24 A 26 CAPÍTULOS CANCER DE PULMON (2)

Vista previa del material en texto

Módulo 6
Neoplasias Pulmonares
Coordinadora: Patricia Vujacich
Capítulo 24
Prevalencia, etiologi
́
a y factores predisponentes del ca
́
ncer de pulmo
́n. Origen,
epidemiología.
Patricia Vujacich
El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer tanto en hombres como en mujeres. En
Argentina y en el mundo se estima que para 2020 será la 5° causa de muerte. Es una enfermedad de
pronóstico grave con una sobrevida global a 5 años (en todos sus estadíos) no mayor del 15%.
En cuanto a su frecuencia, el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es el más frecuente, 85%
del total mientras que el cáncer de células pequeñas (CPCP) es responsable del 15% restante. Dentro de
los CPCNP el adenocarcinoma es el más frecuente, seguido por el carcinoma epidermoide o escamoso y
en tercer lugar el carcinoma de células grandes.
La exposición al humo de tabaco es la principal causa de cáncer de pulmón y es el principal factor de
riesgo modificable. El 90 % de los casos son atribuibles a fumar cigarrillos manufacturados y a la vez es la
causa del 50% de nuevos casos en ex fumadores. Esto resulta particularmente importante es países
subdesarrollados con políticas poco activas en el control del hábito tabáquico.
En cuanto a exposiciones ocupacionales, éstas causan entre el 9% y el 15% de los cánceres, a su vez
potenciadas por consumo de tabaco.
El asbesto es un carcinógeno pulmonar conocido desde hace décadas. Su uso industrial está prohibido.
Asbesto y tabaquismo son ambos causas independientes de cáncer de pulmón, pero en combinación
actúan sinérgicamente para incrementar el riesgo de una manera multiplicadora pues se facilita la
retención de fibras de asbesto.
La radiación ionizante, la polución ambiental, el cromo hexavalente y el sílice son también factores
etiopatogénicos de alguna importancia. El humo de biomasa en poblaciones expuestas a combustión de
leña o carbón también ha sido identificado como carcinógeno pulmonar.
Clasificación Cáncer de Pulmón de Células No Pequeñas.
Iris D Boyeras Navarro.
La clasificación según la extensión del compromiso tumoral (estadificación) es uno de los factores
determinantes del pronóstico y tratamiento de la enfermedad oncológica. En cáncer de pulmón de células
no pequeñas, se estima que sólo alrededor del 20% de los casos son estadificados como candidatos a
cirugía con intención curativa al momento del diagnóstico. La 7ma edición de la clasificación TNM,
vigente al momento de la redacción de este texto, basada en el análisis retrospectivo de una base de datos
internacional de más de 80000 pacientes, permitió dividir los casos en grupos diferenciados por su
pronóstico de supervivencia. Incorporó cambios en el descriptor T y M, que definieron 5 grupos de
tumores con supervivencia significativamente diferente y peor, a medida que aumenta el tamaño tumoral;
la subdivisión en M1a y M1b según la localización de la metástasis, y la redistribución de los estadios.
Dadas las limitaciones del análisis retrospectivo, que no permitió validar todos los descriptores, esta
clasificación se encuentra actualmente en revisión y se espera la publicación de la 8va edición para 2016;
la misma estará a su vez basada en el análisis de una nueva base de datos de 77,156 pacientes
diagnosticados entre 1999 y 2010. A continuación comentaremos los descriptores de la clasificación
actualmente vigente (tabla 1), agregando los cambios venideros en la 8va clasificación aun no publicada.
Factor T: la extensión del tumor primario definido por el diámetro mayor del mismo y el compromiso de
estructuras adyacentes, correlaciona independientemente con el pronóstico; cuando se analiza la
supervivencia a 5 años, por incrementos de 1 cm en el tamaño tumoral se observa un progresivo descenso,
91% en los de 1 cm (T1a) a 58% en los de hasta 7 cm (T2b). Otros descriptores correlacionan con el
pronóstico, por ej. la presencia de neumonitis/atelectasia parcial como único definidor de T2 se asocia a
una supervivencia a 5 años de 72%.
Factor N: el compromiso de los ganglios linfáticos mediastinales es uno de los factores pronósticos más
importantes ya que su presencia excluye el tratamiento quirúrgico inicial. Métodos como el PET/TC, y la
ecoendoscopia bronquial (EBUS) actualmente presentan una alta precisión para el diagnóstico pero el
patrón oro sigue siendo la mediastinoscopía.
Factor M: además de la presencia de diseminación a distancia, los casos con compromiso pleural o con
nódulo adicional contralateral se clasifican como M1a, ya que presentan un pronóstico de supervivencia
similar al de aquellos con metástasis a distancia.
Clasificación Histológica
La determinación del tipo histológico tiene múltiples implicancias clínico terapéuticas, su clasificación ha
sido actualizada por la OMS en 2015 (Tabla 2). El adenocarcinoma es el subtipo histológico más
frecuente en cáncer de pulmón dando cuenta de 30-70% de los casos. Es un grupo de tumores heterogéneo
en su comportamiento clínico, radiológico, y molecular; siendo además el área en la cual el tratamiento
quimioterápico dirigido por marcadores moleculares de mutaciones genéticas más ha avanzado. Esto ha
provocado diversos cambios en su clasificación; principalmente desde 2011 se destierra el término
“bronquioloalveolar” que incluía genéricamente un espectro muy amplio de adenocarcinomas
caracterizados por ser bien diferenciados, de lento crecimiento y latencia larga; reemplazándolo por una
detallada clasificación con implicancias pronósticas y terapéuticas (tabla 2), que incluye desde las
lesiones pre-invasivas (adenocarcinoma in situ) y adenocarcinoma mínimamente invasivo con buen
pronóstico y pasibles de tratamiento quirúrgico menos invasivo (resecciones sublobares), hasta el
adenocarcinoma invasivo con componente lepídico (donde las células tumorales crecen revistiendo la
pared alveolar) o mucinoso (con células columnares y extensa producción de mucina). En cuanto al
subtipo carcinoma escamoso en la nueva clasificación se reclasifica en queratinizante, no queratinizante y
basaloide, requiriéndose inmunohistoquímica para su diferenciación.
El avance de la terapéutica en busca de drogas con acción más específica sobre las células tumorales, ha
llevado a la aprobación de drogas oncológicas dirigidas solo a ciertos subtipos de cáncer de pulmón (ej.
bevacizumab y pemetrexed para los No Escamosos), esto ha hecho crucial la utilización de nuevas
técnicas patológicas para la mejor identificación estos subgrupos, como la inmunohistoquímica y los
marcadores moleculares de mutación genética.
Inmunohistoquímica (IHQ): es una técnica que consiste en la utilización de anticuerpos dirigidos contra
proteínas específicas de los tejidos, que permiten diferenciar si el tumor es de origen pulmonar o
metastásico; y su subtipo histológico (adenocarcinoma, escamoso, etc). Entre los marcadores IHQ mas
usados en pulmón encontramos el TTF1 (thyroid transcription factor 1) y las citokeratinas 7 y 20 para
adenocarcinoma; o el p40 o p63 marcadores de carcinoma escamoso.
Marcadores Moleculares: en la oncogénesis del cáncer de pulmón se han identificado mutaciones en
diversos genes que controlan las vías de regulación del ciclo celular; algunas de ellas tienen implicancia
terapéutica, ya que se han desarrollado terapias blanco o “target”, dirigidas a bloquear estas vías de
regulación anómalas que perpetúan la multiplicación celular neoplásica. Merecen mención especial las
mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y los reordenamientos de la quinasa
del linfoma anaplásico (ALK) por su trascendencia clínica. Estas mutaciones se identificaron por primera
vez en el año 2004, y su descubrimiento representó el reconocimiento de un subgrupo molecular de
carcinomas clínicamente diferentes, con respuesta terapéutica a inhibidores de la tirosin kinasa (TKi)
como erlotinib y gefitinib que actúan sobre el sitio de unión del ATP de la tirosina kinasa del EGFR
inhibiéndolo.La mutación del gen EGFR se determina por técnica de reacción en cadena de la polimerasa
(PCR), está presente en alrededor del 20 % de los adenocarcinomas en Argentina más frecuentemente
mujeres, no fumadoras. El 90% de los pacientes EGFR (+) tienen una de dos mutaciones principales:
deleción Exon 19 y reemplazo L/A del Exon 21. La mutación ALK es una translocación EML4–ALK en
el brazo corto del cromosoma 2, se detecta por técnica de hibridación in situ fluorescente (FISH), y está
presente en 2-7% de los adenocarcinomas, su presencia identifica pacientes con sensibilidad a TKi
(crizotinib).
La determinación de marcadores moleculares está indicada en todos los casos de Adenocarcinoma en
estadío avanzado candidatos a tratamiento con TKi, las mutaciones son mutuamente excluyentes.
Tabla 1: Descriptores y Estadíos TNM 7° Edición IASLC
Tabla 2. Clasificación Histopatológica del Cáncer de Pulmón
Diagnóstico de Cáncer de Pulmón
Patricia Vujacich
El diagnóstico de cáncer de pulmón es anátomo-patológico. Como ya se señaló, disponer de una histología
adecuada es crucial para el enfoque terapéutico del paciente.
Una vez que existe sospecha a partir del cuadro clínico, de una radiografía de tórax o de una TAC, el
desafío clínico es hacer un diagnóstico apropiado con el mejor método disponible. La multiplicidad de
presentaciones clínicas según manifestaciones locales, a distancia o sistémicas, desde el pequeño nódulo
asintomático hasta el carcinoma metastásico avanzado, plantea una estrategia diferente. El enfoque
multidisciplinario, altamente personalizado, es lo ideal a la hora de definir una conducta diagnóstica.
Enfermedad metastásica:
El diagnóstico debe ser el más eficaz disponible según el sitio de la lesión. Muchas veces, una simple
punción aspirativa o una biopsia escisional pueden confirmar diagnóstico y a la vez brindar estadificación.
Un ganglio supraclavicular patológico (sinónimo de N3) es fácilmente accesible por punción o biopsia, lo
mismo que una metástasis subcutánea o suprarrenal (M1); de modo de no necesitar histología del tumor
primario. Otras veces, en cambio, dada la dificultad para acceder a una lesión (ej. SNC) se decide un
procedimiento sobre el tumor primario.
Extensión local:
Siempre debe pensarse en el mejor método disponible. Esto significa: el método con mayor rendimiento,
el más simple y el más seguro.
1) Punción Pleural (PL).
Es el procedimiento de elección ante la presencia de derrame pleural. El rendimiento diagnóstico de la
citología del líquido pleural oscila entre el 63 y 72%. En caso de negatividad el siguiente paso es la
biopsia pleural a ciegas, guiada por imágenes o videotoracoscópica. Esta última tiene la mayor precisión
diagnóstica (95%) con baja tasa de complicaciones.
2) Diagnóstico de tumor primario.
a) Citología de esputo. Cuando un tumor tiene expresión endobronquial, sobre todo si el paciente
ha presentado hemoptisis, el esputo puede ser diagnóstico hasta en un 70% de los casos (hecho
poco frecuente); sin embargo los falsos negativos son importantes y obligan a continuar la
búsqueda diagnóstica.
b) Broncoscopía (BC). La observación endoscópica instrumental del árbol bronquial a través de
fibra óptica con sus diversos implementos es una herramienta fundamental para el diagnóstico
y la estadificación. Si se trata de lesiones centrales (aquellas que el endoscopista ve), el rédito
es muy alto (88%-95%). Estas se presentan como una masa exofítica endobronquial, como
compromiso mucoso o submucoso de la pared bronquial o bien como compresión extrínseca.
En caso de lesiones periféricas, el rendimiento diagnóstico depende principalmente del
tamaño, según tengan <2cm o >2 cm de diámetro (32% y 63% respectivamente). Los falsos
negativos son considerables, sobre todo en lesiones periféricas, debiendo continuar estudios.
Existen nuevas técnicas endoscópicas como el EBUS radial (ecoendoscopía bronquial con
transductor lineal) y la navegación electromagnética (EMN) con mayor rendimiento
diagnóstico en lesiones periféricas (73% y 67-79% respectivamente). En todos los casos, el
control citopatológico simultáneo de las muestras obtenidas durante el procedimiento optimiza
el rédito diagnóstico.
c) Punción Transparietal Aspirativa (PPA). Es un método útil en lesiones periféricas con una
sensibilidad global del 90%. Habitualmente se realiza bajo control fluoroscópico o tomográfico
ya sea como puncíon citológica o como biopsia con aguja. La principal complicación de este
procedimiento es el neumotórax (15-40%). También, existe una alta tasa de falsos negativos
(20-30%).
d) Biopsia quirúrgica (BQ). En situaciones donde se sospecha un falso negativo de cualquier
procedimiento en un paciente con alta sospecha clínica o cuando no hay diagnóstico está
indicada la biopsia quirúrgica, ya sea por vía toracoscópica o convencional. La precisión es
máxima.
El diagnóstico de cáncer de pulmón debe ser preciso y suficiente. Antiguamente, bastaba diferenciar los
carcinomas de células pequeñas (SCLC) de aquellos a no pequeñas células (NSCLC). Hoy, no sólo debe
diferenciarse el tipo histológico sino que se debe obtener material suficiente para subtipificación por
inmunohistoquímica y testificación molecular. Todos los métodos diagnósticos comentados anteriormente
proveen material confiable y con alta concordancia con piezas de resección. El diagnóstico debe
realizarse con el mejor método disponible. La negatividad de un procedimiento debe impulsar otro tipo de
confirmación en pacientes con alta sospecha. Sólo es posible un tratamiento adecuado partiendo de un
diagnóstico preciso.
Figura 1: Esquema de diferentes tipos de compromiso tumoral: 1. Derrame pleural. 2. Invasión de pared
torácica; 3. Lesión central y 4. Lesión periférica.
Figura 2: Masa vegetante endobronquial que ocluye el bronquio fuente derecho. La broncoscopía es la
opción diagnóstica.
Figura 3: En caso de nódulo pulmonar periférico la PPA es la opción más rentable.
Estadificación de cáncer de pulmón
Patricia Vujacich
La estadificación correcta del cáncer de pulmón es crucial pues condiciona cualquier opción terapéutica y
determina el pronóstico. Existen métodos no invasivos muy orientadores pero siempre requieren
confirmación histológica, ya sea por técnicas mínimamente invasivas o invasivas. Básicamente existen 2
situaciones: 1) La existencia de metástasis intratorácicas o a distancia que condicionan el estadío IV, y 2)
Si el tumor está confinado al tórax, el tamaño tumoral y la evaluación del mediastino (N1, N2 y N3) son
los determinantes de extensión loco-regional.
Técnicas no invasivas:
TAC: La TAC de tórax es sumamente útil para determinar forma- tamaño tumoral y compromiso de
estructuras adyacentes. Esto permite caracterizar el “T”. Para evaluación mediastinal (considerando
ganglios >1cm en su eje corto), la TAC tiene una moderada sensibilidad (S) de 55% y una especificidad
(E) de 81%. Si bien es la guía inicial, siempre debe confirmarse debido a elevados falsos positivos y
falsos negativos.
PET y PET-TC: Es un método metabólico de refuerzo de imágenes que aprovecha la avidez por la glucosa
de células tumorales a través de un isótopo radioactivo (F-fluoro-2-deoxy-d-glucosa). No diferencia
procesos inflamatorios de neoplásicos y tiene pobre definición anatómica, sin embargo es más preciso en
la evaluación del mediastino con una sensibilidad de 80% y una especificidad de 88%. Si la lesión es <8 -
10 mm . Tiene un alto valor predictivo negativo, por lo que la negatividad del PET predice adecuadamente
la ausencia de compromiso ganglionar mediastinal en ganglios <3 cm. El método dual PET-CT,
combinando resolución anatómica y funcionalidad es el mejor método no invasivo de evaluación
mediastinal con la mayor especificidad. Siempre requiere confirmación anatomopatológica. Es también un
método excelente y costo-efectivo en la evaluación de metástasis con una sensibilidad cercana al 90%.
Resonancia magnetica: Su utilidadestá en la óptima delimitación del tumor con estructuras vasculares,
hueso y tejidos blandos. Es complementaria a la TAC.
Técnicas invasivas:
Tal como se ha señalado, siempre debe existir confirmación anatomo-patológica.
Mediastinoscopía: es el método Patrón de la estadificación mediastinal. Es un procedimiento quirúrgico
de acceso al mediastino a través de la vía supraesternal permitiendo toma de biopsias de ganglios latero y
pre traqueales. La video-mediastinoscopía amplía el campo permitiendo mejor visualización. Tiene gran
precisión con una sensibilidad mayor del 89% y especificidad de 100%.
Videotoracoscopía: con resultados variables, es otro método para biopsia de ganglios hiliares y
mediastinales.
Punción mediastinal transtorácica guiada por TAC: es altamente sensible (90%) y específica.
Técnicas mínimamente invasivas:
Ecoendoscopía: EUS (ecoendoscopía esofágica) y EBUS (ecoendoscopía endobronquial): los ganglios
mediastinales son fácilmente accesibles desde ambas vías. Por medio de un transductor lineal acoplado a
un endoscopio, se visualizan ganglios mediastinales permitiendo punciones-biopsias en tiempo real. Los
paraesofágicos (grupo 8 y 9) pueden abordarse desde el esófago al igual que los paratraqueales (2R, 4R,
2L y 4L) y subcarinales (7). Los ganglios para traqueales, subcarinales e hiliares (10r, 11R, 10L y 11L)
son accesibles por EBUS, es decir desde el árbol bronquial (Fig. 4).La sensibilidad de ambos
procedimientos combinados supera el 91% con la máxima especificidad. En los últimos años, el EBUS ha
sido ampliamente utilizado ya que no requiere un procedimiento quirúrgico y es de elección en la
estadificación mediastinal invasiva inicial.
En todos los casos, ya sea con material de punción o biopsias, éste debe ser suficiente para subtipificación
histológica y tests moleculares si resultaran necesarios. Esta es la verdadera identificación del tumor.
La tabla 1 resume la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo
negativo (VPN) de los diferentes métodos diagnósticos.
Tabla 1
Método. Procedimiento Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP (%) VPN (%)
TAC 55 81 58 83 PET 80 88 75 91 PET-CT 62 90 63 90 Mediastinoscopía 89 100 100 92
Punción Mediastinal transtorácica bajo TAC 94 100 100 …
EBUS 89 100 100 86 EBUS-EUS 91 100 100 91
Tabla 1: Precisión de los diversos métodos diagnósticos. Modificado de ACCP Guidelines 3° Edition
Figura 1: Mapa ganglionar mediastinal segun la nueva clasificación de la IASLC (International
Association of Study of Lung Cancer).
Correlación tomografía computada (CT), broncoscopía de luz blanca (WLB) y
ulrasonografía broncoscópica (EBUS): CT-WBL-EBUS para ganglios linfáticos regionales
sistema IASLC.
Manifestaciones cli
́
nicas y si
́
ndromes paraneopla
́
sicos.
Prono
́stico. Patricia Vujacich
Los pacientes con cáncer de pulmón pueden presentar manifestaciones clínicas muy variables. Gran parte
de ellos son asintomáticos, de ahí la importancia del “screening” en poblaciones de riesgo.
Ningún síntoma es patognomónico. Tos, disnea, hemoptisis de cualquier magnitud y dolor torácico
pueden ocurrir dependiendo de la localización del tumor primario. En el caso de tumores con compromiso
endobronquial la tos y la presencia de hemoptisis son más frecuentes. En el caso de tumores periféricos
sólo se presentarán síntomas en caso de compromiso pleural, pericárdico, de grandes vasos o de pared
torácica. Así, es posible que exista síndrome de vena cava superior, síndrome de Pancoast (tumor del
vértice pulmonar) con compromiso del plexo braquial y síndrome de Horner (compromiso del simpático
cervical).
Otras pacientes pueden tener síntomas por diversas complicaciones, por ejemplo, presentar una “neumonía
que no se resuelve”, sibilancias localizadas o fiebre con compromiso del estado general secundarias a
neumonía post-obstructiva o cavitación de una gran lesión.
En caso de enfermedad metastásica, el compromiso del estado general resulta evidente con pérdida de
peso y astenia. Por otra parte, pueden presentarse síntomas neurológicos de diversa índole y dolores óseos
localizados.
También en un porcentaje no despreciable (10%-20%) pueden presentarse síndromes para-neoplásicos.
Los carcinomas de células pequeñas pueden acompañarse de secreción inadecuada de hormona
antiduirética, síndrome de Cushing por secreción ectópica de hormona adenocorticotrifina (ACTH) y
manifestaciones neurológicas como el síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert. El carcinoma de
células no pequeñas se asocia generalmente a tromboflebitis migratriz, hipercalcemia maligna (con la
consiguiente urgencia oncológica) y osteoartropatía hipertrofiante. Otras manifestaciones paraneoplásicas
menos frecuentes incluyen estados de hipercoagulabilidad, secreción ectópica de sub-unidad beta de
gonadotrofina coriónica, prolactina o calcitonina y además encefalopatía límbica, degeneración cerebelar
y neuropatías sensoriales o autonómicas subagudas.
Enfoque Terapéutico Quirúrgico del Cáncer de Pulmón.
Carlos Cejas.
La resección quirúrgica del cáncer de pulmón es considerada como la mejor alternativa curativa y se rige
por parámetros que son premisas y deben ser cumplidas siempre.
Es necesario mencionar que el término resecabilidad se refiere a cuando se considera que el tumor puede
ser extirpado completamente. La resección es completa (R0) cuando por patología se obtuvo márgenes
negativos; es resección incompleta microscópica (R1) cuando los márgenes están comprometidos en la
microscopía intra o postoperatoria y resección incompleta macroscópica (R2) cuando se evidenció
compromiso macroscópico del margen en la sección del tejido pulmonar o bronquial. El término
operabilidad se aplica a los pacientes que pueden tolerar una cirugía de resección, es decir que presentan
una adecuada reserva funcional y buenas condiciones generales. Por tanto la situación ideal es cuando el
paciente presenta resecabilidad y operabilidad. Entonces, es crucial el diagnóstico, la estadificación
oncológica preoperatoria y la correcta evaluación de la función pulmonar ya que se trata de cirugía
resectiva que extirpa parte o todo el órgano produciento una disminución en la reserva funcional
pulmonar. Es habitual que la mayoría de los pacientes con neoplasias pulmonares presentan algún tipo de
compromiso funcional.
Los test de función pulmonar exigidos son: espirometría, estudio de volúmenes pulmonares, test de DLCO
y test de caminata de 6 minutos. De acuerdo al grado de compromiso funcional se pueden encontrar tres
subgrupos de pacientes: 1) Grupo de bajo riesgo con valores de función superiores al 80 %, son operados
con bajo riesgo de complicaciones. 2) Grupo de riesgo moderado con valores entre 60 y 80 %. Debe
ajustarse la resección a la reserva funcional, requiere adecuada preparación y medicación. 3) Grupo de
riesgo alto o muy alto con valores por debajo del 60% o menos. Son inoperables o aptos para resecciones
“en menos”; se debe completar evaluación con el test de ejercicio cardiopulmonar y el centellograma de
ventilación-perfusión pulmonar cuantitativo.
Las vías de abordaje utilizadas para la resección son la toracotomía abierta, que ofrece la ventaja de
amplio campo quirúrgico, en cualquier tamaño tumoral y para resecciones ampliadas. La desventaja es
que produce mayor morbilidad en la pared, mayor dolor con mayor impacto en la función pulmonar y
lenta recuperación. La otra alternativa es el abordaje por videotoracoscopía, esta técnica mini-invasiva
con menor morbilidad y dolor permite efectuar segmentectomías y lobectomías con la misma seguridad
que la técnica abierta con las ventajas de menor dolor, rápida recuperación y menor impacto en la función
pulmonar. La limitación de esta técnica está dada por el tamaño e invasión tumoral, no es aconsejable en
tumores de más de 6 cm.
Utilizando cualquiera de estas vía de abordaje de debe realizar el diagnóstico intraoperatorio de certeza
histológico de lalesión utilizando la punción con aguja o la biopsia incisional.
La resección debe ser completa, extirpando el sector pulmonar con márgenes adecuados y completarse
con la estadificación mediastinal intraoperatoria del territorio comprometido, es decir extirpando tejido
linfoganglionar. De acuerdo al TNM, los tumores T1 y T2, sin compromiso ganglionar mediastinal
tienen indicación quirúrgica directa, realizándose la cirugía que puede ser segmentectomía, lobectomía o
neumonectomía de acuerdo al tamaño y ubicación del tumor. Los tumores que invaden la pared torácica
como el Pancoast-Tobias requieren resección en block del pulmón y el sector de pared.
Las segmentectomías son resecciones “en menos”, se denomina reglada cuando respeta la anatomía de la
segmentación lobar y atípica cuando la sección del parénquima no la respeta.
Procedimientos Quirurgicos Especiales:
Segmentectomía pulmonar: es aceptada como válida en los pacientes con baja reserva funcional
pulmonar, con tumores pequeños periféricos y en los adenocarcinomas “in situ”.
Broncoplastias o resecciones “en manguito”: son técnicas de resección que permite la preservación de
parénquima pulmonar evitando una resección mayor como la neumonectomía. Están indicadas en tumores
de ubicación central que afectan el ostium de un bronquio proximal como los lóbulos superiores. Consiste
en realizar la lobectomía con segmento del bronquio fuente y efectuar reconstrucción del árbol bronquial
con anastomosis entre el bronquio distal y el bronquio fuente. La condición más importante es la
negatividad de los márgenes de resección.
Resecciones ampliadas: en aquellos tumores T4 potencialmente resecables por invasión local pueden
utilizarse resecciones extendidas como la neumonectomía con resección carinal, la resección ampliada a la
vena cava superior y menos frecuentemente a cuerpo vertebral.
Resección luego de terapia de inducción: la quimioterapia sola o concomitante con radioterapia de
inducción con intención de cirugía se emplea en dos situaciones:
1) En los pacientes con metástasis mediastinal no masivas homolaterales documentadas (N2). 2)
En tumores que por su tamaño o ubicación son considerados no resecables al inicio. La cirugía está
indicada cuando se determina respuesta tumoral favorable y se estima resección completa con
vaciamiento mediastinal (R0).
Leyenda para la figura
Figura 1: Tumor endobronquial en LSD, lobectomía “en manguito”. Se aprecia un tumor endobronquial
que involucra una segmentación bronquial. La resección “en manguito” permite a través de la anastomosis
de las zonas anteriores y posteriores al tumor reducir el impacto funcional de la resección.
Tratamiento no quirúrgico del cancer de pulmón.
Patricia Vujacich
La cirugía es el tratamiento más efectivo en cáncer de pulmón, lamentablemente sólo factible en estadíos
tempranos (I-II). En pacientes inoperables, en recidiva post-quirúrgica y en estadíos avanzados (III-IV) la
“terapia molecular” (TM), la quimioterapia (QT) y la radioterapia (RT) son las opciones a considerar.
Cáncer de pulmón no pequeñas células (NSCLC)
Pacientes inoperables en estadíos tempranos (I-II): la radioterapia estereotáxica o radioablación
estereotáxica (RE), la quimioterapia y la terapia molecular (TM) son opciones terapéuticas.
Estadío III: Se trata de un grupo heterogéneo de situaciones que incluye desde pacientes con un pequeño
ganglio N2 oculto descubierto durante la cirugía hasta aquellos con extenso compromiso mediastinal tipo
“bulky” (invasión masiva), con grandes adenopatías bilaterales (N3) o pacientes con gran masa tumoral
(T3- ocasional 4). Existe un creciente rol de la terapia molecular.
Estadío IIIA (Enfermedad N2 discreta): Un enfoque multidisciplinario es lo indicado, QT neoadyuvante
(doblete con platino) o TM en casos seleccionados, seguido de cirugía es altamente recomendado. Es
crucial la “re-estadificación mediastinal”, ya que la cirugía sólo es útil en caso de negativización
ganglionar (ausencia de tumor). En caso de no respuesta o si requiere neumonectomía, QT/TM
definitiva.
Estadío IIIB (Enfermedad N3): Terapia molecular en caso de existir mutaciones, QT/RT concomitantes y
definitivas son las opciones de elección, por sobre QT/RT secuenciales o QT sola. QT combinada siempre
con platino. Según el estado clínico (PS) se elegirá factibilidad y oportunidad de ambas posibilidades
teniendo en cuenta limitación por toxicidad. Se debe considerar radioterapia conformada 3D por mejor
tolerancia. No está recomendada la cirugía.
Estadío IV: Se trata de una condición incurable aunque tratable, donde el objetivo del tratamiento es
prolongar la sobrevida y paliar síntomas. La terapéutica depende en gran medida de los subtipos
histológicos, de la testificación molecular, del estado del paciente y de preferencias individuales.
La tipificación molecular es imprescindible en AC, ya que pueden existir “gatillos” de vías diferentes de
crecimiento en células neoplásicas, debido a mutaciones. El receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR) puede ser inhibido por inhibidores de la tirosín kinasa (TKI), gefitinib y erlotin(ib, con tasas de
respuesta asombrosas (75%) en pacientes que presentan esa mutación, siendo hoy tratamiento de elección.
KRAS es otra mutación mutuamente excluyente. La translocación del gen ALK confiere respuesta al
crizotinib. (ALK-TKI), también con gran tasa de respuesta (figura 1).
QT es lo indicado en pacientes sin mutaciones y generalmente consiste en platino o carboplatino
combinado con otras drogas; esto se conoce como “doblete de platino”. La sobrevida promedio es de 8 a
10 meses.
En resúmen, el tratamiento depende de la testificación molecular, ya sea en primera línea o en
mantenimiento. Estas modernas moléculas, son de uso oral, con mejor tolerancia.
Existen otras moléculas (anti Pd-1 y anti PD-L1) en desarrollo, conocidas como inmunoterapia, algunas
aprobadas en segunda línea para enfermedad avanzada o metastásica, luego de QT. Otros anti VEGF (anti
factor de crecimiento vascular endotelial) han sido aprobados en segunda línea.
Cáncer de Pulmón a células pequeñas (SCLC)
El tratamiento de elección es la QT, es un tumor de rápido crecimiento y diseminación hematógena.
Enfermedad limitada: existe un rol para la cirugía en estadíos muy tempranos (nódulo pulmonar) sin
compromiso mediastinal) siempre acompañado de QT. Etopósido-platino son de elección. En enfermedad
local pero avanzada QT/RT con irradiación cerebral preventiva.
Enfermedad generalizada: también se utiliza etopósido/platino. No existe TM en este tipo de tumor.
Figura 1: Tratamiento en primera línea NSCLC
Referencias: PC: paclitaxel /carboplatino; PP: paclitaxel / cisplatino; VP: vinorelbina /cisplatino; PeP: pemetrexed
/ cisplatino; GP: gemcitabina / cisplatino; GC: gemcitabina / carboplatino; PeP: pemetrexed/ carboplatino. (Fuente:
Curso Estado del Arte 2015. Politi P.
Tabla 1: Resumen de indicaciones terapéuticas en cáncer de pulmón
Cáncer de Pulmón no Pequeñas Células (NSCLC)
IA Cirugía
IB Cirugía ± QT adyuvante con platino
IIA-IIB Cirugía + QT adyuvante con platino/ terapia molecular IIIA Terapia Molecular-
QT Neoayuvante + Cirugía (lobectomía) Terapia Molecular- QT/RT definitiva
IIIB Terapia molecular- QT/RT definitiva- QT
IV Terapia molecular- QT definitiva sistémica- Tratamiento paliativo
Cáncer de Pulmón a Células pequeñas (SCLC)
Enfermedad Limitada Cirugía en NPS - QT/RT concurrente (etopósido-platino)
Enfermedad Diseminada QT (etopósido-platino)
Tratamiento Paliativo
Patricia Vujacich
El cáncer de pulmón es una enfermedad con alta morbilidad, frecuentemente causa padecimiento y
deterioro significativo de la calidad de vida. El tratamiento paliativo tiene por finalidad el alivio de los
síntomas que condicionan sufrimiento y de ser posible la mejora en la sobrevida.
Existen situaciones vinculadas al cáncer en sí mismo (disnea, sibilancias, hemoptisis, tos, dolor torácico) o
como consecuencia de metástasisloco-regionales (derrame pleural, síndrome de vena cava superior,
fístula traqueo-esofágica, dolor costal) o manifestaciones distales. También los tratamientos
quimioterápicos o radiantes y las comorbilidades subyacentes generan sintomatología concurrente.
Tratamientos farmacológicos o mecánicos resultan útiles en distintas circunstancias.
Dolor: el control del dolor debe ser altamente personalizado. Antiinflamatorios no esteroideos,
antidepresivos tricíclicos, neurolépticos y opiáceos (morfina) son utilizados en diferentes instancias bajo
monitoreo permanente. En casos avanzados, radioterapia antálgica e inclusive quimioterapia pueden
utilizarse aún con mínimo beneficio en la sobrevida.
Disnea: siempre debe evaluarse cualquier situación potencialmente reversible: derrame pleural extenso,
obstrucción de la vía aérea central, embolia de pulmón, exacerbación de EPOC o insuficiencia cardíaca.
En caso de derrame pleural importante, éste debe ser drenado. La obstrucción de la gran vía aérea
condiciona disnea, retención de secreciones y neumonías post-obstructivas; el tratamiento mecánico es de
elección para mejorar calidad de vida. Debridación mecánica, electrocauterio, laser, crioterapia, terapia
fotodinámica, braquiterapia y colocación de stents o prótesis endobronquiales son algunas opciones
disponibles (utilizando broncoscopía rígida o flexible). Otros tratamientos incluyen opiáceos,
broncodilatadores, corticoides y oxigenoterapia.
Tos: broncodilatadores, corticoides, opiodes, radioterapia o incluso quimioterapia (gemcitabina) se
utilizan además de métodos endobronquiales.
Hemoptisis: la broncoscopía está recomendada para identificación del sitio de sangrado y control local con
láser, electrocauterio u otras técnicas hemostáticas.
Metástasis: en dolor por metástasis óseas es útil la radioterapia externa en dosis única o fraccionada,
bifosfonatos y otros analgésicos no esteroideos. También fijación quirúrgica en casos seleccionados. En
metástasis cerebrales sintomáticas se utiliza dexametasona; si ésta es única en presencia de tumor primario
resecable puede considerarse resección quirúrgica o ablación por radiocirugía seguida de radiación
completa externa. En caso de compresión medular ésta debe resolverse neuro-quirúrgicamente en forma
inmediata, seguida de radioterapia.
Derrame pleural: la punción pleural evacuadora es el procedimiento de elección para alivio sintomático.
En caso de refractariedad o ante la recurrencia deberá considerarse colocación de tubo pleural y
pleurodesis (sellamiento pleural con sustancias químicas).
Síndrome de vena cava superior: establecer la etiología es crucial, en caso de carcinoma de células
pequeñas se recomienda quimioterapia; cuando se trata de un carcinoma a células no pequeñas resulta útil
la radioterapia y colocación de prótesis (stents) endovasculares,
Fístula traqueo-esofágica: tratamiento endoscópico con doble colocación de stents (bronco-esofág.)
Cuidados al final de la vida: Es importante conversar con el paciente sobre el pronóstico y objetivos del
tratamiento en cada instancia, así como de las opciones terapéuticas disponibles optimizando decisiones
personalizadas. El paciente debe ser interlocutor y protagonista. Deben discutirse también los cuidados de
mantenimiento de la vida (complejidad terapéutica) y opciones al final de la vida.
Referencias:
Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd Ed: ACCP GUIDELINES, CHEST / 143 / 368 / MAY
2013 SUPPLEMENT.
Capítulo 25:
Manejo en el no
́
dulo pulmonar solitario: metodologi
́
a diagno
́stica.
Patricia Vujacich
Se define como “nódulo pulmonar solitario” (NPS) a cualquier opacidad de bordes netos menor de 3 cm
rodeada de parénquima pulmonar sano. Si es mayor de 3 cm hablamos de “masa pulmonar”. En general se
trata de lesiones asintomáticas halladas casualmente en una radiografía de tórax o en una tomografía
computada.
Más del 50% de los NPS no calcificados pueden representar un cáncer de pulmón. El rango varía entre el
10 y el 70% según los factores de riesgo de la población considerada. Así, la edad, la historia de
tabaquismo y/o la presencia de otra neoplasia previa o concomitante son factores independientes para
riesgo de malignidad, a su vez potenciables entre sí. Por otra parte, el tamaño, la presencia o ausencia de
calcificaciones, el ritmo de crecimiento, la forma y los bordes también son características que ayudan a
definir un pre-test clínico de aproximación diagnóstica.
Los NPS pueden ser sólidos o sub-sólidos (opacidad en “vidrio esmerilado”) según sus características
tomográficas; estos últimos pueden a su vez tener un componente sólido.
El diagnóstico definitivo de un NPS plantea un verdadero desafío diagnóstico. Por un lado, quizás la
mejor probabilidad de curación de un cáncer de pulmón (en etapa temprana). Por otro lado, una
multiplicidad de estudios diagnósticos (algunos invasivos) con la consiguiente morbilidad y carga
emocional que éstos generan.
En general aquellas opacidades menores a 4 o 5 mm no requieren mayor seguimiento. Tampoco los NPS
calcificados o aquellos que han permanecido estables en los últimos 2 años. Los nódulos pulmonares
mayores de 8 mm, sean estos sólidos o sub-sólidos, requieren investigación exhaustiva llegando en
muchos casos a la biopsia quirúrgica, pues la probabilidad de malignidad es elevada en grupos de riesgo.
Como elementos diagnósticos deben considerarse la tomografía por emisión de positrones (PET-CT), la
broncoscopía y/o la punción bajo TAC. En un rango intermedio se encuentran aquellos entre 5 y 8 mm, en
donde el seguimiento por imágenes tomográficas de alta resolución es importante (cada 3, 6, 9 o12 meses
según cada caso), idealmente con control volumétrico. Mínimos cambios ya sea en el crecimiento o
estabilidad pueden determinar una conducta.
Desde luego muchos NPS son lesiones benignas: granulomas tuberculosos o no tuberculosos, áreas
focales de fibrosis, neumonía en resolución, etc. En general estas lesiones benignas; el cuadro clínico y las
comorbilidades deberán considerarse en el enfoque clínico inicial.
Test diagnósticos sistematizados preventivos (“screening”) en cáncer de pulmón
Roxana Berenguer
El cáncer de pulmón es la causa más importante de muerte por cáncer en ambos sexos. El objetivo de
realizar test diagnósticos sistematizados preventivos (“screening”) en cáncer pulmonar es reducir la
mortalidad específica, permitiendo un diagnóstico en su fase preclínica, cuando no existen síntomas ni
signos. Está justificado el screening para cáncer pulmonar ya que éste tiene una larga fase preclínica y, en
estadíos avanzados, la sobrevida global a 5 años es menos del 10%.
El test diagnóstico utilizado actualmente para el “screening es la tomografía de tórax con técnica de baja
radiación (LDCT). En la década del 60, la radiografía de tórax (RxTx) y la citología de esputo no
mostraron efectividad (Mayo Lung Project, PLCO). Si bien se detectaban más casos de cáncer, no se
demostró beneficios en la mortalidad, por lo tanto no se recomienda la realización de ambos test para el
“screening”. La LDCT fue utilizada inicialmente en estudios observacionales, no aleatorizados y con
varios sesgos: el Early Lung Cancer Project (ELCAP), el International ELCAP, Mayo Clinic CT study,
etc. Su importancia radica en que se demostró que podía detectarse cáncer pulmonar en estadíos
tempranos a través de la LDCT pero sin diferencias significativas en la mortalidad. El National Cancer
Institute de Estados Unidos condujo entonces el estudio más importante realizado hasta la fecha para el
screening de cáncer pulmonar usando la LDCT: el National Lung Screening Trial (NLST) que incluyó
53454 pacientes con alto riesgo para desarrollar cáncer pulmonar, aleatorizados en dos modalidades de
estudio: RxTx o LDCT reclutados durante 3 años, en 33 centros médicos. Las conclusiones de este gran
estudio fueron una reducción del 20% en la mortalidad por cáncer pulmonar y 6,7% de reducción en lamortalidad general. Entre los cánceres pulmonares diagnosticados 70% estaban en estadío I /II y el más
frecuente fue el adenocarcinoma.
Varios estudios más están en desarrollo para determinar en forma más fehaciente la utilidad de la LDCT
centrándose en el volumen del nódulo pulmonar y en la población de riesgo.
Fumadores de 30 o más paquetes/año o ex-fumadores (que hayan dejado dentro de los últimos 15 años),
con edad entre 55 y 74 años deberían someterse a “screening”.
El “screening” no está exento de generar “daños” : a) al tener un valor predictivo positivo (2,8 al 11,5%)
tiene una alta tasa de falsos positivos, casi 90%, (esto puede sugerir que una persona tenga cáncer cuando
éste no está presente y someter al paciente a exámenes complementarios innecesarios) b) La LDCT
produce una radiación de 0,61 a 1,5 milisieverts (mSv) por estudio, con lo que se estima que el
“screening” anual podría aumentar el riesgo de cáncer inducido por radiación. c) El sobre-diagnóstico,
definido como un cáncer detectado que no evoluciona, disminuye o que progresa tan lentamente que el
paciente muere por otra causa, puede conducir a procedimientos diagnósticos y tratamientos no
necesarios. d) El costo- efectividad aun no pudo ser establecido, tampoco hasta cuánto tiempo debe
extenderse el “screening”. Esto no está indicado en: mayores de 81 años, quienes no fumaron en los
últimos 15 años, o con comorbilidades que contraindiquen una cirugía en el caso de detectar un cáncer
pulmonar. Tampoco puede realizarse en cualquier ámbito sino en centros debidamente especializados.
El abandono del hábito tabáquico es, sin lugar a dudas, la medida más importante en la prevención del
cáncer de pulmón.
Capítulo 26
Metástasis pulmonares
Roxana Berenguer
El pulmón es el segundo órgano en el que más frecuente asientan metástasis y están presentes entre el 30
- 55% de los pacientes con enfermedades malignas extratorácicas.. En un 20% de los casos es el único
sitio de metástasis. En pacientes con enfermedades malignas (estadío IV en el sistema TNM de
estadificación) implican un mal pronóstico y su hallazgo modifica el plan de tratamiento. Los tumores
que más
frecuentemente metastatizan en el pulmón son: mama, colorrectal, riñón, útero, tiroides y cánceres de
cabeza y cuello; menos frecuentemente coriocarcinoma, osteosarcoma, testicular, melanoma, sarcoma de
Ewing, tumor de Wilms, rabdomiosarcoma y próstata.
El desarrollo de metástasis pulmonares depende de la histología y la localización del tumor primario. Las
vías de diseminación son cinco: 1) Hematógena, a través de arterias pulmonares o bronquiales. Las
arterias pulmonares son la ruta más común para metastatizar. 2) Linfática, esta vía es mucho menos
frecuente y puede asociarse con la diseminación hematógena y se encuentra presente histológicamente en
el 56% de los pacientes con metástasis pulmonares. Es frecuente en los cánceres de mama, estómago,
páncreas, próstata. 3) Pleural, con presencia de derrame pleural maligno. 4) Vía aérea: es rara y difícil de
probar, se produce en tumores de la vía aérea como la papilomatosis traqueobronquial y en el carcinoma
bronquioloalveolar, cáncer de mama, colorrectal, riñón, páncreas y melanoma. 5)Invasión directa: no sería
una verdadera metástasis sino una invasión del tumor a partir de órganos vecinos hacia estructuras
pulmonares como tiroides, esófago, timo, pared torácica. Otro modo de extensión directa puede
describirse a través de la ruta vascular en tumores renales o de testicular de células germinales, en los que
se genera un trombo de células neoplásicas que alcanza al pulmón vía vena cava inferior y las cavidades
cardíacas derechas.
Un gran número de pacientes con metástasis pulmonares son asintomáticos y son descubiertas en el
seguimiento de la enfermedad primaria. En otros casos, dependiendo de la vía de diseminación y el lugar
de desarrollo, pueden presentar hemoptisis, tos, disnea, dolor torácico, pérdida de peso. Es importante un
diagnóstico temprano de dichas lesiones una vez conocido el tumor primario, para poder planificar un
adecuado tratamiento.
Dentro de los estudios de laboratorio los marcadores tumorales específicos pueden ayudar a incrementar
la especificidad de los estudios de imágenes: alfa-fetoproteína y /o la subunidad beta de la gonadotrofina
coriónica para los tumores de células germinales testiculares no seminomatosos; tiroglobulina para el
carcinoma papilar o folicular de tiroides; antígeno prostático específico en persistencia o recurrencia de
cáncer de próstata; calcitonina en tumor medular de tiroides.
La radiografía de tórax es el estudio inicial en la evaluación pulmonar pero tiene baja sensibilidad para
detectar nódulos pulmonares de menos de 16 mm de diámetro. La tomografía de tórax (TAC) es más
sensible para detectar metástasis pulmonares y pueden presentarse como: nódulos múltiples, nódulo o
masa pulmonar solitaria, infiltrado alveolar y/o engrosamiento difuso del intersticio. Los nódulos ocurren
en la diseminación hematógena y pueden adoptar dos patentes: a) micronudillar difuso o milar
(metástasis de carcinoma de tiroides, cáncer renal, sarcomas óseos, enfermedad trofoblástica) y b)
nódulos múltiples. Los nódulos pueden asociarse con: cavitación, calcificaciones, hemorragia perinódulo,
neumotórax, infiltrado de tipo alveolar, embolismo pulmonar, metástasis endobronquiales, masa solitaria
o vasos dilatados dentro de una masa.
La tomografía por emisión de positrones (PET) es útil para detectar nódulos a partir de 0,8 cm de
diámetro en el 92,3% de los casos, en nódulos menores de 0,8 cm de diámetro su rendimiento diagnóstico
es sólo del 20%. Debe tomarse en cuenta que tiene falsos positivos en enfermedades granulomatosas o
inflamatorias: infecciones (criptococosis, histoplasmosis, coccidiodomicosis y nocardía), émbolias
sépticas, enfermedades del colágeno (Wegener, artritis reumatoidea).
Los métodos disponibles para el diagnóstico histológico y con mayor rendimiento diagnóstico son: a)
punción pulmonar aspirativa bajo control tomográfico (sensibilidad 86%, especificidad 98,8%),
dependiente del tamaño de la lesión, su ubicación, su profundidad y la destreza del operador; b) cirugía
(videotoracoscopía o toracotomía) en pacientes que puedan tolerar este procedimiento, tiene un alto
rendimiento diagnóstico y baja tasa de complicaciones, pudiendo ser curativa en casos seleccionados; c)
fibrobroncoscopía: alrededor del 6,3% de las lesiones malignas endobronquiales son tumores
metastásicos. Es útil en pacientes con sospecha de linfangitis carcinomatosa, dado el alto rendimiento
diagnóstico ante esa presunción diagnóstica, en la sospecha de lesión endobronquial o en infiltrados de
tipo alveolar.
El tratamiento de las metástasis pulmonares depende de la histología del tumor. Los tratamientos
disponibles son: a) quimioterapia, principalmente para lesiones múltiples, b) hormonoterapia, efectivo
para algunos tumores de mama metastásicos, c) otros tratamientos: la metastasectomía podría estar
indicada ante una metástasis única, cuando se encuentra controlado el tumor primario, que dicha
metástasis sea la única localización y que el paciente pueda tolerar el procedimiento quirúrgico. Puede
llegar a indicarse en sarcomas osteogénicos y de partes blandas, carcinomas de cabeza y cuello, de
tiroides y del tracto genitourinario. En casos seleccionados de metástasis endobronquiales la broncoscopía
intervencionista (Nd:YAG láser, electrocauterización, coagulación Argón - plasma, crioterapia,
braquiterapia, remoción mecánica, stent , etc.) puede colaborar al control local del tumor y prevención de
complicaciones (atelectasia, neumonía posobstructiva).