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Correlación Clínico Patológica: El error médico como causa de mortalidad
materna
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Liliana Salazar
Universidad del Valle (Colombia)
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Revista Colombiana Salud Libre. 2015; 10 (1): 32-7
Correlación Clínico Patológica:
El error médico como causa de mortalidad materna
Clinical Pathologic Correlation:
The medical error as a cause of maternal mortality
Luisa Fernanda OrjueLa Ortiz1, sandra Hermann triviñO2, 
LiLiana saLazar mOnsaLve3, rOdrigO CiFuentes BOrrerO4
Investigación Científica
1 Residente de Ginecología y Obstetricia, Universidad Libre Seccional Cali, Colombia. GIGyO Categoría C Colciencias, Cali, Colombia. 
 e-mail: luisita0286@gmail.com
2 Docente, Universidad Libre Seccional Cali, Colombia. Especialista en Anatomía Patológica y Anatomía Clínica, Master en Administración 
en Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia. e-mail: sandra.hermannt@gmail.com
3 Profesora Asociada, Departamento de Morfología, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Docente, Universidad Libre, Seccional Cali, 
Colombia. Fisioterapeuta, Maestría en Morfología, Universidad del Valle, Cali, Colombia. e-mail: liliana.salazar@correounivalle.edu.co
4 Coordinador Departamento Ginecología y Obstetricia, Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe. Médico, Ginecólogo Obstetra, Especialista 
en Medicina Materno Fetal, Universidad del Valle, Cali, Colombia. e-mail: rcifuentesmd@gmail.com
 Recibido: febrero 11 de 2015 Aceptado: mayo 13 de 2015
 Como citar: Orjuela LF, Hermann, S, Salazar L, Cifuentes R. Correlación Clínico Patológica: El error médico como causa de mortalidad materna. Rev Colomb Salud Libre, 2015; 10 (1): 32-7.
Resumen
No hay nada más humano que cometer errores; el diag-
nóstico como fase del protocolo médico habitual podría 
ser particularmente sensible a equivocaciones, con con-
secuencias que se extienden al tratamiento subsecuente 
de la enfermedad. La tasa de errores diagnósticos se 
sitúa entre 0.6% y el 12% con algunas estimaciones que 
llegan a 15%; además, la tasa de efectos médicos inde-
seados, cuando se cometen estos errores, se sitúa entre 
6.9% y 17%. En el proceso de autopsias es frecuente 
encontrar ciertas alteraciones físicas que no se habían 
reconocido durante la vida del paciente. A estos procesos 
la Real Academia Nacional de Medicina define como 
“incidentalomas” que son “hallazgos encontrados de 
forma casual en ausencia de signos clínicos o síntomas 
específicos al realizar una exploración radiológica o 
física de un paciente”. Este es el caso de una mujer en 
edad reproductiva que como causa de muerte presenta 
sepsis secundaria a una meningitis aguda purulenta con 
hallazgo adicional en el procedimiento de la necropsia; 
se evidencia gestación con feto in utero que por medidas 
antropométricas y peso se determina edad gestacional 
de 24 semanas. Este dato nunca se consideró durante la 
historia clínica de ingreso y durante la evolución, siendo 
parte de la estadística de muerte materna provocada por 
causas no obstétricas. 
Palabras clave: autopsia, empiema cerebral, 
error médico, incidentaloma, mortalidad materna. 
Abstract
Being human commonly involves making mistakes. 
Diagnosis, as part of the clinical approach, may be par-
ticularly sensitive to error, with consequences that will 
affect the treatment of an illness. The diagnostic error 
rate is said to be 0.6% to 12%, some estimating it as high 
as 15%. Moreover, the rate of adverse effects secondary 
to medical error is between 6.9% and 17%. During a 
necropsy, finding certain anomalies that had not been 
recognised during a patient’s life, is not uncommon. The 
Royal National Academy of Medicine defines these as 
“incidentalomas, “which are “findings in absence of cli-
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El error médico como causa de mortalidad materna. Orjuela LF , et al. 2015; 10 (1): 32-7
nical signs or symptoms during a radiologic or physical 
exploration of the patient.” This is the case of a patient 
of child-bearing age whose cause of death was sepsis 
secondary to acute purulent meningitis, in whom during 
the necropsy, was incidentally found an in utero fetus 
which by anthropometry and weight, was into a 24 wee-
ks’ gestation. This information was not acknowledged 
in the patient’s medical history record, contributing to 
the statistics of non-obstetric causes of maternal death.
Keywords: autopsy, cerebral empyema, medical error, 
incidentaloma, mortality breast.
Introducción
No existe paradoja más singular que la de los 
médicos provocando muertes o produciendo 
daños, considerando que su misión y su res-
ponsabilidad social es precisamente la contra-
ria. No obstante, no cabe duda que los médicos 
pueden ser agentes etiológicos de enfermedad 
y muerte y al parecer con suficiente patogeni-
cidad y virulencia como para reflexionar sobre 
ello, aun reconociendo que se hace de manera 
involuntaria1. 
Según estudios2, el ejercicio médico de la prácti-
ca cotidiana cuando se vuelve un acto mecánico 
puede llevar a una tasa de errores diagnósticos 
que se sitúa entre 0.6% y 12% con algunas esti-
maciones que llegan a 15%; además, la tasa de 
efectos médicos indeseados cuando se cometen 
estos errores se sitúa entre 6.9% y 17%.
El proceso diagnóstico tiene en esencia un do-
ble objetivo: determinar cuál es la enfermedad 
del paciente a partir de un conjunto de síntomas 
que este presenta y descartar posibles diagnós-
ticos alternativos; este proceso demanda altos 
niveles cognitivos, sin embargo, cuando se 
adquiere cierta confianza, experiencia o por el 
contrario cuando no se tiene conocimiento yse 
maneja de forma empírica este proceso tiende 
a ser automático, es intuitivo y demanda en 
menor esfuerzo en términos cognitivos3.
Los sesgos cognitivos y la influencia de las 
emociones en el proceso de toma de decisiones 
no son, sin embargo, exclusivos de los profesio-
nales sanitarios pero en el caso de la medicina, 
las consecuencias del error diagnóstico pueden 
ser especialmente graves y por ello merecen 
una especial atención más aún cuando se tra-
ta, como en este caso, de una enfermedad tan 
catastrófica como la meningitis y más aún en 
una paciente en edad reproductiva.
La tasa de letalidad de la meningitis en los 
países en desarrollo es a menudo más alta que 
la reportada en los países desarrollados debi-
do a los retrasos en el diagnóstico y la terapia 
antimicrobiana utilizada4. Las vacunas conju-
gadas ofrecen un potencial para la prevención 
de estos agentes causales tan importantes de 
morbilidad y mortalidad.
En cuanto a la meningitis bacteriana su apari-
ción a cambiado dramáticamente en las última 
décadas. Para los años 2010 y 2011, en Colom-
bia se notificaron como meningitis confirmadas 
al Sistema de Vigilancia Epidemiológica (Si-
vigila)5 un total de 241 y 232 respectivamente 
casos de meningitis bacterianas reportando una 
tasa de incidencia de 0.53 y 0.50 casos por cada 
100,000 habitantes respectivamente, siendo 
el mayor aporte la meningitis bacteriana por 
Streptococcus pneumoniae. Con la introducción 
y el uso generalizado de la vacuna para Haemo-
philus influenzae conjugada en los lactantes y los 
niños en la década de 1990, las infecciones por 
H. influenzae han disminuido de manera signi-
ficativa, lo que representa aproximadamente 
7% de los casos de meningitis bacteriana6.
En en el año 2007, la edad media de las personas 
con meningitis bacteriana se había incremen-
tado a 41,9 años. En la actualidad la principal 
causa de meningitis bacteriana es S. pneumoniae 
representando aproximadamente 60% de la 
meningitis adquirida en la comunidad en adul-
tos. Casi 40% de las personas con meningitis 
neumocócica han presentado algún episodio de 
sinusitis, otitis media o infección respiratoria 
anterior al cuadro de meningitis7.
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Teniendo en cuenta lo planteado, es de gran 
importancia para el clínico saber cómo enfocar 
a la paciente con síndrome convulsivo en cual-
quier servicio y nivel de atención.
Caso clínico 
Paciente de sexo femenino de 40 años, que 
ingresa remitida de nivel I con cuadro de 24 
horas de evolución de cefalea intensa en región 
frontal; allí presentó tres episodios de convul-
siones tónico clónicas generalizadas con des-
viación de la mirada y relajación de esfínteres 
con posterior período post-ictal y recuperación 
completa del estado de conciencia. Al ingreso 
a nivel III se encuentra paciente somnolienta, 
Glasgow 11/15, con presencia de convulsión 
tónico clónico generalizada menor a un minuto.
 
Antecedentes de importancia. Patológicos: no 
descritos; quirúrgicos: cranectomía hace 12 
años por TEC severo; familiares: no descritos; 
alérgicos: no descritos; ginecoobstetricos: no 
descritos.
Laboratorios. Hemograma reportado en la 
historia clínica con leucocitosis y neutrofilia, 
nitrógeno ureico normal, electrolitos con hi-
pokalemia moderada e hiponatremia leve; 
parcial de orina patológico con bacteriuria y 
leucocituria.
Imagenología. Radiografia de tórax normal; 
TAC cerebral que reporta: 1. Encefalomalacia 
frontobasal relacionado con secuelas de evento 
traumático antiguo 2. Sistema ventricular de 
tamaño forma y configuración normal, no hay 
desviación de estructuras de la línea media. 3. 
Fosa posterior de apariencia normal. Ángulos 
pontocerebelosos libres. 4. Con la aplicación 
de contraste endovenoso no hay captaciones ni 
realces anormales. 5. Cambios postquirúrgicos 
en región frontal probablemente secundarios 
a evento traumático previo 6. Deformidad de 
techo orbitario izquierdo por traumatismo 
antiguo y enoftalmos asociado. 7. Fracturas 
de pared lateral y medial de orbita izquierda. 
8. Secreciones en cavidades paranasales por 
proceso inflamatorio crónico. 9. Mastoides 
adecuadamente neumatizados sin alteraciones. 
Tratamiento. Midazolam ampolla por 5 mg, 
dosis única intramuscular, fenitoina ampollas 
de 250 mg a dosis de impregnacion y mante-
nimiento. Ciprofloxacina 400 mg cada 12 h IV.
Evolución. Al tercer día de hospitalización, se 
observa paciente en malas condiciones genera-
les, Glasgow 9/15, TA 150/90, FC 135, S02 93%, 
con oxígeno por cánula a 3 l/minuto. Mucosas 
húmedas, estigmas de emesis en concho de 
café; a nivel cardiopulmonar encuentran ron-
cus bilaterales, en el SNC encuentran pupila 
izquierda reactiva a la luz, apertura ocular 
espontánea, sonidos incomprensible, retiro al 
estímulo doloroso, por estas condiciones se 
decide realizar intubación orotraqueal, con tres 
intentos porque en los dos primeros presentó 
abundante salida de emesis en concho de café, 
al tercer intento se logró intubar, con saturación 
de 02 del 97%.
Nuevo TAC cerebral contrastado reporta 
que no hay evidencia de áreas de hipo o 
hiperdensidad sugestivas de eventos agudos 
o cambios respecto al estudio de ingreso. Se 
solicita nuevo hemograma, gases arteriales, 
electrolitos, función renal, glicemia, lactato, 
tiempos de coagulación. Por presentar pobre 
respuesta clínica y por alto riesgo de broncoas-
piración se decide escalonar iniciando cefepime 
y claritromicina. Se solicita cupo en la UCI y 
valoración por cirugía general por alta sospe-
cha de hemorragia del tacto digestivo alto y se 
inica omeprazol. Se solicita reserva de glóbulos 
rojos. Al ser valorada por cirugía general se re-
quiere endoscopia digestiva. Al hacer traslado 
para la UCI la paciente fallece.
Estudio anatomopatológico. Cadáver de mujer 
robusta, talla 163 cm, peso 90 kg, ancestro racial 
mestizo. A la inspección se observa cicatriz y 
depresión en región frontal. Abdomen se en-
cuentra aumentado de tamaño con presencia 
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El error médico como causa de mortalidad materna. Orjuela LF , et al. 2015; 10 (1): 32-7
Discusión
Aunque la sociedad exige de los médicos las 
cualidades de humanismo, compasión, empa-
tía, solidaridad y otras, no suele concederles la 
condición de seres humanos si esta implica im-
perfecciones. Aspira a que todos sean omnisa-
pientes, benevolentes, dispuestos al apostolado 
y al sacrificio, mesurados y capaces de liberarse 
totalmente de los afectos y demás estorbos sub-
jetivos. Lo que la sociedad no suele reconocer 
ni aceptar es que los médicos son humanos que 
pueden ser presa de distracciones y descuidos, 
que suelen trabajar cansados, abrumados por el 
mismo y que sufren por sus deseos y temores. 
La amplia difusión que han tenido en los últi-
mos tiempos los eventos adversos que descubre 
la prensa sensacionalista tiende a hacer abstrac-
ción de las condiciones en que se lleva a cabo la 
atención médica y traduce un desconocimiento 
notable del proceso mismo. Más que la búsque-
da de culpables, se debe tener presente qué la 
práctica médica no pueda concebirse como una 
actividad técnica8. La visión sistemática orienta 
al análisis de los procesos y a su mejoramiento, 
a vincularse con las estrategias de calidad y a 
entender en toda su complejidad las interaccio-
nes entre los distintos elementos9.
En este sentido Phua y Tan1 en su trabajo pro-
ponen la realización de intervenciones tanto 
a nivel organizacional como individual. Por 
ejemplo, una buena gestión del tiempo de con-
sulta que evite tomar decisiones apresuradas, el 
uso de protocolos, el acceso a información sobre 
la probabilidad real de los distintos diagnósti-
cos o la organización del trabajo de manera que 
se prevenga el estrés entre el personal. 
Este caso es un llamado de atención sobre la 
importancia en el ejercicio médico, de realizar 
una adecuada anamnesis y examenfísico, 
primordial para el buen manejo y diagnóstico 
acertado. En la revisión del caso, se observa un 
enfoque netamente neurológico, con escasez de 
antecedentes y poca descripción de un examen 
físico completo; no hubo determinación del 
de línea alba, útero aumentado de tamaño, 
palpable suprapúbico, ocupando la mitad de 
la cavidad abdominal.
 
Examen interno. Cráneo con línea de cicatriza-
ción y fibrosis en región frontal y en meninges; 
encéfalo con abundante material purulento que 
recubre toda la superficie cerebral y cerebelosa 
con acúmulo de colección en fosa media. El 
cerebro presenta las áreas de encefalomalacia 
descritas clínicamente, encontrándose edema-
toso y congestivo (Figura 1).
En la tráquea se evidenció gran edema, áreas de 
hemorragia peritraqueal. Corazón con aurícula 
derecha ligeramente aumentada de tamaño con 
presencia de edema de la pared con hemorragia 
puntiforme y difusa. Estómago con contenido 
pardo oscuro sin evidencia de úlceras. Útero y 
anexos se encuentran aumentado de tamaño; al 
abrirlo en su interior se encuentra feto de sexo 
masculino con las siguientes características mor-
fométricas: peso de 709 g, longitud cefalo-talar de 
32 cm, longitud vértex-coxis de 21 cm, longitud 
del pie derecho, 4.7 cm, pie izquierdo 4.5 cm, 
perímetro cefálico de 23 cm, perímetro torácico, 
20 cm, perímetro abdominal 17 cm, longitud 
intercántica interna 1 cm y externa de 4,3 cm. 
Longitud del cordón umbilical de 35 cm, anudado 
en una sola vuelta. No se observaron malforma-
ciones externas evidentes. Revisión de placenta: 
normoinserta de 178 g y medidas 17x19 cm.
Figura 1. Cerebro congestivo y edematoso. Meninges con 
abundante material purulento.
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embarazo, hallazgo incidental en la autopsia, 
haciendo que esta mujer sea parte de las es-
tadísticas de morbilidad materna extrema de 
causas no obstetricias que representa aproxi-
madamente 43% de todas las causas de muerte 
durante la gestación. 
Siempre se debe tener en cuenta en una pa-
ciente en edad reproductiva la posibilidad 
de embarazo y esta se puede descartar en la 
anamnesis con preguntas tales como fecha de 
última menstruación y métodos de planifica-
ción familiar; sin embargo, ante estados de 
conciencia comprometidos y sin otras fuentes 
de información o simplemente ante descono-
cimiento de la misma paciente de su estado, 
existen signos en el examen físico que ayudan 
a sospechar la probabilidad de embarazo, entre 
los cuales se cuenta el aumento y crecimiento 
uterino, hiperpigmentación de la línea media 
o alba, cambios en la consistencia y el color del 
cérvix (signos de noble-budin, singo de Godell) 
y cambios de la conformación del segmento 
uterino el cual se vuelve más elástico asimétrico 
en el área de implantación (signo de Hegar y 
signo de piskacek)10.
En cuanto a la meningitis, causa del falleci-
miento de la paciente revelado en la autopsia, 
se conoce que la patogénesis de la meningitis 
bacteriana comienza con la colonización de la 
mucosa de la nasofaringe o una infección bac-
teriana sistémica. Existen diferentes rutas por 
las que las bacterias pueden diseminarse ya 
sea por vía hematógena, abriéndose paso por 
la barrera hemato-encefálica y así infectando 
las meninges o por extensión directa, a través 
de las venas emisarias por una infección que 
se encuentre cerca al espacio subaracnoideo, 
sinusitis, otitis media y mastoiditis; por úl-
timo, la bacteria puede introducirse a través 
de una infección nosocomial después de un 
procedimiento neuroquirúrgico o una heri-
da penetrante en la cabeza. Una vez pasada 
la barrera hemato-encefálica las bacterias 
proliferan porque el líquido cefalorraquídeo 
contiene bajos niveles de inmunoglobulinas 
y complemento que son fundamentales para 
combatir una invasión, lo que desencadena 
una mala opsonización y fagocitosis6. Todo 
esto resulta en una cascada inflamatoria que 
aumenta la permeabilidad capilar causando 
edema vasogénico; la descomposición de los 
productos bacterianos puede conducir a le-
siones neuronales que producen hidrocefalia, 
vasculitis, formación de abscesos y/o aumento 
de la presión intracraneal e isquemia. 
Su presentación clínica puede variar de una 
progresión insidiosa que cursa de 3 a 5 días 
de malestar, fiebre, irritabilidad o vómito, a 
un curso fulminante. La tríada clásica de la 
meningitis bacteriana consiste en fiebre, rigidez 
de cuello y alteración del estado mental; la ce-
falea es otro síntoma común. También pueden 
incluir afasia, letargo, malestar, vómitos, déficit 
neurológico focal, ataxia y convulsiones7. Solo 
mediante punción lumbar se puede confirmar 
el diagnóstico y el agente infeccioso; en este 
caso no se contó con tal examen.
Como único hallazgo paraclínico relevante, el 
TAC de la paciente mostraba secreciones en 
cavidades paranasales por proceso inflama-
torio crónico que junto con los hallazgos en la 
autopsia de absceso cerebral muestran que la 
vía de entrada de la infección fue respiratoria 
desde los senos paranasales. Un simple des-
cuido en la realización y en llevar un orden de 
buena anamnesis y examen físico puede hacer 
la diferencia en la prevención de algo tan ca-
tastrófico como una muerte materna. 
¿Es posible no dejarse llevar por los sesgos del 
automatismo, mecanicismo y emotividad? La 
respuesta es sí, es difícil pero no imposible 
minimizarlos en la práctica cotidiana médica.
Conclusiones
La práctica médica debe considerar al pacien-
te como un ser integral, es decir, no limitar el 
examen físico al síntoma primario. Con toda 
paciente en edad reproductiva siempre se debe 
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indagar, sospechar y descartar la posibilidad de 
embarazo, sin importar el estado de conciencia 
o la pobre información.
Entre las etiologías más comunes de síndrome 
convulsivo de causa infecciosa en edades entre 
30 y 40 años, es la meningitis cuyo agente en 
60% de los casos es el S. pneumoniae. Una de las 
vías más frecuentes para desarrollar meningitis 
bacteriana es la vía respiratoria; infecciones como 
sinusitis, otitis media o mastoiditis deben ser inda-
gadas ante la sospecha diagnóstica de meningitis.
La sociedad debe reconocer y aceptar que los 
médicos son humanos, que pueden ser presa de 
distracciones y descuidos y que la práctica mé-
dica no se puede concebir como una actividad 
técnica. Se deben tener mecanismos individua-
les y organizacionales para que la incidencia 
del error médico disminuya. Es importante rea-
lizar una buena gestión del tiempo de consulta, 
el uso de protocolos, el acceso a información y 
la organización del trabajo de manera que se 
prevenga el estrés entre el personal.
Agradecimientos
A Alexandra Moreno, médica patóloga, Uni-
versidad del Valle, quien aportó el caso clínico 
para su revisión y enfoque.
Conflicto de interés
Los autores no tienen conflictos de interés.
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