MANUAL DE PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL - VV AA

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MANUAL DE PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
Técnicas de evaluación y tratamiento
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BIBLIOTECA NUEVA UNIVERSIDAD
MANUALES Y OBRAS DE REFERENCIA
SERIE PSICOLOGÍA
Dirigida por Gualberto Buela-Casal
3
María Paz Bermúdez
Ana María Bermúdez Sánchez (Eds.)
MANUAL DE PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
Técnicas de evaluación y tratamiento
BIBLIOTECA NUEVA
4
Cubierta: A. Imbert
Edición digital, marzo de 2014
© ISPCS, 2014
© Editorial Biblioteca Nueva, S. L., Madrid, 2014
Almagro, 38
28010 Madrid
ISBN: 978-84-16169-21-4
Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distribución,
comunicación pública y transformación de esta obra sin contar con la autorización de los titulares de
propiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la
propiedad intelectual (arts. 270 y sigs., Código Penal). El Centro Español de Derechos Reprográficos
(www.cedro.org) vela por el respeto de los citados derechos.
5
http://www.cedro.org
ÍNDICE
6
PRÓLOGO, Manuel Peralbo Urquiano
CAPÍTULO PRIMERO.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERACTIVIDAD, Alfonso Barca
Lozano y Andrés González Enríquez
1. Introducción
2. Hiperactividad y dificultades de aprendizaje
2.1. Introducción: la hiperactividad
2.2. Elementos definitorios y determinantes
2.3. Perspectivas actuales
3. Factores incidentes y determinantes de la hiperactividad en niños
3.1. Dificultades de maduración motórico-emocional y factores ambientales
3.2. Factores perinatales
3.3. Retraso en la maduración de estructuras neuropsicológicas
4. Principales elementos de caracterización de la hiperactividad en niños
4.1. Actividad corporal excesiva
4.2. Dificultades de atención sostenida y limitación de la capacidad de procesamiento
4.3. Variabilidad afectivo-emocional y dificultades de interacción
5. El proceso de evaluación e intervención psicopedagógica (conductual y cognitiva) en la hiperactividad
5.1. Introducción
5.2. Instrumentos para la evaluación de la hiperactividad
5.2.1. Criterios de diagnóstico del DSM-IV (APA, 1995)
5.2.2. Escalas y cuestionarios de evaluación/diagnóstico de la hiperactividad
5.2.3. Otros instrumentos de evaluación
5.3. El proceso de intervención conductual en niños hiperactivos
5.4. Técnicas básicas de modificación de conducta en la hiperactividad
5.4.1. Fase de identificación y evaluación de la conducta
5.4.2. Fase de intervención
5.5. El proceso de intervención con técnicas cognitivo-conductuales
5.6. Orientaciones generales psicopedagógicas sobre la intervención en la hiperactividad
5.7. Orientaciones para la elaboración de adaptaciones curriculares en déficit atencionales en
Educación Infatil y Primaria
5.8. Otras técnicas de intervención en hiperactividad en la escuela: hacia un modelo de Intervención
Psicomotriz en el contexto educativo
5.8.1. El profesor como contenedor/regulador de la conducta de los alumnos hiperactivos
5.8.2. Las técnicas psicomotrices y el abordaje de la hiperactividad en el aula
5.8.3. El aprendizaje cooperativo como medio para facilitar la interacción del niño
hiperactivo en el aula
5.8.4. Resumen y conclusiones: propuestas específicas de intervención
5.8.4.1. Propuesta de actividades a realizar por los profesores: estrategias y
técnicas de enseñanza
7
5.8.4.2. Propuesta de actividades a realizar por los profesores: actividades
escritas
5.8.4.3. Propuesta de actividades a realizar por los profesores: organización e
integración de la clase
5.8.4.4. Propuesta de actividades a realizar por los padres
6. Caso clínico
6.1. Descripción y evaluación
6.2. Proceso de intervención psicoeducativa
7. Referencias bibliográficas
8. Lecturas recomendadas
9. Cuestionario de autoevaluación
10. Anexos
Anexo I. Evaluación e intervención en hiperactividad con déficit de atención (TDH-A)
Anexo II. Cuestionario de análisis funcional de la conducta problemática en los centros escolares
(análisis situacional: antecedente/conducta/consecuente)
CAPÍTULO II.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL RETRASO MENTAL, Miguel Ángel Verdugo
Alonso
1. Introducción
2. Conceptualización del retraso mental
3. Clasificación de la AAMR
4. Evaluación del retraso mental
5. Intervención en alumnos con discapacidad intelectual
6. Conclusiones
7. Caso clínico
8. Referencias bibliográficas
9. Lecturas recomendadas
10. Cuestionario de autoevaluación
CAPÍTULO III.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL AUTISMO, Andrea Fernández Lerchundi
1. Introducción
2. Concepto de autismo
3. Epidemiología
4. Etiología
5. Sintomatología
6. Aplicación de las técnicas de evaluación del autismo
6.1. Cuestionarios, escalas e inventarios
6.2. Detección precoz
6.3. Escalas de detección precoz
7. Aplicación de las técnicas de tratamiento del autismo
7.1. Estrategias generales
7.2. Áreas y contextos de trabajo
7.2.1. Habilidades de comunicación
7.2.2. Conductuales
7.2.3. Contexto familiar
7.2.4. Habilidades de socialización
7.2.5. Centros de educación infantil
7.2.6. Ocio y tiempo libre
7.3. Programas de trabajo
8. Conclusiones
9. Caso clínico
9.1. Datos generales
9.2. Datos familiares
9.3. Datos relevantes obtenidos tras la evaluación y la entrevista
9.4. Orientación
9.5. Intervención
9.6. Evolución
10. Referencias bibliográficas
11. Páginas web recomendadas
8
12. Lecturas recomendadas
13. Cuestionario de autoevaluación
CAPÍTULO IV.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD INFANTIL, María Clara
Cuevas Jaramillo
1. Introducción
1.1. Diferenciación entre miedo, estrés, ansiedad, aprehensión ansiosa y fobia
1.2. El miedo en la infancia: aspectos evolutivos
2. Trastornos de ansiedad infantil
2.1. Características principales
2.2. Clasificación
2.2.1. Ansiedad por separación
2.2.1.1. Otras consideraciones
2.2.2. Trastorno de pánico
2.2.2.1. Ataque de pánico
2.2.2.2. Agorafobia
2.2.2.3. Trastorno de angustia (pánico)
2.2.2.4. Trastorno de angustia con agorafobia
2.2.2.5. Otras consideraciones
2.2.3. Fobia específica
2.2.3.1. Otras consideraciones
2.2.4. Fobia social
2.2.4.1. Otras consideraciones
2.2.5. Trastorno de ansiedad excesiva
2.2.5.1. Otras consideraciones
2.2.6. Trastorno obsesivo-compulsivo
2.2.6.1. Otras consideraciones
2.2.7. Trastorno por estrés postraumático
2.2.7.1. Otras consideraciones
3. Aplicación de las técnicas de evaluación de la ansiedad infantil
3.1. Entrevista
3.2. Autoinformes
3.2.1. Autoinformes estructurados
3.2.1.1. Inventarios generales de miedos
3.2.1.2. Inventarios españoles
3.2.1.3. Inventarios específicos de miedo
3.2.1.4. Medidas complementarias de autoinforme
3.2.2. Autoinformes no estructurados
3.2.2.1. Numéricos
3.2.2.2. Gráficos
3.2.2.3. Materiales
3.2.2.4. Gestuales
3.3. Observación
3.3.1. Pruebas de aproximación conductual
3.3.2. Pruebas de tolerancia
3.4. Autorregistro
3.5. Registros psicofisiológicos
4. Aplicación de las técnicas de tratamiento de la ansiedad infantil
4.1. Desensibilización sistemática y variantes
4.1.1. Relajación
4.2. Técnicas de modelado
4.2.1. Modelado sin modelos en vivo
4.2.1.1. Modelado simbólico
4.2.1.2. Modelado encubierto
4.2.2. Modelado con modelos en vivo
4.2.2.1. Modelado no participante
4.2.2.2. Modelado participante
4.3. Técnicas operantes
4.4. Técnicas cognitivas
9
4.4.1. Reestructuración cognitiva
4.4.2. Entrenamiento en autoinstrucción
4.4.3. Resolución de problemas
4.5. Técnicas de exposición
4.6. Técnicas cognitivo-conductuales
4.7. Tratamiento farmacológico
5. Conclusiones
6. Caso clínico
6.1. Descripción del caso
6.2. Evaluación
6.3. Tratamiento
7. Referencias bibliográficas
8. Lecturas recomendadas
9. Cuestionario de autoevaluación
CAPÍTULO V.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL, María Clara
Cuevas Jaramillo e Inmaculada Teva
1. Introducción
2. Depresión infantil
2.1. Criterios diagnósticos
2.1.1. Criterios de Spitzer, Endicott y Robins (1978)
2.1.2. Criterios de Poznanski (1982)
2.1.3. Criterios de Weinberg y cols. (1973)
2.1.4. Criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV)
(APA, 1995)
2.2. Clasificación
2.3. Característicaspredominantes en función de la edad
2.4. Conducta suicida
2.5. Teorías etiológicas
2.5.1. Teorías psicológicas
2.5.1.1. Modelo socio-ambiental
2.5.1.2. Modelo de indefensión aprendida
2.5.1.3. Modelo de autocontrol
2.5.1.4. Modelo cognitivo
2.5.2. Teorías biológicas
3. Aplicación de las técnicas de evaluación de la depresión infantil
3.1. Entrevista
3.2. Autoinformes
3.3. Informes de terceras personas
3.4. Autorregistro
3.5. Observación
3.6. Registros psicofisiológicos y biológicos
4. Aplicación de las técnicas de tratamiento de la depresión infantil
4.1. Técnicas conductuales
4.1.1. Programación de actividades
4.1.2. Programación de actividades placenteras
4.1.3. Reforzamiento contingente
4.1.4. Programas de entrenamiento en habilidades sociales y asertividad
4.2. Técnicas cognitivas
4.2.1. Reestructuración cognitiva
4.2.2. Modelamiento cognitivo
4.2.3. Autoinstrucciones
4.2.4. Solución de problemas
4.3. Técnicas cognitivo-conductuales
4.4. Terapia interpersonal
4.5. Tratamientos farmacológicos
5. Conclusiones
6. Caso clínico
7. Referencia bibliográficas
10
8. Lecturas recomendadas
9. Cuestionario de autoevaluación
CAPÍTULO VI.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DÉFICIT DE AUTOESTIMA, María Paz
Bermúdez
1. Introducción
2. Concepto y características del déficit de autoestima
2.1. Concepto de autoestima
2.2. Características del déficit de autoestima
3. Aplicación de técnicas de evaluación del déficit de autoestima
3.1. Entrevista
3.1.1. Entrevista con el niño o el adolescente
3.1.2. Entrevista con terceras personas
3.2. Autoinformes
3.3. Observación directa
3.3.1. Autoobservación
3.3.2. Observación de terceras personas
4. Aplicación de las técnicas de tratamiento del déficit de autoestima
4.1. Reestructuración cognitiva
4.2. Entrenamiento en habilidades sociales
4.3. Entrenamiento en resolución de problemas
4.4. Tratamiento del trastorno de la imagen corporal
5. Conclusiones
6. Caso clínico
7. Referencias bibliográficas
8. Lecturas recomendadas
9. Cuestionario de autoevaluación
CAPÍTULO VII.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ENURESIS Y LA ENCOPRESIS, M.a
Angeles Fernández Martín y Antonio Garzón Guerrero
1. Enuresis
1.1. Introducción
1.2. Definición y conceptualización
1.3. Hipótesis causales
1.3.1. Explicaciones fisiológicas
1.3.2. Predisposición genética
1.3.3. Maduración y desarrollo
1.3.4. Factores de aprendizaje
1.3.5. Presencia de estresores vitales
1.4. Aplicación de las técnicas de evaluación de la enuresis
1.4.1. Pruebas médicas
1.4.2. Entrevista clínica
1.4.3. Autorregistros
1.4.4. Escala de Tolerancia Materna (ETM)
1.5. Aplicación de las técnicas de tratamiento de la enuresis
1.5.1. Método de la alarma
1.5.2. Entrenamiento en retención
1.5.3. Entrenamiento en cama seca
1.5.4. Tratamiento farmacológico
1.6. Conclusiones
2. Encopresis
2.1. Introducción
2.2. Definición y conceptualización
2.3. Hipótesis causales
2.3.1. Investigaciones médicas
2.3.2. Explicaciones conductuales
2.4. Aplicación de las técnicas de evaluación de la encopresis
2.4.1. Evaluación médica
11
2.4.2. Evaluación conductual
2.5. Aplicación de las técnicas de tratamiento de la encopresis
2.5.1. Tratamientos médicos
2.5.2. Tratamiento de la encopresis según Levine
2.5.3. Aportaciones de la terapia de conducta
2.5.3.1. Técnicas de reforzamiento positivo
2.5.3.2. Técnicas de castigo
2.5.3.3. Reforzamiento negativo
2.5.3.4. Uso del retrete y control de estímulos
2.5.3.5. Técnicas de biofeedback
3. Caso clínico
4. Referencias bibliográficas
5. Lecturas recomendadas
6. Cuestionario de autoevaluación
CAPÍTULO VIII.—EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN DE LA CONDUCTA ANTISOCIAL, Gualberto
Buela-Casal, Tania del Campo López y María Paz Bermúdez
1. Introducción
2. Concepto y características de la conducta antisocial
2.1. Concepto de conducta antisocial
2.2. Características de la conducta antisocial
3. Aplicación de técnicas de evaluación de la conducta antisocial
3.1. Autoinformes
3.2. Informes de familiares, amigos y profesionales
3.3. Evaluación de compañeros
3.4. Observación directa
3.5. Archivos institucionales
4. Aplicación de las técnicas de tratamiento de la conducta antisocial
4.1. Entrenamiento en estrategias cognitivas de resolución de problemas
4.2. Entrenamiento conductual de padres
4.3. Tratamientos basados en la comunidad
5. Conclusiones
6. Caso clínico
7. Referencias bibliográficas
8. Lecturas recomendadas
9. Cuestionario de autoevaluación
CAPÍTULO IX.—EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA
INFANCIA, Juan Carlos Sierra
1. Introducción
2. Los trastornos del sueño
2.1. Disomnias
2.2. Parasomnias
3. Aplicación de las técnicas de evaluación de los trastornos del sueño
3.1. Técnicas de evaluación
3.1.1. Entrevista
3.1.1.1. Entrevista con el paciente
3.1.1.2. Entrevista con los padres
3.1.2. Cuestionarios, escalas e inventarios
3.1.3. Autorregistros o diarios de sueño
3.1.4. Técnicas psicofisiológicas
4. Aplicación de las técnicas de tratamiento de los trastornos del sueño
4.1. Técnicas de relajación
4.1.1. Relajación progresiva
4.1.2. Biofeedback
4.2. Técnicas cognitivas
4.3. Arreglo del estilo de vida
4.3.1. Reeducación de hábitos incorrectos de sueño
4.3.2. Control del estímulo
12
4.3.3. Cronoterapia
4.3.4. Reducción del tiempo en cama
4.3.5. Higiene del sueño
4.4. Otras técnicas
4.5. Tratamiento farmacológico
5. Conclusiones
6. Caso clínico
7. Referencias bibliográficas
8. Lecturas recomendadas
9. Cuestionario de autoevaluación
10. Anexo
13
Relación de autores
Alfonso Barca Lozano, Universidad de La Coruña (España).
Andrea Fernández Lerchundi, Asociación de Padres de Adultos y Niños Autistas de
Granada (España).
Andrés González Enríquez, Universidad de La Coruña (España).
Antonio Garzón Guerrero, psicólogo clínico del Instituto Superior de Psicología
Clínica y de la Salud de Granada (España).
Gualberto Buela-Casal, Universidad de Granada (España).
Inmaculada Teva, Universidad de Granada (España).
J. Carlos Sierra, Universidad de Granada (España).
M.a Ángeles Fernández Martín, psicóloga clínica del Instituto Superior de Psicología
Clínica y de la Salud de Granada (España).
M.a Clara Cuevas Jaramillo, Universidad Javeriana Pontificia de Cali (Colombia).
María Paz Bermúdez, Universidad de Granada (España).
Miguel Ángel Verdugo Alonso, Universidad de Salamanca (España).
Tania del Campo López, Universidad de La Coruña (España).
14
A todos los profesionales de los que he
aprendido sobre Psicología Clínica Infantil.
A aquella época pasada en la que puse
en práctica todo lo aprendido y a esa época
futura en la que pueda volver a practicar
esta especialidad que tantas
satisfacciones me ha dado.
MARÍA PAZ BERMÚDEZ
15
Prólogo
La preocupación por la salud física y mental de la infancia, que estuvo en el
origen de las primeras clínicas y servicios psicológicos infantiles, y el movimiento
por el bienestar infantil que tuvo lugar en los Estados Unidos de América y Europa a
finales del siglo XIX y principios del xx, supuso un cambio radical en la forma de
entender la infancia y sus problemas. De hecho esta preocupación por los aspectos
clínicos y educativos de la infancia está entre los orígenes de la Psicología Evolutiva
y ha dado lugar a un conocimiento amplio sobre la conducta infantil, su desarrollo y
desadaptaciones. La preocupación por estos aspectos obviamente continúa, y se
acrecienta, en un mundo que ha establecido como prioritaria la atención a la infancia
y que, para ello, destina medios materiales y humanos con ese fin. La formación de
nuevos profesionales en este campo y la ampliación de nuestro conocimiento
científico sobre él son fundamentales para ello y es en este contexto en el que se sitúa
la presente obra.
No es fácil elaborar un Manual de Psicología Clínica Infantil, especialmente si
se quiere evitar la tentación de construir una amalgama indiferenciada de
disfunciones o alteraciones meramente yuxtapuestas, cuyo abordaje terapéutico se
limite a los aspectos técnicos y donde el individuo en desarrollo aparezca escondido
entre una madejade clasificaciones. Las alteraciones en el comportamiento que se
producen a lo largo de la infancia tienen algo de específico y de distinto respecto de
las que se producen en otros momentos del desarrollo. No por la idea rousseauniana
de que la infancia tiene sus propias maneras de ver, pensar y sentir, por lo que nada
habría más insensato que pretender sustituirlas por las nuestras (las de los adultos),
sino porque la infancia constituye una etapa de la vida en la que la plasticidad
pendiente de la experiencia (como gusta decir a los neurocientíficos) mantiene
abiertas ventanas para el aprendizaje que, en el mejor de los casos, sólo están
entreabiertas para los adultos. La configuración potencial de la conducta en este
16
período fruto, en gran medida, de la interacción social es tan variable que el
conocimiento de los factores que determinan los primeros aprendizajes sean o no
adaptativos es crucial.
Dar cuenta de esta especificidad desde una perpectiva coherente requiere de un
notable esfuerzo que en este manual es posible observar. Se trata de una obra de
indudable interés. En ella el lector encontrará un abordaje completo y complejo de
muchos de los problemas de conducta que afectan a la infancia en nuestra cultura. La
hiperactividad, los problemas relacionados con la conducta antisocial, la inteligencia,
con el sueño, con la conducta comunicativa y la interacción social, son tratados aquí
desde la convicción de que constituyen problemas cuya comprensión y tratamiento
clínico requieren de una aproximación interdisciplinar. Y desde la conciencia, como
dirían Cichetti y Toth, de que, aunque el estudio de los trastornos mentales infantiles
se ha beneficiado de la psicopatología adulta, la psicopatología infantil es un campo
diferenciado que requiere de la utilización de un enfoque evolutivo si quiere aportar
una perspectiva comprensiva. Esto supone el estudio de los orígenes y curso de los
patrones individuales de conducta desadaptativa, sin olvidar que sobre ellos inciden
variables ontogenéticas, genéticas, bioquímicas, biológicas, fisiológicas, sociales,
culturales, ambientales, familiares, cognitivas, socio-cognitivas, lingüísticas,
representacionales y socio-emocionales. La evaluación comprensiva de estos factores
biológicos, psicológicos y sociales es esencial para comprender cómo se producen las
transformaciones y reorganizaciones a lo largo del tiempo y para determinar los
factores protectores y de riesgo que operan en el individuo y en su medio a lo largo
de la ontogénesis. Sólo así será posible valorar la diferente vulnerabilidad y
resistencia que presentan los niños y las niñas de nuestras sociedades.
Así pues, no nos interesa sólo conocer los motivos por los que las
desadaptaciones se producen, nos interesa también conocer el impacto que tienen
como factores que afectan al curso del desarrollo infantil. Necesitamos conocer sus
orígenes, su curso, las técnicas de diagnóstico y detección precoces, las estrategias
terapéuticas disponibles, pero también la forma en que estas desorganizaciones, sean
del sueño, de la conducta antisocial, de la inteligencia, de la comunicación, etc.,
afectan al curso evolutivo de los niños y niñas y de quienes conviven con ellos como
responsables de su educación y cuidado. No conviene olvidar que, como parte de un
sistema social que también se desarrolla (la familia es uno de ellos), hay que entender
que la desadaptación, independientemente de su etiología, tiene efectos sistémicos
que se difunden a través de la interacción social y que tales efectos sobre el entorno
constituyen parte de la desadaptación cuyo tratamiento debemos abordar. Los
problemas en la infancia, en este sentido, no sólo tienen una lectura individual, sino
también social. Esta influencia es recíproca; los agentes sociales inducimos, desde la
clínica o la educación, aprendizajes que promoverán el desarrollo infantil. Ambas
formas de influencia pueden ser más o menos sistemáticas, pero todas ellas son
igualmente intencionales y persiguen un fin semejante. Podríamos pensar que un
Manual de Psicología Clínica Infantil olvidaría muchos de los argumentos anteriores,
pero no es éste el caso. Se trata de una obra que no sólo invita a estas reflexiones,
sino que, implícitamente unas veces y explícitamente otras, las incorpora en sus
análisis.
17
Pero, más allá de todo esto, se trata de un texto útil, coherente, riguroso, claro y
actual, cinco atributos que la hacen altamente recomendable para quienes pretendan
adentrarse en el complejo, pero apasionante, mundo de la psicopatología infantil.
MANUEL PERALBO UZQUIANO
Catedrático de Psicología Evolutiva y de la Educación
A Coruña, 2004
18
CAPÍTULO PRIMERO
Evaluación y tratamiento de la hiperactividad
ALFONSO BARCA LOZANO y ANDRÉS GONZÁLEZ ENRÍQUEZ
PALABRAS CLAVE: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDA-H).
Dificultades de aprendizaje (DA). Disfunción cerebral mínima (DCM). Actividad
motriz. Impulsividad. Dificultades de maduración del SNC. Trastornos motóricos-
emocionales. Estructuras neuropsicológicas. Retraso madurativo. Trastornos cognitivos.
Trastornos afectivos-emocionales. Disfunción en habilidades sociales. Evaluación e
intervención psicopedagógica. Autoconcepto y autoestima. Método de entrenamiento a
padres de niños con TDH-A. Técnicas de modificación de conducta. Antecedentes-
conducta-consecuente (ACC). Técnicas cognitivo-conductuales. Intervención
psicomotriz. Programa de razón fija. Programa de razón variable. Autocontrol implícito
y explícito. Aprendizaje cooperativo.
1. INTRODUCCIÓN
En este capítulo se analiza uno de los apartados que en el contexto general de las
dificultades de aprendizaje es importante por la repercusión que posee el tema de la
hiperactividad con déficit de atención (TDA-H) tanto en los propios alumnos como
en las familias y, en definitiva, en los profesores. Los niños hiperactivos con
trastornos de atención se presentan como alumnos/as que entorpecen y dificultan la
marcha de la clase y que, en muchas ocasiones, se ven abocados no sólo al fracaso
escolar sino también a un rechazo tanto por parte de profesores como de sus propios
compañeros.
En estos momentos en que el discurso de la escuela inclusiva entra de lleno en el
panorama educativo, parece importante plantear de qué manera se puede intervenir
19
para facilitar la integración de estos alumnos, sobre todo cuando investigaciones
recientes (Barkley, 1990; Du Paul y Stoner, 1994; Miranda, Presentación y Salvador,
1996; Miranda y cols., 1999) señalan que, para que dicha intervención sea eficaz, se
deberá llevar a cabo en los contextos en los que tendrán que ejecutarse los
comportamientos deseados.
En consecuencia, los epígrafes que se desarrollan en este capítulo se centran en
la clarificación conceptual de la hiperactividad con déficit de atención, en sus
determinantes y factores incidentes para terminar abordando, de un modo nuclear, los
procesos de intervención psicoeducativa en niños hiperactivos.
Uno de los trastornos que más perturban la marcha escolar es, en el momento
actual, la hiperactividad. Dicho trastorno no solamente presenta un componente
comportamental que incide en la dinámica del aula sino que también tiene
consecuencias para alcanzar con éxito los aprendizajes escolares, encontrándonos
ante el hecho de que un número importante de alumnos afectados de hiperactividad
suelen fracasar en la adquisición de los mismos debido a los trastornos de atención, a
la impulsividad y al trastorno psicomotriz que suelen acompañar a los déficit
atencionales y síndromes hipercinéticos.
La intención no es hacer una referencia exhaustiva sobre la hiperactividad como
cuadro nosológico y clínico puesto que existe literatura abundante en lengua
castellana y, en concreto, autores como Velasco (1976), Miranda y Santamaría
(1986), Miranda y cols. (1996), Miranda y cols. (1999), Taylor (1991, 1997), Orjales
(1992, 2001), Moreno (1995) que han estudiado con profundidad este tema y que
recomendamos consultar a quienes esténinteresados en estudiar detenidamente esta
temática; sin embargo, comenzaremos con la exposición del tema sobre las
dificultades de aprendizaje asociadas a alteraciones conductuales. Para ello es preciso
resaltar que una definición de alumnos con Dificultades de Aprendizaje (en adelante
DA) y que actualmente está consensuada entre los investigadores en este campo
incluye las dificultades en la interacción social, las emocionales y las de coordinación
dinámica y, obviamente, las implicadas en tareas específicas de aprendizaje en
situaciones educativas, según datos que aportan Hammil (1990) y Wong (1994). Se
considera que las DA son intrínsecas al sujeto y pueden afectar al aprendizaje y a la
conducta. En esta línea debemos tener en cuenta, en consecuencia, que hay
dificultades de aprendizaje asociadas a problemas emocionales y a la conducta.
En definitiva, éste es un tema importante por lo que respecta a la necesidad que
tienen estos alumnos de disponer de mecanismos psicológicos y habilidades sociales
apropiadas para sus complejas interacciones que deberán realizar a menudo, tanto en
su vida diaria fuera del contexto escolar como en su propio proceso educativo.
2. HIPERACTIVIDAD Y DIFICULTADES DE APRENDIZAJE
2.1. INTRODUCCIÓN: LA HIPERACTIVIDAD
La hiperactividad que se observa en niños se trata de un complejo síndrome que
20
afecta a la conducta y a los procesos normales de aprendizaje y que se ha adscrito,
desde hace varios decenios, a las disfunciones cerebrales mínimas (DCM). Por su
importancia e incidencia en la población preescolar y escolar en lo que atañe a sus
procesos de aprendizaje, trataremos de analizar este síndrome desde tres perspectivas:
desde la búsqueda de elementos definitorios, desde los elementos básicos que se
observan como síntomas relevantes y desde las propuestas de intervención educativa
que se proponen en la actualidad en la óptica de una intervención de corte y
orientación educacional como modelo de base.
Dado que la hiperactividad se ha relacionado con mucha frecuencia con las
DCM, diremos que se ha observado que una de las características que definen a las
DCM en niños es la hiperactividad o hipercinesia. Strauss y Lethinen (1947) y
Strauss y Kephart (1984) descubren desde el inicio de sus investigaciones que la
hiperactividad estaba presente en la mayoría de los niños diagnosticados con DCM.
Fue con estos niños con los que trabajaron en sus investigaciones lo que ha permitido
buscar elementos de identificación y de intervención ya que les han facilitado aplicar
una serie de técnicas a través de las que han podido tolerar mejor su propia situación
escolar, avanzar en su aprendizaje, así como su control motórico y conseguir una
mejora en su rendimiento académico.
2.2. ELEMENTOS DEFINITORIOS Y DETERMINANTES
Se observa ya desde los años 60 que la presencia de alteraciones motoras en
niños puede deberse a las denominadas lesiones disfunciones cerebrales mínimas.
Aunque, cuando hablamos de DCM como factor definitorio y etiológico de la
hiperactividad en niños, debemos hacer, como veremos más adelante, una serie de
precisiones; lo cierto es que las investigaciones de Clements (1966) han terminado
por definir a la DCM como un trastorno de conducta y aprendizaje asociado con
disfunciones del sistema nervioso central (SNC) en niños de inteligencia normal
(Miranda, 1986; Miranda y cols., 1996, 1999).
Los elementos definitorios de la conducta que presentaban estos niños incluían
los siguientes rasgos de alteraciones conductuales: hiperactividad, desajustes
percepto-motores, inestabilidad emocional, déficit de coordinación general, déficit de
atención, impulsividad, trastornos de la audición y del habla, síndromes neurológicos
ambiguos y/o irregularidades electroencefalográficas. Por lo tanto, la base de este
trastorno ha sido considerada, desde un inicio, de origen orgánico.
Sin embargo, investigaciones posteriores (Douglas, 1972; Ross y Ross, 1982) no
han podido contrastar de forma experimental, con nitidez, la DCM como un síndrome
médico-clínico porque, en realidad, no proporcionaba índices suficientemente
contrastados y discriminativos respecto de otros trastornos que ocurrían en niños; en
definitiva, la justificación de DCM cuando no existen trastornos clínicos evidentes
como deficiencia mental, parálisis cerebral, cegueras o sorderas. Su etiología está
asociada con variaciones genéticas, irregularidades bioquímicas u hormonales,
lesiones cerebrales perinatales, otras enfermedades o daños sufridos durante los años
críticos del desarrollo y maduración del sistema nervioso central (SNC) y otras causas
21
desconocidas. La definición de DCM está justificada, además, en los medios
científicos de la medicina, al menos inicialmente en los Estados Unidos porque
ofrecía dos ventajas clave:
a) El término de mínima es muy adecuado para el uso médico dado que permite
diferenciar las lesiones producidas por una serie de procedimientos que las distingue
de las lesiones «graves», señalando, así, un aspecto subclínico muy leve.
b) El término cerebral señala la posibilidad de un daño leve, pero orgánico, en el
cerebro.
En conclusión, podemos afirmar que, cuando hay lesiones y/o traumatismos
varios en el SNC, se suele aducir que pueden originar cuatro grandes áreas de
alteraciones conductuales:
a) Alteraciones psicopatológicas con base orgánica (grandes psicosis
esquizofrenias, psicosis maníaco-depresivas o bipolares, demencias).
b) Deficiencia o discapacidad mental (síndrome de Down).
c) Epilepsia (comicialidad).
d) Disfunciones cerebrales mínimas (DCM).
Lo que ocurre realmente a la hora de hacer esta clasificación es que las
denominadas DCM recogen múltiples caracterizaciones sintomatológicas a nivel
conductual, pero, dado que no se sabe con exactitud la etiología de tales alteraciones
conductuales, los profesionales, especialmente médicos, afirman que existe una
DCM, dado que al parecer con esta denominación se pueden referir a un muy amplio
espectro y abanico de alteraciones conductuales. Esto es trasladable a cualquier
problema de aprendizaje escolar que lleve asociado los elementos definitorios y
síntomas que en principio se le asignaban a las DCM y/o a la hiperactividad. Para
intentar aclarar este tema, expondremos dos tipos de argumentos más:
1. No intentamos negar la existencia de lesiones, agresiones y/o traumatismos
leves cerebrales que pueden originar, entre otros, las siguientes
alteraciones conductuales: déficit perceptivos, atencionales, de lenguaje,
hiperactividad, inestabilidad emocional, déficit de coordinación general...,
alteraciones que, por supuesto, pueden estar afectando a la adaptación
normal escolar o provocando cualquier tipo de dificultad de aprendizaje;
en definitiva, trastornos en la actividad escolar.
2. Al mismo tiempo que no negamos lo anterior, afirmamos que, si se trata de
hacer un diagnóstico, cuando existen dificultades de aprendizaje escolar o
trastornos escolares cuya etiología los situamos en la existencia de DCM, es
entonces cuando, como profesionales de la educación, debemos exigir una
clarificación lo más precisa posible de esa supuesta DCM. Afirmamos esto
porque, de acuerdo con Birch, psicólogo y pediatra inglés, en su colección de
22
artículos clínicos y de investigación que publica en 1964 y que apoyan las
tesis neuropsicológicas actuales, afirma que es innegable, por su evidencia,
que las lesiones o disfunciones cerebrales inciden de forma directa en el
desencadenamiento y desarrollo de conductas motrices alteradas y otros
síntomas asociados, dado que todos los estudios e investigaciones realizadas
coinciden en este dato. Pero apunta Birch (1964) que se debe tener especial
cuidado cuando nos referimos a las disfunciones cerebrales leves o mínimas
y a sus efectos en el comportamiento; sobre todo en el comportamiento
motor porque, si bien es cierta la existencia de esta influencia, debemos
saber, sin embargo, respecto de las lesiones cerebrales, que su efecto
depende de varios factores como, por ejemplo, los siguientes(Birch, 1964):
— Del tipo de lesión o daño: la lesión puede ser de origen bioquímico,
infeccioso, una lesión vascular, un tumor, etc., dado que diferentes tipos de lesión en
la misma zona cortical provocan distintas alteraciones conductuales.
— De su localización: como ya se ha señalado, el mismo tipo de lesión en
diferentes áreas provoca alteraciones conductuales diferentes. Son múltiples las
estructuras y áreas cerebrales, desde el neocórtex a la médula espinal, que, lesionadas,
pueden provocar alteraciones motoras o de conducta verbal, afectivoemocional o de
socialización.
— De la extensión de la lesión: en la misma zona lesionada sabemos que las que
abarcan una zona cerebral más amplia tienen un mayor efecto sobre los
comportamientos que aquellas que se extienden a zonas más reducidas.
— Del momento en que se produce dentro del desarrollo del sujeto: parece ser
que, en sujetos jóvenes, puede haber efectos más graves si la lesión afecta a las
posibilidades de desarrollo o a la aparición de determinadas conductas que, a su vez,
pueden ser críticas para otras adquisiciones.
— De cómo se efectué la lesión en el tiempo: cuando una lesión determinada
está constituida por pequeñas lesiones sucesivas, el efecto resultante sobre la
conducta es menor que si dicha lesión se efectuase de manera instantánea.
— De variables individuales: sabemos que todos los sujetos tienen pautas
diferenciales en sus niveles de ejecución conductual, de tal manera que las lesiones
cerebrales y los trastornos que provocan en la conducta podrían depender, en gran
parte, de estos niveles iniciales, es decir, de variables que dependen del propio sujeto.
Así, hay niños que tienen un alto nivel de habilidad y destreza manual y/o un bajo
nivel de coordinación motórica general.
Por lo tanto, cuando se aduce como elemento definitorio de la hiperactividad la
existencia de lesiones cerebrales mínimas (DCM), hemos de tener en cuenta todo lo
dicho hasta aquí sobre las DCM. En todo caso exigiremos un análisis detallado de la
posible incidencia de lesiones orgánicas o cualquier tipo de traumatismos posibles
que pudieran derivarse.
Por otra parte, algunos autores interpretan la hiperactividad y el cambio
atencional frecuente como recursos conductuales, espontáneos y naturales del
organismo, para compensar el déficit constitucional biológico. Esta explicación
23
resulta coherente con los conocimientos actuales sobre los procesos implicados en la
regulación de la atención:
— Por una parte, la llegada de toda información sensorial nueva actúa en el
tronco cerebral activando el Sistema Reticular Ascendente, consiguiendo así una
elevación del nivel de activación bioeléctrica del córtex y facilitando el
procesamiento de la información sensorial (Taylor, 1991).
— Por otra parte, una vez procesada la nueva información sensorial, se produce
el fenómeno de habituación al estímulo con una reducción del nivel de activación
cortical.
De acuerdo con esto, podemos admitir que la hiperactividad es un
comportamiento totalmente funcional para el sujeto, dado que, con el envío periódico
de estimulación propioceptiva (procedente de los músculos en movimiento) al tallo
encefálico, se consigue la estimulación cortical necesaria.
Además, el cambio atencional constituye otra forma de autoestimulación.
Cuando nos encontramos prestando atención sostenida a un contexto estimular
relativamente estable, al poco tiempo se produce el fenómeno de la habituación y la
consiguiente reducción de los niveles de activación cortical. Mediante el cambio de
atención a un contexto diferente, se facilita una recuperación inmediata de los niveles
de activación. Así se explica, por ejemplo, por qué los niños se mantienen con más
facilidad atentos a los videojuegos. En la medida en que el estímulo visual o auditivo
cambia con mucha frecuencia, les resulta fácil mantener la atención en ellos. En
cambio, en cuanto el estímulo visual es monótono, la distracción es máxima.
Según este planteamiento, consideramos el síndrome hiperactivo como un
trastorno de déficit de atención con hiperactividad (en adelante, TDA-H). Viene a ser
el resultado de una deficiencia biológica, consistente en una alteración funcional de
las estructuras cerebrales responsables de la regulación de la atención, los cuales, por
una razón que todavía desconocemos, no consiguen proporcionar un nivel de
activación suficiente para el procesamiento de la información, por lo cual, el
organismo procede con dos recursos naturales: la hipercinesia y el cambio atencional
frecuente. Esto explica por qué durante el tiempo de actuación de sustancias
psicoestimulantes (especialmente metilfenidato) administradas a niños o adolescentes
con TDA-H se reduce de manera drástica la hipercinesia y aumenta la capacidad
atencional de los sujetos.
Si tenemos que dar una definición inicial de este complejo síndrome, diríamos
que la creencia más arraigada describía al niño hiperactivo como aquel que
manifestaba una constante e involuntaria actividad motora. En 1968, Werry definió la
hiperactividad como un nivel de actividad motriz diaria claramente superior a la
normal en niños de sexo, edad y estatus socio-económico y cultural similares. Es un
intento de definición operativa introduciendo una serie de elementos diferenciadores
respecto a posiciones de autores e investigadores anteriores. A partir del año 1972,
Douglas sostiene que el déficit principal de los niños hiperactivos no es su excesivo
nivel de actividad, sino su incapacidad para mantener la atención y su impulsividad.
24
Según Miranda y Santamaría (1986), Miranda y cols. (1996) y Miranda y cols.
(1999), los criterios diagnósticos concretos de la hiperactividad sistematizados por
Douglas en 1972 y 1976 eran, como elementos definitorios, los siguientes:
— Niños remitidos a clínicas de salud mental a causa de inquietud motora y
distraibilidad.
— Con cortos períodos de atención e incapacidad para mantenerse sentados y
escaso control de impulsos.
— Deberán presentar estas dificultades desde la primera infancia y no proceder
de hogares caóticos.
— Se excluyen los niños con psicosis, daño cerebral, retraso mental o
deficiencias sensoriales.
— Esta conducta se manifiesta tanto en casa como en la escuela.
2.3. PERSPECTIVAS ACTUALES
En la actualidad hay un interés creciente en reafirmar que el síndrome
hiperactivo es básicamente conductual. Para Miranda y cols. (1999) parece existir una
necesidad de incluir como elementos de definición los déficit atencionales y la
impulsividad, por ser los más duraderos y por ser contrastables en las últimas
investigaciones realizadas. La American Psychiatric Association (APA) ya reemplazó
el término de hiperactividad por el de déficit atencionales con hiperactividad, tanto en
el DSM-III de 1980 como en la versión del DSM-IV de 1995. Se recomiendan,
específicamente, un elenco de normas de orientación para facilitar el diagnóstico
psicopedagógico:
— Los síntomas aparecen antes de los 7 años.
— Los síntomas se presentan, al menos, durante 6 meses.
— Los síntomas no son debidos a otros trastornos. El niño, por lo tanto, no ha
sido diagnosticado como psicótico, con trastornos afectivos o con retraso mental
severo o profundo.
— Como los síntomas varían, deberían tenerse en consideración los informes del
personal clínico, padres y profesores.
Por su parte, Barkley (1983, 1990) y Miranda y cols. (1999) recogen las
principales características que tienen en común las diferentes definiciones y
conceptos que se han dado sobre la hiperactividad:
a) Un énfasis en mostrar lo inapropiado de la impulsividad, los períodos cortos
de atención, la inquietud y la actividad excesiva de acuerdo con la edad del sujeto.
b) La escasa habilidad del niño para restringir o eliminar sus conductas tal y
como la situación lo requiere.
25
c) La aparición de tales problemas durante los primeros años de su vida.
d) La persistencia de los síntomas durante varios meses como mínimo.
e) La perseverancia de los síntomas en situaciones diversas (en el colegio,en
casa, con los amigos, etc.).
f) La discrepancia entre la capacidad intelectual del niño y sus problemas de
autocontrol.
g) La dificultad de explicar los síntomas sobre la base de trastornos del
desarrollo o enfermedades de tipo neurológico tales como daño cerebral, sordera,
ceguera o trastornos emocionales severos (autismo, esquizofrenia).
Éstos pueden ser los elementos definitorios; en este caso, recogiendo las
aportaciones de una serie de investigadores sobre el tema que pueden dimensionar la
hiperactividad en niños.
3. FACTORES INCIDENTES Y DETERMINANTES DE LA HIPERACTIVIDAD
EN NIÑOS
Entre los factores determinantes de la hiperactividad destacaremos los
siguientes.
3.1. DIFICULTADES DE MADURACIÓN MOTÓRICO-EMOCIONAL Y FACTORES AMBIENTALES
Se ha propuesto para los niños hiperactivos la hipótesis de que disponen de
procesos de maduración motora más lentos o con mayor prolongación de
determinadas etapas (Rie y cols., 1976), es decir, son niños que logran más
tardíamente que los niños de un grupo control los parámetros normales de evolución.
Obviamente, en este caso de retraso motor, el niño puede tener problemas y
trastornos escolares con exponentes claros en el bajo rendimiento académico o
inadaptación escolar.
Figura 1
Factores del desarrollo psicomotor y la integración sensomotora
26
Se sabe que el desarrollo psicomotor posibilita la integración y articulación
adecuada de los elementos sensomotores que están implicados en la percepción
espacial y cinestésica. Además, sabemos por las investigaciones realizadas en el
marco de la psicología genética que toda la etapa sensorio-motora posibilita, en la
práctica, determinados niveles cognitivos.
Algunos autores consideraron que, para los niños hiperactivos, es necesaria una
estimulación específica de acuerdo con su retraso sensomotor que, a su vez, les
posibilite una rápida recuperación con la finalidad de que incida, por una parte, en la
motricidad, para, por otra, incidir en la sensomotricidad y, por último, en los niveles
cognitivos: percepción, atención, memoria, razonamiento, etc., para que, de ahí,
posibilite la mejora de los aprendizajes instrumentales.
La asociación e integración sensomotora y cognitiva es uno de los aspectos más
importantes a tener en cuenta en los niños hiperactivos. Para Koppitz (1980) las
funciones integradoras caracterizadas por el desarrollo de su percepción visual y
auditiva, la traducción en actividad motora de lo que se percibe, la manera de integrar
las percepciones de tiempo, espacio y ritmo, vienen a ser los elementos más
importantes diferenciadores de los niños con dificultades escolares respecto de los
niños normales. Hay, por lo tanto, como vemos en el esquema, una clara
interdependencia de estos tres niveles (véase Figura 1).
Respecto de las variables con un carácter más marcadamente ambiental que
parecen incidir en la génesis y mantenimiento de la hiperactividad, podemos destacar
las que a continuación señalamos:
27
a) La dieta de nutrición cuando es escasa, con pobreza proteica y/o calórica
durante la infancia, provoca en el niño un retraso motor, coordinación motórica
general y segmentaria pobres y disminución de la capacidad cognitiva. Estos efectos
pueden producirse ya a nivel fetal por alteraciones placentarias, observándose
alteraciones ya en el SNC desde el momento del nacimiento. El análisis de la
desnutrición del niño no puede considerarse desvinculado del ambiente en que se
produce. Este hecho lleva siempre asociados otros elementos ligados directamente a
ambientes pobres como son los bajos niveles culturales y económicos.
b) Las situaciones relacionales en la familia; se sabe que inciden directamente en
el desencadenamiento de conductas hiperactivas cuando llegan a ser duraderas y
dominantes las conductas de estrés emocional a que puede estar sujeto el niño: malos
tratos, aislamiento, abandono o incomunicación, ciertas pautas de agresividad,
situaciones generadoras de ansiedad, etc.
c) Edad y sexo: parece que en la hiperactividad hay una incidencia de la edad y
del sexo importante, el nivel de aparición suele darse, en sus máximos niveles, entre
los 7 y los 10 años. Este dato es importante porque nos muestra cuáles pueden ser los
niveles de remisión de este tipo de alteraciones hiperactivas. Los datos muestran con
claridad una mejora a partir de los 12-14 años. Por otra parte, el sexo es relevante en
este tema: parece ser que no sólo el número de niños hiperactivos es superior sino que
tienen una mayor sensibilidad de remisión cuando ocurre en niñas. Como dato
explicativo de estas diferencias, se recurre a la dominancia interhemisférica entre los
sexos, así como a las diferencias de roles que cada sexo lleva asociado
educacionalmente.
3.2. FACTORES PERINATALES
Es uno de los factores que con mayor asiduidad aparecen en los trabajos e
investigaciones realizadas. Se ha realizado un estudio neuroclínico con 141 niños
normales e hiperactivos observándose que el peso al nacer de los niños hiperactivos
era sensible y significativamente inferior a los normales. Se concluye que los niños
prematuros se asocian a niños con dificultades en la conducta como así lo demuestran
múltiples datos contrastables.
Otro de los factores que se citan con frecuencia es el estrés psicológico de la
madre durante el embarazo como un elemento determinante del posterior síndrome
hiperactivo del niño. Se ha comprobado que las madres de los niños hiperactivos
tuvieron más problemas psiquiátricos y conductuales con mayor estrés que las madres
del grupo normativo durante el embarazo. Hay que indicar también que existen
investigaciones que señalan que tales dificultades y complicaciones perinatales no
deben tener consecuencias, específicamente, posteriores y que, quizás, dichas
consecuencias pueden verse atenuada y/o agravadas por factores ambientales
(Miranda y cols., 1996).
28
3.3. RETRASO EN LA MADURACIÓN DE ESTRUCTURAS NEUROPSICOLÓGICAS
Éste parece ser otro factor determinante de las conductas hiperactivas. Se ha
demostrado que existe una relación importante entre las conductas de hipercinesis
con un retraso relativo en algunos aspectos de la maduración neuropsicológica que
da, como resultado, una evolución más lenta del control cerebral de las actividades
relevantes. Parece asumido el hecho de que, cuando el niño hiperactivo madure,
disminuirá su actividad. Sin embargo, hay estudios que demuestran que la
hiperactividad persiste hasta la adolescencia, como ya señalábamos anteriormente.
Hay que indicar a este respecto que el tema del retraso madurativo se ha
significado siempre cuando se habla de dificultades de aprendizaje escolar, añadiendo
que tanto dichas dificultades como la hiperactividad serían las manifestaciones típicas
de este retraso evolutivo. Sin embargo, insistimos en lo que manifestábamos antes en
relación con las DCM ya que el término maduración es muy complejo y muy
ambiguo, de tal manera que, en sí mismo, dicho término explica muy poco. Otra cosa
diferente sería si los autores que investigan en esta área aislaran las variables
implicadas en las estructuras neuropsicológicas concretas que afectan al llamado
retraso madurativo, aunque se conocen pautas evolutivas de carácter estadístico. Pero,
en esta línea, se desconocen en la actualidad los datos necesarios y precisos que
explicarían este constructo.
4. PRINCIPALES ELEMENTOS DE CARACTERIZACIÓN DE LA
HIPERACTIVIDAD EN NIÑOS
Como ya queda dicho, hay un acuerdo en la mayoría de los autores en
considerar como elementos definitorios de la hipercinesis el bajo nivel de atención y
la impulsividad/falta de control como la caracterización conductual del niño/a
hiperactivo. A estas conductas se asocian otras como agresividad, dificultades de
comunicación en casa y/o en la escuela, dificultades emocionales, enuresis, períodos
cortos de sueño, etc.
Sin embargo, en este apartado, se señalarán aquellas características más
relevantes que se han observado como consistentes en la conducta de los niños
hiperactivos.
4.1. ACTIVIDAD CORPORAL EXCESIVAEn la hipercinesis, ésta parece ser la característica común. Los niños pasan la
mayor parte del tiempo en actividad; en un ir y venir sin parar, faltos de control en
momentos inadecuados; en realizar actividades sin objeto y sin finalidad. Esto se hace
tanto en casa como en la escuela. A menudo son los profesores quienes detectan a los
niños hiperactivos, dado que, como ya se reseñó más arriba, suele ser la edad
comprendida entre los 7 y los 10 años el momento de mayor incidencia.
Por otra parte, a esta movilidad continuada se asocian otros elementos
29
importantes: suele manifestarse una conducta de incoherencia en la coordinación
dinámica general y segmentaria, lo que lleva a caídas frecuentes y dificultades de
organización, estructuración y orientación espaciales. Lo mismo suele ocurrir con la
motricidad fina. Todo ello nos hace pensar que el desarrollo psicomotor del niño ha
sido deficiente o ha tenido dificultades en su proceso de desarrollo.
4.2. DIFICULTADES DE ATENCIÓN SOSTENIDA Y LIMITACIÓN DE CAPACIDAD DE
PROCESAMIENTO
Como ya se ha visto, los primeros trabajos de tipo experimental sobre los
aspectos cognitivos del déficit atencional en hiperactivos proceden de los grupos de
Douglas, en Canadá, y de Prior, en Australia, en los años 70. Se llega a dos
conclusiones:
a) Hay mayor dificultad en los niños hiperactivos en mantener la atención en
tareas que requieren demandas especiales de esfuerzo concentrado, autosostenido y
autodirigido (por ejemplo, en tareas de vigilancia de cierta duración).
b) Hay mayor dificultad en inhibir las respuestas impulsivas sobre tareas o en
situaciones sociales que requieren esfuerzo focalizado, reflexivo y organizado, es
decir, déficit en atención sostenida y en atención focalizada por pobre control
inhibitorio.
Siguiendo a Romero, López y Garriga (1988) y Romero (1990), hay un aspecto
relevante en el déficit atencional en niños hiperactivos, aspecto denominado
limitación de la capacidad de procesamiento. A partir de los trabajos de Douglas
(1976) y Prior y Griffin (1985) sobre el déficit atencional en hiperactivos, empieza a
tomar consistencia este nuevo enfoque-déficit de la atención por el cual ésta viene a
considerarse no ya en un mecanismo de selección de información (primeras teorías de
filtro a partir de Broabdent, 1958; Treisman, 1969; Deutsch y Deutsch, 1963) o la
dimensión psicofisológica de activación, alerta o reflejo de orientación sino, más
bien, como mecanismo que limita la capacidad de procesamiento. Para una mayor
información sobre el tema de los procesos atencionales, perceptivos y de memoria
que inciden en el aprendizaje en situaciones educativas, varios autores publicamos
recientemente una monografía donde, en su Capítulo 8, se expone cuáles son los
elementos o mecanismos neuropsicológicos de carácter interno que claramente tienen
especial incidencia no sólo en los procesos de aprendizaje, sino, fundamentalmente y,
en consecuencia, en las dificultades de aprendizaje; en concreto, en los síndromes
hiperactivos (Barca, 1997, pág. 353).
Estos modelos atencionales de limitación de capacidad de procesamiento parten
del supesto básico según el cual el procesamiento humano de la información tiene
una capacidad limitada en sus funciones. En esta línea se afirma (Romero y cols.,
1988, pág. 120);
30
Dicha limitación no es estructural o etápica, sino global e inespecífica y la capacidad
de procesamiento o «esfuerzo», «energía» o «atención» es de propósito general y susceptible
de ser asignada a todos y cada uno de los procesos mentales (pág. 120).
Por ejemplo, cuando un sujeto realiza más de una tarea simultáneamente, la
capacidad o recursos de procesamiento se asignarán a dichas tareas de tal manera que,
si las demandas de las tareas exceden los límites de la capacidad disponible, la
ejecución de dicha tarea se hará en peores condiciones y con dificultades.
Aquí parece radicar la variable déficit atencional que se le asigna a los niños
hiperactivos como una de las características básicas de su comportamiento. La
limitación para procesar los múltiples elementos de la información puede provocar
distorsión, pobreza de control de estímulos y dispersión de objetivos de tareas a
realizar, y de finalidades. Ello provocaría, en definitiva, la conducta hiperactiva al
mismo tiempo que se le asociarían elementos de agresividad, de desorientación y de
impulsividad.
4.3. VARIABILIDAD AFECTIVO-EMOCIONAL Y DIFICULTADES DE INTERACCIÓN
Hay una serie de estudios que han puesto de manifiesto la relación clara
existente entre la hiperactividad y conductas de labilidad emocional y afectiva
asociada a la agresividad. Suelen pasar con facilidad de unos estados de ánimo a otros
donde lo que prevalece es una dificultad de control de estímulos externos
relacionados con procesos de interacción social. Todo ello desemboca en las
dificultades con las que se encuentra el niño hiperactivo para mantener unas
relaciones de interacción normales con la familia, los profesores y los compañeros.
Se ha señalado que estos niños tienen dificultades para interpretar la conducta de
los adultos. Obviamente puede observarse un proceso de feedback en el sentido de
que, a su vez, se crean situaciones de reacción aversiva y respuestas en su entorno y
medio social que suelen crear dificultades al niño en su situación y en la ejecución de
tareas escolares. Los datos que se obtuvieron para comprobar esta hipótesis indican
que los niños con hiperactividad y dificultades de aprendizaje a menudo eran hostiles
e inestables con sus profesores y compañeros (Whalen, 1986). Pero, por otra parte,
también es cierto lo contrario: los datos obtenidos de los padres y del entorno indican
que hay en ellos poca disponibilidad para la comprensión y complacencia con los
niños hiperactivos. De esta forma el proceso de feedback resulta ser específicamente
negativo para el niño. No favorece la construcción positiva de su autoconcepto, por lo
cual son niños con muy baja autoestima y poca capacidad de asertividad personal. En
el fondo del comportamiento hiperactivo hay un rechazo implícito al mantenimiento
normal de los procesos de interacción interpersonal.
Esquemáticamente se puede hacer una serie de subtipos por áreas conductuales-
cognitivas de incidencia según el orden que se presenta en el cuadro siguiente (véase
Cuadro 2).
Cuadro 2
Subtipos de sintomatologías de la hiperactividad por áreas
31
ÁREA COGNITIVA
— Se distrae con facilidad
— Limitación de capacidad de atención
— No presta atención a los otros
— No acaba casi nunca las tareas
— Parece como si estuviera en las nubes
HABILIDADES SOCIALES
— Su conducta molesta a los demás
— Tiene muchas dificultades para actividades y tareas cooperativas
— No tiene sentido de las reglas y normas de grupo
— Acepta mal las indicaciones y directrices del profesor
— Rechaza las órdenes, no las reconoce
— El grupo no suele aceptarlo bien
— Es negativo en su conducta aunque intenta dominar a las demás
— No cuida sus cosas
ÁREA AFECTIVA/EMOCIONAL
— Suele culpabilizar a los otros negando sus errores
— Hay cambios frecuentes y bruscos de estados de ánimo
— Exige siempre del profesor demasiadas atenciones
— No tiene confianza en sí mismo y se siente inferior a los demás
— Tiene aspecto de estar enfadado y de ser muy susceptible
— Parece que lo importante para él es llamar la atención de los demás
— Necesita que se le ayude de forma continua
— Es impulsivo e irritable
ÁREA MOTORA
— Hay una excesiva inquietud motora, aspecto de intranquilidad constante, de movilidad e inestabilidad
motriz
— Exige respuestas inmediatas a sus demandas casi siempre impulsivas
— Está tenso, es muy difícil lograr la relajación
APRENDIZAJE
— Dificultades en el aprendizaje
— Lento en el trabajo, sobre todo en las tareas que exigen atención y cooperación
Concluimos afirmando que todos los elementos sintomatológicos anteriores
conllevan asociadas dificultades de aprendizaje con rendimientos escolares más bajos
de los normales. Según los datos que aportan la mayoría de las investigaciones,se
han observado en los niños hiperactivos:
— Dificultades aritméticas/cálculo (dificultades en hacer operaciones básicas de
sumas, restas, multiplicaciones y divisiones que, a su vez, son tareas que exigen un
cierto mantenimiento de la atención y retención de una información específica).
— Dificultades en la coordinación viso-motora: alteraciones en la realización de
la lectura, escritura, cálculo, recortado, punteado, localizado, calcado, etc.
— Dificultades en lectura: alteraciones en la asignación de los sonidos
alfabéticos y letras con los fonemas, así como en la comprensión y las habilidades
32
relacionadas. Hay que dejar muy claro, no obstante, que los niños con dificultades en
lectura, en la mayor parte de los casos, no son necesariamente hiperactivos.
— Escasa capacidad de memoria: se olvidan fácilmente de las instrucciones, de
las órdenes que se le dan para realizar tareas u otras actividades; en general, les
resulta difícil la retención y almacenamiento de la información, aun ejercitando la
actividad de forma intensa.
5. EL PROCESO DE EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA
(CONDUCTUAL Y COGNITIVA) EN LA HIPERACTIVIDAD
5.1. INTRODUCCIÓN
Inicialmente, cuando planteamos el tema de la intervención psicopedagógica, lo
asociamos siempre a un proceso en el cual hemos de plantearnos la existencia de un
plan psicodidáctico a seguir en los procesos de enseñanza/aprendizaje escolar (Barca,
1992, 1993, 1997) que tienen lugar en las aulas. Nuestra propuesta consiste,
esencialmente, en proponer la mejora de los procesos de aprendizaje escolar a través
de los agentes educativos (profesores, especialistas integrados en los centros
escolares, padres u otros profesionales de la educación). Es un modelo
psicopedagógico de intervención de corte educacional en la dimensión enriquecedora
en cuanto se favorece la participación activa del niño en su tarea de aprendizaje,
siempre y cuando esta tarea esté planificada, seleccionada, secuenciada, utilizando
materiales didácticos adecuados, ejercitando la intencionalidad y motivación en el
aprendizaje y siempre que la evaluación sea continua. Se propone, en concreto, este
modelo frente a los modelos más clinicistas en los cuales todas las actividades iban
encaminadas a corregir al niño afectado bajo la creencia de que las dificultades que
ofrecía eran de su responsabilidad; se trataban, por lo tanto, de modelos centrados en
el sujeto (López Soler y García Sevilla, 2000).
Ésta no es nuestra opción, lo que supone, en definitiva, proponer, de cara a la
intervención psicopedagógica, el modelo educacional centrado en la institución
escolar, puesto que es la que debe dar respuesta adecuada a las dificultades de
aprendizaje, trastornos escolares y conductuales de sus alumnos, así como en los
agentes educativos.
5.2. INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA HIPERACTIVIDAD
5.2.1. Criterios de diagnóstico del DSM-IV (APA, 1995)
En otro lugar (Barca y cols., 1994, 1997; Barca, 1998) hemos señalado en qué se
fundamentaban las líneas generales del proceso instruccional en el marco de la
Psicología de la Educación. Por otra parte la evaluación inicial, desde nuestra óptica,
33
es uno de los primeros elementos a tener en cuenta en el proceso de intervención
psicopedagógica puesto que significa la elaboración de la información, a través de las
entrevistas con los padres, los profesores y las respuestas obtenidas de los sujetos a
través de cuestionarios, técnicas instrumentales psicométricas o técnicas proyectivas;
todas ellas seguramente necesarias para la obtención de todo tipo de información que
nos dará las pautas de las líneas de intervención a seguir. Dicha evaluación,
insistimos, resulta fundamental porque nos va a proporcionar los índices del proceso
de intervención psicopedagógica. El DSM-IV considera que, para que un niño pueda
ser diagnosticado de este trastorno, debe cumplir los criterios siguientes (véase
Cuadro 3):
Cuadro 3
Criterios de diagnóstico de la hiperactividad (DSM-IV) (APA, 1995)
CRITERIO TIPO A-1
DESATENCIÓN AL MENOS 6 DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS
a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas
escolares, en el trabajo o en otras actividades
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de
trabajo (no se debe a comportamiento negativista o incapacidad para comprender instrucciones)
CRITERIO TIPO A-2
HIPERACTIVIDAD AL MENOS 6 DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS
a) A menudo mueve en exceso manos y pies, o se mueve en el asiento
b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que que permanezca
sentado
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes y
adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
d) Con frecuencia tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
Cuadro 3. (Continuación)
Criterios de diagnóstico de la hiperactividad (DSM-IV) (APA, 1995)
e) Con frecuencia tiene dificultades para organizar tareas y actividades
f) A menudo evita, le disgusta o no quiere dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido
tanto en trabajos escolares como domésticos
g) Suele frecuentemente extraviar objetos necesarios para tareas o actividades
h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
i) Con frecuencia es descuidado en las actividades diarias
e) Con frecuencia está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor
f) A menudo habla en exceso
34
IMPULSIVIDAD
g) Con frecuencia precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
h) A menudo tiene dificultades para guardar su turno
i) Frecuentemente interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros
TIPOS DE TDA-H EN EL DSM-IV
a) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad; tipo combinado, si se satisfacen los criterios A1 y
A2 durante los últimos 6 meses.
b) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad; tipo con predominio de déficit de atención si se
cumplen los criterios A1 pero no el criterio A2 durante los últimos 6 meses.
c) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad; tipo con predominio hiperactivo/impulsivo, si se
cumplen los criterios A2 pero no el criterio A1 durante los últimos 6 meses. Este tercer subtipo,
hiperactivo/impulsivo, se encuentra fundamentalmente en niños preescolares (4-5 años) y parece ser
un precursor del combinado (TDA-H).
5.2.2. Escalas y cuestionarios de evaluación/diagnóstico de la hiperactividad
En los Anexos (I y II) se recogen los diferentes cuestionarios seleccionados
(Miranda y Santamaría, 1986) para la evaluación de la hiperactividad en niños en
edades escolares. Dichos cuestionarios pueden ser de gran utilidad para aquellos
profesionales que llevan a cabo su práctica educativa en medios especializados de
intervención psicoeducativa, así como un modelo de cuestionario de evaluación de la
conducta problemática en los centros escolares para un análisis situacional
(antecedente-conducta-consecuente).
En general, las escalas y cuestionarios que se indican en los anexos a este
capítulo proporcionan una visión de conjunto del comportamiento del niño tal y como
es percibido por las personas significativas de su ambiente (padres y/o profesores).
Suelen aportar información de tipo cuantitativo, aunque pueden tomarse también de
forma cualitativa en determinadas circunstancias y dependiendo de otros
instrumentos administrados para la obtención de información.
Veamos las principales escalas que se utilizan (consúltense los anexos al
capítulo) para la evaluación de la hiperactividad (Miranda y Santamaría, 1986;
Miranda y cols., 1996):
— C-1. Escala DSM-IV (APA, 1995).
— C-2. Cuestionario de situaciones en el hogar (Barkley, 1981).
— C-3. Cuestionario de situaciones en la escuela (Barkley, 1981).— C-4. Cuestionario para profesores (ATRS) de Conners.
El punto de corte está a partir de la puntuación 15, que son respuestas efectivas
en escalas bipolares de 0 (nunca se presenta tal conducta) y 3 (siempre se presenta).
— C-5. Cuestionario de síntomas (PSQ) de Conners.
Este cuestionario consta de unos 48 ítem con 5 subescalas: a) problemas de
comportamiento; b) problemas de aprendizaje; c) tensiones psicosomáticas; d)
impulsividad-hiperactividad y e) ansiedad.
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— C-6. Escala de clasificación de la actividad de Werry, Weiss y Peters.
Consta de unos 31 ítem que describen conductas hiperactivas en situaciones
diversas: en casa, el colegio y en público. Esta escala proporciona descripciones
comportamentales específicas de situaciones en las que el niño se desenvuelve en su
vida cotidiana (comidas, juego, sueño, televisión, deberes, situaciones escolares, etc.).
Se considera de gran utilidad para planificar estrategias de intervención
psicopedagógica.
— C-7. Escala de autocontrol de Kendall y Wilcox.
Consta de unos 33 ítem que se puntúan de 1 (siempre ocurre) a 7 (nunca ocurre
o no se presenta). De esta manera una puntuación 1 indica «máximo autocontrol» y
una puntuación 7 señala «máxima impulsividad». Es de aplicación para niños de
entre 8 y 12 años. Los ítem abordan los dos aspectos de autocontrol: el componente
cognitivo y el conductual. El cognitivo se refiere al proceso de liberación en la
resolución de tareas y el conductual, a la ejecución de la conducta.
— C-8. Cuestionario de problemas de conducta (PBQ) de Behar y Stringfield
Es un cuestionario elaborado para la edad preescolar. Se utiliza desde los 3 hasta
los 6 años con el fin de obtener un diagnóstico precoz de problemas de índole
conductual. Consta de unos 36 ítem y puede ser utilizado por los profesores. Cada
ítem se puntúa de 0 a 2 y explora tres áreas: hostilidad/agresividad, ansiedad e
hiperactividad/falta de atención.
— C-9. Cuestionario de Blok y Block (CCQ).
Fue elaborado para describir la personalidad de los niños y validado con
muestras clínicas. Consta de unos 100 ítem y 9 categorías usadas para dividir los ítem
desde «características muy extremadas» de un niño en particular a «características no
extremadas».
— C-10. Cuestionario de problemas de conducta para preescolares (CCP) de
Miranda y Santamaría (1986).
Evalúa la conducta hiperactiva en niños de 4-6 años. Pueden cumplimentarlo
padres o profesores. Consta de unos 59 ítem con 3 alternativas de respuesta: Sí = 2;
No = 0 y Algunas veces = 1. Integra tres escalas: a) Hiperactividad/Déficit de
Atención; b) Falta de Control/Irritabilidad y c) Agresividad. Abarca, por lo tanto, los
aspectos más relevantes de la conducta hiperactiva.
5.2.3. Otros instrumentos de evaluación
Conviene siempre conocer aspectos relacionados directamente con la
hiperactividad y el déficit de atención como la coordinación viso-motora, rendimiento
intelectual y/o déficit perceptivos y cognitivos. Para ello se utilizan las Escalas
Wechsler (WISC-R) para niños de entre 5 y 15 años, el test Guestáltico Viso-motor
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de Bender, el test de Desarrollo de Percepción Visual de Frostig y, específicamente,
para los problemas de atención, el test de Ejecución Continua (CPT). Todas estas
técnicas de evaluación psicométrica poseen sus propios baremos, sus propiedades
psicométricas, así como sus niveles de interpretación adecuados a las características
de edad y niveles escolares de los sujetos. De ahí que, como es natural, se seguirán
con rigor las instrucciones y pautas de interpretación que cada uno de los autores y
manuales de estas pruebas indiquen. Todos estos test están lo suficientemente
contrastados científicamente para que los datos sean tomados en cuenta en el proceso
de evaluación de la hiperactividad y trastornos asociados como son los atencionales.
5.3. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN CONDUCTUAL EN NIÑOS HIPERACTIVOS
Se considera que existen tres modelos básicos de intervención en la
hiperactividad: el neurológico, el conductual y el cognitivo (González-Pienda, 1990).
Ello da lugar a tres tipos diferentes de intervención: utilización de psicofármacos,
técnicas de modificación de conducta de orientación conductista y entrenamientos
cognitivo-comportamentales.
La intervención farmacológica consiste en la administración de
psicoestimulantes como el metilfenidato. Existen evidencias clínicas de que la
administración de psicoestimulantes, en los casos más graves, triplica los progresos
conseguidos con otro tipo de intervención, es decir, la administración de
psicoestimulantes debe ir siempre acompañada de tratamientos cognitivos-
conductuales.
En este epígrafe nos centraremos específicamente en las técnicas de
modificación de conducta y en las cognitivas, dado que la psicofarmacología no es el
campo de intervención que se nos ofrezca como más relevante. Presentamos
adicionalmente un anexo (Anexo II) sobre la evaluación inicial para la modificación
de conducta en ambientes educativos y es por eso que aquí sólo enumeraremos
aquellos aspectos que creemos importantes para la práctica educacional y dirigida a
los agentes educativos.
González-Pienda (1990), citando a Douglas y Peters (1979), afirma que, frente a
la idea tradicional de que los niños hiperactivos no responden a los premios ni a los
castigos, y utilizando parámetros de refuerzo (parcial versus continuo, contingente
versus no contingente, positivo versus negativo, etc.), concluyeron que:
a) Tanto el refuerzo positivo como el negativo son eficaces en situaciones
concretas para mejorar tareas en estos niños.
b) Algunos programas de refuerzo pueden provocar efectos colaterales que son
poco controlables o previsibles, pudiendo generar respuestas de agresión,
inhibición, huida o empeorar el tratamiento.
c) Un feedback consistente y positivo puede incrementar la impulsividad de la
respuesta.
d) La ausencia de castigo, cuando se produce una transgresión, aumenta la
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posibilidad de que se repita la conducta transgresora.
Todo ello hace pensar que la recompensa tiene un rol primordial en la conducta
de los sujetos hiperactivos.
MÉTODO DE ENTRENAMIENTO A PADRES
Uno de los métodos de entrenamiento a padres en técnicas de modificación de
conducta que son más utilizados es el que proponen Forenhand y McMahon (1981).
El método consta de nueve sesiones que pueden realizarse individualmente o en
grupo de varias familias cuando los componentes del grupo son homogéneos en
variables tales como edad y nivel educativo de los padres, motivación, edad y
severidad del problema del hijo, etc. Solamente, a modo indicativo, se señala el
objetivo general de cada una de las sesiones:
1. Delimitación del concepto de hiperactividad.
2. Revisión de la interactividad entre padres e hijos.
3. Concentración y desarrollo de la atención de los padres hacia la conducta
del niño.
4. Desarrollo de la obediencia.
5. Uso del time-out para la obediencia.
6. Extensión del time-out a otras conductas.
7. Conductas desobedientes fuera del hogar.
8. Corrección de conductas inadecuadas futuras.
9. Sesión de apoyo.
La colaboración de los padres en todo tipo de dificultades escolares, y
especialmente en la hiperactividad, es de necesidad absoluta para llevar a buen
término cualquier tipo de intervención psicoeducativa de una manera eficaz.
5.4. TÉCNICAS BÁSICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA EN LA
HIPERACTIVIDAD
5.4.1. Fase de identificación y evaluación de la conducta
1. Análisis de conductas en términos de excesos-promedios-déficit
Excesos:
Son aquellas conductas que el niño realiza muy frecuentemente, muy
intensamente o en un momento inadecuado. Por tanto, son aquellos comportamientos
que ocurren con una frecuencia superior a la que deseamos.
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Ejemplos: pelearse con los compañeros, ver demasiado tiempo la televisión,
manifestar rabietas injustificadas, preguntar cosas no relevantes en clase con
demasiada frecuencia, llamar la atención, hacerse notar, etc.
Déficit:
Aquellos comportamientos que el niño realiza rara vez y que deseamos que
ocurran conmayor frecuencia.
Ejemplos: hacer los deberes, jugar con los compañeros, acabar la tarea a tiempo,
lavarse los dientes sin que se lo recuerden, etc.
Promedios:
Son conductas apropiadas que observamos en el niño el suficiente número de
veces. Es evidente que los promedios no constituyen nunca un problema de
comportamiento.
Ejemplos: participar adecuadamente en las clases, leer tebeos o libros en horas
de ocio, etc.
Encuadrar las conductas que el chico presenta es de vital importancia, no ya por
la necesaria distinción entre exceso o déficit de la conducta que nos ocupa, que nos
hará tomar una determinada decisión en cuanto a la intervención a llevar a cabo, sino
también para la no menos necesaria identificación de los comportamientos promedio,
que nos ayudará, por un lado, a evaluar de forma objetiva el problema, así como
proporcionar un camino anexo de actuación; esto es, muchas veces fomentar lo que el
niño hace bien nos allana el camino para corregir aquello que deseamos cambiar, o
nos indica qué vía debemos seguir para crear un comportamiento.
2. Definición de la conducta problema
Una vez identificado y analizado el repertorio comportamental del niño en su
totalidad, se nos plantea la necesidad de definir la conducta problema.
Una forma habitual de definir lo que un niño hace es lo que podemos llamar
etiquetado y que podemos describirlo como la asimilación a un concepto conocido
con anterioridad, adscribiéndolo a una categoría más o menos acertadamente; por
ejemplo, decimos de un niño que ha salido a su abuelo o que es hiperactivo o
disléxico. Los problemas del etiquetado son:
a) Se concibe la conducta como algo inalterable, per se. El niño acaba pensando
que su forma de comportarse está determinada por factores que él no puede controlar.
Así es improbable que el chico intente alterar su conducta, es decir, se le predispone a
una falta de motivación para solucionar el problema.
b) Se cometen errores por generalización. Al emitir este tipo de definiciones,
olvidamos que, sin duda, el niño tendrá cualidades positivas en las que apoyarnos
para cambiar su forma de comportarse.
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Otra forma que usamos habitualmente para definir los problemas es lo que
podemos llamar explicaciones simplistas. Es lo que hacemos cuando decimos cosas
como le falta cariño o está sobreprotegido por su madre.
Los problemas aquí se pueden encontrar en que:
— Son demasiado imprecisas; provocan una falta de acuerdo sobre lo que
quieren decir. Ejemplo: es difícil llegar a un consenso en lo que es demasiada,
adecuada o poca protección en la educación de un niño. Por supuesto, todos sabemos
de lo que estamos hablando, pero, cuando intentamos trasladarlo a la práctica,
encontramos una falta de consenso y con que lo que para algunos de nosotros es
cariño de sobra será absolutamente insuficiente para otros.
— Al carecer de precisión, no nos ofrecen elementos objetivos en los que
apoyarnos para intentar cambiar la conducta. Un problema común a los dos tipos
anteriores de definiciones (etiquetado y explicaciones simplistas) es que consideran al
niño como un individuo que tiene el problema pero sin relacionarlo con el ambiente y
la situación social que le rodea, hecho que desperdicia otro campo sobre el que se
puede incidir a la hora de producir cambios en la conducta de los niños.
Por lo tanto, la definición del problema debe ser una descripción clara de lo que
el niño hace, a quién lo hace, cómo, dónde y cuándo lo hace. Esta definición debe
permitir establecer formas de medir o cuantificar esa conducta. Ejemplo: así, en lugar
de afirmar «Juanito es agresivo», debemos decir que «Juan (quién) tira del pelo y da
puñetazos (qué) fuertes (cómo) a las niñas (a quién) en el colegio (dónde) durante el
recreo (cuándo)».
La ventaja de este tipo de definiciones es que nos permite medir/evaluar la
conducta.
3. Importancia y formas de evaluar la conducta
Entre las razones de la importancia de evaluar la conducta destacamos las
siguientes:
1. Las conductas perturbadoras producen un impacto emocional que nos hace
sobrevalorarlas y pensar que ocurren más de lo que lo hacen en realidad. Ejemplo:
enfrentamiento con un adulto.
2. Otro tipo de conductas (timidez, obsesiones) no son molestas en casa ni en el
colegio y, por lo tanto, son subvaloradas.
3. La medición/evaluación de los comportamientos permite conocer en qué nivel
se encuentran en la actualidad, lo que, a su vez, nos permitirá saber si nuestra
intervención tiene éxito.
En cuanto a la forma en como llevar a cabo la evaluación de la conducta, es
necesario tener en cuenta lo siguiente:
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1. Se debe realizar la observación a la misma hora del día, o en el mismo
período de la clase, para evitar que la variación producida por el sueño, cansancio,
aburrimiento, etc., nos lleve a pensar que la conducta está mejorando o empeorando
sin ser cierto.
2. La observación y la medición de la conducta habrá de realizarse de una forma
u otra dependiendo de la conducta que se trate. Para ello se utilizan hojas de registro
(véase modelo en el Anexo I).
Las hojas de registro deben ser confeccionadas en función del tipo de
comportamiento, esto es, cada alumno, cada comportamiento, cada situación debe ser
tratada como si fuese única.
Ejemplo: Carlos abandona su puesto frecuentemente en clase y se pasea con
diferentes pretextos. Se puede utilizar un reloj que emita una señal cada hora
observando nosotros si, en los siguientes 5 minutos al pitido, el alumno se levanta o
no, apuntándolo en nuestra hoja de registro.
3. Se procurará en su hoja de registro cada vez que aparece la conducta. Si
intenta llevar la cuenta de memoria, acabará sin duda dando números aproximados
que corresponderán más a sus expectativas previas que al comportamiento real.
4. Se deberá intentar que el alumno no note que se le está observando ya que, si
lo sabe, puede alterar su conducta.
5. La duración del período de observación estará en función del tipo de conducta
que se trate. Si la conducta es de una frecuencia muy alta, será suficiente observar
durante dos o tres días. Por el contrario, si la frecuencia es baja, hará falta más
tiempo, incluso semanas. Como orientación general podemos decir que un período de
observación de una o dos semanas suele ser adecuado en gran cantidad de conductas.
Como hemos indicado, el tipo utilizado de medición/evaluación de la conducta
será función de ésta, aunque podemos citar las formas más usadas:
a) Frecuencia: es el número de veces que ocurre la conducta problema.
Podemos, por ejemplo, apuntar el número de veces que un niño molesta a cualquiera
de los alumnos que se sientan cerca de él o ella.
b) Duración: es el tiempo transcurrido mientras se emite la conducta, y puede ser
expresado en segundos, minutos u horas. Así, podemos medir el tiempo que tarda un
niño en levantarse de su asiento o el que tarda en hacer un número determinado de
restas de tres cifras.
c) Intensidad: es una forma de medir que permite cuantificar en cierta forma la
fuerza de una conducta. La intensidad puede ser expresada de diversas formas, pero la
más utilizada es la medición de porcentajes. Si medimos el porcentaje de
interacciones que acaban en comportamientos agresivos de un niño con sus
compañeros de equipo, tendremos una estimación de la intensidad de su agresividad
con ellos.
d) Muestra de tiempo: realmente es una variación de los anteriores tipos de
medida, pero aquí le concedemos una importancia similar a ellos ya que es
frecuentemente usada en el contexto escolar, por su utilidad para establecer
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mediciones dentro de las clases. Se trata de medir el número de veces (frecuencia), el
tiempo de conducta emitida (duración) o el porcentaje de tiempo dedicado a la
conducta (intensidad) en un intervalo de tiempo previamente establecido. Por
ejemplo, podemos apuntar el número de veces que un niño está levantado en los 10
primeros minutos de cada clase.
4. Análisis situacional: Antecedentes-Conducta-Consecuente (ACC)
Tras observar y evaluar la conducta, podemos pasar a hacer el análisis