El_Mini_Mental_State_Examination_en_espa

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El “Mini - Mental State Examination” en españolO R I G I N A L E S
El “Mini - Mental State Examination”
en español.
Normas para Buenos Aires
J. Butman#†, R.L. Arizaga*, P. Harris‡, M. Drake¶, D. Baumann§, A. de Pascale§,
R.F. Allegri‡†¶, C.A. Mangone§, J.A. Ollari
RESUMEN
Antecedentes: El Mini-Mental State Examination (MMSE) es uno de los tests más ampliamente usado para el
rastreo inicial de alteraciones cognitivas. La variedad de traducciones al español y la ausencia de normas determi-
nan una utilización informal del test que presumiblemente aumenta las incertidumbres relacionadas con él.
Objetivo: El propósito de este trabajo fue generar normas de la versión rioplatense del MMSE, y evaluar el efecto
del sexo, edad, y nivel educacional sobre el mismo.
Métodos: Fueron evaluados 634 sujetos sanos, de habla hispana con edades comprendidas entre los 30 y 94 años.
El promedio de años de educación fue 11,7 ± 4,1. Cada sujeto realizó una extensa batería neuropsicológica y la
versión “rioplatense” del Mini-Mental State Examination. Se estratificó la muestra por edad en un grupo de
sujetos menores de 45 años, y grupos cada 10 años, hasta mayores de 75 años, y por años de educación en tres
diferentes niveles. Se presentan las medias y desvíos estándar para cada grupo estratificado de la muestra.
Palabras clave: Mini Mental State Examination, español, datos normativos, Argentina.
(REV NEUROL ARG 26(1):11-15, 2001)
SUMMARY
Background: The Mini-Mental State Examination (MMSE) is one of the most widely used tools for the screening
of cognitive impairment. The informal use in our country of non validated and poorly translated versions of the
MMSE to Latin American Spanish language is widespread and presumably this fact further increases some of the
uncertainties linked to this test.
Objective: The purpose of this study was to collect normative information in Buenos Aires and to evaluate sex, age.
and education effects on the MMSE.
Methods: 634 healthy Spanish-speaking subjects participated in this study. The age range was from 30 to 94 years.
Education was 11.7 (± 4.1 ) years. All of them underwent a comprehensive Neuropsychological Battery and the
Buenos Aires version of the Mini Mental State Examination.
The sample was stratified in five groups: less than 45 years old, and every 10 years, until 75 years old and more
with three different levels of education: 4-7; 8-12; >13 years. Our results correlate significantly with age and
education. Mean performance scores are presented for each group to use in an Argentine population.
Key words: Mini Mental State Examination. Spanish normative data, Argentina.
(REV NEUROL ARG 26(1):11-15, 2001)
#Dirección de Capacitación, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
*Sección Neuroepidemiología, INSSJP, Buenos Aires. ‡Servicio de Neu-
ropsicología (SIREN) CEMIC, y CONICET. Buenos Aires. ¶Servicio
de Neurología, Hospital Británico, Buenos Aires. Servicio de Neuro-
logía, Hospital Borda, Buenos Aires. §Servicio de Neurología, Hospital
Santojanni, Buenos Aires. †Servicio de Neurología, Hospital Zubiza-
rreta, Buenos Aires.
Grupo de Neuropsicología Clínica de la Sociedad Neurológica Ar-
gentina.
Correspondencia: Dra. Judith Butman, Servicio de Neurología, Hospi-
tal Zubizarreta. Nueva York 3952 - (1431) - Buenos Aires, Argentina.
Recibido: 04/04/00 Aceptado: 18/07/00
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Rev. Neurol. Arg. Vol. 26, Núm. 1, Año 2001
Introducción
El “Mini Mental State Examination” (MMSE) fue desa-
rrollado por Folstein y cols en 1975 como un instrumento
práctico para la detección de trastornos cognitivos1. Al ser
un instrumento estandarizado de uso generalizado, tam-
bién favorece la posibilidad de contar con un parámetro
adecuado de comparación entre distintos centros2.
Los criterios actuales para el diagnóstico de un síndrome
demencial requieren que la presencia de deterioro cogniti-
vo sea documentada a través de una evaluación breve del
estado mental como el MMSE u otros y confirmada por
una evaluación neuropsicológica más extensa2-7.
El MMSE ha alcanzado una amplia difusión debido a que
es breve, fácil en su administración, y sencillo en su puntua-
ción para ser utilizado por médicos de asistencia primaria.
Si bien existen distintas versiones estandarizadas en espa-
ñol8-12, la ausencia de valores de corte en nuestro país de-
termina una utilización informal de esta importante herra-
mienta diagnóstica. Si bien el idioma español es el deno-
minador común entre España, los países de habla hispana
en Latinoamérica y los hispánicos en los Estados Unidos
de Norteamérica, las diferencias culturales son tan marca-
das que no permiten extrapolar las normativas de uso ni
los valores de estandarización13.
Durante 1999 fueron publicadas por el Grupo de Neurop-
sicología Clínica de la Sociedad Neurológica Argentina14,
la normativa para su administración en Argentina. Sin
embargo, no existen hasta la fecha estandarizaciones ni
valores de corte publicados para nuestra población.
El propósito de este estudio fue generar valores referen-
ciales por edad y nivel educacional de nuestra Versión “Rio-
platense” del MMSE en español14.
Materiales y Métodos
Población
Fueron evaluados 634 sujetos sanos (206 hombres, 428
mujeres) con edades comprendidas entre los 30 y 94
años. 452 sujetos provenían de consultorios externos de
nuestros nosocomios en donde habían concurrido para
acompañar a familiares o por consultas que no implica-
ban una afectación de Sistema Nervioso Central, y 182
correspondían a sujetos sanos de una muestra aleatoria
en el distrito 5 del Instituto Nacional de Servicios So-
ciales para Jubilados y Pensionados (INSSPJP). Esta
última muestra forma parte del estudio piloto de valida-
ción de instrumentos de un proyecto epidemiológico de
demencias. Ambas poblaciones estudiadas provenían de
Capital Federal.
Todos los sujetos fueron argentinos nativos con lengua
materna español con adecuada visión y audición e inde-
pendientes en actividades de vida diaria. Todos tenían una
Escala de deterioro global (en inglés Global Deteriora-
tion Scale - GDS) igual o menor de dos15.
Como criterios de exclusión se descartaron aquéllos con
otras enfermedades médicas, neurológicas o psiquiátricas
que puedan causar deterioro cognitivo. No se ingresaron
sujetos analfabetos. Los datos demográficos de las pobla-
ciones se observan en la Tabla 1.
A todos los sujetos se le administró una extensa batería
neuropsicológica utilizada para el diagnóstico de síndro-
mes demenciales que evalúa memoria, lenguaje, praxia,
atención, percepción, resolución de problemas, juicio, con-
ducta y funcionamiento social.
Para el estudio del MMSE se les administró la versión se-
gún las normativas para Argentina14. Las tres palabras para
la prueba de fijación y recuerdo fueron “pelota”, “bande-
ra”, “árbol”, las cuales son de alta frecuencia de uso y tie-
nen una alta representación visual. Para la prueba de repe-
tición se utilizó el criterio de no traducir linealmente el
estímulo original (“no ifs, ands, or buts’’) dado que no
tiene significación cultural en nuestro medio. Se seleccio-
nó en su lugar una frase con significado y con dificultad
articulatoria a partir de consonantes fricativas (sonidos
continuos como “f’’ y “s”) “el flan tiene frutillas y fram-
buesas”.
Análisis estadístico
Para el estudio se estratificó la muestra en un grupo de
sujetos menores de 45 años, y grupos cada 10 años, hasta
mayores de 75 años. La escolaridad considerada fue pri-
maria (4 a 7 años), secundaria (8 a 12 años), y terciaria (13
o más años). En los grupos mayores de 55 años se evalua-
ron 65 sujetos con escolaridad primaria incompleta (me-
Tabla 1. Datos demográficos generales
Rastreo Piloto Total
Hospitales INSSPJP
Número de sujetos 452 182 634
Edad
Media (DE) 58,6 (14,5) 72,2 (7,4) 62,9 (14,2)
Rango 30 a87 50 a 94 30 a 94
Educación 12,4 (3,9) 10,3 (4,1) 11,7 (4,1)14
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El “Mini - Mental State Examination” en español
nor de 4 años de escolaridad formal). Para cada grupo fue-
ron calculadas las medias y desvío estándar. El valor de
corte fue tomado a partir de los 2 desvíos estándares. Para
analizar los datos se usaron estadísticas no- paramétricas
de Análisis de Varianza (ANOVA - Kruskal-Wallis) y el
coeficiente de correlación de Spearman. La significación
estadística en todos los casos se estableció a partir de un
valor de p < 0,05. Los datos fueron procesados con el pa-
quete estadístico BMDP-PC9016.
Resultados
En primer lugar se analizaron las dos poblaciones (Hospi-
talarias y Estudio Piloto INSSPJP) para evaluar si los ren-
dimientos cognitivos eran similares. Luego de controladas
la edad y la escolaridad no se encontraron diferencias sig-
nificativas (ANOVA) entre los resultados del puntaje total
del MMSE de ambas poblaciones. Esto último demuestra
que pueden ser tomadas en consideración para estandari-
zaciones de instrumentos de evaluación neuropsicológica.
Con respecto a la edad se observó mayor rendimiento en
sujetos menores de 45 años y escolaridad mayor a 13 años
(MMSE 29,2 ± 0,7) y el menor rendimiento se obtuvo en
los mayores de 75 años con menos de 5 años de educación
(MMSE 26,7 ± 2,4).
El puntaje total del MMSE correlacionó positivamente con
años de educación, a mayor escolaridad mayor puntaje del
test (r: 0,1699 p < 0,001). La edad correlacionó negativa-
mente a mayor edad menor puntaje (r: -0,2735; p < 0,0001).
No se observaron diferencias significativas en cuanto al
sexo (r: 0,00082 ns).
Los puntajes totales para cada estrato según edad y nivel
educacional son observados en la Tabla 2.
Discusión
Los tests cognitivos deben ser armonizados para poder ser
utilizados en los centros de los distintos países. Las culturas
son muy diferentes aún con el mismo idioma haciendo im-
prescindible una correcta traducción con adaptación del
mismo a las características locales. El ejemplo más claro de
esto es lo que sucede con la frase de repetición del MMSE.
No es posible solicitarle al sujeto que repita “ ni sies, ies o
peros” (traducción literal de “No ifs, ands, or buts’’) dado
que no tiene significación en nuestro país y no cumple las
dificultades articulatorias que se propusieron en el test ori-
ginal. Por otra parte los tests luego de adaptados deben ser
normatizados en su administración14. Finalmente deberán
ser evaluados en el medio en que serán utilizados obtenien-
do los valores de corte, la sensibilidad y especificidad del
Tabla 2. Puntajes del MMSE estratificados por edad y nivel educacional
Edad
< 45 años 46-55 años 56-65 años 66-75 años > 75 años
Educación (años)
< 5 N // // 23 21 21
Media (DE) 27,5 (1,5) 26,6 (1,2) 26,7 (2,4)
Pje. de corte 24 24 22
5 a7 N 7 20 35 41 26
Media (DE) 28,8 (1,0) 29,2 (0,6) 28,6 (1,1) 28,4 (1,2) 27,6 (1,8)
Pje. de corte 27 27 26 26 25
8 a 12 N 25 29 79 62 33
Media (DE) 29,1 (0,8) 29,2 (0,8) 28,8 (0,9) 28,8 (0,9) 28,1 (1,3)
Pje. de corte 27 27 27 27 25
> 12 N 33 23 59 63 25
Media (DE) 29,2 (0,7) 29,2 (0,8) 28,0 (0,9) 28,7 (0,9) 28,6 (0,9)
Pje. de corte 27 27 27 27 26
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método. Esto permitirá un lenguaje en común entre los in-
vestigadores de distintos centros. Esta necesidad hizo que
aparecieran en los últimos años una serie de trabajos en di-
versos países y en distintas lenguas y culturas con el fin de
normatizar el MMSE9-12,17,25-29.
El presente trabajo propone valores de corte para el MMSE
por edad y años de educación validados para la población
de la Ciudad de Buenos Aires. Hasta nuestro conocimien-
to no existen normativas publicadas en esta región.
Nuestros resultados en controles son ligeramente más al-
tos que los del trabajo de Crum y cols18, o del estudio de
Zaragoza, normativa del MMSE en una población espa-
ñola9 pero éstos fueron sacados de estudios epidemiológi-
cos e incluían sujetos de toda la población, sanos y de-
mentes19. En el estudio epidemiológico de Mungas y cols20
los autores encuentran menor rendimiento entre los hispa-
noparlantes (pacientes y controles) y explican esta dife-
rencia por un menor nivel de educación entre los hispa-
nos. Para salvar estos obstáculos varios autores en Estados
Unidos realizaron estudios comparativos entre sujetos de
habla inglesa e hispana pero apareados por edad y años de
educación. Aún así los hispánicos tenían peor rendimien-
to21,22, probablemente debido a diferencias culturales en el
sistema educativo. Estas diferencias avalan aún más la ne-
cesidad de realizar normatizaciones propias a cada cultu-
ra, ya que la población hispana de Estados Unidos (mayo-
ritariamente proveniente de México y Centroamérica) se-
ría muy diferente en cuanto a las características culturales,
a la población rioplatense.
En el presente trabajo se encontró que el puntaje del MMSE
decrece con la edad y aumenta con los años de educación,
como fue descripto en los trabajos anglosajones18,23. La
educación pobre aumenta la prevalencia de falsos positi-
vos y una educación alta puede aumentar la prevalencia de
falsos negativos19.
Taussig y cols24 en una muestra de controles de habla hispa-
na encontraron que el rendimiento del MMSE correlaciona
positivamente con los años de educación, pero no con la
edad. Esto puede deberse a que la población estudiada allí
presenta un promedio de edad con poca variabilidad por lo
que no alcanzaría para calcular si la edad es una variable
independiente. Bleecker y cols23, encuentran asociación en-
tre el MMSE y la edad, pero no con los años de educación.
Esto puede explicarse por el alto promedio de años de edu-
cación de los sujetos de este estudio (entre 13 y 16 años de
educación) con poca dispersión de los datos.
Los trabajos en otras lenguas encuentran resultados simi-
lares con respecto al efecto significativo de la edad y los
años de educación, habiéndose realizado hasta la fecha va-
lidaciones del MMSE también en japonés25, chino26, y he-
breo27 entre otros.
Con respecto al sexo no encontramos diferencias signifi-
cativas, aunque algunos autores sí lo hacen. Grigoletto F y
cols28 encuentran un menor rendimiento en el MMSE en
mujeres, comparadas con varones, en el grupo de menos
años de educación.
La diferencia entre muestras, aún entre las de habla hispa-
na, nos obliga a desarrollar normativas propias para cada
área geográfica que tenga aspectos culturales y educativos
comunes. Una normativa para el español realizada en un
lugar quizá no pueda aplicarse a otro a pesar de compartir la
misma lengua, de ahí la necesidad del desarrollo del presen-
te trabajo sobre normativa del MMSE en nuestro país.
Bibliografía
1. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. ‘‘Mini-mental State’’:
A practical method for grading the cognitive state of pa-
tients for the clinician. J Psychiat Res. 1975;19:189-198.
2. Allegri RF. Estudios complementarios para el diagnóstico
de las demencias. En Enfermedad de Alzheimer. Enfoque
Actual. Bs. As: Ediciones Libros de la Cuádriga. 1995.
3. Mc Khann G, Drachmon D, Folstein M, Katzman R, Price
D, Stadlan EM. Clinical Diagnosis of Alzheimer’s Disease:
Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the aus-
pices of The Department of Health and Human Services Task
Force on Alzheimer’s Disease. Neurology 1984;34:939-44.
4. Román GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti, Cummings JL, Mas-
deu JC, García JH, Amaducci L, Orgogozo JM, Brun A,
Hofman A, et al. Vascular Dementia: Diagnostic criteria for
research studies. Report of the NINDS-AIREN Internation-
al Workshop. Neurology 1993; 43:950-60.
5. Lezac M. Neuropsychologic Assessment, (3rd. Ed.). New
York: Oxford University Press; 1995.
6. Pellegrini M. ‘‘Evaluación Neuropsicológica de las Demen-
cias”. En: Mangone C, Allegri R, Arizaga R, Ollari J, Eds.:
Demencia Enfoque Multidisciplinario. Bs. As.: Ediciones
Sagitario;1997.
7. Consortium Argentino para el Estudio de las Demencias
(C.A.E.D.) Normativas para el diagnóstico de demencias en
general y demencias corticales tipo Alzheimer. Rev Neurol
Arg 1995; 20:106-111.
8. Taussig IM, Henderson VW, Mack W. Spanish translation
and validation of a neuropsychological battery: Perfor-
mance of Spanish and English speaking Alzheimer’s dis-
ease patients and normal comparison subjects. Clin Ger-
ontol 1992; ll:95-108.
9. Lobo A, Saz P, Marcos G, Dia JL, de la Camara C, Ventura
T, Morales Asin F, Fernando Pascual L, Montanes JA, Aznar
S. Revalidation and standardization of the cognition mini-
exam (first Spanish version of the Mini-Mental Status Ex-
amination) in the general geriatric population. Med Clin
16
butman.p65 11/05/2001, 12:41 p.m.14
15
El “Mini - Mental State Examination” en español
(Barc) 1999, 112(20):767-74.
10. Bermejo F, Morales JM, Valerga C, del Ser T, Artolazabal J,
Gabriel R. A comparison between 2 abbreviated Spanish
versions of mental status assessment in the diagnosis of de-
mentia. Study data on elderly community residents. Med Clin
(Barc) 1999; 112(9):330-4.
11. Rosselli D, Ardilla A, Pradilla G, Morillo L, Bautista L,
Rey O, Camacho M. (No title available) Rev Neurol 2000;
Mar 30(5):428-32.
12. Ostrosky-Solis F, Lopez-Arango G, Ardilla A. Sensitivity and
specificity of the Mini-Mental State Examination in a Spanish-
speaking population. Appl Neuropsychol 2000; 7 (1):25-31.
13. Escobar JI, Burnam A, Karno M, Forsythe A, Landsverk J,
Golding JM. Use of the Mini-Mental State Examination
(MMSE) in a community population of mixed ethnicity. Cul-
tural and linguistic artifacts. J Nerv Ment Dis 1986; 174:
607-614.
14. Allegri RF, Ollari JA, Mangone CA, Arizaga RL, y cols. El
“Mini Mental State Examination” en la Argentina: Instruc-
ciones para su administración. Rev Neurol Arg 1999; 24
(1):31-35.
15. Reisberg B, Ferris SH, De Leon MJ, et al. The global deteri-
oration scale of assessment of primary degenerative demen-
tia. Am Psychiatry 1982;139:1136-1339.
16. Dixon WJ. BMDP Statiscal software. Los Angeles. Univer-
sity of California. (UCLA) Press. PC90, 1990.
17. Gimenez Roldan S, Novillo MJ, Navarro E, Dobato JL,
Gimenez-Zuccarelli M. Mini-mental state examination: pro-
posal of protocol to be used. Rev Neurol 1997;25:576-583.
18. Crum R, Anthony J, Bassett S, Folstein M. Population based
norms for the Mini- Mental State Examination by age and
educational level. JAMA 1993;269:2386-2391.
19. Cummings JL. Mini-Mental State Examination. Norms, Nor-
mals, and Numbers. Editorial. JAMA 1993;269:2420-2421.
20. Mungas D, Marshall SC, Weldon M, Haan M, Reed BR.
Age and education correction of Mini-Mental State Exami-
nation for English and Spanish-speaking; elderly. Neurolo-
gy 1996;46:700-706.
21. Hohl U, Grundman M, Salmon D, Thomas R, Thal L. Mini-
Mental State Examination and Mattis Dementia Rating Scale
performance differs in Hispanics and non-Hispanic Alzhe-
imer's disease patients. J Int Neuropsychol Soc. 1999;(5):301-
307.
22. Jacobs D, Sano M, Alber S, Schofield P, Dooneief G, Stern
Y. Cross Cultural Neuropsychological Assessment: A Com-
parison of Randomly Selected, Demographically Matched
Cohorts of English and Spanish speaking older adults. J Clin
Exp Neuropsychol. 1997;19:331-339.
23. Bleecker M, Bolla Wilson K, Kawas C, Agnew J. Age spe-
cific norms for the Mini-Mental State Examination. Neurol-
ogy 1988;38:1565-1568.
24. Taussig M, Mack W, Henderson V. Cocurrent validity of
Spanish language versions of the Mini-Mental State Exam-
ination Mental Status Questionnaire. Information-Memory-
Concentration Test: Alzheimer’s disease patients and non-
demented elderly comparison subjects. J Int Neuropsychol
Soc. 1996;2:286-298.
25. Ishizaki J, Meguro K, Ambo H, Shimada M, Yamaguchi S,
Hayasaka C, Komatsu H, Sekita Y, Yamadori A. A norma-
tive, community based study of Mini-Mental State in elder-
ly adults: the effect of age and educational level. J Gerontol
B Psychol Sci Soc Sci 1998;53:359-363.
26. Sahadevan S, Lim P, Tan J, Chan S. Diagnosis performance
of two mental status tests in the older Chinese: influence of
education and age on cutoff values. Int J Geriatr Psychiatry
2000;15:234-241.
27. Werner P, Heinik J, Mendel A, Reicher B, Bleich A. Exam-
ining the reliability and validity of the hebrew version of the
Mini-Mental State Examination. Aging 1999;11:329-334.
28. Grigoletto F, Zappala G, Anderson D, Lebowitz B. Norms
for the Mini-Mental State Examination in a healthy popula-
tion. Neurology 1999;53:315-320.
29. Nitrini R. El Mini-Examen del Estado Mental en la Evalua-
ción de la Demencia. En Mangone CA, Allegri RF, Ollari
JA, Arizaga R, eds. Demencia. Enfoque Multidisciplinario.
Bs As: Eds Sagitario, 1997.
17
butman.p65 11/05/2001, 12:41 p.m.15