio provisto tras la perdida del primer molar permanente.5 El caso ilustrado (Fig.18-19) demuestra que el cierre de espacio por perdida del primer molar permanente, pueden tratarse a través de la ubicación del diente adyacente a la brecha mediante el tratamiento ortodontico de mesiali- zación del diente posterior. Es importante seña- lar que este tratamiento es menos agresivo y más duradero para el paciente si lo compara- mos con el protésico. Asociado a ello, en la mayoría de los casos es necesario el tratamiento de ortodoncia para desinclinar el molar adya- cente y finalmente restaurar a tavés de prótesis. Entonces, ¿por qué someter a un paciente a un tratamiento protésico para restituir el diente per- dido y que además posee indicación de trata- miento de ortodoncia para solventar otros aspectos de su salud bucal ¿No implicaría mayor comodidad al paciente realizarse un solo tipo de tratamiento, incluso en el aspecto eco- nómico y de tiempo?. Ante esta controversia debemos obser- var que el mayor problema es que las diferentes disciplinas, que en el caso que nos concierne son prostodoncia y ortodoncia, poseen su pro- pia tendencia, sin embargo el especialista debe abrirse otras posibilidades para conseguir la solución más adecuada tanto para el paciente como para él mismo.Figura 19: Cierre de espacio posterior “Es importante señalar que este tratamiento es menos agresivo y mas duradero para el paciente si lo comparamos con el protésico.” Figura 18: Ausencia del primer molar permanente 21 Manual de Ortodoncia El concepto de retención en Orto- doncia está establecido como el mantenimiento de los dientes en las posiciones estáticas y fun- cionales ideales. Hace mucho que los ortodoncistas percibieron que los dientes movidos en los hue- sos a través de él por dispositivos mecánicos tienen tendencia a volver a sus posiciones anteriores. El propósito de la retención es con- trarrestar esta tendencia, lo cual significa una supervisión constante, y es allí donde realmente surgen los tropiezos de la estabilidad. La práctica ortondoncica básicamente consiste en el tratamiento activo, el cual consu- me la mayor parte del tiempo generando la mayor cantidad de visitas; y el tratamiento pasi- vo que es la supervisión de la retención, la cual toma menos tiempo y casi ninguna visita. Sin embargo la supervisión de los casos de retención haciendo un balance en 10 años, con un supuesto de 200 pacientes, a 10 minutos por visita representa 3 meses. 36 Los retenedores fijos (barra canino a canino) deben ser sistemáticamente monitoriza- dos, no solo por problemas de residiva, sino por problemas periodontales que pueden ser indu- cidos por la acumulación de placa y cálculo, y aunque los dientes bien alineados facilitan la higiene, la presencia de un retenedor cementa- do la dificulta. Hoy en día existen varios tipos de materiales con que confeccionarlos, desde metal hasta una fibra entrelazada de polietileno muy estético. Por otro lado, los aparatos removibles, aunque no interfieren con la higiene, son unos de los dispositivos de contención más frecuen- temente usados y disponibles para el ortodon- cista que ha brindado muy buenos resultados. El tipo Hawley, el cual data de 1920, fue original- mente para mover dientes, no de retención.32 El componente de retención es un alambre redondo de acero 0,020 a 0,036 pulgadas que contacta las superficies vestibulares de los dien- tes anteriores; actualmente se puede confec- cionar en materiales de última generación como los del tipo QCM de aspecto transparen- te. Y por el lado interno una masa acrílica pró- xima al área cervical, que es insuficiente para la retención, además si el aparato es perdido, el mecanismo de retención falla y pueden mover- se los dientes. Muchos de los elementos dentro del acrílico no son la esencia de la retención, es decir la estabilidad dentaria. 36,37 Es así como se investiga y se desarrolla en la universidad de Luisiana, por los Dres. Sheridan, Ledoux y Meminn , un novedoso sis- tema de retención, avalado por las nuevas pro- piedades, ventajas y cualidades de los materia- RETENCIÓN Oppenheim: “la retención es el problema más difícil de la ortodoncia, en realidad es el problema”. 35 A.- Retención Convencional B.- Retenedores Invisibles 22 Manual de Ortodoncia les plásticos salidos al mercado, que proponen un dispositivo termoplástico de retención, invi- sible, delgado, pero resistente, que puede dise- ñarse de canino a canino o versión arcada completa, y que se preforma en maquinas al vacío. 37 Los retenedores invisibles cambian las reglas de la retención permanente, tiene venta- jas que sobrepasan las cualidades de los retene- dores convencionales conocidos. Además, la retención con invisibles es delegada completa- mente como responsabilidad del paciente, no se necesitan ajustes, y lo único que podría hacerse seria una llamada recordatorio al paciente para saber sobre su comodidad o algún otro comentario que nos quiera decir. La supervisión telefónica es un servi- cio para ahorrar tiempo-dinero y que nuestro paciente lo sabrá apreciar. Sus ventajas incluyen: Posibilidades de supervisión sin citas al consul- torios Absoluta estabilidad de los dientes anteriores. Durabilidad y fácil limpieza. Bajo costo y fácil fabricación. Mínimo volumen y delgado (015”) Apariencia brillante de los dientes debido a la reflexión de la luz. Los retenedores invisibles puede ser colocado el mismo día que son removidos los bracketts y bandas. La impresión es tomada in-mediatamente después de eliminar todos los residuos, pasar hilo dental y de hacer enjuagar energéticamente al paciente con un enjuague bucal astringente. El material recomendado para la impresión es el polivinil siloxano por sus excelentes propiedades y mínima distorsión. Así, mientras el paciente espera o toma un paseo corto y en menos de una hora el nuevo retenedor está listo. 36,37 Si el paciente no bruxa, este retenedor puede durar mucho, pero en casos de bruxismo fuerte, los retenedores necesitaran ser reempla- zados 1 o 2 veces al año, pero esto todavía es una alternativa atractiva para evitar la abrasión dentaria. Un retenedor invisible simple (una sola arcada) debe ser utilizado 24 horas al día por 4 semanas, y luego solo en la noche. Si el pa- ciente lleva retenedores invisibles en ambas arcadas, el uso debe ser, el inferior durante el día y el superior durante la noche por 4 sema- nas, luego ambos retenedores solo en la noche. El material como es delgado permite al pacien- te adaptarse cómodamente sin problema para hablar o comer. La duración de la retención a corto plazo típicamente debe ser de 3 a 6 meses con apara- tos removibles los cuales deben ser usados durante 3 meses continuos (Excepto horas de comidas) seguidos de 3 meses de uso solo en la noche. A mediado plazo, se debe extender de 1 a 5 años, el cual un retenedor fijo es usado comúnmente. En conclusión no existe ninguna indi- cación clara de que período de retención ópti- mo es recomendado en cada caso. 38,39 “Si el paciente lleva retenedo- res invisibles en ambas arcadas, el uso debe ser, el inferior durante el día y el superior durante la noche por 4 sema- nas, luego ambos retenedores sólo en la noche.” 23 Manual de Ortodoncia Sistema dealineadores Invisibles. Los alineadores invisibles consisten en una serie de dispositivos termoplásticos de fácil elaboración, que nos permiten a través de una proyección en los modelos de trabajo llevar los dientes en diferentes etapas a una posición correcta. Las modificaciones hechas en los modelos de trabajo generarán fuerzas por medio de las férulas que paulatinamente moverán los dientes hasta su correcta posición en el arco, los alineadores se van confeccionando progresiva- mente con un periodo de utilización de 15 días aproximado para cada uno, tiempo en el cual se van generando fuerzas leves que dirigen el movimiento del diente a la posición deseada, el número de alineadores dependerá de cada caso en particular. 40 (Fig. 20) 1.-Ventajas: 1.-Estética: Hoy en día es una de las principa- les ventajas de este sistema, ya que, los alinedo- res están confeccionados con una variedad de polietileno que fue desarrollado únicamente para el uso en el área de la odontología, asimis- mo este tipo de polietileno modificado con resi- C.- Alineadores Invisibles na brinda óptimos efectos visuales, por lo que garantiza maravillosos resultados estéticos, ya que las férulas son difícilmente identificables pasando desapercibidas.(Fig.21) 2.- Tiempo: Es un sistema con el cual se puede lograr grandes resultados en pocas semanas, por lo que resulta ventajoso para los pacientes, haciéndose menos tedioso a diferencia de otros tratamientos ortodóncicos. 3.- Comodidad: A parte de no afectar la fonéti- ca, es un tratamiento bastante higiénico, ya que por ser removible le brinda al paciente la opor- tunidad de comer cómodamente y de llevar a cabo su higiene bucal: cepillarse, uso del hilo dental, enjuague, entre otros. 4.- Minimamente invasivo: No requiere la utili- zación de brackets, bandas o arcos metálicos, esto hace que no genere acúmulo de placa bac- teriana, inflamación gingival, caries, irritación de los tejidos circundantes, etc., garantizándole un tratamiento bastante placentero y sencillo, a diferencia de los tratamientos ortodóncicos con- vencionales. 5.- Económico: Representa una alternativa eco- nómica para el paciente tomando en cuenta la relación tiempo-beneficio. Son de fácil elabora- ción para el profesional siempre y cuando maneje la técnica, los principios y se este certi- ficado para hacerlo. Figura 20: Alineadores Invisibles Figura 21: alineador instalado en la boca 24 Manual de Ortodoncia 6.- Resultados predecibles: El resultado del tra- tamiento y el tiempo de duración se puede predecir gracias a las proyecciones que realiza- mos en los modelos, en los cuales se van elabo- rando los alineadores en sus diferentes etapas, utilizando cada férula dos semanas aproxima- damente. De esta manera se idealiza la posición correcta de los dientes en el arco en un tiempo estimado. (Fig. 22-23) Indicaciones: - Pacientes Clase I dental y Esqueletal. - Para corregir ligeras mal posiciones en el sec- tor anterior o apiñamientos leves. - Pacientes Jóvenes Adultos - Pacientes que se rehúsan a utilizar Brackets convencionales con altas exigencias estéticas. - Re-tratamientos ortodóncicos, que por alguna u otra razón después de finalizado el tratamien- to ortodóncico convencional, se requiere rea- justar recidivas leves. - Pacientes con defectos estructurales del esmal- te “hipoplasia” con la que se pudiese agravar la condición a la hora de realizar la técnica adhe- siva para la cementación de los brackets. Consideraciones Este sistema sólo puede ser aplicado para corregir leves mal posiciones y ligeros api- ñamientos en el sector anterior en pacientes Clase I, por lo que es indispensable realizar un diagnóstico acertado del tipo de paciente y la maloclusión que presenta. De igual manera, se debe determinar con precisión las posibilida- des de realizar este tratamiento, y evaluar el espacio del que se dispone con respecto al movimiento que vamos a realizar y siempre ser muy meticulosos de no sobrepasar el límite de acción de éste, tratando de movilizar dientes muy rotados o intentar cierres de diastemas muy amplios. Utilización del Sistema de Alineadores Invisibles para corregir un apiñamiento leve en el sector antero inferior (Caso Clínico) - Diagnóstico: - Paciente Braquicefálico. - Clase I Dental con tendencia clase III esqueletal. - Ligero apiñamiento antero inferior. - Rotaciones del 41 y 42. - Overbite 2.4mm y overjet 2.8mm Procedimiento paso a paso: 1.- Obtención del modelo de trabajo: Se debe tomar la impresión con polivinil siloxano mejor conocido como silicona por adición, este mate- rial ofrece mayor estabilidad dimensional que las siliconas por condensación, lo que nos per- mite obtener modelos confiables con más Figura 22: Proyección en el modelo de trabajo idealizando la posición correcta de los dientes en la arcada. Figura 23: Confección del alineador sobre el modelo de trabajo 25 Manual de Ortodoncia detalles, resulta menos afectado por los posibles retrasos en el vaciado o por los segundos vacia- dos, conservando su precisión aún cuando se vacía al cabo de una semana de retirarlo de la boca. Se recomienda hacer el vaciado 30 minu- tos después de ser tomada la impresión y utili- zar yeso piedra mejorado.41 2.- Análisis del modelo de trabajo: Una vez obtenido un modelo fiel de trabajo, libre debur- bujas e interferencias debemos especificar con detalle los dientes que deseamos mover y hacia donde queremos mover. En muchas ocasiones intentamos desapiñar en el sector anterior y con más frecuencia en la arcada inferior es entonces cuando analizamos la posibilidad de alinear correctamente los dientes en el arco, debemos determinar si la longitud de arco nos brinda espacio suficiente para desapiñar. También debemos analizar el modelo antagonista de forma tal de evitar interferencias durante el movimiento dentario además de tomar un registro de mordida en oclusión céntrica que nos será de gran ayuda para obtener una rela- ción de overjet y overbite. 3.- Remodelado Proximal del Esmalte “STRIP- PING”: En muchos casos cuando necesitamos obtener espacio para desapiñar, nos valemos de esta técnica de remodelado interproximal del esmalte, este procedimiento podemos realizarlo antes de la confección de la férula aunque muchas veces puede ser realizado durante el transcurso del tratamiento, es de suma impor- tancia indicarle al paciente que constantemente evalúe los puntos de contacto con hilo dental, con el objeto de impedir interferencias en el movimiento dentario durante en el trata- miento.40 Para realizar este procedimiento es necesario disponer no sólo del instrumental adecuado sino también de los conocimientos acerca de la técnica, ya que aunque pueda parecer un procedimiento muy sencillo, podría traer serias implicaciones. Es importante cono- cer la cantidad de esmalte por punto de contac- to que podemos remodelar. Para esto existen diversos estudios y tablas que nos indican con exactitud la relación en distancia que existe entre el esmalte y la dentina con respecto a la cámara pulpar y la cantidad exacta que puede ser removida. 8,40,43,44 Figura 24: A Modelo de estudio inferior con apiñamiento leve. Figura 25: B. Análisis Cefalométrico Figura 26: C. Radiografía panorámica Figura 27: Toma de impresión con polivinil siloxano 26 Manual de Ortodoncia 4.- Instalación del primer alineador: Inmediatamente después que confeccionamos el primer alineador procedemos a su instala- ción, vamos a verificar que esté correctamente adaptado a todos los dientes, si esté no asienta bien, podemos indicarle al paciente que muer- da un rollo de algodón durante 5 o 10 minutos y progresivamente irá asentando. Puede existir una discrepancia de 0.5mm que se considera aceptable. Además debemos indicarle al paciente que debe utilizar el alineador el mayor tiempo posible (23 horas diarias), por un perío- do de dos a cuatro semanas para cada alinea- dor, momento en el cual el paciente nos referirá que el alineador se encuentra pasivo sin ejercer ningúntipo de presión sobre los dientes, lo que indicará el reemplazo del alineador, de esto dependerá la eficacia y rapidez del trata- miento.40 Resultados después de tres semanas de utiliza- ción con el primer alineador: 5.- Mecanismo de Acción: La Ortodoncia con brackets basa su acción en el movimiento de los dientes a través de una fuerza aplicada median- te resortes elásticos. El alambre transmite su fuerza al bracket, el cual se haya fuertemente unido al diente, por lo tanto, al mover el brac- ket el diente lo hace con él. Los alineadores invisibles funcionan con el mismo principio que el tratamiento con- vencional con Brackets, es decir, aplicando cuplas o pares de fuerza a los dientes para poder dirigir su movimiento, ejerciendo al mismo tiempo la función de bracket y alambre. Los ali- neadores son elásticos, igual que el alambre, pero no requieren bracket ya que la acción la desarrollan por estar en íntimo contacto con los dientes. 29,40 6.- Instalación del Segundo alineador: Luego de dos a tres semanas de tratamiento con el primer alineador invisible, se procedió a la instalación del segundo alineador, el cual se mantuvo en Fig. 28-29: Instrumental necesario para la realización del Remodelado proximal del esmalte Figuras 30-31: Instalación del primer alineador Figuras 32-33: Resultados en tres semanas de utilización 27 Manual de Ortodoncia funcionamiento por un período similar al aline- ador anterior de tres semanas. 7.- Instalación del Tercer Alineador: Luego de siete semanas y media de tratamiento con las férulas se procedió a la instalación del último alineador, el cual se utilizó por un período de dos semanas. 8.-Retención: Como en todo tratamiento orto- dóncico que involucre movimiento dental es muy importante aplicar la retención post trata- miento para evitar cualquier tipo de recidiva, se recomienda la utilización de retención fija tipo barra lingual, cementada directamente, que además de pasar desapercibido le brinda como- didad al paciente. Conclusiones: Debemos ser capaces como pro- fesionales de la salud, buscar alternativas con las cuales podamos satisfacer las necesidades y exigencias de nuestros pacientes, para así ofre- cerles el tratamiento más adecuado y conve- niente. Figura 34 A: Mecanismo de acción convencional Figura 35 B: Mecanismo de acción de los alineadores Fig. 36-37: Instalación del segundo alineador Figuras 38-39: Resultado final en 9 semanas y media de tratamiento ANTES DESPUES Fig. 40-41 Manual de Ortodoncia EXTRACCION DE INCISIVOS INFERIORES Con los dientes en oclusión, los arcosincisivos son esencialmente concéntri-cos. La diferencia de sus radios aumen- tan con el aumento de la sobremordida (Fig. 42-43), o con la extracción de uno de los incisivos inferiores; lo cual resultaría en menor material dentario, que a la vez se correlaciona con la discrepancia dentaria de Bolton ( análisis de correlación dentaria entre el tamaño de los dientes superiores e inferiores). Función Incisiva Asimétrica: La diferencia entre los radios depende de la sobremordida vertical, el área de contacto resultante sobre las caras linguales de los supe- riores y la inclinación de éstos. Al ser llevados los dientes inferiores hacia delante a los bordes incisales de los superiores, o haber un incisivo menos, estos dos arcos pierden su concentrici- dad y los inferiores contactan con los superiores en un solo punto, generalmente los incisivos centrales. Sólo se puede lograr un contacto de los incisivos laterales (y caninos) mediante un desplazamiento lateral de la mandíbula, donde los arcos excéntricos se ponen en contacto sólo del lado activo. Cuando estos dos son reducidos la articulación estará retruida casi en su posición céntrica o más, es decir estará trabada la man- díbula.45 Fig. 42: Sobremordida aumentada Fig. 43: Sobremordida disminuida Fig. 44: Ausencia de un incisivo (note el contacto solo del lado activo) PUBLICIDAD 29 Manual de Ortodoncia Estética: Ciencia que trata de la belleza y de la teoría fundamental y filosofía del arte. En el concepto de estética se encierra no solo la percepción, si no tam- bién el placer, y los objetos que lo causan son varios y de diferente naturaleza. 46 En la estética a través del tiempo, se ha eva- luado y catalogado la belleza de diferentes modos, donde la psicología ha jugado un papel importante y sugiere que la percep- ción de la imagen por los ojos del espectador, es descifrado en el cerebro donde es procesada según su condicionamiento cultural, con lo que es considerado el estímulo como agradable ó desagradable. Así, el artista ha desarrollado una facultad que lo hace capaz de reproducir escenas de intenso realismo, belleza, profundidad y vitalidad resultante de la “interpretación psicológica”. 47 ESTÉTICA: CIENCIA Y ARTE Dominancia: Desde el punto de vista del ser humano, lo que atrae es la cara, que es una composición, donde existen conjuntos de rela- ciones entre los componentes en color, línea y textura. Analizándola cuidadosamente, debe- mos aceptar que cumple los principios de domi- nancia, el cual se refiere a que una forma, color o línea puede ser dominante y las otras subalternas. La boca es la característica domi- nante de la cara, en virtud de su movilidad, tamaño y todo en lo que se ve envuelta, en ella un diente podrá ser dominante en el ordena- miento de los dientes anteriores, y debido a su tamaño, es el incisivo central la escogencia lógica (real) el cual debe ser suficientemente más largo que el incisivo lateral para dominar la composición y dar orden.48 Al sonreír, el labio superior se mueve apicalmente para exponer los dientes anteriores; idealmente, el labio debe elevarse hasta el nivel de los márgenes gingivales de los incisivos cen- trales maxilares o ligeramente mas hacia apical. Fig. 46: Caras grotescas Leonardo Da Vinci Fig. 45: Figura compuesta de La Gioconda (Mona Lisa). Leonardo Da Vinci Fig. 47: Sonrisa armónica 30 Manual de Ortodoncia En esta situación, se muestra 1 o 2 mm de encía cuando el paciente sonríe. (Fig. 47) 20 La dominancia nosotros podemos modificarla de manera positiva, así las compo- sición dental puede ser incrementada hacien- do los dientes más visibles, incrementando el tamaño, blanqueándolos, colocándolos más anteriormente e incrementando la exposición del largo gingival-incisival; por el contrario si disminuimos estos factores tendremos menos dominancia. Ilusión: La progresión de adelante hacia atrás es un factor crítico en la forma del arco por que la ilusión de profundidad debe ser proveído en la composición. Unos premolares cortos o ves- tibularizados violan este principio. El corredor bucal ayuda a llevar a cabo este requerimiento por la alteración de luz existente. Si dos obje- tos son del mismo tamaño el mas luminoso luci- rá más largo; esto es el principio de ilumina- ción.(Fig.52) En la zona posterior por lo reduci- do de la luz se brinda un tono oscuro gradual y además una apariencia más pequeña. También detalles borrosos, incrementa la ilusión de pro- fundidad. (Fig.48)48 Balance: Otro factor que hay que considerar en la composición dental es el balance que no es mas que la estabilidad resultante del ajuste exacto de fuerzas, pero que no requiere sime- tría. Esto es balance informal que significa que el peso de cada lado es igual pero no simétrico. Así, desarrollando un “Mapa estructural” de la boca, deseamos colocar la línea media de tal forma que parezca y permanezca estable y no parezca hacia la izquierda o derecha.(Fig.49) Por ejemplo en un sube y baja las fuer- zas están compensadas pero no hay simetría. 48 Línea en estética: En línea pura, la relación per- pendicular es una relación fuerte por que exhi- be el mayor contraste, pero la más armoniosa es la relación paralela por que exhibe el mayor contraste posible, y permanece constante; de hecho es usada como el signo “igual” en mate- máticas.49 Transportado a los dientes significa- que la relación entrelos dientes adyacentes debe ser armoniosa, esto es, dirigirse hacia el paralelismo.(Fig.50)48 El espacio negativo: Otro aspecto importante en el desarrollo de la forma son los bordes inci- sales, que deben ser considerados muy cuida- Fig. 48: Ilusión de profundidad Fig. 49: Mapa estructural de la boca Fig. 50: Paralelismo dental 31 Manual de Ortodoncia dosamente por que ellos proveen las caracterís- ticas de los pacientes y que con la simple regla del 1,2,3, se recuerda fácilmente. UNO es el incisivo central que expresa la edad, DOS es el incisivo lateral que expresa las características sexuales, TRES es el canino que expresa el vigor. Esto es la proyección en negativo. (Fig.51)48 Color: Con respecto al color, sus 3 componen- tes principales; el matiz, la intensidad y el valor, van a identificar, diferenciar y describir el color. - Tono: Se refiere a las características de un color que le dan la identidad y lo diferencia de los otros. - Intensidad: Se refiere a la concentración de la pigmentación que puede ser suave o fuerte. - Valor: Describe lo claro u oscuro de un color. Los factores que afectan la estética dental, puede ser de un diente que luce más cerca usando iluminación y similarmente un diente adelantado lucirá más luminoso. Incluso otro factor que opera en la selección de la ubi- cación de los dientes, especialmente en pacien- tes hembras es el efecto de la pintura de labios.(Fig.52) 50 Después de haber incursionado en varios aspectos tomados en cuenta en el arte para obtener los escenarios mas estéticos, balanceados y armoniosos de la dentadura, es muy importante hablar de las proporciones, y cuando decimos proporciones, significa que hemos alcanzado una relación balanceada de las partes con el todo. El juzgar cuando las rela- ciones son correctas para poder alcanzar armo- nía o coherencia ha sido la clave del arte. 51 Figura 51: El espacio negativo Fig. 52: Factores que afectan: Iluninación y Posición Proporción: La sección sobre proporción en el libro “Los Elementos”, escrito por Euclides 300 A.C., demostró que la base en los sistemas de la proporciones es la relación. La relación sugería una comparación cuantitativa entre dos cosas: el todo es más grande que las partes y define la relación de una parte con la otra o con el todo. Uno de los más notables (si no la mas racional) de las relaciones demostradas, en lo que Platón llamo la “sección”, y que ha sido usada por artistas, se conoció en el siglo XIX con el nombre de la “sección dorada”.49 Curiosamente la “Serie numérica de Fibonacci” parece relacionarse con esta proporción, y la cual consiste en que cualquier número en una secuencia, es el resultado de la suma de los dos números previos: 32 Manual de Ortodoncia Sumando: 0 1 1 2 3 5 8 13 21 34 55 89 144 233 1 1 2 3 5 8 13 21 34 55 89 144 233 377 A su vez dividiendo: El numero entre el anterior. 0/1 = 0 13/8 = 1,625 1/1 = 1 21/13 = 1,615 2/1 = 2 34/21 = 1,619 3/2 = 1,5 55/34 = 1,617 5/3 = 1,666 89/55 = 1,618 8/5 = 1,6 144/89 = 1,618 233/144 = 1,618 El cociente se estabiliza en el número 1,618 que es un número que resulta de la relación entre dos partes que se mantengan en proporción. 52 El rectángulo dorado produce unas formas atractivamente familiares las cuáles son medi- bles en áreas con ellas mismas y con sus formas allegadas. La constancia de las interrelaciones y la divisibilidad armónica son las cualidades fundamentales de las proporciones.(Fig.44) El sistema de medida usado por los antiguos griegos es derivado de la figura humana, así las dimensiones de algunos de los edificios griegos parecen estar relacionados proporcionalmente a las medidas equivalentes de un ser humano y estas medidas a su vez fueron estudiadas a detalle por Vitruvio, un arquitecto romano. Quien escribe en sus hallazgos que la altura de un hom- bre bien proporcionado es la misma que las de sus brazos extendidos. También escribió que el cuerpo humano esta en una armonía simétrica. Esta armonía se puede aplicar a todas las partes del cuerpo, y fue por el empleo de estas proporciones que los famosos escultores y pintores de la antigüedad obtuvieron renombre. En el cuerpo humano el punto central es naturalmente el ombligo, así un hombre que se pose horizontalmente sobre su espalda con sus Fig. 53: Construcción de un rectángulo de secciones doradas 1 2 3 5 8 13 21 34 55 89 144 233 377 610 33 Manual de Ortodoncia manos y pies extendidos y un par de compases cen- trales en su ombligo, los dedos de las manos y pies tocaran la circunfe- rencia de un circulo. Para ilustrar esto Vitruvio mostró un hombre para- do con sus brazos y pies extendidos dentro de un círcu- lo y otro dentro de un cua- drado estando el ombligo en el centro. Leonardo Da Vinci reconoce la influencia de Vitruvio cuando combina estas ideas en su fabuloso dibujo de las proporciones de la figura humana. Es difícil imaginar un artista de hoy preocupado con las relaciones matemáticas, pero las medidas y proporciones lógicas fueron importantes en la Europa moderna. Alberto Durero en su libro de propor- ciones humanas en 1528 dijo que ningún hombre puede tomarse como un modelo de la figura perfecta pues” no existe un hombre sobre la tierra que este dotado de toda una belleza completa… lo que es la belleza no se sabe por que son muchas cosas juntas”. Sin embargo el terminó introduciendo una nueva clase de ideal; “si desean componer una buena figura deben tomar la cabeza de una, con el pecho, los brazos, las piernas de otros, la per- fección de la forma y la belleza es la suma de todos los hombres”. En otras palabras el artista debe continuar glorificando a los hombres en lugar de buscar sus diferencias o imperfeccio- nes. Al menos Durero introdujo el pensamiento de que los cánones de belleza pueden variar. 49 Así pués, las proporciones idea- les han variado desde la antigüedad, cuando se pensaba que la cabeza de un hombre debería ser entre una (1/5) quin- ta o sexta (1/6) parte de su altura. La figura de Leonardo es ocho cabezas la altura, el cálculo de Vitrubio es de siete cabezas, y la de Durero entre siete y diez cabezas. La difusión de los libros y el establecimiento de academias de arte fomentó el uso de reglas técnicas y fórmulas universales lo cual se convirtió en la enseñanza ortodoxa del arte por siglos. Aunque el artista profesional eventualmente pueda reaccionar contra esta regla primero las aprende. Muchas academias entre los siglos XVI y finales del siglo XIX sugirieron una visión del artista como una persona especial dotada del don de percibir patrones eternos. 49 A través de normas céfalométricas esqueléticas y dentales los ortodoncistas han contado con los estándares de perfiles faciales como metas de tratamiento. Los estándares esté- ticos faciales han sido derivados del campo del arte, el juicio del público general y odontólo- gos, perfiles ortognaticos, modelos de moda, estrella de cine y las bellezas de concurso.47 Para mejorar una estética facial los ortodoncistas deben ser conscientes de que es lo que el público considera como perfil ideal. Olds en 1992 sugiere que los estándares de belleza facial provenientes del arte clásico y moderno han permanecido igual desde el pasado y durante muchos años, y que aquellos Fig.54: Dibujo de las proporciones, Leonardo Da Vinci. 34 Manual de Ortodoncia ideales todavía representan los conceptos corrientes de belleza. Por el contrario otros estudios han encontrado que esos iconos de belleza no representan más hoy día, una cara atractiva. 47 Las proporciones doradas pueden ser usadas para los análisis de armonía estructural y balance, además de poder ser aplicados para el tra- tamiento de las relaciones entre dientes, hueso y tejido blando dentro de las especialidades de odontología, maxilofacial y cirugía plástica. Relaciones dentarias. El ancho de los centrales inferiores esta en proporción dorada con el ancho de losdos centrales superiores, los cuales comienzan una serie de unidades armónicas en la oclusión. El ancho entre los dos laterales supe- riores están relacionados con los centrales superiores. El ancho entre las superficies bucales de los primeros premolares superiores están dorados con el ancho entre incisivos laterales en un arco normal. Esto puede ser perdido generalmente en pacientes con maloclusiones. El ancho de los cuatro incisivos infe- riores está en proporción dorada con respecto del ancho intercanino superior medido este desde las cúspides. Y el ancho entre las superfi- cies mesiales de los molares superiores estarán en proporción dorada con el ancho intercanino superior, lo cual ayuda a la valoración de la forma de arco. Finalmente la distancia entre distal de los caninos está proporcional a la distancia entre los primeros molares inferio- res.(Fig.55-56)53 Relación entre los tejidos blandos. En un rostro armónico existen varios puntos que vamos a tomar en cuenta y que guardarán la proporción. Estos, en sentido fron- tal son entonces el ancho de la boca, el ancho de las alas de la nariz, los cantos laterales de los ojos, y el ancho de la cabeza a nivel de las cejas quienes guardarán una proporción dorada entre ellos. En sentido frontal la cara, observare- mos como aparentemente la conexión está en la sonrisa, de donde el ancho intercanino estará al mismo ancho que el ala de la nariz. Tomando desde o cerca del nacimien- to del cabello (Trichion TR) hasta la parte Fig. 55: Progresión dorada desde los incisivos centrales inferiores Fig. 56: Progresión dorada desde los cuatro superiores, y desde distal de los caninos ineriores 35 Manual de Ortodoncia inferior del mentón (ME) como unidad, y la altu- ra desde la línea bipupilar (BP) hasta mentón, estará en proporción dorada con respecto a ella si la cara está bien proporcionada. Inversamente la distancia desde el mentón hasta el ala de la nariz (AL) guarda proporción aúrea con respec- to al la distancia desde la nariz hasta trichion. De la línea bipupilar hacia abajo, la proporción dorada la podemos ver desde la nariz hasta el mentón e inversamente, desde el mentón a la boca guarda la proporción 1.0 respecto a la distancia desde la boca a los ojos de 1.618. Esto demuestra que en un rostro armó- nico definitivamente hay tres áreas cercanas a la igualdad que son desde la frente a los ojos, de los ojos a la boca y de la nariz al mentón. De perfil también podemos localizar las proporciones doradas, tomando algunas referencias anatómicas para relacionar unas áreas con respecto a otras, que serían como límite posterior de la cara la base del lóbulo de la oreja (Tragus) y hasta la nariz forma tres rectángulos dorados con las referencias prece- dentes, trichion ojos, ojos-boca, nariz- mentón. En el plano horizontal; nariz-Tragus sigue una sección dorada relacionada con el ángulo distal del ojo. De igual forma tomando la vertical ojo- boca como la sección mayor (1,6) desde el ojo hasta el ala de la nariz es la sección menor (1.0). La altura facial queda demostrada con la relación ojo- nariz mentón que guarda rela- ción 1.618, mientras que para determinar la altura dental y la proporción labial se mide desde el ala de la nariz unión labial men- tón.(Fig.57) 53 Fig. 57: Relación entre los tejidos planos Fig. 58: Análisis dorado lateral 36 Manual de Ortodoncia 1. Graber, TM. Vanarsdall, R. Ortodoncia. Principios Generales y Técnicas 2da. Edición. Editorial Panamericana. 1997. 2. Ricketts, R.M. “The Practice of Bioprogresive Orthodontics”. A special course give by Robert M. Ricketts D.D.S.; M.S. Tools of Biprogresive. Training Manual. Copyht. 1993 3. Romano, Rafi. “Ortodoncia Lingual”. Publicaciones médicas. Barcelona , España,2.000. 4. Lemoine, Carlos J.: Relación periodoncia-ortodoncia: Manual de Periodoncia e implantología. USM, Venezuela.1998. 5. Lemoine, C.J. 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